đặt vấn đề Ung thư bàng quang là một loại ung thư thường gặp trong các bệnh ung thư đường tiết niệu. Bệnh hay gặp ở nam giới, chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong các loại ung thư nam giới. Nữ giới ít gặp hơn, đứng vị trí thứ chín trong các bệnh ung thư ở nữ [4]. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng. ở Việt Nam, ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung thư. Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc ung thư bàng quang chuẩn theo tuổi là 1,3/100.000 dân, đứng hàng thứ hai mươi trong các bệnh ung thư tính chung cho cả hai giới [21]. Tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, theo thống kê trong 15 năm (1982 - 1996) chỉ có 436 trường hợp ung thư bàng quang vào điều trị. Nhưng trong vòng ba năm gần đây (2000 -2002) đs có 427 trường hợp, trong đó 51,75% là u tái phát và 48,25% là u mới phát hiện [20]. Tại Bệnh viện K, những năm gần đây số lượng bệnh nhân ung thư bàng quang đến khám và điều trị cũng tăng lên do khả năng chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng được cải thiện. Theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư, ung thư bàng quang nông là loại mà thương tổn còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc màng đáy chưa xâm lấn lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis và T1[6],[26],[49],[72]. Ung thư bàng quang ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, việc chẩn đoán ung thư bàng quang chủ yếu dựa vào siêu âm và nội soi bàng quang, trong đó nội soi cho phép phát hiện sớm và đánh giá khối u trong bàng quang cùng với sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học. Nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì tỷ lệ sống sau 5 năm của ung thư bàng quang có thể lên tới 80-95 % [3], [40], [60], [71]. Ung thư bàng quang xâm lấn chỉ có 20 -25% bệnh nhân sống được 5 năm và khi đs di căn thời gian sống của bệnh nhân chỉ kéo dài được 12-33 tháng [60]. Vì vậy, một số tác giả cho rằng những người thuộc nhóm nguy cơ cao và có những triệu chứng báo hiệu cần phải đi khám ngay để khám phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm. Trong ung thư bàng quang, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu mô tuyến ít gặp. Về điều trị đối với u bàng quang nông, phương pháp chuẩn hiện tại là phẫu thuật cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hoá chất tại chỗ hoặc BCG. Hai phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới làm giảm tái phát u và ung thư xâm lấn sau phẫu thuật [59], [77], [81]. ở nước ta, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo được áp dụng từ những năm 80 của thế kỷ trước. Đến nay phương pháp phẫu thuật cắt u qua niệu đạo đs được áp dụng phổ biến để điều trị ung thư bàng quang nông [25]. Tuy vậy, tỷ lệ tái phát, tỉ lệ ung thư xâm lấn sau phẫu thuật cắt u qua niệu đạo còn cao [5], [11], [76]. Để giảm tỉ lệ tái phát và ung thư xâm lấn sau phẫu thuật cắt u qua niệu đạo, một số tác giả đs tiến hành bơm hoá chất vào bàng quang (Thiotepa, Doxorubicin, Epirubicin, Mitomycin C, BCG…) [2], [22], [27], [35]. Theo Vũ Văn Lại nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi và bơm BCG vào bàng quang, kết quả làm giảm tỉ lệ tái phát (33,6%), thời gian tái phát muộn hơn (10,3 tháng) và ung thư ở giai đoạn xâm lấn muộn hơn (14 tháng) so với phẫu thuật cắt u qua niệu đạo đơn thuần. Tại Bệnh viện K còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm BCG, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện K” với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung thư bàng quang nông. 2. Nhận xét kết quả bước đầu điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm BCG vào bàng quang.
Trang 1Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trường đại học y hà nội
- -
nguyễn diệu hương
nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi,
mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện k (2006-2008)
luận văn thạc sỹ y học
Hà Nội – 2008
Trang 2Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
Trường đại học y hà nội
- -
nguyễn diệu hương
nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại bệnh viện k (2006-2008)
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số: 60.72.23
luận văn thạc sỹ y học Người hướng dẫn khoa học : TS Trần văn thuấn
Hà Nội - 2008
Trang 3Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến Ban giám hiệu, Phòng
đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban L$nh đạo Bệnh viện K
đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn
Với tất cả lòng kính trọng tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS
Nguyễn Bá Đức, nguyên Giám đốc Bệnh viện K, Trưởng Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, Phó Chủ tịch Hội phòng chống ung thư Việt Nam
đ nhiệt tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và làm luận văn
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc nhất TS.Trần Văn Thuấn,
Phó Giám đốc Bệnh viện K, người thầy đ tận tình dạy dỗ, hết lòng giúp đỡ
và cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các bác sĩ và anh chị em trong tập thể khoa
Nội soi, khoa Giải phẫu bệnh, khoa Ngoại Tổng hợp, khoa Nội, phòng kế hoạch tổng hợp đ tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất và giúp đỡ tôi rất nhiều
trong quá trình thực hiện hoàn thành đề tài này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các thầy, cô Bộ môn Ung thư - Trường Đại
học Y Hà Nội đ dạy bảo cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, kiến
thức chuyên môn vào tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này
Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, các anh, chị, em và những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đ động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu hoàn thành luận văn này
Cuối cùng cho phép tôi bày tỏ lời cảm ơn đến các bệnh nhân và gia
đình của họ đ hợp tác với tôi khi thực hiện đề tài này
Hà Nội, tháng 12 năm 2008
Nguyễn Diệu Hương
Trang 4C¸c ch÷ viÕt t¾t
(Trans urethral resection)
UTBMTBCT : Ung th− biÓu m« tÕ bµo chuyÓn tiÕp
MBH : M« bÖnh häc
Trang 5Mục lục
Đặt vấn đề 3
Chương 1:Tổng quan tài liệu 12
1.1 Giải phẫu và liên quan định khu 12
1.2 Mô học, sinh lý của bàng quang: 15
1.2.1 Mô học 15
1.2.2 Sinh lý của bàng quang 17
1.3 Dịch tễ học và nguyên nhân 18
1.3.1 Dịch tễ học 18
1.3.2 Nguyên nhân 20
1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang 21
1.4.1 Đại thể 21
1.4.2.Vi thể 22
1.5 Sự phát triển của ung thư bàng quang 24
1.6 Đặc điểm bệnh học 25
1.6.1.Triệu chứng lâm sàng 25
1.6.1.1 Cơ năng 25
1.6.1.2 Toàn thân 25
1.6.1.3 Thực thể 26
1.6.2.Cận lâm sàng 26
1.6.2.1 Nội soi và sinh thiết 26
1.6.2.2 Siêu âm 28
1.6.2.3 Chụp UIV 28
1.6.2.4 Chụp CT hoặc MRI 28
1.6.2.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu 29
1.6.2.6 Các xét nghiệm khác 29
1.6.3 Chẩn đoán 29
1.6.4.Chẩn đoán giai đoạn 29
1.6.5 Chẩn đoán mô bệnh học và Phân độ mô học 31
1.7 Điều trị 32
1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông 33
1.7.1.1 Điều trị phẫu thuật: 33
Trang 61.7.1.2 §iÒu trÞ bæ trî t¹i chç 34
1.7.2 §iÒu trÞ ung th− bµng quang x©m lÊn 36
1.8 Mét sè nghiªn cøu vÒ ®iÒu trÞ UTBQN trªn thÕ giíi vµ ë ViÖt Nam 36
Ch−¬ng 2: §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 38
2.1 §èi t−îng nghiªn cøu 38
2.1.1.Tiªu chuÈn lùa chän 39
2.1.2 Tiªu chuÈn lo¹i trõ 39
2.2 Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu 39
2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 39
2.2.1 Thu thËp th«ng tin 40
2.2.2 C¸c b−íc tiÕn hµnh 40
2.2.2.1 §¸nhgi¸ l©m sµng tr−íc ®iÒu trÞ 40
2.2.2.2 CËn l©m sµng tr−íc ®iÒu trÞ 41
2.2.2.3.Néi soi bµng quang 41
2.2.2.3 Ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ 43
2.3 Thu thËp vµ xö lý sè liÖu 46
2.3.1.Thu thËp sè liÖu theo mÉu bÖnh ¸n nghiªn cøu in s½n 46
2.3.2 Xö lý sè liÖu 46
Ch−¬ng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu 49
3.1 §Æc ®iÓm l©m sµng 49
3.1.1 Tuæi vµ giíi 49
3.1.2 NghÒ nghiÖp, tiÒn sö 51
3.1.3 Lý do vµo viÖn vµ thêi gian ph¸t hiÖn bÖnh 52
3.1.4 ChÈn ®o¸n l©m sµng 53
3.1.5 §Æc ®iÓm cËn l©m sµng 53
3.1.5.1 Siªu ©m bµng quang 53
3.1.5.2 XÐt nghiªm c«ng thøc m¸u, 54
3.2 §Æc ®iÓm néi soi 55
3.2.1 Dung tÝch, vÞ trÝ u, kÝch th−íc u 55
3.2.2 §Æc ®iÓm u vµ kÕt luËn néi soi 56
3.2.3 §èi chiÕu kÝch th−íc u trªn siªu ©m víi kÝch th−íc u trªn néi soi 57 3.2.4 Sinh thiÕt qua néi soi 58
3.2.4 KÕt qu¶ m« bÖnh häc qua sinh thiÕt néi soi 58
Trang 73.2.5 Đối chiếu giữa số mảnh sinh thiết với mô bệnh học nội soi 59
3.2.6 Mô bệnh học sau mổ 59
3.2.7 Đối chiếu kết luận và MBH nội soi với MBH sau mổ 60
3.2.8 Độ mô học 60
3.4 Phương pháp và kết quả điều trị 61
3.4.1 Thời gian phẫu thuật 61
3.4.4 Điều trị bổ trợ sau TUR 62
Chương 4: Bàn luận 65
4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65
4.1.1 Tuổi và giới 65
4.1.2 Tiền sử và các yếu tố liên quan đến bệnh 66
4.1.3 Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh 67
4.1.4 Đặc điểm thăm khám lâm sàng 68
4.1.5 Chẩn đoán lâm sàng 68
4.1.6 Cận lâm sàng 69
4.1.7.Đặc điểm nội soi và tổn thương mô bệnh học 70
4.1.7.1 Đặc điểm hình ảnh nội soi bàng quang 70
4.1.7.2 Đặc điểm mô bệnh học: 73
4.2 Kết quả điều trị 77
4.2.1 Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi 77
4.2.2 Điều trị bổ trợ tại chỗ 77
4.2.2.1 Liều lượng và kế hoạch điều trị 77
4.2.2.2 Tác dụng phụ BCG 78
Kết luận 80
5.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 80
5.2 Kết quả điều trị 81
Kiến nghị
Tài liệu tham khảo
Phụ lục 1 Hình ảnh minh hoạ
Phụ lục 2 Mẫu bệnh án nghiên cứu ung thư bàng quang
Phụ lục 3 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Trang 9Danh mục các biểu đồ
Trang 10Danh mục các hình minh hoạ
1.1: Hình ảnh mặt cắt dọc chậu hông 4
1.2: Hình ảnh cắt dọc bàng quang 5
1.3: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 1 14
1.4: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 2 14
1.5: Hình ảnh vi thể của UTBMTBCT độ 3 15
1.6: Hình ảnh vi thể của UTBMTB vảy 15
1.7 Phân chia giai đoạn của UTBQ 22
Trang 11đặt vấn đề
Ung thư bàng quang là một loại ung thư thường gặp trong các bệnh ung thư đường tiết niệu Bệnh hay gặp ở nam giới, chiếm tỷ lệ khoảng 10% trong các loại ung thư nam giới Nữ giới ít gặp hơn, đứng vị trí thứ chín trong các bệnh ung thư ở nữ [4]
Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng ở Việt Nam, ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung thư Theo ghi nhận ung thư tại
Hà Nội giai đoạn 2001-2004, tỷ lệ mắc ung thư bàng quang chuẩn theo tuổi
là 1,3/100.000 dân, đứng hàng thứ hai mươi trong các bệnh ung thư tính chung cho cả hai giới [21] Tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, theo thống kê trong 15
đó 51,75% là u tái phát và 48,25% là u mới phát hiện [20] Tại Bệnh viện K, những năm gần đây số lượng bệnh nhân ung thư bàng quang đến khám và điều trị cũng tăng lên do khả năng chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng được cải thiện
Theo Hiệp hội quốc tế chống ung thư, ung thư bàng quang nông là loại
mà thương tổn còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc màng đáy chưa xâm lấn lớp cơ, gồm các giai đoạn Ta, Tis và T1[6],[26],[49],[72]
Ung thư bàng quang ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, việc chẩn đoán ung thư bàng quang chủ yếu dựa vào siêu âm và nội soi bàng quang, trong đó nội soi cho phép phát hiện sớm và đánh giá khối u trong bàng quang cùng với sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học Nếu được chẩn đoán sớm
và điều trị kịp thời thì tỷ lệ sống sau 5 năm của ung thư bàng quang có thể lên
bệnh nhân sống được 5 năm và khi đs di căn thời gian sống của bệnh nhân chỉ kéo dài được 12-33 tháng [60] Vì vậy, một số tác giả cho rằng những người
Trang 12thuộc nhóm nguy cơ cao và có những triệu chứng báo hiệu cần phải đi khám ngay để khám phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm
Trong ung thư bàng quang, loại ung thư tế bào chuyển tiếp là loại hay gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vẩy, ung thư biểu mô tuyến ít gặp Về điều trị đối với u bàng quang nông, phương pháp chuẩn hiện tại là phẫu thuật cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hoá chất tại chỗ hoặc BCG Hai phương pháp này được áp dụng phổ biến trên thế giới làm giảm tái phát u
và ung thư xâm lấn sau phẫu thuật [59], [77], [81]
ở nước ta, phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo được áp dụng từ những năm 80 của thế kỷ trước Đến nay phương pháp phẫu thuật cắt u qua niệu đạo
đs được áp dụng phổ biến để điều trị ung thư bàng quang nông [25] Tuy vậy,
tỷ lệ tái phát, tỉ lệ ung thư xâm lấn sau phẫu thuật cắt u qua niệu đạo còn cao [5], [11], [76] Để giảm tỉ lệ tái phát và ung thư xâm lấn sau phẫu thuật cắt u qua niệu đạo, một số tác giả đs tiến hành bơm hoá chất vào bàng quang
(Thiotepa, Doxorubicin, Epirubicin, Mitomycin C, BCG…) [2], [22], [27], [35] Theo Vũ Văn Lại nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi và bơm BCG vào bàng quang, kết quả làm giảm tỉ lệ tái phát (33,6%), thời gian tái phát muộn hơn (10,3 tháng) và ung thư ở giai đoạn xâm lấn muộn hơn (14 tháng) so với phẫu thuật cắt u qua niệu đạo đơn thuần
Tại Bệnh viện K còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu hiệu quả của phẫu
thuật nội soi kết hợp với bơm BCG, chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét đặc
điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện K” với hai mục tiêu sau:
1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của ung thư bàng quang nông.
2 Nhận xét kết quả bước đầu điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm BCG vào bàng quang.
Trang 13Chương 1 tổng quan tài liệu
1.1 Giải phẫu và liên quan định khu
Bàng quang là một túi đựng nước tiểu từ thận xuống trước khi bài xuất ra ngoài, dung tích 250ml-350 ml, khi bàng quang căng có thể chứa tới vài lít Bàng quang nằm trong chậu hông bé, ngoài phúc mạc và tiếp nối với thận bằng hai niệu quản đổ vào mặt sau dưới bàng quang cách nhau khoảng 2-3
cm Lỗ niệu đạo ở dưới cùng với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang (vùng trigone) [8], [10]
* Liên quan định khu
căng, phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng Mặt này liên quan với ruột non,
đại tràng sigma ( ở nữ còn liên quan với thân tử cung)
- Mặt dưới bên: nằm tựa lên hoành chậu, được phúc mạc che phủ một phần nhỏ phía trên, hai mặt dưới bên liên tiếp nhau ở phía trước bởi một bờ tròn mà nhiều tác giả gọi là mặt trước Hai mặt này liên quan với xương mu, khớp mu mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sau xương mu (trước bàng quang)
- Mặt sau: còn gọi là đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần trên của mặt này ở nam phúc mạc từ mặt này lật lên liên tiếp với phúc mạc của trực tràng tạo thàng túi cùng bàng quang – trực tràng, phần dưới của bàng quang liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng ở nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung Mặt sau liên quan với thành trước âm đạo và cổ tử cung
- Đỉnh bàng quang: Là nơi mặt trên gặp hai mặt dưới bên, có dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn
Trang 14- Cổ bàng quang: Là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong
- Bàng quang vơi: Nấp sau gồ mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên và
ra sau, khi thăm khám lâm sàng không sờ thấy cầu bàng quang
- Bàng quang đầy: Có hình quả trứng, vượt lên trên gồ mu khoảng 3-4cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang
Hình 1.1.Hình ảnh mặt cắt dọc chậu hông
Nguồn: Frank H.N (2001), Atlas giải phẫu người,
(Nguyễn Quang Quyền dịch), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
Trang 15Hình 1.2.Hình ảnh cắt dọc bàng quang
Nguồn: Frank H.N (2001), Atlas giải phẫu người,
(Nguyễn Quang Quyền dịch), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
*Mạch máu bàng quang
Động mạch của bàng quang xuất phát từ động mạch chậu trong hay nhánh của động mạch chậu trong Động mạch bàng quang chia làm ba cuống mạch nối tiếp nhau một cách phong phú
+ Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang
+ Động mạch bàng quang dưới cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang
+ Một số nhánh của động mạch trực tràng giữa cấp máu cho mặt sau bàng quang
+ Một số nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt cấp máu cho phần trước dưới bàng quang
Trang 16Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch ở nông và hết sức phong phú, trước bàng quang nằm hai bên bàng quang rồi đổ vào tĩnh mạch chậu trong Hệ tĩnh mạch này nằm trong bao xơ xung quanh bàng quang của Delbet
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch
chậu trong
* Thần kinh
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang tách
ra từ đám rối hạ vị dưới và các thần kinh tạng chậu hông, chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang Đi đái là một đông tác vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, do đó bàng quang bị chi phối bởi hai hệ thần kinh : hệ nso trung ương và hệ dinh dưỡng
- Hệ nso trung ương:
ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng vân
- Hệ thần kinh dinh dưỡng:
Dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao cảm) ảnh hưởng tới
động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng nhẫn
1.2 Mô học, sinh lý của bàng quang
1.2.1 Mô học
* Cấu trúc bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông là:
- Lớp niêm mạc: Là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng và dầy mạch máu, nhất là vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế sự phát triển của
vi khuẩn Bình thường bàng quang có thể hạn chế được sự phát triển của vi khuẩn tới 99%, kể cả cơ chế đơn giản là tác dụng tẩy rửa của dòng nước tiểu, Ngoài ra PH của nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng có tác dụng ức chế
sự phát triển của vi khuẩn
Trang 17- Lớp dưới niêm mạc
- Lớp cơ (Theo kinh điển): Gồm ba lớp rất chắc có tính chất co gisn
+ Lớp cơ dọc ngoài: phát triển mạnh nhất
ra ba loại thớ cơ, có một đường đi rất phức tạp, lúc đầu đi theo đường thẳng dọc, sau đó theo đường vòng và cuối cùng theo đường thẳng dọc Trên đường
đi này có hai lần bắt chéo nhau, chính sự bắt chéo hai lần này làm cho chúng
cổ bàng quang
Theo WHO biểu mô bàng quang là một biểu mô tế bào chuyển tiếp
đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng 3-7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp đáy), trên lớp này là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô bàng quang có hướng cùng với trục dọc ovan của nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp
Trang 18biểu mô có tính phân cực rõ Toàn bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng
1.2.2 Sinh lý của bàng quang
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương lực và co bóp
- Đàn hồi: Nhờ tính chất này, mặc dầu bàng quang bi căng phồng khi quá
đầy nước tiểu (700-1000ml), vẫn phục hồi hình dáng bình thường khi nước tiểu hết
- Có trương lực: Tính chất trương lực của bàng quang là thuộc tính của cơ trơn (Detrusor) Do đó, trên bàng quang kế đồ từ lúc chỉ có 100ml nước tiểu
soát của nso- tuỷ sống và hạch thần kinh nội thành
- Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàng
* Sinh lý đi đái và áp lực đồ bàng quang
Đi đái là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính chất ý thức theo ý muốn
Khi chưa muốn đi đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra theo chu kỳ (theo làn sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản vào
Trang 19100ml thì áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H20 và sẽ dừng ở đó cho tới lúc dung lượng nước tiểu 300-400ml
lúc này hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước tiểu thoát
ra ngoài bàng quang cho tới hết, không còn một giọt nào và áp lực bàng quang
có 12.500 người [62], [72]
Trang 20Biểu đồ 1.1.Tỷ lệ mắc ung th− bàng quang ở một số khu vực trên thế giới
Trang 21* Việt Nam
Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% trong tổng số các loại ung thư Theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội (1991-1992) tỷ lệ mắc ung thư bàng quang 2,2/100 000 dân Bệnh thường gặp ở bệnh nhân có khoảng tuổi 60-70, rất hiếm gặp ở trẻ em, và đứng hàng thứ 20 trong các bệnh ung thư tính chung cho cả hai giới Tuy nhiên gần đây bệnh có xu hướng gia tăng Theo Đỗ Trường Thành, ung thư bàng quang ở nam giới đứng hàng thứ 4 sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi, trực tràng ở nữ giới ung thư bàng quang đứng hàng thứ 8 trong số các ung thư [20] Bệnh thường mắc ở nam cao hơn nữ với tỷ lệ 3/1 [2], [4], [21]
1.3.2 Nguyên nhân
* Nguyên nhân
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:
dày), các tác nhân gây ung thư bao gồm:
với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang
quang do trứng của chúng
bàng quang, ống thông bàng quang)
trong gia đình có người bị ung thư bàng quang
* Phòng ngừa ung thư bàng quang
Hiện nay không có một biện pháp hữu hiệu nào có thể phòng chống được ung thư bàng quang Cách tốt nhất là tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:
- Không hút thuốc lá, bỏ thuốc lá
Trang 22- Khi làm việc trong các ngành công nghiệp mà phải tiếp xúc với hoá chất gây ung thư bàng quang phải có bảo hộ lao động an toàn
nhiều nếp nhú trong như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại (hình dáng của các nếp gấp niêm mạc) Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm Vì vậy khi soi bàng quang hoặc sinh thiết cần tránh thao tác mạnh và thô bạo gây chảy máu
màu trắng ngà, tuy chắc hơn thể nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu Trên
bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi cắt khối u ra (hoặc cắt qua nội soi) thấy mật độ khối u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở vùng trung tâm
bàng quang Loại này được nhìn thấy như một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi soi, trên bề mặt khối u có thể vẫn thấy các tế bào hình ô bình thường của niêm mạc [34], [66]
khối u dày đặc cả lòng bàng quang Ung thư bàng quang có khoảng 70% là u nhú, 10% là u taị chỗ và 20% là u hỗn hợp [36]
thể thâm nhiễm, hay thể phối hợp hiếm gặp và thường ở giai đoạn muộn hoặc
do tổn thương từ ngoài thâm nhiễm vào như ung thư trực tràng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tử cung, phần phụ…[37], [50]
Trang 231.4.2.Vi thể
Các tế bào ung thư bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình thường của bàng quang gồm:
hiện bằng tăng số lớp tế bào biểu mô, có sự rối loạn trật tự sắp xếp các tế bào
và mất tính phân cực Tuỳ từng giai đoạn mà sự rối loạn về mặt cấu trúc và hình thái tế bào học từ màng đáy tới bề mặt ở mức độ khác nhau Đặc trưng của các tế bào ung thư loại này là: Tế bào lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và tăng hiện tượng phân bào [34], [83]
hoá sừng, các tế bào này tập hợp thành những hình đồng tâm giống như vẩy ngọc trai Ung thư tế bào vẩy thường có sự biệt hoá tốt, rất hiếm khi di căn vùng hoặc di căn xa
hoá, đây là ung thư thể tạo keo, thể tế bào hình nhẫn và phần lớn chế tiết ra chất nhầy Thể này thường biệt hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao [47], [61]
Trang 24Hình1.3.Hình ảnh vi thể của ung th− biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 1
Hình1.4 Hình ảnh vi thể của ung th− biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 2
Trang 25Hình1.5 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp độ 3
Hình1.6 Hình ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào vảy
1.5 Sự phát triển của ung thư bàng quang
Qua thời gian ung thư bàng quang thể nông phát triển theo hai hướng:
Trang 26- Xâm lấn vào vách bàng quang qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ…đến các hạch vùng, hạch xa…
- Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang do các tế bào ung thư rơi ra
từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thư Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho các ung thư bàng quang nông có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [5], [14], [24], [25]
tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không chẩn đoán, điều trị kịp thời
- Đái rắt, đái buốt : khi có tình trạng viêm nhiễm
+ Đái buốt: đau buốt trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt cuối bsi Đau có cảm giác nóng rát, khó chịu, bệnh nhân đứng ngồi không yên, lo lắng bồn chồn
+ Đái rắt: là đái rắt nhiều lần trong ngày, đái xong lại mót đi ngay, mỗi lần nước tiểu rất ít, thậm chí chỉ vài ml, vài giọt hoặc chẳng được giọt nước tiểu nào
- Đau vùng tiểu khung: Đau sau khớp vệ và luôn có cảm giác mót tiểu hoặc tiểu không tự kiềm chế
- Có triệu chứng tắc nghẽn đường tiết niệu
Trước một bệnh nhân có nghi ngờ ung thư bàng quang người thầy thuốc phải khám một cách tỉ mỉ về tiền sử bệnh, diễn biến bệnh và chú ý tiền sử liên quan đến thuốc lá, nghề nghiệp, u đường tiết niệu trên.[4], [18], [21]
1.6.1.2 Toàn thân
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt
Trang 271.6.1.3 Thực thể
Sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào
lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn)
1.6.2.Cận lâm sàng
1.6.2.1 Nội soi và sinh thiết
* Một vài nét lịch sử về máy nội soi bàng quang
Máy nội soi đầu tiên do Bozzini ở Frank furt làm ra vào năm 1804 để soi niệu đạo
tạo ánh sáng ngay trong lòng máy nọi soi bằng một dây platin Trong khi soi
để hạ nhiệt độ một dòng nước lạnh liên tục chảy vào máy
Có hai loại máy soi trực tiếp và gián tiếp:
1- Máy nội soi trực tiếp không có quang kính phản chiếu (máy Braasch) 2- Máy nội soi gián tiếp dùng quang kính để phản chiếu hình ảnh Máy này tốt hơn loại máy nhìn trực tiếp, vì thị thường lớn hơn và sáng hơn (máy Brown, Buerrgel, Mc Carthy)
Máy nội soi có nhiều cỡ đánh số theo danh số Pháp từ 16Fr đến 30 Fr
đối với máy cho người lớn, từ 7Fr đến 16Fr đối với máy cho trẻ em
Hiện nay trên thị trường có rất nhiều máy soi: Máy nội soi chẩn đoán (Cysstoscope explorateur), máy nội soi phẫu thuật (Cystocope operateur), máy nội soi cắt đốt (Cystoscope Resecteur) Qua máy nội soi có thể chụp
Trang 28hình trắng đen hay màu (Mc Crea,1941; Hunney, 1959;Matt, 1961) và quay phim(Mc Carthy và Ritter, 1957, Matt)
* Những hình ảnh bình thường của bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần :
1- Niêm mạc bàng quang bình thường: Niêm mạc phủ lên toàn bộ mặt trong bàng quang, nhưng màu sắc, sự phân bố huyết mạch không đồng nhất Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt ở đỉnh, ở mặt trước và hai mặt bên
Đáy bàng quang, nhất là tam giác Trigone và xung quang miệng niệu quản
có nhiều mạch máu hơn ở các vùng khác nên có màu hồng đỏ Niêm mạc cổ bàng quang cũng có màu đỏ
2- Tam giác bàng quang (Trigone)
Thường được phân định khá rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổ bàng quang Đỉnh ở dưới tương ứng với cổ bàng quang, đáy là hai miệng niệu quản
và giải liên niệu quản, giải liên niệu quản ít huyết quản và hơi gồ lên một chút thường dùng làm mốc đề tìm thấy lỗ niệu quản
3- Miệng niệu quản
Lỗ niệu quản phải ở vị trí 7-8 giờ, lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ Hai
lỗ niệu quản không nhìn thấy trong cùng một thị trường Hình thái miệng niệu quản không đồng nhất Miệng niệu quản khép lại khó nhìn thấy, khi mở rộng và phụt nước tiểu là một yếu tố để nhận dạng
4- Cổ bàng quang
Trang 29Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dưới ngược lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác
5- Thể tích bàng quang
Lúc bàng quang xẹp mặt trước và mặt hai bên che lấp tam giác
Lúc bàng quang đầy và căng thì vùng tam giác được bộc lộ và đồng thời các vùng khác của bàng quang cũng nhìn thấy rõ Cần ghi nhận lượng nước chảy vào bàng quang cho đến lúc sờ nắn thấy cầu bàng quang đồng thời nhận định sự gisn nở của các nếp bàng quang và đánh giá được mức độ mềm mại của thành bàng quang.[20]
* Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán ung thư bàng quang Soi bàng quang xác định về số lượng, vị trí u, hình dáng (có cuống hay không) Hình ảnh nội soi ung thư bàng quang có thể là những u nhú trông như những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô Khối
u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi va chạm hoặc khối u
đặc sùi như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi Khi soi có thể bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, mức độ biệt hoá và giai đoạn khối u.[17], [64]
1.6.2.2 Siêu âm
Đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn tương đối của u tại thành bàng quang hoặc ra ngoài Có thể siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để phát hiện u.Tuy nhiên siêu âm không phải lúc nào cũng nhìn thấy được u đặc biệt trong trường hợp có máu cục hay u có kích thước nhỏ [12], [19]
1.6.2.3 Chụp UIV
Đánh giá tình trạng bàng quang, chức năng thận niệu quản
1.6.2.4 Chụp CT hoặc MRI
Trang 30Xác định u, kích thước u và đánh giá mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc xâm lấn di căn ra ngoài.Tuy vậy các kỹ thuật này không phải
là phù hợp nhất để chẩn đoán ung thư bàng quang nông mà có giá trị hơn trong ung thư bàng quang xâm lấn
1.6.2.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu
+ Tìm máu vi thể
+ Tìm tế bào ung thư : Xét nghiệm tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, có thể lấy nước tiểu từ sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc là nước rửa bàng quang.Tuy độ nhạy phụ thuộc vào độ biệt hoá tế bào khối u, nhưng độ đặc hiệu đạt tới 90%-100% Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu được coi là tiêu chuẩn để xác định ung thư bàng quang chưa xâm lấn, đặc biệt là ung thư tại chỗ (carcinoma insitu) mà soi bàng quang khó phát hiện [4], [18], [32], [33], [73], [79], [84]
điều trị
1.6.4.Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại theo TNM của tổ chức ung thư quốc tế (UICC - 2002)
Trang 31Tis :Ung thư tại chỗ dạng phẳng
T1 :U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2 :U xâm lấn lớp cơ
T2a :U xâm lấn lớp cơ nông (nửa trong)
T2b :U xâm lấn lớp cơ sâu (nửa ngoài)
T3 :U xâm lấn tổ chức xung quanh
T3a : Xâm lấn vi thể
T3b : Xâm lấn đại thể (có u ngoài bàng quang)
T4 : U xâm lấn bất kỳ cơ quan sau: Tuyến tiền liệt, tử cung, âm đạo thành chậu, thành bụng
N3 : Di căn một hay nhiều hạch, kích thước >5 cm
Mo : Không có di căn xa
M1 : Có di căn xa
Trang 32Hình 1.7 Phân chia giai đoạn của UTBQ
* Theo giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn 0: U giới hạn ở lớp niêm mạc
Giai đoạn I: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
Giai đoạn II: U xâm lấn cơ
Giai đoạn III: U đs xâm lấn qua bề dày thành bàng quang
thể Nhưng chưa xâm lấn vách chậu hoặc thành bụng
Giai đoạn IV:U xâm lấn vách chậu, thành bụng, di căn hạch vùng hoặc di căn xa.[1], [41], [42], [44]
1.6.5 Chẩn đoán mô bệnh học và Phân độ mô học
* Chẩn đoán mô bệnh học
+ Ung thư tế bào chuyển tiếp
+ Ung thư biểu mô tuyến
AJC Niêm mạc Màng đáy
Cơ
Mỡ
Trang 33+ Ung th− tế bào vẩy
* Phân độ mô học
Theo WHO (1973) và UICC (1997)
- G1: u biệt hoá cao, là ung th− biểu mô chuyển tiếp biệt hoá tốt, khoảng 0-25% tế bào không biệt hoá
- G2: u biệt hoá vừa, có khoảng 25-50% tế bào không biệt hoá
- G3-4: u kém biệt hoá, hoặc không biệt hoá có 50%-100% tế bào không biệt hoá [9], [13], [16], [28]
1.7 Điều trị
Chỉ định và kế hoạch điều trị ung th− bàng quang tuỳ thuộc vào giai đoạn của ung th− bàng quang Cắt u nội soi qua niệu đạo, kết hợp với hoá trị liệu hay miễn dịch trị niệu đạt hiệu quả với ung th− bàng quang nông Đối với ung th− bàng quang xâm lấn, cắt bàng quang kết hợp với hoá chất toàn thân hay xạ trị là cần thiết [1], [21], [47], [49]
Sơ đồ điều trị ung th− bàng quang
Thiotepa trong bàng quang
Thiotepa trong bàng quang
Trang 34U G3-4 lan rộng → cắt bàng quang bán phần +BCG, Mitomycin, hoặc Thiotepa trong bàng quang
bịt 2 bên + HC bổ trợ
quang toàn bộ + vét hạch chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ
vét hạch chậu bịt 2 bên + HC bổ trợ
thời phác đồ CisCA hoặc MAC
dẫn lưu thận
1.7.1 Điều trị ung thư bàng quang nông
Ung thư bàng quang nông gồm các giai đoạn Ta,T1,Tis và được chia thành ba nhóm theo nguy cơ u phát triển xâm lấn
- Nhóm nguy cơ thấp: U đơn độc, có cuống, nhỏ hơn 3cm và TaG1
- Nhóm nguy cơ cao: Ta nhiều u hoặc Ta tái phát nhiều lần, T1, TisG3
- Nhóm nguy cơ trung bình: gồm tất cả các u khác như u lớn hơn 3 cm không cuống,TaG2, Ta tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu
Điều trị ung thư bàng quang nông phải nhằm đạt được 3 mục đích là: loại bỏ sự hiện diện của bệnh, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn [7], [22], [23], [27], [31], [46], [55]
1.7.1.1 Điều trị phẫu thuật:
Cắt u qua nội soi có thể cắt bỏ hết các khối u ( một ổ hay nhiều ổ ung
thư), loại bỏ hoàn toàn sự hiện diện của bệnh nhưng vẫn bảo tồn tối đa chức năng của bàng quang, dùng máy nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô cảm tốt, khối u dược cắt đốt tới lớp cơ bàng quang và cầm máu kỹ Những mảnh cắt được đánh giá mô bệnh học sau mổ kỹ về mức độ xâm lấn, độ ác
II, III
IV
Trang 35tính của khối u để chẩn đoán đúng bệnh, giai đoạn bệnh từ đó chọn biện pháp
điều trị bổ trợ tích cực Trên những bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát nhưng còn ở giai đoạn ung thư bàng quang nông vẫn có thể cắt đốt u qua nội soi nhằm mục đích điều trị và vừa để chẩn đoán xác định giai đoạn ung thư bàng quang nông (Malmstrom PU, 2003) Theo tác giả Vũ Văn Lại tỉ lệ u tái phát sau phẫu thuật nội soi là 48,9%, thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng
phấu thuật nội soi là lý do phải điều trị bổ trợ Điều trị bổ trợ có vai trò rất quan trọng làm giảm tỉ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh phải cắt bàng quang kéo dài và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [27], [38]
1.7.1.2 Điều trị bổ trợ tại chỗ
* Điều trị bổ trợ có hai cách là điều trị bổ trợ toàn thân và tại chỗ (bơm thuốc trực tiếp vào bàng quang) Điều trị tại chỗ mang lại hiệu quả rất khả quan và có thể tránh được những tác dụng phụ do đường toàn thân gây nên như (shock, thiếu máu do giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu mức độ nặng suy tuỷ) [1], [31], [56], [57], [59]
* Điều trị tại chỗ (tại bàng quang) gồm hoá trị liệu và miễn dịch trị liệu:
Sử dụng các tác nhân hoá chất hay miễn dịch bơm trực tiếp vào bàng quang qua đường niệu đạo bằng một ống thông Tại Bệnh viện K thường dùng BCG, Mitomycin C hoặc Thiotepa nội bàng quang [39], [53], [57]
Hoá trị liệu bàng quang được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư bàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình Hoá trị liệu trong bàng quang được áp dụng từ những năm 1960 của thế kỷ XX, qua nhiều năm nghiên cứu điều trị, đến nay đs có rất nhiều hoá chất khác nhau được sử dụng [74], [75], [78]
* Chỉ định, kế hoạch điều trị và phương pháp áp dụng BCG
BCG (Bacillus-Calmette-Guerin): đây là một trực khuẩn lao bò đựoc Calmette-Guerin nuôi cấy và phân lập không còn độc lực nhưng vẫn còn tính kháng nguyên BCG được Morales A (1976) áp dụng điều trị dự phòng cho
Trang 36ung thư bàng quang nông tái phát Đến nay BCG là tác nhân được sử dụng nhiều nhất để điều trị ung thư bàng quang nông sau phẫu thuật cắt u qua nội soi [4], [5], [17], [34], [39], [54], [58]
- Chỉ định : Liệu pháp BCG bơm vào bàng quang được chỉ định cho
UTBQN giai đoạnTa, Tis và T1, các bệnh nhân UTBQN không đáp ứng với hoá chất hay các tác nhân miễn dịch khác
- Kế hoạch và liều lượng: Liều lượng phụ thuộc vào số đơn vị khuẩn
lạc trong 1ml BCG Liệu trình điều trị BCG bơm vào bàng quang là: 1 lần 1 tuần, trong 6 tuần liên tục là bắt buộc trong tất cả các trường hợp Điều trị duy trì hay không duy trì còn tuỳ thuộc vào giai đoạn, độ biệt hoá tế bào và kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như hiệu quả của đợt điều trị đầu tiên Có nhiều phác đồ duy trì khác nhau như: duy trì 1 tháng 1 lần trong vòng 2 năm
(Badalament và cộng sự, 1987); duy trì 2 tuần 1 lần trong vòng 12 tuần
và 1 tháng 1 lần trong 20 tháng (Yammoto và cộng sự,1990); duy trì theo phác
đồ 6+3, duy trì mỗi đợt 3 tuần ở các tháng thứ 3,6,12,18, 24,30,36 tính từ lần bơm đầu (Flanigan RC và cộng sự, 2001; Pansadoro và cộng sự, 2002; VanDer Meijden, 2003)…
- Thời gian và kỹ thuật áp dụng :
Thời gian áp dụng với ung thư tại chỗ: Tốt nhất là ngay sau khi được chẩn
đoán xác định (điều trị ban đầu).Theo Witjer (2003) BCG là lựu chọn tốt nhất cho mục đích này Đối với dự phòng tái phát sau cắt u qua nội soi thường từ 2-
3 tuần, thậm chí có thể 4 tuần tuỳ thuộc vào tác giả
Kỹ thuật: BCG pha trong 50ml nước muối sinh lý bơm vào bàng quang qua một ống thông niệu đạo và được giữ ít nhất trong đó 2 giờ BCG pha phải
sử dụng ngay, không được để quá 2 giờ vì làm giảm khả năng sống của vi khuẩn ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Tác dụng phụ của BCG: Tác dụng phụ do BCG thường phối hợp với nhau, gặp nhiều nhất là các tác dụng phụ tại chỗ tạm thời như đái rắt, đái buốt, đái
Trang 37máu, bí đái hiếm gặp hơn.Tác dụng phụ toàn thân thường gặp là sốt và chủ yếu là sốt nhẹ, biến chứng nặng hiếm gặp như shock BCG, nhiễm BCG toàn thân, viêm teo bàng quang hoặc tử vong [69], [70]
1.7.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn
- Cắt bàng quang toàn bộ là điều trị chuẩn, cắt bàng quang bán phần cũng
được đặt ra nhưng phải tuỳ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân cũng như thầy thuốc
- Điều trị hỗ trợ sau mổ cắt bàng quang bằng hoá chất toàn thân hoặc xạ trị để kéo dài thời gian sống Ung thư bàng quang xâm lấn được điều trị bổ trợ sau mổ có tỷ lệ sống 5 năm: T2 là 75%, T3 từ 20-40%, T4 không có trường hợp nào sống 5 năm Đối với ung thư bàng quang di căn xa, chủ yếu là điều trị triệu chứng, hoá chất toàn thân kết hợp với xạ trị hy vọng kéo dài thời gian sống, thường bệnh nhân chỉ sống được từ 12-33 tháng [80], [82]
1.8 Một số nghiên cứu về điều trị UTBQN trên thế giới và ở Việt Nam
Với ung thư bàng quang nông cắt u qua nội soi kết hợp với điều trị bổ trợ tại chỗ.Từ những năm 1976 Morales A đs điều trị bơm BCG vào bàng quang sau phẫu thuật cắt u nội soi đến năm1980 là giai đoạn 2 của thử nghiệm, Morales A và cộng sự đs áp dụng bơm BCG vào bàng quang trong điều trị ung thư tại chỗ cho kết quả điều trị rất cao
Những năm thập niên 80-90 của thế kỷ XX nhiều tác giả (Herr H, 1985; Lamm DL, 1980; Mekelos MD, 1990; Pinsky, 1985…) đs nghiên cứu so sánh nhóm được điều trị bằng phẫu thuật nội soi và điều trị bổ trợ BCG với nhóm phẫu thuật nội soi đơn thuần đs có kết quả rất khả quan
Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật qua nội soi kết hợp với điều trị bổ trợ
có tỉ lệ tái phát và xâm lấn từ 2-4 lần so với phẫu thuật cắt u qua nội soi đơn thuần trong cùng thời gian theo dõi
Các tác giả (Pagano và cộng sự, 1990; Somogyi và cộng sự, 1993; Pansadoro V.A và cộng sự, 2003) đs nghiên cứu thêm sau phẫu thuật nội soi
và điều trị bổ trợ có điều trị duy trì thì kết quả thu được tốt hơn hẳn so với
điều trị không duy trì
Trang 38Tác giả Witjes J.A và cộng sự (1998); Bohle A và cộng sự (2004); Shelley và cộng sự (2004); Chiwai Cheng và cộng sự (2005) … đs làm nghiên cứu so sánh giữa nhóm điều trị bổ trợ bằng BCG với nhóm điều trị bổ trợ hoá chất (Mitomycin C, Epirubicin(E) cho kết luận: Điều trị bổ trợ BCG có hiệu quả cao hơn về giảm tái phát xâm lấn
ở Việt Nam cũng đs có một số tác giả quan tâm đến lĩnh vực này
Nguyễn Bửu triều và cộng sự qua tổng kết 374 trường hợp ung thư bàng quang điều trị trong 14 năm (1982-1995) đs đưa ra kết luận: “ Để góp phần chẩn đoán sớm bệnh ta có thể dựa vào đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh Kết hợp với chẩn đoán siêu âm, tìm tế bào u trong nước tiểu, soi bàng quang
Tác giả Vũ Văn Lại và cộng sự đs nghiên cứu so sánh kết quả điều trị giữa nhóm ung thư bàng quang nông được phẫu thuật cắt u qua nội soi kết hợp với điều trị bổ trợ bằng BCG với nhóm điều trị phẫu thuật nội soi đơn thuần trong thời gian 2002-2005 cho thấy nhóm điều trị phẫu thuật nội soi kết hợp BCG cho kết quả tốt hơn, làm giảm tỉ lệ, thời gian và tần số tái phát, xâm lấn hơn nhóm điều trị phẫu thuật nội soi đơn thuần [17]
Trang 39Chương 2
đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 49 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTBQ nông được điều trị phẫu thuật qua nội soi kết hợp điều trị bổ trợ bằng BCG vào bàng quang tại Bệnh viện K từ năm 2006 đến 2008
Trang 402.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
quang sau phẫu thuật nội soi lấy u
trình
điểm tái phát chưa được điều trị bổ trợ bằng BCG hay thời gian điều trị BCG trước đó > 6 tháng và không quá 2 lần điều trị bổ trợ bằng BCG
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
hoặc di căn
mô tả tổn thương ung thư bàng quang theo mẫu bệnh án thống nhất
soi: Bệnh nhân già yếu, u tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu mô tả tiến cứu
) 1 (
d
p p
Z
