biến chứng sớm của mở thông ruột ra da trong phẫu thuật ống tiêu hóa

Phẫu thuật làm MTRRD là một phần không thể thiếu của chiến lược điều trị trong quá trình điều trị một số bệnh đường tiêu hóa như tắc ruột, ung thư đại trực tràng, ung thư ống hậu môn, tắ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH -

NGUYỄN THÀNH NAM

BIẾN CHỨNG SỚM CỦA MỞ THÔNG RUỘT RA DA TRONG

PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU HÓA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

MẪU BÌA LUẬN VĂN CÓ IN CHỮ NHŨ KHỔ 210 X 297 MM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH -

NGUYỄN THÀNH NAM

BIẾN CHỨNG SỚM CỦA MỞ THÔNG RUỘT RA DA

TRONG PHẪU THUẬT ỐNG TIÊU HÓA

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ : 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS LÂM VIỆT TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng đuợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thành Nam

MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA Trang LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU RUỘT NON VÀ ĐẠI TRỰC TRÀNG 3

1.2 MỞ THÔNG RUỘT RA DA 17

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MỞ THÔNG RUỘT RA DA 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.3 CÁC BIẾN SỐ 40

2.4.VẤNĐỀYĐỨC 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 45

3.2 PHẪU THUẬT LÀM MỞ THÔNG RUỘT RA DA 50

3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 67

4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG 67

4.2 PHẪU THUẬT LÀM MỞ THÔNG RUỘT RA DA 68

4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 74 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Surgeons)

Anesthesiologist)

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc

khu vực Tây Thái Bình Dương

WPRO (World Health Organization Western Pacific Regional Office)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang Bảng 2.1: Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của hiệp hội Gây Mê Hồi Sức

Hoa Kỳ 41

Bảng 2.2: Đánh giá BMI theo chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới và dành riêng cho người châu Á 42

Bảng 3.1: Liên quan giữa giới tính và biến chứng sớm của MTRRD 46

Bảng 3.2: Liên quan giữa điểm ASA và biến chứng sớm của MTRRD 47

Bảng 3.3: Liên quan giữa chỉ số BMI và biến chứng sớm của MTRRD 49

Bảng 3.4: Chỉ định làm MTRRD 50

Bảng 3.5: MTRRD cấp cứu và chương trình 51

Bảng 3.6: Kiểu MTRRD 52

Bảng 3.7: Vị trí MTRRD đưa ra thành bụng 53

Bảng 3.8: Các biến chứng sớm 54

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa chỉ định làm MTRRD và biến chứng 60

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa vị trí ruột MTRRD và biến chứng 61

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa vị trí thành bụng và biến chứng 62

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa kiểu MTRRD và biến chứng 63

Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thời điểm MTRRD với biến chứng 63

Bảng 3.14: Thời gian bắt đầu hoạt động của MTRRD 64

Bảng 3.15: Thời gian bắt đầu hoạt động của MTRRD có biến chứng và không có biến chứng 65

Bảng 3.16: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 65

Bảng 4.1: So sánh phân bố theo tuổi 67

Bảng 4.2: So sánh phân bố theo giới 68

Bảng 4.3: So sánh MTRRD cấp cứu và chương trình 69

Bảng 4.4: So sánh các vị trí ruột MTRRD 71

Bảng 4.5: So sánh các kiểu MTRRD 72 Bảng 4.6: So sánh các vị trí MTRRD trên thành bụng 73 Bảng 4.7: So sánh các biến chứng sớm của MTRRD 74

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 45

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 46

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo thang điểm ASA 47

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo điểm BMI dành cho người Châu Á 48

Biểu đồ 3.5: Vị trí ruột làm MTRRD 51

Biểu đồ 3.6: Mục đích sử dụng MTRRD 53

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Vị trí, hình thể và cách sắp xếp của ruột non 4

Hình 1.2: Cấu tạo các lớp của hỗng tràng 5

Hình 1.3: Rễ mạc treo ruột non 6

Hình 1.4: Sơ đồ động mạch mạc treo tràng trên và vùng cấp máu 8

Hình 1.5: Giải phẫu thành đại tràng 13

Hình 1.6: Động mạch khung đại tràng 14

Hình 1.7: Tĩnh mạch khung đại tràng 15

Hình 1.8: Hệ thống bạch mạch đại trực tràng 16

Hình 1.9: Các vị trí MTRRD hay được đưa ra thành bụng 24

Hình 1.10: MTRRD một đầu tận 25

Hình 1.11: MTRRD kiểu quai 27

Hình 3.1: Viêm da quanh MTRRD 55

Hình 3.2: Tụ máu quanh MTRRD 56

Hình 3.3: Xuất huyết quanh MTRRD 56

Hình 3.4: Loét quanh MTRRD 56

Hình 3.5: Abscess quanh MTRRD 56

Hình 3.6: Thiếu máu MTRRD 57

Hình 3.7: Hoại tử MTRRD 57

Hình 3.8: Sa MTRRD 58

Hình 3.9: Viêm phúc mạc do tụt MTRRD 59

Hình 3.10: Thoát vị thành bụng cạnh MTRRD 59

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở thông ruột ra da (MTRRD) là phẫu thuật tạo lỗ mở chủ động của ruột trực tiếp ra ngoài ổ bụng, MTRRD gồm hậu môn nhân tạo (HMNT) và

mở thông ruột non ra da (MTRNRD) [6]

Hậu môn nhân tạo (HMNT) là chỗ mở chủ động của đại tràng ra ngoài ổ bụng để tháo lưu phân ra ngoài nhằm mục đích bảo vệ đường khâu hay miệng nối đại trực tràng thấp Ngoài ra, hậu môn nhân tạo còn giúp cho bệnh nhân thoát khỏi nguy hiểm trong tắc ruột cấp cứu hoặc giúp cho bệnh nhân có được cuộc sống dễ chịu hơn với những khối ung thư đại trực tràng không thể cắt bỏ được [2]

Mở thông ruột non ra da là chỗ mở chủ động của hỗng tràng hoặc hồi tràng ra ngoài thành bụng, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn, một đầu hoặc hai đầu tùy vào tình trạng bệnh lý và mục đích sử dụng [63]

Phẫu thuật làm MTRRD là một phần không thể thiếu của chiến lược điều trị trong quá trình điều trị một số bệnh đường tiêu hóa như tắc ruột, ung thư đại trực tràng, ung thư ống hậu môn, tắc mạch mạc treo Mặc dù quan điểm xử trí tắc ruột nói chung và tắc ruột do ung thư đại tràng trái nói riêng đã thay đổi gần đây, với việc tăng tưới rửa trong mổ cùng với cắt và nối ngay thì đầu [40] và đặt stent [40], [69] để tránh MTRRD Bên cạnh đó phẫu thuật bảo tồn cơ thắt với các ung thư trực tràng cũng làm giảm tỉ lệ MTRRD vĩnh viễn [70] nhưng tỉ

lệ làm MTRRD vẫn còn cao Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong một năm có khoảng

400 trường hợp làm MTRRD Tại Anh, gần 20800 ca MTRRD được thực hiện mỗi năm [32]

Mở thông ruột ra da là một trong những phẫu thuật đầu tay của các phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại tổng quát Chính vì vậy, phẫu thuật này thường được làm cuối cuộc mổ sau khi các khâu “quan trọng” được hoàn thành, các

biến chứng của MTRRD đã được ghi nhận gồm có tụt, hoại tử, sa, thoát vị quanh MTRRD… [35], [42] Tỉ lệ biến chứng MTRRD của Londono-Schimmer EE [39] theo dõi trong 13 năm trên 203 trường hợp với tỉ lệ lên đến 58,1% Các nghiên cứu khác nhau cho tỷ lệ biến chứng từ 6-96% [20]

Khi MTRRD có biến chứng thì bệnh nhân phải trả cái giá không hề nhỏ,

cả về tài chính lẫn tâm lý và họ có thể phải gánh chịu thêm những cuộc phẫu thuật để sửa chữa các biến chứng đó [57] Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da như thế nào?

Hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, những chỉ định cũng như các biến chứng của MTRRD sẽ giúp cho các bác sĩ ngoại khoa có cách nhìn đúng đắn và toàn diện hơn về vai trò và ảnh hưởng của MTRRD đối với bệnh nhân Điều này sẽ góp phần không nhỏ giúp các bác sĩ ngoại khoa trong thực hành lâm sàng và

tư vấn điều trị cho các bệnh nhân mang MTRRD Do đó, chúng tôi thực hiện

đề tài “Biến chứng sớm của mở thông ruột ra da trong phẫu thuật ống tiêu hóa” với hai mục tiêu nghiên cứu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa

2 Biến chứng sớm của MTRRD trong phẫu thuật ống tiêu hóa

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU RUỘT NON VÀ ĐẠI TRỰC TRÀNG:

Nhìn chung RN cuộn lại thành các quai RN, có từ 14 – 16 quai, các quai ở phía trên nằm ngang, các quai ở phía dưới nằm dọc, đoạn cuối nằm ngang và đổ vào manh tràng, đoạn này dài 10 – 15 cm Mỗi quai RN có thể dài 20 – 25 cm, riêng quai thứ 3 – 7 có thể dài 30 – 40cm

– Phía trên liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và một

phần nhỏ của khối tá tụy

– Phía dưới liên quan với các tạng nằm trong tiểu khung (bàng quang, sinh dục, trực tràng)

( Nguồn: Sobotta's Atlas and Text-book of Human Anatomy; hình 408) [65] 1.1.1.3 Cấu tạo:

Cũng như tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng có 4 lớp:

Lớp thanh mạc: chính là phần phúc mạc sau khi bọc quanh RN rồi liên tiếp với hai lá mạc treo của nó Nên có một phần ruột không có phúc mạc che phủ – Lớp cơ: gồm hai loại thớ: thớ dọc ở ngoài, thớ vòng ở trong, các thớ dọc ở

chỗ bờ mạc treo rất thưa và mỏng

– Lớp dưới niêm mạc: có nhiều huyết quản và có lớp cơ niêm rất chắc

– Lớp niêm mạc: gồm có những nhung mao, các van ruột, các tuyến, các nang bạch huyết Đặc biệt là các nang bạch huyết tập trung nhiều ở đoạn cuối của ruột tạo thành từng mảng gọi là mảng Payer

Hình 1.2: Cấu tạo các lớp của hỗng tràng ( Nguồn: Netter's Gastroenterology, hình 4-2 ) [21]

1.1.1.4 Túi ruột Meckel (túi thừa hồi tràng):

Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai Là 1 túi nhỏ và dính vào bờ tự do của ruột ở cách góc hồi manh tràng từ 70 – 80 cm Khi bị viêm cũng có những triệu chứng và biến chứng giống viêm ruột thừa

1.1.1.5 Mạc treo ruột non:

Là một nếp phúc mạc treo RN vào thành bụng sau, giữa hai lá mạc treo

RN có nhiều tổ chức mỡ, mạch máu, thần kinh đi từ thành bụng sau tới nuôi dưỡng, chi phối cho ruột non

Mạc treo RN có 2 mặt: Mặt phải (trước), mặt trái (sau) và có 2 bờ: 1 bờ bám vào ruột, dài theo chiều dài của ruột, gấp lại từng khúc giống như ruột,

còn 1 bờ bám theo thành bụng sau gọi là rễ mạc treo, rễ có hình chữ S chỉ dài

15 – 18 cm, bắt đầu ở bên trái cách sụn gian đốt LI – II khoảng 2 – 3 cm, tận hết ở trước khớp cùng chậu bên phải

Hai bờ của mạc treo gần nhau ở 2 đầu, nhưng xa nhau dần ở đoạn giữa,

do đó chiều cao của mạc treo ngắn ở hai đầu và phần cao nhất ở quãng giữa

Về bề dày của mạc treo: ở rễ rất dày, còn bờ ruột thì mỏng, lớp mỡ nằm giữa

2 lá mạc treo nhiều ít tùy từng khúc (đoạn trên có nhiều ở rễ, đoạn giữa có nhiều ở giữa, đoạn cuối có nhiều ở bờ ruột)

Hình 1.3: Rễ mạc treo ruột non ( Nguồn: Atlas of Anatomy; hình 12-8) [27]

Tác dụng của mạc treo để cố định RN vào thành bụng, để dinh dưỡng cho ruột và nó còn tạo ra 1 vách ngăn (chia tầng dưới đại tràng ngang làm 2 ô: bên phải và bên trái ổ bụng)

Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho 3 vùng:

– Một phần của khối tá tụy: bởi động mạch tá tụy trái, động mạch tụy dưới

– Cho đại tràng phải bởi các nhánh:

+ Động mạch đại tràng phải trên (động mạch góc phải đại tràng): tách thành hai nhánh lên và xuống Nhánh lên đi vào hai lá mạc treo đại tràng ngang để nối với nhánh đối diện tạo thành cung Riolan nuôi dưỡng cho đại tràng ngang; nhánh xuống nối với nhánh lên của động mạch đại tràng phải giữa

+ Động mạch đại tràng phải giữa (động mạch đại tràng phải): tách hai nhánh lên và xuống nối với các nhánh của động mạch đại tràng phải trên và dưới tạo thành các cung mạch nằm dọc theo đại tràng phải (cung viền) rồi từ cung đó mới tách ra các nhánh thẳng đi vào cấp máu cho mặt trước, mặt sau

đại tràng

+ Động mạch đại tràng phải dưới (động mạch hồi đại tràng): tách 5 nhánh: nhánh lên (nối với nhánh xuống của động mạch đại tràng phải giữa), nhánh ruột thừa đi vào mạc treo ruột thừa, nhánh manh tràng trước, nhánh manh tràng sau đi vào mặt trước và mặt sau của manh tràng; ngoài ra, có nhánh hồi tràng còn tách ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo

8 ĐM đại tràng phải dưới

9 ĐM đại tràng phải giữa

10 Đại tràng lên 11.ĐM đại tràng giữa Hình 1.4: Sơ đồ động mạch mạc treo tràng trên và vùng cấp máu (Nguồn: Anatomy of the Human Body, hình 534) [34]

+ Động mạch đại tràng giữa: chia ra thành hai nhánh phải và trái nối với động mạch đại tràng phải và động mạch đại tràng trái tạo thành cung mạch (cung Riolan) đi dọc theo đại tràng ngang, 3% trường hợp không có động mạch đại tràng giữa

– Cho RN (các nhánh hỗng tràng, các nhánh hồi tràng): gồm có từ 12 –

15 ngành đều tách từ bên trái của động mạch Khoảng 4 – 5 nhánh ở phía trên

to chạy vào các quai ruột nằm ngang, còn 4 – 7 nhánh ở phía dưới thì bé cấp máu cho các quai ruột nằm dọc Mỗi ngành tách ra làm hai nhánh lên và xuống, rồi nối với nhau tạo thành các cung mạch, từ các cung này tách ra các nhánh thẳng, các nhánh thẳng lại tách ra nhánh lên và xuống nối với nhau tạo thành các cung mạch tiếp theo, có từ cung 1 đến cung 7 Từ cung mạch cuối cùng tách ra các nhánh thẳng, khi tới bờ ruột của mạc treo thì tách ra hai nhánh đi vào cấp máu cho hai mặt của ruột, từ nhánh thẳng cuối cùng còn tách ra các nhánh quặt ngược cho mạc treo

 Thần kinh:

Chi phối cho RN thuộc hệ thần kinh thực vật và các sợi tách từ đám rối mạc treo tràng trên (một phần của đám rối dương) đi tới thành ruột tạo thành đám rối Auerback và đám rối Meissner [31]

1.1.2 Đại tràng và trực tràng:

Đại tràng và trực tràng hình thành nên một ống dài có đường kính thay đổi với chiều dài khoảng 150 cm [34] Đại tràng như một khung hình chữ U lộn ngược quây lấy RN nên thường được gọi là khung đại tràng Đại tràng được chia làm 2 phần là đại tràng phải và đại tràng trái Đại tràng phải gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và phần phải đại tràng ngang Đại tràng trái gồm phần trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông

Đại tràng gồm có những đoạn cố định và di động xen kẽ nhau, trong đó những đoạn hoàn toàn di động: manh tràng, đại tràng ngang, đại tràng chậu hông, đó là những nơi thường dùng làm MTRRD [66]

- Manh tràng có hình túi cùng, nằm phía dưới lỗ hồi manh tràng với đường kính khoảng 7,5 cm và dài 10 cm Ruột thừa xuất phát từ manh tràng, dưới van hồi manh tràng 3 cm, hình ống dài trung bình 8 – 10 cm, do phần đầu của manh tràng thoái hóa

- Đại tràng lên dài khoảng 15 cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc mạc đến mặt tạng của gan Tại đây đại tràng cong sang trái tạo nên góc đại tràng phải (góc gan) nằm ở hạ sườn phải, sau sụn sườn 9

- Đại tràng ngang dài khoảng 45 cm, từ góc gan đến phía dưới lách, cong xuống dưới tạo nên góc đại tràng trái (góc lách) Góc lách cao hơn, nhọn hơn

và sâu hơn góc gan

- Đại tràng xuống dài khoảng 25 cm, đường kính nhỏ hơn đại tràng lên, từ góc đại tràng trái chạy thẳng dọc bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang bên phải đến bờ trong cơ thắt lưng để nối với đại tràng chậu hông

- Đại tràng chậu hông thay đổi từ 15 – 50 cm, trung bình 38 cm và rất di

động, đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến trước đốt sống 3, thường tạo nên quai omega tại khung chậu

- Trực tràng tiếp nối đại tràng chậu hông, xem như 1 túi chứa phân Có nhiều tranh luận quanh việc xác định đầu trên và đầu dưới trực tràng Trực tràng dài từ 12 – 15 cm, dọc theo bờ cong của xương cùng, và hầu hết mặt sau đều nằm ngoài phúc mạc, dính với mô mềm trước xương cùng Mặt trước 1/3 trên được phúc mạc tạng che phủ, 2/3 dưới nằm ngoài phúc mạc Trên thiết đồ đứng dọc cong lượn 2 phần: phần trên lõm ra trước dựa vào phần cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau, điểm cong gặp ngang chỗ bám cơ nâng hậu môn [23]

1.1.2.1 Cấu tạo thành đại tràng:

Thành đại tràng gồm 5 lớp từ trong ra ngoài gồm:

- Lớp niêm mạc là lớp biểu mô trụ đơn gồm các tế bào hình đài tiết nhầy

và các tế bào mâm khía, ở đây có tuyến Liberkuhn

- Lớp dưới niêm mạc: cơ niêm, nang bạch huyết, lưới mao mạch và thần kinh

- Lớp cơ gồm 2 lớp: cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài Lớp cơ dọc ôm kín lòng đại tràng là một lớp mỏng, nhưng tại 3 điểm chung quanh chu vi lòng ruột, các sợi cơ dọc tập hợp với nhau tạo thành 3 dải cơ dọc Các dải cơ dọc có chiều dài ngắn hơn phần còn lại của ruột, do đó thành đại tràng có các ngấn thắt Các ngấn thắt cùng với co bóp của cơ vòng tạo ra các chỗ phình trên suốt dọc đại tràng Các chỗ phình này không phải là những cấu trúc giải phẫu cố định, có thể thấy có chuyển động dọc theo chiều dài của đại tràng

- Lớp dưới thanh mạc

- Lớp thanh mạc gồm lớp tế bào mô lát đơn, dưới thanh mạc có các mao mạch và mô mỡ, có các bờm mỡ bám vào bề mặt ngoài của lớp thanh mạc

Cấu tạo trực tràng tương tự như đại tràng ngoại trừ: 3 dải cơ dọc khi đến trực tràng phân tán thành lớp cơ dọc, ở phía trước và phía sau dày hơn hai bên [75] 1.1.2.2 Mạch máu và bạch huyết:

- Đại tràng trái: được tưới máu bởi nhánh trái của động mạch đại tràng giữa (xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên) và động mạch mạc treo tràng dưới, một nhánh của động mạch chủ bụng, nơi phát sinh ngang với đốt sống thắt lưng 3, trên chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng 5 cm thông qua các nhánh: đại tràng trái, thân động mạch chậu hông

Các động mạch khi chạy tới gần bờ mạc treo của đại tràng thì chia đôi, một đi lên và một đi xuống để tiếp nối với nhau và tạo thành một cung viền chạy dọc theo bờ mạc treo của đại tràng, từ cung viền này sẽ cho các nhánh nuôi dưỡng đại tràng

٭Trực tràng được cấp máu từ 3 nhánh:

- Động mạch trực tràng trên: Nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hai bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược

- Động mạch trực tràng giữa: Xuất phát từ động mạch chậu trong hay là một nhánh của động mạch bàng quang dưới Động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn

- Động mạch trực tràng dưới: Xuất phát từ động mạch thẹn trong Động

mạch trực tràng dưới cho các nhánh nuôi cơ thắt ngoài và cơ thắt trong Nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn

Hình 1.5: Giải phẫu thành đại tràng (Nguồn: Sabiston textbook of surgery; hình 50-9) [23]

 Tĩnh mạch:

Tĩnh mạch của đại tràng đổ về tĩnh mạch cửa thông qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, mặc dù có một số lượng nhỏ tĩnh mạch của trực tràng qua tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về tĩnh mạch chậu trong và qua tĩnh mạch trực tràng dưới đổ về tĩnh mạch thẹn trong Phần đại tràng bắt nguồn từ ruột giữa (manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và 2/3 phải đại tràng ngang) đổ về các nhánh đại tràng của tĩnh mạch mạc treo tràng trên,

trong khi các phần từ ruột cuối (phần bên trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và phần trên ống hậu môn) đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Hình 1.6: Động mạch khung đại tràng (Nguồn: Atlas of Human Anatomy; hình 288) [22]

Hình 1.7: Tĩnh mạch khung đại tràng (Nguồn: Sabiston textbook of surgery; hình 50-11) [23]

 Bạch mạch:

Bạch huyết của manh tràng, đại tràng lên, đoạn đầu đại tràng ngang cuối cùng đổ vào các hạch gần động mạch mạc treo tràng trên, trong khi bạch huyết của đoạn cuối đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng chậu hông và trực tràng đổ về các hạch dọc theo gốc động mạch mạc treo tràng dưới

Các chuỗi hạch bạch huyết của đại tràng chia làm 4 chặng:

- Hạch thành đại tràng: các hạch nằm trên thành đại tràng

- Hạch cạnh đại tràng: nằm dọc theo bờ trong của đại tràng lên và xuống, dọc bờ mạc treo của đại tràng ngang và đại tràng chậu hông

- Hạch trung gian: dọc theo các mạch máu đại tràng

- Hạch chính: dọc theo thân chính của động mạch mạc treo tràng trên và tràng dưới, đổ vào các hạch cạnh động mạch chủ bụng tại gốc của chúng [67]

Hình 1.8: Hệ thống bạch mạch đại trực tràng (Nguồn: Sabiston textbook of surgery; hình 50-12) [23]

1.2 MỞ THÔNG RUỘT RA DA:

1.2.1 Định nghĩa:

Mở thông ruột ra da (MTRRD) là phẫu thuật tạo chỗ mở chủ động của ruột trực tiếp ra ngoài ổ bụng MTRRD gồm hậu môn nhân tạo (HMNT) và

mở thông ruột non ra da (MTRNRD)

Hậu môn nhân tạo là chỗ mở chủ động của đại tràng ra ngoài ổ bụng để tháo lưu phân ra ngoài nhằm mục đích bảo vệ đường khâu hay miệng nối đại trực tràng thấp Ngoài ra, HMNT còn giúp cho bệnh nhân thoát khỏi nguy hiểm trong tắc ruột cấp cứu hoặc giúp cho bệnh nhân có được cuộc sống dễ chịu hơn với những khối ung thư đại trực tràng không thể cắt bỏ được [2]

Mở thông ruột non ra da (MTRNRD) là chỗ mở chủ động của hỗng tràng hoặc hồi tràng ra ngoài thành bụng, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn, một đầu hoặc hai đầu tùy vào tình trạng bệnh lý và mục đích sử dụng [63]

1.2.2 Sơ lược lịch sử:

- Năm 1710: Alexis Litre sau khi khám nghiệm tử thi của một em bé 6 ngày tuổi chết do dị tật không có hậu môn, đã đề nghị mở đoạn đại tràng căng chướng nhằm tháo phân

- Năm 1776: Pillore thực hiện phẫu thuật mở thông manh tràng ra da trên một bệnh nhân tắc ruột do ung thư trực tràng gây hẹp

- Năm 1793: Duret đã mở thông đại tràng ra da ở hố chậu trái trên một bệnh nhân 3 ngày tuổi với dị tật không có lỗ hậu môn Bệnh nhân này sống đến

45 tuổi Duret còn đề cập đến những vấn đề cơ bản đánh dấu lịch sử phát triển của phẫu thuật MTRRD

+ Kỹ thuật : đưa đại tràng ra ngoài bằng đường trong phúc mạc Khâu niêm mạc đại tràng với da

+ Biến chứng: bệnh nhân bị sa MTRRD sau mổ 6 ngày

+ Dụng cụ: MTRRD được lắp một vòng da để hứng phân

- Năm 1796: Callisen nhận thấy những bệnh nhân được làm MTRRD thường tử vong do viêm phúc mạc Ông thực hiện phẫu thuật làm MTRRD qua đường rạch ở hố thắt lưng bên trái nằm bờ ngoài cơ vuông thắt lưng Lợi điểm đường mổ này ngoài phúc mạc

- Năm 1839: Ammusat báo cáo 29 ca làm MTRRD, vị trí ở thắt lưng, 21 trong số trường hợp là trẻ không có lỗ hậu môn, và trong số đó có 4 người sống được

- Năm 1879: Van Erkelens nhận xét làm MTRRD qua đường lưng khó thực hiện, thoát phân không tốt, dễ bị tụt Với sự phát triển ra thuốc mê 1846

và kháng sinh 1866 cho phép thực hiện dễ dàng và an toàn MTRRD trong phúc mạc

- Năm 1881: Schitininger đã mô tả cách làm MTRRD một đầu đại tràng chậu hông và đóng mỏm dưới Phẫu thuật này là tiền đề cho phẫu thuật Hartmann được mô tả vào năm 1923

- Năm 1884: Maydl là người đầu tiên làm MTRRD có cựa

- Năm 1890: Frank Thomas Paul thực hiện MTRRD một đầu tận trên bệnh nhân ung thư trực tràng, đầu dưới đại tràng được đóng lại và thả trở vào

dưới phúc mạc nhằm tránh tắc ruột và giảm thiểu nguy cơ tụt MTRRD

- Năm 1975: Feutel khởi xướng việc lắp dụng cụ có từ tính

- Năm 1979: Schmitt đề nghị loại MTRRD kiểm soát được nhờ vào việc tạo hình cơ quanh miệng MTRRD [16]

- Trong thời gian này, các nhà phẫu thuật phát hiện ra việc mở thông ruột

ra da trên dòng sẽ bảo vệ được miệng nối ở thấp và giảm biến chứng sau mổ 1.2.3 Sinh lý học mở thông ruột ra da:

Hỗng tràng tiết khoảng trên 1 lít dịch / ngày, hồi tràng khoảng 600 – 700ml tùy thuộc vào chế độ ăn từng người

Khoảng 1500-2000 mL dịch và 120 mEq Natri từ hồi tràng qua đại tràng mỗi ngày Đại tràng cũng tiết ra một ít dịch góp phần vào thành phần trên Khi MTRRD bắt đầu chức năng thì chất thải ra đầu tiên là chất dịch lỏng Chất lỏng tăng dần về khối lượng và được thải ra thường xuyên Sau 10-14 ngày, chất lỏng trở nên khá nhớt Dần dần, quy trình tạo phân và phân được thải ra

có thể dự đoán được

Nói chung, về chế độ ăn thì không cần kiêng cử gì, bệnh nhân sẽ nhận ra các thức ăn đặc biệt làm MTRRD thải nhiều hoặc gây đầy hơi Nếu phần bề mặt đại tràng hấp thu được bảo tồn ở đầu trên thì tình trạng mất nước và chất điện giải sẽ hiếm gặp [69]

1.2.4 Những đặc điểm của mở thông ruột ra da:

- Tùy theo vị trí của đoạn ruột non được đưa ra da và đại tràng được làm MTRRD mà có những tên gọi khác nhau: mở thông hỗng tràng ra da, mở thông hồi tràng ra da, mở thông đại tràng chậu hông ra da, mở thông đại tràng ngang

ra da…

- Tùy theo mục đích sử dụng mà được gọi là MTRRD tạm thời hay vĩnh viễn:

+ Vĩnh viễn là những MTRRD mà bệnh nhân mang cho đến hết đời, thường được chỉ định trong những ung thư giai đoạn cuối, phẫu thuật Miles

+ Tạm thời là những MTRRD chỉ tồn tại trong thời gian nhất định, sau một thời gian sẽ được đóng lại Loại này thường được chỉ định như một biện pháp an toàn để bảo vệ đường khâu nối đại tràng, hay trong tắc ruột cấp do u, hoặc do vết thương đại trực tràng, ruột non nhất là khi bụng quá dơ

- Tùy thuộc vào kỹ thuật đưa đoạn ruột ra da làm MTRRD mà có các kiểu một đầu tận, kiểu có miệng tách đôi hoặc kiểu quai:

+ Mở thông ruột ra da kiểu một đầu tận là khi ruột được tiếp khẩu trực tiếp ra

da bằng một lỗ duy nhất trên thành bụng Kiểu này rất dễ dàng cho việc lắp đặt túi phân Những MTRRD này thường dùng trong phẫu thuật Miles hoặc phẫu thuật Hartmann, cắt toàn bộ đại tràng – trực tràng

+ Mở thông ruột ra da kiểu quai là khi đoạn ruột đưa ra ngoài không bị cắt đứt lìa mà chỉ xẻ một phần ở bờ tự do Có hai loại MTRRD kiểu quai: có cựa và không cựa

+ Mở thông ruột ra da kiểu có miệng tách đôi là đoạn ruột đưa ra ngoài được

xẻ đôi sau đó được đính lại với nhau tại bờ tự do nếu đưa ra cùng 1 vị trí hoặc đưa ra ở 2 vị trí khác nhau trên thành bụng [48], [49], [58]

1.2.5 Chỉ định làm mở thông ruột ra da:

Chỉ định làm MTRRD, rất đa dạng, tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe cũng như tùy thuộc không ít vào tiên lượng sống của bệnh nhân mà có những lựa chọn thích hợp

1.2.5.1 Tắc ruột:

Tình trạng của bệnh nhân tắc ruột nói chung và tắc ruột do ung thư đại trực tràng nói riêng thường xấu Đại tràng chưa được chuẩn bị nên rất bẩn Vì vậy điều trị những trường hợp này thường chỉ định phẫu thuật MTRRD Tùy

tình trạng bệnh nhân mà có thể cắt được khối u hay chỉ làm MTRRD, thì sau mới cắt u [13]

1.2.5.2 Trong phẫu thuật u đại trực tràng:

+ Phẫu thuật Miles: sau khi cắt bỏ trực tràng và hệ thống cơ thắt, MTRRD một đầu được làm ở hố chậu trái, thường chọn làm MTRRD ngoài phúc mạc

để tránh một số biến chứng của MTRRD

+ Phẫu thuật Hartmann: ngoài những trường hợp thực hiện trong cấp cứu như do đại tràng không được chuẩn bị tốt, bụng dơ…thì phẫu thuật này còn được thực hiện khi mổ chương trình những bệnh nhân già suy kiệt, hoặc những trường hợp nguy cơ xì bục cao khi nối

+ Ung thư trực tràng không mổ được: MTRRD được chỉ định khi u lớn, xâm lấn tại chỗ, di căn xa…

1.2.5.3 Chấn thương và vết thương đại tràng:

Thường chỉ định cho bệnh nhân có tổn thương đại tràng lớn (bị cắt ngang

có hay không kèm với mất mô, bị mất mạch máu nuôi) kèm với nguy cơ cao gồm có trên 2 thương tổn trong ổ bụng, sốc, xuất huyết nội lượng nhiều (truyền máu trong mổ nhiều hơn 4 đơn vị), bệnh nhân đến trễ sau 8 giờ, có các bệnh nền kèm theo như đái tháo đường không được điều trị, lao, bệnh ác tính Xử trí cắt bỏ đoạn đại tràng và làm MTRRD hoặc cắt bỏ đoạn đại tràng, nối ngay kèm làm MTRRD trên dòng [3], [28]

1.2.5.4 Mở thông ruột ra da trên dòng:

- Mở thông ruột ra da có chỉ định trong các trường hợp rò hậu môn phức tạp, rò âm đạo-trực tràng, rò trực tràng – bàng quang, tồn tại ổ nhớp ở trẻ nhũ nhi Phẫu thuật này nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, bảo vệ thương tổn

- Làm MTRRD với những vết thương trực tràng nằm ngoài phúc mạc và vết thương làm đứt cơ thắt hậu môn Nếu vết thương nằm 2/3 trên, khâu hay

cắt nối thì đầu kèm MTRRD Nếu vết thương nằm 1/3 dưới, MTRRD kèm khâu thì đầu nếu thấy được vết thương, nếu không thì làm MTRRD và đặt dẫn lưu trước xương cùng Ngoài ra, còn chỉ định MTRRD cho những trường hợp vết thương tầng sinh môn kèm tổn thương trực tràng hay những abscess vùng tầng sinh môn [28], [42]

- Làm MTRRD để bảo vệ miệng nối nguy cơ xì bục cao như trong trường hợp cắt nối thấp Đây không phải là một chỉ định tuyệt đối và không được áp dụng rộng rãi [37], [47], [52], [69]

1.2.5.5 Viêm phúc mạc :

Do nhiều nguyên nhân gây ra như thủng túi thừa ruột non, đại tràng; viêm đại tràng thủng, hoại tử thành ruột do ung thư Tùy theo vị trí cũng như loại tổn thương mà có cắt đoạn ruột hoặc cắt bán phần đại tràng đưa hai đầu ra làm MTRRD

1.2.5.6 Hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo:

Mở thông ruột ra da được chỉ định trong những trường hợp tắc mạch mạc treo tràng trên và các nhánh của nó phải cắt nhiều đoạn ruột

1.2.5.7 Bệnh phình đại tràng (Megacolon):

Là tình trạng căng chướng do viêm đại tràng, viêm loét trực tràng chảy máu hoặc bệnh Crohn Thường điều trị bằng cắt bán phần đại tràng và làm MTRRD

1.2.6 Kỹ thuật làm mở thông ruột ra da:

1.2.6.1 Những nguyên tắc chung:

Một MTRRD có thể được làm tại chỗ mà không cần mở bụng, qua một

lỗ tròn và có thể dùng forcep để xác định được quai ruột thích hợp để làm MTRRD Tuy nhiên, với phương pháp này có 2 khuyết điểm Thứ nhất, lỗ mở lúc nào cũng lớn hơn yêu cầu, và kích cỡ lớn hơn đó có nguy cơ gây thoát vị

cạnh MTRRD Thứ hai, khó khăn trong việc xác định đúng quai ruột cần đưa

ra làm MTRRD Các điểm bất lợi này được khắc phục nhờ áp dụng cách tiếp cận qua nội soi ổ bụng [41], [44], [71]

Quan niệm cơ bản trong thực hiện MTRRD chỉ là một miệng nối giữa ruột và da thành bụng Chính vì lí do này, các nguyên tắc nối ruột được áp dụng cho thực hiện MTRRD đó là duy trì máu nuôi tốt cho cả hai bên miệng nối, đảm bảo miệng nối không căng, và tránh bất cứ nhiễm trùng nào trước đó Theo

đó, đoạn ruột được sử dụng phải có nhiều máu nuôi đồng thời phải bảo tồn được khi di động, và việc di động cũng vừa đủ để có thể mang được đoạn ruột

ra thành bụng mà không bị căng và không bị chèn ép mạch máu tại vị trí cân

do lỗ mở quá nhỏ trên thành bụng Nếu chưa đạt được các tiêu chuẩn này thì nên di động ruột thêm và chọn một đoạn ruột mới Quan trọng là lựa chọn kỹ thuật tốt nhất có thể trong lần làm MTRRD đầu tiên Nếu không thực hiện theo các nguyên tắc trên, kết quả thường sẽ không tốt, nếu kết quả kém có thể cần phải phẫu thuật sửa chữa lại [6]

1.2.6.2 Vị trí:

Với những vị trí đặt làm MTRRD không tốt thì sẽ gây ra những biến chứng đáng kể và gây bất lợi cho chất lượng cuộc sống Chính vì lý do này mà việc chọn vị trí tốt nhất cho MTRRD rất quan trọng [36]

Trong vấn đề chọn lựa vị trí làm MTRRD cần chú ý một số yêu cầu như sau:

+ Vùng da phẳng để dễ lắp dụng cụ

+ Bệnh nhân có thể thấy được MTRRD

+ Nên tránh các nếp nhăn da, nếp gấp da, các gờ xương, các sẹo cũ

+ MTRRD không nên đặt tại đường mang thắt lưng quần

+ Nên tính toán với các tư thế nằm, ngồi, đứng

Thường thì vị trí làm MTRRD nên đi qua cơ thẳng bụng để giảm nguy

mỡ vì đây sẽ là phần mô đệm cho MTRRD Mặt khác, việc cắt bỏ mô mỡ sẽ tạo ra khoảng chết Rạch lớp cân trước cơ thẳng bụng hình chữ thập, lúc đầu không quá 2 cm chiều dài Sau khi tách các sợi cơ sang hai bên, rạch tiếp lá cân sau Khi đến lá phúc mạc thành, xẻ lá phúc mạc cẩn thận để tránh làm tổn thương các tạng bên dưới Nong thành bụng bằng các ngón tay để tạo đường hầm Nếu đoạn ruột đưa ra không dãn, đường hầm có kích cỡ đút lọt hai ngón tay là vừa

Thỉnh thoảng có thể tổn thương mạch máu thượng vị, nằm giữa lớp cơ thẳng bụng và bao sau cơ thẳng bụng Cách giải quyết đơn giản nhất là mở bao sau qua ngả bụng và khâu cột cầm máu tại nơi đang chảy máu [24]

1.2.6.4 Mở thông ruột ra da kiểu đầu tận:

Vị trí kinh điển là ở hố chậu trái, đại tràng chậu hông hay đại tràng xuống được lấy làm MTRRD

Ruột được cắt tại vị trí thích hợp cùng với kẹp ruột ở đầu hay cắt bằng stapler Cần kiểm tra mạch máu nuôi cẩn thận

Đầu tận, đã được đóng kín, được đưa qua đường hầm bằng kẹp không sang chấn (Babcock) Kiểm tra để chắc chắn rằng mạc treo ruột không bị ép và đoạn ruột không bị xoắn trong đường hầm Đầu tận được đưa ra khỏi thành bụng 2 cm Vết mổ được khâu và băng kín để tránh nhiễm khuẩn

Hình 1.10: MTRRD một đầu tận ( Nguồn : ACS surgery : Principle & Practice 2007 Edition, Intestinal Stoma,

thành ruột ở miệng ruột (Hình 1.10, a), sao cho phần ruột nhô lên khỏi thành bụng khoảng 0,5 – 1 cm Tiếp theo, miệng ruột được khâu kín vào da thành bụng Mỗi mũi khâu lấy hai vị trí : mô dưới da và toàn bộ thành ruột ở miệng ruột (Hình 1.10, b)

Với kỹ thuật này, đôi lúc có sự thay đổi bằng cách khâu thêm những mũi chỉ tan giữa ruột và thành bụng nhằm ngăn chặn thoát vị nội từ ruột non

Ngoài ra còn có phương pháp làm MTRRD ngoài phúc mạc, phương pháp này tránh được thoát vị cạnh MTRRD và sa MTRRD, nhưng chức năng của MTRRD có chậm hơn và khó di động nếu có mổ lại Cách làm tương tự như trên nhưng thay vì làm đường hầm đi vào phúc mạc, thì khi tới phúc mạc không rạch hoặc làm rách phúc mạc Bóc tách phúc mạc khỏi mặt trong của thành bụng từ lỗ khoét cho tới chỗ nối đại tràng xuống với đại tràng chậu hông

di động, hoặc tách tới hết mép của phúc mạc còn lại sau khi cắt bỏ đoạn phúc mạc quanh trực tràng, chú ý tách đường hầm phải đủ rộng cho quai ruột nằm

để tránh tình trạng lá phúc mạc căng gây chít hẹp ruột bên dưới Sau đó đưa đoạn cuối đại tràng qua đường hầm ngoài phúc mạc lên lỗ MTRRD trên thành bụng

Bên cạnh đó, kiểu đầu tận còn áp dụng trong một số trường hợp mở thông hỗng – hồi tràng ra da vĩnh viễn khi cắt toàn bộ đại – trực tràng – ống hậu môn,

có thể kèm một phần ruột non

1.2.6.5 Mở thông ruột ra da kiểu quai:

Mở thông ruột ra da kiểu quai được thực hiện nhanh hơn kiểu đầu tận và thường có tính chất tạm thời Nhược điểm của MTRRD kiểu quai là đường hầm thành bụng thường lớn hơn so với kiểu đầu tận, do đó nguy cơ xảy ra thoát vị thành bụng cạnh MTRRD cao hơn Vị trí để làm MTRRD kiểu quai thường là 1/4 bụng trên phải (đoạn đầu đại tràng ngang) và hố chậu trái (đại tràng chậu

hông), hố chậu phải (hồi tràng, manh tràng), 1/4 bụng trên trái (hỗng tràng) Nếu làm MTRRD ở đại tràng ngang, phần mạc nối lớn tương ứng với đoạn đại tràng đó thường được cắt bỏ

Sau khi chọn đoạn ruột để làm MTRRD, đục một lỗ nhỏ ở mạc treo sát thành ruột Luồn một thông Nelaton qua lỗ mạc treo và đưa quai ruột qua thành bụng Cẩn thận tránh quai ruột bị xoắn Rút thông Nelaton, thay bằng một que thuỷ tinh hay nhựa Khâu đóng và băng kín vết mổ Xẻ một đường ngang trên đỉnh của quai ruột Khâu “lột vỏ” miệng quai ruột vào mép da thành bụng, bằng các mũi khâu đã mô tả trong phần trên Que có thể được rút sau 5 ngày

Hình 1.11: MTRRD kiểu quai (ACS surgery: Principle & Practice 2007 Edition, Intestinal Stoma, Hình 2)

[29]

1.2.6.6 Mở thông ruột ra da hai nòng (có miệng tách đôi):

Trong một thời gian, đây là cách làm MTRRD thịnh hành Mặc dù thời

kỳ đó đã qua nhưng MTRRD hai nòng vẫn còn được sử dụng trong xử trí chấn thương ruột Sau khi cắt bỏ đoạn ruột thương tổn, đầu trên và đầu dưới ruột được đính lại cùng nhau ở bờ tự do bằng những mũi khâu rời với chỉ tan Sau

đó hai đầu được đưa ra thành bụng tại vị trí thích hợp

1.3 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA MỞ THÔNG RUỘT RA DA:

1.3.1 Biến chứng sớm : xảy ra trong 30 ngày đầu sau mổ Đa số biến chứng này nghiêm trọng, cần phải mổ lại

1.3.1.1.Tắc ruột: được xem là một biến chứng cấp tính, có thể xảy ra ở thời điểm sớm hay muộn sau mổ [8]

- Nguyên nhân thường do:

+ Thoát vị cạnh MTRRD (nghẹt), thường do cân mở quá rộng

+ Dính sau mổ

+ Do quai tới của MTRRD bị gập, xoắn do để quá dài

+ Giữa quai tới của MTRRD và thành bụng bên có một khe Ruột non chui qua khe này mắc kẹt ở đây có thể gây tắc

+ Cân thành bụng xẻ quá hẹp hoặc bị ép do đũa thủy tinh trong những MTRRD kiểu quai

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng tắc nghẽn, nhiều lúc chụp cản quang ngược dòng có thể thấy được vị trí và nguyên nhân gây tắc

- Xử trí: thường là phải mổ cấp cứu lại Xử trí tùy theo nguyên nhân gây tắc ruột Nếu do thoát vị cạnh MTRRD thì phải giải phóng thoát vị, cắt bỏ đoạn ruột chết nếu có, và sửa lại cân Khi có quai ruột chui qua khe giữa quai tới và thành bụng bên thì phải giải phóng quai ruột khỏi chỗ tắc và đóng lại khoảng

hở này Nếu do chít hẹp lỗ cân cơ thành bụng có thể gây tê tại chỗ để rạch rộng thêm Nếu do xoắn ruột thì phải mở bụng thám sát và làm lại MTRRD [35] 1.3.1.2 Thiếu máu và hoại tử mở thông ruột ra da:

- Tỉ lệ theo các báo cáo của Birnbaum W và Ferrier P [64], Park JJ [50]

và Pearl RK [51] từ 2,3 đến 17 %

- Nguyên nhân: Đoạn ruột đưa ra ngoài quá căng, sau mổ ruột bị co rút vào trong trở lại làm cho mạch máu nuôi dưỡng bị chẹt giữa ruột và que thủy tinh Trong khi mổ đụng chạm làm tổn thương động mạch nuôi dưỡng ruột Đoạn ruột đưa ra bị kẹt ở đường rạch do đóng thành bụng quá chặt Biến chứng này dễ gặp trên những bệnh nhân có cơ địa mập, xơ vữa động mạch, những trường hợp MTRRD được thực hiện trong cấp cứu

- Chẩn đoán: Hoại tử MTRRD biểu hiện bằng sự thay đổi màu sắc rất sớm Niêm mạc ruột chuyển từ màu hồng sang màu tím thậm chí màu đen Chẩn đoán xác định dựa trên sự quan sát thường xuyên màu sắc của đoạn ruột

Do đó, sau mổ nên lắp túi phân trong suốt để dễ dàng quan sát màu sắc của ruột Tuy nhiên, trong giai đoạn đầu rất khó đánh giá vì ruột bị phủ bởi máu đông, thanh dịch thậm chí có cả phân Phải lau rửa niêm mạc miệng MTRRD

để dễ dàng xác định màu sắc của nó Khi thiếu máu nuôi không trầm trọng thì

có thể chỉ biểu hiện bằng sự phù nề

- Điều trị: nếu ruột thiếu máu do lỗ mở cân cơ thành bụng quá hẹp thì chỉ cần cắt mở rộng lỗ này là đủ Nếu sự thiếu máu có liên quan đến mạch máu mạc treo, nên mở bụng kiểm tra, tốt nhất là làm lại MTRRD khác được máu nuôi dưỡng tốt hơn Khi hoại tử xảy ra ở loại MTRRD trên đũa, thì nên biến loại MTRRD này thành MTRRD hai đầu tận sau khi đã cắt bỏ vùng hoại tử

- Phòng ngừa: chú ý khi đưa đoạn ruột ra ngoài làm MTRRD không nên

để quá căng, ruột di động tốt, có mạch máu nuôi phong phú Cần quan sát mức

độ chảy máu ở mặt cắt ruột

1.3.1.3 Tụt mở thông ruột ra da:

- Nguyên nhân: thường do đoạn ruột đưa ra ngoài làm MTRRD không được di động tốt, mạc treo ruột quá ngắn do đó ruột sẽ bị kéo căng khi đưa ra ngoài để đính lên thành bụng Những yếu tố khác cũng được xem là nguyên nhân gây nên biến chứng này: béo phì, tăng áp lực ổ bụng, liệt ruột sau mổ, nhiễm trùng quanh chân MTRRD

- Chẩn đoán: thường dễ dàng, biểu hiện bằng hình ảnh MTRRD nằm ở đáy phễu da Da và niêm mạc MTRRD có thể không dính một phần hay toàn

bộ MTRRD càng tụt sớm càng có nguy cơ gây viêm phúc mạc

- Điều trị: cần phải can thiệp phẫu thuật, thường là làm lại MTRRD 1.3.1.4 Xuất huyết và máu tụ:

- Nguyên nhân: máu tụ có thể do tổn thương bó mạch thượng vị dưới trong lúc xẻ cân cơ ngang bụng để đưa ruột ra ngoài Trong trường hợp này hình thành khối máu tụ lớn gây chèn ép, gây thiếu máu nuôi MTRRD Mạch máu mạc treo có thể bị tổn thương trong lúc bóc tách gây chảy máu vào khoang phúc mạc, có thể chảy máu do trầy xước niêm mạc đại tràng hoặc ruột non, nhưng không đáng kể

- Chẩn đoán: khi máu chảy từ các mũi khâu niêm mạc da Khi máu chảy

ở thành bụng, máu tụ có thể phát hiện bằng thăm khám da quanh MTRRD Siêu

âm trong trường hợp này rất có giá trị, giúp xác định vị trí, kích thước khối máu

tụ

- Phòng ngừa: kiểm soát cầm máu tốt đoạn ruột đưa ra ngoài, tránh gây tổn thương mạch máu thành bụng

1.3.1.5 Thoát vị thành bụng cạnh mở thông ruột ra da cấp:

Là một nguyên nhân gây tắc ruột sớm sau mổ Tỉ lệ của thoát vị cạnh