Chi phí điều trị nội trú bệnh hen phế quản tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai năm 2015

T V N Henăph ăqu năHPQălƠăm tăb nhăviêmăm nătínhăniêmăm căđ ngăhôăh pă x yăraăkháăph ăbi n,ăcóăth ăg pă ăm iăl aătu i,ăm iăch ngăt căvƠă ăt tăc ăcácăn cătrênăth ăgi i.ăTrongănh ngăn măg

B ăGIÁOăD Că&ă ĨOăT O

TR NGă IăH CăTH NGăLONG KHOAăKHOAăH CăS CăKH E

B ăGIÁOăD Că&ă ĨOăT O

KHOAăKHOAăH CăS CăKH E

Tôiăxinăcamăđoanăđưăth căhi năquáătrìnhălƠmăkhóaălu năm tăcáchăkhoaăh că

và chính xác Cácăs ăli u,ăcáchăx ălỦăvƠăphơnătíchăs ăli uălƠăhoƠnătoƠnătrungăth c,ă

khách quan

HƠăN i,ăngƠy 4 tháng 11 n mă2015

H c viên

NGU Y N TH VI T HÀ

L I C M N

Trongăsu tăquáătrìnhăh căt păvƠăhoƠnăthƠnhăkhóaălu nănƠy,ătôiăđưănh năđ căs ă

h ngăd n,ăgiúpăđ ăquỦăbáuăc aăcácăth yăcô,ăcácăanhăch ,ăcácăemăvƠăcácăb n.ăV iălòngăkínhătr ngăvƠăbi tă năsơuăs cătôiăxinăđ căbƠyăt ăl iăc m năchơnăthƠnhăt i: Banăgiámăhi u,ăPhòngăđƠoăt oăđ iăh c,ăB ămônă i uăd ngătr ngă iăH că

Th ngăLongăđưăt oăm iăđi uăki năthu năl iăgiúpăđ ătôiătrongăquáătrìnhăh căt păvƠăhoƠnăthƠnhăkhóaălu n

Tôiăxinătrơnătr ngăc mă nănh ngăng iăth yăkínhăm năđưăh tălòngăgiúpăđ ,ăd yă

b o,ăđ ngăviênăvƠăt oăm iăđi uăki năthu năl iăchoătôiătrongăsu tăquáătrìnhăh căt păvƠăhoƠnăthƠnhăkhóaălu năt tănghi p

ToƠnăth ăcácăbácăs ,ăđi uăd ngăt iăTrungătơmăD ă ngăậ Mi năd chăLơmăsƠng

B nhăvi năB chăMaiăđưăh ngăd n,ăch ăb oăvƠăt oăm iăđi uăki năthu năl iăchoătôiătrongăquáătrìnhălƠmăvi căh căt păvƠăthuăth păs ăli uăt iătrung tâm đ ătôiăcóăth ăhoƠnăthƠnhăđ căkhóaălu n

XinăchơnăthƠnhăc mă năcácăth yăcôătrongăh iăđ ngăch mălu năv năđưăchoătôiă

nh ngăđóngăgópăquỦăbáuăđ ăhoƠnăch nhăkhóaălu nănƠy

Xinăc mă năcácăb nhănhơnăvƠăgiaăđìnhăc aăh ăđã h pătácăvƠăchoătôiănh ngăthôngătinăquỦăgiáăđ ti năhƠnh nghiênăc u

XinăchơnăthƠnhăc mă năb ăm ,ăanhăch ăem,b năbè,ăđ ngănghi păđưăluônă ăbênă

c nhăđ ngăviên, giúpăđ ătôiăh căt p, lƠmăvi căvƠăhoƠnăthƠnhăkhóaălu n

Hà N i, ngày 4 tháng 11 n m 2015

H c viên

NGUY N TH VI T HÀ

iv

CÁC T VI T T T

AIRIAP Asthma Insights and Reality in Asia-Pacifică(Nghiênăc uăTh cătr ngă&ă

Nh năth căHenăph ăqu nă ăChơuăÁ-Thái Bình D ng)

DVYT dchăv ăyăt

GINA GlobalăInitiativeăofăAsthmaă(Ch ngătrìnhăKh iăđ ngăToƠnăc uăPhòngă

SABA Short Acting 2ăAgonistă(thu căkíchăthíchăbêtaă2ătácăd ngănhanh)

THCS trungăh căc ăs

THPT trungăh căph ăthông

M C L C

L IăCAMă OAN ii

L IăC Mă N iii

CÁCăT ăVI TăT T iv

M CăL C v

DANHăM CăCÁCăBI Uă viii

TăV Nă 1

Ch ngă1:ăT NGăQUANăTĨIăLI U 3

1.1.ăB nhăhenăph ăqu n 3

1.1.1 nh ngh a 3

1.1.2 c đi m lâm sàng 3

1.1.3 i u tr 4

1.2 Phân tích chi phí 7

1.2.1 Khái ni m chi phí 7

1.2.2 Phân lo i chi phí 7

1.2.3 Cách tính chi phí cho ng i s d ng d ch v y t 8

1.3.ăTìnhăhìnhănghiênăc uăgánhăn ngăkinhăt ăgơyăraădoăb nhăHPQ 9

Ch ngă2:ă IăT NGăVĨăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U 13

2.1.ă IăT NGăNGHIểNăC U 13

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n 13

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 13

2.2.ăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U 13

2.2.1 Thi t k nghiên c u 13

2.2.2 C m u 13

2.2.5 Các ch s nghiên c u 14

2.2.5 X lý s li u 15

2.3.ă Oă CăNGHIểNăC U 15

Ch ngă3:ăK TăQU ăNGHIểNăC U 16

3.1.ă căđi măchungăc aăcácăb nhănhơnănghiênăc u 16

3.1.1 Phân b theo các nhóm tu i 16

3.1.2 Gi i tính 16

3.1.3 Ngh nghi p 17

3.1.4 Trình đ v n hóa 17

vi

3.1.5 Th i gian m c b nh 18

3.1.6 Tu i kh i phát b nh 18

3.1.7 Phân b theo m c đ b nh 18

3.1.8 Các b nh lý m c kèm 19

3.1.9 Th i gian đi u tr 19

3.2.ăCácăchiăphíăđi uătr ăn iătrúăhenăph ăqu n 20

3.2.1 Chi phí cho các d ch v y t (vi n phí) 20

3.2.2 C c u chi phí nhóm b nh nhân có BHYT 20

3.2.3 C c u vi n phí nhóm b nh nhân không có BHYT 21

3.2.4 Các chi phí ngoài y t 21

3.2.5 T ng h p các chi phí đi u tr HPQ 21

3.3.ăCácăy uăt ă nhăh ngăđ năchiăphíăđi uătr ăHPQ 22

3.3.1 S d ng BHYT 22

3.2.2 M c đ b nh 22

3.2.3 B nh lý m c kèm 23

3.2.4 Th i gian đi u tr 23

Ch ngă4:ăBĨNăLU N 24

4.1.ă Că I MăC Aă IăT NGăNGHIểNăC U 24

4.1.1 Phân b tu i và gi i 24

4.1.2 V tu i kh i phát b nh 24

4.1.4 Th i gian đi u tr n i trú 25

4.2.ăCÁCăCHIăPHệă I UăTR ăN IăTRỎăHENăPH ăQU N 26

4.2.1 V t ng chi phí đi u tr 26

4.2.2 V c c u vi n phí 28

4.3.ăCÁCăY UăT ă NHăH NGă NăCHIăPHệă I UăTR ăHPQ 29

4.3.1 S d ng BHYT 29

4.3.2 M c đ b nh 30

4.3.3 Th i gian n m vi n 31

4.3.4 B nh lý m c kèm 32

K TăLU N 33

KI NăNGH 34 TĨIăLI UăTHAMăKH O

D ANH M C CÁC B NG

B ngă3.1:ăPhơnăb ătheoăcácănhómătu i 16

B ngă3.2:ăTh iăgianăm căb nh 18

B ngă3.3.ăTu iăkh iăphátăb nh 18

B ngă3.4.ăCácăb nh lỦăm căkèm 19

B ngă3.5.ăTh iăgianăđi uătr 19

B ngă3.6.ăChiăphíăchoăcácăd chăv ăyăt ă(vi năphí) 20

B ngă3.7.ăC ăc uăvi năphíă ănhómăb nhănhơnăcóăBHYTă(n=56) 20

B ngă3.8.ăC ăc uăvi năphíă ănhómăb nhănhơnăkhôngăcóăBHYTă(n=34) 21

B ngă3.9.ăCácăchiăphíăngoƠiăyăt 21

B ngă3.10ăT ngăh păcácăchiăphíăđi uătr ăHPQ 21

B ngă3.11 Liênăquanăgi aăth iăgianăvƠăchiăphíăđi uătr ăHPQăv iăvi căs ăd ngăBHYT 22

B ngă3.12.ăLiênăquanăgi aăth iăgianăvƠăchiăphíăđi uătr ăHPQăv iăm căđ ăc năhen 22 B ngă3.13 Liên quan gi aăth iăgianăvƠăchiăphíăđi uătr ăHPQăv iăb nhălỦăm căkèm 23 B ngă3.14.ăLiênăquanăgi aăth iăgianăv iăchiăphíăđi uătr ăHPQ 23

viii

DANH M C CÁC BI U

Bi uăđ ă3.1:ăPhơnăb ăgi iătính 16

Bi uăđ ă3.2:ăLiênăquanăgi aătu iăvƠăgi i 16

Bi u đ ă3.3:ăNgh ănghi păc aăcácăđ iăt ngănghiênăc u 17

Bi uăđ ă3.4.ăTrìnhăđ ăv năhóa 17

Bi uăđ ă3.5:ăPhơnăb ătheoăm căđ ăc năhen 18

T V N

Henăph ăqu nă(HPQ)ălƠăm tăb nhăviêmăm nătínhăniêmăm căđ ngăhôăh pă

x yăraăkháăph ăbi n,ăcóăth ăg pă ăm iăl aătu i,ăm iăch ngăt căvƠă ăt tăc ăcácăn cătrênăth ăgi i.ăTrongănh ngăn măg năđơy,ăc ăt năsu tăvƠăđ ăl uăhƠnhăc aăb nhăđ uăgiaăt ngăm tăcáchăđángăbáoăđ ngă ănhi uăqu căgiaăvƠăvùngălưnhăth ăCácănghiênă

c uăd chăt ăh căchoăth y,ăcáchăđơyă3ăth păk ,ăc ăth ăgi iă cătínhăcóăkho ngă150ătri uăng iăb nhăHPQ,ăv iăt ăl ăm cătrungăbìnhălƠă6ă- 8%ă ăng iăl năvƠă8ă- 10%ă ă

tr ăemăd iă15ătu i.ăQuaăm iăth păk ,ăđ ăl uăhƠnhăHPQătrênătoƠnăc uă cătínhă

t ngăthêmăkho ngă25ă - 50%.ăTrongăbánăbáoăcáoăGánhăn ngăHenăToƠnăc uăphátăhƠnhăn mă2004,ă yăbanăKh iăđ ngăToƠnăc uăPhòngăch ngăHenă(GINAăExecutive

Committee) thông báo trên th ăgi iăcóăkho ngă300ătri uăng iăb nhăhenăvƠăcóăth ă

s ăt ngălênă400ătri uăng iăvƠoăn mă2025ă[24].ăCùngăvóiăđ ăl uăhƠnhăc aăb nh,ăconăs ăt ăvongăvƠăcácăt năth tădoăhenăc ngăkhôngăng ngăt ngălênătrongănh ngăth pă

k ăg năđơy.ă cătính,ăm iăn mătrênăth ăgi i hi năcóăkho ngă180.000ăđ nă250.000ă

tr ngăh păt ăvongădoăhen,ătrungăbìnhăc ă250ăng iăt ăvongăthìăcóă1ătr ngăh pălƠădoăhenăph ăqu n,ă80ă- 90%ăb nhănhơnăhenăph ăqu năcóăth ătránhăđ căt ăvongăn uă

đ cătheo dõiăđi uătr ăvƠăki măsoátăt tă[1,24]

Cácăti năb c aăkhoaăh căk ăthu tăvƠăthƠnhăt uăyăh cătrongănh ngăn măquaăđưăgiúpăchúngătaăcóăthêmănhi uăhi uăbi tăm iăv ăc ăch ăb nhăsinhăc aăHPQ,ănh ăđóă

c iăthi năđángăk ăch tăl ngăch măsócăvƠăđi uătr ăb nh.ăTuyănhiên,ăv iăs ăgiaăt ngăliênăt căc ăs ăl ngăvƠăt ăl ăng iăm c,ăHPQăhi năv nălƠăm tăgánhăn ngăkinhăt ă

đ iăv iănhi uăn cătrênăth ăgi i,ătrongăđóăcóăVi tăNamă[1].ăGánhăn ngăkinhăt ăc aă

b nhăhenăbaoăg măc ăcácăchiăphíătr căti păđi uătr ăb nhă(vi năphí,ăthu căđi uătr ,ăcácăxétănghi măch năđoán )ăvƠăcácăt năth tăgiánăti pă(ngh ăh c,ăngh ăvi c,ăb ăgi iă

h năho tăđ ng,ăm tăvi c,ăngh ăh uăs m,ătƠnăph ,ăt ăvong )ă[24,19] Tính trên toàn

c u,ăchiăphíăchoăHPQăđưăliênăt căt ngălênătrongă10ăn măg năđơyăvƠăv tăquáăt ngăchiăphíăchoă2ăc năb nhăth ăk ălƠălaoăvƠăH1V/AIDSăc ngăl i.ă ăcácăn căphátătri n,ă

s ăti nădƠnhăchoăHPQăth ngăchi mă1- 2%ăt ngăđ uăt ăchoătoƠnăb ăngƠnhăyăt ăCácănghiênăc uă ănhi uăn cătrênăth ăgi iăchoăth y,ăchiăphíăđi uătr ăHPQăchi măkho ngă 5,5ă - 14,5%ă t ngă thuă nh pă c aă giaă đìnhă ng iă b nhă [24,1], ví d ,ă ă

2

Australia là 325 USD/ BN/ n m,ă ăM ă640ăUSD/ BN/ n m,ă ăTh yă i nă1.315ă

USD/ BN/ n m [1] Trongăs ănƠy,ăkho ngă40ă- 50%ăđ cădƠnhăchoăcácăđ tăđi uătr ă

n iătrúătrongăb nhăvi n

B nhăHPQăhoƠnătoƠnăcóăth ăđ c ki măsoátăn u phátăhi năs măvƠ đi uătr ăđúng phácăđ ,ătuyănhiên, ăc ănh ngăn căphátătri nănh ăM ,ăAnh,ăNh t, ch ăcóă10 -

20%ăs ăb nhănhơnăHPQ đ tăđ căki măsoátăhoƠnătoƠnătheoăcácătiêuăchíăc aăGINAă

[24].ă ơyălƠăm tăth cătr ngăđángăloăng i vì HPQ không đ căki măsoátăs ălƠmăt ngănguyăc ăcácăbi năch ng, s l năc păc u, n măvi nădoăb nhăvƠălƠm t ngăcác chi phí

đi uătr

Trongănh ngăn măg năđơy,ăTrungătơmăD ă ngă- Mi năd chăLơmăsƠngăb nhăvi nă

B chăMai hàng n măth ngăti pănh năkho ngă300ăb nhănhơnăHPQă ăcácăm căđ ăkhácănhauăvƠoăđi uătr ăn iătrú.ă ăgópăph nătìmăhi uăcác chiăphíătr căti păchoăđi uă

tr HPQ t iăđơy, chúngătôiăti năhƠnhănghiênăc uăđ ătƠiăắChiăphíăđi uătr ăn iătrúăb nhăhenăph ăqu năt iătrungătơmăD ă ngă- Mi năd chăLơmăsƠngăb nhăvi năB chăMaiăn mă

2015”ănh măhai m cătiêu:

1 ánh giá chi phí tr c ti p c a các b nh nhân HPQ đi u tr n i trú t i Trung

tâm D ng - Mi n d ch Lâm sàng B nh vi n B ch Mai n m 2015

2 Tìm hi u m t s y u t nh h ng đ n các chi phí tr c ti p c a các b nh nhân

HPQ

Ch ng 1: T NG QUAN TÀI LI U

1.1 B nh hen ph qu n

1.1.1 nh ngh a

Henăph ăqu nă(cònăg iălƠăsuy n)ălƠăm tăb nhăhôăh păm nătính,ăđ cătr ngăb iătìnhă

tr ngăviêmăniêmăm căđ ngăth ,ăd năđ năphùăn ,ăcoăth tăph ăqu n,ăt ngăti tăd chănhƠyăvƠăt ngătínhăph nă ngăph ăqu n.ăCácăy uăt ănƠyăph iăh păkhi năđ ngăth ăb ă

chítăh p,ăng iăb nhătrongătìnhătr ngăkhóăth ,ăkhòăkhè,ăth ărít Cácătri uăch ngăc aă

henădi năraăt ngăc năvƠăcóăth ăt ăh iăph căho căsauăđi uătr ăNgoƠiăc năhen,ăng iă

b nhăth ngăc măth yăbìnhăth ng,ănh ngăquáătrìnhăviêmăv nădi năraăơmă [24]

 Ho:ăkhôngăđ cătr ngăchoăHPQ,ăth ngăhoăv ăđêm,ălúcăđ uăhoăkhan,ăsauăxu tă

ti tănhi uăđ mădưi,ăcóăth ăhoădaiăd ngăkéoădƠi,ăkh căđ mătr ng

 Tr căkhiălênăc năkhóăth ăng iăb nhăth ngăcóănh ngăd uăhi uăc nhăbáo:ă

ng aăm t,ăng aăm i,ăch yăn căm t,ăn căm i,ăho,ăt căng căv.v

1.1.2 2 Tri u ch ng th c th

 Coăth tăph ăqu nălƠmăh păđ ngăth ăđ cătr ngăb iăti ngăraleărít,ăraleăngáy.ă

 T năs ăth :ăNh păth ăt ng,ăth ăg p

 RìărƠoăph ănangăgi m:ătrongăcoăth tăph ăqu năn ngăcóăth ăm tăd uăhi uărìărƠoă

ph ănangă(ph iăcơm)

 TímădaăvƠăđ uăchiălƠăd uăhi uăn ngăc aăhen

 Loăl ng,ăs ăhưiădoăthi uăoxyănưo

 Trongăc năkhóăth ăth yăcoărútăhõmă c,ăcoăkéoăc ăliênăs n,ăc ă căđònăch m;ă

l ngăng căcóăth ăbìnhăth ngăho căc ngăph ngălênăhìnhăthùng.ăHPQălơuăn măcóăth ă

gơyă bi nă d ngă l ngă ng că vƠă c tă s ng:ă l ngă ng că nhôă raă tr c,ă x ngă s nă n măngang,ăcácăkhoangăliênăs năgiưnăr ng

 Gõăph iăcóăth ăth yăvangăh năbìnhăth ng,ăvùngăđ cătr cătimăgi m

 Cácăd uăhi uăkhác:ăt ngănh pătim,ăcóăth ăcóăm chăđ oăho căt ngăhuy tăápălƠă

nh ngăd uăhi uăn ngăc aăb nh

 i uăđángăl uăỦălƠăsauăc năhenăs ăkhôngăth yăgìăđ căbi t,ăng iăb nhăc mă

th yănh nhõm,ăd ăth ănh ătrútăđ căgánhăn ng [24][1]

1.1.3 i u tr

1.1.3.1 M c tiêu đi u tr (theo GINA)

1 H năch ăt iăđaăxu tăhi nătri uăch ngă(gi măh năcácătri uăch ngănh tălƠă

v ăđêm)

2 H năch ăđ năm căth pănh tăcácăđ tăhenăc p

3 Gi măt iăđaăcácăc năhenăn ngăph iăđ năb nhăvi năc păc u

4 B oăđ măcácăho tăđ ngăbìnhăth ngăchoăng iăb nh

5 Gi ăl uăl ngăđ nhă(PEF)ăg nănh ăbìnhăth ngă(>80%)

6 Khôngăcóătácăd ngăkhôngămongămu năc aăthu c [24][1]

1.1.3.2 i u tr c t c n hen

 Thu căc ngă 2ăd ngăhítătácăd ngănhanhăli uăb tăđ uă2-ă4ănhátăx t/l năxă3ăl nă

m iăl năcáchănhauă20ăphútătrongăgi ăđ u;ăc nănh ăc năđ căti păt căđi uătr ă2-4ănhátă

x tă/l năxă4-6ăl n/ngƠy;ăc nătrungăbìnhăc năđ căti păt căđi uătr ă6-10ănhátăx t/l nă

m iăl năcáchănhauă1-2ăgi

 Glucocorticoidă U ng:ă prednisoloneă 0,5 - 1 mg/kgă cơnă n ngă ho că cácă bi tă

d căkhácăv iăli uăt ngăđ ngăđ iăv iăc năhenăn ngăho cătrungăbình

 Th ăoxyăduyătrìăđ ăbưoăhoƠăoxyă(SpO2 > 95%)

 Thu căk tăh păkíchăthíchă 2ăv iăkhángăcholinergicăli uăt ngăđ ng

 iăv iăc năhenăn ng,ădaiăd ngăc nănhanhăchóngăb tăđ uăđi uătr ăb ngăthu căkíchăthích 2 đ ngăt nhăm chă.ăCơnănh căvi căs ăd ngăglucocorticoidăđ ngăt nhă

m ch:ămethylprednisolonă40ămg/l nă4 - 6ăgi ăm tăl năho cădepersolonă30ămg/l 6ăgi ăm tăl n

nă4- Cóăth ădùngătheophylinăho cădiaphyllinăn uăng iăb nhăkhôngăđápă ngăv iăcácăthu cătrênăho căđ iăv iănh ngătr ngăh păđưădùngănhómăxanthylăhàngăngƠy

 Khiăđi uătr ăc tăc năhenăc năl uăỦ:ăKhôngăbaoăgi ăđ căđánhăgiáăth păh nă

m căđ ăn ngăth căs ăc aăc năhen,ăc năhenăn ngăcóăth ăđeădo ăt ăvong

 Ng iăb nhăcóănguyăc ăt ăvongăcaoăkhi:

 Dùngăth ngăxuyênăho căm iăng ngăglucocorticoidătoƠnăthơn

 Nh păvi năc păc uătr căđóăho căcóăti năs ăđ tăn iăkhíăqu năvìăhen

 Ti năs ăkhôngătuơnăth ăđi uătr

 Ch ăquanăkhôngăchoămìnhăb ăhenăn ng

 Ng iăb nhăc năph iăđ năkhámăbácăs ăngayăkhi:

 Cóăcácăbi u hi n c aăc năhenăn ng:ăkhóăth ăkhiăngh ăng i,ănóiăng tăquưng,ătímătái,ăt năs ăth ă>30ăl n/ăphút,ăm chă>ă120ăl n/phút,ăl uăl ngăđ nhă<60%ăgiáătr ălỦăthuy tăngayăc ăkhiăsauăđi uătr ,ăng iăb nhăm tăl ,ăki tăs c

 ápă ngăv iăthu căgiưnăph ăqu năch m

 Khôngă c iă thi nă trongă 2-ă 6ă gi ă sauă khiă đi uă tr ă b ngă glucocorticoidă toƠnă

 Cácăbi năphápăc ăth ănh ăsauă(theoăGINAă2014) [24]:

 i v i d nguyên m t b i nhà: Các con m t này s ng trong b iănhƠ,ăch nă

chi u,ămƠn,ăđ m v.v mà m tăth ng không nhìn th yăđ c,ădoăđó,ăc n gi t ga,

ch nămƠnă1l n/tu n b ngăn c nóng, s y,ăph iăkhô.ăKhôngădùngăth m tr i nhà nh t

là trong bu ng ng N uăcóăđi u ki n dùng máy hút b i

 Khói thu c lá: ng i b nh ho căng iăthơnătrongăgiaăđìnhăb hút thu c lá

 D nguyên t lông súc v t: Không nuôi các con v t trong nhà; không

dùng g i nh i lông

 D nguyên t con gián: Lau nhà s ch s th ng xuyên, phun thu c di t côn

trùng, khi phun thu c b nh nhân khôngăđ c trong nhà

 Ph n hoa và n m m c bên ngoài: óngăc a s và c a ra vào, h n ch ra

ngoài khi mùa hoa n

 N m m c trong nhà: Gi nhà khô, s ch s

 Ho tăđ ng th l c: có th d phòng b ng thu căc ng 2 d ngăhítătr c khi

ho tăđ ng th l c

 Thu c: Không dùng các thu c ch ng viêm non-steroid, Aspirin ho c thu c

ch năbêta.ăTránhăđ m c các b nh viêm nhi măđ ng hô h p

 Cácăthu căkíchăthíchă2 kéo dài (LABA) vƠăcorticosteroidăđ uăcóătácăd ngă

đi uă tr ă d ă phòngă ki mă soátă hen, tuy nhiên, khiă dùngă riêngă r ,ă hi uă qu ă đi uă tr ăkhôngăcao.ăKhiăph iăh păthu căcorticosteroidăd ngăhítă(ICS)ăv iăLABA d ngăhítăthìăđemăl iăs ăki măsoátăhenăt tăh năb ngăvi căgi măcácătri uăch ng,ăc iăthi năch că

n ngăph iăvƠăgi măcác đ tăk chăphátă ăb nhănhơnăhenănh ,ătrungăbình,ăn ng.ăTácă

d ngăkhôngămongămu năc aăthu călƠăkhƠnăgi ng,ăn măcandidaămi ngă(sauăkhiădùngă

ph iăsúcămi ngăb ngăn căs ch),ărunătay,ăh iăh p,ăđauăđ u,ăcóăth ălo nănh pătim,ădùngăkéoădƠiăcóăth ălƠmăch măphátătri năchi uăcaoă ătr ăem.ă

 Cácă thu că khángă leukotrieneă nh ă montelukast,ă zafirlukast…ă cóă th ă đ cădùngăđ nătr ăli uăho căph iăh păv iăICSătrongăđi uătr ăki măsoátăhen.ăThu cădùngă

đ ngău ngănênăti năl i,ăd ădƠngăs ăd ngă ătr ănh ,ăđ ăanătoƠnăkháăcao

 Theophyllinăd ngăphóngăthíchăch măđ cădùngăph iăh păv iăICSăvƠăLABAătrongăđi uătr ăki măsoátăhenăn uă2ăthu cănƠyăkhôngăgiúpăđ tăđ căki măsoátăhoƠnătoƠnăhen.ăCóă3ăd ngăhƠmăl ngălƠăviênă100mg;ă200mgăvƠă300mg [1]

- Vi c ki măsoátăhenăđòiăh iăđi u tr và theo dõi lâu dài, vì v yăng i b nh ph i

tuân th và th c hi n nghiêm các ch đ nh c a th y thu c.ăNg i th y thu c

c năgiúpăđ ng i b nh bi t:

 Dùngăđúngăthu c,ăđúngăli uăl ng

 Phơnăbi tăđ căthu căgi mănhanhăcácătri uăch ngăhenăvƠăthu căđi uătr ăd ă

phòng lâu dài

 oăl uăl ng đ nhă(PEF)ăhƠngăngƠy

 Tránhăcácăy uăt ăkíchăthíchălƠmăbùngăphátăc năhen

 Cácătri uăch ngăn ngăc aăhenăvƠăcáchăx ătrí

 năb nhăvi năkhiăc năthi t

- Vi c giáo d c ph i l p l i nhi u l n m iăkhiăkhámăng i b nh s r t có ích cho

vi c qu n lý hen thành công

- Mu n có k ho chăđi u tr d phòng hen theo b c thang thành công ph i:

 L aăch năthu cădùngăhƠngăngƠy

 Tránhăcácăy uăt ăkíchăthích

- Vì v yăng i b nh ph i t bi t di n bi n b nh c a mình m tăcáchărõărƠngăđ

báo v i th y thu c có bi năphápăđi u ch nh thu c h p lý [1,24]

1.2 Phân tích chi phí

1.2.1 Khái ni m chi phí

ChiăphíălƠăngu năl căđ căs ăd ngătrongăm tătr ngăh păc ăth ăđ ăth căhi nă

m tăho tăđ ngănƠoăđó.ăTrongăl nhăv căyăt ăchiăphíălƠăgiáătr ăc aăngu năl căđ căs ă

d ngăđ ăt oăraăm tăd chăv ăyăt ă(nh ăm tăch ngătrìnhăyăt ăhayăm tăl năkhámăs căkho ăc ngăđ ng) ăti năsoăsánh,ăchiăphíăth ngăđ căth ăhi năd iăd ngăti năt ă

song chi phí không cóăngh aălƠăgiáăc ămƠăch ăth ăhi năngu năl căth căđ căs ăd ng.ăDoăs ăkhanăhi măngu năl cănênăchiăphíăchoăm tăho tăđ ngălƠăm tăđiăc ăh iăs ăd ngăngu năl căđóăchoănh ngăho tăđ ngăt ngăđ ngăkhác,ăb iăv yătrongătínhătoánăchiăphíăth ngăph iătínhătoánăđ năc ăchiăphíăc ăh i.ăChiăphíăc ăh iăc aăm tăho tăđ ngălƠăthuănh păm tăđiădoăs ăd ngăngu năl căchoăm tăho tăđ ngănƠyăh nălƠăchoăm tăho tă

- Chi phí tr c ti p cho đi u tr : Là nh ng chi phí liên h tr c ti păđ n vi căch mă

sóc s c kho nh ăchiăchoăphòngăb nh,ăchoăch măsóc,ăchoăph c h i ch căn ng

- Chi phí tr c ti p không cho đi u tr : Là nh ng chi phí tr c ti p không liên

quanăđ n khám ch a b nhănh ngăcóăliênăquanăđ năquáătrìnhăkhámăvƠăđi u tr b nh

nh ăchiăphíăđiăl i, tr

1.2.2.2 Chi phí gián ti p: là nh ng chi phí th c t không chi tr ăChiăphíănƠyăđ c

đ nhăngh aălƠăs m t kh n ngălaoăđ ng s n xu t do m c b nh mà b nh nhân, gia đình,ăxưăh i và ông ch c a h ph i gánh ch u H u h t các nghiên c u v chi phí do

m c b nhăđưăđ nhăngh a:ăChiăphíănƠyălƠăgiáătr m tăđiăkh n ngăs n xu t do ngh

vi c, do m t kh n ngălaoăđ ng, do t vong s mămƠăcóăliênăquanăđ n b nh và đi u

tr b nh Chi phí gián ti p n yăsinhăd i hai hình th c, chi phí do m c b nh và chi

phí do t vong

- Chi phí m c b nh bao g m giá tr c a m t kh n ngăs n xu t c a nh ngăng i

b nh do b m ph i ngh vi c ho c th t nghi p

- Chi phí do t vong đ c tính là giá tr hi n t i c a m t kh n ngăs n xu t do

ch t s m ho c m t kh n ngăv năđ ngăv nhăvi n do b b nh [12,22]

1.2.3 Cách tính chi phí cho ng i s d ng d ch v y t

1.2.3.1 Chi phí tr c ti p do b nh nhân gánh ch u

a Chi phí tr c ti p cho đi u tr : trong m iăgiaiăđo năc a quáătrìnhăb nh,ăchiăphíătr că

ti păchoăđi uătr ădoăb nhănhơnăgánhăch uăg m:

- Chi phí khám b nh = s l n khám b nh  giá m t l n khám

- Chi phíăgi ng b nh = ti n ngày gi ng  s ngày n m vi n

- Chi cho thu c: s ti n tr cho thu c trong th i gian b nh nhơnăđi u tr

- Chi cho các XN: t ng s ti n ph i tr cho các XN trong m iăđ tăđi u tr

- CP tr c ti păchoăđi u tr = chi phí khám b nh + chi phí gi ng b nh + chi phí

thu c + chi phí xét nghi m

b Chi phí tr c ti p không cho đi u tr Baoăg m:

- Chiăphíăđiăt nhà t i b nh vi n và t b nh vi n v nhà

- Chiăphíă nău ng

- Chi phí khác [2]

1.2.3.2 Chi phí gián ti p do b nh nhân gánh ch u

- c tính b ng thu nh p m tăđiădoăb nh nhân b b nh ho c thu nh p m tăđiădoă

ng i nhà ph iăch măsócăho căđiăth măb nh nhân

- N u b nhănhơnălƠăng i làm vi c các công s , m t ngày m t thu nh p s

b ng t ng s l ngăvƠăph c p c a b nhănhơnăđóăm tăthángă(hayăn m)ăchiaăchoăs

ngày làm vi c

- N u b nhănhơnălƠănôngădơn,ă c tính thu nh p hàng tháng = t ng thu nh p c a

h giaăđìnhătrongăm t v /s laoăđ ng/ s thángălaoăđ ng c a v

- N u b nhănhơnălƠăng i làm các công vi că nătheoăs l ng s n ph m,ăthìă c

tính thu nh pătheoăngƠyăcông,ăsauăđóătínhăs ngày làm vi c, t đóătínhăraăthuănh p

c a b nh nhân/ngày

- Chi phí gián ti p (CPGT) c a b nhănhơnăvƠăng i nhà do m t thu nh p = thu

nh p trung bình/ngày  s ngày (b nh nhân b b nhăkhôngălaoăđ ngăđ c,ăng i nhƠăch măsócăng i thân b m)

Chi phí do ng i b nh tr = CPTT cho đi u tr + CPTT không do đi u tr + thu

nh p m t đi do gi m kh n ng s n xu t [2]

1.3 Tình hình nghiên c u gánh n ng kinh t gơy ra do b nh HPQ

Trong kho ngă2ăth păk g năđơy, trênăth ăgi iăđưăcóănhi uănghiênăc uăv ăcác

chi phí trongăđi uătr b nhăHPQ đ căcôngăb ăChiăphíăkhôngăch ă nhăh ngătr că

ti pălênăng iăb nhămƠ cònălƠăgánhăn ngăchoăgiaăđình,ăn năkinhăt ăvƠătoƠnăb ăxưă

h i.ăNg iăb nhăHPQăph iăđ iăm t v iănh ngă nhăh ngăc pătínhăvƠălơuădƠiăc aă

b nh c ngănh s ăgi măsút ch tăl ngăcu căs ngăhàngăngƠy.ăV iăxưăh i, nhăh ngă

m tăcáchătr căti păho căgiánăti păc aăb nhăt iăs ăthamăgiaălaoăđ ng c ngănh ăs nă

ph măc aăng iăb nh c ngăc năđ căquanătơm.ăNhi uăch ngătrìnhăgiáoăd căphòngă

ch ngăb nh, t ngăc ngăs hi uăbi tăv ăthu căđi uătr ,ăc ngănh ănhi uăchi năl că

qu nălỦăkhácăc ngăđưăđ căđ ăraănh măgópăph nălƠmăgi măchi phí đi uătr ăHPQ

[19]

Vi cănghiênăc uăb tăđ uăgi iăquy tăchiăphíăc aăb nhăriêngăl ăbaoăg măchiăphíă

tr căti pă(CPTT)ăvƠăchiăphíăgiánăti pă(CPGT)ăliênăquanăv iăđi uătr ăch măsóc.ăCPTTălƠăchiăphíăđi uătr ăb nh,ăCPGTălƠăchiăphíăm tăđiădoăb nhăkhôngămangătínhăyăt ăS ă

h păthƠnhănghiênăc uăchiăphíăc aăb nhălƠăchiăphíătr căti păvƠăgiánăti păđ cătrìnhăbƠyăd iăhaiăd ng,ăchiăphíăchoăb nhănhơnăhenătrongăm tăn măc aăm tăkhuăv cădơnă

s ăho căm tăt păh pădơnănƠoăđóă(costăprevalence)ăho căchiăphíătrongăsu tăth iăgiană

th iăgianăb ăb nhăc aăm tăb nhănhơnă(costăincidence)

Nhi uăbáo cáo t ăcácănghiênăc uăv ăchi phí đi uătr ăHPQ ănh ngăqu căgiaăphátătri năđ uăch raăr ng,ătrungăbìnhăhàngăn măm iăb nhănhơnăHPQ ph iăch uăm tăgánhăn ngăkinhăt t ă300 - 1.300 USD doăb nh Các báo cáo t iănhi uăqu căgia cho

th y, trungăbìnhăkho ngă40%ă- 50%ăt ngăchiăphíăcho HPQ lƠăchiăphíătr căti păcho

đi uătr ăvà ch măsócăhenă[19]

Theoănghiênăc uăc aăBarnett S.B.L vƠăc ngăs ă[15] t iăM ,ătrongăgiaiăđo năt ă

2002-2007,ăchiăphíătr căti păchoăhenălƠă3.259ăUSD/ăBN/ăn m.ăTrongăđó,ăchiăphíăchoăthu călƠă1680ăUSD/ăBN/ăn m,ăchiăphíăđi uătr ăn iătrúălƠă446ăUSD/ăBN/ăn m,ăchiăphíăkhámăb nhăngo iătrúălƠă732ăUSD/ăBN/ăn m.ăCácăt năth tăgiánăti păthêmăvƠoăt ngă

đ ngă v iă 301ă USD/ă n mă choă m iă ng iă điă lƠmă vƠă 93ă USD/ă n mă choă m iă sinhăviên.ăN mă2007,ăt ngăchiăphíădƠnhăchoăHPQ trênătoƠnăn căM ă cătínhălƠă56ăt ăUSD,ătrongăđó,ăt năth tăkinhăt ădoăngh ălƠmălƠăkho ngă5,9ăt ăUSD.ăHàngăn m, s ă

l ngăb nhănhơnăhenăkhámăb nhălƠă463.000ăl t,ăs ăngƠyăn măvi nătrungăbìnhălà 5 ngƠy,ătrongăđóăb nhănhơnăd iă18ătu iăchi mă34,6%.ăNétăn iăb tăc aănh ngăd ăli uănƠyălƠăcóăỦăngh aăr tăquanătr ngăchoănh ngăc ăquanăliênăquanăcóăquanătơmăs ăd ngă

nh măcóăbi năphápălƠmăgi măchiăphíătr căti păchoăb nhănhơn.ăCácăt năth t giánăti pă

m tăđi nh ăngƠyăngh ălƠm,ăngh ăh c,ăchiăphíăng iăch măsóc,ăth iăgianăđ iăch ăvƠăđiă

l i,ăv ăh uăs mădoăm tăkh ăn ngălaoăđ ng,ăt ăvongăs m chi măm tăt ăl ăkháăl nă

trong t ngăchiăphíăc aăb nhă[15].ăTómăl iă nhăh ngăgiánăti păc aăb nhălênăm iăcáănhơn,ăh ăth ngăyăt ăvƠăxưăh iălƠăr tăquanătr ngăv iăconăs ăcóăgiáătr th căv ăgánhă

n ngăc aăb nh

T măquanătr ngăc aăchiăphíăđi uătr ăn iătrúăcácăđ tăc păHPQ đ iăv iăt ngăchiăphíăđi uătr ăb nhăđưăđ căkh oăsátătrongănghiênăc uăc aăIvanova J.I và cs (2012) t i

M K t qu cho th y, nh ng b nhănhơnăcóăđ t c p HPQ có t ngăchiăphíăchoăch mă

sóc s c kh eăcaoăh nărõăr t so v i nh ng b nhănhơnăhenăkhôngăcóăđ t c p (9223 USD/ăBN/ăn măsoăv iă5011ăUSD/ăBN/ăn m,ăpă<ă0,0001).ăT ngăt ,ăchiăphíăliênăquanăđ năb nhăhenăc ngăcóăs ăkhácăbi tărõăr tăgi aă2ănhómăb nhănhơnănƠyă(1740ăUSD/ăBN/ăn măsoăv iă847ăUSD/ăBN/ăn m,ăpă<ă0,0001).ăSoăv iănhónăb nhănhơnăhenăkhôngă cóă đ tă c p,ă nhómă b nhă nhơnă cóă đ tă c pă c ngă cóă t ă l ă caoă h nă m că viêmăxoang,ăcácăb nhăd ă ngăthu c,ăviêmăph iăvƠăr iălo nătơmăth n,ăcóăs ăngƠyăngh ăh căngh ălƠmăcaoăh n.ăCácăb nhănhơnănƠyăc ngăs ăd ngănhi uălo iăthu căh năvƠ có chi phíăchoăthu căcaoăh nă[26]

Theoăbáoăcáoăg năđơyăc aăLoftusăP.AăvƠăcsă(2015),ăh nă50%ăs ăb nhănhơnăhenă

t iăM ăcóăítănh tă1ăđ tăc păc aăb nhăm iăn m,ă ătr ăemăt ăl ănƠyălƠă57%ăvƠă ăng iă

l nălƠă53%.ăM iăn m,ăcácăb nhănhơnăHPQ ăM ăcóăă1,75ătri uăl năkhámăc păc uăvƠă456.000ăl nănh păvi năliênăquanăđ năb nh.ă Th iăgianăn măvi nătrungăbìnhălƠă4,3ă

ngƠy,ăt ngăs ăngƠyăngh ăh cădoăb nhălƠă10,5ătri uăngƠyăvƠăs ăngƠyăngh ălƠmălƠă14,2ătri uăngƠy.ăTínhătrungăbìnhăcóă4ăngƠyăngh ăh că/ătr ăem/ăn măvƠă5ăngƠyăngh ălƠmă/ă

ng iăl n/ăn m.ăNg iăb nhăhenăkhôngăđ căki măsoátăt tăcóăs ă l năđiăc păc uănhi uă h nă 1,8ă l nă soă v iă nh ngă ng iă khôngă m că b nh.ă Nh ngă b nhă nhơnă henăkhôngăđ căki măsoátăc ngăcóănhi uăh năs ăngƠyăngh ăh c,ăngh ălƠmăvƠăh năch ăs ăcôngăvi căcóăth ăth căhi năđ c.ăNg iăb nhăhenăc ngăcóăchiăphíăyăt ătrungăbìnhăhƠngăn măcaoăh năsoă v iăc ngăđ ngăchung.ăChiăphíăl nănh tăchoăđi uătr ăhenălƠădƠnhăchoăthu căđi uătr ăvƠ chi phí đi uătr ăn iătrúăăcácăđ tăc pă[28]

Nghiênăc uăc aăAlzaabi A vƠăcsă(2014)ăt iăAbuăDhabiă(CácăTi uăv ngăqu că

Ar păTh ngăNh t)ăthuăth păs ăli uăv ăcácăchiăphíăđi uătr ătr căti pă ă139.092ăb nhă

nhân HPQ choăth y,ăt ngăchiăphíătr căti păchoăđi uătr ăhenălƠă29ătri uăUSD,ăt ngă

đ ngă 207,2ă USD/ă BN/ă n m.ă Chiă phíă l nă nh tă dƠnhă choă khámă b nhă ngo iă trú,ăchi mă81%ăt ngăchiăphíăđi uătr ă10,4%ăs ăb nhănhơnăcóăítănh tă1ăl năđiăc păc uăvìă

HPQ m iăn m.ăChiăphíăchoăm iăl nănh păvi năđ uăcaoăh năsoăv iăchiăphíăm i l năkhámă ngo iă trúă ho că điă c pă c u.ă Chiă phíă tr că ti pă choă thu că đi uă tr ă henă chi măkho ngă31%ăt ngăchiăphíătr căti p.ăK tăqu ăc aănghiênăc uănƠyăchoăth y,ăgánhăn ngăkinhăt ădoăHPQ gơyăraă ăCácăTi uăv ngăqu căAr păTh ngăNh tălƠăkháăcaoăvƠăb nhăcònăch aăđ căki măsoátătri tăđ ă ăqu căgiaănƠyă[14]

Nghiênăc uăAIRIAPă(2006)ăth căhi năt iă8ăqu căgiaăc aăkhuăv căChơuăÁă - TháiăBìnhăD ngăchoăth y,ăchiăphíătr căti păchoăđi uătr ăHPQ hƠngăn mădaoăđ ngă

t ă108ăUSD/ăBNă ăMalaysiaăđ nă1.010ăUSD/ăBNă ăHongăKong.ăKhiăcácăt năth tăgiánă ti pă đ că thêmă vƠoă thìă t ngă t nă th tă kinhă t ă hƠngă n mă doă HPQ n mă trongăkho ngăt ă184ăUSD/ăBNă ăVi tăNamăđ nă1189ăUSD/ăBNă ăHongăKong.ăChiăphíăchoăđi uătr ăc păc uăhenăchi mă18- 90%ăt ngăchiăphíătr căti păchoăđi uătr ăHPQ

T ngăchiăphíătr căti păchoăHPQ t ngăđ ngă13%ăthuănh păbìnhăquơnăđ uăng iă

m iăn măvƠăg pă3ăl năchiăphíăchoăyăt ăđ uăng iăm iăn m [27]

Theoăbáoăcáoăv ăgánhăn ngătoƠnăc uădoăhenăc aăGINA,ă cácăb nhă m căkèm

theo là nguyênănhơnăquanătr ng lƠmăt ngăchi phí đi uătr ătr căti p, th ngăg pănh tălƠănhi mătrùngăđ ngăhôăh p,ăđáiătháoăđ ng,ăt ngăhuy tăáp Cácătr ngăh păcóă

b iănhi măđ ngăhôăh păth ngăđòiăh iăđi uătr ăkhángăsinhăs măvà kéo dài, khi nă

th iăgianăn măvi nălơuăh năvƠăt ngăchiăphíăthu căđi uătr Trênăth ăgi i, trung bình

m iăn măm iăb nhănhơnăhenălƠmăthi tăh iăchoăgiaăđìnhăvƠăxưăh iă484ăUSD,ănh ăv y,ă

hàng n măc ăth ăgi iă ph iăt năkho ngă10ăđ nă20ăt ăUSDăđ ăch aătr ăb nhă HPQ,

trongăđó, kho ng 50%ălƠăchiăphíătr căti păđi uătr ăt iăb nhăvi năvƠăkhoaăc păc uă

[19]

Hi nănayă ăVi tăNam,ătheoăk tăqu ăt ăđ ătƠiănghiênăc uăv ăth cătr ngăhenăph ă

qu nă ă Vi tă Namă n mă 2010ă ậ 2011, t ă l ă m că b nhă henă lƠ kho ng 3,9%ă dơnă s ă(t ngăđ ngăv i 3,6 tri uăng i).ăSoăv iăcácăn că ôngăNamăÁ, t ăl ăHPQă Vi tăNamă caoă h nă Trungă Qu că (4%) và th pă h nă các n că khácă trongă khuă v că nh ă

Indonesia (8,2 %), Thái Lan (9,23%), Singapore (14,33%) [19] C năb nhănƠyă nhă

h ngărõăr tăt iăđ iăs ngăxưăh i,ălƠănguyênănhơnăhƠngăđ uălƠmăh căsinhăngh ăh c,ă

ng iălaoăđ ngăngh ălƠm.ăTheo nghiênăc uăc aătácăgi ăNguy năQu căTu n và cs,

đ năn mă2003ăs ăb nhănhơnăđi uătr ăHPQăt iăKhoaăD ăỎng-MDLSăB nhăvi năB chăMaiăđưăt ngăg pă2,5ăl năsoăv iăn mă1990,ăđ căbi tăt ăl ăhenăn ngăđưălênăđ nă82% Chiăphíătrungăbìnhăchoăm tăđ tăđi uătr ăn iătrúăHPQăt iăb nhăvi năB chăMaiăn m 2006ăcaoăg pă8,2ăl năm căl ngăt iăthi uăt iăcùngăth iăđi m,ătrongăđó,ăchiăphíăchoăthu căchi măt iă84,2% [11]

Ch ng 2: I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 I T NG NGHIÊN C U

- Không h pătácănghiênăc u.ă

- B nhănhơnătr năvi năho căb nhănhơnăxinăk tăthúcăđi uătr ăs m

- Ti năhƠnhănghiênăc uă90ăh ăs ăb nhăánăvƠăphi uăthanh toánăvi năphíăc aăcác

b nhănhơnăhenăph ăqu năđi uătr ăn iătrúăt iătrungătơmăD ă ng-MDLS trongăkho ngă

th iăgianăăt ă12/2015ăđ nă5/2015

- Tr căti păth măkhámăvƠăh iăb nhăđ ătìmăhi uăcácăchiăphíăngoƠiăyăt

- ánhăgiáăm căđ ăn ngăc aăc năhenătheoătiêuăchu năGINAă2014 (b ngă2.1)

- Nh păs ăli uăvƠoăb nhăánănghiênăc u

- aăch ,ăkhuăv căs ng

- Trìnhăđ ăv năhóa

 Xétănghi m CLS vƠăth mădòăch căn ng

 V tăt ătiêu hao

 Ti năgi ngăb nh

 Cácăd chăv ăyăt ăkhác

- Cácăchiăphíăyăt ădoăb nhănhơnăcùngăchiătr :

 Công khám

 Thu c

 Xétănghi m CLS vƠăth mădòăch căn ng

 V tăt ătiêu hao

 Ti năgi ngăb nhă

 Cácăd chăv ăyăt ăkhácă

 Ti năgi ngăb nhă

 Cácăd chăv ăyăt ăkhácă

- Chiăphíăchoăcácăd chăv ăngoƠiăyăt ătrungăbìnhăm iăb nhănhơn

- T ngăchi phí trung bình choăm iăđ tăđi uătr / b nhănhơn