NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, nội SOI, mô BỆNH học và kỹ THUẬT CAN THIỆP TRONG nội SOI TIÊU hóa dưới ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Với polyp, nguy cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kíchthước và đặc điểm vi thể của polyp [1],[2], tuy nhiên do không thể theo dõiđược sự tiến triển của tất cả các polyp

LÊ QUANG QUỲNH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI,

MÔ BỆNH HỌC VÀ KỸ THUẬT CAN THIỆP TRONG NỘI SOI TIÊU HÓA DƯỚI Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019

LÊ QUANG QUỲNH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI,

MÔ BỆNH HỌC VÀ KỸ THUẬT CAN THIỆP TRONG NỘI SOI TIÊU HÓA DƯỚI Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: CK 62 72 16 05

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phan Thị Hiền

HÀ NỘI – 2019

CD Bệnh Crohn

(Crohn disease)

(Inflammatory Bowel Disease)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu – mô học của đại trực tràng và cơ chế bệnh sinh của bệnh lý ống tiêu hóa dưới 3

1.1.1 Giải phẫu – mô học đại trực tràng 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý ống tiêu hóa dưới 6

1.2 Bệnh lý ống tiêu hóa dưới 8

1.2.1 Polyp đại trực tràng 8

1.2.2 Bệnh lý ruột viêm 13

1.2.3 Nứt kẽ hậu môn 18

1.3 Kỹ thuật nội soi tiêu hóa dưới can thiệp 18

1.3.1 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi 18

1.3.2 Các kỹ thuật can thiệp khác 22

1.3.3 Biến chứng của nội soi tiêu hóa dưới 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu/chọn mẫu 24

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 24

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thấp số liệu 26

2.2.5 Thu thập thông tin 33

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của trẻ em được nội soi đại tràng 35

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 35

3.1.2 Đặc điểm nội soi 37

3.2 Kết quả cắt polyp 39

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 40

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt hình ảnh nội soi giữa CD và UC 17

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 35

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện triệu chứng bệnh đến khi vào viện 35

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tần suất đi ngoài có chảy máu 36

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình mắc polyp 36

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo chỉ định nội soi 36

Bảng 3.7 Kết quả thăm trực tràng của bệnh nhân polyp 37

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo mặt bệnh 37

Bảng 3.9 Hình thái polyp ở bệnh nhân polyp 37

Bảng 3.10 Vị trí phân bố PLĐTT 38

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo kích thước polyp đại trực tràng 38

Bảng 3.12 Phân bố hình thái tổn thương ở bệnh nhân CD 38

Bảng 3.13 Phân bố hình ảnh tổn thương ở bệnh nhân UC 39

Bảng 3.14 Thời gian nằm viện sau khi cắt polyp 39

Bảng 3.15 Kết quả mô bệnh học polyp đại trực tràng 39

Hình 1.1 Hình ảnh khung đại tràng 3

Hình 1.2 Một số dạng polyp thường gặp 10

Hình 2.1 Máy nội soi Olympus 25

Hình 2.2 Máy cắt polyp ESG-100 26

Hình 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tiêu hóa là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, trong đó bệnh lý ốngtiêu hóa dưới ngày càng được chú ý nhiều hơn Các tổn thương ống tiêu hóadưới có thể cấp tình hoặc mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra Bên cạnhcác bệnh lý thường gặp đa số có tính chất lành tính: polyp đại trực tràng(PLĐTT), nứt kẽ hậu môn thì một số các bệnh lý ít gặp nhưng phức tạp có

xu hướng gia tăng, như: bệnh lý ruột viêm

Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý ống tiêu hóa dưới thường diễn biếntrong một thời gian dài không có triệu chứng, hoặc có biểu hiện lâm sàngkhông điển hình như đi ngoài ra máu không thường xuyên, hoặc có những rốiloạn tiêu hóa từng đợt kéo dài dẫn đến chẩn đoán và điều trị thường muộnsau một thời gian dài bị bệnh Diễn biến của bệnh phức tạp có thể gây hậu quảthiếu máu kéo dài, sút cân, đau bụng, lồng ruột ảnh hưởng không nhỏ đếnthể chất lẫn tinh thần của người bệnh, đặc biệt là có thể tiến triển thành ungthư Với polyp, nguy cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kíchthước và đặc điểm vi thể của polyp [1],[2], tuy nhiên do không thể theo dõiđược sự tiến triển của tất cả các polyp nên với tất cả các polyp đều cắt bỏcàng sớm càng tốt [3] Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2011 đã kếtluận rằng tỷ lệ mắc bệnh lý ruột viêm (Inflammatory Bowel disease:IBD) ở trẻ em đang tăng lên trong phạm vi toàn cầu [4] Các bệnh nhân mắcbệnh IBD lâu dài thì có nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng

Nội soi đại tràng (NSĐT) trẻ em được báo cáo đầu tiên từ những năm

1970 [5] Trong một nghiên cứu đa trung tâm lớn ở Mỹ với khoảng 6700 trẻ

em NSĐT toàn bộ và 2000 nội soi sigma, các chỉ định bao gồm: đau bụng(31%), tụ máu (31%), tiêu chảy (24%), sút cân (10%) và thiếu máu (4%)[6] Có kết quả như sau: bình thường (41%), bất thường niêm mạc (bao gồm

cả viêm túi và viêm ruột) (21%), polyp đơn độc (9%) và nhiều polyp (2%),khác (khối u, dị dạng giải phẫu, bệnh Crohn, viêm đại tràng ) (27%) Nội soitrẻ em không phải là không có rủi ro và tỷ lệ biến chứng đã lên tới 1,1% với

tỷ lệ thủng từ 0,01% đến 0,11% [7]

NSĐT dưới an thần cho phép kiểm tra chính xác toàn bộ ĐT, kết hợpvới kỹ thuật can thiệt trong nội soi (NS) là 1 phương pháp tốt nhất giúp chochẩn đoán xác định các bệnh lý ống tiêu hóa dưới nói chung Đây là phươngpháp chính xác nhất để phát hiện polyp ở tất cả các kích cỡ và cho phép sinhthiết tổn thương, cũng như cắt bỏ hầu hết các polyp [8] Hiệp hội Tiêu hóa,gan mật và dinh dưỡng Nhi khoa Châu Âu đã khuyến cáo NSĐT kết hợp vớisinh thiết là sự lựa chọn quan trọng trong chẩn đoán, quản lý IBD [9]

Ở Việt Nam, NSĐT cùng với các kỹ thuật can thiệp đang ngày càngphát triển, hoàn thiện và được triển khai tại nhiều các cơ sở Tuy nhiên chưa

có công trình nghiên cứu một cách hệ thống về các bệnh lý ống tiêu hóa dưới,cũng như kỹ thuật can thiệp trong NSĐT ở trẻ em Trước thực tế trên, chúng

tôi quyết định thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và kỹ thuật can thiệp trong nội soi tiêu hóa dưới ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của bệnh lý ống tiêu hóa dưới ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 07 năm 2019 đến tháng 06 năm 2020.

2 Nhận xét kỹ thuật can thiệp trong nội soi tiêu hóa dưới ở các bệnh nhân trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu – mô học của đại trực tràng và cơ chế bệnh sinh của bệnh

lý ống tiêu hóa dưới

1.1.1 Giải phẫu – mô học đại trực tràng

1.1.1.1 Giải phẫu đại trực tràng [10]

Nhìn ngoài toàn khung đại tràng (ĐT) như hình chữ U lộn ngược, chiathành: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma và trực tràng Có

ba chỗ gấp khúc là: ĐT góc gan, ĐT góc lách và ĐT sigma, những vị trí nàythường khó khăn trong việc đưa đèn soi đi qua.(Hình 1.1)

ĐT ngang dài khoảng 45cm, từ góc gan đến góc lách, nằm võng xuống

và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng Ở góc trái (góc lách), nó gấp mộtgóc nhọn chạy ra sau và xuống dưới để trở thành ĐT xuống So với gócgan, góc lách ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn, khó di độnghơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi Trên hình ảnh NSthấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp vớinhau

ĐT xuống dài chừng 20cm, bắt đầu từ ĐT góc lách, chạy xuống dưới

và vào trong để tiếp nối với ĐT sigma Khi nằm nghiêng về bên tráithì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua đâythường thấy có ít dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm gópphần nhận biết ĐT xuống trong khi NS Trên hình ảnh NS thấy lòng

ĐT ở đây có hình ống hơn là tam giác, các nếp niêm mạc, các bóng phình ĐT

ở đây không rõ nét nữa

ĐT sigma là ĐT kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài (13 – 60 cm)

và đường đi ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên trên, rasau rồi gấp góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy lượn theochiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng Vì ĐT sigma dàilại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và gây khó khăn choquá trình NS ĐT sigma có hình ảnh NS là hình ống, các nếp niêm mạc không

Ống hậu môn tiếp nối trực tràng, khoảng 1-3 cm, đến lỗ hậu môn, cónguồn gốc bào thai là ổ nhớp Khi nhìn qua ống soi thấy da nhẵn, không cólông, không có tuyến, cao khoảng 1cm, màu đỏ tím vì có nhiều mạch máu.

1.1.1.2 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[10].

Thành của đại trực tràng (ĐTT) đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, gồm có:

Lớp thanh mạc: Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức

dưới thanh mạc Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạchhuyết Thanh mạc của ĐT phải và trái dính với phúc mạc thành sau tạo thànhmạc dính Told, thanh mạc của ĐT sigma, ĐT ngang không dính và tạo thànhmạc treo

Lớp cơ: Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài) Thớ

cơ vòng phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều, đến trựctràng thì càng xuống càng dày và khi tới ống hậu môn trở thành cơ thắt trơnthật sự (cơ thắt trong) dày khoảng 3-6mm, cao khoảng 4-5cm nằm ở phíatrong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài) Thớ cơ dọc không trải đồng đều

mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn từ phía bên ngoài

ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và ĐT lên, hơi phân tán ở ĐT xuống,không thấy ở ĐT sigma và trực tràng

Lớp dưới niêm mạc: Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh

và bạch huyết

Lớp niêm mạc: Tương đối phẳng hơn ruột non do không có nhung mao

vì không có chức năng hấp thu chất dinh dưỡng Toàn bộ phần niêm mạcđược chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm

- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB)tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía và TB ưa bạc Đây chính là lớp tạo nên

bề mặt của ĐT có thể quan sát rất rõ bằng NS ống mềm

- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các

mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào Những nang lympho nhiềukhi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc Trong lớp đệm còn chứacác tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ốngtuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mâm khía, TB hình đài, TB

ưa crom và ưa bạc

- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.Trên hình ảnh NS niêm mạc ĐT bình thường có màu hồng nhạt, nhẵn,bóng, ướt và có các nếp niêm mạc chạy ngang Qua lớp niêm mạc có thể nhìnđược các mạch máu nhỏ phía dưới ĐT phải và manh tràng, trong lòng thường

có ít dịch tiêu hóa màu xanh loãng mới từ hồi tràng chảy xuống Manh tràng,tại nơi tập trung của ba dải cơ dọc thấy một lỗ nhỏ là gốc ruột thừa, bên thànhtrái manh tràng thấy có nếp niêm mạc lồi vào đó là van hồi manh tràng, có thểqua van nay để vào một đoạn cuối của hồi tràng

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý ống tiêu hóa dưới

1.1.2.1 Polyp đại trực tràng

PLĐTT là một trong những nguyên nhân chủ yếu nhất gây xuất huyếttiêu hóa thấp ở trẻ em [11], [12] Tỷ lệ hiện mắc PLĐTT ở trẻ em ở mỗi nướcrất khác nhau, trung bình là 1%, trong đó chủ yếu nhất là polyp thiếu niênchiếm 80% [13] Bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi dưới 10 chủ yếu từ 2 đến 5tuổi [13],[14]

Polyp là tổ chức tăng sinh từ lớp niêm mạc đẩy lồi vào lòng ống tiêuhoá xung quanh một trục tổ chức liên kết và mạch máu Polyp có thể pháttriển từ lớp biểu mô (epithelial Polyp) hoặc từ lớp dưới biểu mô (nonepithelialpolyp) hay còn gọi là u dưới niêm mạc (submuscosal tumor) [2],[15]

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa được xác định rõ, nhưng có thểliên quan đến một số yếu tố sau:

- Chế độ ăn nhiều chất béo, ăn nhiều thịt đỏ, ăn ít chất xơ, hút thuốc lá,béo phì, nhiễm trùng đường ruột

- Yếu tố gia đình và di truyền: Có nhiều công trình nghiên cứu về cácnguyên nhân hình thành polyp, cho tới nay có thể biết được là: do đột biếngen làm phát triển tế bào không bình thường tạo thành polyp, thậm chí dẫn tớiung thư, bệnh mang tính gia đình hoặc di truyền như: bệnh polyp gia đình(FAP – Familial Adenomatous Polyp), bệnh do sự đột biến gen APC một loạigen có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại trực tràng [13]

1.1.2.2 Bệnh lý ruột viêm (Inflammatory Bowel Disease: IBD)

IBD là tình trạng tổn thương viêm mạn tính của niêm mạc ruột quatrung gian miễn dịch [16], [17], tổn thương có thể khu trú một vùng hoặc lantoả khắp đại tràng Theo Tổ chức quốc tế về bệnh ruột viêm mạn tính (IOIBD:International Organization of Inflammatory Bowel Diseases) thì bệnh chưa rõnguyên nhân, có lẽ là có sự tương tác giữa các yếu tố miễn dịch, sinh vật và ditruyền của cơ thể với tác động của môi trường bên ngoài được cho là đóng vaitrò quan trọng, bệnh thường có những đợt thuyên giảm và tái phát [32], [33],[36]

Đây là bệnh lý rất phức tạp, gồm 2 thể bệnh chính: viêm loét đại tràngchảy máu (Ulcerative colitis: UC) và bệnh Crohn (Crohn disease: CD) Ngoài

ra, còn một thể bệnh nữa là viêm đại tràng chưa xếp loại (một số tác giả vẫndùng thuật ngữ “viêm đại tràng không xác định” (Indeterminate colitis) Viêmđại tràng chưa xếp loại gồm các trường hợp chưa thể phân định là UC hoặc

CD nhưng vẫn mang đủ tiêu chuẩn mô học của nhóm bệnh ruột viêm mạntính chưa rõ nguyên nhân này

Như vậy, một số bệnh viêm mạn tính khác của đại tràng không đượcxếp vào nhóm bệnh này, như viêm đại tràng lympho, viêm đại tràng collagen,viêm đại tràng do lao, viêm đại tràng do amip

1.1.2.3 Nứt kẽ hậu môn [34]

Thương tổn là chỗ trợt – loét, mất niêm mạc của ống hậu môn, nằmdưới đường lược, ít khi nằm phía trước của ống hậu môn Chỗ mất niêm mạc

có hình một cái vợt: phần phình hướng ra ngoài hậu môn và đôi khi có mẩu

da thừa

Cơ chế sinh bệnh chưa rõ, có thể do sự tưới máu kém và sang chấn tạichỗ đã tạo nên vết rách niêm mạc theo chiều dọc ở ống hậu môn Các yếu tốnguy cơ: phân to cứng, ỉa chảy thường xuyên, viêm xơ kẽ cơ thắt hậu mônhay tăng sừng hóa của da

1.2 Bệnh lý ống tiêu hóa dưới

1.2.1.Polyp đại trực tràng

1.2.1.1 Lâm sàng [18]

- Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất có thể thấy máu tươithành vệt trên phân hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phân có nhầy lẫnmáu màu nâu, đen hoặc máu cá hoặc chảy máu vi thể Tuy nhiên triệu chứngnày chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán

- Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu môn: những polyp trực tràng ở thấp cóthể bị lồi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng là một dấu hiệugiúp cho chẩn đoán bước đầu Khối nhô ra ở hậu môn ví như một quả dâutằm, “màu đỏ anh đào”, hoặc như “một miếng thịt” [19]

- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với cácmức độ rất khác nhau, có thể gặp đau bụng mơ hồ không rõ vị trí, đau bụng

âm ỉ, đau quặn, thậm chí có trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc

và tắc ruột, khi đó có biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột [18]

- Rối loạn phân: đôi khi có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thất thường, sốlần đi ngoài trong ngày không nhiều, có thể tự hết mà không cần điều trị.Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu môn có thể gây ra các triệuchứng kích thích như đi ngoài nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn

nên dễ nhầm với hội chứng lỵ Tuy nhiên, điều thú vị là: ở trẻ em thì hay gặptình trạng táo bón nhiều hơn so với đi ngoài phân lỏng.

- Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: Thiếu máu, polyp tự rụng, sa trựctràng, lồng ruột

- Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu môn dưới7cm, hiệu quả chung thấp nên chỉ được áp dụng trong thăm khám ban đầu Theo

Lê Quang Liêm [20] có 55,77% sờ thấy polyp qua thăm khám trực tràng

Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có PLĐTT thường rấtnghèo nàn, các triệu chứng thường gặp là: đau bụng, phân có nhầy máu hoặcđại tiện ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài,mệt mỏi gầy sút cân, thiếu máu

1.2.1.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm [21]:

Có thể tiến hành một số xét nghiệm: Xét nghiệm tìm hồng cầu trongphân bằng phản ứng Weber Mayer; tìm máu ẩn trong phân (FOBT: FecalOccult Blood Tests): có nhiều loại dựa trên nguyên lý hóa miễn dịch và miễndịch huỳnh quang; xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA tuynhiên các xét nghiệm này không đặc hiệu:

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [22]:

- Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán PLĐTT: siêu

âm ổ bụng, chụp khung ĐT đối quang kép có barit, CT Scanner ổ bụng, siêu

âm nội soi Tuy nhiên, các phương pháp này thường ít có giá trị, dễ bỏ sót tổnthường (siêu âm ổ bụng, chụp khung ĐT đối quang kép) hoặc tốn kém (CTScanner, siêu âm nội soi) mà không kết hợp được với can thiệp điều trị ngay

- NSĐT: Đây là phương pháp thăm khám để chẩn đoán PLĐTT rất tốt,qua NS còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp, cắt khối u dưới niêmmạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học Trong NSĐT ngoài

phương pháp NS thông thường còn có nhiều phương pháp được ứng dụngnhư: NSĐT có nhuộm màu, NS sử dụng ánh sáng có dải tần hẹp (NBI), ứngdụng công nghệ Laser (confocal endomicroscopy-CEM) tất cả đều có chungmục đích là chẩn đoán được sớm và chính xác tổn thương.

1.2.1.3 Hình ảnh đại thể [23],[24]

- Hình dạng polyp:

PLĐTT có hình thái khá đa dạng Người ta qui ước phần polyp dínhvào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chânhay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầupolyp Người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau:

+ Polyp có cuống: khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân nhiều lần và

có ranh giới rõ giữa đầu và chân

+ Polyp không cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu + Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầumột chút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp

+ Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khirộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp cóhình tấm thảm (carpet)

Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polyp không cuống Polyp dạng dẹt

Hình 1.2 Một số dạng polyp thường gặp [25]

Ngoài ra PLĐTT còn có nhiều hình dạng khác nhau như polyp giốnghình một số loại quả, polyp giống hình mào gà nhưng người ta vẫn dựa vàonhững đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong 4 loại đã nêu

- Kích thước polyp

Kích thước polyp được tính ở chỗ polyp to nhất đối với loại có cuống

tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở chân.

Tùy theo kích thước, polyp được chia thành ba loại:

+ Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu < 10mm

+ Polyps loại vừa: khi kích thước đầu từ 10 – 20 mm

+ Polyp loại to: khi kích thước đầu > 20mm

Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile)

Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous)

+ Đa polyp:

Khi bệnh nhân có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp

+ Bệnh polyp (polypose):

Khi trong ĐTT của bệnh nhân có từ 30 polyp trở lên

1.2.1.4 Mô bệnh học của polyp đại trực tràng

Có nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phânloại của Morson năm 1976 [2] đã được nhiều nhà giải phẫu bệnh, nội soi, ungthư học thừa nhận và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụngnăm 2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết bao gồm các loại polypnhư sau [1]:

- Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp tăng sinh (Neoplastic

polyp) Nhóm polyp này càng phát triển to lên thì nguy cơ tiến triển thành ungthư càng cao

+ Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma)

+ Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma)

+ Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma)

- Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không tăng sinh.

Nhóm này có:

+ Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơnthuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến

+ Polyp xơ viêm (Inflammatory polyps)

+ Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi nhưngchưa thống nhất tên gọi nên ở đây dùng nguyên thuật ngữ Hamartomatouspolyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: FamilialAdenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứngGardner, Turcot

+ Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đadạng lympho (lympho polyp), polyp u tuyến (Hyperplasia): gồm 3 loại polyp

Sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp ung thư phụ thuộc vàonhiều yếu tố [2],[28]: kích thước polyp (polyp càng lớn thì khả năng ung thưcàng cao), loại polyp (đa polyp, polyp gia đình hay polyp tuyến thì có tỉ lệ ung

thư hóa cao), vị trí polyp (polyp ĐT trái ung thư hóa cao hơn polyp ĐT phải).

Nhiều polyp lành tính nhưng 90% ung thư ĐT được phát sinh từ polyp

mà trước đó là lành tính Vì vậy khi phát hiện được polyp thì phải cắt bỏ [3]

Khác với người lớn, PLĐTT ở trẻ em phần lớn là loại polyp thiếu niên,

ít gặp loại polyp tuyến [29] Bệnh polyp thì ít gặp, một số tác giả [13],[30]báo cáo về tỷ lệ mắc, trong đó bệnh polyp tuyến có tính chất gia đình có tỷ lệmắc từ 1/6000 đến 1/1200 được báo cáo năm 1982, là bệnh di truyền theonhiễm sắc thể thường, với khoảng 10% đột biến mới, có nguy cơ ác tính cao.Hội chứng Peutz-Jeghers gặp ở trẻ em với tỷ lệ 0,001% được Peutz báo cáonăm 1929 và Jegher bổ sung năm 1944 [3]

1.2.1.5 Chẩn đoán polyp đại trực tràng

Chẩn đoán PLĐTT chủ yếu dựa vào lâm sàng:

- Lâm sàng: có triệu chứng gợi ý như chảy máu trực tràng không liêntục với lượng nhỏ hoặc hình ảnh polyp ra ngoài hậu môn mà bà mẹ thấy mộtquả dâu tằm, “màu đỏ anh đào”, hoặc như “một miếng thịt” [19]

- Thăm khám hậu môn trực tràng: có thể phát hiện polyp do ở trẻ emtrên 80% polyp nằm ở trực tràng [20]

- Nội soi đại tràng

1.2.1.6 Điều trị polyp đại trực tràng

- Cắt polyp ĐTT qua nội soi ống mềm: là phương pháp chủ yếu để diều trị

- Phẫu thuật qua thành bụng: hiện chỉ định trong trường hợp polyp đãung thư hóa xâm lấn thành ĐTT, bệnh polyp gia đình (FAP), polyp trong cáchội chứng Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers

- Cắt polyp ĐTT qua nội soi ống cứng: hiện ít dùng

1.2.2 Bệnh lý ruột viêm (IBD)

1.2.2.1 Lâm sàng [31],[32],[33]

Cũng như người lớn, biểu hiện lâm sàng của IBD phụ thuộc vào vị trí

và mức độ viêm niêm mạc

Cơ năng:

- Trong CD, phần lớn các trường hợp ban đầu diễn biến nhẹ, các triệu

chứng không đặc hiệu dẫn đến chẩn đoán chậm trễ Triệu chứng hay gặp: Tiêuchảy, đau bụng và sút cân Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể đi ngoàiđến 20 lần/ngày, tiêu chảy về đêm hoặc ỉa phân máu Nếu có tổn thươngđường tiêu hóa trên thường có chán ăn, buồn nôn và nôn Sốt có thể gặp ở 2%bệnh nhân, thường sốt nhẹ Ở trẻ em hay gặp tình trạng chậm tăng trưởnghoặc dậy thì muộn

- Nổi bật và thường gặp nhất trong UC là tiêu chảy phân máu và đaubụng, kèm theo tình trạng toàn thân: sốt, sút cân, thiếu máu

Thực thể:

- Trong CD thường gặp: Trướng bụng, sờ thấy khối vùng hạ vị bênphải, có thể thấy thiếu máu nhẹ, có các triệu chứng nghi ngờ tắc ruột hoặc tổnthương rò hậu môn

- Trong UC cũng thường thấy bụng trướng Trong trường hợp tối cấphoặc giãn ĐT nhiễm độc có thể không còn thấy nhu động ruột Có thể có dấuhiệu thủng tạng rỗng do thủng ĐT

- Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa cũng hay xuất hiện ở bệnh nhi bịIBD, biểu hiện tại khớp, da – niêm mạc, mắt và gan mật, thần kinh

Biến chứng:

- CD biến chứng gây tắc ruột, loét đường tiêu hóa, rò(vào bàng quang, âm đạo, ngoài da), suy dinh dưỡng, nguy cơung thư đường tiêu hóa

- Biến chứng của UC gồm: thủng ĐT, phình dãn ĐT nhiễm độc, huyếtkhối tĩnh mạch (thường ở tĩnh mạch chậu) và ung thư

1.2.2.2 Cận lâm sàng [32],[33]

- Xét nghiệm: Có thể thấy chỉ số viêm như C-protein (CRP), Máu lắng

tăng cao trong giai đoạn cấp, thiếu máu thiếu sắt hoặc vitamin B12, giảmAlbumin máu, Calprotectin và Lactoferin trong phân tăng cao

Kháng thể Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dương tính và tự khángthể kháng bào tương quanh nhân của bạch cầu đoạn trung tính (pANCA)dương tính có giá trị chuẩn đoán tương ứng với bệnh CD và UC

Các xét nghiệm vi sinh cần được làm để loại trừ nhiễm đường tiêu hóa

- Phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Ở bệnh CD người ta có thể dùng Siêu âm bụng với đầu dò linear với tần

số cao, chụp CT scanner và MRI cho thấy hình ảnh thành ruột dày, phù nề, đặcbiệt các quai ruột non Có thể thấy các ổ loét sau hoặc tình trạng hẹp, rò, thâmnhiễm mỡ quanh các quai ruột hoặc hình ảnh các ổ áp-xe, hạch mạc treo

UC là bệnh lý tổn thương viêm chủ yếu ở lớp niêm mạc và hay gặp ởtrực tràng nên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (không phải NS) để đánhgiá gặp nhiều khó

mô đệm Tổn thương khe tuyến không liên quan đến sự hình thành u hạt

- UC là bệnh của niêm mạc và dưới niêm mạc Trong giai đoạn cấp, tếbào viêm tăng sinh trên cơ niêm Thành phần tế bào viêm trong mô đệm gồmbạch cầu trung tính, bạch cầu lympho, tương bào, rải rác bạch cầu ưa acid vàdưỡng bào Tế bào khổng lồ nhiều nhân và tế bào bán liên thường không có,đây là đặc điểm rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt với CD Hiện tượng áp

xe khe tuyến xuất hiện, dẫn đến sự phá hủy tuyến biểu hiện bằng giảm chế

nhày của tế bào và biến đổi hình thái bất thường cấu trúc tuyến như xoắn vặn,chia nhánh Phản ứng viêm có thể khu trú trên cơ niêm nhưng cũng có thểxâm nhập xuống dưới niêm mạc Hình ảnh u hạt không gặp trong UC

1.2.2.4 Hình ảnh nội soi của IBD

Nội soi trong IBD nhi cung cấp chẩn đoán chính xác hơn và đánh giámức độ bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và dẫn đến một liệu pháp nhắm mụctiêu, làm giảm các biến chứng và tiến triển [9]

Đặc điểm điển hình trên nội soi của CD là tổn thương từng đoạn củađường tiêu hóa Các hình ảnh tổn thương đặc hiệu để chẩn đoán CD

và giúp phân biệt với UC là [32]:

- Giai đoạn sớm thấy những vùng niêm mạc xung huyết xen kẽ vùngniêm mạc bình thường

- Loét áp tơ nhỏ chụm lại thành vết loét dạng sao, niêm mạcxung quanh phù nề hoặc không, tổn thương lát đá

- Giai đoạn nặng thấy các vết loét sâu, lớn như “vuốt gấu”

- Những hình ảnh khác hỗ trợ cho chẩn đoán CD gồm:niêm mạc trực tràng bình thường (trong khi UC hầu như luôngây tổn thương trực tràng), tổn thương ở đoạn cuối hồi tràngcũng gợi ý nhiều đến CD

Trong UC, tổn thương trên NS ban đầu là vùng trực tràng gần sát vớiống hậu môn sau đó lan rộng dần lên trên với tính chất liên tục Ranh giớigiữa vùng tổn thương và vùng niêm mạc bình thường rõ Các đặc điểm điểnhình bao gồm:

- Mất mạng lưới mao mạch bình thường

- Niêm mạc có thể tổn thương biểu hiện ở các mức độ khác nhau như:thô, xuất tiết, xung huyết, phù nề hoặc dễ chảy máu

- Chảy máu thật sự: Từ niêm mạc viêm thấy chảy máu Trường hợpchảy máu nhiều khó xác định được điểm chảy máu.

- Loét: nhỏ, ở bề mặt Khác với Crohn, ở UC niêm mạc quanh ổ loétxung huyết, thô, mất mạng lưới mao mạch

- Với trường hợp viêm nặng, tiến triển trong thời gian dài, sau viêmniêm mạc vùng tổn thương tái tạo và phục hồi có thể thấy hình ảnh sẹo cũ,hình ảnh giả túi thừa, các cầu niêm mạc, giả polyp hoặc hẹp lòng ĐT

- Có thể thấy hình ảnh viêm khu trú ở manh tràng quanh lỗ ruột thừahoặc viêm hồi tràng ngược dòng

Bảng 1.1 Chẩn đoán phân biệt hình ảnh nội soi giữa CD và UC [32]

Viêm niêm mạc Hay gặp tổn thương xung

huyết, thô, chảy máu

Hiếm gặp hoặc không

nặng

loét dọc, loét sâu

1.2.2.5 Chẩn đoán IBD

Chẩn đoán IBD chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng kết hợp với đặcđiểm trên nội soi, mô bệnh học và cùng với sự hỗ trợ của xét nghiệm máu,chẩn đoán hình ảnh

1.2.2.6 Điều trị bệnh IBD

Điều trị bao gồm liệu pháp dinh dưỡng, điều trị nội khoa như liệu pháp5-ASA, thuốc chống viêm Steroid và non-steroid, kháng sinh khi có nhiễmkhuẩn, thuốc ức chế miễn dịch (Azathioprin, infliximab…), và có thể phẫuthuật, cắt đoạn ĐT hoặc cắt ĐT toàn bộ trong trường hợp có thủng ĐT hoặcchảy máu ĐT ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại hoặc ung thư hóa.

- Nhìn: mép sau hậu môn đôi khi thấy mẩu da thừa

- Ấn nhẹ rìa hậu môn có điểm đau chói, không nên banh hậu môn đểkhám vì bệnh nhân rất đau

Điều trị:

- Điều trị nội khoa chống táo bón là phương pháp điều trị chủ yếu, ápdụng cho mọi vết nứt hậu môn nhằm loại bỏ những tác nhân gây bệnh và giúptăng cường máu nuôi đến niêm mạc tổn thương Phương pháp này có thể làmlành đến 90% các vết nứt cấp tính

- Phẫu thuật là lựa chọn sau cùng để điều trị vết nứt mãn tính khôngđáp ứng điều trị nội khoa

1.3 Kỹ thuật nội soi tiêu hóa dưới can thiệp.

1.3.1 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi [35],[37]

1.3.1.1 Nguyên tắc

Nguồn cắt điện sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao từ 300KHz trở lên, với tần số này không gây ra điện giật, không kích thích sợi thầnkinh cơ nên không gây rung thất Khi lọng điện tiếp xúc với polyp dòng điệncao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng tại vị trí tiếp xúc Quátrình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng và lực cơhọc do lọng được siết chặt

1.3.1.2 Thiết bị

Gồm hai phần chính:

- Nguồn cắt đốt điện cao tần: có tác dụng biến dòng điện xoay chiều220v thành dòng điện cao tần có tần số từ 300KHz trở lên Để cắt polypthường dùng nguồn cắt có công suất được chia làm nhiều mức từ thấp đếncao, thường từ 10w đến 175W Nguồn cắt đốt điện tạo ra 3 tác dụng là cắt,cầm máu hay điện đông và tác dụng phối hợp

- Phần lọng điện (snare) gồm một dây kim loại do những sợi kim loạinhỏ tết vào với nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu còn lại cóhình giống như thòng lọng Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó

có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này Hình dáng, kích thước của lọng đã tạo

ra các loại lọng điện khác nhau, nhờ tay nắm điều khiển ta có thể mở hay thắtthòng lọng Khi cắt polyp lọng điện có hai tác dụng: cắt bằng lực cơ học vàcắt đốt bằng nhiệt năng

- Dòng điện có tần số cao sẽ tạo ra nhiệt độ cao khi gặp phải trở khángcủa polyp (polyp có tác dụng như một điện trở), nó sẽ có tác dụng cắt và cầmmáu ở các mạch máu nằm trong cuống polyp

- Nhiệt độ đạt được cao hay thấp phụ thuộc vào cường độ dòng điện vàthời gian dòng điện dẫn qua lọng Nhiệt độ tăng tỷ lệ với mức độ thắt chặtcủa lọng, nhiệt độ đạt cao nhất khi tổ chức nằm trong lọng bị thắt chặt nhất,

đó chính là phần trung tâm của cuống polyp

- Nguồn cắt sử dụng dòng điện đơn cực thường được áp dụng rộng rãinhất Lọng cắt polyp là cực hoạt động và nối với nguồn cắt điện Cực trungtính một đầu nối với nguồn cắt, còn một đầu nối với một bản kim loại có tácdụng giống dây đất Bản kim loại này phải tiếp xúc với da bệnh nhân ở nơi

mà dòng điện không gây ra kích thích cơ tim Diện tiếp xúc với da phải đủrộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ ở nơi tiếp xúc tỷ lệ nghịch vớidiện tiếp xúc

- Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòngđiện và thời gian dòng điện đi qua lọng Nếu cường độ dòng điện không đủhoặc thời gian dòng điện đi qua lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảymáu, còn trong trường hợp ngược lại thì có nguy cơ thủng Để tránh các biếnchứng cần chú ý: thắt lọng vào cuống phải sát đầu polyp, tránh để lọng dínhvào thành của niêm mạc, nên sử dụng pha cầm máu trước khi cắt

1.3.1.3 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi

Tuỳ thuộc vào từng loại polyp:

 Polyp có cuống kích thước trung bình:

- Đưa lọng đến vị trí có polyp, mở lọng ôm lấy đầu polyp rồi tụt xuống

ôm lấy cuống polyp Đẩy vỏ ngoài của lọng sát với cuống polyp, thắt từ từcho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên

- Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào lọng không, nếu

có niêm mạc nằm trong lọng thì phải đẩy lọng ra khỏi vỏ catheter rồi mở lọng

ra và nhấc lọng ra khỏi polyp và thắt lại polyp Nếu khó lồng lọng vào đầupolyp phải xoay máy hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lêntrên vị trí của đầu polyp rồi mở lọng ra trùm vào đầu polyp

- Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2- 3 giây, xen kẽ giữa phacầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt lọng cho đến khi polyp bị cắt

rời hoàn toàn Lấy polyp ra ngoài để xét nghiệm mô bệnh học Ghi rõ vị trícủa polyp vào giấy xét nghiệm mô bệnh học.

 Loại polyp không có cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình:

- Cần tạo ra 1 cuống cho polyp: sau khi trùm lọng qua đầu polyp thì thắt

từ từ lọng để cho chu vi lọng nhỏ hơn đầu polyp Sau đó kéo lọng lên phía đầucủa polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi phần cơ niêm, như vậy phần

cơ niêm sẽ không nằm trong lọng và giảm được nguy cơ gây thủng Sau khi tạođược cuống polyp thì tiếp tục các bước cắt như đối với polyp có cuống

 Loại polyp kích thước lớn (đường kính >2cm) Chia ra các loại:

+ Polyp to không cuống:

Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoặc trong nhiều buổi.Dùng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt lọng vừa cắtđiện Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vì có nguy cơ chảy máu cao dothời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu Cắt dần từngphần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc

Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nên dùng nguồn cắtvới dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt

+ Polyp dạng nhú nhung mao: