Tuy nhiên có tới 42,7% bệnh nhân không có tiền sử bệnh chứng tỏ các bệnh nhân này không được chẩn đoán sớm.. Trong nghiên cứu này chúng tôi không thống kê được số lượng thuốc BN hút tính
Trang 1Tình hình Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp bệnh viện bạch mai
trong 5 năm (1996-2000)
Ngô Quý Châu
Đại học Y Hà Nội
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu 3606 bệnh nhân vào điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (từ 1/1/1996 đến 31/12/2000) theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ X Có 904 người khi ra viện được chẩn đoán BPTNMT (25,1%), là bệnh lý đứng hàng đầu, trong
đó có 142 BN (15,7%) có biến chứng tâm phế mãn Tỷ lệ nam/nữ là 2,13 Lứa tuổi thường gặp là trên 50 tuổi (81,6%) 275/299 (92,0%) trường hợp ở bệnh án có thông tin về thói quen hút thuốc là bệnh nhân đang hoặc tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc cả 2 loại, và 24 trường hợp không hút thuốc (8,0%) Các triệu chứng thường gặp là: ho khạc đờm (80.75%), khó thở (78.65%), nghe phổi
có tiếng ran rít, ran ngáy (42%) Có 238 BN (29,9%) được đo chức năng thông khí với FEV1 so với trị số lý thuyết: 56,5 ± 27,35 % và tỷ số FEV1/FVC: 64 ± 24,55% 10/89 BN có tỷ số FEV1/FVC
>75% nhưng chỉ số Tiffeneau FEV1/VC lại <70% chứng tỏ chỉ số này nhạy hơn tỷ số FEV1/FVC trong chẩn đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn Thời gian nằm viện trung bình của mỗi BN: 12.9 ngày Kết luận: BPTNMT là bệnh lý hàng đầu ở khoa chúng tôi và vẫn còn một số vấn đề bất cập trong chẩn đoán và điều trị bệnh này
I Đặt vấn đề
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT)
được định nghĩa là tình trạng bệnh lý đặc trưng
bởi rối loạn thông khí tắc nghẽn không có khả
năng hồi phục hoàn toàn, sự tắc nghẽn thông
khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến
phản ứng viêm bất thường của phổi do các khí
hoặc phân tử nhỏ độc hại [5] BPTNMT bao
gồm viêm phế quản mạn tính và giãn phế nang
với những mức độ khác nhau tuỳ từng người
BPTNMT là một bệnh khá phổ biến trên thế
giới, gây tác hại lớn cho sức khoẻ cộng đồng
Tỷ lệ mắc BPTNMT tuỳ thuộc theo từng quốc
gia, từng dân tộc, từng địa phương nhưng nhìn
chung có chiều hướng tăng lên Bệnh liên quan
chặt chẽ tới sự ô nhiễm môi trường sống, khí
hậu thời tiết và đặc biệt là thói quen hút thuốc
lá, thuốc lào Ngày nay ở nước ta tình trạng ô
nhiễm môi trường đã trở nên đáng lo ngại ở các
thành phố, và đặc biệt quan trọng là thói quen
hút thuốc lá, thuốc lào còn rất phổ biến [2] nên
BPTNMT sẽ là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng
lớn Theo nghiên cứu gần đây của Tôn Thất
Bách và CS (1996) [1] cho biết tỷ lệ mắc viêm
phế quản mạn tính từ 3-18% dân số người lớn
Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai
BPTNMT khá thường gặp [3] nhưng chưa có
nghiên cứu về tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh này Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích tìm hiểu tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh BPTNMT tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm
từ 1996 đến 2000
II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả các BN được chẩn đoán BPTNMT vào điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (từ 1/1/1996
đến 31/12/2000)
2 Phương pháp nghiên cứu
2.1 Phương pháp hồi cứu: Thông tin liên
quan đến bệnh nhân (BN) được khai thác từ bệnh án lưu trữ tại phòng Hồ sơ bệnh viện Bạch Mai
2.2 Các thông tin được thu thập:
- Khai thác tiền sử, chẩn đoán khi vào viện
và khi ra viện của khoa Hô hấp
- Các triệu chứng lâm sàng (TCLS) được khai thác từ bệnh án khi vào viện, bệnh lịch và nhận xét diễn biến lâm sàng hàng ngày của bác
sĩ điều trị
Trang 2- Các xét nghiệm cận lâm sàng được khai
thác từ các phiếu xét nghiệm trong bệnh án và
kết quả xét nghiệm ở phần theo dõi BN hàng
ngày
2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
- Bệnh sử:
Ho khạc đờm, kéo dài trong 3 tuần lễ mỗi
tháng, ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2
năm liên tiếp
Khó thở: mới đầu khó thở khi gắng sức, về
sau khó thở cả khi nghỉ ngơi
- Khám hô hấp:
Khi bệnh nhân có giãn phế nang có thể có
biểu hiện trên lâm sàng bằng: thở ra kéo dài,
lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang
giảm
Qua bảng trên cho thấy đa số BN ở lứa tuổi trên 50 (81.64%), tuyệt đại đa số BN từ 30 tuổi trở lên (97,1%) BN bằng hoặc dưới 29 tuổi chỉ chiếm 1,9% Bệnh chủ yếu gặp ở giới nam với
tỷ lệ 2,13 Tỷ lệ này cũng phù hợp với kết quả
nghiên cứu của Đào Kỳ Hưng và cộng sự
1991-1995 [2]
Dấu hiệu tắc nghẽn của dòng khí thở ra và
tăng tiết nhầy của đường thở biểu hiện bằng:
ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ khi nghe phổi
- Đo chức năng thông khí:
Có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc không
- Xquang:
Hội chứng phế quản: hình ảnh dày thành
phế quản
Hội chứng giãn phế nang: hình ảnh nhu mô
phổi quá sáng Xương sườn nằm ngang, khoang
liên sườn giãn rộng, đỉnh phổi bị đẩy lên, cơ
hoành bị đẩy xuống, góc tâm hoành tù, bờ cơ
hoành hình răng cưa Hình tim bé, dài thõng,
cung động mạch phổi nổi
- Xử lý số liệu theo chương trình SPSS
version 10.05 với các thuật toán thống kê y học
thông dụng
III Kết quả và bàn luận
1 Số bệnh nhân, tuổi, giới
- Trong 5 năm từ 1996-2000 có 3606 BN
điều trị nội trú tại khoa Hô Hấp, trong đó có
904 BN được chẩn đoán lúc ra viện là
BPTNMT, chiếm 25,1% tổng số bệnh nhân và
đứng hàng đầu trong các bệnh lý
- Giới: Nam: 615/ 904 bệnh nhân (68,0%)
Nữ: 289/ 904 bệnh nhân (32, 0%), tỷ lệ
nam/nữ là 2,13
- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: được
trình bày ở bảng 1
Bảng 1 Phân bố theo nhóm tuổi của
BPTNMT
STT Nhóm tuổi n %
Tổng số 904 100%
2 Tiền sử
2.1 Tiền sử bệnh
518 BN có tiền sử BPTNMT (chiếm 57.3%
trong tổng số 904 BN BPTNMT) Điều này chứng tỏ ở các BN này bệnh đã diễn biến kéo dài từ trước, gây hậu quả lớn, ảnh hưởng nhiều
đến nền kinh tế xã hội Tuy nhiên có tới 42,7%
bệnh nhân không có tiền sử bệnh chứng tỏ các bệnh nhân này không được chẩn đoán sớm
2.2 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
Trong 904 bệnh án BPTNMT chỉ có 299 trường hợp có đề cập đến tiền sử hút thuốc (33.1%), nhưng trong số đó có 275 trường hợp
có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (hoặc cả 2), chiếm 92% và 24 trường hợp không có tiền sử hút thuốc (8%) Còn lại 605 bệnh án (66.9%) không đề cập đến vấn đề này Thiếu sót này có
lẽ do bác sĩ, sinh viên không quan tâm khai thác đến vấn đề hút thuốc lá, mặt khác phần lớn các bệnh án cũ không có mục đề cập riêng đến tiền sử hút thuốc Trong nghiên cứu này chúng tôi không thống kê được số lượng thuốc BN hút tính theo đơn vị bao/năm do trong đa số các trường hợp bệnh án không có các dữ liệu về vấn đề này Chúng tôi thấy cần xây dựng bệnh
án mẫu cho các khoa hô hấp trong đó có các đề mục và hướng dẫn hỏi về tiền sử hút thuốc cũng như một số yếu tố nguy cơ khác đồng thời tăng cường tuyên truyền giáo dục cho cộng
Trang 3đồng và BN hiểu biết về hậu quả nghiêm trọng
của hút thuốc lá, thuốc lào đối với bệnh
BPTNMT nói riêng và sức khoẻ nói chung
Theo nghiên cứu của Võ Hồng Sinh [4] tỷ lệ
BN bị BPTNMT có hút thuốc là 72.2% Theo
nhiều tài liệu và y văn thế giới đều cho rằng
yếu tố nguy cơ hàng đầu quan trọng nhất gây
BPTNMT là hút thuốc lá, thuốc lào [2, 5]
3 Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng (TCLS) được trình
bày ở bảng 2
Bảng 2 Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT
3 Ran rít, ngáy 380 42.0
8 TCLS của tâm phế mạn 142 15.7
Qua bảng này ta thấy các triệu chứng
thường gặp nhất là: ho khạc đờm (80.7%), khó
thở (78.6%) Triệu chứng khó thở chứng tỏ BN
đã ở giai đoạn bệnh nặng Như chúng ta biết ở
BN bị BPTNMT sau nhiều đợt suy hô hấp sẽ
dẫn đến tình trạng tâm phế mạn Theo nghiên
cứu này tỷ lệ tâm phế mạn là 15.7% Như vậy
nhiều bệnh nhân có tiến triển nặng, cần giáo
dục ý thức phòng bệnh và chẩn đoán, điều trị
tích cực lúc bệnh còn ở giai đoạn sớm nhằm
làm hạn chế tiến triển xấu
4 X quang phổi
607/ 904 BN (67,2%) có thông tin về X
quang phổi, trong đó có 147 BN không thấy
tổn thương trên X quang (16,3%) Hình ảnh
hay gặp trên X quang là hình các nhánh phế
quản đậm cả hai bên phổi, chiếm 24.2%, giãn
phế nang 19.1% Còn lại 297 BN không có
phim X quang phổi (32.9%), điều này có lẽ vì:
điều kiện kinh tế của BN khó khăn hoặc bác sĩ
không chỉ định hoặc kết quả X quang chưa
được quản lý tốt nên không thấy trong hồ sơ
của mỗi BN Theo chúng tôi cần chụp phim
phổi cho mọi BN vào viện vì đợt cấp BPTNMT
để phát hiện các căn nguyên gây nên đợt cấp như nhiễm trùng phổi và tràn khí màng phổi
5 Đo chức năng thông khí (CNTK)
Có 238/904 BN (29,9%) được đo CNTK, còn lại 634 BN không được làm CNTK, chiếm 70,1% Kết quả đo chức năng thông khí của các BN này được trình bày ở bảng 3
Bảng 3: Kết quả đo chức năng thông khí của các BN được chẩn đoán BPTNMT
FEV1% so với trị số lý thuyết
56,5 % 52,4% 27,35 % FEV1/FVC 64,0 % 63,2% 24,55 % FEV1: thể tích thở ra tối đa ở giây đầu tiên FVC: Dung tích sống thở mạnh FEV1/FVC: chỉ số Gaensler
Trong đó 89 BN có FEV1/FVC > 75%,
nh-ưng 10 người trong số này có chỉ số Tiffeneau FEV1/VC <70% Vì vậy khi có chỉ số dung tích sống thở ra chậm VC thì nên dùng chỉ số Tiffeneau FEV1/VC <70% làm tiêu chuẩn chẩn
đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn Có thể 79
BN còn lại mới chỉ có các dấu hiệu ho khạc
đờm kéo dài của viêm phế quản mãn tính đơn thuần mà chưa có rối loạn thông khí tắc nghẽn,
được xếp vào giai đoạn 0 theo phân loại của Chương trình toàn cầu phòng chống BPTNMT (GOLD) 2001 [5]
Trị số trung bình của FEV1% so với trị số lý thuyết là 56, 5% chứng tỏ một số lớn các bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng vừa (Giai đoạn II a theo phân loại của Chương trình toàn cầu phòng chống BPTNMT
Đo CNTK rất cần thiết để khẳng định chẩn
đoán trong chẩn đoán BPTNMT, giúp chẩn
đoán sớm, đánh giá mức độ nặng nhẹ, theo dõi diễn biến và tiên lượng bệnh [5] ở đây CNTK chưa được làm thường qui ở những BN BPTNMT có lẽ do nhiều nguyên nhân: do điều kiện kinh tế hoặc bác sĩ không chỉ định hoặc kết quả chưa được quản lý tốt theo hồ sơ của mỗi BN hoặc cũng có thể ở những BN quá nặng nên không đo được CNTK
6 Các biện pháp điều trị và kết quả
6 1 Các biện pháp điều trị
- Sử dụng kháng sinh: nhiễm khuẩn là yếu
tố nguy cơ quan trọng gây đợt cấp của
Trang 4BPTNMT và kháng sinh giúp loại bỏ yếu tố
này Các nhóm kháng sinh được dùng chủ yếu
là: Cephalosporine (55,6% các BN),
Aminoglycoside (45,3%), Penicilline và dẫn
xuất (23,2%), kết hợp Amoxicillin và ức chế
Beta lactamase (32,8%)
- Sử dụng thuốc giãn phế quản: được dùng
chủ yếu là nhóm kích thích Beta 2 đường toàn
thân (54,5% các BN) Nhóm kích thích Beta 2
đường tại chỗ (phun hít, khí dung) được sử
dụng ít hơn (35,4%), mặc dù đó là đường sử
dụng thuốc rất có hiệu quả và ít tác dụng phụ,
tai biến [4] Các thuốc này chưa được dùng phổ
biến có lẽ do điều kiện về trang thiết bị kỹ
thuật còn chưa đủ, giá thành thuốc còn cao và
một số bác sĩ chưa nắm vững chỉ định Nhóm
thuốc giãn phế quản dẫn xuất của Xanthine
được sử dụng ở 38,3% các BN Thuốc này ít
được ưa sử dụng ở các nước đã phát triển do nó
có nhiều tác dụng phụ lên cơ thể đặc biệt lên hệ
tim mạch và ranh giới giữa liều có tác dụng và
liều độc rất gần nhau Tỷ lệ dùng thuốc nhóm
kháng cholinergic còn rất thấp
- Sử dụng Corticoid: thuốc được dùng chủ
yếu đường toàn thân (uống hoặc tiêm) chiếm
30,5% bao gồm: Prednisolon, Depersolon,
Solumedrol Ngoài ra corticoid còn được dùng
đường khí dung ở 127 BN (14,1%) nhằm mục
đích chống viêm, giảm phù nề tại chỗ, với chủ
yếu là budesonide (Pulmicort) nhưng trong đó
có 27 trường hợp sử dụng Hydrocortisol là
thuốc hiện nay không dùng trong BPTNMT
Vai trò của Corticoid trong đợt cấp của
BPTNMT đã được nhiều y văn thảo luận [4]
- Sử dụng ôxy: là một biện pháp điều trị
quan trọng ở các BN có suy hô hấp mạn tính
Trong nghiên cứu này có 158 trường hợp đã
được thở ôxy trong quá trình điều trị ở bệnh
viện (17,48%)
6.2 Kết quả điều trị
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy thời
gian nằm viện trung bình của mỗi BN là 12,9
ngày trong đó nhiều nhất là 70 ngày, ít nhất là
1 ngày Thống kê thấy kết quả điều trị đỡ ở 730
BN (80,7%), không đỡ: 65 (7,2 %), nặng hơn:
16 (1,8 %), chết: 2 (0,2%) Có 91 Bn được coi
là khỏi khi ra viện nhưng chúng tôi nghĩ đây là
một bệnh mạn tính dai dẳng, các BN vào viện
trong đợt bùng phát của bệnh và ra viện khi hết các triệu chứng của đợt cấp của bệnh chứ không khỏi hẳn được Tỷ lệ tử vong thấp do các trường hợp BN bị đợt cấp nặng nguy kịch được
điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và một số trường hợp nặng gia đình xin về
V Kết luận
- Trên tổng số 3606 BN điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (1996-2000), có 904 BN bị BPTNMT ( 25,1%)
- Tỷ lệ bị bệnh theo giới: nam/nữ là 2,13
- Bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổi trên 50 tuổi (81,6%), 97,1% BN từ 30 tuổi trở lên
- Thời gian nằm viện trung bình của mỗi BN: 12,9 ngày
- Các TCLS thường gặp ở BN BPTNMT là
ho khạc đờm (80,7% BN), khó thở (78,6%), nghe phổi có ran rít, ran ngáy (42,0%)
- Có 238 BN (29,9%) được đo chức năng thông khí với FEV1 so với trị số lý thuyết: 56,5
± 27,35 % và tỷ số FEV1/FVC: 64 ± 24,55% 10/89 BN có tỷ số FEV1/FVC >75% nhưng chỉ
số Tiffeneau FEV1/VC lại <70% chứng tỏ chỉ
số này nhạy hơn tỷ số FEV1/FVC trong chẩn
đoán rối loạn thông khí tắc nghẽn
- Tổn thương trên phim chụp X quang: chủ yếu là hình các nhánh phế quản đậm cả hai bên phổi, chiếm 24,2%, giãn phế nang 19,1%
- Tiền sử hút thuốc: trong số những BN có khai thác tiền sử hút thuốc có 92,0% trường hợp có hút thuốc
- Thuốc điều trị:
+ Kháng sinh: Cephalosporine (55,6%), Aminoglycoside (45,3%), Penicilline và dẫn xuất (23,2%), kết hợp Amoxicicllin và ức chế Beta lactamase (32,8%)
+ Thuốc giãn phế quản: Kích thích Beta 2
đường toàn thân (54,5%), dẫn xuất của Xanthine (38,3%), Kích thích Beta 2 đường khí dung (35,4%) Corticoide đường toàn thân
được dùng ở 30,5% các trường hợp
- Kết quả điều trị: 80,7% đỡ
- Còn nhiều vấn đề bất cập trong công tác chẩn đoán, quản lý điều trị và dự phòng BPTNMT cần sớm được khắc phục qua công tác đào tạo, đào tạo lại nhân viên y tế
Trang 5Tài liệu tham khảo
1 Tôn Thất Bách, Nguyễn Gia Khánh
(1996): Nhận xét về ảnh hưởng của ô nhiễm
môi trường đối với tình hình sức khoẻ - bệnh
tật và mô hình bệnh tật của nhân dân tại 2 xã
Nhật Tân và Hoàng Tây thuộc huyện Kim
Bảng, tỉnh Hà Nam - Kỷ yếu công trình nghiên
cứu khoa học Đại học Y Hà Nội, 2: 115 - 130
2 Ban phòng chống tác hại thuốc lá- Bộ Y
tế (1999): Một số kết quả điều tra về tình hình
hút thuốc lá ở Việt nam và các bệnh có liên
quan Nhà xuất bản Y học- Hà Nội
3 Đào Kỳ Hưng, Nguyễn Văn Thành,
Nguyễn Hải Anh (1998): Tình hình bệnh phổi
tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai
(1991-1995) Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai, 1997-1998, tập II, Trang 47-53
4 Võ Hồng Sinh (2000): Nghiên cứu về tình
hình chẩn đoán, điều trị và một số đặc điểm chức năng hô hấp ở BN VPQMT - Luận án tiến
sĩ y học, Đại học Y Hà Nội, 3: 70
5 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2001): Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI/WHO workshop report National
Institut of health National Heart, Lung, and
Blood Institut, publication Number 2701, April
2001, 100 pages
STATISTIQUES DES MALADES ATTEINTS DE LA BPCO
HOSPITALISES DANS LE SERVICE DE PNEUMOLOGIE DE L’HOPITAL
BACH MAI, HA NOI-VIET NAM DE 1996 A 2000
Nous avons effectué une étude rétrospective sur les statistiques de 3606 patients hospitalisés dans le service de Pneumologie de l’hôpital Bach Mai du premier janvier 1996 au 31 décembre
2000 Les diagnostics sont classés d’après la classification internationale des maladies 10ème édition La broncho-pneumopathie chronique obstructive est au premier rang avec 904 patients (25,1 %) Il y a 142 patients compliques de coeur pulmonaire chronique (15,7%) Le sex ratio est 2.13 La majorite des patients sont au dessus de 50 ans (81,6%) 275/299 (92,0%) sont des ex-fumeurs ou ex-fumeurs 238 patients (29,9%) ont eu une epreuve fonctionelle respiratoire dont le VEMS est de 56,5 ± 27,35 % de la theorique et le rapport VEMS/FVC est de 64 ± 24,55% 10/89 patients avec VEMS/FVC >70% mais l’indice de Tiffeneau VEMS/VC <70% L’indice de Tiffeneau est donc plus sensible que le rapport VEMS/FVC pour detecter les troubles ventilatoire obstructifs La duree moyenne de l’hospitalisation est de 12,9 jours En conclusion la broncho-pneumopathie chronique obstructive premières maladies la plus fréquement rencontrées dans notre service et il existe des problemes a ameliorer dans le diagnostic et le traitement de cette maladie
