Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện bạch mai

Trên thế giới, TUR được áp dụng từ nửa đầu thế kỷ XX còn ở nước ta, TUR được áp dụng từ những năm 80 và được coi là phương phápchủ đạo trong điều trị UTBQN [8], nhưng tỉ lệ tái phát còn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang là bệnh lý khá phổ biến trong ung thư đường tiếtniệu nói riêng cũng như các bệnh ung thư nói chung và chiếm 6-9% các ungthư thường gặp trên nam giới và 2-3 % các ung thư gặp ở nữ giới Trên thếgiới, bệnh đứng hàng thứ 2 trong các bệnh ung thư đường Tiêt niệu với tỷ lệmới mắc là 10,1/ 100000 cho nam và 2,5/ 100000 cho nữ giới [1] Một thống

kê tại Hoa Kỳ năm 2003 cho thấy trong năm này có 57 000 trường hợp u bàngquang mới được phát hiện, trong đó 74% là nam và 26% là nữ [2]

Đến năm 2005, số trường hợp mới tăng lên: hơn 63 000 Còn tại Châu

Âu, số trường hợp mới là hơn 104 000 [3],[4] Thực tế tại VN cho thấy u bàngquang vẫn đứng hàng đầu danh sách các loại bướu ác tính thường gặp ởnhững bệnh nhân cần nhập viện của các khoa niệu Tại Bệnh viện Việt Đức,trong 15 năm 1982-1996 chỉ có 436 trường hợp vào điều trị, nhưng trongvòng 3 năm 2000-2003 đã có 427 trường hợp, trong đó 51,75% là u tái phát,48,25% là u mới phát hiện Bốn năm gần đây, từ 2003-2006 đã có 759 trườnghợp được điều trị, trong đó 58,8% được nội soi cắt u qua đường niệu đạo(TUR) và 41,2% mổ mở do u to hay xâm lấn, di căn

Hút thuốc lá, hóa chất công nghiệp, thuốc giảm đau, hóa chất điều trịung thư những yếu tố kích thích mạn tính niêm mạc bàng quang được cho làcác yếu tố nguy cơ gây ra ung thư bàng quang Tiểu máu đại thể, tái đi tái lại làtriệu chứng gợi ý Nguyễn Kỳ (1991) báo cáo triệu chứng đái máu chiếm 90% lý

do vào viện của bệnh nhân UTBQN Theo Pranab Dey (2004) phát hiện sớmUTBQ tốt nhất là từ khi có dấu hiệu đái máu vi thể, tới khi có triệu chứng đáimáu toàn bãi thì đã muộn Simon M.A (2003) cho rằng tuy đái máu là dấu hiệuđiển hình và khá đặc hiệu, nhưng việc xác định đái máu do UTBQ còn phải dựavào nhiều tiêu chuẩn khác như chụp hệ tiết niệu, siêu âm, soi bàng quang

Theo hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC), UTBQN là loại màthương tổn còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc chưa xâmlấn lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis, và T1 [5],[6]

Tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 75- 85% các trường hợp UTBQthuộc giai đoạn này Vì vậy việc chẩn đoán đúng giai đoạn và tìm ra một phác

đồ điều trị hợp lý cho bệnh giai đoạn này là rất quan trọng nhằm kéo dài thờigian tái phát và giảm độ tiến triển của bệnh [7]

Điều trị UTBQN nhằm 3 mục đích là loại bỏ được sự hiện diện của tổchức u, dự phòng tái phát và ngăn ngừa u phát triển xâm lấn Cắt u nội soi quaniệu đạo ( TUR) vừa loại bỏ được sự hiện diện của bệnh vừa xác định đượcgiai đoạn UTBQ Trên thế giới, TUR được áp dụng từ nửa đầu thế kỷ XX còn

ở nước ta, TUR được áp dụng từ những năm 80 và được coi là phương phápchủ đạo trong điều trị UTBQN [8], nhưng tỉ lệ tái phát còn cao do có thểkhông lấy hết u, các tế bào ung thư rơi ra từ khối ung thư bám vào niêm mạcbàng quang trở thành tế bào mầm ung thư, hoặc những ung thư giai đoạn tiềnlâm sàng không nhìn thấy được trong soi Để giảm tỉ lệ tái phát và ung thưxâm lấn sau TUR, một số tác giả đã tiến hành bơm hóa chất vào bàng quangnhư Thiotepa, Doxorubicin, Epirubicin, BCG, Mitomycin C… Trong đó, cắt

u nội soi qua niệu đạo kết hợp với bơm Mytomycin C (MMC) vào bàngquang (TUR+ MMC) là phương pháp được lựa chọn hàng đầu TUR+ MMClàm giảm tỉ lệ tái phát hơn so với TUR đơn thuần từ 44- 52% và giảm tỉ lệxâm lấn xuống còn 4- 7% [9]

Tại bệnh viện Bạch Mai còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu hiệu quảcủa phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm MMC, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung thư bàng

quang nông.

2 Nhận xét kết quả bước đầu điều trị ung thư bang quang nông bằng

phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm Mytomycin C vào bàng quang.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Giải phẫu và liên quan

1.1.1 Giải phẫu bàng quang

Bàng quang là một túi đựng nước tiểu bài tiết từ thận theo hai niệu quảnxuống trước khi được bài xuất ra ngoài, có dung tích bình thường từ 250- 350

ml Nó nằm trong chậu hông bé ngoài phúc mạc tiếp nối với thận bằng 2 niệuquản đổ vào mặt sau dưới BQ cách nhau 2- 3cm Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với

2 lỗ niệu quản tạo thành tam giác cổ BQ (vùng trigone) BQ có 4 thành: thànhtrên là vòm BQ, thành trước, thành sau dưới và 2 thành bên [10]

Về mặt cấu tạo BQ chia làm 3 lớp:

- Lớp ngoài cùng là lớp tổ chức liên kết ( Tunica adventila)

- Lớp giữa là lớp cơ ( Tunica muscularis) có lớp cơ dọc ở ngoài, cơ vòng

ở giữa và lớp cơ rối ở trong: nửa trong của lớp cơ còn được gọi là lớp cơnông, nửa ngoài là lớp cơ sâu Lớp cơ là mốc rất quan trọng để phân chia giaiđoạn UTBQ đã xâm lấn( invisave) hay chưa xâm lấn (Noninvasive) [11]

- Lớp trong cùng là lớp niêm mạc (Tunica mucosa): Niêm mạc BQ làbiểu mô chuyển tiếp đường tiết niệu gồm 3-7 lớp tế bào: một lớp tế bào nền(màng đáy) và trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, toàn bộlớp biểu mô này nằm trên một tổ chức liên kết dưới niêm mạc

- Vị trí u cũng là yếu tố tiên lượng cho sự phát triển xâm lấn của UTBQđặc biệt là khối u vùng cổ và tam giác BQ có nguy cơ xâm lấn vào 2 lỗ niệuquản hoặc vào tuyến tiền liệt

Liên quan định khu:

- Mặt trên: được che phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, lồi khi bàng quangcăng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng Mặt này liên quan với ruột non,đại tràng sigma, ở nữ còn liên quan với thân tử cung

- Mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ mộtphần nhỏ ở phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờtròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trước Hai mặt nay liên quan với xương mu,khớp, mu mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sauxương mu (trước bàng quang).

- Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên củamặt này Ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trựctràng thành túi cùng bàng quang- trực tràng, phần dưới của bàng quang liênquan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng Ở nữ phúc mạc từđáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo thành túi cùngbàng quang- tử cung Mặt sau liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung

- Đỉnh bàng quang: là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằngrốn giữa ( ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn

- Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dướibên, tại đây có lỗ niệu đạo trong

- Bàng quang vơi: nấp sau gò mu, hình tam giác dẹt, mặt sau lõm lên trên

và ra sau, khi thăm khám lâm sàng không sờ thấy cầu bàng quang

- Bàng quang đầy: có hình quả trứng, vượt lên trên gò mu khoảng 3-4

cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang

- HÌNH VẼ…

Mạch máu bàng quang:

- Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong haynhánh của động mạch châu j trong Động mạch bàng quang chia làm ba cuốngmạch nối tiếp nhau một cách phong phú

Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần dướibên của bàng quang

Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới mặt dưới bênbàng quang.

Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt saubàng quang

Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu chophần trước dưới bàng quang

- Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối ở nông và hết sức phongphú, trước bàng quang nằm hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong

Hệ tĩnh mạch này nằm trong bao xơ xung quanh bàng quang của Delbet

- Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạchchậu trong

Thần kinh:

- Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quangtách ra từ đám rối hạ vị đưới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vậnđộng cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang Đi đái là một động tácvừa làm theo ý muốn vừa làm theo phản xạ, do bàng quang bị chi phối bởi hai

hệ thần kinh: hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh thực vật

Hệ thần kinh trung ương: ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan làbàng quang và cơ thắt vân

Hệ thần kinh thực vật: Dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu ( thầnkinh phó giao cảm) ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang

Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng, khi thể tích nước tiểulên tới 400ml, và chính cảm giác này làm trỗi dậy phản xạ muốn đi tiểu.

+ Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau và buốt khi niêm mạcbàng quang bị viêm Cảm giác đau này tăng lên khi đi tiểu xong, do mặt trước

và mặt sau bàng quang bị cọ xát vào nhau

+ Đàn hồi: Nhờ tính chất này, mặc dù bàng quang bị căng phồng khi quáđầy nước tiểu (700- 1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khi nướctiểu hết

- Có trương lực: tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của cơtrơn Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml nước tiểu cho tới lúcđầy 300- 400 ml, áp lực bàng quang vẫn đứng yên ở mức 10cm H2O Áp lực10cm H2O chính là áp lực do trương lực sinh ra và không chịu sự kiểm soátcủa não- tủy sống và hạch thần kinh nội tại

- Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàngquang lên tới 80- 100cm H2O khi đi tiểu

Sinh lý đi tiểu và áp lực đổ đầy bàng quang:

- Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tínhchất ý thức theo ý muốn

- Khi chưa muốn đi tiểu: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ratheo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quảnvào bàng quang Áp lực bàng quang rỗng là 0 cm H2O, khi nước tiểu có dunglượng 100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H2O và sẽ dừng ở đócho tới dung lượng nước tiểu 300- 400ml

- Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực vọt lên cao 80cmH2O, lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nướctiểu thoát ra ngoài cho tới hết, không còn một giọt nào và áp lực bàng quanglại trở về 0 cm H2O như lúc đầu

1.1.2 Dịch tễ học và nguyên nhân:

1.1.2.1 Dịch tễ học:

Trên thế giới:

- Ung thư bàng quang là loại ung thư hay gặp ở hệ tiết niệu, xếp hàng thứ

2 sau ung thư tuyến tiền liệt Ở các nước phát triển ung thư bàng quang chiếm

tỷ lệ khá cao Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong do bệnh khác nhau tùy từng quốcgia và nguồn gốc chủng tộc [12] Theo số liệu của viện ung thư quốc gia Mỹ,người da trắng chiếm tỷ lệ 17,7/ 100000, da đen 9,2/ 100000, người châu Á7,5/ 100000 dân Trong đó nam giới có tỷ lệ là 28,2/ 100000, nữ giới là 7,5/

100000 Tổ chức y tế thế giới ( WHO) công bố năm 2000 có 132.432 ngườichết do ung thư bàng quang trên toàn cầu, chiếm tỷ lệ 3,2/ 100000, riêng ở

1.1.3 Tổng quát chung về ung thư bàng quang

- Ung thư bàng quang hầu hết xuất phát từ lớp biểu mô bình thường củabàng quang, khi mới phát hiện thì 70- 75% là ung thư bề mặt hay UTBQN,chỉ 20- 25% là ung thư xâm lấn với độ mô học cao

- Trên 90% UTBQ là ung thư tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu, chỉ có

2- 7% là ung thư thể tuyến, ung thư tế bào vảy [17], [18], UTBQ phổ biến

nhất là ung thư tế bào vảy, nguyên nhân liên quan tới tình trạng viêm bàngquang mãn tính do sán (Bilhariose) gây nên bệnh UTBQ [19]

- Mặc dù nông nhưng các ung thư này diễn biến rất phức tạp và đa dạng:ung thư tại chỗ (Tis) có xu hướng xâm lấn rõ rệt nếu không được điều trị triệt

để ngay từ đầu Ung thư giai đoạn Ta, T1 với độ biệt hóa G2, G3 thường haytái phát và xâm lấn để di căn xa cũng nguy hiểm như ung thư xâm lấn cơ Dovậy nguy cơ cắt BQ hay tử vong do di căn xa dễ xảy ra với các loại ung thưnày [21]

- Về nguyên nhân bệnh sinh, người ta chưa chắc chắn một nguyên nhân

cụ thể nào, nhưng bệnh thường liên quan tới một số yếu tố như: thuốc lá, hóachất ( Benzen, xenylamine, thuốc nhuộm tóc), những người đang điều trị vớicác chất chống ung thư khác (Clonaphazine, Cyclophosphamide…), xạ trịvùng tiểu khung và tình trạng viêm bàng quang mạn tính( do sỏi, do sán, đặtsonde BQ …) [23]

1.1.3.1 Đại thể:

- Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: là những u nhú được tạo bởinhiều nếp nhú trong những múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại ( hình dángcủa các nếp gấp niêm mạc) Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn vàrất dễ chảy máu khi va chạm Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cầntránh thao tác mạnh và thô bao gây chảy máu

- Ung thư biểu mô thể đặc: là nhưng khối u đặc sùi như hình súp lơ màutrắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu Trên bềmặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giốngnhư sỏi Khi cắt khối u ra ( hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn,đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm

- Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ): la khối u nằm trong niêm mạcbàng quang Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêmmạch hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ovanthường của niêm mạc.

- Về mặt số lượng có thể là một u hoặc là từ hai hay nhiều u, thậm chíkhối u dày đặc cả lòng bàng quang Ung thư bàng quang có khoảng 70% là unhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp

- Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang chủ yếu là thể sùi, thể loét,thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộn hoặc

do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thư tiềnliệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ…

- Ung thư biểu mô tuyến: khác với ung thư biểu mô tuyến đương tiêuhóa, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết rachất nhày Thể này thường biệt hóa kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rấtcao

- Ung thư tế bào vảy: đặc trưng của ng thư tế bào vảy là có các tế bàohóa sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống như vảy

ngọc trai Ung thư tế bào vảy thường có sự biệt hóa tốt, rất hiếm khi di cănvùng hoặc di căn xa.

1.1.3.3 Sự phát triển của ung thư bàng quang:

Qua thời gian ung thư bàng quang thể nông phát triển theo hai hướng:

- Xâm lấn vào thành bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ… tớicác hạch vùng, hạch xa…

- Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi

ra từ khói ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ungthư Chính sự “ gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thưbàng quang nông có tỷ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u

tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không chẩn đoán, điều trị kịp thời

- Đái rắt, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm

+ Đái buốt: đau buốt trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốtcuối bãi Đau có cảm giác nóng rát, khó chịu, bệnh nhân đứng ngồi khôngyên, lo lắng bồn chồn

+ Đái rắt: là đái nhiều lần trong ngày, đái xong lại mót đi ngay, mỗi lầnnước tiểu rất ít, thậm chí chỉ vài ml, vài giọt hoặc chẳng được giọt nước tiểu nào

- Đau vùng tiểu khung: đau sau khớp vệ và luôn có cảm giác mót tiểuhoặc tiểu không tự kiềm chế

- Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu

Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốccần phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh diễn biến bệnh và đáng chú ý làtiền sử liên quan tới hút thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên.

Nội soi và sinh thiết:

- Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang:

+ Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở Frankfurt chế tạo ra vào năm 1804

để soi niệu đạo

+ Năm 1876: máy soi bàng quang đầu tiên của Nitze ra đời với kỹ thuậttạo ánh sang ngay trong long máy nội soi bằng một dây platin Trong khi để

hạ nhiệt độ, một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy

+ Năm 1880: Edison chế tạo ra đèn điện và từ đó máy nội soi mỗi ngàymột hoàn hảo

+ Trong những năm gần đây, khoa học quang kính phát triển và hệ thốngquang kính dẻo (Fiber optic) được áp dụng vào máy nội soi với những lợiđiểm sau đây: ánh sang lạnh và chụm lại nhìn rõ hơn, không sợ cháy hoặcchạm dây điện, có thể làm nhưng ống soi nhỏ mềm để đưa lên soi niệu quản,

bể thận và đài thận

Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:

+ Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu ( máy Braasch)

+ Máy nội soi gián tiếp dùng quang kính để phản chiếu hình ảnh Máynày tốt hơn loại máy nhìn trực tiếp, vì thị trường lớn hơn và sáng hơn ( máyBrown, Buerrgel, Mc Carthy).

Máy nội soi có nhiều cỡ đánh số theo số Pháp từ 16Fr tới 30Fr đối vớimáy cho người lớn, từ 7Fr tới 16Fr với máy soi cho trẻ em

Hiện nay trên thi trường có rất nhiều máy soi: máy nội soi chẩn đoán( Cystoscope explorateur), máy nội soi phẫu thuật ( Cystoscope operateur),máy nọi soi cắt đốt ( Cystoscope Resecteur) Qua máy nội soi có thể chuojhình trắng đen hay màu ( Mc Crea, 1941; Huney, 1959; Matt, 1961) và quayphim ( Mc Carthy và Ritter, 1957, Matt)

Những hình ảnh bình thường của bàng quang qua nội soi

- Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành 6 phần:

+ Đỉnh bàng quang ( chop bàng quang)

+ Mặt bên phải và bên trái bàng quang

+ Mặt trước bàng quang

+ Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)

+ Tam giác Trigone

+ Cổ bàng quang

- Niêm mạc bàng quang bình thường: niêm mạc phủ lên toàn bộ mặttrong bàng quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất.Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên.Đáy bàng quang, nhất là tam giác Trigone và xung quanh miệng niệu quản cónhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ Niêm mạc cổbàng quang cũng có màu đỏ

- Tam giác bàng quang (Trigone)

Thường được phân định khá rõ rang bởi hai miệng niệu quản và cổ bàngquang Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệu quản

và giải liên niệu quản, giải liên niệu quản ít mạch máu và hơi gồ kên một chútthương dung làm mốc để tìm thấy lỗ niệu quản.

- Miệng niệu quản:

Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ Hai

lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường Hình thái miệng niệuquản không đồng nhất Miệng niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở rộng

và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng

- Cổ bàng quang:

Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dướingược lại phẳng và ở cùng mặt bằng vói tam giác

- Thể tích bàng quang:

Lúc bàng quang xẹp mặt trước và hai mặt bên che lấp tam giác

Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồng thờicác vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ Cần ghi nhận lượng nướcchảy vào bàng quang cũng nhìn thấy rõ Cần ghi nhận lượng nước chảy vàobàng quang cho tới lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang đồng thời nhận định sựgiãn nở của các nếp niêm mạc và đánh giá được mức độ mềm mại của thànhbàng quang

Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi

Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán ung thưbàng quang Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng ( cócuống hay không) Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang có thể là nhưng unhú trông như nhưng múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô.Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặckhối u đặc sùi như hình súp lơ, àu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy tổchức mủn hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi soi có thể bấm sinhthiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hóa và giai đoạn khối u

Siêu âm:

Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thànhbàng quang hoặc ra ngoài Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để pháthiện u Tuy nhiên, siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u đặc biệttrong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ

Xét nghiệm tế bào học nước tiểu:

- Tìm máu vi thể

Tìm tế bào ung thư: xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, cóthể lấy nước tiểu từ sang sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửa bàng quang.Tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hóa tế bào khối u, nhưng độ đặc hiệu đạttới 90- 100% Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi là tiêu chuẩn

để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư tại chỗ màsoi bàng quang khó phát hiện

có thái độ xử trí thích hợp nga từ đầu, để góp phần quan trọng cải thiện kếtquả điều trị.

Chẩn đoán giai đoạn:

Phân loại theo TNM của tổ chức ung thư quốc tế ( UICC – 2002)

U nguyên phát (T)

- Tx : U nguyên phát không đánh giá được

- To : không thấy u nguyên phát

- Ta: Ung thư biểu mô nhú không xâm lấn

- Tis: Ung thư tại chỗ dạng phẳng

- T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc

- T2 : U xâm lấn lớp cơ

- T2a : U xâm lấn cơ nông ( nửa trong)

- T2b : U xâm lấn lớp cơ sâu ( nửa ngoài)

- T3 : U xâm lấn tổ chức xung quanh

- Nx: Hạch vùng không đánh giá được

- No: Không có di căn hạch vùng

- Ung thư tế bào chuyển tiếp

- Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư tế bào vảy

Phân độ mô học

Theo WHO (1973) và UICC ( 1997)

- G1: u biệt hóa cao, là ung thư biểu mô chuyển tiếp biệt hóa tốt, khoảng0- 25% tế bào không biệt hóa

- G2: u biệt hóa vừa, có khoảng 25- 50% tế bào không biệt hóa

- G3-4: u kém biệt hóa, hoặc biệt hóa có 50- 100% tế bào không biệt hóa

1.3 Điều trị

Chỉ định và kế hoạch điều trị ung thư bàng quang tùy thuộc vào giaiđoạn của ung thư bàng quang Cắt u nội soi qua niệu đạo, kết hợp với hóa trịliệu hay miễn dịch trị liệu đạt hiệu quả với ung thư bàng quang nông Đối vớiung thư bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hóa chất toàn thânhay xạ trị là cần thiết

Điều trị ung thư bàng quang nông:

Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta, T1, Tis và được chiathành 3 nhóm theo nguy cơ phát triển xâm lấn

- Nhóm nguy cơ thấp: u đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm, và TaG1

- Nhóm nguy cơ cao: Ta nhiều u hoặc Ta tái phát, T1, TisG3

- Nhóm nguy cơ trung bình: gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3cmkhông cuống, TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu.

Điều trị ung thư bàng quang nông phải đạt được 3 mục đích là: loại bỏđược sự hiện diện của bệnh, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâmlấn

Điều trị phẫu thuật:

Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết các khối u ( một ổ hay nhiều ổ ungthư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đa chứcnăng của bàng quang, dùng máy nội soi với ánh sang lạnh, tỏng điều kiện vôcảm tốt, khối u được cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ Nhữngmảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ ác tínhcủa khối u để chẩn đoán đúng thể bệnh, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện phápđiều trị bổ trợ tích cực Trên những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phátnhưng còn ở giai đoạn ung thư bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soinhằm mục đích điều trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn ung thư bàngquang nông 9 Malmstrom PU, 2003) Theo tác giả Vũ Văn Lại tỉ lệ u tái phát sauphẫu thuật nội soi là 48,9%, thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng

Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của ung thư bàng quang nông sauphẫu thuật nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ Điều trị bổ trợ có vai trò rấtquan trọng làm giảm tỉ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang kéodài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Điều trị bổ trợ tại chỗ:

- Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ ( bơmthuốc trực tiếp vào bàng quang) Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khảquan và có thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nên nhưshock, thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu câu mức độ nặng suy tủy…)

- Điều trị tại chỗ ( tại bàng quang) gồm hóa trị liệu và miễn dịch trị liệu:

Sử dụng các tác nhân hóa chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quangqua đường niệu đạo bằng một ống thông

- Hóa trị liệu được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư bàng quangđược áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiên cứuđiều trị, tới nay đã có rất nhiều hóa chất khác nhau được sử dụng Tại khoaung bướu Bệnh viện Bạch Mai hay sử dụng Mitomycin C

+ Thiotepa (Triethylenethiophosphoramide): đây là tác nhân được sửdụng bơm bàng quang cổ điển nhất vẫn còn được sử dụng cho tới ngày nay.Thường với liều 30- 60mg một tuần kéo dài 6- 8 tuần và duy trì một thángmột lần trong vòng 1 năm Thiotepa làm giảm tái phát từ 73% ( TUR đơnthuần) xuống còn 47%, u phát triển xâm lấn từ 16% xuống còn 11% (49L)Thiotepa có trọng lượng phân tử thấp (198), nên thấm rất nhanh qua biểu môbàng quang làm tăng tác dụng phị toàn thân từ 15- 20% do vậy ngày nay ítđược sử dụng

+ Doxorubicin (Adriamycin) là một kháng sinh hóa trị liệu với trọnglượng phân tử 580, do trọng lượng phân tử cao nên nó rất ít vượt qua thànhbàng quang để vào máu và hầu như không có tác dụng phụ toàn thân Tuynhiên, tác dụng phụ tại chỗ như viêm BQ (25%) thì phổ biến và nhiều hơn cáctác nhân khác Liều thường dùng từ 30- 100mg 3 lần 1 tuần trong 3 tháng Tỷ

lệ đáp ứng hoàn toàn là 47%

+ Epirubicin: giống như Doxorubicin nó thường được sử dụng với liều30- 80mg Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với thuốc xấp xỉ 50% nhưng tác dụng phụthì gặp ít hơn so với các tác nhân hóa chất khác

+ Mitomycin C: đây là một kháng sinh chống ung thư có trọng lượngphân tử trung bình (329) nên dễ khuếch tán tại thành BQ nhưng lại khó vàovòng tuần hoàn, do vậy ít gây nên tác dụng phụ toàn thân cũng như tại chỗ

Mitomycin C được dùng với liều 20- 60mg trong 8 tuần và sau đó duy trì 1tháng một lân trong vòng 1 năm Đây là tác nhân được sử dụng khá rộng rãi

để điều trị carcinoma in situ và dự phòng u tái phát, phát triển xâm lấn Ta, T1sau TUR Kết quả là 40% đáp ứng hoàn toàn (CR), 35- 40% đáp ứng mộtphần (PR) và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với TUR là 15%.(35,42,45,47%)

Các tác nhân hóa chất áp dụng trong điều trị UTBQN có tỷ lệ đáp ứng từ75- 80% bao hàm cả đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần Kết quả làgiảm tỷ lệ u tái phát so với cắt u đơn thuần (TUR) từ 15- 20% Tuy vậy hóachất có nhiều tác dụng phụ, thậm chí có những tình trạng do thuốc gây ra rấtkhó khắc phục ( viêm teo BQ) và đe dọa tới tính mạng bệnh nhân ( shock, suytủy)…

- Miễn dịch trị liệu bàng quang ( Intravesical Immunotherapy)

Miễn dịch trị liệu trong BQ là sử dụng các tác nhân miễn dịch bơm trựctiếp vao BQ, BCG ( Bacillus Camette- Guerin), Interferon (IFN), Interleukin(IL), Tumornecrosisfactor (TNF), Bropirimine… nhằm mục đích điều trịung thư tại chỗ (Cis), dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn giaiđoạn Ta, T1 sau TUR

Miễn dịch trị liệu trong BQ được chỉ định cho các trương hợp UTBQNthuộc nhóm nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và những trương hợp thất bạivới liệu pháp hóa trị liệu trong bàng quang Có nhiều tác nhân miễn dịch khácnhau, nhưng các tác nhân phổ biến thường dùng là:

+ Interferon (IFN): là một glycoprotein sản phẩm được tạo ra dưới tácđộng của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào IFN ức chế sự phát triểncủa tế bào ung thư và điều khiển đáp ứng miễn dịch của cơ thể (1,13) IFNcũng là một trong những sản phẩm cuối cùng của liệu pháp bơm BCG vào

BQ Loại thường dùng là IFNa- 2b bơm trực tiếp vào BQ với liều 50- 100mg,

1 tuần 1 lần trong 6 tuần Một số nghiên cứu đánh giá kết quả lạc quan, tuy

nhiên trong phần lớn các nghiên cứu thường không rõ rang và rất khó đánhgiá so sánh với các tác nhân khác Bên cạnh đó tác dụng phụ do IFN gây racũng rất lớn và được so sánh như với hóa chất.

+ Interleukin 2: IL2 có thể làm thoái lui u trong một số bệnh nhânUTBQ.(1) Cũng giống như IFN, IL2 tác động lên các tế bào UTBQ cũnggiống như vai trò của các cytokine được tạo ra trong điều trị BCG Tuy nhiêncho tới nay liều lượng và kế hoạch điều trị vẫn chưa được thống nhất, nghiêncứu vẫn còn ít nên chưa đánh giá được hiệu quả lâu dại

+ Tumor necrosis factor- alpha: đây là yếu tố hoại tử u, nhiều thửnghiệm lâm sàng đánh giá TNFa có hiệu quả trong điều trị UTBQN, thậm chí

cả những trường hợp không đáp ứng với những tác nhân khác Tuy nhiên cácnghiên cứu còn nhỏ thiếu số liệu thuyết phục và đánh giá được kết quả lâudài

+ BCG ( Bacillus Calmet- Guerin): đây là một loại trực khuẩn lao bòđược Calmett và Guerin nuôi cấy và phân lập không còn động lực nhưng vẫncòn tính kháng nguyên (11,17) BCG được áp dụng điều trị dự phòngUTBQN tái phát sau TUR từ 1976 Cho tới nay nó là tác nhân hay sử dụngchiếm 58% trong điều trị UTBQN

Ngoài ra còn một số tác nhân miễn dịch khác như Keyhole limpethemocyanin, Bropirimine, Rubratin, Transforming growth factor- alpha đãđược báo cáo là có hiệu lực đối với UTBQN, nhưng đang ở giai đoạn 1 hoặc 2của thử nghiệm nên chưa đánh giá hết được kết quả trước mắt cũng như lâudài và độc tính của nó

Nhiều tác nhân miễn dịch đã được áp dụng nhưng hiệu quả thấp hoặcchưa rõ rang còn đang trong giai đoạn thử nghiệm và độc tính lại cao Bởi vậycho tới nay Mitomycin C vẫn là tác nhân được xác định là có hiệu quả nhấttrong điều trị cũng như dự phòng ung thư biểu mô nông BQ tái phát và phát

triển xâm lấn Không có bệnh nhân tái phát sau 3- 6 tháng Tỷ lệ tái phát u sau

12 tháng là 3,3%

Khi so sánh hiệu quả của Mitomycin C và các tác nhân khác DeNunzio

C (2011) và Jung SJ (2011) , cho rằng Mitomycin C có hiệu quả cao hơn hóachất cả về giảm tỷ lệ tái phát và tỷ lệ u phát triển xâm lấn, đặc biệt là đối vớiUTBQN thuộc nhóm nguy cơ cao

 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn:

UTBQ đã xâm lấn xuống lớp cơ, cắt BQ toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt

BQ bán phần cũng được đặt ra nhưng phải tùy vào sự lựa chọn của BN cũngnhư thầy thuốc (29,31,37,49,50,55)L Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt BQ bằng hóachất toàn thân hoặc xạ trị để kéo dài thời gian sống (35,49) UTBQ xâm lấn

có tỷ lệ sống sau 5 năm với điều trị bổ trợ sau mổ ở giai đoạn T2 là 75%, T3

từ 29- 40%, T4 không có trường hợp nào sống trên 5 năm Đối với UTBQ dicăn xa, hóa chất toàn thân hoặc kết hợp với tia xạ với một hy vọng chỉ kéodài thời gian sống bởi tỷ lệ đáp ứng rất thấp, thời gian sống của những bệnhnhân này thường kéo dài 12- 33 tháng (35, 48)L

 Điều trị UTBQN bằng phẫu thuật cắt u nội soi qua niệu đạo kết hợpvới bơm Mitomycin C sau phẫu thuật ( TUR+ MMC)

Ung thư bàng quang nông theo hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC)

là loại mà thương tổn ung thư chưa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm các giai đoạn

Ta, Tis và T1 Phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo (TUR) là phương phápchủ yếu nhằm loại bỏ sự hiện diện của u và Mitomycin C bơm vào bàngquang là tác nhân hàng đầu cho điều trị dự phòng u tái phát và phát triển xâmlấn

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu và điều trị

MMC lần đầu tiên được tìm thấy trong dịch nuôi cấy Streptomycescaespitosus bởi Hata và cộng sự tại Viện nghiên cứu Kitasato năm 1955 Từ

đó cho tới nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu so sánh TUR + MMC vàTUR, nghiên cứu so sánh MMC với các tác nhân hóa chất hoặc miễn dịchkhác nhằm đánh giá hiệu quả thực tế trên lâm sàng của MMC (65,66,67)(Fuessel S, Meye A, Kraemer K, Kunze D, Hakenberg OW, Wirth MP.(2007),

Vào những thập niên 80- 90 của thế kỷ XX, ở giai đoạn đầu nghiên cứu

đã có nhiều tác giả ( Herr H, 1985; Lamm DL, 1980; Mekelos MD, 1985) sosánh TUR+ MMC với TUR đơn thuần đều thu được kết quả rất khả quan;TUR+ MMC làm giảm tỷ lệ tái phát và tỷ lệ xâm lấn từ 3-4 lần so với TURđơn thuần trong cùng thời gian theo dõi Đặc biệt nếu TUR+ MMC có duy trìthì kết quả thu được còn tốt hơn không duy trì ( Yammoto, 1990; Pagano,1991; Somogyi, 1993)

Những năm gần đây khi hiệu quả của MMC được khẳng định, nhiều tácgiả tiến hành nghiên cứu so sánh cới tác nhân hóa chất hay miễn dịch khác.Jimenez Cruz (1997) (64L) nghiên cứu so sánh MMC và IFNa bơm vào BQsau TUR dự phòng u tái phát kết luận MMC có hiệu quả hơn IFNa cả về làmgiảm tần số, thời gian và tỷ lệ tái phát

Witjes JA (1998); Bohle A ( 2004) (45); Shelley (2004); Chiwai Cheng(2005), qua 3 giai đoạn nghiên cứu và điều trị UTBQN bằng MMC, giai đoạn

1 so sánh giữa TUR đơn thuần và TUR+ MMC, giai đoạn 2 là điều trị ung thưtại thỗ in situ, giai đoạn 3 là so sánh MMC với các tác nhân có hiệu quả tốtnhất trong điều trị cũng như dự phòng u tái phát và phát triển xâm lấn

1.3.2 Chỉ định, kế hoạch điều trị và phương pháp áp dụng MMC:

- Trường hợp không có các yếu tố nguy cơ cao, miễn dịch trị liệu bằngMMC bơm BQ không bắt buộc đối với thương tổn TaG1 hoặc TaG1-2 vì ởnhững thương tổn này tỷ lệ phát triển xâm lấn rất thấp, từ 2- 4%.(47)

- U giai đoạn Ta nhưng nhiều u cũng đồng nghĩa với tăng yếu tố nguy

cơ, không kể độ biệt hóa ở giai đoạn nào, bơm MMC trong BQ là cần thiết

- U ở giai đoạn Ta có độ biệt hóa thấp nhưng tái phát sớm trong vòng 2 nămhoặc luôn tồn tại tế bào u trong nước tiểu bằng xét nghiệm Cytology sau mổ

- Ung thư xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc (T1): Với bất kỳ độ mô họcnào từ G1- G3

- Ung thư tại chỗ (Tis): dù khối u rất nhỏ vẫn phải chi định bơm MMCngay từ đầu khi chẩn đoán xác định hoặc sau TUR

- Các giai đoạn của UTBQN không đáp ứng với hóa trị liệu trong BQ

Kế hoạch và liều lượng:

- Liều lượng: thông thường được dùng để đề phòng tái phát, bơm bàngquang 4- 10mg Mitomycin C mỗi ngày hay cách ngày Để trị liệu, bơm BQ10- 40mg mỗi ngày Liều này có thể được điều chỉnh tùy theo tuổi tác củabệnh nhân và tình trạng bệnh lý (66,67)

- Kế hoạch: liệu trình điều trị MMC bơm vào BQ 1 tuần 1 lân trong 6tuần là bắt buộc trong tất cả các trường hợp Điều trị duy trì hay không duy trìcòn tùy thuộc vào giai đoạn, độ biệt hóa tế bào và kinh nghiệm của thầy thuốccũng như hiệu quả của đợt điều trị bân đầu

Thời gian và kỹ thuật áp dụng:

- Thời gian áp dụng: đối với ung thư tại chỗ ( Carcinoma in situ) chỉ địnhđiều trị ngay sau khi chẩn đoán xác định ( điều trị ban đầu); MMC là lựa chọntốt nhất cho mục đích này Đối với dự phòng tái phát giai đoạn Ta, T1 sauTUR từ 2- 3 tuần và có thể sau 4 tuần tùy thuộc vào tác giả, đa số áp dụng sau

mổ 2 tuần

- Kỹ thuật: MMC được pha trong 50l nước muối sinh lý ( NaCl 0,9%)bơm vào BQ qua một ống thông niệu đạo và được giữ ít nhất trong 2 giờ.MMC pha phải sử dụng ngay, không được để quá 2 giờ vì sẽ làm giảm khảnăng sống của vi khuẩn ảnh hưởng tới kết quả điều trị.

1.3.3 Kết quả điều trị UTBQN bằng TUR+ MMC:

Qua nghiên cứu so sánh các tác giả đều thu được kết quả TUR+ MMC

có hiệu quả cao hơn TUR đơn thuần cả về tỷ lệ, thời gian tái phát và xâm lấn.Nghiên cứu những lợi ích của bơm MMC sau khi cắt bỏ u bàng quang nội soiqua niệu đạo (TUR) ở những bệnh nhân với nguy cơ ung thư bàng quang thấpkhông xâm lấn cơ (65,66L) De Nunzio C (2011) và cộng sự trong thửnghiệm ngẫu nhiên 211 bệnh nhân có khối u và nguy cơ thấp được ghi nhận

từ năm 2000 tới năm 2009 BN được ngẫu nhiên bơm MMC trong vòng 24giờ sau TUR hoặc không điều trị tiếp tục Kết quả chính là giảm được tỷ lệ táiphát Tổng cộng có 202 bệnh nhân ( 97 trong nhóm MMC và 105 trong nhómchứng) vẫn còn phân tích sau khi loại trừ Tuổi trung bình là 61 (42- 78) vàtheo dõi trung bình là 90 tháng (3- 112) thấy không có sự khác biệt quan trọngđối với đặc điểm của người bệnh đã được quan sát giữa 2 nhóm Trong thờigian nghiên cứu, 10% (10/97) BN trong nhóm MMC và 43% BN ( 46/105)trong nhóm chứng có tái phát ( P= 0,0001) 4 bệnh nhân trong nhóm MMC và

11 trong nhóm chứng tái phát sớm trong vòng 2 năm 1 BN trong nhómchứng xuất hiện tiến triển của khối u ( T2G3) Điều trị MMC có liên quan vớigiảm 31% nguy cơ tuyệt đối của tái phát

Jung SJ (2011) đã phân tích tác động ngay lập tức khi bơm BQMitomycin C sau khi cắt bỏ u BQ qua nội soi niệu đạo trên BN tái phát vàtiến triển của khối u ở BN bơm Mitomycin định kỳ Nghiên cứu hồi cứu đượcthực hiện từ 6/2000 tới 6/2006 trong tổng số 115 BN có khối u BQ ban đầuđược điều trị 6 tuần Mitomycin C bơm thuốc sau khi TUR Các BN chia

thành 2 nhóm: 53 BN trong nhóm Mitomycin C ngay lập tức ( I-MMC) đượcđiều trị bằng cách bơm ngay MMC sau khi TUR và bơm thuốc định kỳ ( 6lần, 1 lần mỗi tuần), và 62 BN trong nhóm các nhóm bơm MMC định kỳ.Khối u tái phát và tiến triển được so sánh trong hai nhóm Trong khoảng thờigian theo dõi trung bình là 46,5 tháng ở nhóm I-MMC và 47,2 tháng ở nhómMMC, tái phát sớm trong vòng 1 năm xảy ra ở 6/53 BN ( 11,3%) trong nhómI-MMC và 18/62 BN ( 29%) trong nhóm MMC ( p<0,02) Mặc dù thấp hơnđáng kể tỷ lệ tái phát sớm được quan sát thấy ở nhóm MMC, sự khác biệt nàykhông đáng kể trong vòng 2 hoặc 3 năm hoặc tổng số tái phát Tiến triển làkhông khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về giai đoạn đầu và tổng số (66L)Các nghiên cứu đã xác định tác động tích cực của một liệu pháp duy nhất,bơm thuốc MMC ngay lập tức ở những BN có khối u BQ không xâm lấn cơ,

BN được bơm vào BQ định kỳ MMC Lợi ích này bị hạn chế khi có tái phátsớm và không được duy trì theo dõi lâu dài Cách tiếp cận này có thể đưa ramột phương pháp thay thế cho bơm MMC định kỳ mà không cần ngay lậptức

Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u qua ngả niệu đạo được thực hiện từnhững năm 80 của thế kỷ trước cho tới nay phương pháp này vẫn được ápdụng phổ biến để điều trị UTBQN Tuy vậy, tỷ lệ tái phát sau TUR là 46,5%

và tỷ lệ xâm lấn 11,6% trong vòng 3- 48 tháng Một số tác giả đã chủ trương

sử dụng hóa trị liệu trong BQ sau TUR như: MMC, Adriamycin, BCG vàMMC là hóa chất có hiệu quả nhất trong điều trị cũng như dự phòng u tái phát

và xâm lấn sau TUR TUR+ MMC làm giảm tỷ lệ tái phát hơn so với TURđơn thuần từ 44- 52% và giảm tỷ lệ xâm lấn xuống còn 4- 7%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Các bệnh nhân UTBQN được phẫu thuật bằng phương pháp cắt u nộisoi qua niệu đạo (TUR) và xác định giai đoạn bằng giải phẫu bệnh lý sau mổ.Nghiên cứu bao gồm cả những BN u lần đầu, u tái phát hoặc những BN điềutrị thất bại với hóa chất hay tác nhân miễn dịch khác mà kết quả giải phẫubệnh lý xác định u chưa xâm lấn vào lớp cơ bàng quang giai đoạn Ta, Tis vàT1 theo phân loại u của hiệp hội quốc tế chống ung thư

Các bệnh nhân ung thư bàng quang nông sau mổ nội soi cắt u qua niệuđạo chấp nhận điều trị với MMC

Các BN điều trị bằng phương pháp cắt u nội soi qua niệu đạo kết hợp vớibơm MMC vào BQ ( TUR+ MMC) phải được theo dõi tới thời điểm nghiêncứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân UTBQN không mổ bằng phương pháp cắt u nội soi quaniệu đạo

- Các bệnh nhân UTBQN đã được điều trị bằng phương pháp TUR+MMC nhưng mất liên lạc hoặc không theo dõi được cho tới thời điểm kết thúcnghiên cứu

- Các bệnh nhân UTBQN điều trị bằng phương pháp TUR+ MMC nhưngkết hợp với hóa chất, tia xạ hoặc các tác nhân miễn dịch khác

- Các bệnh nhân UTBQ ở giai đoạn muộn khi đã xâm lấn gồm giai đoạnT2 trở đi theo UICC

- Các BN có suy giảm miễn dịch toàn thân mắc phải hay bẩm sinh