Rối loạn tâm lý ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính điều trị nội trú tại bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh động mạch chi dưới mạn tính bệnh ĐMCDMT là tình trạng bệnh lýcủa động mạch chủ và động mạch chi dưới trong đó lòng mạch bị hẹp gây giảm tướimáu cơ và các bộ phận liên quan

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (bệnh ĐMCDMT) là tình trạng bệnh lýcủa động mạch chủ và động mạch chi dưới trong đó lòng mạch bị hẹp gây giảm tướimáu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) Thiếu máu cơ sẽ gây ra đau, lúcđầu đau khi gắng sức, về sau đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là các biểu hiện thiếumáu cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử

Bệnh ĐMCDMT là bệnh lý thường gặp Phụ thuộc vào tuổi, các yếu tố nguy

cơ, tình trạng bệnh lý khác do xơ vữa phối hợp…mà tần suất bệnh ĐMCDMT daođộng giữa các nghiên cứu là khác nhau Tại Châu Âu và Bắc Mỹ ước tính có

khoảng 27.000.000 người mắc bệnh ĐMCDMT Bệnh ĐMCDMT ảnh hưởng ítnhất tới 20% dân số Mỹ tương đương 8 – 12 triệu người Mỹ Tại Vương quốc Anh

có tới hơn 100.000 người được chẩn đoán bệnh ĐMCDMT mỗi năm [13] Sự phổbiến của bệnh ĐMCDMT tăng lên rõ rệt với tuổi tác Tuổi bị bệnh có thể khác nhaunhưng thường gặp ở độ tuổi 55 – 60 [5] Tình hình này không chỉ ảnh hưởng tới sứckhỏe và chất lượng cuộc sống người bệnh mà còn là một gánh nặng đối với nền y tếcũng như đời sống kinh tế – xã hội của mỗi quốc gia

Tại Việt Nam trong những năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh tim mạch nói chung

và bệnh ĐMCDMT nói riêng ngày càng cao Mặc dù chưa có nghiên cứu chính thứcnào về tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc, song hầu hết các bệnh viện nội khoa trong cảnước đều có BN bị bệnh ĐMCDMT tới khám và điều trị Vì là bệnh mạn tính nênngười bệnh phải chung sống với bệnh tật suốt đời, do đó ảnh hưởng lớn tới đời sốngvật chất và tinh thần của người bệnh

Theo một số nghiên cứu nước ngoài, tỷ lệ BN bị rối loạn tâm lý, đặc biệt là sựxuất hiện chứng trầm cảm ở BN bị bệnh ĐMCDMT là rất lớn (30 – 60%), con số này

có thể cao hơn khi bệnh ĐMCDMT kết hợp với sự lão hóa của tuổi già [14] Triệuchứng trầm cảm ở người già thường không được nhận ra bởi chính những bác sỹ của

họ, và các triệu chứng trầm cảm này thường bị bỏ qua như sự lão hóa của tuổi già[14] Do đó, phát hiện triệu chứng trầm cảm trong cộng đồng là rất quan trọng

Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) dự báo rằng đến năm 2020, trầm cảm sẽ đứnghàng thứ hai sau các bệnh tim thiếu máu cục bộ, trầm cảm như là một nguyên nhân

1

làm mất khả năng điều chỉnh cuộc sống, làm giảm tuổi thọ và ảnh hưởng không tốttới sự phục hồi bệnh Ở những BN bị bệnh ĐMCDMT kết hợp với bệnh trầm cảm

sẽ gia tăng nguy cơ tử vong do tự tử [14]

Trầm cảm thường liên quan tới bệnh mạn tính, sự liên kết giữa trầm cảm và cácbệnh mạch máu nói chung đã được nghiên cứu rộng rãi như bệnh động mạch vành, độtquỵ… Tuy nhiên sự liên kết giữa bệnh ĐMCDMT và trầm cảm chưa nhận được sựquan tâm nhiều Do đó, chúng ta chưa có những tác động đáng kể trong điều trị vànâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tìm hiểu rối loạn tâm lý ở bệnhnhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính điều trị nội trú tại Viện Tim mạch

– Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2015” nhằm nhận biết

những thay đổi bất thường về tâm lý ở BN, một lĩnh vực cần quan tâm hiện nay Từ

đó chúng tôi hy vọng có thể góp phần hoàn thiện sự chăm sóc người bệnh, cải thiệncuộc sống của người bệnh đồng thời hỗ trợ cho quá trình điều trị ngày càng đạt kếtquả cao

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:

1 Tìm hiểu tỷ lệ biểu hiện rối loạn trầm cảm và lo âu ở bệnh nhân bị bệnh động

mạch chi dưới mạn tính điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện BạchMai từ tháng 4 đến tháng 10 năm 2015

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến rối loạn tâm lý ở bệnh nhân bị bệnh

động mạch chi dưới mạn tính nói trên

2

Thang Long University Library

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới

1.1.1 Động mạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong

Động mạch chậu chung bắt đầu từ chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng, gồmđộng mạch chậu chung trái và động mạch chậu chung phải Động mạch chậu chungchia thành động mạch chậu trong và chậu ngoài Động mạch chậu trong đi xuống chiađều nhánh nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung Động mạch chậu ngoài đi xuống, khitới ngang mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung [1]

1.1.2 Động mạch đùi chung

Động mạch chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành độngmạch đùi chung Ở vùng bẹn động mạch đùi chung chia các nhánh là động mạch mũchậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài Hai nhánh tận làđộng mạch đùi sâu và động mạch đùi nông

1.1.3 Động mạch đùi sâu

Là nhánh động mạch chính của đùi, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùibởi nhánh: động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các động mạchxiên, phân nhánh tạo vòng nối ở vùng khớp háng và khớp gối

1.1.4 Động mạch đùi nông

Chạy thẳng xuống ở mặt trước trong đùi, nằm trong ống đùi cùng với thầnkinh và tĩnh mạch đùi Khi tới đến lỗ gân khép thì đổi tên thành động mạch khoeo.1.1.5 Động mạch khoeo

Chạy tiếp theo động mạch đùi nông kể từ vòng gân cơ khép đi xuống tới bờdưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận là động mạch chày trước và động mạchchày sau

Động mạch khoeo cho bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp giữa những mạchnày và các nhánh động mạch từ động mạch chày trước, chày sau tạo thành hai mạngmạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, nếuthắt động mạch khoeo vẫn rất nguy hiểm do các nhánh nối nhỏ và khó phát triểntrong mô xơ

3

1.1.6 Động mạch chày trước

Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơkhoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước Tiếp tục đi xuống theođường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chuiqua mạc giữa các gân duỗi, đổi tên thành động mạch mu chân

1.1.7 Động mạch chày sau

Là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ bờ dưới cơ khoeo Động mạchchia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau Khichạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận

là động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài

1.1.8 Các động mạch mu chân, động mạch gan chân trong và động mạch ganchân ngoài

Là các ngành tận của động mạch chày trước và động mạch chày sau, cácđộng mạch này tiếp nối với nhau tạo thành các cung gan chân nông và sâu, cung cấpmáu cho toàn bộ bàn chân

Hình 1.1: Sơ đồ hệ động mạch chi dưới

4

Thang Long University Library

1.2 Bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.2.1 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ

và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ

và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) Thiếu máu cơ sẽ gây ra đau, lúc đầu xuấthiện khi gắng sức, về sau, đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là các biểu hiện thiếu máucục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử [2], [5], [8], [10], [12], [17]

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là bệnh lý thường gặp Phụ thuộc vàotuổi, các yếu tố nguy cơ, tình trạng bệnh lý khác do xơ vữa phối hợp mà tần suấtbệnh động mạch chi dưới dao động giữa các nghiên cứu khác nhau Các dấu hiệuphát hiện bệnh được sử dụng sàng lọc trong cộng đồng bao gồm đau cách hồi chidưới, và chỉ số áp lực tâm thu cổ chân – cánh tay (chỉ số ABI) giảm

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch

Xơ vữa động mạch là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh động mạch chidưới mạn tính (chiếm 90%) [5]

Các yếu tố nguy cơ gây ra xơ vữa động mạch bao gồm:

Tuổi: thường gặp ở lứa tuổi 55 – 60, bệnh nhân càng cao tuổi thì tỷ lệ mắcBĐMCDMT càng cao Nghiên cứu Rotterdam sử dụng chỉ số ABI (Ankle-

Brachinal Index) trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới Kết quả cho thấy tỷ lệmắc BĐMCDMT tăng dần theo tuổi: độ tuổi 55-59 là 8,8%; 70-74 là 19,8% và lêntới 27% ở độ tuổi 75 – 79 [12]

Giới: nam giới gấp 3 lần nữ

Thuốc lá: đây là yếu tố nguy cơ chính của bệnh động mạch chi dưới mạn tính.hơn 80% bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới có hút thuốc lá Hút thuốc lá làmtổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng đông máu và tăng tiến triển của mảng xơvữa Trong nghiên cứu Cardiovascul Health Stady- nghiên cứu nguy cơ tương đốicủa sự phát triển PAD cao hơn người không hút thuốc lá là 7,5 lần ở những ngườiđang hút thuốc lá [16]

5

Đái tháo đường: (phụ thuộc/không phụ thuộc insulin) làm tăng nguy cơ bịbệnh động mạch chi dưới từ 2 – 4 lần; 12 – 20% bệnh nhân bị bệnh động mạch chidưới có đái tháo đường Trong nghiên cứu Hoorn [16], 21% bệnh nhân đái tháo

đường có ABI < 0,9 và gần 42% có bất thường về ABI, giảm biên độ mạch ở cổ chânhoặc có tiền sử mổ bắc cầu động mạch ngoại biên

Tăng huyết áp: 24% dân số Mỹ bị THA và đó là một yếu tố nguy cơ lớn củaBĐMCDMT THA làm thay đổi phức tạp cấu tạo thành động mạch, làm tổn thươngchức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa, làm giảm độ giãn nở của mạch máu,thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch máu [2], [8], [10] Trong nghiên cứu SHEF[12] thấy các biến cố về tim mạch do thiếu máu giảm đi đáng kể ở nhóm THA tâmthu được điều trị so với nhóm dùng giả dược Điều này cho thấy sự cần thiết phảikhống chế huyết áp ở bệnh nhân THA có BĐMCDMT

Tăng lipid máu: tăng lipid máu dần làm tổn thương các tế bào nội mô củathành động mạch dẫn tới hình thành tổn thương xơ vữa Trong nghiên cứu

Framingham [12], những người có nồng độ cholesterol > 270 mg/dL có tỷ lệ pháttriển đau cách hồi gấp đôi bình thường

1.2.3 Lâm sàng của bệnh ĐMCDMT

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào mức độ hẹp tắc của lòng mạch

và mức độ tuần hoàn bàng hệ Trên lâm sàng hay dùng cách phân loại của Leriche

và Fontaine để phân lọai triệu chứng lâm sàng BN bệnh ĐMCDMT [8], [20]

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, bệnh động mạch chi dưới mạn tính được chialàm 4 giai đoạn:

Giai đoạn I Trên lâm sàng có mất mạch của một hoặc một số động mạch chi

dưới, nhưng chưa có dấu hiệu cơ năngĐau cách hồi khi gắng sức:

Giai đoạn II

Giai đoạn III

* Đau cách hồi chi dưới

- Là cảm giác đau rút cơ, xuất hiện khi gắng sức, sau khi đi được một quãngđường nhất định, giảm và hết đau khi dừng lại, và tái xuất hiện trở lại với cùng mộtmức gắng sức, ở cùng một khoảng cách đi

- Vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương:

x Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương động mạch chậu

x Đau ở bắp chân: tổn thương đoạn động mạch đùi – khoeo

x Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch ở cẳng chân

- Việc khai thác kỹ khoảng cách đi được tới khi xuất hiện triệu chứng đau chidưới rất có ý nghĩa trong theo dõi tiến tiển bệnh Nếu đau vẫn còn tồn tại khi nghỉ,hoặc đau về đêm, là triệu chứng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở giai đoạnnặng hơn (giai đoạn thiếu máu trầm trọng)

* Đau chi dưới khi nằm : Đau thường xuất hiện về đêm, vì khi đó cung lượng timgiảm dẫn đến giảm tưới máu chi dưới, nhất là ở động mạch đoạn xa Bệnh nhânthường có cảm giác đau rát, nhưng cũng có thể tê bì, lạnh chi, đỡ đi nếu để thõngchân hoặc đứng dậy Ở những bệnh nhân ít vận động, đây có thể là dấu hiệu pháthiện bệnh

* Thiếu máu cấp chi dưới: Thiếu máu cấp chi dưới do huyết khối gây tắc đột ngột mộtđộng mạch chi dưới bệnh lý, có thể là biến chứng bong, lóc tách hay thuyên tắc củamảng xơ vữa, hoặc do phình động mạch chủ gây ra thuyên tắc

* Tình trạng loạn dưỡng: Teo cơ, rụng lông, móng dày Hay loét, hoại tử đầu chi

* Thiếu máu “ trầm trọng”:Hiện nay, giai đoạn III và IV theo phân loại LericheFontaine, được gộp thành giai đoạn “thiếu máu trầm trọng”.Bệnh nhân bị “thiếumáu trầm trọng” chi dưới có tiên lượng khá tồi với tần suất 20% bị cắt cụt chi, và20% tử vong chỉ trong vòng một năm

7

Hình 1.2: Thiếu máu chi dưới vớihoại tử đầu chi do tắc động mạch.

* Khám lâm sàng: Đặc điểm về bắt mạch chi dưới

- Trong bệnh cảnh bệnh lý ĐMCDMT khám xét mạch trên lâm sàng cũng cóvai trò nhất định trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương mạch [2], [8],[15]

- Vị trí động mạch cần thăm khám bao gồm: động mạch đùi chung, độngmạch khoeo, động mạch chày trước, động mạch chày sau.Bắt động mạch chi dưới,

so sánh cả hai bên

- Vẽ sơ đồ mạch chi dưới, đánh dấu vị trí động mạch đập:

(+): sờ động mạch đập rõ(x): sờ động mạch đập yếu(-): mất mạch

1.2.4 Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính

BĐMCDMT là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong quần thể ngườitrưởng thành trên thế giới Trong nghiên cứu Framingham-Heart Stady đã chỉ rõđiều này [12] Tần suất mới mắc trung bình của biểu hiện đau cách hồi ở lứa tuổi30-44 là 6/10000 nam và 3/10000 nữ Con số này tăng lên nhiều ở lứa tuổi từ 65-74,

8

Thang Long University Library

cụ thể là: 61/10000 nam và 54/10000 nữ Người ta cũng nhận thấy rằng hút thuốc

lá, ĐTĐ, tăng mỡ máu, THA đều làm tăng nguy cơ của đau cách hồi Trong mộtnghiên cứu khác, Criqui và cộng sự [18] đánh giá tỷ lệ BĐMCDMT ở 613 nam và

nữ ở Nam Califorlia nhận thấy tỷ lệ BĐMCDMT là 2,5% ở bệnh nhân <60 tuổi;8,3% ở bệnh nhân lứa tuổi 60-69 và 18,8% ở bệnh nhân >70 tuổi Trong nghiên cứuPARTNER [12] trên 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu ở Mỹ (với độ tuổi > 70hoặc từ 50 – 69 tuổi kèm theo tiền sử hút thuốc lá hoặc đái tháo đường), người tanhận thấy tỷ lệ bị bệnh ĐMCDMT tới 29%; trong đó 13% chỉ có bệnh ĐMCDMTđơn thuần; 16% có bệnh ĐMCDMT kết hợp với bệnh lý tim mạch khác do xơ vữa.Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutriton Examination Stady:Nghiên cứu thăm khám sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở Mỹ năm2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ĐMCDMT là 4,3%; tỷ lệ này tăngtới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 [13]

1.3 Những rối loạn tâm lý ở BN bị bệnh ĐMCDMT

1.3.1 Rối loạn tâm lý với bệnh nhân nói chung

Bệnh tật làm thay đổi tâm lý người bệnh, có khi chỉ làm thay đổi nhẹ về xúcđộng, song cũng có khi làm biến đổi mạnh mẽ, sâu sắc toàn bộ nhân cách ngườibệnh Bệnh càng nặng, càng kéo dài thì sự biến đổi tâm lý càng trầm trọng Bệnh tật

có thể làm người bệnh thay đổi từ điềm tĩnh, tự chủ, khiêm tốn, lạc quan thànhngười nóng nảy, cáu kỉnh, khó tính, bi quan; từ người chu đáo thích quan tâm đếnngười khác thành người ích kỉ; từ người có bản lĩnh độc lập thành người bị động,

mê tín, tin vào những lời bói toán số mệnh… tuy nhiên cũng có khi bệnh tật làmthay đổi tâm lý người bệnh theo hướng làm cho họ quan tâm yêu thương nhau hơn,làm cho người bệnh có ý chí và quyết tâm cao hơn …[3], [5], [6], [9]

Trạng thái tâm lý người bệnh và trạng thái thực thể có mối quan hệ khăngkhít với nhau [28]

Trên thực tế lâm sàng chúng ta có thể gặp ba trạng thái tâm lý sau:

x Trạng thái biến đổi tâm lý: đây là trạng thái nhẹ nhất và có thể gặp ở bất cứngười bệnh nào Những biến đổi tâm lý ở đây còn trong giới hạn bình thường.Người bệnh có biểu hiện hơi khó chịu, lo lắng hoặc thiếu nhiệt tình trong công việc

9

x Trạng thái loạn thần kinh chức năng: trong trạng thái này có sự gián đoạn vàrối loạn các quá trình hoạt động thần kinh cao cấp, được biểu hiện thành các hộichứng suy nhược, nghi bệnh, ám ảnh, lo âu, rối loạn phân ly người bệnh trong

trạng thái này chưa bị rối loạn ý thức, họ vẫn còn thái độ phê phán đối với bệnh tật

và sức khỏe của mình

x Trạng thái loạn thần (kể cả những người mắc bệnh thực thể): những ngườibệnh này không còn khả năng phản ánh thế giới xung quanh, hành vi bị rối loạn vàmất khả năng phê phán đối với bệnh tật Biểu hiện đặc trưng của trạng thái này làcác hội chứng hoang tưởng và rối loạn ý thức

Trong thực tế, chúng ta khó xác định ranh giới giữa các trạng thái tâm lý củangười bệnh

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến trạng thái tâm lý người bệnh như đặc điểm cácgiai đoạn phát triển của bệnh, đặc điểm nhân cách, các yếu tố nhiễm trùng, nhiễmđộc, các yếu tố môi trường các yếu tố này dẫn đến những biến đổi đặc biệt như:thay đổi hứng thú, tư duy, thay đổi tri giác đối với thế giới bên ngoài và bản thân, tậptrung chú ý vào bệnh tật, ích kỷ, ám thị, thay đổi nét mặt, giọng nói Các dấu hiệubiến đổi tập hợp thành hội chứng tâm lý không đặc hiệu của bệnh thực thể [12]

1.3.2 Những biểu hiện của trầm cảm và lo âu

1.3.2.1 Lo âu

* Đặc điểm của lo âu

Lo âu là một trạng thái căng thẳng cảm xúc lan tỏa hết sức khó chịu nhưng mơ

hồ, kèm theo nhiều triệu chứng có thể, đứng ngồi không yên [10] Theo U.Baumann, lo

âu là một hiện tượng phản ứng cảm xúc tự nhiên của con người trước khó khăn, thửthách, mà con người phải tìm cách vượt qua [18]

Lo âu có hai phần chính: Các biểu hiện báo trước của cảm giác cơ thể và trảinghiệm cảm giác khiếp sợ

Lo âu cũng ảnh hưởng lên tư duy, tri giác và học tập có sự liên quan giữa lo

âu và hoạt động Lúc ban đầu khi lo âu vừa mới được khuấy động lên thì hoạt độngđược cải thiện tốt lên: đó là thời kỳ hoạt bát và khi mức độ lo âu trở lên quá mức thìchuyển sang thời kỳ suy yếu , làm giảm khả năng của các động tác vận động khéoléo và các nhiệm vụ trí tuệ phức tạp [11]

10

Thang Long University Library

Cần phân biệt giữa lo âu bệnh lý và lo âu bình thường: lo âu bệnh lý không

có chủ đề rõ ràng, mang tính chất vô lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài, lặp đi lặplại với nhiều rối loạn thần kinh thực vật như thở gấp, mạch nhanh, chóng mặt, vã

mồ hôi, chân tay lạnh bất an Còn lo âu bình thường có chủ đề, nội dung rõ ràngnhư ốm đau, việc làm, mối quan hệ diễn biến nhất thời khi có các sự kiện trong đờisống tác động đến tâm lý của chủ thể, khi hết tác động thì lo âu cũng không còn vàthường không có hoặc rất ít triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật [9], [13], [16],[17], [20], [21]

Các nhà lâm sàng phân biệt lo âu bình thường và lo âu bệnh lý qua xem xétmức độ nặng nhẹ, thời gian và loại triệu chứng

Cần chú ý là lo âu cũng có thể là một biểu hiện hay của nhiều rối loạn tâmthần và cơ thể khác Lo âu có thể là một thành phần của các bệnh này, có thể dođiều trị hoặc xuất phát từ nhận định tiêu cực của người bệnh về tiên lượng bệnh củamình [13]

Rối loạn lo âu: là rối loạn đặc trưng bởi các cơn lo âu kéo dài, bao gồm:

- Rối loạn lo âu với đám đông: Bệnh nhân sợ bất kỳ tình huống nào mà cóthể bị xem xét trước đám đông

- Rối loạn căng thẳng sau sang chấn: Bệnh nhân thường có các giấc mơ lặp

đi lặp lại về các sự kiện gây sang chấn, kéo dài ít nhất một tháng

- Rối loạn hoảng sợ: Bệnh nhân có các cơn hoảng loạn đột ngột, lặp đi lặp lại(sợ bị tấn công, nhồi máu cơ tim…) kéo dài một vài tháng

- Chứng sợ khoảng trống: Bệnh nhân thường sợ và tránh lé các nơi và cáctình huống khó tẩu thoát khi bị tấn công

- Rối loạn lo âu toàn thể: Lo âu quá mức, xuất hiện hầu như hàng ngày trongvòng 6 tháng

- Rối loạn ám ảnh – cưỡng bức: Bệnh nhân có các suy nghĩ ám ảnh như nghibệnh, sợ bẩn…dẫn đến các hành vi cưỡng bức (lặp đi lặp lại) như rửa tay, kiểm tra

đi kiểm tra lại…

* Biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện của lo âu thường rất đa dạng, phức tạp, có khi xuất hiện tựphát không rõ nguyên nhân, hoàn cảnh rõ rệt, các triệu chứng thường hay thay đổi,

11

nhưng phổ biến là bệnh nhân cảm thấy sợ hãi, khó tập trung tư tưởng, căng thẳngvận động, bồn chồn, đau đầu, run rẩy, không có khả năng thư giãn, hoạt động quámức thần kinh thực vật: vã mồ hôi, mạch nhanh, thở gấp, hồi hộp, đánh trống ngực,chóng mặt khô miệng.

Triệu chứng cơ thể thường xuất hiện trong tất cả rối loạn lo âu Điều nàyđược ghi nhận trong việc chẩn đoán lo âu với hàng loạt cách phân loại chẩn đoán lo

âu DMS III – R, bao gồm: khó thở, cảm giác ngột ngạt, chóng mặt, cảm giác khôngvững hoặc ngất, hồi hộp,, run hoặc lắc lư, vã mồ hôi, ngạt thở, buồn nôn hoặc khóthở ở bụng [3], [9], [13]

1.3.2.2 Trầm cảm

* Đặc điểm của trầm cảm

Trầm cảm là một bệnh thuộc não bộ trong đó có sự mất cân bằng của chất dẫntruyền thần kinh gây ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh Theo ICD – 10 [12] mộtgiai đoạn trầm cảm điển hình gồm các triệu chứng chính như khí sắc trầm, mấthứng thú, giảm năng lượng dẫn tới mệt mỏi và giảm sự hoạt động Các triệu chứngphổ biến khác như là cảm giác tội lỗi, tuyệt vọng, thay đổi khẩu vị, rối loạn giấcngủ, khó tập trung và hầu hết có ý nghĩ hoặc hành vi tự sát [14]

Để chẩn đoán xác định trầm cảm cần phải có tối thiểu 2 trong số các triệuchứng chính cộng thêm 2 trong số các triệu chứng phổ biến khác Phải có ít nhất 2tuần để làm chẩn đoán, cũng có thể ngắn hơn nếu các triệu chứng nặng bất thường

và khởi phát nhanh

Trầm cảm thường không được nhận thấy, và điều này đặc biệt xảy ra ở nhữngbệnh nhân già Người già thường kể cho bác sỹ về những triệu chứng trên cơ thể họnhưng hiếm khi sự tuyệt vọng và chán nản được đề cập đến Có rất nhiều sự việctrong cuộc sống có thể góp phần gây ra bệnh trầm cảm Tuy nhiên, bệnh trầm cảm ởngười già thường do bệnh mạn tính

Trầm cảm gây ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt cá nhân, gia đình và xã hội,nhiều trường hợp dẫn đến hành vi nguy hiểm cho bản thân như tự sát Theo một sốnghiên cứu ở Mỹ hành vi tự sát xảy ra 60 – 70% trường hợp mắc bệnh trầm cảm ở

độ tuổi trên 75 [14]

12

Thang Long University Library

* Biểu hiện lâm sàng

Trầm cảm là một giai đoạn rối loạn sắc khí có 3 đặc điểm biểu hiện quá trình ứcchế toàn bộ hoạt động tâm thần: cảm xúc, tư duy và vận động [12], [13], [14]

x Cảm xúc buồn rầu: người bệnh buồn rầu, ủ rũ, nhìn sự vật xung quanhmột cách bi quan

x Tư duy chậm chạp: người bệnh suy nghĩ chậm chạp, do dự, không quyếtđoán, hoang tưởng bị tội lỗi, có ý nghĩ hay hành vi tự sát

x Vận động ức chế: người bệnh ít hoạt động, ít nói, đờ đẫn, thường hay

ngồi lâu một tư thế

Theo Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần phiên bản thứ IV(DSM IV) của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ, trầm cảm được xếp ở mục 296.2 và296.3 có tiêu chuẩn chẩn đoán như sau:

Có ít nhất 5 trong số các triệu chứng sau xuất hiện đồng thời trong thời gian 2tuần và làm thay đổi đáng kể những chức năng trước đó Trong số các triệu chứng nàyphải có ít nhất 1 trong số 2 triệu chứng là khí sắc trầm hoặc mất quan tâm thích thú

(6) Mệt mỏi hoặc mất năng lượng

(7) Cảm thấy không xứng đáng hoặc tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp(8) Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung chú ý hoặc khả năng quyết định

(9) Những suy nghĩ về cái chết hoặc ý tưởng tự sát

1.3.3 Các thang đánh giá trầm cảm và lo âu

Có nhiều thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiệntrầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảmcủa Raskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS) Trong sốnày có hai thang thông dụng thường được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck vàHamilton

13

Thang điểm đánh giá lo âu của Zung: do Zung W.K ( Mỹ) đề xuất năm 1980.Test này được coi là tiêu chuẩn để đánh giá lo âu, lấy thông tin trực tiếp từ ngườibệnh là một test khách quan định lượng hóa và chuẩn hóa, sử dụng nhanh, được Tổchức Y tế thế giới (WHO) thừa nhận là một test đánh giá trạng thái lo âu.

Thang Beck và thang Zung sẽ được đề cập chi tiết trong phần Đối tượng vàPhương pháp nghiên cứu

14

Thang Long University Library

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiờn cứu

Đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi là những bệnh nhõn được chẩn đoỏn làbệnh động mạch chi dưới vào điều trị nội trỳ tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạchmai từ thỏng 04/2015 đến thỏng 10/2015

* Tiờu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn nghiờn cứu

Tất cả những bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định bệnh động mạch chi dướimạn tớnh điều trị nội trỳ tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai

* Tiờu chuẩn loại trừ

Khụng chọn bệnh nhõn vào nhúm nghiờn cứu khi:

- Người bệnh cú rối loạn ý thức khụng tiếp xỳc được: tai biến mạch mỏu nóo,hụn mờ do biến chứng thần kinh của đỏi thỏo đường

- Người bệnh cú rối loạn tõm thần từ trước khi bị bệnh động mạch chi dướimạn tớnh

- Sa sỳt trớ tuệ, chậm phỏt triển tõm thần

2.2 Phương phỏp nghiờn cứu

2.2.1 Loại hỡnh nghiờn cứu: Nghiờn cứu mụ tả

2.2.2 Cỏc bước tiến hành nghiờn cứu:

* Tiến hành nghiờn cứu

x Làm bệnh ỏn nghiờn cứu theo mẫu

x Tiến hành phỏng vấn bệnh nhõn theo thang điểm đỏnh giỏ lo õu của Zung vàthang điểm đỏnh giỏ trầm cảm rỳt gọn của Beck

x Tập hợp số liệu để xử lý thống kờ

* Thang điểm đỏnh giỏ trầm cảm rỳt gọn của Beck

Thang tự đánh giá trầm cảm của Beck rỳt gọn bao gồm 13

câu hỏi đánh số thứ tự từ A đến M, mỗi câu có từ 1 đến 4

mục nhỏ Mỗi mục đi sâu vào khảo sát từng đặc điểm triệu

chứng trầm cảm ở các mức điểm 0, 1, 2, 3 Cỏc đối tượng nghiờn

cứu sẽ đọc hết tất cả cỏc mục này và vũng vào cỏc mức độ thể hiện đỳng trạng thỏi

15

cảm xúc của mình Nếu đối tượng cùng đánh dấu cho nhiều mục nhỏ trong cùngmột mục lớn thì chỉ lấy kết quả ở mục nhỏ có mức độ cao nhất.

* Thang điểm đánh giá lo âu Zung (SAS)

Thang đánh giá lo âu Zung (SAS) bao gồm 20 câu hỏi, mỗi câu được tính điểm

từ 1-4 (không có, đôi lúc, phần lớn thời gian, hầu hết hoặc tất cả thời gian) Có 15 câu

mô tả mức độ lo âu tăng và 5 câu mô tả mức độ lo âu giảm Thời gian đánh giá triệuchứng xuất hiện trong 1 tuần trở lại đây Các mức điểm của SAS thể hiện sự xuất hiện

và mức độ nặng của lo âu: (20-80 điểm)

Kết quả được đánh giá theo 2 mức:

x Nếu < 50%: không có lo âu bệnh lý

x Nếu ≥ 50%: có lo âu bệnh lý

2.3 Địa điểm nghiên cứu tại

Viện Tim mạch quốc gia – Bệnh viện Bạch mai

2.3.1 Xử lý số liệu

Các số liệu sau khi được thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kêSPSS 16.0

* Các số liệu được thể hiện dưới 2 dạng:

x Biến số: trung bình x độ lệch chuẩn

x Biến logic: phần trăm (%)

Sử dụng phép so sánh và các test kiểm định phù hợp để kiểm định sự khác biệt giữacác yếu tố nguy cơ p < 0,05

16

Thang Long University Library

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân bị bệnh ĐMCDMT được điều trị nội trú tạiViện Tim mạch quốc gia từ tháng 04/2015 đến tháng 10/2015 chúng tôi thu đượckết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

x TĐVH thấp chiếm 42%; TĐVH cao chiếm 58%

x Về tình trạng hôn nhân: tất cả BN đã kết hôn, không có trường hợp BN ly hôn

Có gia đình

Ly hôn

50662,1 / 1

Nữ Nam

32%

68%

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố về giới trong nhóm BN nghiên cứu3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Phân độ biểu hiện lâm sàng theo phân loại Leriche - Fontaine

Trong số BN nghiên cứu, không BN nào có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn I,tất cả các BN đều có biểu hiện ở giai đoạn IIa trở lên (IIa – 10 BN, IIb – 11 BN , III

– 10 BN và IV – 19 BN)

38 40

35 30 25

% 20 15 10 5 0

3.1.2.2 Đặc điểm về chi xuất hiện triệu chứng.

Bảng 3.2: Vị trí xuất hiện triệu chứng

%54388

Có 38% BN đến viện với triệu chứng đau chân phải; 54% BN với biểu hiệnđau chân trái Như vậy, tỷ lệ BN biểu hiện đau chỉ ở một bên chân là 92%, trong khi

số BN có biểu hiện đau cả hai chân là 8%

3.1.3 Đặc điểm về phương thức điều trị

Bảng 3.3: Đặc điểm phương thức điều trịPhương thức điều trị

%5881024

Nhận xét: 8% BN có điều trị PT/bắc cầu lấy HK Có tới 10% BN phải cắt cụt chi;24% BN điều trị can thiệp mạch máu

30

25

20

Nội khoa 15

10

10 5

Cắt cụt chi

PT bắc cầu/ lấy HK 58

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về phương thức điều trị trong nhóm BN nghiên cứu

19

3.1.4 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch

Bảng 3.4: Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch

Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá, thuốc lào

% 30 20 10 0

Biểu đồ 3.4: Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ trong nhóm BN nghiên cứu

20

Thang Long University Library

3.2 Tỷ lệ biểu hiện trầm cảm và lo âu ở BN bệnh ĐMCDMT

3.2.1 Tỷ lệ biểu hiện chung

Những bệnh nhân có rối loạn tâm lý gồm những bệnh nhân có biểu hiện trầmcảm và/ hoặc lo âu

Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân biểu hiện trầm cảm và lo âu nói chung

Nhận xét:

x Số BN có biểu hiện rối loạn tâm lý là 21 BN, chiếm 42% tổng số BN

x Tỷ lệ BN có biểu hiện trầm cảm là 58%, trong đó BN biểu hiện trầm cảm nhẹ

là 36%; BN biểu hiện trầm cảm vừa là 22%; không có BN biểu hiện trầm cảm nặng

x Tỷ lệ BN có biểu hiện lo âu là 22%

x Có 6 bệnh nhân có cả dấu hiệu trầm cảm và lo âu, chiếm 12% tổng số BN

Bình thường Bất thường

Rối loạn tâm lýBN

21

%42

Trầm cảmBN

2118

%4236220

11

BN39

Lo âu

%78

Trầm cảm và lo âu

Lo âu Trầm cảm

NamBN

142637

%37,162,9100

BN7613

Nữ

%53,846,2100Trầm cảm

Bảng 3.7: Tỷ lệ BN bệnh ĐMCDMT biểu hiện lo âu theo giới

Biểu hiện

CóKhôngTổng số

142337

%37,862,2100

BN5813

Nữ

%38,462,6100

Lo âu

Thang Long University Library

50

53.8

37.1 40

Nữ 30

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ biểu hiện trầm cảm và lo âu theo giới ở BN bệnh ĐMCDMT

3.2.3 Tỷ lệ biểu hiện theo tuổi

Bảng 3.8: Biểu hiện trầm cảm và lo âu ở BN bệnh ĐMCDMT theo tuổi

x Tỷ lệ biểu hiện trầm cảm ở độ tuổi ≥ 60 (41,4%) thấp hơn độ tuổi < 60 (58,6%)

x Tỷ lệ biểu hiện lo âu ở độ tuổi ≥ 60 (54,5%), cao hơn độ tuổi < 60 (45,5%)

23

58.6 60

50

40

Trầm cảm 30

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ biểu hiện trầm cảm và lo âu theo tuổi ở BN bệnh ĐMCDMT

3.3 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ trầm cảm và lo âu ở BN bệnh ĐMCDMT

BNTĐVH thấp

TĐVH cao

Tổng

p

Nhận xét:

x BN có TĐVH thấp, có biểu hiện trầm cảm là 48,3%, lo âu chiếm 63,6%

x BN có TĐVH cao có biểu hiện trầm cảm là 51,7%, lo âu chiếm 36,4%

141529

Có

%48,351,7

KhôngBN101121

> 0,05

%47,652,4

BN7411

Có

%63,636,4

BN142539

< 0,05

Lo âu

Không

%35,964,1

24

Thang Long University Library

60

50

36.4 40

Biểu đồ 3.9: Liên quan giữa TĐVH với tỷ lệ trầm cảm và lo âu ở BN bệnh

ĐMCDMT3.3.2 Yếu tố nghề nghiệp

Bảng 3.10: Liên quan giữa nghề nghiệp với tỷ lệ trầm cảm và lo âu ở BN bệnh

ĐMCDMT

Trầm cảmBiểu hiện

x Nhóm BN lao động trí óc có biều hiện trầm cảm cao hơn nhóm BN lao

động chân tay và lao động khác

x Nhóm BN lao động chân tay biểu hiện lo âu cao hơn các nhóm đối tượng khác

x Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

1314229

Có

%44,848,36,9

KhôngBN107421

%47,633,319,1

BN73111

Có

%63,627,39,1

Lo âu

KhôngBN1820139

%46,251,32,5

25

70 60 50 40 30 20 10

3.3.3 Yếu tố nguy cơ bệnh

Bảng 3.11: Liên quan giữa yếu tố nguy cơ bệnh với tỷ lệ trầm cảm và lo

BN bệnh ĐMCDMT

Trầm cảmBiểu hiện

BNHút thuốc lá,

x Tỷ lệ BN hút thuốc lá, thuốc lào biểu hiện trầm cảm là 38,5%; lo âu là 26,9%

x Tỷ lệ BN ĐTĐ biểu hiện trầm cảm là 60%; lo âu là 50%

x Tỷ lệ BN THA biểu hiện trầm cảm là 33,3%; lo âu là 26,7%

x Tỷ lệ BN uống rượu biểu hiện trầm cảm là 37,5%; lo âu là 18,8%

10

656

Có

%

38,5

6033,337,5

KhôngBN

16

41010

%

61,5

4066,762,5

BN

7

543

Có

%

26,9

5026,718,8

Lo âu

KhôngBN

19

51113

%

73,1

5073,381,2

âu ở

26

Thang Long University Library

ĐTĐ Hút thuốc lá, thuốc lào Uống rượu

THA 60

60

50 50

38.5 37.5 40

26.9 30

18.8 20

3.3.4 Giai đoạn bệnh theo phân loại Leriche Fotaine

x Giai đoạn vừa: IIa, IIb

x Giai đoạn nặng: III, IV

Bảng 3.12: Liên quan giữa phương thức điều trị với tỷ lệ biểu hiện

Trầm cảmGiai đoạn bệnh

BNVừa

Nặng

p

Nhận xét:

x BN ở giai đoạn bệnh vừa biểu hiện trầm cảm là 28,5%; lo âu là 38,1%

x BN ở giai đoạn bệnh nặng biểu hiện trầm cảm là 44,8%; lo âu là 33,3%

613

Có

%28,544,8

KhôngBN1516

%71,555,2

BN87

Có

%38,133,3

> 0.05

Lo âu

KhôngBN1314

%61,966,7

< 0.05

27