biến chứng của bệnh đái tháo đường

1 2 BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGNHIỄM TOAN CETON VÀ HÔN MÊ NHIEM t o a n CETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân là do t

PHẨN III BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 Đái tháo đường và bệnh tim mạch

2 Bệnh lý mắt đái tháo đường

3 Bệnh thận đái tháo đường

4 Bệnh lý bàn chân đái tháo đường

5 Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường

6 Rối loạn chức năng cương ở nam giới bị đái tháo đường

7 Suy giảm chức năng sinh dục ở nữ giới bị đái tháo đường

Biến chứng của bệnh đái tháo đưòng thường được chia ra theo thòi gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng

Biến chứng cấp tính

Các biến chứng cấp tính của bệnh đái tháo đưồng thưòng là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp, hoặc do bệnh gian phát hoặc nhiễm khuẩn cấp tính Biến chứng cấp tính có thể đe doạ tính mạng ngưòi bệnh, thưòng hay gặp ở các quốc gia đang phát triển Để hạn chế những biến chứng này cần phải giáo dục cho người bị mắc bệnh và những ngưòi có liên quan, ngưồi trực tiếp chăm sóc cho ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng cách nhận biết những dấu hiệu báo động sớm, để có can thiệp điều trị kịp thòi, hoặc tìm kiếm sự giúp đỡ của các nhà chuyên môn

Các biến chứng cấp tính gồm có:

- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton

- Hạ đường huyết và hôn mê hạ đưồng huyết

- Hôn mê tăng đường huyết không nhiễm toan ceton

- Nhiễm khuẩn cấp, ví dụ viêm phổi, lao kê v.v

Biến chứng mạn tính

Các biến chứng lâu dài của đái tháo đường thường hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thòi điểm bệnh được phát hiện, nhất là ở ngưòi mắc bệnh đái tháo đường typ 2 Đây là nguyên nhân không chỉ làm tăng gánh nặng kinh tế của mỗi cá nhân, mỗi cộng đồng, mà còn là

lý do chủ yếu làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người mắc bệnhđái tháo đưòng

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của tăng đường huyết mạn tính trong quá trình phát triển các biến chứng ở ngưồi bệnh đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2 đều như nhau đối với các bệnh như:

- Bệnh mạch máu lớn, ví dụ như bệnh tim, đột quỵ

- Loét bàn chân, hoại thư và cắt cụt chi dưới

- Suy thận

- Giảm thị lực và mù loà

- Rối loạn chức năng cương

- Các biểu hiện khác của bệnh lý thần kinh

ở khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh đái tháo đưòng là một trong

10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Những nguyên nhân trực tiếp gây tử vong thưòng là những biến chứng của bệnh đái tháo đưòng, trong

đó hay gặp nhất là bệnh tim và đột quỵ, chiếm 75% số tử vong của ngưồi

bị đái tháo đưòng ỏ các nước phát triển Trong các quần thể người châu

á nguy cơ tử vong vì nhóm biến chứng này tăng gấp khoảng ba lần, so với ngưòi không mắc bệnh đái tháo đưòng Tại nhiều quốc gia đột quỵ và suy thận là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất của ngưòi bị bệnh đái tháo đưòng.

ở nhiều nước đang phát triển, nguyên nhân phổ biến nhất buộc phải cắt cụt chi dưới là do nhiễm trùng bàn chân đái tháo đưòng gây nhiễm trùng máu ở các quốc gia này, cắt cụt chân do đái tháo đưòng chỉ đứng hàng thứ hai sau tai nạn xe máy và tai nạn công nghiệp Tại nhiều quốc gia chưa có công nghệ và các nguồn lực khác để làm chi gĩả, thì cắt cụt chi trở thành bản án nặng nề tưốc bỏ khả năng tự phục vụ, làm cho người bệnh hoàn toàn lệ thuộc người khác, ngay cả trong việc di chuyển

ỏ mức độ thấp nhất

Về bệnh lý vi mạch, ở các xã hội có nền kinh tế phát triển, bệnh võng

mạc đái tháo đưồng là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà và giảm thị lực ở người trên 60 tuổi Sau 15 năm bị đái tháo đường, khoảng 2% sô" người bệnh bị mù trong khi 10% bị giảm thị lực nặng

Nếu như bệnh võng mạc đái tháo đưòng là nguyên nhân thưòng gặp hàng đầu, thì suy thận giai đoạn cuối đứng vào hàng thứ hai Tần suất thay đổi tuỳ quần thể và liên quan với mức độ nặng, nhẹ của bệnh và thòi gian mắc bệnh Đến tuổi 50, khoảng 40% số ngưòi bị đái tháo đường typ 1 có bệnh thận nặng cần phải lọc máu và/hoặc ghép thận

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới khu vực châu Á - Thái Bình Dương có khoảng 35% sô" người đái tháo đường trong khu vực bị bệnh võng mạc, một số vùng - đặc biệt ỏ các quần đảo Thái Bình Dương tỷ lệ bệnh võng mạc là 40%, tỷ lệ bệnh thần kinh 25%, tỷ lệ bệnh mạch máu

ngoại biên là 10%, và tỷ lệ cắt cụt chi thay đôi từ 1% ở các nước trong

khu vực châu Á đến 7% ở một sô" quần đảo Thái Bình Dương

1 2 BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

NHIỄM TOAN CETON VÀ HÔN MÊ NHIEM t o a n CETON

DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân là do thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hoá protein; lipid và carbohydrate Đây là một cấp cứu nội khoa cần phải được theo dõi tại các khoa điều trị tích cực

I NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHÍNH TRONG SINH LÝ BỆNH

1 Hôn mê nhiễm toan ceton là hậu quả của hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, đó là: thiếu insulin và tăng tiết các hormon đốỉ kháng vối insulin của hệ thống hormon đối lập, làm tăng glucose máu

Thiếu insulin gây tăng glucose máu do tăng phân huỷ glucogen từ gan, tăng tổng hợp glucose tại gan từ các aminoacid, giảm tiêu thụ glucose tại mô ngoại vi (cơ vân và mô mõ) Tăng glucose máu còn dân đến tăng thải đưòng niệu, kéo theo mất nưóc và điện giải Tình trạng nhiễm toan ceton còn gây nôn, làm tình trạng mất nưóc ở ngưồi bệnh càng nặng nề thêm

Trong nhiễm toan ceton, hệ thông thăng bằng glucose máu thông qua vai trò điều hoà hormon bị rối loạn: Các hormon như Catecholamin, Cortisol, GH đều tăng rõ rệt về mặt sinh học chúng là những chất đốì kháng với insulin, có tác dụng thúc đẩy quá trình toan hoá làm cho bệnh nặng lên Trong số này glucagon có vai trò đặc biệt quan trọng, vì glucagon kích thích quá trình phân huỷ glucose ở gan, tăng thuỷ phân lipid, kích thích bài tiết acid béo vào tuần hoàn

2 Việc tăng sản xuất ra glucose và giảm sử dụng glucose, tăng tạo acetòacetic và 3-p-hydroxybutiric acid từ các acid béo tự do đã làm tình trạng toan máu ngày càng tăng, tình trạng này càng nặng thêm bởi sự mất nước và giảm lưu lượng máu đến thận

Có 3 thành phần tạo nên thể ceton là: acetoacetat, beta- hydroxybutyrat, aceton Thể ceton tăng lên trong vòng từ 1 - 2 giờ sau khi lượng insulin máu hạ xuống

3 Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan

Người bệnh nhiễm toan ceton thường mất nước do tăng bài niệu; nôn cũng làm mất nưốc và điện giải Ngưòi ta thấy nếu một ngưòi bị mất vào khoảng 5 - 7 lít dịch, sẽ kèm theo một lượng điện giải bị mất bao gồm:

- Natri mất từ 700 - 1000 mmol/1

Hình 12.1 Cơ chế bệnh sinh của nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton

II TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG

1 Yếu tố thuận lợi

Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhưng sẽ

dễ dàng xảy ra nếu ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng typ 1 có thêm:

- Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng đưồng tiêu hoá, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm v.v

- Chấn thương, kể cả các stress về tịnh thần

- Nhồi máu cơ tim, đột quị v.v

- sử dụng các thuốc có cocain v.v.

- Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lượng

2 Các triệu chứng và dâu hiệu lâm sàng

• Các triệu chứng:

- Buồn nôn và nôn

- Khát nhiều, uống nhiều và đái nhiều

- Mệt mỏi và/hoặc chán ăn

- Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê

- Hơi thở có mùi ceton

- Sụt cân

3 Dâu hiệu cận lâm sàng

- pH máu động mạch < 7,2

- Bicacbonat (huyết tương) < 15mg/l

- Glucose máu > 13,9mmol/l

- Ceton máu tăng, ceton niệu dương tính

Đánh giá dựa vào nồng độ ceton máu

III THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ

Mục đích: Loại bỏ những yếu tô" đe doạ đến mạng sống ngưòi bệnh Điều cần làm là: chống mất nước, bù đủ lượng insulin, thăng bằng điện giải, toan kiềm

Trong thực tế, mức độ tăng glucose máu, tình trạng toan hoá, tình trạng mất nước và trạng thái tâm thần, phụ thuộc vào mức độ tạo ra glucose, phân huỷ lipid và mức độ hình thành các thể ceton Bên cạnh

đó các yếu tố khác như tình trạng dinh dưỡng, thời gian nhiễm toan - ceton; mức độ thiếu insulin, các loại thuốc đã sử dụng v.v, đều có ảnh hưởng đến thực trạng và tiên lượng bệnh

Nếu dựa vào mức độ nhiễm toan ceton để tiến hành can thiệp, có thể tham khảo tiêu chuẩn đề xuất dưới đây:

<0,6 Không xử trí Theo dõi lượng glucose máu

0,6- 1,5 Cứ 2-4 giờ kiểm tra lại glucose và ceton máu

1,5 -3 Nguy cd nhiễm toan ceton cần can thiệp

>3,0 Can thiệp tích cực, tránh hôn mê

1 Theo dõi người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton

1.1 Theo dõi íâm sàng

- Tình trạng tinh thần 1 giò/lần

- Các chỉ số phản ánh sự sống (nhiệt độ, mạch huyết áp, nhịp thỏ) lgiờ/llần

- Điện tâm đồ

- Cân nặng (nếu có thể)

1.2 Theo dõi cận lâm sàng

- Glucose máu (tại giường) 1 giờ/llần

- Kali máu, pH 1 - 2 giò/llần

- Na+, C1‘, Bicarbonat 2 - 4 giò/llần

- Phosphat, magie 4 - 6 giò/llần

- Ure hoặc creatinin 4 - 6 giò/llần

- Thể ceton niệu 2 — 4 giờ

- Calci máu: theo chỉ định

- Hematocrit: theo chỉ định

1.3 Các xét nghiêm khác (nếu cẩn)

- Cấy máu

- Cấy nước tiểu, soi tìm tế bào

- Công thức máu, đặc biệt quan tâm đến sô" lượng bạch cầu

- Amylase máu

- Các rối loạn về chuyển hoá lipid máu

- Hút dịch dạ dày xét nghiệm.

- Ceton máu

1.4 Theo dõi điều trị

- Lượng dịch vào - ra 1 - 4 giờ/llần

- Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/h) 1 - 4 giờ/nần

- Kali (mmoL/l/h) 1 - 4 giờ/liần

- Glucose huyết tương (mmol/1) 1 - 4 giò/llần

- Bicarbonat và phosphat 1 - 4 giò/llần

- Bù phụ nước và điện giải:

Mất nưốc xảy ra ở tất cả mọi ngưồi bệnh đái tháo đưòng có nhiễm toan ceton, mất nước thường kèm theo mất điện giải Nguyên nhân có nhiều, ví dụ như do đái nhiều, do tăng thông khí, do nôn và ỉa chảy v.v

Cách tốt nhất để đo mức độ mất nưốc là theo dõi số cân nặng bị sụt

cấp; theo dõi các triệu chứng mất nước trên lâm sàng như hạ huyết áp,

da khô, niêm mạc khô

Bù phụ đủ nước và điện giải thăng băng bằng toan kiềm kịp thòi là việc làm có ý nghĩa sống còn với người bệnh Dung dịch sử dụng trong cấp cứu nhiễm toan ceton được ưa dùng nhất là muôi đẳng trương, natri clorua 0,9%

2 Giới thiệu một phác đồ điểu trị cấp cứu hôn mê nhiễm toan ceton

Giờ thứ 1: Dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat: 15-20ml/kg (tức là

500ml/m2/h) Trường hợp người cao tuổi hoặc ngưòi có bệnh tim kèm theo lượng dịch có thể thấp hơn

Giờ thứ 2: Dung dịch NaCl đẳng trương 15 ml/kg, nếu ngưồi bệnh có

tăng Natri máu hoặc suy tim ứ huyết thì dùng dung dịch NaCl 0,45%

Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuống còn 7,5ml/kg/h (người trưởng

thành) hoặc từ 2 - 2,5ml/kg/h (ỏ trẻ nhỏ), dung dịch thường được sử dụng trong giai đoạn này là NaCl 0,5%

Giờ thứ 4: Tuỳ diễn biến lâm sàng mà xem xét lượng dịch vào ra cho phù

hợp Khi lượng glucose máu xấp xỉ 13,9 mmol/1 có thể thay dung dịch NaCl bằng đường glucose đẳng trương có kèm theo insulin Tiếp tục đưòng truyền tĩnh mạch cho tới khi ngưồi bệnh có thể ăn được (hết nôn

và buồn ĩìon) Đồng thòi insulin cũng nên chuyển từ đưòng tĩnh mạch sang tiêm dưới da Nên dùng insulin bán chậm trưóc khi chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang dưới da, nhằm tạo ra sẵn trong máu một lượng insulin cần thiet, không để xảy ra thiếu hụt insulin dù trong giai đoạn ngắn Liều lượng insulin và thể loại đưòng tiêm đều phụ thuộc vào hàm lượng glucose trong máu

Ghi chú: Trẻ em <10 tuổi việc bù nưốc không tính theo cân năng mà

phải theo diện tích bề mặt cơ thể (lúc này có thể lấy con số quy đôi tương

tự, ví dụ trẻ nặng 30kg ~ lm 2

Thông thưòng lượng dịch cần truyền cho ngưòi bị hôn mê nhiễm toan ceton trung bình là 5 đến 7 lít Lượng dịch này hầu như phải đưa vào cơ thể trong 24 giò đầu.

3 sử dụng insulin

Có thể nói thiếu insulin máu đóng vai trò trung tâm trong vòng xoắn bệnh lý của nhiễm toan ceton do đái tháo đưòng Insulin ức chế quá trình tạo ra các thể ceton, ức chế việc phân huỷ các glycogen và tân tạo glucose, ức chế phân huỷ lipid, thúc đẩy sự trao đổi Natri và các điện giải khác ở thận Tóm lại bù đủ insulin là yếu tô" cần thiết và tích cực để sửa chữa tình trạng nhiễm toan ceton của người đái tháo đưòng

Chỉ có insulin có tác dụng nhanh mối được dùng trong cấp cứu Đưòng vào tốt nhất là đường tĩnh mạch (tiêm hoặc truyền) Tiêm bắp insulin cũng được sử dụng, nhưng chỉ trong trường hợp nhiễm toan ceton không quá nặng

P h ác đồ cấp cứu với insulin

3.1 Đường tĩnh mạch

- Liều ban đầu từ 0,1- 0,15 IU/kg/h (tiêm tĩnh mạch)

- Truyền tĩnh mạch vói liều và tốc độ 0,1 IU/kg/h

- Thay đổi tỷ lệ truyền insulin:

+ Không có đáp ứng sau 2 - 4 giờ, phải tăng liều truyền gấp hai lần (phải kiểm tra kỹ để đảm bảo lượng insulin đã chỉ định đã được đưa vào cơ thể ngưòi bệnh)

+ Nếu lượng glucose máu <13,9mmol/l; chia đôi liều lượng truyền của insulin hoặc thêm dung dịch Glucose 5% (Dextrose)

Trường hợp ngưòi bệnh hôn mê không đo được cân nặng, người ta cũng có thể dựa vào nồng độ glucose huyết tương để chỉ định liều insulin truyền tĩnh mạch cho ngưồi đái tháo đường có nhiễm toan ceton như dưới đây

Glucose máu ( mmol/l) Tỷ lệ truyền insulin (IU/h)

Lưu ý, dù lượng glucose máu đã được duy trì ở mức độ từ 11,1 -

13,9mmol/l, nhưng không ngừng truyền insulin đột ngột Chỉ được ngừng truyền insulin sau khi đã tiêm insulin dưới da từ 1 - 2 giờ

3.2 Đường tiêm bắp

• Insulin tác dụng nhanh

- Giò đầu 0,5U/kg

- Mỗi giờ sau với liều 0,1 IU/kg cho tói khi glucose máu đạt 13,9mmo]/l

- Mỗi 2 giồ sau khi đã đạt 13,9mmol/L tiếp tục tiêm liều 0,lđơn vị/kg cho tới khi nồng độ glucose máu đạt tới giói hạn, dao động từ11,1 - 13,9mmol/l Lúc này có thể cho insulin bán chậm bằng đưòng tiêm bắp

Lượng glucose máu thưòng trở lại bình thưòng trưốc khi cơ thể thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton Vì thế khi lượng glucose máu dao động xung quanh 13,9mmol/l vẫn phải truyền insulin, nhưng tỷ lệ phải giảm xuống khoảng một nửa, đồng thòi glucose 5% cũng được đưa vào để duy trì lượng glucose huyết xung quanh ll,lm m ol Thời gian duy trì tình trạng này vào khoảng 12 - 24 giồ đầu Nếu giảm nhanh hơn có thể dẫn tới nguy cơ phù não

4 Theo dõi và bù kali

Người bệnh đái tháo đưòng nhiễm toan ceton về thực chất bị mất nhiều kali, dù nồng độ kali trong xét nghiệm máu bình thường thậm chí

có thể tăng nhẹ

Trong thực tế lượng kali huyết tương tăng trong hôn mê do nhiễm toan ceton (> 6,0 mmol/1) có thể gặp khoảng 2% Lượng kali này có thể mất qua đường thận (do mất khả năng tái hấp thu) hoặc do nôn mửa, do

ỉa chảy v.v (bảng 12.1)

Tỷ lệ có hạ kali máu thưồng gặp vào khoảng 5,0% số ngưòi bị nhiễm toan ceton

Bảng 12.1 Các yếu tố làm thay đổi nồng độ kali trong nhiễm toan ceton

Thiếu insulin Ngăn kali vào trong tế bào Mất K+ nội bào

Toan chuyển hoá Trao đổi các K+và H+ Mất K+ nội bào

Đ ể bù đắp đủ lượng kali cần làm rõ những điểm sau:

- Xác định chính xác lượng nước tiểu để khẳng định xem ngưòi bệnh

có suy thận không?

- Định lượng kali máu

- Theo dõi điện tim,

+ Tăng kali nếu có sóng T cao và nhọn

+ Hạ kali máu nếu sóng T thấp và có sóng u

- Bù kali theo trình tự sau

+ Kali máu <3,0 mmol/L truyền 0,6mmol/kg/giờ

+ Kali máu từ 3,0 mmol/1 - 4,0 mmol/1 truyền 0,6mmol/kg/giờ

+ Từ 4 - 5 mmol/1 truyền 0,2 - 0,4 mmol/kg/giò

+ Từ 5 - 6 mmol/1 truyền 0,1 - 0,2 mmol/kg/giò

+ Từ > 6mmol/l không can thiệp

(ở đây không có sự-thông nhất, ý kiến thận trọng hơn đề nghị nếu mức kali từ 4,0 đến 5,5 mmol/1 có thể truyền từ 0,2 đến 0,4 mmol/kg/giò; còn khi kali huyết tưdng đã trên 5,5 mmol/1 thì không can thiệp)

- Kiểm tra nồng độ kali máu 2giò/llần nếu nồng độ kali huyết tươngthấp <4,0 mmol/1 hoặc cao > 6 , 0 mmol/1, đều phải có thái độ theodõi, can thiệp tích cực

- Loại kali sử dụng trong cấp cứu thường là loại phosphat hoặc chlorid

Trong trường hợp phải bù kali, nên truyền tĩnh mạch ngoại vi

• Củng có thể tham khảo một c h ế độ truyền kali thay th ế khác, tính theo lượng dịch truyền tĩnh mạch.

Nồng độ kali trong huyết tương

Khi bắt đầu truyền insulin lượng kali trong máu có thể bị giảm xuống

do tăng vận chuyển kali trở lại trong tế bào Nếu để lượng kali xuống quá thấp, có thể gây ra loạn nhịp tim Trong thực hành cấp cứu lâm sàng nếu không kịp làm xét nghiệm điện giải, ngưòi ta thường bắt đầu cho kali sau khi truyền insulin được 1 - 2 giò đồng hồ

Nếu ngưòi bệnh bị vô niệu, phải hết sức thận trọng Việc theo dõi bằng điện tim không đủ để đánh giá, trường hợp này buộc phải kết hợp

dùng lợi niệu và theo dõi lượng kali huyết tương bằng xét nghiệm labo Duy trì nồng độ kali huyết tương giữa 3,5 - 6,0 mmoi/1 là phù hợp Trưồng hợp dùng natri bicarbonat phải tăng thêm kali - vì bicarbonạt thúc đẩy nhanh quá trình kali thâm nhập vào tế bào, do vậy làm tăng khả năng hạ kali trong dịch ngoại bào.

5- Bicarbonat và phosphat

5.1 Bù bicarbonat

Về mặt lý thuyết việc dùng natri bicarbonat để điều chỉnh những rối loạn chuyển hoá tình trạng nhiễm toan ceton là hợp lý Nhưng cho tới nay người ta vẫn còn băn khoăn với câu hỏi việc dùng natrị bicarbonat

là có lợi hay có hại?

• Những ích lợi của việc sử dụng natri bicarbonat:

- Điều chỉnh lại độ toan ngoại bào

- Làm giảm lượng chlorid dư thừa

- Cải thiện tình trạng hô hấp

- Giảm loạn nhịp tim

- Tăng đáp ứng của hệ thống mạch máu với các tác nhân gây tăng huyết áp

• Những tác hại của việc sử dụng natri bicarbonat:

- Khi tình trạng nhiễm toan ngoại bào được điểu chỉnh, bicarbonat

làm giảm nồng độ kali huyết tương do tăng hấp thụ kali vào trong

tê bào, đặc biệt khi natri bicarbonat được truyền tĩnh mạch cùng

vối insulin

- Tăng gánh natri, nhất là ỏ ngưòi bệnh cao tuổi

- Làm trầm trọng tình trạng toan nội bào

- Làm thay đổi tính thấm của C 02 vối hàng rào máu não, ảnh hưởng đến trung tâm điều hoà hô hấp

- Sử dụng bicarbonat còn làm tình trạng toan hoá hồi phục quá nhanh, chính điều này làm nồng độ 2,3-diphosphat glycerat trong

tế bào hồng cầu chậm hồi phục, đây là nguyên nhân làm giảm khả năng cung cấp oxy cho mô

Cho tối nay việc sử dụng bicarbonat chỉ được cân nhắc khi pH <7, 1; một số các nhà lâm sàng còn thận trọng hơn, chỉ dùng bicarbonat khi tình trạng nhiễm toan nặng (pH < 6,9) kèm theo những dấu hiệu đe doạ tính mạng người bệnh như tụt huyết áp, shock và loạn nhịp tim

Trong trường hợp buộc phải dùng bicarbonat, chỉ nên sử dụng loại natri bicarbonat đẳng trương 1,4%, mà không nên dùng loại ưu trương 8,4%

• Liều lượng

Liều thưòng dùng là truyền tĩnh mạch 1-2 mg/kg Sau 2 giồ phải kiểm tra lại nồng độ bicarbonat máu; tổng liều điều trị không vượt quá 5mg/kg/12giờ

5.2 Phosphat

Trong nhiễm toan ceton nồng độ phosphat ỏ ngưòi đái tháo đường thường bị giảm do giảm lượng thức ăn, tăng chuyển hoá và tăng bài xuất phosphat qua nước tiểu Ngoài ra khi truyền insulin cũng làm tăng chuyển vận phosphat vào trong tế bào cùng vói kali

Tuy vậy, nếu cho quá nhiều phosphat có thể làm giảm calci máu Vì thể nên kiểm tra nồng độ calci máu trước khi cho phosphat

• Liều lượng: Lượng phosphat kali không vượt quá l,5mg /kg/24 giò.

5.3 Lựa chọn dịch truyền: Khi ngưòi bệnh bị hôn mê nhiễm toan ceton hoặc sốm hơn nữa là ỏ vào tình trạng nhiễm toan ceton, người ta thưòng dùng dung dịch muối đẳng trương để thay thế

• Tỉm các yếu tố thuận lợi dẫn đến nhiễm toan ceton đ ể điều chỉnh:

như các stress, tình trạng nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễmtrùng hoại tử v.v

• Chăm sóc toàn diện cần phải tỉ mỉ chính xác, chú ý cung cấp đủ

oxy, đặt sonde bàng quang theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ v.v.

• Phải đ ề phòng những tai biến thường gặp trong quá trình điều trị Đó là:

- Lượng glucose máu trở lại bình thường trưốc khi cơ thể thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton thật sự Nếu ngừng liệu pháp insulin sớm sẽ làm cho tình trạng toan ceton trỏ nên xấu hơn, nhất là khi tái nhiễm toan trở lại, tiên lượng sẽ xấu đi rất nhiều

- Phù não, thậm chí tử vong có thể xảy ra, đặc biệt ở trẻ em, nếu tình trạng tăng glucose máu được khôi phục quá nhanh chóng do việc sử dụng một lượng lớn dung dịch nhược trương Đe đảm bảo

an toàn, nên duy trì lượng glucose máu xung quanh 11,1 mmol trong 12-24 giò đầu

- Nôn và buồn nôn dễ gây sặc thức ăn, gây ra viêm phổi do hội chứng trào ngược Để tránh tai biến này ngưòi ta khuyên nên dùng các thức ăn dạng đặc

- Hội chứng rối loạn hô hấp: xảy ra đột ngột, thưòng là khi diễn

biến lâm sàng đang “có về” tốt lên Các triệu chứng lâm sàng

thưòng biểu hiện bằng thở nhanh, nông, tình trạng thiếu oxy trỏ nên nặng nề, tiên lượng ngưòi bệnh xấu hẳn đi

Ngưòi ta chưa rõ về cơ chế bệnh sinh, nhưng có lẽ do áp lực thẩm thấu màng phế nang giảm xuống đột ngột, đồng thòi do truyền quá nhiều dịch sẽ gây tăng gánh tim trái Suy tim trái thường biểu hiện bằng các triệu chứng ở phổi

- Hạ glucose máu có thể xảy ra nếu lượng đường <13,9mmol/l, mà vẫn tiếp tục tiếp tục truyền insulin Đe đề phòng phải duy trì glucose máu ở mức ll,lmmol/l-13,9mmol/l; nếu tình trạng nhiễm toan vẫn còn, nên duy trì liều insulin từ 0,05-0, lU/kg/giò

- Các loại dịch thay thế (đặc biệt là muối đẳng trương) có thể làm tăng tình trạng suy tim ứ huyết

• Khi ngừng truyền insulin, chuyển sang chế độ vừa cho ngưòi

bệnh ăn vừa bắt đầu tiêm insulin dưới da? Phải cân nhắc các yếu

- Người bệnh có thể ăn uống được mà không bị nôn hoặc buồn nôn

- Các yếu tô" stress (như nhiễm trùng, chấn thương ) đã được kiểm soát

• Khi chỉ định tiêm insulin dưới da cần nhớ:

Thứ nhất: Khi tiêm dướỉ da, hiệu quả của insulin chậm hơn so với

tiêm tĩnh mạch, vì thế mũi tiêm dưới da đầu tiên nên bắt đầu trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch từ 1 - 2 giò Chế độ sử dụng insulin nên giống như khi người bệnh thường dùng ỏ nhà

Thứ hai: Để đề phòng tình trạng "tái nhiễm toan ceton", tình trạng

"nhiễm độc đường", nên dùng insulin có tác dụng nhanh trong 24 - 72 giờ đầu

Thứ ba: Trong những tuần đầu sau khi bị nhiễm toan ceton, người

bệnh có thể xuất hiện kháng insulin nhẹ, bỏi thế liều insulin có thể cao hơn liều dùng thông thưồng Khi đã trỏ lại bình thưồng nếu không chú ý đặc điếm này để điều chỉnh liều insulin sẽ dễ gây hạ glucose máu

• Liệu pháp heparin liều thấp, nên được sử dụng, nhất là ỏ những

người có yếu tô' nguy cơ mắc bệnh lý tĩnh mạch, người cao tuổi, ngưòi có tiền sử tắc mạch, mất nưóc nặng Thông thường người ta cho liều nhỏ theo đường tĩnh mạch

IV PHÒNG NGỪA NHIỄM TOAN CETON

Nhiễm toan ceton ở người đái tháo đưòng có thể ngăn ngừa bằng cách giáo dục cho người bệnh những kiến thức cần thiết và sự chăm sóc của thày thuốc

1 Người bệnh

- Biết cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton nước tiểu

- Liên hệ ngay vói thày thuốc khi có mắc thêm một bệnh khác, khi xuất hiện các triệu chứng bất thường như buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy hoặc nồng độ glucose máu cao, ceton trong nước tiểu dai dẳng v.v Đây là những dấu hiệu báo trưốc khả năng nhiễm toan ceton

- Không bao giồ được tự ý giảm liều tiêm insulin, hoặc tự ý bỏ thuốc ngay cả khi mắc một bệnh khác

1 Đặc điểm sinh lý

Triệu chứng hạ glucose máu thưồng xảy ra khi lượng glucose huyết tương còn khoảng 2,7-3,3 mmol/1, tuỳ theo mức glucose trong huyết tương sẽ có những biểu hiện lâm sàng tương ứng cần lưu ý là các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu ỏ ngưòi đái tháo đưòng sẽ luôn không đầy đủ như ỏ người bình thường

Hạ glucose máu là hậu quả của tình trạng mất cân bằng giữa

2 quá trình cung cấp (ví dụ từ gan và dinh dưõng hấp thu qua đường tiêu hoá) và tiêu thụ glucose (chủ yếu bởi cơ vân) trong tuần hoàn Các nguyên nhân thường gặp là:

- Tăng bài tiết insulin (chất có tác dụng ức chế sản xuất glucose tại gan, kích thích tiêu thụ glucose ở cơ vân và mô mỡ)

- Giảm tiếp nhận thức ăn (do chế độ ăn uống khắt khe hoặc có vấn

Glucose (mg/dl)

Hình 12.2 Sự tham gia tác động của các hormon khi hạ glucose máu

Các nội tiết tô" khác như glucagon, adrenaline có vai trò quan trọng; chúng là những chất kích thích bài tiết glucose tại gan; ngoài ra adrenalin còn làm tăng glucose máu bằng cách giảm tiếp nhận glucose tại mô

Nhiều nghiên cứu cho thấy khi có triệu chứng hạ glucose máu, các hormon đối kháng đã lần lượt can thiệp (hình 12.2)

2 Phản ứng của cơ thể khi có hạ glucose máu

Các phản ứng sinh lý có tính cơ bản như giảm bài tiết insulin (phản ứng cơ bản thứ nhất), tăng tiết glucagon (phản ứng cơ bản thứ hai), thường xảy ra có tính tức thòi và nhiều khi không có triệu chứng lâm sàng Từ phản ứng tăng tiết adrenalin (được xem như phản ứng cơ bản thứ ba) đã bắt đầu có biểu hiện rõ về lâm sàng, đồng thời đã gây ra những rối loạn khác ngoài hạ glucose máu Phản ứng này cũng chỉ xuất hiện khi glucagon không đủ khả năng điều hoà lại glucose máu một cách sinh lý (bảng 12.2)

Bảng 12.2 Tóm tắt các phản ứng của cơ ỉhể với hạ glucose huyết Đáp ứng của

hormon

Glucose máu mmol/l (mg/dl)

Phản ứng của cơ thể Giảm insulin 4,4 - 4,7 (80 - 85) Tăng Ra; Giảm Rd

Tăng glucagon 3,6 - 3,9 (65 - 70) Tăng Ra

Tăng adrenalin 3,6-3,9 (65- 70) Tăng Ra; Giảm Rd

Tăng cortisol, GH 3,6 - 3,9 (65 - 70) Tăng Ra; Giảm Rd

Biểu hiện lâm sàng 2,8-3,1 ( 5 0 - 5 5 ) Tăng Glucose tân tạo

*Ra: Tỷ lệ glucose, được sản xuất bởi gan, thận và thức ăn được hấp thu vào máu.

* Rd: Tỷ lệ giáng hóa của glucose, lượng glucose tiêu thụ bỏi các mô nhạy cảm với glucose (như cơ xương, Rd không tính đến sự tiêu thu của glucose của hệ thống thần kinh trung ương).

Ngưòi ta cũng thấy có sự khác nhau về hạ glucose máu giữa ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng typ 1 và typ 2

Tuy nhiên ỏ các ngưồi bệnh đái tháo đường typ 1, phản ứng feedback

sẽ bất thưòng, do:

- Glucagon bài tiết sẽ bất thường theo xu hướng là suy giảm bài tiết Hiện tượng này thường thấy rõ ỏ những ngưòi bệnh sau 2 - 5 năm mắc bệnh

- Cùng vối thòi gian mắc bệnh, sự bài tiết của adrenalin cũng suy giảm Ngưòi ta cho rằng đây là hậu quả của sự suy giảm của hệ thống thần kinh tự động tiền lâm sàng, do nhiều nguyên nhân khác nhau

- Do lượng insulin hấp thu qua đường dưởi da bị thay đổi sẽ phá vỡ thế cân bằng vốn đã mỏng manh giữa hai hệ thông hormon điều hoà glucose máu Kết hợp vối các yếu tô' thuận lợi khác, đều là

nguyên nhân làm tăng nguy cơ hạ glucose máu ở ngưồi đái tháo

đưòng typ 1, nhất là với những ngưòi mắc bệnh lâu ngày

3 Tỷ lệ hạ glucose máu

3.1 Ô người đái tháo đường typ 1

- Hạ glucose máu mức nhẹ thường xảy ra với ngưòi thực hiện tiêm 2

mũi/ ngày, trung bình 2 lần/ tuần và thưòng vào ngày làm việc hơn

+ Một phần ba trong sô" này (khoảng 10%) xảy ra trong năm cuối.

+ Một phần ba trong sô" họ (khoảng 2 - 3%) xảy ra với mức độ trầm

trọng, có khả năng gây ra tử vong

3.2 Ở ngưòi đái tháo đường typ 2: Nghiên cứu UKPDS thây hạ glucose

máu mức độ nhẹ có ở 37% người bệnh dùng insulin sau 3 năm Hạ

glucose máu cũng có thể xảy ra với ngưòi sử dụng sulphonylurea, có

khoảng 20% có triệu chứng hạ glucose máu nhẹ trong 6 tháng điều trị

4 Những đặc điểm cần lưu ý khác

Ngoài thực tế hạ glucose máu trực tiếp gây nguy hiểm đến tính

mạng, người bệnh đái tháo đưòng có hạ glucose máu còn có nhiều yếu tô"

nguy cơ khác

- Hệ thống hormon điều hoà glucose máu và các triệu chứng báo động

của hệ thống thần kinh tự động giảm đi sau nhiều năm bị đái tháo

đưòng Đây là nguyên nhân để các triệu chứng thần kinh do thiếu

glucose ở mô trở thành triệu chứng biểu hiện lâm sàng đầu tiên

- Một vài loại thuốc được sử dụng điều trị đái tháo đưòng và biến

chứng cũng có khả năng gây hạ glucose máu hoặc làm mò đi các

dấu hiệu sớm của hạ glucose; ví dụ như khi người bệnh dùng thuốc

chẹn Beta giao cảm chẳng hạn

- Liệu pháp điều trị tích cực bằng insulin làm tăng nguy cơ hạ

glucose máu không triệu chứng Đe hạn chế tác hại này, phải kết

hợp thật khéo giữa nghệ thuật sử dụng thuốc với điều trị bằng chế *

độ ăn, chế độ luyện tập, chế độ làm việc Kinh nghiệm cho thấy

rằng yếu tô" có tính quyết định để hạn chế tác hại này của hạ

glucose máu là cần phải giáo dục cho ngưồi bệnh những kiến thức

cần thiết để tự theo dõi, tự xử lý khi có hạ glucose mấu xẩy ra

- Có nhiều bằng chứng cho thấy việc sử dụng insulin ngưòi cũng làm

tăng tỷ lệ hạ glucose máu không triệu chứng Ngưòi ta hạn chế

được yếu điểm này bằng một chế độ ăn và thời gian ăn và/hoặc

tỉêm insulin phù hợp

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Hạ glueose máu lâm sàng thưòng xảy ra khi xét nghiệm sinh hoá cho

thấy, thưòng nồng độ glucose máu < 2,8 mmol/1 là hạ glucose máu nặng,

còn khi lượng glucose máu <3,lmmol/l (< 55mg/dl) đã bắt đầu được xem

là có hạ glucose máu

L â m s à n g h a g lu co se m áu : Có nhiều mức độ

(1) Mức độ nhẹ: Thưòng là các triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay

và đói Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động

Các triệu chứng này sẽ mất đi sau khi uống 10 - 15 gram carbohydrate, từ 10 - 15 phút Mức độ này ngứời bệnh có khả năng tự điều trị được.

(2) Mức độ trung bình', ở mức độ này các phản ứng biểu hiện lâm

sàng ở cả 2 mức của hệ thông thần kinh tự động và dấu hiệu thần kinh của giảm lượng glucose ở mô như: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả năng chú ý, ngủ gà

Thông thưòng ngưòi bệnh không đủ tỉnh táo để kết hợp điều trị vối thày thuốc Thòi gian phục hồi sẽ lâu hơn Nếu không can thiệp kịp thòi, ngưòi bệnh cũng mau chóng chuyển sang mức nặng

(3) Mức độ nặng: Lúc này lượng glucose máu hạ rất thấp Biểu hiện

lâm sàng bằng hôn mê, mất cảm giác hoặc những cơn co giật Cấp cứu lúc này cần truyền glucose tĩnh mạch và/hoặc glucagon

(4) Hạ glucose máu tiềm tầng hay hạ glucose máu không triệu chứng

Trước đây ngưòi ta cho rằng hạ glucose máu không có triệu chứng cảnh báo - hay hạ glucose máu tiềm tàng - là rất hiếm Thật ra đây là một đánh giá sai lầm Tai biến này rất hay gặp, nhất là ỏ những người bệnh được áp dụng phương pháp trị liệu tích cực Những người có cơn hạ glucose máu không triệu chứng được nhắc đi nhắc lại sẽ gây ra những tai hại:

- Làm "cùn" đi cơ chế hoạt động của hệ thông hormon ngăn chặn hạglucose máu

- Hạ thấp ngưõng "báo động" về nguy cơ hạ glucose máu của cơ thể

Để chẩn đoán xác định người bệnh cần định lượng glucose máu, khi

lượng đường < 3 ,lm m oỉ/ỉ (< 55m gldl) đã bắt đầu được xem là có hạ

glucose máu tiềm tàng trên lâm sàng, lúc này đã cần đến sự can thiệp của các nhà chuyên môn có kinh nghiệm

Khi đã có hạ glucose máu không triệu chứng, không nên điều khiển phương tiện giao thông, không nên tiếp tục luyện tập v.v

III ĐIỂU TRỊ CƠN HẠ GLUCOSE MÁU

1 Với thể nhẹ: Chỉ cần 10-15g carbohydrat uống là glucose máu nhanh chóng trở lại bình thưòng

Cần nhớ, không dùng sô cô la và kem điều trị hạ glucose máu cấp, vì lượng mõ có trong thức ăn này sẽ hạn chế hấp thu đường, đồng thời sẽ là yếu tố làm tăng cân là điều cần tránh trong điều trị bệnh đái tháo đưòng typ 2, nhất là những trường hợp thừa cân, béo phì

Trưòng hợp ngưòi bệnh đang đi trên đường, hoặc người bệnh đang điều khiển phương tiện giao thông, có dấu hiệu hạ glucose máu, tốt nhất

là nên dừng lại 10 - 15 phút đợi khi glucose máu trở lại bình thường hãy tiếp tục công việc

2 Với thể trung bình: Có thể dùng đưòng uống để can thiệp, nhưng cần

thời gian dài hơn và liều dùng lớn hơn để glucose máu trở lại bình thưòng Nhiều người khuyên dùng glucagon tiêm bắp hoặc dưổi da kết hợp với đưồng uống

3 Hạ glucose máu nặng

Do người bệnh mất ý thức nên không có khả năng nuốt, vì thế cho uống có thể sẽ bị sặc vào đưồng thở Những ngưòi bệnh này buộc phải dùng glucagon tĩnh mạch và truyền glucose ưu trương

Thông thưòng tình trạng lâm sàng sẽ khá lên sau 10 - 15 phút tiêm glucagon và 1 - 5 phút sau truyền glucose Nếu hạ glucose máu đã lâu

và mức đưòng trong máu quá thấp, việc phục hồi tâm thần có thể lâu hơn (trong nhiều giồ) Trong trường hợp này có truyền đưòng nữa hay không là tuỳ thuộc vào hàm lượng glucose trong máu

Nếu hạ glucose máu có triệu chứng thần kinh, giai đoạn sau có thể có đau đầu, trạng thái u mê, mất trí nhớ và nôn mửa Trường hợp này có thể dùng thuốc an thần để điều trị triệu chứng

Sau khi qua giai đoạn cấp cứu, ngưòi bệnh nên đề phòng bằng cách hoặc là tăng chế độ ăn hoặc ăn bữa ăn phụ (tỷ lệ ~10% tổng sô' calo trong ngày)

• Glucagon

Liều glucagon cần cho điều trị hạ glucose máu thể trung bình hoặc nặng:

- Vói trẻ <5 tuổi liều dùng 0,25 - 0,4mg

- Tuổi từ 5 - 10 tuổi liêù dùng 0,5 - l,0mg

- Trên 10 tuổi liều dùng là l,0mg

Đường dùng: Có thể tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

Cách sử dụng glucagon phải được hướng dẫn cho người thân của người bệnh, thậm chí cho cả những chủ nhà trọ hoặc nhân viên khách sạn để họ

có thể sử dụng được trong những trưòng hợp cần thiết phải cấp cứu

• Glucose tĩnh mạch

Là phương pháp điều trị cơ bản nhất nếu có sẵn nhân viên y tế phục

vụ Trong trường hợp hạ glucose máu nặng, glucose tĩnh mạch phối hợp với glucagon được xem là phương pháp cấp cứu hoàn hảo nhất Hạn chế

của phương pháp này là phải có nhân viên y tế Thưòng khi bắt đầu cấp cứu ngưòi ta thường dùng:

- 10 - 25g (trong dung dịch Dextrose)

- 50 - 100ml dung dịch glucose 30%

Thòi gian để tiến hành cấp cứu ban đầu từ 1 - 3 phút

Liều cấp cứu tiếp theo phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng của ngưòi bệnh Thông thường ngưồi ta cho glucose đưòng tĩnh mạch với liều

5 — 10 g/h Glucose sẽ được tiếp tục truyền cho đến khi ngưòi bệnh hồi phục hoàn toàn và có khả năng tự ăn, uống được

4 Hạ glucose máu không được cảnh báo hay hạ glucose máu không triệu chứng

Theo nghiên cứu DCCT (Diabetes Cotrol and Complication Trial) thì 1/3 các trường hợp hạ glucose máu nặng xảy ra khi ngưòi bệnh thức Đặc biệt hạ glucose máu thể này thưòng xảy ra ở những người bệnh được điều trị tích cực, nhưng không kèm theo các dấu hiệu hoặc triệu chứng để người bệnh có thể nhận biết ngăn ngừa các triệu chứng về thần kinh của thiếu glucose máu mô

Để phòng chống, điều trị loại bệnh-này, cách tốt nhất là giáo đục cho người bệnh cách tự theo dõi glucose máu, tự điều chính lại chế độ luyện tập, chế độ ăn uống

Ngược lại với hạ glucose máu trung bình và nặng có thể gây nguy hiểm đến tính mạng trong hạ glucose máu không triệu chứng lượng glucose máu tưỏng như được duy trì ở mức an toàn Những cơn hạ glucose máu kiểu này xảy ra với thòi gian dài hoặc ngắn nhưng liên tục

sẽ rất nguy hiểm vì nó có khả năng gây huỷ hoại hệ thống thần kinh trung ương Đặc biệt nguy hiểm nếu những cơn này xảy ra ỏ người trẻ Một sô" ngưòi bệnh phát triển đến cảm giác sợ hãi do hạ glucose máu hoặc những nhận thức sai lệch khác Gảm giác sỢ hãi do hạ glucose máu dẫn đến ăn quá nhiều, làm cho mất tác dụng điều trị của insulin Nếu hiện tượng đó xảy ra cần phối hợp liệu pháp điều trị làm ổn định tinh thần cho ngưòi bệnh Trong thồi gian này cần duy trì lượng glucose máu

ở giới hạn từ 11,1 mmol/1 đến 16,7 mmol/1

5 Hạ glucose máu tiếp theo tăng glucose máu - Hiệu ứng Somogyi

Nguyên lý của hiệu ứng này là khi lượng glucose máu hạ thấp sẽ kích thích hệ thống hormon điều hoà glucose máu bài tiết (glucagon, adrenalin, GH, cortisol) Quá trình tạo glucagon ở gan được kích thích,

do vậy làm tăng lượng đường trong máu Điều đáng lưu ý là chính các hormon này có thể là nguyên nhân kháng insulin từ 12 đến 48 giò Cũng

còn một nguyên nhân nữa làm tăng glucose máu là do lượng đưòng đưa vào cấp cứu quá nhiều so vối yêu cầu của cơ thể.

Hiệu ứng Somogyi có thể xảy ra sau một hạ glucose máu ban đầu, nhưng cũng có khi xảy ra bất cứ lúc nào sau khi có cơn hạ glucose máu xuất hiện Như vậy một vòng xoắn bệnh lý đã xuất hiện:

Hiệu ứng Somogyi rất hay gặp trong quá trình điều trị, nhất là khi người bệnh sử dụng thuốc hạ glucose máu không hợp lý Trong trường hợp này, thái độ tốt nhất là nên cho kiểm tra sự thay đổi của glucose máu hơn là tăng liều insulin

Để chứng minh có tăng glucose máu thứ phát, vào ban đêm phải đo lượng glucose máu ở 3 thòi điểm: 02 giồ, 04 giò và 07 giò Nếu lượng đường giữa 02 giò và 04 giò sáng từ dưới 2,8mmol/l đến 3,3 mmol/1 (<50 - 60mg/dl) và ở thòi điểm 7 giò từ trên 10 mmol/1 đến llmmol/1 (>180 - 200mg/dl) thì rất có thể hiệu ứng Somogyi đã xảy ra

Để phòng tránh hiệu ứng Somogyi về đêm có thể giảm liều insulin buổi tối hoặc ăn bữa phụ trưốc khi đi ngủ

• "Hiện tượng bình minh" và "trước bình minh": là hiện tượng

glucose máu tăng thứ phát sau khi hạ glucose máu ban đêm.Lượng insulin cần để ổn định glucose máu từ 01 giò đến 03 giờ ít hơn

từ 05 giò đến 08 giò Để tránh hiện tượng này người ta cần tăng lượng glucose máu thêm từ l,lmmol/l đến 2,2mmol/l (20 - 40mmg/dl) Gợi ý lâm sàng quan trọng nhất là nồng độ glucose máu trưốc bữa sáng ỏ mức bình thường từ 3,9 mmol/1 đến 6,4 mmol/1 (70,2 - 115 mg/dl) Thông thưồng chính nó lại là hậu quả của hạ glucose máu giai đoạn trước bình minh Đe có chẩn đoán chắc chắn phải làm glucose máu khi đi ngủ và thòi điểm từ 02 giò đến 03 giờ sáng

Theo nghiên cứu DCCT, >50% cơn hạ đương máu nặng xảy ra trong đêm và khi ngưồi bệnh còn thức Hạ glucose máu xảy ra ngay cả khi dùng insulin có tác dụng chậm và/hoặc ta đã dùng bơm insulin Tất cả những trường hợp này đều có glucose máu trưốc ăn sáng trung bình là 7,8mmol/l (140mg/dl) và 75% có glucose máu lúc đói trước ăn sáng ở giới hạn trên của bình thường, vào khoảng 6,7mmol/l (120mg/dl)

Nhiều ý kiến cho rằng để tránh hiện tượng này, tốt nhất nên có bữa

ăn nhẹ trước khi đi ngủ, bữa ăn này có thể dùng protein vì nó kích thích bài tiết glucagon

Ngoài ra nên điều chỉnh cách dùng insulin sao cho đỉnh tác dụng của thuốc không ỏ vào khoảng từ 01 dến 03 giò sáng

IV PHÒNG VÀ CHỐNG HẠ GLUCOSE MÁU

Để phòng chống cơn hạ glucose máu có hiệu qủa, việc cần làm là tìm hiểu những nguyên nhân có thể gây ra hạ glucose máu

1 Các nguyên nhân hay gặp của hạ glucose máu

1.1 Nhũng nguyên nhân có liên quan đến sử dụng insulin

- Do quá liều.

- Thòi gian sử dụng không phù hợp vối bữa ăn hoặc thể loại dùng không thích hợp

- Liệu pháp điều trị tăng cưòng bằng insulin

- Thất thường hấp thu của insulin tại nơi tiêm

+ Hấp thu nhanh hơn nếu tiêm ở vùng hay vận động

+ Vị trí tiêm có vấn đề như: Teo lớp mõ dưới da hoặc loạn dưỡng vùng tiêm v.v

- Sử dụng nhiều insulin tinh khiết hoặc đổi từ dạng tổng hợpsang các dạng insulin trộn hoặc insulin ngưòi làm thay đổi tốc độhấp thu

1.2 Ch ế độ dinh dưỡng

- Ăn ít.

- Thòi gian giữa các bữa ăn chưa phù hợp

1.3 Luyện tập: Không có kế hoạch, hoặc mức độ và thời gian luyện tập

không phù hợp

1.4 Uống rượu và s ử dụng phối hợp với một s ố thuốc

- Khả năng tạo đường tại gan bị suy giảm khi uống rượu.

- Các thuốc về tâm thần sẽ bị suy giảm khi uổng rượu

Các nguyên nhân gây hạ glucose máu hay gặp nhất là những sai sót trong chỉ định liều lượng insulin, lịch trình các mũi tiêm, sự phân bô' các bữa ăn không phù hợp là những nguyên nhân chính gây ra hạ glucose máu

1.5 Các nguyên nhân khác

Ngưòi ta cũng đã ghi nhận những lý do tưỏng như hiếm gặp khác; Ví dụ:

- Ngủ muộn hơn lệ thưòng cũng là mối nguy hiểm tiềm tàng cho ngưòi bệnh, bởi vì nó làm vỡ thế cân bằng giữa thòi gian tiêm insulin và việc thu nhận thức ăn của cơ thể.

- Nhiều trưòng hợp hạ glucose máu nặng, thậm chí tử vong, xảy ra sau các bữa tiệc do người bệnh uống nhiều rượu, hoặc sau khi có tăng hoạt động đột ngột mà không giảm liều thuốc hoặc không có

chế độ bù đắp cho đủ sô' năng lượng bị tiêu hao.

2 Các yếu tố liên quan đến phòng cơn hạ glucose máu

Một chế độ điều trị phù hợp bao gồm chế độ ăn, chế độ nghỉ ngơi, chế

độ tiêm thuốc, chế độ luyện tập phù hợp, là biện pháp phòng chống hữu hiệu nhất Đe đảm bảo duy trì lượng đường phù hợp cần tính đến một số yếu tô" liên quan

2.1 Giấc ngử Để đảm bảo an toàn, người ta thường tiêm insulin bán

chậm vào buổi tối Lượng insulin này đảm bảo duy trì lượng đường hợp

lý trong đêm, với một thòi gian nhất định, vì vậy khi chỉ định liều, ngưòi thày thuốc phải tính đến yếu tô" này Với liều dự tính thông thưòng ngưòi bệnh có thể ngủ thêm 30-60 phút Nhưng nếu ngưòi bệnh ngủ thêm trên 1 giò phải bổ sung năng lượng hoặc đổi liều insulin Ví dụ nếu người bệnh định ngủ thêm trên 60 phút, có thể giảm 10-15% liều insulin bán chậm hoặc chậm của mũi tiêm tối hôm trước Cũng có thể người bệnh vẫn sử dụng thuốc đúng liều lượng, nhưng được đánh thức dậy đúng giò, làm test kiểm tra glucose máu, ăn sáng, tiêm mũi insulin buổi sáng rồi lại ngủ tiếp Đây là cách an toàn nhất

2.2 C hê đô luyện tập: Luyện tập là cần thiết và bắt buộc, vì luyện tập

làm tăng sự hấp thu, tăng nhạy cảm của insulin ở mô đích Điều quan trọng để tránh hạ glucose máu khi luyện tập là ngưòi bệnh phải có nguồn carbohydrat bô sung kịp thời, nhanh chóng Trường hợp đang luyện tập mà có dấu hiệu hạ glucose máu phải ngừng tập ngay Nếu hạ glucose máu xảy ra sau khi tập, phải có bữa ăn phụ trước khi tập

Để tránh hạ glucose máu khi luyện tập người ta còn khuyên nên giảm liều insulin Ví dụ: Nếu sau khi ăn sáng rồi luyện tập, thì liều insulin của mũi tiêm buổi sáng có thể giảm 10 - 20% Đây là biện pháp

dự phòng không tăng năng lượng, thường áp dụng cho những đối tượng không muốn tăng cân

3 Vai trò của người bệnh là tự theo dõi và điều chỉnh chế độ điểu trị

Để người bệnh hiểu và tự theo dõi bệnh luôn là mục đích quan trọng nhất của công tác giáo dục sức khoẻ cộng đồng Việc tự theo dõi glucose máu phải được giáo dục cho tất cả người bệnh đái tháo đưòng, kể cả ngưồi chưa có điều kiện sử dụng máy theo dõi đưòng huyết

Ngưòi bệnh có thể tự điều chỉnh lượng glucose máu của mình bằng chế

độ ăn, chế độ luyện tập hoặc bằng thuốc trong mọi trưồng hợp Đặc biệt ở những trưòng hợp như luyện tập, du lịch hoặc bị mắc một bệnh khác Giáo dục ngưòi bệnh tự theo dõi bệnh cho họ là biện pháp đặc biệt hữu ích, nhất là trường hợp hạ glucose máu không triệu chứng Hình thái bệnh lý này chỉ phát hiện được khi người bệnh cảm nhận thấy có sự thay đổi trong GƠ thể và ngay lập tức làm test glucose máu kiểm tra

HÔN MÊ TĂNG GLUCOSE MÁU KHÔNG NHIỄM TOAN CETON

(Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - HMTALTT)

I ĐẶC ĐIỂM

1 Đặc điểm sinh lý bệnh

Đây là hội chứng thường gặp ở người mắc đái tháo đường typ 2 trên

60 tuổi, nữ thường gặp hơn nam

Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi được cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phương tiện và có những chuyên gia giỏi, nếu có qua khỏi cũng thường để lại di chứng

Tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có thể gặp ở người chưa bao giò được chẩn đoán đái tháo đưòng typ 2 và thường là nguyên nhân phải vào viện cấp cứu ở những ngưòi mắc bệnh đái tháo đưòng typ 2.Hôn mê tăng glucose máu có nhiều điểm giông với hôn mê nhiễm toan ceton Tuy nhiên có nhiều điểm khác nhau, nhất là về mức độ các tổn thương Đặc điểm chính của bệnh là tăng glucosè máu, mất nưốc và điện giải Người hôn mê do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có đặc điểm lớn nhất là mất nưóc, đa phần là mất nước nặng Thưòng khi

đã có triệu chứng rối loạn ý thức trên lâm sàng, lượng nước mất có thể chiếm tới 25% trọng lượng cơ thể

Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan cetòn là không có thể ceton hoặc có rất nhẹ trong nước tiểu Đó là do:

- Do nồng độ insulin tăng cao ỏ hệ thống cửa làm giảm khả năng tạo

ra thể ceton tại gan,

- Do hệ thống hormon đốĩ lập không bị tăng tiết (do không giảm lượng insulin máu), nên giảm khả năng bẻ gãy các mẩu lipid, giảm kích thích tạo ra các thể ceton ở gan

- Bản thân sự tăng cao của áp lực thẩm thấu ức chế sự phân huỷ lipid, mà chính sự phân huỷ lipid là nguồn tạo ra các acid béo tự

do để gan tổng hợp nên các thể ceton, vì thế lượng ceton cũng không tăng lên.

2 Nguyên nhân và yếu tấ thuận lợi cho bệnh xuất hiện

Bệnh thường xuất hiện ngay sau một nhiễm trùng cấp Cũng có khi sau một stress về tinh thần hoặc thực thể; nhưng nhiều trưòng hợp người ta cũng không tìm thấy nguyên nhân trực tiếp nào

Có tói 40% các trường hợp hôn mê do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, là điều kiện để phát hiện ra ngưòi bệnh bị đái tháo đường typ 2

Bảng 12.3 Các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện hôn mê tăng glucose máu

không nhiễm toan ceton

Truyền nhiều glucose.

Sạu phẫu thuật

Bệnh thận Bệnh tim Tăng huyết áp Đột quỵ Uống rượu Bệnh tâm thần Mất cảm giác khát

Nhiễm trùng Nhiễm khuẩn tiết niệu Loét ổ gà

Nhiễm trùng máu Chảy máu đường tiêu hoá.

Tai biến mạch não Nhồi máu cơ tim Viêm tuỵ cấp.

Sử dụng các thuốc khác nhau cũng sẽ có những ảnh hưởng khác nhau; ví dụ như chẹn beta giao cảm hoặc thuốc lợi niệu nguy cơ chính là làm giảm tiết insulin, còn khi dùng corticoid lại làm tăng đề kháng insulin ngoại vi Khi người bệnh bị mất máu hoặc truyền thừa glucose

- Không có thể ceton trong nước tiểu hoặc có rất nhẹ

- Áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc huyết thanh trên 340 mosM

- Dấu hiệu mất nước nặng

Ngoài ra còn có nhiều các bất thường về thần kinh khác như mất ngôn ngữ, liệt nhẹ một nửa ngưồi, bán manh, rung giật nhãn cầu và thậm chí có cả dấu hiệu Babinski, cũng có thể gặp trong hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton

Sự khác biệt chính về lâm sàng giữa hôn mê do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton với hôn mê do nhiễm toan ceton (bảng 12.4).

Bảng 12.4 So sánh như về lâm sàng hôn mê nhiễm toan ceton

với hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Các yếu tô' Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấu Tuổi Bất kỳ lứa tuổi nào Thường trên 60 tuổi

Diễn biến Vài giờ hoặc vài ngày Vài ngày hoặc vài tuần

Natri máu Bình thường hoặc thấp Bình thường hoặc cao

Đang điều trị insulin Chế độ ăn ± viên hạ glucose máu

2 Các xét nghiệm cận lâm sàng: Buộc phải có để chẩn đoán và theo dõi:

- Glucose máu

- Điện giải máu, nhất là natri máu

- Kali máu

- Urê và creatinin máu

- Bicarbonat, có thể tăng nhẹ do lượng acid lactic bị tích lại (do hạ huyết áp và tốc độ tuần hoàn ngoại biên bị suy giảm)

Có thể dựa vào công thức sau để tính áp lực thẩm thấu máu:

Áp lực thẩm thấu máu = 2 (Na + K)+ Ure + Glucose

(Đơn vị tính các ch ỉ sô'là mmol Ị l).

Chẩn đoán xác định khi ALTT > 340 mosm/kg

III NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Sử dụng insulin, dịch truyền và kali cho phù hợp là điều kiện để đưa ngưòi bệnh ra khỏi tình trạng hôn mê Tuy nhiên, nếu như trong cấp cứu hôn mê nhiễm toan ceton sử dụng insulin được quan tâm hàng đầu thì trong hôn mê có tăng áp lực thẩm thấu máu việc bù phụ nước, điện giải phải được ưu tiên trước tiên

1 Bù phụ nước, điện giải: Là yếu tô" quan trọng nhất, dịch được chọn là các dung dịch đẳng trương Điều cần nhó là khi nồng độ glucose máu giảm xuống, sự mất cân bằng thứ phát giữa áp lực trong và ngoài tế bào lại xảy ra Đe tránh hiện tượng này ngưòi ta khuyên nên phục hồi sự

mất nước ỏ mức độ phù hợp vối tuổi và tình trạng ngưòi bệnh, đặc biệt với người cao tuổi thường kèm theo các bệnh lý về thận và tim mạch.Điểm quan trọng để xác định lượng dịch truyền vào là phải tính được lượng Na+ thực tế Có thể tham khảo công thức tính sau.

A = N a + + 1 ,6 ( G - 5,5)15,5

D = 0 ,6 * p * A /1 4 0

(A là lượng Na* thực tế; Na* là lượng đo được trong huyết tương người bệnh; D là

lượng dịch cần bổ sung, tính bằng lít; p là trọng lượng cơ thể, tính bằng kg;

G là lượng glucose huyết tương tính bằng mmol/l)

Ví dụ, một người bệnh nhập viện được chẩn đoán là hôn mê tăng đường máu không nhiễm toan ceton, nặng khoảng 60 kg, xét nghiệm có lượng glucose máu là 35 mmol/1; Na+ huyết tương là 143 mmol/1

áp lực tĩnh mạch trung tâm và điều chỉnh lượng dịch truyền

Cần lưu ý nếu nồng độ triglycerid tăng quá cao cũng sẽ làm thay đổi nồng độ Na+ máu

2 Insulin: Do không có tình trạng nhiễm toan ceton nặng và mục đích phấn đấu là làm giảm tỷ lệ glucose máu từ 3-5 mmol/giò, thì việc sử dụng insulin với liều lượng nhỏ cần được chỉ định sớm Người bệnh hôn

mê tăng áp lực thẩm thấu thường nhạy cảm với insulin, do vậy dễ bị hạ glucose máu, nhất là khi truyền tĩnh mạch Thông thường ngưòi ta bắt đầu với liều 1- 2 đơn vị/giờ, sau đó phải tiếp tục theo dõi để tăng liều cho tói khi đạt được mục đích giảm glucose máu từ 3 - 5 đơn vị/giò

3 Chống đông máu: Khác với người hôn mê nhiễm toan ceton, người bệnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có nguy cơ tắc mạch cao hơn nhiều, vì thế việc sử dụng chất chống đông máu là bắt buộc cho mọi trường hợp

Bảng 12.5 Các nguyên nhân bệnh lý gây tăng lactat máu

TypA Thiếu dịch ở mô Sốc tim, sốc do mất máu, sốc do nhiễm

khuẩn máu, sau cơn động kinh.

Typ Bì

Typ b 2

TypB3

Bệnh kết hợp với Thuốc kết hợp với

Dị tật bẩm sinh

Bệnh gan mạn tính Biguanid, alcohol ở người đái tháo đường Bệnh lý cơ do rối loạn chuyển hoá

Trong trưòng hợp người bệnh đái tháo đưòng typ 2 có thiếu máu cục

bộ cơ tim và shock tim rất dễ xảy ra nhiễm toan lactic typ A Tình trạng nhiễm toan lactic typ A cũng có thể xảy ra ở ngưòi bệnh có hôn mê nhiễm toan ceton nặng, mà nguyên nhân trực tiếp ỏ đây là do mất I*tíớc Trong trường hợp này tình trạng toan hoá máu càng trở nên nặng nề, tiên lượng càng xấu hơn Người ta xác định trường hợp này xảy ra nếu nồng độ lactat > 5mmol/l

Tỵp nhiễm toan lactat B2 thường xảy ra ở những người bệnh đái tháo đưòng typ 2 dùng biguanid Một thống kê ở 330 trường hợp nhiễm toan lactat có 281 ngưòi dùng phenformin, 30 ngưòi dùng buformin và 12 người dùng metformin Đây cũng là một trong những nguyên nhân ngày nay người ta không dùng phenformin và buformin nữa

II DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG

1 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm toan lactic

- Nôn và buồn nôn

- Rối loạn ý thức

- Đau vùng thượng vị

- Không còn cảm giác ngon miệng

- Thở nhanh

- Trạng thái u mê (ý thức u ám).

- Iả chảy

2 Rối loạn điện giải máu

Ngưồi ta dựa vào nồng độ điện giải trong huyết tương ngưòi bệnh sau

để tính Công thức được sử dụng là

[Na+ + K+] - [Cl ■ + ( HC03>-]

Bình thưòng là 14 ± 4 mmlo/1

Trong trường hợp có nhiễm toan lactic chỉ số’ này sẽ tăng ĩ*ất cao

Để chẩn đoán xác định, ngưòi ta còn đo nồng độ lactat máu, nếu

> 5,0 mmol/1 là có ý nghĩa chẩn đoán; nếu > 10,0 mmol/1 thì tiên lượng sẽ rất xấu

Cho đến nay, chúng ta có rất ít kinh nghiệm điều trị nhiễm toan lactic Thường phải dùng natri bicarbonat đẳng trương khi pH < 7,0 Thông thường người ta dùng 500- 1000 mmol trong 24 giò đầu

Trong quá trình điều trị người ta phải theo dõi pH máu động mạch chặt chẽ

CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG CAP

1 Nhiễm trùng ngoài da: Rất hay gặp, có đặc điểm là tổn thương khỏi

phát rất nhỏ và nhẹ, nhưng nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng sẽ nhanh chóng dẫn đến nhiễm trùng hoại tử lan rộng, có tiên lượng xấu

2 Viêm âm đạo - âm hộ: Thưòng nhất là nhiễm nấm Candida Thưòng

gặp ở phụ nữ đái tháo đường typ 2 thể béo, hay dùng kháng sinh

3 Viêm mô tế bào: Đơn độc hoặc kết hợp với loét do tổn thương mạch ở đoạn xa phần thấp - chi dưối Loại này phải đề phòng tổn thương xương, gây hậu quả cắt cụt

4 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Chiếm khoảng 20% người bệnh đái

tháo đường, thường là không có triệu chứng Những người bệnh có tổn thương thần kinh bàng quang chắc chắn sẽ bị nhiễm khuẩn tiết niệu và

có thể là nguyên nhân gây nhiễm trùng máu

5 Viêm tai: Hiếm gặp', nếu có thí thường ở người bệnh cao tuổi

Triệu chứng hay gặp là đau, nguyên nhân là do Pseudomonas aeruginosa.

1 3 BIẾN CHÚNG MẠN TÍNH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO DƯỞNGNgưòi ta có thể chia các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường theo nhiều cách khác nhau Chúng tôi xin giới thiệu một cách phân loại biến chứng mạn tính theo mạch máu và thần kinh.

1 Bệnh lý mạch máu

1.1 Bệnh mạch máu lớn

- Xơ vữa mạch vành.

- Xơ vữa mạch não

- Bệnh mạch máu ngoại vi

1.2 Bệnh mạch máu nhỏ

- Bệnh võng mạc.

- Bệnh lý cầu thận

2 Bệnh lý thần kinh

2.1 Bệnh lý thẩn kinh giác quan - vận động

- ở đoạn xa, hai bên

+ Đoạn xa - chi dưói (thường gặp)

+ Đoạn xa - chi trên

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH TIM MẠCH

1.1 Lớp áo trong của thành mạch -tên gọi của lớp tế bào biểu mô, khi

bị phá huỷ sẽ gây ra rốì loạn điều hoà dòng chảy

Nội mạc mạch máu là một lốp tế bào hình đa diện lót bên trong lòng mạch, tiếp xúc trực tiếp vối dòng máu Nội mạc có diện tích khá lớn và

có tổng trọng lượng vào khoảng 2 kg Trước đây nội mạc chỉ được xem như là một hàng rào bán thấm ngăn cách giữa dòng máu và khoảng kẽ Hàng rào bán thấm này thuận tiện cho việc trao đổi nưốc và các phân tử nhỏ theo cơ chế vận chuyển thụ động hoặc chủ động

Cùng với những tiến bộ của khoa học, đã có nhiều nghiên cứu đưa ra

những bằng chứng cụ thể chứng minh rằng nội mạc là một “cơ quan nội tiết” thực sự, lớn nhất trong cơ thể, nó bao gồm tất cả các hoạt động

chuyển hoá, tổng hợp và điều hoà rất nhiều chức năng

Nội mạc đóng vai trò quan trọng trong sự ổn định nội môi của hệ mạch máu thông qua việc giải phóng các chất tự tiết và cận tiết Nội mạc được

xem như là “cơ quan” đầu tiên và quan trọng chống lại sự phát triển của

xơ vữa động mạch Sự toàn vẹn của những tế bào nội mạc là một trong những yếu tố quan trọng cho việc thực hiện chức năng của chúng

Lớp nội mạc có vai trò bảo vệ thành mạch chống lại sự phát triển của

xơ vữa động mạch do chúng có khả năng sản xuất ra một số yếu tố không chỉ điều hoà trương lực mạch máu, ức chế tập kết và bám dính tiểu cầu, mà còn ức chế sự phát triển của tế bào cơ trơn, ức chế sự bám dính của bạch cầu

1.1.1 Chức năng điều hoà trương lực mạch máu: Nhò khả năng vừa sản xuất ra các yếu tố co và giãn mạch Sự cân bằng giữa các yếu tô" co mạch

và các yếu tố giãn mạch tạo nên trương lực mạch máu

ở ngưồi khoẻ mạnh, tác động giãn mạch chiếm ưu thế Các yếu tô" giãn mạch bao gồm oxid nitric (NO), prostacyclin (PGI2), yếu tố tăng khử cực xuất phát từ nội mạc (EDHF - Endothelium derived hyperpolarizing factor) v.v

Các yếu tô" co mạch gồm có endothelin-1 (ET-1), angiotensinll (AT II), thrọmboxan A2 (TXA2), prostaglandin H2 (PGH2)

• Các yếu t ố giãn mạch

- Oxid nitric (NO)

Furchgott và Zawadzki (1980) đã chứng minh được vai trò không thể thiếu của tế bào nội mạc trong đáp ứng giãn mạch vối acetylcholin ngoại sinh ở động mạch được phân lập từ thỏ Các tác giả này đặt tên cho yếu tô" giãn mạch đó là EDRF (Endothelium - derived relaxing factor- yếu tô" giãn mạch có nguồn gốc nội mạc)

Năm 1987, Palmer và cộng sự đã xác nhận EDRF chính là NO Từ đó vai trò sinh học của nội mạc và của NO đã được nghiên cứu rộng rãi trên ngưòi và động vật Cho đến nay ngưồi ta thấy rằng NO là yếu tố giãn mạch chính và quan trọng nhất trong hệ thống các yếu tô" có khả năng gây giãn mạch có nguồn gốc nội mạc

Oxid nitric được tạo ra b.ởi sự oxy hoá L - Arginin dưới tác dụng của enzym nitric oxid-synthase (NOS) và sự hiện diện của NADPH sản phẩm của sự oxy hoá này gây ra hiện tượng giãn mạch và giãn các tế bào cơ trơn thông qua tác dụng trung gian là protein G NO tác động lên

tế bào cơ trơn với sự có mặt của guanylat cyclase dẫn đến sự gia tăng của guanosin monophosphat vòng (cGMP) nội bào cGMP làm giảm Ca2 + nội bào và gây giãn mạch

Ngoài ra, NO còn ức chế tập kết tiểu cầu cũng thông qua tác dụng của cGMP và do đó có tác dụng chống đông máu NO cũng ức chế sự phát triển của tế bào cơ trơn, ức chế tổng hợp các phân tử bám dính, đối kháng vối endothelin-1 (ET1) Nhò có trọng lượng phân tử thấp, lan truyền nhanh chóng và có thời gian bán huỷ ngắn (vài giây) cho nên NO thích nghi với sự thay đổi liên tục của thành mạch gây ra bởi tác động của dòng máu

- Prostacyclin (PGI2)

PGI2 cũng là một yếu tô" giãn mạch quan trọng PGI2 được sản xuất từ acid arachidonic PGI2 được bài tiết bởi sự kích thích của bradykinin và adenin nucleotid PGI2 bị hoạt hoá bởi adenyl cyclase và cAMP nội bào PGI2 có thồi gian bán huỷ ngắn và hoạt động trong cả 2 hệ tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn PGI2 có vai trò quan trọng trong tương tác giữa nội mạc và tiểu cầu, ngăn cản sự hình thành và phát triển huyết khối

- Yếu tố tăng khử cực nguồn gốc nội mạc (EDHF)

Khi nội mạc bị kích thích bởi các chất trung gian hoá học (như

acetylcholin) thì yếu tố tăng khử cực của những tế bào cơ trơn nằm dưới

nội mạc được phóng thích gây ra hiện tượng giãn mạch Qúa trình giãn

mạch được lan truyền trong mạch máu và yếu tô' làm tăng khử cực này được gọi là “ỵê'u tô'tăng khử cực có nguồn gốc nội mạc” - EDHF được sản

xuất từ nội mạc và được hoạt hoá khi kênh K+/ATP mở trong tế bào cơ trơn của mạch máu

• Các yếu tố co mạch

- Endothelin (ET)

Endothelin là một peptid có 21 acid amin, endothelin có hiệu lực co mạch mạnh Endothelin có 3 dạng đồng phân, trong đó chỉ có endothelin-1 (ETj) được giải phóng từ những tế bào nội mạc ETj được giải phóng trong tình trạng giảm oxy huyết và bị kích thích bỏi noradrenalin

Tác dụng sinh học của endothelin thông qua 2 cặp receptor riêng biệt

là ETaR và ETbR ETaR nằm trong tế bào cơ trơn, khi ETj gắn vào ETAR

sẽ gây tăng calci nội bào dẫn đến co mạch ETBR có ở cả trong tế bào nội mạc và trong tế bào cơ trơn Khi ETj gắn vào ETBR trong tế bào nội mạc

sẽ gây tăng giải phóng EDHF và PGI2 do đó gây giãn mạch Ngược lại, khi ETj gắn vào ETBR trên tế bào cơ trơn lại gây co mạch Tuy nhiên, ETaR có ái lực mạnh vói ETj trong khi ETBR gắn vối tất cả các loại ET với ái lực ngang nhau Do đó, tác dụng co mạch của ETj là tác dụng chiếm ưu thế ET\ có thòi gian bán huỷ ngắn và nó có nồng độ thấp ỏ những ngưòi khoẻ mạnh ETj cũng có cơ chế điều hoà ngược để duy trì sức cản ngoại biên

- Angiotensin II

Angiotensin II được tạo thành từ angiotesin I dưới tác dụng của các men chuyển (Angiotesin converting enzym- ACE) cố định trên màng tế bào nội mạc Angiotensin(AT) II gắn vào receptor angiotesin của tế bào nội mạc và kích thích sản xuất ET-1 và các chất trung gian khác như PAI (plasminogen activator inhibitor) gây co mạch và kích thích tạo thành huyết khối Ngoài ra, angiotensin II còn tác động đến sự phát triển của tế bào cơ trơn của mạch máu, tác động làm chậm sự chết của

tê bào theo chương trình, sự di trú của tế bào, sự thay đổi của các chất

cơ bản Tất cả các chức năng đó dẫn đến sự tổ chức lại mạch máu và sự biến đổi ở lớp nội mạc

- Các yếu tô' co mạch nguồn gốc nội mạc (EDCFs-Endothelium

Derived Contracting factor)

Trong những điều kiện nhất định, nội mạc tổng hợp và giải phóng EDCFs gây nên hiện tượng co mạch EDCFs bao gồm prostaglandin H2

và thromboxan A2, chúng có những receptor đặc hiệu trong tế bào cơ trơn Ion âm superoxid cũng có tác dụng như một chất co mạch vì chúng làm nhiệm vụ tiêu huỷ NO Sự sản xuất EDCFs được kích thích bởi tình trạng giảm oxy huyết, huyết áp và các chất trung gian hoá học khác.

• Các tác nhân kích thích nội mạc

- Các yếu tố thần kinh thể dịch

+ Các chất trung gian hoá học: acetylcholin, bradykinin và

histamin

+ Các hormon: catecholamin, vasopressin

+ Các chất có nguồn gốc từ tiểu cầu: adenosin diphosphat và serotonin

+ Thrombin (T)

Các tác nhân này gây giải phóng các yếu tố giãn mạch hoặc co mạch thông qua sự hoạt hoá các receptor đặc hiệu ở nội mạc, từ đó gây ra những thay đổi của trương mạch máu

• Các tác nhân vật lý

Bên cạnh các tác nhân sinh hoá tác động lên thành mạch, các tác động cơ học cũng gây giãn mạch thông qua các receptor cơ học trên bề mặt các tế bào nội mạc

- Kích thích chà xát (shear stress): lực này song song với thành mạch và được tạo ra bỏi sự chà xát giữa dòng máu chảy trong mạch và thành mạch Như vậy, chỉ có bề mặt của lóp tế bào bên trong của mạch máu tức là lớp nội mạc bị tác động của sự kích thích chà xát này Kích thích chà xát tác động lên thành mạch trực tỉếp vào lớp nội mạc và lớp dưới nội mạc Do đó, chỉ một thay đổi nhỏ về tốc độ dòng chảy cũng liên quan đến sự hoạt hoá của receptor nhận cảm cơ học

- Áp lực thuỷ tĩnh: Véc tơ lực này vuông góc vối thành mạch gây ra bởi áp lực thuỷ tĩnh của máu Áp lực thuỷ tĩnh tác động lên thành mạch gây ảnh hưởng đến tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn, và chất ngoại bào

• Tác động bơm máu của tim

Tương tự như tác động trà sát, khi tim đập, dòng máu chảy trong mạch sẽ tạo ra những kích thích có chu kỳ lên thành mạch, tác động này kích thích nội mạc sản xuất ra các yếu tô" hoạt mạch, đặc biệt là các yếu tô" co mạch thông qua các tác động cơ học

• Sự giảm oxy huyết và thiếu máu

Tình trạng giảm oxy huyết và thiếu máu sẽ kích thích nội mạc sản xuất NO và prostacyclin do đó có hiện tượng giãn mạch Ngưòi ta đã chứng minh được rằng sự giãn mạch gây ra bởi tình trạng giảm oxy huyết của những mạch máu sẽ bị ức chế đáng kể bỏi những chất ức chế tổng hợp NO

1.1.2 Các chức năng khác của nội mạc

• Nội mạc là một màng bán thấm

Trong trạng thái sinh lý, nội mạc sản xuất ra các phân tử bám dính giúp cho tế bào thực hiện được các chức năng khác nhau như: chức năng phát triển, chức năng di trú và chức năng đáp ứng của tế bào với môi trường bên ngoài Những phân tử bám dính bao gồm selectin, đặc biệt là selectin-E, và hệ thống những tế bào miễn dịch bao gồm những phân tử kết dính nội bào (ICAMs -Intercellular cell adhension molecules), phân

tử kết dính tế bào mạch (VCAM-1 - Vascular cell adhension molecule)

và những phân tử kết dính tiểu cầu/tế bào nội mạc (PECAM-1 - Pletelet/endothelial cell adhension molecules) Các phân tử này đều có vai trò quan trọng trong sự bám dính và xuyên mạch của các tế bào máu Điều hoà sự bám dính của bạch cầu vào thành mạch là nhiệm vụ của các integrin-một loại protein được tạo ra từ sự tương tác giữa những

tế bào bạch cầu đã được hoạt hoá và ICAMs

• Nội mạc sản xuất các chất chống huyết khối và các chất tạo huyết khổĩ.

Nội mạc sản xuất yếu tô" hoạt hoá plasminogen tổ chức [tissue-type plasminogen activator = (t-PA)], một chất có hiệu lực phân giải huyết khối t-PA được tạo ra trong qúa trình đáp ứng vối các tác nhân kích thích như noradrenalin, thrombin, vasopressin và sự cả sự ứ trệ không lưu thông của tuần hoàn Tế bào nội mạc cũng sản xuất các chất PGI2 hoặc thromboxan A2 (TXA2), các chất này có tác dụng phân giải huyết khôi.Bên cạnh các yếu tố chống huyết khối, tế bào nội mạc có thể sản xuất yếu tô" tạo huyết khối và đông máu là von Willebrand (von Willebrand factor = vWF), yếu tô" ức chế hoạt hoá plasminogen (plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1)), yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF) Các yếu tố này được tạo ra khi có tình trạng viêm hoặc các chất kích thích khác như interleukin-1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (TNF-a), lipopolysaccharid và LDL bị oxy hoá

Như vậy, thông qua các hoạt động chuyển hoá, tổng hợp và điều hoà,

sự toàn vẹn của hệ thống nội mạc có vai trò quan trọng đảm bảo sự ổn định nội môi của hệ mạch máu

1.2 Rối loạn chức năng nội mạc

Rối loạn chức năng nội mạc, về mặt hình thái, là sự thay đổi kiểu hình của nội mạc mạch máu từ trạng thái ổn định sang trạng thái không ổn định, không có khả năng thích ứng với những thay đổi của cơ thể Trạng thái này được đặc trưng bởi mất hoặc rốĩ loạn điều hoà sự ổn định nội môi Nói cách khác, rốỉ loạn chức năng nội mạc là hậu quả của các tổn thương thực sự của tế bào nội mạc Những rốì loạn này tác động đến chức năng điều hoà trương lực mạch máu, chức năng thấm của nội mạc, sự cân bằng giữa đông máu và phân giải fibrin Các rối loạn hình thái và chức năng nội mạc cũng tạo ra sự thoát mạch cửa bạch cầu, sự tăng sinh của các tế bào cơ trơn mạch máu

Rối loạn chức năng nội mạc làm tăng bám dính ảnh hưởng đến di chuyển của các bạch cầu, các tế bào đơn nhân, đại thực bào, các lipoprotein vào trong thành động mạch Đây là giai đoạn đầu tiên tạo nên các tế bào bọt trong quá trình xơ vữa động mạch

Rối loạn chức năng nội mạc làm giảm sản xuất NO và prostacyclin làm tăng khả năng bám dính tiểu cầu và đồng thời là sự tăng sản xuất các yếu tô" tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (platelet-derived growth factor - PDGF), yếu tô" hoạt hoá tiểu cầu (platelet activating factor - PAF) Hậu quả cuối cùng là co mạch, di trú và tăng sinh của các tế bào cơ trơn

In vivo, đặc trưng của tổnthưrinp- nôi-mac khởi đầu bằng sự giảm sút các yếu tỏ' giãn mạch và tăng cấc—vẳLLtQ^o-mach Zeiher và cộng sự đã phát hiện thấy có hiện tượng rối loạn chức năng nội mô trong tuần hoàn vành ở những người bệnh có nguy cơ cao về bệnh tim mạch nhưng không

có bất cứ bằng chứng nào của xơ vữa khi chụp mạch Một số tác giả đã chứng minh rằng sự suy giảm chức năng nội mạc liên quan đến tuổi, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, tăng huyết áp, bệnh đái tháo đưồng

và suy tim Người ta cũng thấy rối loạn chức năng nội mạc xảy ra từ rất sớm, trưóc khi có tăng huyết áp Những rối loạn này có cả ở những ngưòi khoẻ mạnh không có yếu tố nguy cơ tim mạch nhưng có tiền sử gia đình

có bệnh mạch vành Dấu hiệu xảy ra sớm biểu hiện bằng sự suy giảm các chất giãn mạch có nguồn gốc nội mạc Như vậy có thể đặt câu hỏi liệu có thể có yếu tô" gen trong sinh bệnh học điều hoà chức năng bài tiết eủa các tế bào nội mô?

Như vậy, khi chức năng nội mạc bị rối loạn bởi các tác nhân khác nhau, cân bằng của các chất hoạt mạch bị phá vổ, sản phẩm NO giảm xuống dẫn đến tăng hiện tượng co mạch, tăng kết dính tiểu cầu, các bạch cầu đơn nhân sẽ bám vào lớp nội mạc và xâm nhập vào lổp dưới nội mạc của thành mạch máu và chuyển thành đại thực bào khi có sự hiện

diện của LDL-C đã bị oxy hoá, các tế bào đại thực bào sẽ phóng thích ra các yếu tô" tăng trưỏng, đưa đến sự hình thành các tổn thương ở lớp nội mạc khởi đầu cho quá trình xơ vữa động mạch.

1.3 Đái tháo đường và rối loạn chúc năng tế bào nội mạc

Nhiều nghiên cứu cho thấy, có sự Ịmloạn^hớenă^gnộÌHKiạc ở người bệnh đái tháo đưòng Đó Ịà sự suy giảm tác dụng của NO nội mạc gây

ra bởi giảm tổng hợp và tăng giáng hoá Có một số đặc điểm cần lưu ý

- Trong bệnh đái tháo đưòng quá trình giáng hoá của glucose theo con đường polyol sẽ làm suy giảm tỷ lệ NADPH/NADP+ và tăng tỷ

lệ NADH/NAD+ trong bào tương Chính sự bất thưòng về các tỷ lệ này làm mất khả năng hồi phục của các phân tử chống oxy hoá và tăng sản xuất các các anion superoxid (02~)

- Glucose cao trong máu sẽ tăng phân giải thành diacylglycerol (DAG) và tăng hoạt hoá protein kinase c Các chất này sẽ ức chế nitric oxid synthase (NOS) nội mạc và tăng sản xuất các chất prostaglandin Bên cạnh đó, protein kinase c hoạt hoá cũng gây tăng tổng hợp các yếu tô" tăng trưởng có nguồn gốc nội mạc như: VEGF (vascular endothelial growth factor), EGF (epidermal growth factor), TGFp (transforming growth factor P) làm thúc đẩy hiện tượng di trú và tăng sinh các tế bào cơ trơn mạch máu Sự hoạt hoá protein kinase c cũng làm tăng nồng độ ET-1 Ngoài ra, ngưòi ta cũng ghi nhận sự tăng nồng độ của PAI-1, Von Willebrand, tăng yếu tô' X (yếu tố chưa được biết đến), fibrinogen hoạt hoá đồng thòi có sự suy giảm của prostacyclin ỏ ngựòi bệnh 4ái tháo đường typ 2 Hậu quả của sự rổỉ loạn thăng bằng này là rối loạn chức năng thành mạch, tạo điều kiện tổn thương lóp tế bào nội mô, tạo mảng xơ vữa

- Tăng glucose máu sẽ tạo ra nhiều sản phẩm đưòng hoá cuốỉ cùng (AGE - advanced glycation end products) thông qua con đường hoạt hoá protein không cần enzym AGE gây bất hoạt NO và tăng tính nhạy cảm của LDL-C vối sự oxy hoá Sự tương tác giữa AGE

và receptor đặc hiệu của chúng (RAGE) trên tế bào nội mạc dẫn đến tăng thrombomodulin và hoạt hoá các receptor của các cytokin như interleukin-1 (IL-1), yếu tô" hoại tử u (TNF a) và các yếu tô" tăng trưởng dẫn đến hiện tượng di trú và tăng sinh các tế bào cơ trơn mạch máu

- Tình trạng glucose máu tăng cao còn làm tăng nồng độ VCAM-1 trong huyết tương cũng như các phân tử bám dính khác (như E- Selectin) - cơ chế chưa biết rõ Sự thay đổi tính thấm của mạch máu

này thuận lợi cho sự di trú của các tế bào đơn nhân và các monocyte

sẽ biến đổi thành các đại thực bào và sau đó là các tế bào bọt

- Quá trình tự gluco - oxy hoá, sự đường hoá protein không cần enzym và giảm các chất chống oxy hoá trong môi trưòng đường máu cao dẫn đến tạo ra các gốc tự do (bao gồm superoxid anion, gốc hydroxyl and hydrogen peroxid) Các gốc tự do mới được hình thành gây ức chế hoạt tính sinh học của NO bỏi quá trình làm giảm tổng hợp NO tại tế bào nội mạc và bất hoạt NO ở khu vực dưói nội mạc Hậu quả là ngăn chặn khả năng giãn mạch của các tế bào cơ trơn NO còn nhanh chóng phản ứng vói 02 để tạo thành peroxynitri sản phẩm này thúc đẩy sự oxy hoá LDL

- Ớ ngưòi bệnh đái tháo đường còn có sự suy giảm các tác nhân chống oxy hoá, suy giảm các enzym gây tiêu huỷ các gốc tự do tự nhiên của cơ thể như: SOD (superoxid dismutase), CAT (catalase)

và GTP (glutathion peroxidase) Ngoài ra, một số chất chống oxy hoá khác cũng bị suy giảm như ascorbat, tochopherol Nguyên nhân của sự suy giảm này do sự giảm sút NADPH bởi con đưòng polyol hoặc do sự đường hoá cũng như sự bất hoạt của các protein chống oxy hoá '

- Tình trạng kháng insulin thường thấy ở ngưòi bệnh đái tháo đưồng typ 2 cũng là nguyên nhân gây rốì loạn chức năng của tế bào nội mô

Insulin tác động vào chức năng tế bào nội mạc bằng cả 2 cách: trực tiếp hoặc gián,tiếp Trực tiếp là do insulin là chất truyền tin thứ 2 trong quá trình tổng hợp NO cơ sỏ Gián tiếp, là vì insulin hoạt hoá tổng hợp

NO theo con đưòng từ L-argynin

Trong tình trạng kháng insulin, sản phẩm NO gỉảm xuống Mặt khác, khi có tình trạng kháng insulin sẽ tăng sản xuất các acid béo tự do càng làm suy giảm chức năng tế bào nội mạc

Tóm lại, khi hàm lượng glucose máu tăng cao đã kéo theo hàng loạt các biến đổi ngay trong phạm vi môi trường của hệ mạch máu Hậu quả

là bất hoạt các chức năng của hệ thống nội mạc, tạo điều kiện cho sự hình thành và phát triển của tổn thương xơ vữa mạch máu

1.4 Lớp á o ngoài của thành m ạch: gồm lớp cơ hoặc mô đàn hồi cũng có

thể bị phá huỷ, làm mất khả năng đàn hồi của thành mạch

2 Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh lý mạch vành

Đái tháo đường là yếu tô" nguy cơ cho nhiều bệnh mạn tính, đặc biệt là bệnh tim mạch, bệnh mắt (mù loà, đục thuỷ tinh thể), suy thận, bệnh lý thần kinh (tự động và ngoại vỉ), gây tổn thương chi dẫn đến cắt cụt chi

Người bị mắc bệnh đái tháo đưồng có nguy cơ bệnh mạch vành tăng

từ 2 - 3 lần so với ngưòi bình thường Bệnh lý mạch vành của những phụ

nữ bị mắc bệnh đái tháo đưòng cũng tăng cao, gần như tưdng đương với nam giới bị mắc bệnh đái tháo đưồng, ngay cả ở trưốc tuổi mạn kinh

2.1 Ở người đái tháo đường typ 2: Bệnh lý mạch máu lớn (mạch vành,

mạch não và mạch ngoại vi) chiếm tới 80% nguyên nhân gây tử vong Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh mạch máu xuất hiện ỏ lứa tuổi trẻ hơn (so với ngưòi không bị mắc bệnh đái tháo đưòng)

2.2 Ở người đái tháo đường typ 1: mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành thấp hơn so với người mắc bệnh đái tháo đưồng typ 2, nhưng nếu

so với ngưòi cùng tuổi không bị đái tháo đường thì vẫn cao hơn gấp 11 lần Bệnh động mạch vành tim gây tử vong vào khoảng 25% người đái tháo đường trước 20 tuổi, tử vong do các bệnh lý khác của tim 27%; do đột quỵ 6% ở ngưòi đái tháo đường typ 1 dưới 45 tuổi Bệnh lý thận ở người đái tháo đưòng typ 1 có tăng huyết áp chiếm một tỷ lệ lớn trong số các nguyên nhân gây tử vong Các yếu tố khác như tăng huyết áp - tỷ lệ bệnh này cao ở người đái tháo đưòng typ 1 so với ngưòi thường - hút thuốc lá và những bất thường về chuyển hoá lipid, đều làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu

Những bất thường về chuyển hoá lipid có ảnh hưỏng khác nhau, phụ thuộc vào đặc điểm của nhóm quần thể nghiên cứu như tuổi, giới, typ đái tháo đưòng, mức độ béo phì, tình trạng quản lý glucose máu, thuốíc

sử dụng và tình trạng các tuyến nội tiết khác như tuyến giáp, tuyến thư­ợng thận Người bệnh đái tháo đưòng typ 1 nếu glucose máu được kiểm soát tốt, thì nồng độ lipid không khác với nhóm chứng cùng nhóm tuổi

và khả năng tình dục cũng không bị ảnh hưởng

Thực tế nồng độ cholesterol, tỷ lệ cholesterol toàn phần và HDL-C (CHOLESTEROL/HDL), nồng độ triglycerid, ỏ người bệnh đái tháo đưòng typ 1 kiểm soát glucose máu kém đều cao hơn so vối người bình thường Chúng là những yếu tố nguy cơ với bệnh lý mạch vành Ngay cả khi nồng độ lipid máu ở mức chấp nhận được, sự phân huỷ các lipoprotein bình thường và cả các lipoprotein có kết cấu bất thường khác

do đái tháo đường cũng có thể làm nặng thêm quá trình xơ vữa mạch.Microalbumin niệu dương tính cũng là một yếu tố nguy cơ với bệnh lý mạch vành Nhiễm toan ceton ở người đái tháo đưòng có thể có liên quan với tăng nồng độ triglycerid máu cao nhất thòi

Xác định sóm các biến chứng để có can thiệp phù hợp, đóng vai trò quyết định, quan trọng trong việc làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong