ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY TẠI BỆNH VIỆN E

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH VÀ KẾT QUẢĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY TẠI BỆNH VIỆN E Nguyễn Văn Điệp, Kiều Quốc Hiền Bệnh viện E TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

TẠI BỆNH VIỆN E

Nguyễn Văn Điệp, Kiều Quốc Hiền

Bệnh viện E

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, các thay đổi bất thường

điện sinh lý thần kinh và kết quả điều trị phẫu thuật hội chứng ống cổ tay (HC

OCT) tại bệnh viện E.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 17

trường hợp được phẫu thuật cắt dây chằng ngang giải phóng ống cổ tay tại bệnh viện E trong khoảng thời gian từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2017

Kết quả: Nữ gặp nhiều hơn nam với tỉ lệ 3,3/1, đặc biệt ở những nhóm

nghề nội trợ và nhân viên văn phòng (38,5 % và 23,1%) Thời gian mắc bệnh trung bình trước phẫu thuật34,3 ± 18,6 tháng Tê bì là triệu chứng chính khiến bệnh nhân vào viện (93,2%) Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng Tinel, Phalen lần lượt là 64,7 %, 82,3 % Triệu chứng teo cơ là triệu chứng biểu hiện giai đoạn nặng của bệnh, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này tương đối cao (70,6%) Tăng thời gian tiềm tàng ngoại biên của thần kinh giữa là biến đổi chủ yếu trên điện sinh lý thần kinh (82,4%) Sau phẫu thuật 3 tháng, có 53% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng về mặt chủ quan từ 80% trở lên Tỷ lệ dương tính của test Phalen và Tinel giảm lần lượt từ 82,3% và 64,7% còn 41,2% và

35,3% sau 3 tháng.

Kết luận: Qua nghiên cứu cho thấy, các bệnh nhân bị hội chứng ống cổ tay

được phẫu thuật có các triệu chứng của bệnh ở giai đoạn muộn Phẫu thuật điều trị HC OCT mang lại hiệu quả rõ rệt

ABSTRACT

Objectives: to study the clinical features, electrophysiological irregularities

and results of surgical treatment of carpal tunnel syndrome at the hospital E

Patients and methods: prospective study of 17 casesare cut transverse

carpal ligament to liberate carpal tunnel at the hospital E from April 2014 to April 2017

Results: female/male ratio was 3,3/1, especially in housewife and office

workers (38.5% and 23.1%).Mean time before surgery was 34.3 ± 18.6 months Numbness is the main symptom of hospitalization (93.2%) The positive rates of the Tinel, Phalen tests were 64.7%, 82.3%.Myo-atrophy are symptomatic manifestations of late disease stage, in our study this rate is relatively high (70.6%) Increasing distal motor latency is a major change in electrophysiological (82.4%) After 3 months of surgery, 53% of patients improved their subjective symptoms from 80% or more The positive rates of the Tinel, Phalen tests decreased from 82.3% and 64.7% to 41.2% and 35.3%, respectively, after 3 months

Conclusion: Through the study shows, the carpal tunnel syndrome patients

treated operatively have typical symptom of carpal tunnel syndrome inlatestage Surgical treatment of carpal tunnel syndrome is a highly effective treatment

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng ống cổ tay (HC OCT) là tình trạng chèn ép thần kinh giữa khi

nó đi ngang qua ống cổ tay, đây là hội chứng hay gặp nhất trong các bệnh lý chèn ép dây thần kinh ngoại biên Thống kê ở Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng ống cổ tay hàng năm khoảng 50/1000 người

Hậu quả của việc chèn ép dây thần kinh giữa gây ra đau, tê, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối của thần kinh, nặng hơn có thể gây teo

cơ, giảm chức năng và vận động bàn tay

Việc chẩn đoán HC OCT chủ yếu dựa vào lâm sàng và thăm dò điện sinh lý thần kinh Ở Việt Nam gần đây với sự phát triển của y học và các kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đã giúp cho việc chẩn đoán HC OCT thuận lợi hơn trước, tuy nhiên những nghiên cứu về bệnh này còn hạn chế, bệnh nhân được phẫu thuật thường ở giai đoạn muộn Để góp phần vào việc chẩn đoán sớm HC OCT, điều trị ngoại khoa ở giai đoạn thích hợp, chúng tôi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:

 Mô tả đặc điểm lâm sàng,các thay đổi bất thường điện sinh lý thần kinh

HC OCT được phẫu thuật tại bệnh viện E

 Kết quả điều trị HC OCT được phẫu thuật tại bệnh viện E

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

13 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HC OCT được phẫu thuật cắt dây chằng ngang giải phóng ống cổ tay tại bệnh viện E từ tháng 4/2014 đến tháng 4/2017

1.1Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định

HCOCT và có chỉ định ngoại khoa

 Chẩn đoán xác định HCOCT: Bệnh nhân có đủ 3 yếu tố:

 Có ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng bao gồm đau cổ tay, dị cảm bàn tay, tê bì bàn tay vùng thần kinh giữa chi phối và yếu cổ bàn tay, có thể xảy

ra ban ngày, ban đêm hoặc liên tục cả ngày

 Có ít nhất một triệu chứng thực thể bao gồm nghiệm pháp Phalen, Tinel dương tính:

Nghiệm pháp Phalen (+): bệnh nhân gấp cổ tay 900 để trên 30 giây, bệnh nhân thấy cảm giác vùng do thần kinh giữa chi phối tê bì, đau tăng

Nghiệm pháp Tinel (+): người khám duỗi cổ tay bệnh nhân và gõ vào vùng cổ tay, bệnh nhân thấy cảm giác vùng do thần kinh giữa đau hoặc tê bì tăng lên

 Có ít nhất một chỉ số bất thường điện cơ:

Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên thần kinh giữa

Giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh giữa

Giảm biên độ đáp ứng thần kinh giữa

 Chỉ định ngoại khoa:

 Điều trị nội khoa trên 3 tháng không cải thiện triệu chứng lâm sàng

 Tổn thương muộn: Teo cơ mô cái, rối loạn cảm giác nặng

1.2Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân có bệnh thần kinh khác như viêm đa dây thần kinh, bệnh rễ thần kinh, bệnh đám rối thần kinh cánh tay

 Bệnh nhân không thăm khám lại sau phẫu thuật

2 Phương pháp nghiên cứu:

2.1Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu

Khám, chẩn đoán bệnh nhân trước phẫu thuật và tham gia phụ mổ theo protocol, bệnh án nghiên cứu

Theo dõi,khám bệnh nhân tại các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật

2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu:

2.2.1 Đánh giá bệnh nhân trước mổ:

 Khám lâm sàng:

 Các triệu chứng cơ năng: tê bì bàn tay, yếu cổ tay, đau cổ bàn tay, dị cảm bàn tay

 Các triệu chứng thực thể: Phalen test, Tinel test, teo cơ ô mô cái

 Cận lâm sàng: điện sinh lý thần kinh cơ, hoàn thiện đầy đủ xét nghiệm

cơ bản

2.2.2 Kỹ thuật mổ:

 Phương tiện kỹ thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật bàn tay cơ bản

 Thực hiện kỹ thuật:

 Phương pháp vô cảm: gây tê đám rối cánh tay, gây mê mask thanh quản

 Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân tư thế nằm ngửa, tay mổ được đặt trên bàn phẫu thuật

 Đánh dấu các mốc giải phẫu, đường mổ

Hình 1: Mốc giải phẫu và đường mổ giải phóng TK giữa[45]

 Các thì chính của phẫu thuật:

(1) Rạch da 1,5- 2 cm theo nếp lằn tay giữa ô mô cái và ô mô út, dọc theo rãnh giữa gan tay lên trên phía cổ tay, tách tổ chức dưới da đến cân nông gan tay

(2).Dùng lưỡi dao 15 quay mặt lưng về phía gan tay rạch qua cân gan tay đến thần kinh giữa tại vị trí giao giữa cân nông gan tay và dây chằng ngang, sử dụng 2 vén cơ bộc lộ rõ thần kinh

(3).Sử dụng pince đầu tù tách từng phần thần kinh giữa và phần xa dây chằng ngang

(4).Kéo da, tổ chức dưới da nhìn rõ dây chằng ngang trong ống cổ tay, đánh giá hình thể dây chằng ngang (phù nề, …)

(5) Sử dụng kéo đầu tù cắt dây chằng ngang

(6).Nhận định đại thể thần kinh giữa (phù, co thắt, u giả thần kinh, động mạch thần kinh giữa, dính với tổ chức xung quanh, …)

2.2.3 Đánh giá sau mổ:

 Đánh giá sau mổ các chỉ số về lâm sàng và các chỉ số điện cơ

 Đánh giá kết quả chủ quan dựa theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân tương tự như thang điểm VAS đánh giá mức độ đau Chúng tôi cho phép bệnh nhân tự lượng giá mức độ khó chịu sau mổ so với trước mổ, trong đó mức độ trước mổ được coi là 100%

2.3 Các biến số trong nghiên cứu:

2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

 Giới

 Tuổi

 Thời gian bị bệnh

 Nghề nghiệp

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

 Tay bị bệnh: là tay có các triệu chứng làm BN phải đến viện và được phẫu thuật cắt dây chằng ngang giải ép

 Triệu chứng cơ năng của HC OCT: rối loạn cảm giác chủ quan (tê bì, đau rát, cảm giác như kim châm vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa: ngón 1, 2, 3 và nửa ngón 4); rối loạn vận động (cầm nắm không chắc chắn, run tay hay dễ làm rơi đồ vật do yếu cơ dạng ngón cái ngắn) và teo cơ

mô cái

 Các nghiệm pháp lâm sàng trong HC OCT:

 Nghiệm pháp Tinel: dương tính hay âm tính

 Nghiệm pháp Phalen: dương tính hay âm tính

2.3.2 Đặc điểm trên thăm dò điện sinh lý thần kinh giữa

 Thời gian tiềm tàng ngoại biên thần kinh giữa

 Tốc độ dẫn truyền thần kinh giữa

 Biên độ đáp ứng thần kinh giữa

2.3.1 Các biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật:

- Tổn thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác

- Tổn thương thần kinh trụ

- Đau sẹo mổ

- Nhiễm trùng

- Tổn thương mạch máu: cung mạch nông, cung mạch sâu

2.4 Xử lý số liệu: Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

với các thuật toán thống kê

III KẾT QUẢ

1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi:

Nhóm tuổi < 45 45 - 60 > 60 Tổng số

Nghiên cứu 13 bệnh nhân, với 17 bàn tay, độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 57,2 ± 15.9 BN trẻ nhất là 38 tuổi, lớn tuổi nhất là 85 tuổi Độ tuổi từ 45 tuổi trở lên chiếm 77%

Về giới có 10 bệnh nhân nữ chiếm 81% và 3 bệnh nhân nam chiếm 19% Tỷ lệ Nam/ Nữ = 1/3,3

Bảng 2: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp:

Nghề nghiệp

Nội trợ Công nhân Nhân viên

văn phòng

Nông dân

Hưu trí Tổng

Nội trợ và nhân viên văn phòng là hai nhóm nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao nhất tương ứng 38,5% và 23%

2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3: Lý do vào viện (n = 17):

Bệnh nhân vào viện chủ yếu vì cảm thấy tê bì bàn tay (94%)

Bảng 4: Thời gian mắc bệnh:

Thời gian mắc

bệnh

< 2 năm 2 - 3 năm > 3 năm Tổng số

Bệnh nhân bị bệnh trong khoảng từ 1 đến 3 năm chiếm tỷ lệ cao nhất 58,8 %

Chỉ có 1 bệnh nhân được mổ trước 1 năm

Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng (n=17):

Lâm sàng Test Tinel Test Phalen Teo cơ

Triệu chứng hay gặp nhất là nghiệm pháp Phalen với 82,3% các bệnh nhân có triệu chứng này

Bảng 6: Liên quan triệu chứng lâm sàng và thời gian bị bệnh:

Test Tinel Test Phalen Teo cơ

Quan sát thấy với những bệnh nhân có thời gian bị bệnh trên 3 năm tỷ lệ dương tính các triệu chứng cao hơn 2 nhóm còn lại

3 Điện sinh lý thần kinh

Bảng 7: Các thay đổi về điện sinh lý thần kinh dây thần kinh giữa : (n=17)

Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên 14 82,4% Rối loạn về tốc độ dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh giữa là rối loạn gặp nhiều nhất, chiếm 94,1%

4 Kết quả sau phẫu thuật

Biểu đồ 1: Kết quả điều trị phẫu thuật theo thang điểm chủ quan đánh giá ở thời điểm 1 tháng

17.65%

29.41%

>50%

Biểu đồ 2: Kết quả điều trị phẫu thuật theo thang điểm chủ quan đánh giá ở thời điểm 3 tháng

5.88%

41.18%

> 80%

Bảng 8: Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật:

Test Tinel Test Phalen Teo cơ Trước phẫu thuật 64,7% (n=11) 82, 3% (n=14) 70,6% (n=12)

Sau PT 1 tháng 58,2% (n=10) 74,5% (n=13) 58,8% (n=10)

Sau PT 3 tháng 35,3% (n=6) 41,2% (n=7) 35,3% (n=6)

IV.BÀN LUẬN

1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên 17 bàn tay với 13 bệnh nhân, có tỷ lệ nam/nữ là 1/3,3, kết quả này của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới và Việt Nam Tác giả Padua khi nghiên cứu trên 600 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay tại Italia 1997 đưa ra tỷ lệ nam/nữ là 1/ 5,715, ở Việt Nam, báo cáo của Châu Hữu Hầu 2010 tỷ lệ này là 1/ 3,23

Độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 57,2 ± 15.9 Độ tuổi từ 45 tuổi trở lên chiếm 77% Nghiên cứu của tác giả Châu Hữu Hầu có độ tuổi trung bình là 50,8± 13,73, tác giả Padua (1997)là 51,4 tuổi15 Chủ yếu bệnh nhân khởi phát ở lứa tuổi trung niên, đã trải qua một thời giantham gia lao động xã hội khá dài Đây chính là yếu tố thuận lợi trong lao động của người bệnh dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng ống cổ tay Theo Nguyễn Hữu Công tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 40 tuổi trở lên 1 Theo Phạm Hồng Minh (2010) tỷ lệ mắc bệnh cao nhất từ 50 đến 54 tuổi6

Nội trợ và nhân viên văn phòng là những nhóm nghề nghiệp có tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, tương ứng là 38,5 % và 23,1% Đây là 2 nhóm nghề không đòi hỏi sức lao động nặng nhưng lại đòi hỏi tính tỉ mỉ, lao động trong một thời gian dài, đòi hỏi cổ tay chịu một áp lực nhẹ nhưng kéo dài,

là yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng bệnh 5, 7

2.Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tê bì là triệu chứng chính khiến bệnh nhân vào viện (934%), đau yếu cổ bàn tay và dị cảm bàn tay lần lượt có tỷ lệ 24 %, 29 % và 35% Tê bì và dị cảm da bàn tay thuộc vùng chi phối của thần kinh giữa là hai biểu hiện rối loạn cảm giác thường thấy nhất trong hội chứng ống cổ tay Điều này cũng phù hợp với lý thuyết khi tổn thương thần kinh thì các nhánh cảm giác sẽ tổn thương sớm hơn, và tổn thương các sợi vận động chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn Theo Daniel 2004, triệu chứng tê bì chiếm 92,5 % lí do vào viện khi nghiên cứu 1039 bệnh nhân

hội chứng ống cổ tay 9 Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 20084, có tỷ lệ

tê bì bàn ngón tay là 91%, tác giả Châu Hữu Hầu có tỷ lệ tê bì bàn tay thấp hơn

là 55,5 %, tuy nhiên đây vẫn là lý do vào viện hay gặp nhất3

Thời gian mắc bệnh trung bình của bệnh nhân trước khi đến khám là 34,3 ± 18,6 tháng, trong đó sớm nhất là 6 tháng và muộn nhất là 60 tháng Có 7 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 3 năm, đa phần là những bệnh nhân được điều trị với nhiều chẩn đoán khác nhau hoặc được điều trị hội chứng ống cổ tay theo phương pháp nội khoa và/ hoặc tập phục hồi chức năng Đây đều là những bệnh nhân có biểu hiện bệnh rất nặng khi đến khám, có tỷ lệ hồi phục kém2 Trong nhóm phẫu thuật của tác giả Đặng Hoàng Giang năm 2014 thời gian trước phẫu thuật là 27,61 tháng, trong đó sớm nhất là 15 tháng và muộn nhất là 41 tháng 2

Có 23,5 % bệnh nhân bị mắc bệnh cả 2 tay, 41,2 % chỉ bị bên trái và 35,3% chỉ bị bên phải Tác giả Mallick năm 2007 báo cáo sau phẫu thuật 388 bệnh nhân tại Anh có tỷ lệ tay phải và trái là tương đương (tay phải là 55 %)12 Kết quả tương tự với báo cáo của Frédéric Schuild năm 200211

Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng Tinel, Phalen lần lượt là 64,7 %, 82,3 % Số liệu của chúng tôi cũng giống với số liệu của các báo trong và ngoài nước Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Mert tại Thổ Nhĩ

Kỳ có tỷ lệ dương tính của Tinel và Phalen lần lượt là 82% và 93%13 Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 với 70 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có nghiệm pháp Tinel dương tính là 54%, Phalen dương tính là 82%4 Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng Tỷ lệ test Tinel dương tính khá cao trong hội chứng ống cổ tay là 53%, độ nhạy là 60% và độ đặc hiệu là 67% 16

Triệu chứng teo cơ là triệu chứng biểu hiện giai đoạn nặng của bệnh14, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ dương tính là 70,6% Jacquelin và cộng sự phẫu thuật 74 bệnh nhân có tỷ lệ teo cơ trước mổ là 24,3 % tại Singapore năm 20128 Tác giả Châu Hữu Hầu nghiên cứu 114 bàn tay được chẩn đoán hội chứng ống cổ tay có tỷ lệ bệnh nhân teo cơ là 14,3%3 Theo kết quả của chúng tôi, tỷ lệ này tương đối cao do đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, bệnh thường diễn biến một thời gian dài do không được phát hiện hoặc điều trị nội khoa ít kết quả