NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNGVÀ kết QUẢ SINH THIẾT MÀNG PHỔI mù TRONGCHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾTTẠI TRUNG tâm hô HẤP–BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRẦN ĐỨC CUNG Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạc

TRẦN ĐỨC CUNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân

tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm

Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai

KHểA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHểA 2010 - 2016

HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC

1.1 Giải phẫu và sinh lí học màng phổi 3

1.1.1 Giải phẫu màng phổi 3

1.1.2 Sinh lý màng phổi 3

1.2 Định nghĩa và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 4

1.2.1 Định nghĩa 4

1.2.2 Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi 4

1.2.3 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi 5

1.3 Phương pháp STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP 6

1.3.1 Các loại kim sinh thiết màng phổi 6

1.3.2 Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới 7

1.3.3 Tình hình nghiên cứu về STMP ở Việt Nam 8

1.4 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi 9

1.4.1 Lâm sàng 9

1.4.2 Cận lâm sàng 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Địa điểm nghiên cứu 15

2.2 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.3 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 16

2.3.3 Kỹ thuật sinh thiết màng phổi thực hiện trong nghiên cứu 18

2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số nguyên nhân TDMP 20

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 22

3.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi và giới 22

3.1.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 23

3.1.3 Đặc điểm tiền sử và yếu tố dịch tễ 23

3.1.4 Tiền sử hút thuốc lá thuốc lào 24

3.1.5 Kết quả chẩn đoán cuối cùng về nguyên nhân gây TDMP 24

3.3 Triệu chứng cận lâm sàng 26

3.3.1 Xquang phổi và chụp cắt lớp vi tính ngực 26

3.3.2 Xét nghiệm máu ngoại vi 27

3.3.3 Xét nghiệm tốc độ máu lắng 28

3.3.4 Phản ứng Mantoux 29

3.3.5 Xét nghiệm dịch màng phổi 29

3.4 Kết quả sinh thiết màng phổi ở bệnh nhân TDMP 34

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35

4.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi và giới 35

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 36

4.1.3 Kết quả chẩn đoán cuối cùng của nhóm nghiên cứu 36

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 37

4.2.1 Lâm sàng 37

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 38

4.3 Hiệu quả của STMP trong chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP 42

Bảng 1.1 Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi 5

Bảng 1.2 U nguyên phát, di căn màng phổi 6

Bảng 1.3 Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết 12

Bảng 3.1: phân bố bệnh theo tuổi và giới 22

Bảng 3.2 Tiền sử hút thuốc lá của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 25

Bảng 3.4 Kết quả chụp Xquang phổi 26

Bảng 3.5 Kết quả chụp CLVT ngực 27

Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm máu 27

Bảng 3.7 Màu sắc dịch màng phổi 30

Bảng 3.8 Protein dịch màng phổi 30

Bảng 3.9 Tế bào học DMP 32

Bảng 3.10 Chẩn đoán nguyên nhân của STMP 34

Bảng 4.1 So sánh về tỉ lệ xác định được nguyên nhân qua STMP 43

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 23

Biểu đồ 3.2: Chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP 24

Biểu đồ 3.3 Xét nghiệm tốc độ máu lắng 29

Biểu đồ 3.4 Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là bệnh lí thường gặp trong thực hành lâmsàng, chẩn đoán tràn dịch thì dễ, nhưng chẩn đoán xác định nguyên nhân đôi khicòn gặp nhiều khó khăn Có nhiều nguyên nhân gây ra TDMP dịch tiết như lao,ung thư, nấm, sarcoidosis và cả những bệnh nhiễm kí sinh trùng

Theo Nick A Maskell, TDMP vẫn là bệnh thường gặp và có khoảng15% TDMP không chẩn đoán được nguyên nhân TDMP là bệnh thường gặp

ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu (2004) TDMP là một trong những bệnh phổbiến nhất gặp tại trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai (6%)

Trong các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân TDMP thì phân tíchdịch màng phổi (vi sinh học, tế bào học (TBH), sinh hoá) và mô bệnh học(MBH) được thực hiện với kĩ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) mù bằngkim Castelain và Abrams là hai phương pháp căn bản có giá trị thực tiên hơn

cả đặc biệt là trong điều kiện Việt Nam

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật STMP mù có hiệuquả cao trong chẩn đoán xác định nguyên nhân TDMP với độ nhạy và độ đặchiệu cao, đặc biệt hiện nay với sự hỗ trợ từ các phương tiện chẩn đoán hình ảnhnhư siêu âm,CT Scanner Như theo Mungall (1980), STMP đạt hiệu quả chẩnđoán tới 88% trong TDMP do lao và 77% với nguyên nhân do ung thư TheoMetilas (1995), hiệu quả chẩn đoán của STMP trên bệnh nhân TDMP do ungthư với sự giúp đỡ của chẩn đoán hình ảnh tăng từ 47% lên tới 87%

Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về giá trị của STMP mùtrong chẩn đoán nguyên nhân TDMP Nguyễn Xuân Thiều (1998) thực hiệnSTMP bằng kim Castelain cải tiến trên 203 bệnh nhân TDMP, chẩn đoán cácđịnh được nguyên nhân của 90% trường hơp TDMP do lao và 82% TDMP do

ung thư Lê Khắc Bảo (2003) sử ụng kim Abrams để STMP đạt hiệu quả chẩnđoán 71,2%.

STMP mù có hiệu quả chẩn đoán cao, ít gây tai biến và là can thiệp ítnguy hiểm hơn nhiều so với Nội soi màng phổi và STMP mở, nên STMP mù

là một phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán những trường hợp TDMP chưa rõnguyên nhân

Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai” nhằm giải quyết 2 mục tiêu sau:

MỤC TIÊU

1 Mô tả đặc điểm lân sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai.

2 Mô tả kết quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết màng phổi mù bằng kim ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lí học màng phổi

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

Màng phổi gồm hai lá: lá thành và lá tạng:

- Lá tạng: phủ toàn bộ bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi Lá tạng láchvào khe liên thuỳ và ngăn cách các thuỳ với nhau Mặt trong lá tạng dính chặtvào bề mặt phổi, còn mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp sát vào lá thành

- Lá thành: bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực liên tiếp với lá tạng

ở rốn phổi tạo nên dây chẳng tam giác lúc đi từ rốn phổi đến cơ hoành Láthành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước,góc sườn trung thất sau, góc sườn hoành trung thất

Cấu trúc của màng phổi là một màng liên kết gồm 3 lớp

- Lớp biểu mô ( còn gọi là lớp trung biểu mô) cấu tạo bởi một lớp tế

bào dẹt Phía khoang màng phổi bào tương các tế bào thành các lông dài 0,5 m có tác dụng: giúp lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễ dàng, hấp thu

0.3-nước và các chất có trọng lượng phân tử nhỏ

- Lớp dưới biểu mô: là lớp liên kết rất mỏng chứa những sợi võng và

sợi chun mảnh, nhưng không có tế bào và mạch Trong trường hợp bệnh lí lớpnày bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều

- Lớp xơ chun: lớp này dày hơn lớp dưới biểu mô, phía trong tiếp giáp

mô liên kết kém biệt hoá chứa nhiều mạch máu và mô bào, ở lá tạng lớp liênkết kém biệt hoá này tiếp nối với các vách gian tiểu thuỳ để gắn chặt với phổi

(DMP) sinh lí chủ yếu sản sin htrong từ các hệ thống mao mạch ở lá thành.Bạch huyết của màng phổi thành có vai trò chính trong hấp thu dịch màngphổi và các hạt có kích thước bằng hồng cầu vào trong hệ tuần hoàn.

Khả năng dẫn lưu của hệ thống bạch huyết ở màng phổi thay đổi từ vàichục cho đến 600ml trong 24h

Sự tích đọng của dịch trong khoang màng phổi là do sự thay đổi áp lựcthẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thuỷ tĩnh, do cản trở lưu thông của

hệ thống bạch mạch, áp lực đàn hồi của lá thành và lá tạng

Khi có TDMP người ta chia ra dịch thấm và dịch tiết: Dịch thấm là dotăng áp lực thuỷ tĩnh, tăng áp lực của tĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnhmạch phổi, giảm Protein máu, áp lực khoang màng phổi thấp, cũng như giảm

áp lực keo của máu Dịch tiết hình thành chủ yếu do tăng tính thấm mao mạchphổi, hoặc do giảm dẫn lưu của hệ thống bạch mạch, hoặc do cả hai

1.2 Định nghĩa và nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.

1.2.1 Định nghĩa

Bình thường trong khoang màng phổi chỉ có một lượng ít thanh dịch( trung bình khoảng 10-15ml) giúp cho lá thành và lá tạng trượt lên nhau dễdàng trong các động tác hô hấp Khi trong khoang màng phổi lượng dịch

>15ml thì gọi là tràn dịch màng phổi

1.2.2 Phân loại mức độ tràn dịch màng phổi

Hiện nay, các tác giả thường phân loại mức độ TDMP dựa vào XQ như sau:

- TDMP rất ít: mờ góc sườn hoành.

- TDMP ít: hình ảnh ở dưới mức trung bình (hình mờ dưới ranh giới

giữa 1/3 dưới và 1/3 giữa phế trường)

- TDMP trung bình: mức dịch ngang bờ dưới xương bả vai (hình mờ

từ 1/3 dưới đến 2/3 phế trường)

- TDMP nhiều: mức tràn dịch từ gian sườn 2 trở lên (mờ trên 2/3 phế

trường), tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện

1.2.3 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi có thể do rất nhiều nguyên nhân gây ra.

Để chẩn đoán nguyên nhân TDMP ta phải xác định được dịch màngphổi (DMP) là dịch thấm hay dịch tiết bằng việc chọc dò DMP Nếu là dịchthấm thì nguyên nhân thường là lành tính, còn dịch tiết thì nguyên nhân củaTDMP được phân trong bảng dưới đây:

Bảng 1.1 Nguyên nhân lành tính gây tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi dịch thấm

Viêm màng ngoài tim co thắt Phù niêm trong suy giáp

Thẩm phân phúc mạc Huyết khối thuyên tắc mạch

Hội chứng thận hư Hội chứng Demons – Meigs

Phẫu thuật bụngPhẫu thuật cầu nối chủ vành

Do các bệnh lí của đường tiêu

hoá

Viêm tuỵ cấpThủng thực quảnAbces trong ổ bụng

Bệnh sarcoidosisHội chứng ure huyết cao

Bệnh Collagen: Hội chứng móng vàngViêm khớp dạng thấp

Bảng 1.2 U nguyên phát, di căn màng phổi

U nguyên phát N %

1.3 Phương pháp STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP

1.3.1 Các loại kim sinh thiết màng phổi

Trong thập niên 1950, một số loại kim STMP đã lần lượt xuất hiện,nhưng hiệu quả chẩn đoán vẫn còn thấp Từ đó các nhà khoa học luôn tìmcách cải tiến kim STMP, với mục đích lấy đủ mảnh bệnh phẩm để xét nghiệm

mô bệnh học nhưng lại đảm bảo kích thước nhỏ, ít thô bạo và ít gây tai biến

Kỹ thuật STMP không ngừng được cải thiện nhằm nâng cao hiệu quả chẩnđoán vốn vẫn còn thấp của kỹ thuật STMP mù cổ điển

 Kim Vim-silvermann ( sáng chế năm 1950), thường được sử dụngtrong trường hợp dày dính màng phổi, hiện nay ít được sử dụng vì gây nhiềubiến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ

 Kim Cope và Abrams (1958), ngày nay hai loại kim này vẫn được sửdụng, đặc biệt là kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng Nhượcđiểm của kim là đường kính lớn (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm đôikhi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉ lấy được một mảnh

 Kim Castelain (1964), được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểmđường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị tríchọc qua thành ngực Kim này được sử dụng khá nhiều ở Pháp

Kim Tru-cut ra đời vào thập kỉ 70

Các loại kim sinh thiết đều có ưu nhược điểm riêng nhưng hiện nay các nhà khoa học ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả

1.3.2 Tình hình nghiên cứu sinh thiết màng phổi trên thế giới

 Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi

Năm 1958 Cope và Abrams đã tiến hành sinh thiết màng phổi để chẩn đoánnguyên nhân cho những trường hợp TDMP dịch tiết Vị trí sinh thiết dựa trên XQlồng ngực quy ước, thường là khoang liên sườn 7,8 đường nách sau

Trước năm 1978, hiệu quả chung của STMP bằng kim theo Boutin C là57% đến thập kỉ 90 thì tỷ lệ chung của STMP bằng kim lên tới 70% trong đónguyên nhân do ung thư có độ nhạy 45-60%, nguyên nhân do lao có độ nhạy70-75%, độ đặc hiệu 100%

STMP đạt tỉ lệ dương tính từ 70-80% ở những bệnh nhân TDMP do Laotrong khi soi và nuôi cấy DMP tìm BK chỉ đạt <25% STMP càng nhiều lầnthì tỉ lệ (+) càng tăng, với STMP 3 lần trở lên (+) đạt 90%

Độ nhạy của STMP tăng khi sinh thiết từ 3 lần trở lên, theo nghiên cứucủa Chen NH (1997), Lê Khắc Bảo 2001

Vai trò chủ yếu của STMP mù trong bệnh màng phổi lành tính vẫn làxác định chẩn đoán Lao màng phổi

Sự ứng dụng hình ảnh học vào kỹ thuật sinh thiết màng phổi

Ứng dụng các thành tựu của hình ảnh học (siêu âm, CT Scans, cộnghưởng từ) vào kỹ thuật STMP đã giúp chẩn đoán chính xác và thủ thuật ít taibiến hơn

Theo Mungall (1980), Chang (1991) và nhiều tác giả khác, STMP lậplại nhiều lần đạt được độ nhạy cao và có hiệu quả hơn trong chẩn đoán TDMP

do ung thư, đặc biệt là ung thư biểu mô màng phổi ác tính

1.3.3 Tình hình nghiên cứu về STMP ở Việt Nam

Những năm 1980-1990 STMP đã được áp dụng ở Việt Nam Từ đóđến nay cũng đã có một số công trình nghiên cứu về STMP ở nước ta

Tại các tỉnh phía Bắc

Năm 1981, Bùi Xuân Tám đã dùng kim Castelain để STMP, kết quảchẩn đoán dương tính chung đạt được là 62%, chẩn đoán dương tính do lao là46% và riêng TDMP do ung thư là 40%, thất bại về mặt kĩ thuật 9%

Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích (1992) sinh thiết mù bằngkim Castelain trên 31 bệnh nhân TDMP dịch tiết, tỉ lệ chẩn đoán dương tínhcủa ung thư màng phổi là 32,2% và lao màng phổi là 22,5% Như vậy tỉ lệchẩn đoán dương tính của STMP là 54,7%

Từ 1992 đến 1995, tác giả Nguyễn Xuân Thiều dùng kim Castelain cảitiến để chải màng phổi theo kĩ thuật mới qua nòng kim STMP trên 142 bệnhnhân, đạt được tỉ lệ chẩn đoán dương tính của Lao là 92%, 82% với chẩnđoán ung thư và độ đặc hiệu 100% trong cả hai trường hợp lao và ung thư.Năm 1998 Nguyễn Xuân Thiều thực hiện chải màng phổi bằng thép chảiphế quản qua ống Troca: đạt được độ nhạy 98% trong chẩn đoán TDMP doLao, 68% trong chẩn đoán tràn dịch do ung thư với độ đặc hiệu 92% - 99%.Đặng Hùng Minh (2002) nghiên cứu STMP bằng kim Castelain dướihướng dẫn của siêu âm đã xác định được 66% nguyên nhân TDMP, trongchẩn đoán lao độ nhạy đạt 72,4% độ đặc hiệu 94,4% Trong TDMP do ungthư độ nhạy 64,3%, độ đặc hiệu 100% Hiệu quả kĩ thuật đạt 98%

Tại các tỉnh phía Nam

Lê Nghĩa Trọng (1994) đã STMP mù bằng kim Castelain trên 80 bệnhnhân TDMP thanh tơ tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, chẩn đoán xác định đạtđược 55%

Năm 2003, Lê Khắc Bảo nghiên cứu giá trị STMP mù bằng kim Abramstrong chẩn đoán nguyên nhân lao và ung thư gây tràn dịch, dày, u màng phổi.Theo tác giả, hiệu quả sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams và trucut là73,9%, vượt trội phân tích dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi

(17,7%) Hiệu quả STMP mù (60%) tương đương phân tích dịch màng phổi(62,1%) trong chẩn đoán ung thư màng phổi Khi phối hợp cả hai phươngpháp, hiệu quả chẩn đoán ung thư màng phổi tăng 27,7% từ (60% lên 76,7%)Nguyễn Huy Dũng và CS (2003) một lần nữa khẳng định sự kết hợp giữa TBH DMP và STMP mù trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cho kết quả dương tính cao (74,6%)

1.4 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Các triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràndịch các triệu chứng cơ năng thường gặp: ho khan, ho khạc đờm, khó thở (tùytheo sô lượng dịch mà khó thở ít hay nhiều), đau ngực Đó là những biểu hiệnrất quan trọng của bệnh lý liên quan đến hô hấp Thăm khám thực thể pháthiện hội chứng ba giảm rất có giá trị chấn đoán TDMP, đồng thời phát hiệncác dấu hiệu triệu chứng khác có thể gợi ý định hướng nguyên nhân: HCPancoast Tobias, HC Pierre Marrie, HC chèn ép TMCT, cần khám bệnhnhân một cách toàn diện để có những định hướng chẩn đoán và chỉ địnhnhững xét nghiệm phù hợp

Theo Bùi Xuân Tám thì khởi phát và diễn biến của TDMP tùy thuộc vảotừng nguyên nhân Ví dụ như khởi đẩu cấp tính hoặc bán cấp thường gặptrong TDMP do lao, viêm phổi hay viêm mủ màng phổi Còn TDMP do ungthư, do tim, thì thường diễn biến một cách từ từ

* Chọc dò màng phổi.

Hút được DMP là yếu tố không thể thiếu được để chần đoán một trườnghợp TDMP Quan sát màu sắc dịch mãng phổi giúp định hưởng ban đầu trongchẩn đoán căn nguyên

TDMP tự do: Dịch tập trung ở vùng thấp, giới hạn trên của lớp dịch lõm

xuống và có ranh giới rõ (đường cong Damoiseau), bóng mờ của dịch xoá mấtgóc sườn hoành

TDMP khu trú: TDMP rãnh liên thùy, TDMP hoành, TDMP trung thất,

hình ảnh XQ là đám mờ đều khu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và khôngthay đổi hoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi tư thế

Dầy dính màng phổi: hình ảnh trên phim mờ góc sườn hoành nhưng

chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổi dầy hơn bình thường

Ngoài ra trên phim XQ phổi còn có thể nhìn thấy tổn thương lao như: laothe nốt, lao thể hang hoặc lao thâm nhiễm đỉnh phổi

Như vậy trong các trường hợp TDMP khu trú, TDMP vách ngăn nếu tiếnhành chọc hút dịch màng phổi hay STMP mà chi dựa trên phim XQ để xácđịnh ổ dịch sẽ có những trường hợp chọc hút dịch thất bại hoặc tai biến nhiều

Siêu âm màng phổi

Xác định chẩn đoán, vị trí, số lượng, mức độ tràn dịch qua siêu âm (SA)đánh dấu vị trí chọc hút dịch và sinh thiết màng phổi tốt nhất trên thành ngựcbênh nhân: giá thành rẻ, dễ sử dụng, dễ vẫn chuyển.

Cắt lóp vi tính (CLVT) ngực

Cho phép thấy được những hình ảnh mà XQ thường không thấy đượcnhư vị trí chính xác của tràn dịch khu trú, cho biết tính chất của dịch, cho biếtcác thành phần trong trung thất Đặc biệt có giá trị trong ung thư phổi phếquản di căn màng phổi

Phản ứng Mantoux

Kỹ thuật: tiêm vào trong da ở 1/3 trên mặt trong cẳng tay 0,1 ml tươngứng với 10 đơn vị Tuberculin tinh chế Đọc kết quả sau 72h bằng các đođường kính của sẩn nổi lên ở chỗ tiêm, đánh giá như sau:

Nốt sẩn có đường kính dưới 10mm: kết quả (-)

Nốt sẩn có đường kính từ 10 - 15mm: kết quả (+)

Nốt sẩn có đường kính từ 16-20mm: kết quả (++)

Nốt sẩn có đường kính trên 20mm: kết quả (+++)

Xét nghiệm DMP

Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết

Chẩn đoán dịch thấm hay dịch tiết theo tiêu chuẩn có RW Light có độnhạy 99% và độ đặc hiệu 98%

Bảng 1.3 Phân loại TDMP dịch thấm hay dịch tiết TDMP dịch tiết TDMP dịch thấm

Khi thoả mãn một trong 3 tiêu chuẩn sau: Khi thoả mãn cả 3 tiêu chzuẩn sau

- ProteinDMP / Proteinmáu > 0.5 - ProteinDMP / Proteinmáu < 0.5

- LDHDMP / LDHmáu > 0,6 - LDHDMP / LDHmáu < 0,6

- LDHDMP > 2/3 giới hạn trên bình - LDHDMP > 2/3 giới hạn trên bình

thường của LDHmáu ( thường là 300UI/

L)

thường của LDHmáu ( thường là300UI/L)

Hình thái học và số lượng tế bào dịch màng phổi

Là một xét nghiệm thường quy giúp các nhà lâm sàng định hướng đếnnguyên nhân TDMP, đặc biệt là TDMP do lo

TDMP ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính (>50%) có thể do viêm phổi,

nhồi máu phổi, hoặc các dạng viêm màng phổi cấp tính khác

TDMP ưu thế lympho bào (>90%) gợi í nguyên nhân lao hay ung thư màng

phổi Rất ít khi TDMP không phải do lao hay ung thư lại ưu thế lympho bào

TDMP tăng đa nhân ưa acid (>10%) có thể gặp trong bệnh ác tính, chấn

thương, viêm phổi, nhiễm kí sinh trùng, Abbestos, ít gặp trong lao

Tế bào nội mô: trong đa số trường hợp lao màng phổi, DMP có ít hơn

1% tế bào nội mô Tuy nhiên, không thể dùng đặc điểm “không có tế bào nội

mô trong DMP” để chẩn đoán lao Trong khi “nhiều hơn 5% tế bào nội môtrong DMP” là một đặc điểm chống lại chẩn đoán lao màng phổi

Tế bào ác tính trong DMP: Khi phân tích tế bào DMP không phát hiện tế

bào ác tính, khả năng chẩn đoán ác tính <3% Tuy nhiên khi phát hiện tế bàonghi ngờ ác tính, cần thực hiện lại xét nghiệm này nhằm tăng tỷ lệ chẩn đoándương tính Khi thực hiện ba lần phân tích DMP, khả năng phát hiện chẩnđoán ung thư màng phổi lên đến 90%

Nguyễn Xuân Thiều (1998) còn sử dụng phương pháp chải màng phổi đểlấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học đã chẩn đoán được 30/37 trườnghợp TDMP do ung thư với độ nhạy 68%, độ đặc hiệu 92%

Xét nghiệm tìm AFB trong DMP

Ngày nay do tỷ lệ sử dụng kháng sinh rộng rãi nên việc cấy vi khuẩntrong DMP dương tính rất thấp

Phương pháp soi tìm AFB trực tiếp trong DMP đạt hiệu quả thấp do mật

độ AFB rất ít trong DMP

Xét nghiệm PCR dịch màng phổi

Xét nghiệm PCR áp dụng dể nhận dạng DNA đặc hiệu của MycobacteriaTuberculosis cho độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao Đây là phương pháp hỗ trợcho việc chẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó phát hiện bằngcác phương pháp thông thường như lao ngoài màng phổi

Theo Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP do laothấy xét nghiệm PCR có độ nhạy 73,3% và độ đặc hiệu 100%

Năm 2009 trong nghiên cứu của Nguyễn Thu Hà cho thấy tỷ lệ PCRdương tính trong chẩn đoán lao phổi là 85%, lao màng phổi là 73%

Chẩn đoán mô bệnh học

Trong chẩn đoán mô bệnh học màng phổi thì kỹ thuật sinh thiết lấy bệnhphẩm có ảnh hưởng nhiều đến độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp Dovậy các loại kỹ thuật sinh thiết và dụng cụ sinh thiết được nghiên cứu nhiều

Sinh thiết màng phổi mù

Là một phương pháp chẩn đoán có giá trị và an toàn để có được chẩnđoán mô bệnh học như đã trình bày trong phần 1.3

Sinh thiết màng phổi qua soi lồng ngực

Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán nguyên nhânTDMP Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ và những nơi cótrang thiết bị tốt, nhược điểm của phương pháp này chính là tính xâm hại lớn

và có giá thành xét nghiệm cao

Sinh thiết màng phổi mở

Cũng là phương pháp có hiệu quả cao vì cho phép lấy được trực tiếp tổnthương, nhưng phức tạp, quá xâm lấn do phải phẫu thuật mở lồng ngực Vìthế, hiện nay ít được áp dụng trên lâm sàng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu: tại Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán TDMP dịch tiết chưa rõ nguyên nhân, đượctiến hành sinh thiết màng phổi, nằm điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh việnBạch Mai từ tháng 1/2015 đến tháng 10/2015

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Những bệnh nhân lựa chọn nghiên cứu phải đạt được những tiêu chuẩn sau:

 Bệnh nhân phải được chẩn đoán TDMP dựa vào:

- Triệu chứng lâm sàng: có hội chứng 3 giảm

- Triệu chứng cận lâm sàng:

 Hoặc trên XQ có hình ảnh TDMP

 Hoặc trên siêu âm có phát hiện TDMP

 Hoặc Ctscan lồng ngực phát hiện có dịch trong khoang màng phổi

 Hoặc chọc dò màng phổi phải có dịch

 Bệnh nhân phải được chẩn đoán TDMP dịch tiết: dựa vào tiêu chuẩn Lightrút gọn: Protein DMP >30g/l, hoặc Protein DMP/Protein máu >0,5

 Bệnh nhân được STMP mù bằng kim

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân chẩn đoán là TDMP dịch tiết đã xác định nguyên nhân

 Tràn mủ màng phổi

 Bệnh nhân TDMP chống chỉ định STMP

 Bệnh nhân không đồng ý làm STMP

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

 Thiết kế: hồi cứu mô tả chùm ca bệnh

 Địa điểm: Trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch Mai

 Thời gian: Từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2015

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Khai thác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng được ghi vào trongbệnh án mẫu

Các biến số và chỉ số nghiên cứu

 HC đông đặc, HC 3 giảm, Tam chứng Garlia, HC chèn ép tĩnhmạch chủ trên

 Ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy

 Hạch ngoại vi

 Tiền sử:

 Hút thuốc lá, thuốc lào

 Tiền sử mắc lao, tiếp xúc với người mắc lao

 Tiền sử bệnh hô hấp và các bệnh khác: THA, ĐTĐ, Suy tim…

 Siêu âm màng phổi: tại trung tâm hô hấp bệnh viên Bạch Mai

 Phát hiện có dịch, lượng dịch trong khoang MP

 Phản ứng Rivalta, định lượng protein

 AFB trong dịch màng phổi

 Tiến hành STMP bảo quản bệnh phẩm

 Đọc kết quả MBH tại Trung tâm Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai

 Tìm AFB trong đờm

 Làm phản ứng Mantoux

2.3.3 Kỹ thuật sinh thiết màng phổi thực hiện trong nghiên cứu

 Chuẩn bị sinh thiết màng phổi:

 Giải thích cho bệnh nhân và người nhà mục đích của thủ thuật, cáctai biến trong quá trình làm thủ thuật để bệnh nhân hợp tác tốt

 Chuẩn bị phim chụp XQ phổi, CT ngực (nếu có), siêu âm MP,xét nghiệm CTM, ĐMCB

 Thuốc: Atropin 1/4mg 2 ống, Lidocain 2% 5ml

 Chuẩn bị dụng cụ

 Dụng cụ: bơm tiêm 20ml, dây truyền, chạc ba, kim lấy thuốc,lưỡi dao mổ, bộ dụng cụ sinh thiết (castelain, cope), đĩa petri cóchứa sẵn nước muối sinh lý, ống đựng bệnh phẩm, bình đựngdịch, găng vô trùng, găng sạch, găng vô trùng, săng vô trùng, hộpchống shock, cồn sát trùng

 Chuẩn bị bệnh nhân

 Tư thế bệnh nhân: tư thế cưỡi ngựa, nếu BN nặng nằm đầu cao