NGUYỄN ANH DŨNGĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER LỌC MÀNG BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2015... K
Trang 1NGUYỄN ANH DŨNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER LỌC MÀNG BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2015
Trang 2NGUYỄN ANH DŨNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐẶT CATHETER LỌC MÀNG BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS Trần Hiếu Học
HÀ NỘI – 2015
Trang 3CAPD : Continuous ambulatory peritoneal dialysis CHA : Cao huyết áp
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Suy thận mạn 3
1.1.1 Khái niệm 3
1.1.2 Nguyên nhân 3
1.1.3 Mức lọc cầu thận 3
1.1.4 Các giai đoạn của suy thận mạn 5
1.1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM 6
1.1.6 Điều trị suy thận mạn 8
1.2 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc 9
1.2.1 Giải phẫu 9
1.2.2 Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc 10
1.3 Thẩm phân phúc mạc 12
1.3.1 Khái niệm TPPM 12
1.3.2 Lịch sử phát triển 12
1.3.3 Dịch thẩm phân phúc mạc 14
1.3.4 Ống thông 15
1.3.5 Các phương pháp thẩm phân Phúc mạc 16
1.3.6 Chỉ định TPPM 17
1.3.7 Chống chỉ định TPPM 17
1.3.8 Quy trình hướng dẫn TPPM 18
1.3.9 Ưu nhược điểm của TPPM 19
1.3.10 Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả của lọc màng bụng 20
1.3.11 Biến chứng TPPM 23
Trang 52.1 Đối tượng nghiên cứu 26
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 26
2.2 Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2 Các phương pháp phẫu thuật đặt catheter ổ bụng 27
2.2.3 Thu thập thông tin 32
2.2.4 Những thông tin nghiên cứu 32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 35
3.1.1 Tuổi 35
3.1.2 Giới 36
3.1.3 Nghề nghiệp 36
3.1.4 Phân bố đối tượng theo vùng sinh sống 36
3.1.5 Nguyên nhân suy thận 37
3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 37
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 37
3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 38
3.3 Kết quả theo dõi bệnh nhân trong 24 giờ sau mổ 39
3.4 Kết quả theo dõi sau một tháng 39
3.4.1 Số ngày bắt đầu lọc 39
3.4.2 Số ngày nằm viện sau mổ 40
3.4.3 Biến chứng 40
3.4.4 Bệnh nhân phải phẫu thuật do biến chứng 41
3.5 Biến chứng muộn 41
Trang 64.1 Đặc điểm chung 43
4.1.1 Tuổi và giới 43
4.1.2 Nghề nghiệp và vùng sinh sống 43
4.1.3 Nguyên nhân suy thận 43
4.2 Số ngày bắt đầu thẩm phân phúc mạc 43
4.3 Biến chứng ngoại khoa 43
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị theo Nguyễn Văn
Xang 5
Bảng 1.2: Thành phần các chất trong dịch LMB 14
Bảng 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi 35
Bảng 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 36
Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân gây suy thận 37
Bảng 3.4: Đặc điểm thiếu máu của nhóm nghiên cứu 38
Bảng 3.5: Chỉ số ure và creatinin trước mổ và sau lọc 38
Bảng 3.6: Biến chứng xẩy ra 24 giờ sau mổ 39
Bảng 3.7: Số ngày bắt đầu lọc 39
Bảng 3.8: Số ngày nằm viện sau mổ 40
Bảng 3.9: Biến chứng xẩy ra một tháng sau mổ 40
Bảng 3.10: Bệnh nhân được phẫu thuật lại do biến chứng 41
Bảng 3.11: Biến chứng muộn 41
Bảng 3.12: Ý kiến đánh giá của bệnh nhân 42
Trang 8Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng 10
Hình 1.2 Ống thông Tenckhoff 15
Hình 1.3 Ống thông tenckhoff được sử dụng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai 16
Hình 1.4 Sơ đồ thẩm phân phúc mạc thường quy 16
Hình 1.5 Bệnh nhân đang được thẩm phân phúc mạc 19
Hình 1.6 Cố định Cuff 1 vào phúc mạc 28
Hình 1.7 Vết mổ và catheter của bệnh nhân sau mổ 29
Hình 1.8 Đưa catheter vào ổ bụng qua trocar 2 30
Hình 1.9 Catheter được đặt ở túi cùng Douglas và cố định vào thành bụng bằng nút chỉ Lin 31
Hình 1.10 Bệnh nhân sau mổ đặt catheter nội soi 31
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận là sự suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bìnhthường Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thườngxuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm về số lượng nephron chức năng
Suy thận mạn (STM) là bệnh lý có tỷ lệ mắc ngày càng cao trên thếgiới cũng như tại Việt Nam Theo thống kê của hội thận học quốc tế trên thếgiới có khoảng 500 triệu bệnh nhân STM Tại Hoa Kỳ hàng năm có đến200.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000bệnh nhân có nhu cầu ghép thận với tỷ lệ tăng hàng năm từ 7% - 9% TạiNhật tỷ lệ mắc STM là trên 0,2% dân số, năm 2006 có trên 260.000 bệnhnhân STM giai đoạn cuối phải điều trị thay thế Tại Việt Nam, theo G.S TrầnVăn Chất bệnh nhân suy thận chiếm khoảng 40,4% số bệnh nhân điều trị tạikhoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai Báo cáo tại hội nghị "Thận nhân tạo
và chất lượng lọc máu" tại TP Hồ Chí Minh năm 2009 của G.S NguyễnNguyên Khôi, Việt Nam có khoảng 6 triệu (chiếm 6,73% dân số) bệnh nhânsuy thận mạn và có khoảng 80.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối nhưngchỉ 10% tiếp cận được với các phương pháp lọc máu [1], [3], [11], [13]
Khi STM tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối, cân bằng nội môikhông điều chỉnh được bằng điều trị bảo tồn, do đó cần đến điều chỉnh bằngcác phương pháp điều trị thay thế, có hai phương pháp điều trị thay thế là lọcmáu (thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc) và ghép thận Trong khi lọc máubằng thận nhân tạo chỉ được áp dụng ở các thành phố lớn, ghép thận triển khairất hạn chế vì thiếu nguồn thận ghép, chi phí cao, phẫu thuật viên kinhnghiệm thì thẩm phân phúc mạc là giải pháp trong giai đoạn hiện nay [9]
Trang 10Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là phương pháp đặt một catheter vàokhoang phúc mạc và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng.Nhờ các thành phần trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quátrình trao đổi chất xẩy ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độc
và thăng bằng điện giải, kiềm - toan Sau các công trình nghiên cứu thựcnghiệm của Wenger (1877), Starling và Tubby (1894), TPPM được Ganter(1923) áp dụng đầu tiên cho bệnh nhân suy thận cấp Cho đến thập kỷ 60TPPM đã được áp dụng trên bệnh nhân STM và mang lại kết quả tốt Từ đóđến nay, phương pháp này đã ngày càng được hoàn thiện về kỹ thuật, dịchlọc, catheter và phương pháp phẫu thuật đặt catheter vào ổ bụng cũng cónhiều cải tiến mạnh mẽ Để theo dõi và đánh giá hiệu quả của phương pháp
này, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng trong điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối tại bệnh viện Bạch Mai" với mục tiêu:
1 Mô tả và áp dụng phương pháp phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối
2 Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng điều trị cho bn suy thận mãn
Trang 11CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Suy thận mạn
1.1.1 Khái niệm
Suy thận là sự giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường.Suy thận được gọi là suy thận mạn khi mức lọc cầu thận giảm thườngxuyên, cố định, có liên quan đến sự suy giảm số lượng nephron chức năng
Bệnh bẩm sinh: Thận đa nang, loạn sản thận, hội chứng Alport (viêmcầu thận có điếc, bệnh thận chuyển hoá [1], [14]
1.1.3 Mức lọc cầu thận.
Mức lọc cầu thận là lượng nước tiểu đầu trong một phút(Glomerumlar filtration rate - GRF), là chỉ số cần và đủ để đánh giá mức
Trang 12độ suy thận mạn Trong lâm sàng, MLCT được đo bằng độ thải sạchcreatinin nội sinh (clearance creatinin) Bình thường MLCT trung bình là1mg/dl (0,8 - 1,/2 mg/dl) tức là 88 micromol/lit (70 - 130 µmol/l) KhiMLCT giảm dưới 60 ml/phút (dưới 50%), creatinin máu tăng khoảng1,5mg/dl hoặc 130µmol/l trở lên, thận suy rõ.
Có 2 cách tính độ thanh thải creatinin của thận như sau:
- Lấy nước tiểu bệnh nhân trong vòng 24 giờ, rồi tính độ thanhthải creatinin theo công thức:
Pcre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít
V : Lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút
S : Diện tích da cơ thể BN (m2)
- Dùng công thức Cockroff - Gault để ước tính độ thanh thảicreatinin của thận từ nông độ creatinin máu:
CLcr : Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút
A : Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm
W : Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg
k = 1,25 đối với nam, 1 đối với nữ
Pcre : Nông độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/lít
Trang 14Giai đoạn Giai
đoạn I
Giai đoạn II
Giai đoạn III
Giai đoạn IV
Giai đoạn V
Suy thậnvừa
Suy thận nặng
Suythậngiai đoạncuối
Xử trí
Tìmnguyênnhân
Theo dõi huyết áp,hoá sinh
Làm thôngđọng tĩnhmạch
Lọcngoàithận hayghép thậnTheo dõi
định kỳhàng năm
Theo dõi định kỳhàng năm
Theo dõi định
kỳ 3 tháng
Theo dõiđịnh kỳ hàngtháng
Phân loại STM dựa vào MLCT có thể chia thành 4 giai đoạn theoNguyễn Văn Xang:
Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận và chỉ định điều trị
theo Nguyễn Văn Xang.
Mức độ suy thận MLCT
(ml/ph)
Creatinin máu (mg/dl)
Creatinin máu (µmol/l)
Chỉ định điều trị
Bình thường 120 0,8 - 11,2 70 – 130 Bảo tồn
Suy thận độ I 60 - 41 < 1,5 <130 Bảo tồn
Suy thận độ II 40 - 21 1,5 - 3,4 130 – 299 Bảo tồn
Suy thận độ IIIa 20 - 11 3,5 - 5,9 300 – 499 Bảo tồn
Suy thận độ IIIb 10 - 5 6,0 - 10 500 – 900 Lọc máu
Suy thận độ IV <5 <10 >900 Lọc máu bắt
buộc hoặc ghép thận
Phân loại STM của hội thận học Hoa Kỳ (2002) dựa vào MLCT:
Trang 15Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130 - 90 ml/phút/1,73 m2
Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90 - 60 ml/phút/1,73 m2
Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 60 - 30 ml/phút/1,73m2Giai đoạn IV: MLCT Giảm nặng từ 30 - 15 ml/phút/1,73m2
Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng <15 ml/phút/1,73m2 tĩnh mạchthận, ĐTĐ
1.1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của STM
1.1.5.1 Biểu hiện lâm sàng
- Phù: suy thận do VTBTM ít khi biểu hiện phù, ở giai đoạn cuối cóthể phù do suy thận quá nặng hoặc kèm suy dinh dưỡng, suy tim STM doviêm cầu thận thường có phù Phù có thể là hậu quả của HCTH, suy timhoặc các yếu tố nội tiết gây giữ muối, nước
- Thiếu máu: là triệu chứng thuờng găp, nặng hay nhẹ tuỳ theogiai đoạn suy thận Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng Đây làmột dấu hiệu có giá trị trên lâm sàng để phân biệt với các trường hợp uremáu cao do các nguyên nhân khác Thiếu máu thường bình sắc, hình thể
và kích thước hồng cầu bình thường Thiếu máu khó hồi phục do thậnkhông sản xuất đủ erythropoietin, một yếu tố cần thiết để biệt hoá tiềnhồng cầu
- Tăng huyết áp: khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp, tăng
cả huyết áp tâm trương và tâm thu
- Suy tim: khi xuất hiện thường ở giai đoạn muộn, hậu quả của sự giữmuối và nước và THA kéo dài
- Viêm ngoại tâm mạc: tiếng cọ màng tim là dấu hiệu nặng, báohiệu tử vong trong vòng 1 - 14 ngày nếu không được điều trị tích cực hoặclọc máu
Trang 16- Nôn, ỉa lỏng: là triệu chứng tiêu hoá của STM.Ở giai đoạn đầuthường là chán ăn Ở các gian đoạn III trở đi có thể buồn nôn, nôn, ỉalỏng có thể là có loét dạ dày, hành tá tràng, xuất huyết tiêu hoá.
- Ngứa: là biểu hiện ngoài da thường gặp do lắng đọng calci ngoài da.Đây là dấu hiệu gợi ý của cường giáp trạng thứ phát
- Chuột rút: thường xuất hiện về đêm do giảm Na+, calci máu
- Viêm thần kinh ngoại vi: giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi,bệnh nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bò Các triệu chứng này khóđiều trị kể cả STM Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê
- Hôn mê: hôn mê do ure máu cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùngcủa STM Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiền hôn mê
1.1.5.2 Cận lâm sàng
- Nitơ phi Protein trong máu tăng cao: ure trên 50mg/dl (8 mmol/l),creatinin trên 1,5 mg/dl (130 µmol/l), acid uric máu tăng trên 327 µmol/l.Ure và creatinin tăng song song là biểu hiên của suy thận đơn thuần, nếuure tăng nhiều hơn creatinin là biểu hiện của tăng ure ngoài thận
- Mức lọc cầu thận giảm: càng giảm nhiều suy thận càng nặng
- Rối loạn nước điện giải: Na+ giảm, K+ thường tăng, khi Ka+ tăng cao làbiểu hiện của đợt cấp hoặc do thuốc có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu
- Rối loạn thăng bằng kiềm toan: khi suy thận giai đoạn III, IV mứclọc cầu thận giảm làm tích luỹ nhiều acid cố định dẫn đến toan máu, dựtrữ kiềm giảm
- Calci máu giảm, phospho máu tăng do giảm 1,25 dihydroxycholecalciferon Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năngcường cận giáp trạng thứ phát
- Protein niệu: suy thận mạn giai đoạn III, IV thường không cao Nếuviêm thận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24 giờ Nếu VCT mạn thì proteinniệu thường là 2-3g/24 giờ
Trang 17- Hồng cầu, bạch cầu niệu: nếu có đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiếtniệu, trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu, nhưngkhi đã có suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu Bạch cầuniệu thưng gặp trong suy thận do VTBTM, có khi có đái mủ
- Ure niệu: càng suy thận nặng ure niệu càng thấp Ở giai đoạn cuốithường chỉ đào thải được 53 µmol/24giờ [9], [11]
1.1.6 Điều trị suy thận mạn
1.1.6.1 Điều trị bảo tồn
Chỉ định: Khi bệnh nhân STM dưới độ IIIa theo phân độ củaNguyễn Văn Xang hoặc MLCT >15 ml/phút/1,73 cm2 theo tổ chức thậnhọc Hoa Kỳ
Chế độ ăn giảm đạm tuỳ theo mức độ suy thận, hạn chế nước dựavào cân bằng nước vào ra, hạn chế Natri (dưới 2g muối/ngày), hạn chếKali, tăng phần kiềm trong thức ăn
Dùng thuốc bao gồm: Khống chế THA, điều trị rối loạn điện giải,điều trị toan máu, chống thiếu máu, chống loãng xương, chống nhiễmkhuẩn, dùng thuốc không độc cho thận
Trang 181.2 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển vật chất qua lá phúc mạc
1.2.1 Giải phẫu
Diện tích bề mặt lá phúc mạc tương đương diện tích bề mặt da trên
cơ thể con người khoảng 1,5-2 m2 (ở người lớn), diện tích lọc của màng bụngkhoảng 22000 cm2 (diện tích lọc của cầu thận 18000 cm2) Lá phúc mạcđược cấu tạo từ 2 lá: lá thành và lá tạng Lá tạng bao bọc các tạng trong ổbụng và một phần các tạng ở tiểu khung, chiếm khoảng 80% diện tích vàđược nhận máu nuôi dưỡng từ các động mạch mạc treo Lá thành baophủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành Lưu lượng máu đếnmàng bụng không ổn định dao động từ 50-100 ml/phút Trong lọc màngbụng, màng bụng như một máy thận nhân tạo, cho phép chọn lọc một sốchất qua lại Lá phúc mạc tạng có khả năng thẩm phân tốt hơn lá phúcmạc thành Các thành phần có trọng lượng phân tử trung bình (5000-6000dalton) như Vitamin B12 được thanh lọc bằng thẩm phân phúc mạc tốthơn thâm phân máu Khả năng đào thải creatinin qua mạch máu màngbụng khoảng 10-15 ml/phút, ure là 10-30ml/phút Có chức năng này là
do màng bụng được cấu tạo có các lỗ lọc với kích thước khác nhau:
- Lỗ lớn có kích thước 20 - 40nm, các phân tử protein được vận chuyểnqua các lỗ này bằng sự đối lưu
- Các lỗ nhỏ có đường kính 4-6 nm, có tác dụng vận chuyển cácphân tử nhỏ như ure, creatinin, Na+, Cl-
- Các lỗ siêu nhỏ có đường kính < 0,8 nm chỉ để vận chuyển nước Cơchế chính trong lọc màng bụng là khuyếch tán nhờ vào sự chênh lệchnồng độ của các chất hoà tan giữa các khoang dịch thẩm thấu và khoangmáu trong mao mạch phúc mạc cũng như hệ thống bạch mạch [5], [6]
Trang 19Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua ổ bụng (internet, http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/peritoneum)
1.2.2 Sinh lý vận chuyển chất qua phúc mạc
Sự vận chuyển các chất qua phúc mạc bao gồm 3 quá trình xẩy rađồng thời cùng một lúc, đó là: khuyếch tán, siêu lọc và hấp thụ
1.2.2.1 Sự khuyếch tán
Khuyếch tán là sự di chuyển của chất tan qua lại phúc mạc thôngqua sự chênh lệch nồng độ Trong TPPM, sự chênh lệch nồng độ giữamột bên là máu và một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chấtđược khuyếch tán qua lá phúc mạc
Sự khuyếch tán của chất tan qua phúc mạc phụ thuộc vào các yếu tốsau:
+ Sự chênh lệch nồng độ: Khi sự chênh lệch nồng độ của một chấttan nào đó ở hai phía của lá phúc mạc càng lớn thì tốc độ vận chuyển của
Trang 20chất tan đó đi từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn
và ngược lại dòng vận chuyển này sẽ dừng lại khi cân bằng về nồng độgiữa hai phía của lá phúc mạc được tái lập
+ Diện tích bề mặt: Điều này không chỉ phụ thuộc vào diện tích bềmặt của lá phúc mạc mà còn phụ thuộc vào sự tưới máu, nó có thể thayđổi tuỳ thuộc vào từng hoàn cảnh cụ thể trên cùng một bệnh nhân (nhưtrong viêm phúc mạc) Chúng có thể được tăng lên khi ta tăng thể tíchdịch lọc tuy nhiên nó cũng chỉ có một giới hạn nhất định
+ Bản chất của màng bụng: Điều này muốn nói đến số lượng lỗlọc trên một đơn vị diện tích của màng, nó khác nhau giữa các cá thể
+ Trọng lượng phân tử của chất tan: Các chất có trọng lượng phân tửnhỏ như ure được vận chuyển qua màng dễ dàng hơn so với các chất cótrọng lượng phân tử lớn hơn như creatinin, albumin Lý do là các chất cótrọng lượng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyển động của nó trong dungdịch càng chậm và cơ hội gặp các lỗ lọc càng thấp Các chất có kíchthước lớn thì khả năng lọt qua lỗ lọc càng thấp
1.2.2.2 Sự siêu lọc
Sự siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nước qua màng dưới một chênhlệch áp lực Trong TPPM, sự siêu lọc tạo ra do ảnh hưởng của sự chênhlệch áp lực thẩm thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh trong thậnnhân tạo) Sự chênh lệch áp lực thẩm thấu này được tạo ra do sự hiện diệncủa glucose với nồng độ cao trong dịch lọc Sự di chuyển của Glucosevào máu rất chậm so với các chất điện giải như Na+,Cl- Vì vậy, dịch lọctrong nhiều giờ vẫn ưu trương hơn so với huyết tương dẫn tới nước rút từhuyết tương tới dịch lọc Sự chênh lệch nồng độ thẩm thấu của Glucosetăng nhiều ở giai đoạn đầu hơn giai đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quảcủa siêu lọc giảm dần theo thời gian
Trang 21Đây là cơ chế thải trừ nước, rút nước ở bệnh nhân bị phù.
Sự siêu lọc phụ thuộc vào:
+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lực thẩm thấu(như glucose )
+ Diện tích bề mặt màng
+ Tính thấm của màng: có sự khác nhau giữa bệnh nhân này so vớibệnh nhân khác, có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màngbụng
+ Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thường áp lực ở mao mạch ởphúc mạc khoảng 20 mmHg, cao hơn áp lực trong ổ bụng (7 mmHg) [4]
1.3 Thẩm phân phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc và chạy thận nhân tạo là hai phương pháplọcngoài thận hữu hiệu để điều trị thay thế khi bị suy thận cấp nặng và suythận mạn giai đoạn cuối
1.3.1 Khái niệm TPPM
Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là phương pháp đặt một catheter vàokhoang phúc mạc và đưa dịch lọc qua catheter vào khoang màng bụng Nhờcác thành phần trong dịch lọc và tính bán thấm của phúc mạc mà quá trìnhtrao đổi chất xẩy ra giúp cơ thể đào thải một phần chất cặn bã, chất độc vàthăng bằng điện giải, kiềm-toan
Trang 22 Năm 1923 Ganter là người đầu tiên mô tả trường hợp truyền 1,5 lítNaCl vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân ure máu cao.
Năm 1935 Darraw và cộng sự thực nghiệm lọc màng bụng với dungdịch Glucose 5%, nhận thấy: giảm Na+, Cl- máu Những ion này xuấthiện trong ổ bụng nhiều hơn và dần cân bằng với thành phần trong máu
Năm 1940 có khoảng 14 trường hợp lọc màng bụng được thông báo
Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp được 101 trường hợp lọc màngbụng trong điều trị suy thận của 38 công trình
Năm 1959 người ta đã sử dụng catheter cứng bằng chất dẻo để đưa vào ổbụng qua một trocar có đường kính lớn nhưng với kỹ thuật này dễ bị dòdịch ra ngoài
Năm 1970 Tenckhoff đã cho ra đời catheter lọc màng bụng (permanentperitoneal catheter) được sử dụng để điều trị những bệnh nhân suy thậnmạn giai đoạn cuối
Năm 1976 Popovic và Moncrief đưa ra kỹ thuật CAPD đã áo dụng ở Tây
Âu và Bắc Mỹ Từ đó đến nay, LMB không ngừng được phát triển cả về
kỹ thuật, dịch lọc cũng như điều trị và đề phòng biến chứng
Năm 1991 - 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, Trịnh Kim Ảnh và cộng sự tiếnhành lọc màng bụng cho 69 bệnh nhân suy thận cấp do sốt rét ác tính
Năm 1992 - 1993 tại bệnh viện Quảng Nam - Đà Nẵng đã thực hiệnLMB cho 40 bệnh nhân STC do SRAT với tỉ lệ tử vong là 10%
Trang 23 Trong vòng 5 năm trở lại đây LMB đã phát triển nhanh chóng tại Hà Nội
và Thành Phố Hồ Chí Minh để điều trị STM giai đoạn IIIb và IV [1], [14]
toan-tố, hòa hợp sinh học với màng bụng
Hiện nay, dịch màng bụng được cung cấp vô khuẩn, dùng một lần trongtúi chất dẻo mềm chứa khoàng 0,5-5 lít Nồng độ các chất điện giải trong dịchmàng bụng bao gồm: 132mmol/l sodium, 102mmol/l chlor, 1,5mmol/lcalcium và 0,75mmol/l magie (potassium được thêm vào sau) Hệ thống đệm
là lactate với nồng độ 35mmol/l, chất thẩm thấu được dùng là glucose vớinồng độ 15g/l hoặc 25g/l hoặc 42,5g/l, theo bảng 1.2
Trang 24Gần đây các polymers của D-dextrose (Icodextrin Extraneal) được đềnghị sử dụng vì là chất thẩm thấu keo tuơng tự với plasma: Những dung dịchgiàu acid amin (Nutrineal) có độ thẩm thấu 365mosm/l có thể đảm đươngchức năng siêu lọc.
Hệ thống đệm bằng bicarbonate cho một dung dịch trung tính dễ hòa hợpsinh học với tế bào trung biểu mô của màng bụng nhưng sản xuất và đóng góiphức tạp Những công trình mới đây đề nghị dùng puruvat thay thế cho lactate
1.3.4 Ống thông (Catheter)
Tùy theo TPPM cấp tính, tạm thời hay lâu dài để chọn:
Ống thông thẳng bằng chất dẻo có nòng, 1/3 cuối có các lỗ thủng, có các
cỡ phù hợp với người lớn, trẻ em
Ống thông tenckhoff bằng chất dẻo; được phát minh từ năm 1968, là ốngsilicon, đường kính trong 2,6mm, đường kính ngoài 5mm, chiều dài toàn
bộ 25-30cm, gồm:
+ Đoạn trong ổ bụng: Có lỗ thủng 2 bên, có đoạn cuối thẳng hoặc cuộn.+ Đoạn dưới da, trong thành bụng: (đường hầm) Có hai nút bằng Dacron(Cuff) để cố định vào thành bụng và tạo hàng rào chống nhiễm khuẩn.+ Đoạn ngoài để nối với dây dẫn dịch [11]
Hình 1.2 Ống thông Tenckhoff (http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/
peritoneal/images/Tenckhoff.gif)
Trang 25Hình 1.3 Ống thông tenckhoff được sử dụng tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai
1.3.5 Các phương pháp thẩm phân Phúc mạc
1.3.5.1 Thẩm phân phúc mạc cách quãng
Bệnh nhân được thẩm phân mỗi tuần một lần, mỗi lần 10 - 12 giờ.Dung dịch thẩm phân được bơm vào ổ bụng khoảng 2 lít và sau 20 - 30 phútđược rút ra theo chu kỳ Bệnh nhân có thể tự làm tại nhà sau khi đã đượchướng dẫn cặn kẽ của nhân viên y tế
1.3.5.2 Thẩm phân phúc mạc liên tục lưu động
Bệnh nhân được thẩm phân hàng ngày Dung dịch thẩm phân được đưavào ổ bụng khoảng 2 lít sau 6 giờ được rút ra và thay thế vào đó là đó là dungdịch thẩm phân mới Như vậy cần thay đổi dịch 4 lần trong 24 giờ
Hình 1.4 Sơ đồ thẩm phân phúc mạc thường quy
(internet, www.wirralchesterkidney.nhs.uk)
Trang 26Bệnh nhân có thể được dùng máy Cycler có chức năng tự thay đổi dịchtrong lúc bệnh nhân ngủ.
1.3.6 Chỉ định TPPM
1.3.6.1 Suy thận cấp tính
Vô niệu,phù
Urê huyết > 30mmol/l
Creatinin huyết > 800µmol/l
Potassium huyết >6,5 mmol/l
Kiềm dư <- 10mmol/l
Bệnh thận đa nang, thận giãn quá to
Tình trạng thần kinh không tỉnh táo
Suy tim hoặc suy hô hấp nặng
Viêm phúc mạc tiên phát hoặc thứ phát
Rối loạn đông máu nặng
Các bệnh lý trong ổ bụng như: viêm tuỵ cấp, dịch cổ trướng do xơgan lách to, khôi u vùng tiểu khung
Các trường hợp khác như: phụ nữ có thai, béo bệu [9]
Trang 271.3.8 Quy trình hướng dẫn TPPM
Trước khi thực hiện TPPM lần đầu, bệnh nhân cần được nhân viên y tếhướng dẫn cần thận theo từng bước để đảm bảo quá trình lọc hiệu quả và vôtrùng Các bước TPPM được thực hiện như sau:
- Mở nắp vô khuẩn đầu ngoài ống dẫn lưu, sát khuẩn lại, nối với hệthống lọc có sẵn, treo túi dịch lên cao so với ổ bụng
- Khoá đầu chảy ra của hệ thống rửa, mở khoá đầu vào để cho dịch vào ổbụng
- Trong quá trình dịch chảy vảo ổ bụng người bệnh có thể làm động táclắc lư thân mình sang hai bên để dịch lọc vào trong bụng nhanh hơn, lưu dịchtrong ô bụng tuỳ theo từng phương pháp lọc
- Trong khi lọc bệnh nhân có thể làm các công việc nhẹ nhàng như đọcsách, xem ti vi, sử dụng máy tính
- Khi kết thúc quy trình lọc, người bệnh sát khuẩn lại đầu vào của ống,đậy nắp vô khuẩn và băng kín
- Trước và sau thực hiện quy trình lọc bệnh nhân phải được đo huyết áp,theo dõi màu sắc dịch lọc và ghi chép các biểu hiện thay đổị trong và sau khilọc Sau khi lọc xong người bệnh có thể đi lại và làm các công việc như ngườibình thường
- Có thể dùng máy Cycler, mỗi đêm cho 5 - 6 túi dịch vào máy và máy
sẽ thay đổi dịch lọc trong lúc bệnh nhân ngủ [3]
Trang 28Hình 1.5 Bệnh nhân đang được thẩm phân phúc mạc.
1.3.9.1 Ưu điểm:
- Y học:
+ Thích hợp với bệnh tim mạch do huyết động ổn định, giảm các rốiloạn nhịp, kiểm soát tốt huyết áp
+ Duy trì chức năng thận còn lại lâu hơn
+ Giảm nguy cơ mất máu so với thận nhân tạo, liều erythropoietincần dùng thấp hơn
+ Không cần dùng thuốc chống đông
- Xã hội:
+ Có thể thực hiện được tại gia đình
+ Tự thực hiện được
+ Kỹ thuật đơn giản, đào tạo nhanh
+ Giá thành thấp hơn so với lọc máu
Trang 29+ Bắt buộc thực hiện hàng ngày.
+ Ảnh hưởng đến môi trường, gia đình
+ Ảnh hưởng đến lao động và công tác [9]
1.3.10 Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả của lọc màng bụng
1.3.10.1 Đánh giá chức năng màng bụng thông qua thử nghiệm cân bằng (PET)
Thử nghiệm cân bằng màng bụng PET (peritoneal equilibration test) làmột khái niệm lần đầu tiên công bố năm 1987 được Twardowski mô tả và chotới nay nó vẫn là một thử nghiệm lâm sàng được áp dụng rộng rãi trong việcđánh giá chức năng màng bụng ở những bệnh nhân LMB
Thử nghiệm này đánh giá dựa vào lượng đường hấp thu từ dịch lọc vàotrong máu và lượng chất hòa tan khuếch tán từ máu vào trong dịch lọc tại cácthời điểm khác nhau
Người ta chia ra làm 4 loại màng bụng
+ Màng có tính thấm cao: PET với creatinin có giá trị từ 0,82 đến 1,03;PET với glucose có giá trị từ 0.12 đến 0.26 Là loại màng đạt được cân bằngurê và creatinin trong thời gian nhanh nhất
+ Màng có tính thấm trung bình cao: PET với creatinin có giá trị từ0,65 đến 0,81; PET với glucose có giá trị từ 0.27 đến 0.38
Trang 30+ Màng có tính thấm trung bình thấp: PET với creatinin có giá trị từ 0,5đến 0,64; PET với glucose có giá trị từ 0.39 đến 0.49.
+ Màng có tính thấm thấp: PET với creatinin có giá trị < 0,5 PET vớiglucose có giá trị > 0.5 Ngược lại với màng có tính thấm cao, thời gian cânbằng Urê, Creatinin của loại màng này chậm hơn nhiều
Lợi ích của thử nghiệm cân bằng màng bụng:
+ Nhận biết được các đặc điểm của màng bụng
+ Sử dụng để đánh giá tình trạng siêu lọc không đủ
+ Dùng để chẩn đoán phân biệt tình trạng siêu lọc không đủ do phươngpháp điều trị hoặc do sự không tuân thủ của BN
+ Đánh giá xem viêm màng bụng tái diễn có ảnh hưởng đến tính thấmcủa màng bụng hay không
+ Dựa vào kết quả tính được đưa ra được liệu pháp điều trị tốt nhất chotừng bệnh nhân
Giá trị của PET phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu màng bụng của từng
BN do vậy PET ảnh hưởng trực tiếp đến các chỉ số trong quá trình lọc như: sựsiêu lọc, mất protein qua dịch lọc, khả năng cân bằng nồng độ của các chấthòa tan giữa máu và dịch lọc v v và gián tiếp ảnh hưởng đến các chỉ sốnhư: huyết áp, nồng độ protein toàn phần và albumin máu, độ thanh thải ure
và creatinin v v
1.3.10.2 Đánh giá hiệu quả của LMB thông qua chỉ số Kt/V
Để tính Kt/V người ta có thể sử dụng mô hình động học của urê (UreKinetic Model)-UKM
UKM là phương pháp chính xác nhất để xác định Kt/V, tuy nhiênphương pháp này đòi hỏi phải có máy tính và phần mềm để xử lý các côngthức toán học rất phức tạp và cho kết quả chính xá các thông số sau: