ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và KIẾN THỨC DINH DƯỠNG của BỆNH NHÂN mắc BỆNH THẬN mạn TÍNH điều TRỊ nội TRÚ tại KHOA THẬN – TIẾT NIỆU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI, năm 2016

Phương pháp hoá sinh Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BTM bằng phươngpháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin huyết thanh,... Thuận lợi của phương pháp này là:

BÙI THỊ HỒNG

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ KIÕN THøC DINH D¦ìNG CñA BÖNH NH¢N M¾C BÖNH THËN M¹N TÝNH §IÒU TRÞ NéI TRó T¹I KHOA THËN – TIÕT NIÖU, BÖNH VIÖN B¹CH MAI, N¡M 2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

ThS ĐÀM MINH NGỌC

HÀ NỘI – 2016LỜI CẢM ƠN

bốn năm học vừa qua

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ và nhân viên khoa Thận –

Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai; các thầy cô giáo trong khoa Điều dưỡng hộ

sinh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân đã tham gia vàonghiên cứu, họ chính là những người vô cùng quan trọng làm nên thành côngcủa khóa luận này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ths Đàm Minh Ngọc – Giảng viên khoa Điều dưỡng hộ sinh, người giáo viên tận tâm và nhiệt tình, dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận Sự tận tâm dìu dắt

và khích lệ của cô là động lực giúp tôi thực hiện và hoàn thành khóa luận này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em,bạn bè, người thân – những người luôn cổ vũ, ủng hộ và động viên tôi trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.

Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2016

Sinh viên

Bùi Thị Hồng

Tôi xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của tôi, toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và dữ liệu đưa ra

Hà Nội, ngày 23 tháng 5 năm 2016

Người thực hiện

Bùi Thị Hồng

AMA : Diện tích cơ cánh tay (Arm muscle Area);

BIA : Phân tích quang phổ đối kháng điện sinh học

(Bioelectrical Impedance Absorptiometry );

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index);

BTM : Bệnh thận mạn;

DEXA : Độ hấp thụ X- quang năng lượng kép

(Dual Energy X-ray Absorptiometry);

MAC : Chu vi cánh tay (Mid Arm Circumference);

MAMC : Chu vi cơ giữa cánh tay (Mid Arm Muscle Circumference);MCQ : Bộ câu hỏi nhiều lựa chọn (Multiple Choice Questions)MLCT : Mức lọc cầu thận;

NHANES III : Khảo sát ty tế và dinh dưỡng quốc gia

(The Third National Health and Nutrition Examination Survey);NKF-DOQI : Hội đồng lượng giá kết quả bệnh thận quốc gia Hoa Kỳ

(Kidney Deseases Outcomes Quality Initiative of the National Kidney Foundation);

SDD : Suy dinh dưỡng;

SGA : Đánh giá tổng thể đối tượng theo chủ quan

(Subjective Global Assessment) ;

TNTCK : Thận nhân tạo chu kỳ;

TSF : Nếp gấp da cơ tam đầu (Triceps Skinfold);

WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

MỤC LỤ

1.1 Đại cương về bệnh thận mạn (BTM) 3

1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn tính: 3

1.1.2 Phân loại BTM: 3

1.1.3 Tỉ lệ mắc BTM 4

1.1.4 Phương pháp điều trị: 5

1.2 Dinh dưỡng trong BTM 6

1.2.1 Những vấn đề cần tiết chế ở BTM bao gồm 6

1.2.2 Những nguyên tắc cơ bản về dinh dưỡng của bệnh nhân mắc BTM theo từng giai đoạn bệnh 9

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 9

1.3.1 Phương pháp hoá sinh 9

1.3.2 Phương pháp nhân trắc 11

1.3.3 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân 12

1.3.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA- Đánh giá tổng thể đối tượng 12

1.4 Thực trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc BTM 13

1.4.1 Trên thế giới 13

1.4.2 Tại Việt Nam 13

1.5 Các nghiên cứu về kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân mắc BTM tại Việt Nam 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16

2.2 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: 16

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: 17

2.3.3 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu 17

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 22

2.5 Sai số và cách khắc phục sai số 23

2.6 Đạo đức nghiên cứu: 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 24

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 24

3.1.1 Tuổi và giới tính 24

3.1.2 Trình độ học vấn 25

3.1.3 Nghề nghiệp 25

3.1.4 Giai đoạn mắc BTM: 26

3.1.5 Phương pháp điều trị hiện tại: 26

3.1.6 Thời gian mắc bệnh 27

3.1.7 Bệnh lý kèm theo 27

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 28

3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI 28

3.2.2 BMI và một số đặc điểm chung 28

3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng theo Albumin 29

3.2.4 Albumin và một số đặc điểm chung 29

3.2.5 Tình trạng dinh dưỡng theo SGA 30

3.2.6 SGA và một số đặc điểm chung 30

3.2.7 So sánh các phương pháp đánh giá dinh dưỡng 31

3.3 Kiến thức dinh dưỡng 31

3.3.1 Phần kiến thức chung 31

3.3.4 Kiến thức về Protein 33

3.3.5 Kiến thức về Phosphor: 34

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

4.1.1 Tuổi 36

4.1.2 Giới tính 36

4.1.3 Trình độ học vấn 36

4.1.4 Nghề nghiệp 37

4.1.5 Giai đoạn mắc BTM 37

4.1.6.Các bệnh mắc kèm theo 38

4.2.Tình trạng dinh dưỡng 38

4.2.1 Theo BMI 38

4.2.2 Theo Albumin huyết thanh: 40

4.2.3 Theo SGA: 41

4.3 Kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân mắc BTM 44

4.3.1 Phần kiến thức chung 44

4.3.2 Kiến thức về Natri 46

4.3.3 Kiến thức về Kali 47

4.3.4 Kiến thức về Protein 48

4.3.5 Kiến thức về Phosphor 48

KẾT LUẬN 50

KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Phân loại BMI theo WHO 19

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá chỉ số Albumin 20

Bảng 2.3: Cách phân loại SGA 3 thang điểm 21

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 25

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 25

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị 26

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 27

Bảng 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo 27

Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI 28

Bảng 3.7: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo Albumin 29

Bảng 3.8: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA 30

Bảng 3.9: So sánh các phương pháp đánh giá dinh dưỡng 31

Bảng 3.10: Kiến thức chung về dinh dưỡng của bệnh nhân mắc BTM 31

Bảng 3.11: Kiến thức về Natri của bệnh nhân mắc BTM 32

Bảng 3.12: kiến thức về Kali của bệnh nhân mắc BTM 33

Bảng 3.13: Kiến thức về Protein của bệnh nhân mắc BTM 33

Bảng 3.14: Kiến thức về phosphor của bệnh nhân mắc BTM 34

Bảng 4.1: Tỉ lệ SDD trong các nghiên cứu theo SGA-3 thang điểm 42

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 24 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 24 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn BTM 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, bệnh thận mạn (BTM) đang ngày càng gia tăng trên toàn thếgiới Nhiều nghiên cứu tại Mỹ, Châu Âu, Châu Á cho thấy có khoảng 9-13%dân số mắc BTM [1].Theo số liệu thống kê, hiện ở Việt Nam có khoảng 6triệu người bị mắc BTM chiếm 6,73% dân số [2] Trong đó, có khoảng800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thaythế nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu [2].Thực tế, tỉ lệ này

có thể cao hơn và ngày càng gia tăng

Tình trạng dinh dưỡng được xác định là một trong những vấn đề quantrọng ở bệnh nhân BTM.Vì thiếu dinh dưỡng một mặt nó làm gia tăng sự tiếntriển của bệnh lý thận (làm giảm độ lọc cầu thận và lưu lượng máu đến thận)[3] Đồng thời thiếu dinh dưỡng phối hợp với tình trạng viêm và các bệnh lýtim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong [3] Ngoài ra, suy dinh dưỡng (SDD) cònlàm tổn thương chức năng của ống thận gần, được chứng minh bởi việc giatăng bài tiết amino acid và phosphate [3] Tại Việt Nam, một số nghiên cứuđánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân mắc BTM như: nghiên cứu củaNguyễn Thị Loan tại bệnh viện E Trung Ương (2013) trên 74 bệnh nhân suythận mạn có lọc máu chu kì bằng thang điểm SGA thấy có 23,6% bệnh nhân

bị SDD trung bình đến nặng (16-35 điểm), 76,4% bệnh nhân có tình trạngdinh dưỡng bình thường (SGA từ 7-15điểm) [4] Gần đây nhất, nghiên cứucủa Trần Văn Vũ tại bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2015cho thấy tỉ lệ SDD xác định bằng SGA 3 thang điểm, SGA 7 thang điểm trênbệnh nhân mắc BTM chưa điều trị thay thế là 36,2%; 42,6% và tỉ lệ SDD giatăng theo giai đoạn của BTM [5]

Có nhiều yếu tố dẫn đến SDD ở bệnh nhân BTM bao gồm: ăn vào khôngđủ; đầu vào dinh dưỡng không đầy đủ; do rối loạn chuyển hóa, toan chuyểnhóa; do nhiễm độc ure v.v [6],[ 7] Điều trị dinh dưỡng là một mấu chốt

trong điều trị bảo tồn BTM, nhằm 3 mục đích: duy trì tình trạng dinh dưỡngtốt, làm ngừng hoặc làm chậm sự tiến triển của BTM, ngăn ngừa hoặc làmgiảm những chất độc do urê huyết cao và những chuyển hóa bị thay đổi dosuy thận [8] Người bệnh cần phải nắm được các nguyên tắc cơ bản về chế độ

ăn của mình, có kiến thức tốt về dinh dưỡng để phối hợp cùng nhân viên y tếtrong điều trị bệnh, tránh phải phụ thuộc hoàn toàn vào bác sĩ, điều dưỡng haybác sĩ dinh dưỡng [8]

Dựa theo sự hiểu biết của chúng tôi, hiện nay trên thế giới chưa có tácgiả nào đề cập hay nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và kiến thức dinh dưỡngtrên đối tượng là bệnh nhân BTM 5 giai đoạn kể cả điều trị thay thế Tại ViệtNam, các nghiên cứu đa phần được tiến hành trên bệnh nhân chạy thận nhântạo chu kỳ (TNTCK) hoặc điều trị thay thế khác

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh

giá tình trạng dinh dưỡng và kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân bệnh thận mạn tính điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai năm 2016” từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016 với mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc BTM điều trị nội trútại khoa Thận - Tiết Niệu, bệnh viện Bạch Mai;

2 Xác định kiến thức về dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc BTM điều trị nộitrú tại khoa Thận - Tiết Niệu, bệnh viện Bạch Mai

Từ đó đưa ra những đề xuất góp phần làm tăng hiệu quả điều trị và ngăn ngừabiến chứng SDD cho các bệnh nhân mắc BTM điều trị nội trú tại bệnh viện

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn tính:

Người bệnh được chẩn đoán có BTM khi có một trong hai tiêu chuẩn sau đây:

- Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúcvà/hoặc rối loạn chức năng thận, có hoặc không kèm giảm mức lọc cầu thận(MLCT), biểu hiện bằng:

+ Tổn thương mô bệnh học thận qua sinh thiết thận;

+ Bằng chứng biến đổi sinh hóa máu, nước tiểu hoặc biến đổi hình tháithận qua chẩn đoán hình ảnh

- MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 da, liên tục ≥ 3 tháng, có hay khôngkèm tổn thương cấu trúc thận đi kèm [9],[ 10],[ 11]

1.1.2 Phân loại BTM:

Theo phân loại của Hội thận học quốc tế (NKF-DOQI), BTM được chia làm 5 giai đoạn tùy theo MLCT và tổn thương thận [11]:

Bảng 1.1 Phân loại BTM theo NKF-DOQI (2002)

(ml/phút)

1 Giai đoạn đầu Tổn thương thận (có protein niệu ) với

MLCT bình thường

≥ 90

2 Suy thận nhẹ Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60 - 89

5 Giai đoạn cuối MLCT giảm rất nặng < 15

1.1.3 Tỉ lệ mắc BTM

1.1.3.1 Trên thế giới

Hiện nay, trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người mắc BTM giai đoạncấp đang được điều trị thay thế và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp đôivào năm 2020 [12] Người ta dự báo rằng, cứ mỗi một bệnh nhân được điềutrị thay thế thì có tới 100 người mắc BTM ở các giai đoạn đang sinh sốngtrong cộng đồng Như vậy, số người mắc BTM trên thế giới hiện nay khoảng

150 triệu người [12]

Ở Mỹ, theo kết quả khảo sát dinh dưỡng và y tế quốc gia (NHANESIII)

từ năm 1988 – 1994 có 7,6 triệu bệnh nhân BTM, đến năm 2003 thì cókhoảng 11% dân số Mỹ (tương đương 19,2 triệu người) có MLCT dưới 60ml/phút/1,73 m2 da [13], nhưng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu ngườimắc BTM [14] Như vậy tỷ lệ mắc BTM tại Mỹ đã tăng gấp 4 lần trong vòng

15 năm đe dọa sức khỏe người dân nói chung và tổn thất về mặt kinh tế bởiviệc điều trị tốn kém và lâu dài Tại Anh Quốc, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn 3 –

5, năm 2007 là 8,5% [15] Tại Trung Quốc, nghiên cứu khảo sát vừa công bốkết quả vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc BTM ước tính khoảng 119,5 triệungười [16] Ở Nhật, theo tác giả Iseki K, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn cuối là2000/1 triệu dân và khoảng 10% dân số người lớn có MLCT < 60ml/phút/1,73 m2 da [17]

1.1.3.2 Tại Việt Nam:

Theo Trần văn Chất và cộng sự, khảo sát 2256 bệnh nhân ở khoa Thậnbệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 1995 thì tỷ lệ bệnh nhân mắcBTM chiếm 40% [18] Mới đây, tháng 4 năm 2015, Trung tâm Truyền thônggiáo dục sức khỏe (Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh) đã tổ chức buổi hội thảo

“Tìm hiểu về thiếu máu ở bệnh nhân BTM” Hội thảo đã đưa ra số liệu thống

kê, hiện ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người mắc BTM chiếm 6,73% dân số.Trong đó, có khoảng 800.000 bệnh nhân ở tình trạng suy thận mạn giai đoạn

cuối cần điều trị thay thế, nhưng chỉ có 10% bệnh nhân được điều trị lọc máu.Trên thực tế, tỉ lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng [2].

1.1.4 Phương pháp điều trị:

1.1.4.1 Điều trị bảo tồn [19],[ 20],[ 21]:

Điều trị bảo tồn bao gồm chế độ ăn và điều trị bằng thuốc với mục đích:đảm bảo cho người bệnh giữ được chức năng thận còn lại với thời gian dàinhất có thể được [19]

Bảng 1.2: Khái quát về điều trị bảo tồn

*Thận nhân tạo:

Là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể hiện đại, sử dụng một máy thận có

hệ thống bơm và hệ thống pha dịch gắn với một bộ lọc có chức năng lọc sạchmáu của người bệnh Sau khi thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, máu củangười bệnh đi vào máy, chảy qua bộ lọc và sẽ được máy tự động lọc theo chế

độ cài đặt cụ thể của thầy thuốc [12],[ 20]

*Ghép thận:

Là phương pháp thay thế thận suy giai đoạn cuối có hiệu quả cao nhấtvới chất lượng cuộc sống của người bệnh Sử dụng quả thận người có đầy đủcác thành phần động mạch tĩnh mạch, niệu quản ghép vào ổ bụng người nhận,nội soi động mạch với động mạch chậu, tĩnh mạch với tĩnh mạch chậu, niệuquản nối vào bàng quang [12],[ 20]

1.2 Dinh dưỡng trong BTM

1.2.1 Những vấn đề cần tiết chế ở BTM bao gồm

1.2.1.1 Năng lượng [23]:

Bệnh nhân BTM cần cung cấp năng lượng gần giống như người bìnhthường, khoảng 30 - 35 kcal/kg Mức năng lượng này giúp duy trì các hoạtđộng của cơ thể, và xây dựng các cơ bắp cũng như các hệ cơ quan của cơ thể.Nếu không cung cấp đủ năng lượng, cơ thể sẽ sử dụng protein từ cơ bắp làmsinh ra nhiều nitơ làm tăng gánh nặng cho thận nhiều hơn [21] Năng lượngđược phân chia theo 3 thành phần chính của thức ăn như sau: bột đườngchiếm 50 - 60%, chất béo 25 - 30%, đạm ít hơn 10% tổng năng lượng

1.2.1.2 Chất béo [21],[ 23]:

Ở người BTM có nguy cơ cao bị rối loạn chuyển hóa lipid, làm xơ vữađộng mạch cùng những biến chứng lên hệ tim mạch và làm bệnh thận nặng nềhơn Vì vậy, người bệnh nên giảm acid béo bão hòa và cholesterol có nhiềutrong mỡ động vật, trứng Trong khi đó, cần tăng cường các loại dầu ăn vàthực phẩm có chứa nhiều acid béo không no và Omega-3 Các chất này cónhiều trong cá biển vùng nước lạnh như cá hồi, cá trích, cá mòi, cá ngừ, cábơn v.v., dầu nành, dầu ô liu, dầu cải, dầu mè v.v

1.2.1.3 Chất đạm (protein) [21],[ 23]:

Protein là thành phần dinh dưỡng quan trọng Protein xây dựng cơ bắp,cấu trúc tế bào, mô, thúc đẩy các hoạt động chuyển hóa cho cơ thể và chốnglại nhiễm trùng Nếu thiếu đạm sẽ dễ mắc các bệnh phối hợp khác và dễ tửvong hơn Tuy nhiên, sản phẩm thoái biến của protein là urê lại bị ứ đọng ởbệnh nhân BTM, làm bệnh thận nặng nề hơn và dễ bị các biến chứng nhưchán ăn, buồn nôn, nôn, thiếu máu, hôn mê, co giật.v.v Do vậy nên hạn chếđạm khi BTM ở giai đoạn 3 - 4, khoảng 0,6 - 0,7 g/kg/ngày Cần phối hợp cảhai loại protein chất lượng cao như thịt, cá, tôm, trứng, sữa chứa nhiều acidamin thiết yếu cho cơ thể và tạo ra ít các sản phẩm đào thải hơn và protein cóchất lượng thấp như đậu hũ, giá và các loại ngũ cốc

1.2.1.4 Muối [21],[ 23]:

Là chất khoáng được tìm thấy trong hầu hết các loại thực phẩm muốiảnh hưởng đến huyết áp và thăng bằng nước trong cơ thể Khi thận khônghoạt động tốt, muối ứ lại trong cơ thể sẽ làm tăng huyết áp và phù Đa số cáctrường hợp BTM cần hạn chế muối dưới 2,4 g/ngày, ngoại trừ một số trườnghợp đặc biệt như bệnh thận mất muối Các biện pháp giảm lượng muối ănvào: như không nên dùng các loại nước chấm như nước mắm, nước tương,các loại dưa muối, mắm, cá khô.v.v; không nêm thức ăn bằng muối, các gia vị

có chứa muối (bột ngọt); không nên dùng các thực phẩm chế biến sẵn như xúcxích, pa tê, giò chả; hạn chế ăn hàng quán; đọc kỹ thành phần trên bao bìđựng thực phẩm: không sử dụng các thực phẩm có chứa “sodium” chẳng hạnnhư salt, sodium.v.v

1.2.1.5 Kali [21],[ 23]:

Là thành phần chất khoáng quan trọng, giúp cơ bắp và tim hoạt độngchính xác Khi thận suy yếu không thải được kali ra nước tiểu, sẽ làm ứ đọngtrong cơ thể gây những biến chứng nghiêm trọng như rối loạn nhịp tim, thậm

chí ngưng tim và tử vong ngay tức khắc Tuy nhiên, chế độ ăn hạn chế kalichỉ dành cho các trường hợp có tăng kali máu, suy thận nặng, hoặc phải dùngnhững thuốc có tác dụng phụ giữ kali Vì vậy, bệnh nhân có BTM giai đoạn 3

và 4, cần hạn chế kali khoảng 2 - 4 g/ngày

1.2.1.6 Phosphor [21]:

Bệnh nhân suy thận nặng sẽ ứ đọng phosphor trong máu sẽ kéo calci rakhỏi xương làm cho xương yếu, dễ gãy, lắng đọng ở da gây cảm giác ngứa,lắng đọng calci ở thành mạch làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch Vìvậy, việc hạn chế Phosphor trong khẩu phần ăn cũng rất cần thiết

Phosphor có nhiều trong sữa, các sản phẩm chế biến từ sữa như yaourt,phô mai, các loại đậu, đậu phộng, hạt dẻ, hạnh nhân, hạt điều, thịt, coca, gạonguyên cám, lòng đỏ trứng, đồ biển

1.2.1.7 Nước [23]:

Bệnh nhân BTM giai đoạn sớm không cần hạn chế nước chỉ đến khi thậnsuy yếu, mất khả năng cô đặc và pha loãng nước tiểu Thông thường, nếubệnh nhân không phù, lượng nước uống vào tương đương lượng nước tiểucộng thêm 500 ml, hoặc đơn giản là uống theo nhu cầu Nếu bệnh nhân phùnhiều, tiểu ít cần hạn chế lượng nước và uống theo chỉ dẫn của bác sĩ Cầnhạn chế dùng các thức ăn có nhiều nước như cháo, xúp, canh, kem, sinh tố

1.2.1.8 Vitamin [21]:

Người BTM dễ bị thiếu vitamin do chế độ ăn kiêng khem, chán ăn, óimửa, đặc biệt là các loại protein tan trong nước như vitamin C, folat,pyridoxin (B6) Tuy nhiên bổ sung vitamin cũng cần lưu ý một số thành phầntrong thuốc bổ có thể gây hại đối với bệnh nhân BTM, không nên tự ý sửdụng Các loại thảo dược, thực phẩm chức năng muốn sử dụng phải có nguồngốc rõ ràng và cần tham khảo ý kiến bác sĩ

1.2.2 Những nguyên tắc cơ bản về dinh dưỡng của bệnh nhân mắc BTM

theo từng giai đoạn bệnh[12],[ 19],[ 21],[ 23]:

Dinh dưỡng hợp lý cho người bình thường phải đủ các nhóm dinh dưỡngbao gồm: Glucid, Protid, Lipid, Vitamin và các chất khoáng theo nhu cầukhuyến nghị Riêng đối với người bệnh, cần phải cung cấp đủ như người bìnhthường và tùy từng bệnh lý liên quan đến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chấtdinh dưỡng cho phù hợp, tránh tình trạng ăn quá nhiều hoặc quá ít dẫn đếnthiếu dinh dưỡng hoặc thừa dinh dưỡng làm bệnh nặng lên Đặc biệt, đối vớibệnh nhân mắc BTM cần phải tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc dinh dưỡngtheo từng giai đoạn của bệnh như sau:

1.2.2.1 Ở giai đoạn 1 – 2

Không cần tiết chế riêng biệt bệnh thận mà chỉ cần tiết chế tùy theo loạibệnh đi kèm như: chế độ ăn dành cho bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháođường, tim mạch.v.v

1.2.2.2 Ở giai đoạn 3 – 4

Bệnh nhân cần tuân theo những nguyên tắc cơ bản trong tiết chế Tuynhiên, mỗi bệnh nhân có thể có bệnh lý riêng biệt có thể không tuyệt đối đúngvới nguyên tắc chung

1.2.2.3 Ở giai đoạn 5

Ở giai đoạn này, bệnh nhân cần lọc thận hoặc ghép thận Khi đó, chế độtiết chế lại thay đổi, dinh dưỡng được nâng cao hơn, tuy nhiên không phải làđược tùy ý ăn những thứ mình thích mà sử dụng ở mức vừa đủ

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.3.1 Phương pháp hoá sinh

Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân BTM bằng phươngpháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin huyết thanh,

Prealbumin huyết thanh, Creatinin huyết thanh, Transferrin huyết thanh,Cholesterol huyết thanh.

1.3.1.1 Albumin huyết thanh[24],[ 25]

Là một protein huyết tương chiếm 55-65% protein toàn phần, được tổnghợp ở gan và bài tiết vào máu Albumin là chỉ số lượng giá tình trạng dự trữprotein, không nhạy cảm trong việc đánh giá sự thay đổi tình trạng dinhdưỡng hay các can thiệp dinh dưỡng trong một thời gian ngắn do thời gianbán hủy dài (20 ngày) Albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi lượng protein ănvào, bị giảm nhanh do stress và nhiễm trùng Albumin được coi là chỉ số hữuích nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng do kỹ thuật phân tích đơn giản, dễlàm và có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân

1.3.1.2 Prealbumin [24]

Là một protein vận chuyển, phân tử lượng 55000 dalton, là tiền chất củaAlbumin Prealbumin phản ánh lượng protein đầu vào và sự sản sinh proteinnội tạng Do thời gian bán hủy ngắn (2-3 ngày) nên prealbumin có giá trịtrong việc đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng trong thời gian ngắn

1.3.1.3 Creatinin huyết thanh [11]

Creatinin phản ánh toàn bộ khối cơ của cơ thể Nồng độ creatinin trongmáu chịu ảnh hưởng nhiều nhất của khối cơ trong cơ thể và những thức ăngiàu creatinin Ngoài ra, creatinin cũng bị thải trừ một phần qua thận và lọcmáu do vậy nồng độ của hai chỉ số này cũng bị thay đổi theo mức thận suy

1.3.1.4 Cholesterol huyết thanh [26]

Cholesterol huyết thanh là một chất dạng sáp, mềm được tìm thấy tronglượng lipid lưu thông trong máu và trong toàn bộ các tế bào của cơ thể.Cholesterol huyết thanh đóng vai trò quan trọng là nguyên liệu xây dựng thành

tế bào, một số loại hormon và cần thiết cho một số chức năng khác của cơ thể.Đây cũng là một chỉ số quan trọng để đánh giá dinh dưỡng của bệnh nhân

1.3.2 Phương pháp nhân trắc [26]

Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là:chỉ số khối cơ thể (BMI), TSF (nếp gấp da cơ tam đầu); MAC (phép đo chu vicánh tay); MAMC (phép do chu vi cơ giữa cánh tay); AMA (phép đo chu vi

cơ giữa cánh tay không bao gồm xương), sức mạnh cơ, kích thước khối cơ,khối mỡ trong cơ thể v.v Ngoài ra còn có các phương pháp khác: Phươngpháp DEXA, phân tích điện sinh học của cơ thể (BIA) Tuy nhiên những phântích này tương đối phức tạp, cần máy móc khá hiện đại, giá thành cao nênchưa được áp dụng rộng rãi

Thuận lợi của phương pháp này là: Các bước tiến hành đơn giản, an toàn

có thể dùng ở mọi nơi; các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo

dễ dàng; có thể dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thờigian; là một test sàng lọc phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với SDD.v.v.Phương pháp này cũng có một số hạn chế như: Không thể dùng phát hiệncác trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặcthiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu; những yếu tố không phải là dinhdưỡng: bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng.v.v có thể làm ảnhhưởng tới kết quả đánh giá của phương pháp

Theo kết luận của tác giả Trần Văn Vũ trong luận án tiến sĩ năm 2015 [5]cho thấy các chỉ số nhân trắc như TSF; MAC; MAMC; AMA khó có tínhứng dụng trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam vì cách phân loại tình trạng dinhdưỡng khá phức tạp và không có nguồn dữ liệu chuẩn của người Việt để sosánh, vì vậy kết quả phân loại tình trạng dinh dưỡng kém chính xác So vớicác phương pháp trên, chỉ số BMI giúp phân loại tình trạng một cách nhanhchóng, dễ áp dụng hơn và không yêu cầu thiết bị đánh giá tốn kém

1.3.3 Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân

Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần suất tiêuthụ lương thực thực phẩm Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sựbất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên Thôngqua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực phẩm vàtập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảngthành phần hóa học Việt Nam của Viện Dinh Dưỡng) từ đó cho phép rút

ra các kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [26].Phương pháp này thường đánh giá hành vi ăn uống trên bệnh nhân Mục tiêunghiên cứu của chúng tôi là đánh giá tình trạng dinh dưỡng và kiến thức dinhdưỡng của người bệnh nên không sử dụng phương pháp này [22],[ 26]

1.3.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA- Đánh

giá tổng thể đối tượng [22],[ 27],[ 28]

Giữa các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng, phương phápSGA nổi trội với nhiều ưu thế, là một kỹ thuật mà kết hợp nhiều yếu tố đánhgiá dinh dưỡng để phân loại mức độ nghiêm trọng của SDD [28] Phươngpháp SGA cung cấp cái nhìn toàn diện so hơn các phương pháp đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng khác và hiện nay đang được áp dụng nhiều trên thế giới vàtại Việt Nam, không chỉ trong nghiên cứu mà còn phổ biến hơn trong lâmsàng [5] Tuy nhiên phương pháp SGA không đánh giá được mức độ proteinnội tạng mà chỉ tập trung vào lượng dinh dưỡng cung cấp và thành phần cơthể [5] Một nhược điểm nữa đáng lưu ý đó là tính chủ quan tồn tại trongphương pháp này làm kết quả thu được phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm củangười đánh giá Việc kết hợp thêm chỉ số sinh hóa máu và nhân trắc học làcần thiết nhằm giảm bớt tính chủ quan của phương pháp SGA

1.4 Thực trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc BTM

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (World Health Organization WHO) suy dinh dưỡng (SDD) là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinhdưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo

-sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng [29]

1.4.1 Trên thế giới

Trong nghiên cứu của tác giả Oliveria CM và cộng sự năm 2010 trên 58bệnh nhân suy thận mạn tính chạy TNTCK ở Brazil cho kết quả: Tỷ lệ SDDtheo các phương pháp khác nhau dao động từ 12.1% đến 94.8% [30]

Theo tác giả Sellgal và Cộng sự (2009) nghiên cứu trên 149 bệnh nhânchạy TNTCK cho thấy có tới 89.36% bệnh nhân SDD [31]

Tại Úc, nghiên cứu trên 50 bệnh nhân trước lọc máu, những bệnh nhânSDD sẽ bị tử vong hoặc khởi đầu điều trị lọc máu cao gấp 3 lần so với bệnhnhân dinh dưỡng tốt [32] Do vậy, SDD có thể là một trong những yếu tố dựbáo khả năng cần khởi đầu điều trị thay thế thận

Nghiên cứu của Janardhan V và cộng sự tại Ấn Độ năm 2010 trên 66bệnh nhân có tới 91% bệnh nhân SDD từ mức độ nhẹ tới mức độ nặng [33].Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều tập trung nghiên cứutình trạng dinh dưỡng trên đối tượng là bệnh nhân mắc BTM giai đoạn cuốiđang điều trị thay thế (như TNTCK, lọc màng bụng, ghép thận) Dựa theo tìmhiểu của chúng tôi, nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên đối tượng

là bệnh nhân mắc BTM cả 5 giai đoạn kể cả điều trị thay thế vẫn chưa đượckhảo sát

1.4.2 Tại Việt Nam

Một số nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá tình trạng dinh dưỡngtrên bệnh nhân mắc BTM Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu này cũng đều tậptrung trên đối tượng bệnh nhân chạy TNTCK hoặc điều trị thay thế khác mà ít

chú ý tình trạng dinh dưỡng đến đối tượng là bệnh nhân mắc BTM các giaiđoạn kể cả điều trị thay thế:

- Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng bằng thang điểm đánh giá toàn diện(SGA) của các tác giả Nguyễn An Giang và cộng sự (2013) tại bệnh viện 103trên 144 bệnh nhân suy thận mạn chạy TNTCK thấy tỉ lệ SDD (điểm SGAtrên 7điểm) là 98,6%, SGA trung bình là 15,2 ± 3,8; tuy nhiên chỉ có 25%bệnh nhân có Albumin huyết thanh thấp hơn bình thường, 39,6% bệnh nhân

có BMI < 18,5 (kg/m2) SDD mức độ nhẹ và trung bình chiếm 92,9% và SDDmức độ nặng chiếm 7,1% [34]

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan (2013) tại bệnh viện E Trung Ươngtrên 74 bệnh nhân suy thận mạn chạy TNTCK bằng thang điểm SGA thấy có23,6% bệnh nhân bị SDD trung bình đến nặng (16-35 điểm), 76,4% bệnhnhân có tình trạng ding dưỡng bình thường (SGA từ 7-15 điểm) [4] So vớinghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn An Giang và cộng sự trong cùng năm

2013 trên cùng đối tượng là bệnh nhân suy thận mạn chạy TNTCK thì nghiêncứu này chỉ ra kết quả tỉ lệ bệnh nhân bị SDD thấp hơn rất nhiều (chỉ 23.6%bệnh nhân SDD so với kết quả 98.6% của tác giả Nguyễn An Giang và cộngsự) Có thể do nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan được tiến hành với cỡ mẫunhỏ (chỉ bằng một nửa), hoặc khác nhau do cách đánh giá điểm số SGA khácnhau, địa điểm nghiên cứu và đặc điểm của đối tượng nghiên cứu khác nhau

- Gần đây nhất, nghiên cứu của Trần Văn Vũ (2015) tại bệnh viện ChợRẫy, Thành phố Hồ Chí Minh, trên 467 bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thếthận bằng nhiều phương pháp khác nhau cho thấy tỷ lệ SDD xác định bằngSGA-3 thang điểm, SGA-7 thang điểm là 36,2%; 42,6% [5]

1.5 Các nghiên cứu về kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân mắc BTM tại Việt Nam

Hầu hết các nghiên cứu, việc đánh giá kiến thức bệnh nhân đượcxây dựng dựa trên bộ câu hỏi nhiều lựa chọn (Multiple Choice Questions– MCQ), hoặc ngỏ ngắn, và báo cáo theo tỉ lệ phần trăm trả lời đúng mỗicâu hỏi Tuy nhiên, bộ câu hỏi đánh giá kiến thức dinh dưỡng dành riêngcho đối tượng bệnh nhân mắc BTM còn khá ít và thường chưa đượcchuẩn hóa với số lượng câu hỏi hạn chế

Ví dụ, theo Nguyễn Thị Thu Hà (2005) nghiên cứu trên bệnh nhân chạyTNTCK chỉ sử dụng bộ câu hỏi chưa được chuẩn hóa bao gồm 7 câu đánh giákiến thức dinh dưỡng chung và để bệnh nhân tự điền câu trả lời Tác giả kếtluận rằng: do những hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế nên đa phần bệnhnhân tập trung vào các cuộc lọc máu mà chưa chú ý tìm hiểu đến chế độ dinhdưỡng một cách phù hợp, người bệnh vẫn mang quan niệm không đúng chorằng lọc máu chu kì thì được ăn uống tự do tùy ý [35]

Trong nghiên cứu đánh giá kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân - thânnhân người bệnh mắc BTM (2011), tác giả Lý Hoàng Phượng và cộng sự sửdụng bộ câu hỏi 14 câu chưa được chuẩn hóa và một số câu hỏi ngỏ ngắn đểphỏng vấn bệnh nhân và thân nhân [8] Nghiên cứu này chỉ ra rằng: Đa sốbệnh nhân, thân nhân chưa có kiến thức đầy đủ về chế độ dinh dưỡng chobệnh nhân BTM[8]

Do còn hạn chế về phương pháp và công cụ thu thập, kết quả của cácnghiên cứu trên có thể chưa phản ánh đúng thực trạng kiến thức dinh dưỡngcủa bệnh nhân BTM Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, sử dụngcông cụ thu thập số liệu là các bộ câu hỏi đã được chuẩn hóa trên thế giới vàtham khảo các tài liệu nghiên cứu tại Việt Nam, để góp phần cung cấp thêmbằng chứng về thực trạng kiến thức dinh dưỡng của người bệnh tại Việt Nam

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại khoa Thận- Tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai;

- Thời gian: từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016:

+ Tháng 10 đến tháng 12 năm 2015: Viết đề cương nghiên cứu;

+ Tháng 1/2016 đến tháng 2/2016: Bảo vệ đề cương và chỉnh sửa đề cương nghiên cứu;

+ Tháng 3/2016 đến tháng 4/2016: Thu thập số liệu;

+ Tháng 4/2016 đến tháng 5/2016: Xử lí và phân tích số liệu, viết bàn luận và hoàn thành luận văn

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn đủ các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân được chẩn đoán BTM ở cả 5 giai đoạn dựa theo tiêu chuẩncủa NKF-DOQI năm 2002 đang điều trị nội trú tại khoa Thận - Tiết Niệu,bệnh viện Bạch Mai;

- Bệnh nhân là người trưởng thành ≥18 tuổi;

- Bệnh nhân tỉnh táo và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu: Phù phổi cấp, suy hô hấp.v.v;

- Bệnh nhân bị rối loạn tinh thần, không có khả năng trả lời câu hỏi trongbảng thu thập thông tin, hoặc khi được phỏng vấn;

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: phương pháp lấy mẫu thuận tiện.

2.3.3 Phương pháp và công cụ thu thập số liệu:

2.3.3.1 Qui trình thu thập số liệu

- Bước 1: Lọc bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án;

- Bước 2: Tiếp cận sàng lọc bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn;

Giới thiệu và giải thích để nhận được sự đồng ý tham gia nghiên cứu củabệnh nhân;

- Bước 3: Tiến hành phỏng vấn bằng bộ câu hỏi và đo đạc các chỉ số cần thiết;

- Bước 4: Tham khảo hồ sơ bệnh án và hoàn thiện bộ câu hỏi

2.3.3.2 Bộ câu hỏi nghiên cứu: Gồm 3 phần:

- Phần 1: Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu gồm 17 câu: phầnhành chính như tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn.v.v và phầnthông tin về bệnh như giai đoạn của BTM, thời gian bị bệnh, biện pháp điềutrị, các bệnh lý kèm theo.v.v.;

- Phần 2: Đánh giá dinh dưỡng bao gồm chỉ số BMI; chỉ số Albumin và

bộ câu hỏi SGA;

- Phần 3: Đánh giá kiến thức dinh dưỡng bao gồm 32 câu: 4 câu hỏi vềkiến thức dinh dưỡng chung; 4 câu hỏi về Natri; 3 câu hỏi về Kali; 5 câu hỏi

về Protein và 16 câu hỏi về Phosphor

2.3.3.3 Công cụ đánh giá dinh dưỡng

Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 3 phương pháp đểđánh giá tình trạng dinh dưỡng: BMI, Albumin huyết thanh và phương phápSGA – 3 thang điểm:

*Chỉ số khối cơ thể (BMI) [26]:

Chúng tôi sử dụng phương pháp đo chỉ số BMI trong chỉ số nhân trắc đểđánh giá tình trạng dinh dưỡng bởi sự nhanh chóng, dễ áp dụng, không đòihỏi thiết bị đánh giá tốn kém và được tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo

để đánh giá dinh dưỡng Chỉ nên lưu ý về tình trạng phù, cổ trướng là biếnchứng thường gặp ở bệnh nhân BTM có thể làm sai lệch kết quả đánh giádinh dưỡng Nghiên cứu của Abdu A và cộng sự (năm 2011) trên đối tượngbệnh nhân thẩm phân phúc mạc ghi nhận ảnh hưởng của tình trạng phù trênđánh giá dinh dưỡng bằng BMI: chỉ có 2% bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m2,kết quả này thấp hơn so với kết quả chẩn đoán SDD bằng chỉ số SGA (58%),chỉ số albumin HT (30%)[36] Nghiên cứu của Desbrow B và cộng sự (năm2005) trên đối tượng bệnh nhân lọc máu cũng cho thấy tình trạng phù ảnhhưởng đến vai trò đánh giá dinh dưỡng của chỉ số BMI[37] Vì vậy, trongthiết kế nghiên cứu của chúng tôi có đưa ra chỉ số BMI để đánh giá tình trạngdinh dưỡng của bệnh nhân BTM theo khuyến cáo của WHO, tuy nhiên cókèm theo đánh giá các chỉ số khác: chỉ số Albumin và phương pháp đánh giáchủ quan tổng thể đối tượng (SGA) để có thể so sánh và đánh giá khách quantrên đối tượng nghiên cứu có hay không có phù.

BMI= cân nặng/chiều cao2 (kg/m2 )

Cân nặng (kg):

Sử dụng cân và thước đo được trang bị sẵn tại khu hành chính của khoa,

có độ chia chính xác 0,1 kg Do nghiên cứu được thực hiện vào mùa hè, nêncác bệnh nhân đều mặc quần áo mỏng (quần áo bệnh nhân nội trú được bệnhviện phát) Điều này tránh được sai số do mặc nhiều quần áo Khi cân yêu cầubệnh nhân bỏ dép

Chiều cao (m):

- Bệnh nhân cởi bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữatrục của thước, hai tay buông thõng tự nhiên;

- Thước đo theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt phẳng nằm ngang;

- Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng đóngthước: chẩm, vai, mông, bắp chân và gót chân;

- Đọc và ghi lại kết quả

Đối với bệnh nhân mệt mỏi hoặc phù hạn chế đi lại, không ra được khuHành chính để đo, nghiên cứu viên sẽ đem thước dây tới đo tại giường Thờigian thu thập số liệu vào mùa hè, bệnh nhân không nằm đệm, mà nằm trêngiường phẳng trải chiếu Do đó, yêu cầu bệnh nhân bỏ gối, hai tay đặt dọcthân người, đo vớinguyên tắc như trên Tuy nhiên, do Khoa và nghiên cứuviên không trang bị được cân để đo tại giường, do đó, cân nặng của nhữngbệnh nhân này được áng chừng dựa theo số cân mới đo gần nhất và tình trạngphù tăng lên Trong trường hợp phù to, nghiên cứu viên thấy không đảm bảocân nặng áng chừng là đúng thực tế, trường hợp đó sẽ bị loại bỏ

Đánh giá kết quả:

Dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế ThếGiới (WHO) cho người châu Á [29],[ 38]:

*Chỉ số Albumin:

Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ sử dụng chỉ số Albumintrong các chỉ số hóa sinh để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.Bởi hiện nay, định lượng Albumin huyết thanh là công cụ đánh giá tình trạngdinh dưỡng thường được sử dụng trong các nghiên cứu KDOQI năm 2002 đãđưa ra hướng dẫn trong lĩnh vực thực hành dinh dưỡng lâm sàng đề nghị nêntheo dõi mức độ Albumin huyết thanh một cách định kỳ ở những bệnh nhânBTM đang điều trị bằng lọc máu cũng như chưa lọc máu [22] Các chỉ số địnhlượng prealbumin huyết thanh, Creatinin huyết thanh, Cholesterol huyết thanhkhông được khuyến khích sử dụng bởi trong bệnh cảnh BTM có hiện diện cácnhân tố ngoài dinh dưỡng ảnh hưởng độc lập đến các chỉ số này [5]

Tuy nhiên, với chỉ số Albumin cũng cần phải chú ý các yếu tố nhiễukhác trong bệnh cảnh BTM làm ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu như: ảnhhưởng của chế độ ăn giảm đạm, stress, nhiễm trùng… đặc biệt là mối liênquan giữa Albumin trong máu giảm với tình trạng phù, cổ trướng trên bệnhnhân BTM (Albumin trong máu giảm sẽ dẫn tới giảm áp lực keo trong máu,

từ đó nước trong lòng mạch bị kéo ra các khoảng gian bào, gây nên tình trạngphù) Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng chỉ số Albumin để đánhgiá dinh dưỡng của người bệnh, bên cạnh đó sử dụng một số phương phápkhác để đánh giá như chỉ số BMI và phương pháp SGA 3 thang điểm

Tham khảo kết quả xét nghiệm hóa sinh máu để thu thập chỉ số Albumin,tuy nhiên để hạn chế sai số do thời gian cần phải đánh giá chỉ số BMI và SGAngay sau đó hoặc trong phạm vi 3 ngày gần nhất

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá chỉ số Albumin [26]

*Điểm số của phương pháp SGA:

Bảng đánh giá SGA của nhóm tác giả Destky và CS (năm 1987) dựa trên 7 tiêu chí và đánh giá theo 3 thang điểm [27],[ 28]

Bảng 2.3: Cách phân loại SGA 3 thang điểm

Giảm cân trong vòng 6 tháng < 5% 5-10% >10%Thay đổi về khẩu phần Không Cháo đặc/lỏng đủ

năng lượng

Đói, năng lượngthấpCác triệu chứng dạ dày – ruột Không Chán ăn Buồn nôn, nônCác chức năng của cơ thể Bình thường Giảm lao động,

đi lại được

B(4-8 điểm)

C(0-3 điểm)

tốt

SDD nhẹ vàtrung bình

SDD nặng

2.3.3.4 Công cụ đánh giá kiến thức dinh dưỡng của bệnh nhân mắc BTM

Sử dụng bộ câu hỏi nhiều lựa chọn (Multiple Choice Questions – MCQ) gồm 5 phần:

*Phần 1: Phần kiến thức chung

Bao gồm 4 câu hỏi kiến thức cơ bản về dinh dưỡng đối với BTM Cáccâu hỏi được tham khảo từ tài liệu tư vấn dinh dưỡng của Trung tâm dinhdưỡng lâm sàng, bệnh viện Bạch Mai dành cho đối tượng là bệnh nhân BTMcác giai đoạn [23] và từ bộ câu hỏi được áp dụng trong nghiên cứu của tác giảMunuo (2015) [39]

*Phần 2: Phần kiến thức về Natri:

Bao gồm 5 câu hỏi nhỏ được thạm khảo từ bộ câu hỏi của nhóm tác giảNunes và cộng sự năm 2015 trong nghiên cứu về kết quả của dụng cụ đolường kiến thức về Natri trong chế độ ăn của bệnh nhân mắc BTM [40].

*Phần 3: Phần kiến thức về Kali

Bao gồm 3 câu hỏi kiến thức về Kali đối với BTM Các câu hỏi đượctham khảo từ tài liệu tư vấn dinh dưỡng của Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng,bệnh viện Bạch Mai cho đối tượng là bệnh nhân BTM các giai đoạn [23]

2.4 Xử lý và phân tích số liệu:

Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 20, Excel 2007

Trước khi nhập bộ câu hỏi là làm sạch bộ số liệu, những bộ câu hỏi bịthiếu quá 10% thông tin sẽ bị loại, giá trị missing được mã hóa tự động là

9999 Biến tuổi, biến BMI và biến Albumin được chuyển về biến phân loại đểbáo cáo tần số và tỉ lệ phần trăm Các biến phân loại sẽ được báo cáo theo tần

số và tỷ lệ phần trăm; các biến liên tục sẽ được báo cáo theo Mean ± SD.Trước khi test mối tương quan, các biến được đánh giá phân phối chuẩn theocác giá trị skewness, kurtosis, mean, median và đánh giá biểu đồ hình chuông.Tùy thuộc phân phối chuẩn hay không chuẩn mà sử dụng các test phù hợp (T– test/ Mann Whitney; ANOVA/ Kruskal-Wallis; Pearson/ Spearman) Đểđánh giá cường độ mạnh nhẹ của mối tương quan, tôi sử dụng nguyên tắc của

Cohen (1988): r = 0,1 đến 0,29 là tương quan nhỏ; r = 0,3 đến 0,49 là tươngquan vừa; r = 0,5 đến 1 là tương quan mạnh [42].

Các biến số nghiên cứu đều được phân tích theo tần số và tỉ lệ phần trăm Cácbiến như tuổi, BMI và Albumin huyết thanh được tính giá trị trung bình Biến tuổi tính giá trị min và max Mỗi câu hỏi kiến thức dinh dưỡng đều quy ra tần

- Giải thích câu hỏi rõ ràng;

- Kiểm tra mỗi phiếu sau khi phỏng vấn;

2.6 Đạo đức nghiên cứu:

Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ýcủa khoa Thận - tiết niệu, bệnh viện Bạch Mai Khi phỏng vấn bệnh nhân phảinói rõ mục đích nghiên cứu và bệnh nhân đồng ý cho phỏng vấn mới đượcphỏng vấn

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1.Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành tTrong thời gian từ tháng 9/2015 đến tháng 5/2016,trên Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến hành trên 70 bệnh nhân BTM đang điều trị nội trú tại khoa Thận Tiết Niệu, bệnh viện Bạch Mai đủ tiêu chuẩn và đồng ý thamgia nghiên cứu.trong thời gian nghiên cứu từ tháng 12/2015 đến tháng 5/2016

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

-Tiết Niệu bệnh viện Bạch Mai; Cchiếm tỉ lệ cao nhất là độ tuổi từ 35 – 60 tuổi(n = 33; 47,1%), thứ 2 là nhóm từ 18 tới 34uổi lao động trẻ(n = 24; 34,3%);thấp nhất là độ tuổi trên 60 (n=13; 18,6%) Độ tuổi trung bình của đối tượngnghiên cứu là 44,9 ± 15,6 tuổi;, bệnh nhân cao tuổi nhất là 75 tuổi, bệnh nhân

ít tuổi nhất là 19 tuổi

35.70%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

thấệnh nhân nam chiếm khoảng 2/3 tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu (n = 45; 64,3%) Bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ ít hơn (n = 25; 35,7%)

3.1.3 Nghề nghiệp

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Đa số bệnh nhân nghỉ hưu/ hoặc ở nhà (n = 24; 34,3%) hoặclàm đứng thứ 2 là nghề nông (n = 22; 31,4%) Các nghề khác chiếm tỉ lệ thấphơn, như Bệnh nhân buôn bán/ hoặc làm nghề tự do (xây dựng, bốc vác.v.v.)chiếm tỉ lệ thấp hơn (n = 10; 14,3%); Các nghề khác chiếm tỉ lệ thấp nhất như: cán bộ, nhân viên văn phòng (n = 6; 8,6%); công nhân (n = 5; 7,1%); học sinh,sinh viên (n=3; 4,3%).

3.1.4 G Phân bố bệnh nhân theo g i ai đoạn mắc BTM:

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Giai đoạn V

43

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn BTM

mắc bịBTM giai đoạn V (n = 43; 61,4%) Các giai đoạn khác chiếm tỉ lệ íthơn, cụ thể:: giai đoạn II (n = 6; 8,6%); giai đoạn III (n= 10; 14,3%) và giaiđoạn IV (n = 11; 15,7%); không có bệnh nhân nào điều trị bệnh ở giai đoạn I

3.1.5 Phương pháp điều trị hiện tại:

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị

3.1.6 Thời gian mắc bệnh

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh

bịBTM dưới 14 năm (n = 3462;488,6%) Đứng thứ 2 là nhóm mắc từ 1-4 năm(n=28; 40%) Chiếm tỷ lệ thấp hơn là Sau đó là nhóm bệnh nhânmắc bệnh 5-

10 năm (n = 5; 7,1%) Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh > 10 năm chiếm tỉ lệ thấpnhất (n = 3; 4,3%)

3.1.7.

(tương đương 74,3%) Trong đó, Bbệnh mắc kèm nhiều nhất là ttăng huyết

áp, chiếm 32,9% (n=23) Đứng thứ hai là các bệnh về thận (như: viêm cầuthận mạn, hội chứng thận hư, thận đa nang, sỏi thận, viêm cầu thận lupus).v.v (n = 17; 24,3%) Các bệnh khác chiếm tỉ lệ thấp hơnCác bệnh, như: bệnhđái tháo đường (n = 8; 11,4%), bệnh phổi (n = 8; 11,4%), suy tim (n= 7; 10

%),Các bệnh khác chiếm tỉ lệ thấp hơn Có 52 trong tổng số 70 bệnh nhân bịcác bệnh mắc kèm (tương đương 74,3%)

3.2

3.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

3.3.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI

Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI

51, 72,9 %), Có 10 bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m2 (tương đương là 14,3 %)

và 9 bệnh nhân có BMI ≥ 23 kg/m2 (chiếm 12,8 %) BMI trung bình là 20,6 ±2,5

3.2.2.1 BMI và giới

Phân bố số liệu là chuẩn, do đó T-test được sử dụng để đánh giá sự khácbiệt về giá trị BMI trên giới Kết quả chỉ ra rằng: không có sự khác biệt giữaMean BMI trên nhóm nam (20,8 ± 2,2) và Mean BMI trên nhóm nữ (20,3 ±2,9) với t(68) = 0,902 và p = 0,37 > 0,05

3.2.2.2 BMI và giai đoạn BTM:

Phân bố số liệu là không chuẩn, do đó Kruskal Wallis test được sử dụng

để đánh giá sự khác biệt về giá trị BMI theo các giai đoạn của BTM Kết quảchỉ ra rằng: không có sự khác biệt của BMI theo các giai đoạn của BTM vớip=0,076

3.3.3 Tình trạng dinh dưỡng theo Albumin

Bảng 3.7: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo Albumin

Nhận xét: Dựa theo Albumin, 2/3 bệnh nhân có lượng Albumin thấp (<

35g/l) chiếm 62,9 % (n = 44) 1/3 bệnh nhân có Albumin ≥ 35 g/l (n = 26;37,1 %) Lượng Albumin trung bình là 32,2 ± 6,6 g/l

3.2.4.1 Albumin và giới

Phân bố số liệu là không chuẩn, do đó Mann – Whitney test được sửdụng để đánh giá sự khác biệt về giá trị Albumin trên giới Kết quả chỉ rarằng: không có sự khác biệt giữa Mean Albumin trên nhóm nam và nhóm nữvới p = 0,83 > 0,05

3.2.4.2 Albumin và giai đoạn BTM

Phân bố số liệu là không chuẩn, do đó Kruskal Wallis test được sửdụng để đánh giá sự khác biệt về giá trị Albumin theo giai đoạn của BTM.Kết quả chỉ ra rằng: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của Albumin theo cácgiai đoạn BTM (χ2 = 12,553; p = 0,006) Nhóm bệnh nhân mắc BTM giaiđoạn IV có Median cao nhất (n=11; median= 35,6) so với giai đoạn V (n= 43;median = 33,3 ) giai đoạn II (n= 6; median = 31,25) và giai đoạn III (n= 10;median = 27,25)