Đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

sử, khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh học chứng minh được các biểu hiệnnày không liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ [5].Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành

sử, khám lâm sàng và thăm dò hình ảnh học chứng minh được các biểu hiệnnày không liên quan đến đột quỵ thiếu máu não cục bộ [5].

Hiện nay, nhiều nước trên thế giới đã tiến hành điều trị thuốc tiêu sợihuyết Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 3giờ đầu với hai mức liều khác nhau Các quốc gia ở Châu Âu và Châu Myxem liều 0,9 mg/kg như là liều chuẩn, còn các quốc gia ở Châu Á lại cókhuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg [6] nhưng vẫn cho kết quả phụchồi chức năng tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg và biến chứng chảymáu trong sọ có triệu chứng thấp hơn nhiều so với những bệnh nhân đượcđiều trị liều 0,9 mg/kg Nhật Bản là nước chỉ sử dụng mức liều 0,6 mg/kg, đặcbiệt thử nghiệm lâm sàng J-ACT II ( Japan Alteplase Clinical Trial II ) với 58bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa được điều trị bằng

thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch trong vòng ba giờ đầu, kết quảcho thấy có 69% bệnh nhân được tái thông mạch máu ở thời điểm 24 giờ, kếtquả tốt sau ba tháng là 46,6%, và không có bệnh nhân nào bị chảy máu nội sọ

có triệu chứng [7]

Tại Việt Nam, việc ứng dụng các thành tựu y học hiện đại trên thế giớitrong điều trị đang là yêu cầu trọng tâm của ngành y tế nước nhà, với mụcđích giảm thấp tỷ lệ tử vong và tàn phế, giảm chi phí gánh nặng cho gia đình

và xã hội Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh đưa Alteplasevào điều trị đột quỵ thiếu máu não từ năm 2005 và tại khoa cấp cứu Bệnh việnBạch Mai từ năm 2009, tuy nhiên biện pháp điều trị này vẫn chưa được áp dụngmột cách rộng rãi trên toàn quốc nói chung cũng như tỉnh Vĩnh Phúc nói riêng.Hiện nay đã có một số tỉnh đang áp dụng điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

để điều trị cho các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính và đã manglại kết quả khả quan cho các bệnh nhân

Vĩnh Phúc là một tỉnh nằm ở vùng chuyển tiếp, cầu nối giữa các tỉnhmiền núi phía Bắc với thủ đô Hà Nội và các tỉnh đồng bằng Bắc Bộ, mật độdân số tương đối đông mỗi năm đón tiếp và điều nhiều bệnh nhân Đột quị nãonhưng tỷ lệ di chứng còn khá cao

Xuất phát từ những cơ sở trên chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.”

Với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chụp cắ lớp vi tính của nhồi máu não cấp tính

2. Kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO

1.1.1 Hệ động mạch cảnh trong

Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh và động mạch đốt sống-thân nền[9]

Não được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch [8],[10],[11]: hệ thốngđộng mạch cảnh trong và hệ thống động mạch cột sống- thân nền Hai hệthống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis và nối thông vớiđộng mạch cảnh ngoài qua động mạch mắt

a Động mạch cảnh trong là một trong hai nhánh tận của động mạch

cảnh chung, cấp máu cho hầu hết các cơ quan chứa trong hộp sọ và ổ mắt Bắtđầu từ bờ trên sụn giáp, đi lên phần trên của cổ chui vào lỗ động mạch cảnh ởmặt dưới xương đá để đi vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào trong hộp sọ,tại đây chạy hai bên yên bướm trong xoang hang và tận hết ở mỏm yên trước,

nó gập góc ra sau, lên trên và chia thành 4 nhánh tận: động mạch não trước,động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạc trước Cácnhánh tận của động mạch cảnh trong thông nối với bên đối diện và với cácđộng mạch não sau qua vòng động mạch não, nối thông với động mạch cảnhngoài qua động mạch mắt

Động mạch cảnh trong có 3 đoạn liên quan: đoạn ngoài sọ, đoạn trongxương đá và đoạn trong sọ Các nhánh tận của động mạch cảnh trong nối vớinhau và nối với 2 động mạch não sau của động mạch thân nền tạo nên vòngđộng mạch não (đa giác Willis)

a1 Đoạn ngoài sọ: Chủ yếu nằm trong khoảng giới hạn giữa mặt trong

xương hàm dưới với thành bên của hầu, động mạch cảnh trong chạy phía trước trong tĩnh mạch cảnh trong, đi trước các dây thần kinh thiệt hầu, thần kinh langthang, thần kinh phụ và thần kinh hạ thiệt Bên ngoài nó phân cách với độngmạch cảnh ngoài bởi mỏm trám, cơ trám - móng, cơ trám - hầu, dây chằng trâmhàm và cơ trâm lưỡi Động mạch cảnh trong không cho nhánh bên nào ở cổ

-a2 Đoạn trong xương đá: Động mạch cảnh trong chạy trong ống cảnh,

liên quan chặt chẽ với thành trước hòm nhĩ Khi đến đỉnh xương đá nó lướt qua

lỗ rách và liên quan đến hạch sinh ba qua một lớp màng cứng Ở đoạn chạytrong ống cảnh, nó cho nhánh cảnh- nhĩ và một số nhánh nhỏ bất thường Nhánhcảnh nhĩ chui vào một lỗ nhỏ ở thành sau ống cảnh để vào hòm nhĩ cấp máu chomàng nhĩ, nó nối thông với động mạch màng nhĩ trước của động mạch hàm

a3 Đoạn trong sọ: Động mạch cảnh trong chạy trong xoang hang ở

thành bên yên bướm, liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn, thần kinhròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài Đoạn này có thể phát sinh hiện tượngthông động mạch cảnh trong- xoang tĩnh mạch hang Ở đoạn này nó cho mộtnhánh bên là động mạch mắt nối thông với động mạch cảnh ngoài, tiếp đó nóchia thành động mạch thông sau, động mạch não giữa và động mạch não trước.Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ sẽ gây tổn thương trên diện rộng vàlàm cắt đứt vòng đa giác Willis

b Động mạch não trước: Đi bên trong hành khứu, tại đây hai động mạch

não trước nối thông với nhau bằng động mạch thông trước, đi tiếp lên và nằmtrên thể chai, tưới máu cho các vùng: mặt trong của thùy đỉnh và thùy đỉnh, bờtrên và khoảng 1/3 diện tích phần trên của bán cầu đại não, phần trong của mặtdưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu,phần trước của đồi thị, nửa trước của cánh tay trước bao trong

Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch não[9]

c Động mạch não giữa: là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh

trong, là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnhtrong Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫugiường trước khoảng 1- 2 cm Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài

để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra cácnhánh của nó (đoạn M2- đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọctheo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3- đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏikhe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 - các đoạn tận).Đoạn M1 của động mạch não giữa cho rất nhiều nhánh xiên cấp máu chovùng sâu của não

Tưới máu: Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch

gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, bao ngoài, bao cực ngoài ĐoạnM2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não- màng mềm) của động mạch não giữa, gồm hainhánh chính nhánh trên và nhánh dưới Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánhcấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể các nhánhM2 và M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trándưới và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồingang của Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 và M5 cấp máu chophần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trướctrung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sautrung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dươngtrước, giữa, và sau) Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùychẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc.

Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùngngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới)

d Động mạch mạc trước: cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, các nhân

xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao trong và một số nhánh đivào đám rối mạch mạc

e Động mạch thông sau: nối thông động mạch não giữa và động mạch

não sau Cấp máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, thểLuys và chân cuống não

1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền.

Có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống

cổ, đi quanh đốt đội vào lỗ chẩm và cấp máu cho nhánh động mạch tiểu nãosau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy Hai động mạch đốt sống gặp nhautại rãnh hành cầu tạo thành động mạch thân nền Động mạch thân nền đi đếnrãnh cầu cuống chia thành hai động mạch não sau Động mạch não sau nốithông với động mạch não giữa qua động mạch thông sau

Động mạch thân nền cấp máu cho: phần cao của hành não, động mạchtiểu não giữa và động mạch tiểu não trên Tắc động mạch thân nền sẽ gây tổnthương hành não với nguy cơ tử vong rất cao.

Động mạch não sau: cho những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa vàđồi thị, động mạch mạc sau và những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trongthùy thái dương, phần sau thể chai, thể gối ngoài và mặt trong thùy chẩm

Như vậy, các động mạch lớn của não: bao gồm động mạch cảnh trong,động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạchđốt sống thận nền, động mạch thông trước, động mạch thông sau

1.2 KHÁI NIỆM VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG

Khái niệm này cho rằng: tùy thuộc vào tình trạng dòng máu nuôi còn lại,vùng nhu mô não bị suy giảm chức năng có thể tồn tại và hồi phục nếu đượctái tưới máu đầy đủ trong một khoảng thời gian giới hạn Tại vùng nhu mônão bị thiếu máu, các tổn thương không hồi phục bắt đầu từ vùng trung tâm,nơi bị giảm lưu lượng máu nặng nhất và tiến triển dần theo thời gian lan đếnvùng ngoại vi, là nơi có tình trạng tưới máu ít bị ảnh hưởng hơn

Có nhiều mức độ khác nhau về nhu cầu năng lượng nhằm duy trì chứcnăng màng và truyền tải các thông tin, do vậy có nhiều ngưỡng tiêu thụ nănglượng khác nhau Ngoài ra, cần đòi hỏi lưu lượng dòng máu phải được duy trìmột cách liên tục nhằm bảo tồn chức năng thần kinh và tính toàn vẹn về mặthình thái Khoảng cách giữa các ngưỡng lưu lượng máu có thể dẫn đến sự suygiảm chức năng thần kinh (tế bào vẫn còn sống và có thể hồi phục), vàngưỡng thấp hơn có thể gây ra các tổn thương hình thái học và suy giảm chứcnăng tế bào không hồi phục, được gọi là “vùng thiếu máu tranh tối tranhsáng”[12] Điểm đặc trưng của vùng này là khả năng hồi phục về mặt chứcnăng và không gây ra tổn thương về mặt hình thái khi lưu lượng máu tại chỗđược tái lập đầy đủ trong một cửa sổ thời gian nhất định[13],[14] Ngưỡng chức

năng đã được ghi nhận rõ ở loài khỉ, sau khi gây ra tình trạng thiếu máu não cáckhiếm khuyết thần kinh sẽ xuất hiện, tiến triển từ triệu chứng liệt nhẹ khi lưulượng máu não ở mức 22 ml/ 100 gam/ phút, đến liệt hoàn toàn khi lưu lượngmáu não ở mức 8 ml/ 100 gam/ phút Đồng thời, điện thế vùng vỏ não và cácđiện thế gợi (EPs) bị triệt tiêu ở ngưỡng 15-20 ml/ 100 gam/ phút và hoạtđộng tự phát của tế bào thần kinh vỏ não bị biến mất ở ngưỡng 18ml/ 100gam/ phút.

Chức năng của tế bào thần kinh bị suy giảm ngay lập tức sau khi lưulượng máu giảm dưới ngưỡng cho phép, và sự tiến triển đến các tổn thươngkhông hồi phục tùy thuộc vào thời gian của tình trạng thiếu máu Trongkhoảng thời gian ban đầu không xác định, toàn bộ khu vực thiếu máu sẽ bịsuy giảm chức năng nhưng vẫn giữ nguyên về hình thái, nghĩa là ở tình trạngtranh tối tranh sáng Nếu quátrình tái tưới máu không xảy ra, sự suy giảmchức năng ban đầu sẽ tiến triển thành các tổn thương không hồi phục Khảnăng tưới máu phân bố không đồng đều tại các mô trong vùng thiếu máu, khuvực ít tưới máu nhất sẽ là nơi đầu tiên xuất hiện tổn thương không hồi phục.Tổn thương bắt đầu xảy ra ở mức lưu lượng máu não thấp dưới 10 ml/ 100gam/ phút Sau một thời gian ngắn ở tình trạng thiếu máu, ion kali sẽ bị thoátkhỏi tế bào, chứng tỏ có hiện tượng mất chức năng của màng tế bào và dẫn tới

sự khử cực do giảm oxy mô Trung bình, ở mỗi mức độ giảm lưu lượng dòngmáu, tế bào thần kinh có thể vẫn được chịu đựng trong một khoảng thời gianxác định: với lưu lượng dòng máu từ 17 đến 20ml/ 100gam/ phút, tế bào thầnkinh có thể duy trì trong một thời gian dài không xác định Dựa trên mô hình

sử dụng trong nhiều nghiên cứu, khi mức lưu lượng máu não giảm đến mức12ml/ 100gam/ phút và kéo dài trong 2 đến 3 giờ sẽ dẫn tới tình trạng nhồimáu não, tuy nhiên ở riêng từng cá thể, tế bào có thể bị hoại tử trong mộtkhoảng thời gian ngắn hơn, hoặc với lưu lượng dòng máu não cao hơn [15]

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO.

Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đóđạt tới triệu chứng tối đa rồi giảm đi khi có sự hồi phục ổ nhồi máu hoặc phù

nề não giảm bớt [8],[11],[16]

Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trínhánh động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [16]

* Tổn thương động mạch não giữa:

+ Tổn thương nhánh nông trước:

Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay- mặt, rốiloạn cảm giác khác bên ưu thế tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngônvận động Broca

+ Tổn thương nhánh nông sau:

Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bánmanh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận Hội chứng Gerstmanbao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải trái,mất khả năng viết

Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biếtkhông gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn

+ Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):

Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện Thường không có rốiloạn cảm giác, không có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ

+ Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa:

Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người

và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thấtngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế)

Mất cơ lực và cảm giác đối bên ở chân và mức độ ít hơn ở tay, thườngkèm theo tiểu không tự chủ.

* Tổn thương động mạch não sau:

Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất ngôn nếu ở báncầu ưu thế Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, mất cảm giácnhận biết thị giác về màu sắc

* Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:

Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổnthương gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện córối loạn cảm giác và vận động

1.4 VAI TRÒ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.

1.3.1 Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.

1.3.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những ky thuật hình ảnh cậnlâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ Ky thuật này cho phép chẩnđoán xác định được chảy máu trong sọ và chảy máu dưới nhện Trong điều trịthuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem

là bắt buộc để loại trừ chảy máu não [11],[17]

Trên phim chụp CLVT sọ não không cản quang có thể phát hiện cácdấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:

Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch [19] như dấu hiệu tăngtỷ trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign) Cácdấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa

là thiếu máu trong vùng cấp máu của động mạch đó Dấu hiệu tăng tỷ trọnghình dải thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ trọng hìnhchấm gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa

Hình 1.5: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng

hình chấm (B) [Error: Reference source not found].

Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhânbèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chấtxám và chất trắng

Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang làkhông cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếumáu, đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợpthiếu máu não cục bộ cấp tính có kích thước nhỏ, và nhất là ở vùng hố sau

Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh chóng, nhằmmục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những bệnh nhân được dùng thuốc tiêuhuyết khối nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị thuốc Nghiên cứuECASS I [21] đã phân 4 mức độ chảy máu nội sọ trong ổ nhồi máu não như sau: HI1(hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu, HI2: chảymáu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ, PH1 (parenchymalhematoma): cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng choán chỗnhẹ, PH2: cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể

1.3.1.2 Chụp cắt lớp vi tính có cản quang.

Nhằm khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu não và đánh giá tình trạngtưới máu não

Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não có thểthực hiện được các lớp cắt mạch máu từ cung động mạch cho tới vòng tuầnhoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo thành hình ảnh ba chiều, nhiều mặtphẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao [11],[22]

Chụp CLVT tưới máu não não là ky thuật hình ảnh thăm dò chức năng

mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lậpbiểu đồ các thông số thu thập được Ky thuật này giúp cung cấp thêm cácthông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máutrung tâm

1.3.2 Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.

Chụp CHT là một ky thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, khôngđộc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng

hố sau, đáy não [11] Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so vớichụp CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng

có độ nhạy cao hơn nhiều lần [23], cho phép đo thể tích vùng thiếu máu mộtcách dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổnthương có chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sựkhông tương xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn chophép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc

1.3.2.1 Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.

Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giaiđoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể thiếutrong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng ky thuật CHT Chụp CHT khuếch tán cókhả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tình

trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thìcần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi nào.

1.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.

Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là ky thuật không xâm lấn,được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ Đây là ky thuật ưutiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu trong đánh giá đột quỵnão cấp Ky thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ởđộng mạch cảnh và động mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thânnền Ngoài ky thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụng thuốcđối quang từ cho hình ảnh chính xác và có độ tin cậy cao hơn [24]

Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ có thểphát hiện các vùng hẹp và tắc, cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ ChụpCHT cũng hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ não và đánh giá độnặng của hẹp và tắc động mạch [11],[24]

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ tưới máu não.

Để phân biệt giữa thiếu máu não cục bộ không hồi phục với dạng cóhồi phục cần phải có sự phối hợp của chụp CHT khuếch tán với chụp CHTtưới máu Chụp CHT tưới máu là ky thuật hiệu quả nhất trong việc xác địnhvùng tranh tối tranh sáng của nhồi máu não

Dựa vào hiện tượng không tương xứng tưới máu - khuếch tán chứng tỏ

có sự giảm tưới máu ở mô, và được xem là tương đương với vùng não tranhtối tranh sáng, là vùng đang nằm trong nguy cơ nhồi máu thực sự nhưng vẫn

có khả năng hồi phục [11],[25]

1.4 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.

Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại cáckhoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơhội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị cácbiến chứng nặng Các biện pháp điều trị bao gồm:

1.4.1 Điều trị nội khoa chung

Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính phải được theodõi vã đánh giá liên tục về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn [11].Cần phải duy trì tốt đường thở, đảm bảo đủ oxy, để đảm bảo thành công chođiều trị Chỉ đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ khi bệnh nhân có suygiảm ý thức hoặc tổn thương thân não gây nguy cơ mất bù về đường hô hấp.Đảm bảo duy trì nồng độ bão hòa oxy > 94%

Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp [26] Điều trị hạ

áp nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120 mmHg

ở những bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối; tuy nhiên nếubệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khối thì cần duy trì huyết áp tâm thudưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg

Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên 380C),các nguyên nhân gây sốt cần được xác định và điều trị

Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăngđường huyết Ở bệnh nhân tăng đường máu, đường máu nên duy trì ở mức140- 180 mg/dl (tương đương 7mmol/l- 10 mmol/l)

1.4.2 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.

Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối vớibệnh nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di chứng vàtỷ lệ tử vong còn cao [30], do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc hiệu chonhững bệnh nhân này

Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những biệnpháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giảicục máu đông Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các Khoa Cấp cứuhoặc khoa Thần kinh tại các Bệnh viện đáp ứng đủ các điều kiện về trình độchuyên môn (có thầy thuốc chuyên khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình

ảnh đã được đào tạo về đánh giá và điều trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bịđầy đủ các phương tiện máy móc phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhânđột quỵ não cấp.

Thuốc tiêu huyết khối Alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giớichứng minh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được Tổ chức Quản lýThuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếumáu não cục bộ cấp từ năm 1996

Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới sử dụng Alteplase để điều trị bệnhnhân nhồi máu não cấp với hai mức liều khác nhau Các nước ở Châu Âu vàChâu My sử dụng liều 0,9 mg/kg cân nặng và được xem là “liều chuẩn”; trái lạicác quốc gia ở Châu Á lại có khuynh hướng sử dụng liều 0,6 mg/kg [6]

Cơ sở của việc sử dụng Alteplase đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg ở bệnh nhân nhồi máu não cấp.

Tại Nhật Bản với thử nghiệm ban đầu J- ACT(Japan Alteplase Clinical)[31] bao gồm 103 bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộcấp tính trong vòng 3 giờ đầu được điều trị bằng Alteplase đường tĩnh mạchvới liều 0,6 mg/kg Kết quả cho thấy: có 36,9% bệnh nhân có mức độ phụchồi vận động tốt (điểm mRS 0-1), trong khi đó tỷ lệ chảy máu não có triệuchứng là 5,8% Từ sau nghiên cứu này Bộ Y tế Nhật Bản đã chấp thuận sửdụng Alteplase với liều 0,6 mg/kg để điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máunão cục bộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu

Thử nghiệm J-ACT II [7], với 58 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cụcbộ cấp tính trong vòng 3 giờ đầu do tắc động mạch não giữa được diều trịbằng Alteplase đường tĩnh mạch, cho kết quả: tỷ lệ tái thông mạch là 69% vàkết quả hồi phục lâm sàng tốt sau ba tháng là 46,6% Đặc biệt không có bệnhnhân nào có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng

Tại Việt Nam, đặc biệt tại Khoa cấp cứu bệnh viên Bạch Mai đã áp dụng

thường quy liều 0,6 mg/kg từ năm 2009 Theo nghiên cứu của Mai Duy Tôn [32],nghiên cứu 66 bệnh nhân đột quỵ não cấp trong vòng 3 giờ đầu điều trị thuốc tiêuhuyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg tại Khoa Cấp cứu Bệnhviện Bạch Mai cho thấy đạt hiệu quả cao và an toàn.72,73% bệnh nhân có điểmNIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm sau 24 giờ Điểm NIHSS giảm xuống 7,5 ± 6,12sau 24 giờ điều trị (p <0,001) Số bệnh nhân tắc ĐM lớn có tái thông mạch chiếm57,2%; tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn chiếm 45,3% Tỷ lệ bệnh nhân có kếtcục lâm sàng tốt (mRS 0-1) chiếm tỷ lệ 51,51% Tỷ lệ biến chứng chảy máu trong

sọ là 3,04%, trong đó chảy máu trong sọ có triệu chứng chiếm 1,52%

1.4.3 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch

Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵnão do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khikhởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ Thường được chỉ định ở những bệnhnhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 hoặc động mạch cảnh trong đoạn trong

sọ không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch Biện pháp này có ưu điểm làdùng liều Alteplase thấp hơn rất nhiều so với sử dụng đường tĩnh mạch, đảm bảotái thông tốt hơn và chụp mạch để đánh giá tái thông ngay trong qua trình điềutrị Tuy nhiên biện pháp điều trị này không thể áp dụng thường quy tại các cơ sở

y tế, đặc biệt ở Việt nam

1.4.4 Các biện pháp can thiệp nội mạch

Các chiến lược lấy bỏ cục máu đông bằng cơ học đang được thử nghiệm,đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Một trong những ky thuật thườngđược áp dụng đó là ly giải trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối từ các động mạch

bị tắc nghẽn Tái tưới máu cơ học đã được sử dụng thay thế thuốc tiêu huyếtkhối hoặc đồng thời với việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối hoặc sau khi dùngthuốc tiêu huyết khối Về mặt lý thuyết, làm tan cục máu đông bằng ky thuật cơhọc ít gây ra các nguy cơ chảy máu trong và sau tái tưới máu

Thiết bị lấy cục máu đông bằng dụng cụ cơ học đã được nghiên cứutrong các thử nghiệm lâm sàng điều trị [34] Thiết bị này được đưa vào vị trícục máu đông thông qua một ống thông đến cục máu đông và hướng trực tiếpđến cục máu đông Cục máu đông sau đó được kéo ngược ra ngoài qua ốngthông và được đưa ra khỏi hệ thống mạch máu.

Ưu điểm của phương pháp này là đảm bảo tái thông chắc chắn, có thể kếthợp với phương pháp tiêu huyết khối đường động mạch Tuy nhiên ky thuật nàycũng khó có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế

1.4.5 Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp

Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp chủ yếu được thực hiện để điều trị tăng

áp lực trong sọ do đột quỵ thiếu máu não cục bộ vì tắc động mạch não giữa áctính Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áplực trong sọ, làm giảm sự tiến triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nềcủa nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận Thường phải mở hộp sọ ít nhất 13

cm mỗi cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ do tắc động mạch não giữa ác tính xảy ra

ở 10% số bệnh nhân đột quỵ não và có tới 80% bệnh nhân tắc động mạch nãogiữa ác tính có thể sẽ tử vong Chính vì vậy những bệnh nhân có nguy cơ phùnão ác tính có thể có lợi do làm giảm áp lực trong sọ và tránh bị lọt não

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ [35], phẫu thuật mởhộp sọ giảm áp hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở nhữngbệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch não giữa ác tính dưới 60-65 tuổi vì

đã làm giảm tỷ lệ tử vong

1.4.6 Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai

Trong những năm qua, đã có nhiều thử nghiệm giai đoạn II và giai đoạnIII được tiến hành [36] để đánh giá hiệu quả của các thuốc bảo vệ tế bào nãotác động lên một hoặc nhiều khâu của quá trình gây chết tế bào não Các

thuốc này được phát triển dựa trên các kết quả đầy hứa hẹn của hàng nghìnthử nghiệm trên động vật, tuy nhiên các thử nghiệm trên người chưa chứngminh được hiệu quả.Vì vậy chưa có một thuốc nào được khuyến cáo để điềutrị nhằm mục đích bảo vệ tế bào não cho những bệnh nhân thiếu máu não.

Các biện pháp điều trị dự phòng cấp hai khác gồm các thuốc chốngngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông tùy theo chỉ định, các thuốc điều trị rốiloạn lipid

1.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH.

1.5.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng.

Trên lâm sàng: sử dụng thang điểm đột quỵ não NIHSS (xin xem chi tiếttại phụ lục II) để đánh giá kết quả điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

- Tiêu chuẩn thành công khi điểm NIHSS giảm trên 4 điểm hoặcNIHSS = 0 điểm so với trước khi dùng thuốc tiêu huyết khối

- Tiêu chuẩn thất bại khi điểm NIHSS không giảm trên 4 điểm hoặctăng điểm so với thời điểm trước khi sử dụng thuốc tiêu huyết khối

1.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả dựa vào hình ảnh học.

- Tiêu chuẩn đánh giá tái thông mạch:

Vào năm 2010, tác giả Mori [7] đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tái thôngmạch máu dựa trên vào chụp CLVT mạch não hoặc CHT mạch não, tiêuchuẩn Mori đánh giá tái thông mạch máu gồm 4 mức độ:

+ Mức độ 0: Không có tái thông; hoàn toàn không có dòng chảy qua chỗtắc mạch

+ Mức độ 1: Tái thông mạch máu rất ít

+ Mức độ 2: Tái thông mạch máu một phần

+ Mức độ 3: Tái thông mạch máu hoàn toàn

Tiêu chuẩn thành công tương ứng với Mori: 1- 3

Tiêu chuẩn thất bại tương ứng với Mori = 0

- Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng xuất huyết nội sọ:

Tiêu chuẩn đánh giá biến chứng xuất huyết chuyển dạng theo nghiên cứuECASS I: Có 4 mức độ chảy máu nội sọ trong ổ nhồi máu [21]:

+ HI1: (hemorrhagic infarction): Chảy máu chấm nhỏ, vùng rìa của ổ nhồi máu.+ HI2: Chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ

+ PH1 (parenchymal hematoma): Cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu,một số có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ

+ PH2: Cục máu đông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể

1.5.3 Thời gian đánh giá

- Lâm sàng: đánh giá NIHSS trước khi truyền Alteplase, ngay sau khi kếtthúc truyền, và thời điểm 24 giờ sau khi truyền

- Hình ảnh học: đánh giá biến chứng xuất huyết chuyển dạng ở thời điểmbất kỳ khi có dấu hiệu suy đồi thần kinh sớm, đánh giá tái thông ở thời điểm

24 giờ sau điều trị

1.5.4 Các nghiên cứu điều trị nhồi máu não bằng tiêu huyết khối đườngTĩnh mạch ở Việt Nam

- Tại Việt Nam, Bệnh viện Nhân Dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh,NguyễnHuy Thắng đưa Alteplase vào điều trị đột quỵ thiếu máu não từ năm 2007

- Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, Mai Duy Tôn điều trị từ năm 2009

- Ngoài ra các nghiên cứu đang được triển khai ở một số Tinh như:Thanh hóa, Bệnh viện Việt Tiệp Hải phòng và một số địa phương khác

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc từtháng 1/2017 - 04/2018

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu gồm những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tínhtrong vòng 4,5 giờ đầu kể từ khi khởi phát, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựachọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩnlựa chọn và không vi phạm các tiêu chuẩn loại trừ Các tiêu chuẩn này dựa trêncác tiêu chuẩn nghiên cứu của Viện nghiên cứu các rối loạn thần kinh và đột quỵnão Hoa kỳ (National Institute of Neurological Disorders and Stroke/NINDS)công bố năm 1996 và đã được Hiệp hội Đột quỵ não Hoa kỳ thông qua [31]

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu khi đáp ứng đủ tất cả cáctiêu chuẩn dưới đây:

- Tuổi của bệnh nhân trên 18 tuổi;

- Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính rõràng dưới 270 phút trước khi dùng thuốc Alteplase

- Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính với các dấu hiệuthiếusót về thần kinh rõ ràng và định lượng được dựa trên bảng điểm NIHSS

- Không có dấu hiệu của xuất huyết não hay xuất huyết dưới nhện trênphim chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ sọ não khi trên CLVT không rõ tổn thương

- Các thành viên của gia đình bệnh nhân và/hoặc bệnh nhân đồng ý dùng thuốc

2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ

1 Chống chỉ định dùng thuốc Alteplase nếu có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Các triệu chứng khởi phát của đột quỵ não trên 270 phút tính đến thời điểmbắt đầu dùng thuốc Alteplase hoặc không xác định rõ chính xác thời gian khởiphát đột quỵ não

Tiền sử:

- Tiền sử đột quỵ não, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ timhoặc phẫu thuật sọ não trong vòng 3 tháng gần đây

- Tiền sử chảy máu não

- Tiền sử chảy máu đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21ngày gần đây

- Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong vòng 14 ngày gần đây

- Chọc dò dịch não tủy hoặc chọc dò động mạch ở những nơi không thể

ép được trong vòng 7 ngày gần đây

- Có bệnh lý trong sọ (u tân sinh, dị dạng động-tĩnh mạch não, túi phìnhmạch não)

Lâm sàng

- Các triệu chứng của đột quỵ não nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng

- Khởi phát có dấu hiệu co giật

- Các triệu chứng đột quỵ não gợi ý đến chảy máu dưới nhện mặc dù kết quảchụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não bình thường

- Khi điểm NIHSS trên 24 hoặc dưới 4

- Huyết áp không kiểm soát được (huyết áp tâm thu trên 185 mmHg hoặchuyết áp tâm trương trên 110 mmHg)

- Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển

Cận lâm sàng:

- Không chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc chụp cộng hưởng từ sọ nãohoặc có bằng chứng chảy máu não trên chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặcchụp cộng hưởng từ sọ não

- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não và/hoặc cộng hưởng từ sọ não cóthiếu máu não cục bộ trên 1/3 diện chi phối động mạch não giữa.

- Có bất thường về đường huyết (dưới 2,8 mmo/l hoặc trên 22,2 mmol/l)

- Số lượng tiểu cầu dưới 100,000/mm3

- Điều trị thuốc chống đông gần đây với tỷ lệ INR trên 1,5 lần chứng

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, loạt ca mô tả dọc

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu.

Cỡ mẫu thuận tiện

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu.

Chúng tôi sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (xin xemphần phụ lục) bao gồm hỏi bệnh, khám bệnh, kết quả các xét nghiệm cận lâmsàng, hình ảnh học và hướng xử trí,

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu.

- Mẫu bệnh án theo các mục tiêu nghiên cứu

- Máy móc nghiên cứu:

+ Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy của hãng Hitachi, nhật Bản

+ Máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Testla, Avanto của hãng Siemens, Đức.+ Máy điện tâm đồ 03 chuyển đạo Nikon Hohdem

+ Máy xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, Labo xét nghiệm Bệnh

đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúc

- Thuốc nghiên cứu:Thuốc tiêu huyết khối sử dụng trong nghiên cứu làAlteplase (biệt dược là Actilyse của công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêuchuẩn và giấy phép sử dụng của Bộ Y tế), đóng ống 50 mg alteplase và ống

50 ml nước cất pha thuốc

2.3.5 Các bước tiến hành.

2.3.5.1 Đánh giá bệnh nhân

- Khám lâm sàng:Các bệnh nhân được đánh giá theo thang điểm NIHSS.

( Phục lục II)

- Chup Cắt lớp vi tính sọ não/và hoặc công hưởng từ sọ não không bơm

thuốc cản quang

- Làm các xét nghiện cơ bản: Xét nghiện công thức máu, sinh hóa máu

và đông máu cơ bản

2.3.5.2 Các bước điều trị thuốc Alteplase cho bệnh nhân.

Bệnh nhân đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chỉ định và chống chỉ định sẽ:

- Cân nặng bệnh nhân

- Bệnh nhân được lắp máy theo dõi để theo dõi liên tục các thông số:huyết áp, nhịp tim

- Đặt ống thông dạ dày

- Đặt ống thông tiểu

- Đặt đường truyền tĩnh mạch chắc chắn (có thể đã đặt khi lấy máu làm xét nghiệm)

- Cho bệnh nhân thở oxy qua kính mũi 3 lít/ phút

- Sử dụng thuốc Alteplase theo liều nghiên cứu

- Cách tính liều thuốc: cân nặng thực tế của bệnh nhân x 0,6 mg/kg, liềutối đa không quá 60 mg

- Cách dùng: tiêm liều nạp 15% tổng liều trong 1 phút, 85% tổng liều cònlại truyền tĩnh mạch liên tục trong 60 phút

2.3.5.3 Theo dõi và đánh giá bệnh nhân

- Đánh giá các dấu hiệu thần kinh cách 15 phút một lần trong khi truyền,đánh giá điểm NIHSS ngay sau khi kết thúc truyền, sau đó cách 30 phút đánhgiá các dấu hiệu thần kinh một lần trong 6 giờ và tiếp theo cách 1 giờ một lầncho đến đủ 24 giờ

- Đo huyết áp cách 15 phút một lần trong khi truyền, sau đó cách 30 phútmột lần trong 6 giờ và tiếp theo cách 1 giờ một lần cho đến đủ 24 giờ.

- Nếu bệnh nhân đau đầu nhiều, tăng huyết áp cấp tính, buồn nôn hoặcnôn phải dừng truyền ngay lập tức và cho bệnh nhân đi chụp cắt lớp vi tính sọnão không cản quang để kiểm tra

- Nếu huyết áp tâm thu tăng trên 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trươngtăng trên 105 mmHg, phải theo dõi chặt chẽ và điều trị ngay để duy trì huyết

áp dưới 185/110 mmHg

- Không dùng các thuốc chống đông hoặc các thuốc chống ngưng tập tiểucầu trong vòng 24 giờ kể từ khi bắt đầu điều trị thuốc tiêu huyết khối

Sau 24 giờ:

- Bệnh nhân được chụp lại phim cắt lớp sọ não hoặc cộng hưởng từ sọ não

để quyết định sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin 100 mg/ngày)điều trị dự phòng cho bệnh nhân Chỉ cho thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nếubệnh nhân không có biến chứng chảy máu trong sọ

- Làm lại các xét nghiệm về công thức máu, đông máu toàn bộ và các xétnghiệm đánh giá điều trị dự phòng cấp hai

- Bệnh nhân được đánh giá điểm NIHSS sau 24 giờ

2.3.5.4 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

Tiêu chuẩn thành công:

+ Điểm NIHSS không giảm trên 4 điểm hoặc tăng điểm NIHSS so vớithời điểm trước khi điều trị thuốc tiêu huyết khối.

- Hình ảnh học:

- Bệnh nhân không có tái thông mạch máu với MORI mức độ 0

2.3.5.5 Các biến số chính của nghiên cứu

* Các biến cho mục tiêu 1:

- Các triệu chứng khởi phát

- Các yếu tố tiền sử bệnh tật

- Thời gian khởi phát đến lúc đến viện và thời gian khởi phát đến lúcđược truyền thuốc Alteplase

- Các chỉ số xét nghiệm: trước khi điều trị Alteplase

- Điểm NIHSS trước khi điều trị

- Các dấu hiệu nhồi máu não trên phim CLVT sọ não

- Các dấu hiệu trên phim CHT sọ não

* Các biến số cho mục tiêu 2.

- Mức độ phục hồi lâm sàng sau khi điều trị Alteplase

- Thay đổi điểm NIHSS sau1 giờ và 24 giờ sau điều trị

- Mức độ tái thông mạch máu não theo tiêu chuẩn MORI

- Mức độ hồi phục lâm sàng (điểm mRS)

- Các biến chứng khác

- Tỷ lệ tái phát sau điều trị tiêu sợi huyết Tỷ lệ suy giảm thần kinh sớm

2.3.5.6 Xử trí các biến chứng liên quan đến điều trị:

Xử trí tăng huyết áp trước, trong và sau điều trị thuốc tiêu huyết khối 24 giờ:

Nếu huyết áp trên 185/110 mmHg, truyền tĩnh mạch liên tục thuốcNicardipin với tốc độ 5 mg/ giờ, điều chỉnh tăng 0,25 mg/giờ mỗi khoảng 5-

10 phút đến liều tối đa 15 mg

Xử trí biến chứng chảy máu trong sọ:

Những bệnh nhân đang hoặc sau khi được truyền thuốc tiêu huyết khốiAlteplase đột ngột có thay đổi ý thức, đau đầu mới xuất hiện, buồn nôn, nôn mửahoặc huyết áp đột ngột tăng cao đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu của điều trị cầnnghi ngờ bệnh nhân có thể có chảy máu nội sọ Trong trường hợp này phải dừngtruyền Alteplase ngay lập tức, chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cảnquang ngay cho bệnh nhân, đồng thời lấy máu định nhóm máu, xét nghiệm côngthức máu đánh giá tiểu cầu, đông máu cơ bản đánh giá thời gian Prothrombin,chỉ số đông máu quốc tế INR, nồng độ fibrinogen

- Nếu bệnh nhân có chảy máu trong sọ trên chụp cắt lớp vi tính sọ nãocần xem xét điều trị:

+ Truyền 10 đơn vị Cryo để làm tăng nồng độ fibrinogen và yếu tố VIII.+ Truyền khối tiểu cầu tùy theo mức độ

Xử trí các biến chứng khác:

Chảy máu toàn thân:

- Có thể nhẹ như chảy máu tại vị trí đường truyền, chảy máu chân răng:không cần điều trị

- Chảy máu nguy hiểm hơn: đường tiêu hóa, đường tiết niệu có thể cầnphải dừng truyền thuốc Alteplase

- Phù mạch:

+ Nếu chỉ có biểu hiện ngoài da: không cần dừng thuốc, bổ xung khánghistamin và corticoid

+ Rất hiếm gặp phù nề gây tắc nghẽn đường thở và cần xử trí cấp cứunhư sốc phản vệ theo phác đồ, xử trị cấp cứu đường thở ngay lập tức bằngdừng truyền thuốc, cho thuốc kháng histamin (Dimedrol 10mg tiêm bắp củaCông ty cổ phần Dược phẩm Trung ương I), corticoid (Solumedrol 80mg/ngày tiêm tĩnh mạch của hãng Pfizer), đặt ống nội khí quản nếu có rítthanh quản.

2.3.5.7 Kết thúc điều trị tiêu huyết khối:

- Nếu bệnh nhân xuất hiện các biến chứng như trên trong khi truyềnthuốc, chúng tôi sẽ dừng ngay việc sử dụng thuốc và sẽ điều trị các biếnchứng theo phác đồ

- Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu cho đến khi bệnh nhân

ra viện hoặc tử vong

- Bệnh nhân ra viện được tiếp tục theo dõi và đánh giá lại tại thờiđiểm 3 tháng

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU.

Các số liệu thu thập được nhập vào chương trình phần mềm thống kê yhọc SPSS: 16.0

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 56 bệnh nhân nhồi máu não cấp đápứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn không có bất kỳ các chống chỉ định về cáctiêu chuẩn loại trừ, được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Vĩnh Phúcthời gian từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 04 năm 2018 Chúng tôi thu đượcmột số kết quả sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng

3.1.1.1 Đặc điểm tuổi và giới.

Bảng 3.1 Tuổi theo giới và tuổi trung bình.

Tuổi

Namn=30 (53,6%)

Nữ

n=26 (46,4%)Trung bình 65,67±11,862 68,38±15,929 66,93±13.50

- Tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 66,93±13.504

- Bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 29 tuổi và bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 89 tuổi

- Có 9 bệnh nhân trên 80 tuổi

- Không có sự khác biệt về tuổi với p > 0,05 giữa hai nhóm bệnh nhânnam và nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính.

Nhận xét:

Tỷ lệ nam cao gấp 1,15 lần nữ giới.

Bệnh lý tim mạch(rung nhĩ) 13 23,2 3 10 10 38,5

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp gặp nhiều nhất với tỷ lệ 55,4%.

- Tiền sử bệnh đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, bệnh tim mạch, đột quị

thiếu máu não, hút thuốc lá gặp tương ứng với tỷ lệ là: 16,1%, 14,3%, 23,2%,8,9% và 14,3%

3.1.1.3 Thời gian khởi phát đột quỵ đến lúc nhập viện và thời gian khởi phát đột quỵ đến lúc dùng thuốc.

Bảng 3.3.Thời gian khởi phát nhập viện và khởi phát dùng thuốc

Khởi phát - nhập viện (phút) 30 116,95±48,686 220Nhập viện - dùng thuốc (phút) 30 58,32±25,019 135Khởi phát - dùng thuốc (phút) 70 176,25±51,507 265

Nhận xét:

- Trung bình thời gian khởi phát đột quỵ đến lúc nhập viện là

116,95±48,686 phút, trong đó bệnh nhân đến sớm nhất là 30 phút, và bệnh

- Trung bình thời gian nhập viện đến lúc được dùng thuốc tiêu huyếtkhối là 58,32±25,019 phút, trong đó sớm nhất 30 phút và muộn nhất 135 phút.

- Trung bình thời gian khởi phát đột quỵ đến lúc được dùng thuốc tiêuhuyết khối là 176,25±51,507, trong đó sớm nhất 70 phút và muộn nhất 265 phút

Biểu đồ 3.2 Cửa sổ điều trị từ lúc khởi phát đến khi được dùng thuốc.

Nhận xét:

- Cửa sổ điều trị từ lúc triệu chứng khởi phát đến lúc được điều trị tiêuhuyết khối chủ yếu tập chung phút thứ 151 đến 210 chiếm 48,3%

- Không có bệnh nhân nào đực điều trị dưới 60 phút

- Có 10,7% bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết khối vào phút thứ241-270

3.1.1.4 Triệu chứng khởi phát đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính Bảng 3.4 Triệu chứng khởi phát đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính

Triệu chứng khởi phát Số bệnh nhân

+ Liệt nửa người:76,8%.

+ Tê nửa người 73,2%

+ Các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, nói khó/ thất ngôn, buồn nôn/nôn lần lượt là: 14,3%, 16,1%, 64,3%, 8,9%

3.1.1.5 Các dấu hiệu sinh tồn khi đến viện

Bảng 3.5 Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi đến viện

Dấu hiệu sinh tồn Thấp nhất Trung bình Cao nhất

Nhận xét:

- Trung bình huyết áp tâm thu lúc vào viện là 147,05±30,848 mmHg

- Trung bình huyết áp tâm trương lúc vào viện là 84,64±12,928 mmHg

- Trung bình nhịp tim lúc vào viện là 90,24±16,545 mmHg

- Trung bình cân nặng lúc vào viện là 53,2±9,687kg

3.1.1.6 Dấu hiệu lâm sàng khi bệnh nhân đến viện

Bảng 3.6 Các dấu hiệu lâm sàng khi bệnh nhân đến viện

Triệu chứng khởi phát Số bệnh nhân

Buồn nôn/ nôn 7 12,5

Nhận xét

Các triệu chứng hay gặp nhất:

+ Liệt VII trung ương: 100%

+ Liệt nửa người: 96,4%

+ Nói khó/ thất ngôn 75%

3.1.1.7 Điểm NIHSS khi vào viện

Bảng 3.7 Diểm NIHSS của bệnh nhân khi đến viện

Thấp nhất Trung bình Cao nhất

Nhận xét:

- Trung bình NIHSS lúc vào viện là 13,59±6,522

- Điểm NIHSS thấp nhất là 4 và cao nhất là 24

3.1.2 Đặc điểm về cận lâm sàng và hình ảnh học.

3.1.2.1 Các chỉ số xét nghiệm Glucose và HbA1C máu

Bảng 3.8 Các chỉ số xét nghiệm Glucose máu

Các chỉ số xét nghiệm Thấp nhất Trung bình Cao nhất

3.1.2.2 Tỷ lệ sử dụng chụp cắt lớp vi tính sọ não và cộng hưởng từ sọ não.

- Có 56 bệnh nhân được chụp CLVT sọ não khi vào viện chiếm 100%

- Có 31 bệnh nhân được chụp CLVT mạch não và có 5 bệnh nhân đượcchụp cộng hưởng từ sọ não trước điều trị tiêu huyết khối chiếm 64,3%

3.1.2.3 Các dấu hiệu sớm trên phim chụp CT sọ não trước khi điều trị thuốc tiêu huyết khối.

Bảng 3.10 Các biểu hiện tổn thương sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Dấu hiệu tổn thương sớm trên phim chụp

cắt lớp vi tính sọ não

Số bệnh nhân

- Dấu hiệu điểm tăng tỷ trọng hình chấm và dấu hiệu tăng tỷ trọng hìnhdải.Có tỷ lệ cùng 1,8%.

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

3.2.1 Thay đổi điểm NIHSS ở thời điểm 1 giờ sau điều trị tiêu huyết khối

Bảng 3.11 Thay đổi thang điểm NIHSS sau 1 giờ điều trị tiêu huyết khối

Trước dùng thuốc Sau dùng thuốc 1 giờ P

Nhận xét:

Điểm NIHSS sau thời điểm dùng thuốc tiêu huyết khối đã giảm rõrệt từ 13,59±6,522 xuống còn 10,39±7,94 so với thời điểm trước khi dùngthuốc, mức giảm này rất có ý nghĩa thống kê (với P < 0,001)

Biểu đồ 3.3 Thay đổi điểm NIHSS sau 1 giờ điều trị.

Nhận xét:

- Có 54,4% bệnh nhân có điểm NIHSS giảm từ 4 điểm trở lên

- Số lượng bệnh nhân có điểm NIHSS giảm từ 1 đến 3 điểm là 21,4%

- Số lượng bệnh nhân có điểm NIHSS không thay đổi hoặc tăng lênchiếm 23,2%

Bảng 3.12 Thay đổi điểm NIHSS ở thời điểm 1 giờ sau điều trị ở nhóm

bệnh nhân có thời gian khởi phát dùng thuốc ≤ 180 phút và > 180 phút

Nhóm chung (n=56)

Nhóm 3 giờ đầu (n=31)

Nhóm 3-4,5 giờ (n=25)

p

Điểm NIHSS sau

dùng thuốc 1 giờ 10,39±7,94 9,9±7,909 11 ± 8,09 0,532Điểm NIHSS trước

dùng thuốc 13,59±6,522 12,55±6,627 14,88 ± 6,28 0,391

Nhận xét:

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thang điểm NIHSS giữanhóm điều trị trong vòng 3 giờ đầu so với nhóm điều trị sau 3 đến 4,5 giờ ở cảhai thời điểm trước và sau điều trị 1 giờ.

Bảng 3.13 Thay đổi thang điểm NIHSS trước và sau điều trị của từng nhóm

Trước điều trị Sau điều trị p

Bảng 3.14 Thay đổi thang điểm NIHSS sau 24 giờ điều trị tiêu huyết khối

Trước dùng thuốc Sau dùng thuốc 24 giờ P

Biểu đồ.3.4 Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ điều trị.

Nhận xét:

- Có 67,9% bệnh nhân có điểm NIHSS giảm từ 4 điểm trở lên

- Số lượng bệnh nhân có điểm NIHSS giảm từ 1 đến 3 điểm là 10.7%

- Số lượng bệnh nhân có điểm NIHSS không thay đổi hoặc tăng lênchiếm 21,4%

3.2.2 Đánh giá hiệu quả tái thông mạch sau điều trị thuốc tiêu huyết khối Bảng 3.15 Đánh giá hiệu quả tái thông sau điều trị thuốc tiêu huyết khối

- Tỷ lệ bệnh nhân có tái thông mạch máu sau điều trị thuốc tiêu huyết

khối là 72,2%; Trong đó tái thông hoàn toàn chiếm tỷ lệ 25%

- Tỷ lệ bệnh nhân không có tái thông mạch máu (vẫn tắc hoàn toàn) sau

điều trị thuốc tiêu huyết khối là 27,8%

3.2.3 Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau ba tháng

Bảng 3.16.Hiệu quả phục hồi lâm sàng sau 03 tháng

Thang điểm tàn tật

Rankin sửa đổi (mRS)

Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tỷ lệ cộng dồn

- Số bệnh nhân đạt kết cục lâm sàng tốt (mRS 0-1) sau ba tháng là 31

bệnh nhân, đạt tỷ lệ 55,4 %

- Số bệnh nhân có kết cục lâm sàng với mức tàn tật trung bình (mRS

2-3) sau ba tháng là 14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 25 %

- Số bệnh nhân có kết cục lâm sàng với mức tàn tật nặng (mRS 4-5) sau

ba tháng là 8 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 14.2%

- Có 3 bệnh nhân tử vong trong vòng ba tháng sau điều trị thuốc tiêu sợi

huyết, chiếm tỷ lệ 5.4 %

3.2.4 Các yếu tố liên quan đến mức độ phục hồi thần kinh sau ba tháng 3.2.4.1 Tuổi và điểm Rankin sửa đổi sau 3 tháng.

Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi và điểm Rankin sửa đổi sau 3 tháng.

Đặc điểm

mRS 0-1 mRS 2-6

Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95%

Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05)

3.2.4.2 Giới và điểm Rankin sửa đổi sau 3 tháng

Bảng 3.18 Liên quan giữa giới và mRS3 Đặc điểm mRS 0-1 mRS ≥ 2 Tỷ suất chênh (OR)

Khoảng tin cậy 95%

p

3.2.4.3 Mối liên quan giữa tiền sử và điểm Rankin sửa đổi tại thời 3 tháng

Bảng 3.19 Mối liên quan tiền sử và mRS3

Đặc điểm

p

n Tỷ lệ (%)

n Tỷ lệ (%)

n Tỷ lệ (%)

3.2.4.4 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị với mức độ hồi phục thần kinh( mRS) sau ba tháng

Bảng 3.20 Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị với mức độ hồi phục thần kinh(mRS) sau ba tháng

Tỷ lệ (%)

- Các bệnh nhân có điểm NIHSS lúc nhập viện < 16 có điểm Rankin

hiệu chỉnh 0-1 chiếm tỷ lệ 74,3% cao hơn so với các bệnh nhân có điểmNIHSS lúc nhập viện ≥ 16 (chiếm 23,8%) và sự khác biệt này có ý nghĩathống kê (p<0,001)

- Ngoài ra không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ hồiphục thần kinh đối với các yếu tố: huyết áp tâm thu (dưới 140mmHg và ≥140mmHg), huyết áp tâm trương, đường máu lúc nhập viện (dưới 8mmol/L và

≥ 8mmol/L)