Tăng huyết áp thai kì

1- TSG làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho mẹ và thai  TSG thường xảy ra ở người mang con so và bên chồng hoặc vợ từng có mẹ bị TSG trước đó vai trò gene  Các yếu tố tiên đ

TĂNG HUYẾT ÁP THAI KỲ

BS THÁI THỊ MAI YẾN

BV ND 115, TMTQ

MỞ ĐẦU

tử vong cho mẹ

biến thường xảy ra vào giữa tam cá nguyệt thứ hai

lần đầu

vào tuần thứ 20 50% sẽ tiến triển đến tiền sản giật (TSG), sản giật

 THA trước khi có thai có tỷ lệ tiền sản giật

và khả năng sanh non cao hơn

PHÂN LOẠI

4 dạng rối loạn THA trong thai kỳ

1 THA trước khi có thai (Preexisting (chronic) hypertension)

2 THA thai kỳ (Gestational hypertension)

3 Tiền sản giật (Preeclampsia-eclampsia)

4 Tiền sản giật trên nền THA mạn tính (Preeclampsia

superimposed upon preexisting hypertension)

PHÂN LOẠI

Chẩn đoán RL THA trong thai kỳ phần lớn dựa

vào tuổi thai

 THA trước khi có thai: THA xuất hiện trước khi

có thai ( trước tuần 20) và tồn tại sau sanh

>12W

 TSG: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và có

protein niệu >0.3g/24 giờ

 THA thai kỳ: THA xuất hiện sau tuần thứ 20 và không có protein niệu

 TSG/ THA trước khi có thai: THA có trước tuần

20 và đạm niệu xuất hiện ở nữa sau thai kỳ

TIỀN SẢN GIẬT

TIỀN SẢN GIẬT

Preeclampsia-eclampsia

TIỀN SẢN GIẬT Dịch tể học

 Tiền sản giật là dạng LS quan trọng nhất Chiếm 3% THA thai kỳ.

1- TSG làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho

mẹ và thai

 TSG thường xảy ra ở người mang con so và bên

chồng hoặc vợ từng có mẹ bị TSG trước đó (vai trò gene)

 Các yếu tố tiên đoán TSG khác:

 Tuổi quá trẻ hoặc quá lớn

 Mang đa thai

 Bệnh thận hoặc bệnh tim đi kèm

 THA mạn tính

TIỀN SẢN GIẬT Dịch tể học

 Nhận thấy /thai kỳ bình thường : HA giảm nhẹ ở tam cá nguyệt đầu và giữa; trở về ở mức trước khi mang thai vào tam cá nguyệt thứ ba

Vì thế người THA mạn, HA có thể bình thường ở

giai đoạn đầu, tăng vào giai đoạn sau Nếu có

đạm niệu mà chưa phát hiện trước đó chắc

chắn sẽ cđ TSG

Mối quan hệ theo

thời gian giữa nội

TIỀN SẢN GIẬT Dịch tể học

loạn chức năng nội mạc  tái cấu trúc bất thường các động mạch của nhau thai

biểu

hiện hiển nhiên nhất

kỳ chấm dứt

TIỀN SẢN GIẬT Sinh lý bệnh

 Bất thường mạch máu nhau thai ở đầu thai kỳ:

 Giai đoạn 1: giảm tưới máu nhau thai/ thiếu oxy/thiếu máu  phóng thích antiangiogen vào tuần hoàn mẹ

 Giai đoạn 2: gây biến đổi chức năng nội mạc phản ứng toàn thân của mẹ

 Tuy nhiên, cơ sở phân tử cho RLđiều chỉnh của nhau thai là chưa rõ và vai trò của protein

angiogen ở gđ đầu hình thành mạch máu nhau thai còn chưa nghiên cứu (under investigation)

12

Sinh lý bệnh

Xâm nhập tb nuôi Nhau thai bám kém

Mất cân bằng tử cung -nhau

tụ /vỡ tb gan

Bệnh cơ tim Sản giật/ đột quỵ phù

TIỀN SẢN GIẬT Đặc điểm LS

 Các cơn co giật

 Xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện

 Nhồi máu não

 Giảm tiểu cầu

 Tán huyết vi mạch

 Hội chứng HELL (tán huyết, tăng men gan,

giảm tiểu cầu)

 Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

TIỀN SẢN GIẬT Đặc điểm LS

TIỀN SẢN GIẬT Đặc điểm LS

TIỀN SẢN GIẬT

Các YTNC tiến triển TSG

đông máu (thrombophilia)

 Tiền sử gia đình liên quan TSG

 Thai tụ dịch (Hydrops fetalis)

 Thai chậm phát triển mà không rõ nguyên nhân

 Vòng bụng của mẹ châm phát triển so tuổi thai

 Thai chậm tăng trưởng, bong nhau or thai lần trước bị thoái triển

 Khoảng thời gian giữa các kỳ mang thai kéo dài

 Hút thuốc lá làm giảm nguy

cơ TSG

 Bằng chứng thiếu máu do tán huyết vi mạch

 Men gan tăng (alanine aminotransferase or aspartate aminotransferase)

 Đau đầu kéo dài , rối loạn thị lực hoặc rối loạn khác ở não

 Đau thượng vị kéo dài

TIỀN SẢN GIẬT chẩn đoán TSG nặng

1 TC RL TKTU nặng

2 Nhìn mờ, mù, đau đầu

nặng, thay đổi tâm thần

3 Các TC căng nang gan

4 Đau thượng vị hoặc ¼

trên bên phải

5 Buồn nôn, nôn

6 Tổn thương tb gan:

men tăng gấp hai

7 Giảm tiểu cầu

12.Phù phổi hoặc tím tái

13.Tai biến mm nãoTHA + đạm niệu mới khởi phát kèm một trong các dấu hiệu sau

Based on Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia American College of

Obstetricians and Gynecologists ACOG Practice Bulletin #33, January 2002 and Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy National Instititutes of Health, Washington, DC 2000

THA TRƯỚC KHI CÓ

3.0-THA TRƯỚC KHI CÓ 3.0-THAI

nhưng lợi ích điều trị đối với việc dự phòng

tỷ lệ mắc bệnh và độ nặng của bệnh cho

mẹ trong thời gian mang thai bị hạn chế

 CLS cơ bản: TPTNT cấy nước tiểu, creatinine,

urea, đường huyết, ion đồ ECG

General  THA nặng kháng trị

 THA cấp trên nền THA đang ổn

 THA khởi phát trước dậy thì

 <30 tuổi, không béo phì và tiền sử gđ không THA

Bênh mạch máu

thận

 Creatinine tăng cấp sau sử dụng UCMC hoặc UC thụ thể

 THA TB hoặc nặng / xơ vữa mm lan tỏa hoặc thận độc nhất

 Cơn phù phổi cấp khởi phát nhanh tái đi tái lại

 Bộ ba: đau đầu, hồi hộp, đổ mồ hôi

Cường Aldosterone Hạ kali máu không giải thích được kèm mất kali qua nước

NGUYÊN NHÂN THA

HA>140/90, thai<20W Bệnh sử, khám, XN thường quy

THA vô căn

Bệnh thận SLE ĐTĐ

Adenoma Tẳng sản

THA vô căn

cathecholamine

Aldosterol niệu Đánh giá thận XN mm thận

Phẫu.t + Nội khoa

đt Bệnh

chuyên biệt

Nội khoa

THA DO THAI KỲ

Gestational hypertension

THA DO THAI KỲ

Cơ sở đánh giá

 Khi: THA xảy ra sau tuần thứ 20 và không có

đạm niệu

 Là thuật ngữ dùng để mô tả THA tạm thời trước

sanh và bao gồm tình trạng phối hợp:

1 Tiến triển TSG

2 THA thoáng qua trong thai kỳ (không tiến triển TSG và HA về

bình thường trong vòng 12 tuần sau sanh)

3 Có THA trước khi mang thai mà chưa phát hiện (chỉ phát hiện

sau tuần thứ 20 và tồn tại sau sanh >12 tuần)

 Việc đánh giá lại THA sau sanh trong 12 tuần là

cần thiết để có chẩn đoán xác định sau cùng

THA DO THAI KỲ

Cơ sở đánh giá

bệnh khác nhau có cùng hiện tượng THA

hay THA do thai kỳ là biểu hiện gđ đầu, gđ nhẹ của TSG

khác nhau:

 Vd “con so” là YTNC mạnh cho TSG chứ không là

YTNC cho THA do thai kỳ

 THA do thai kỳ tiến triển TSG: 15 – 25% và tương

quan nghịch với tuổi thai

 Khuynh hướng THA các lần mang thai sau

 Xuất hiện THA và các bệnh liên quan với THA về sau

TSG/THA MẠN

preeclampsia superimposed on chronic

hypertension

TSG/THA MẠN Các dấu hiệu gợi ý

 Đạm niệu mới khởi phát

 THA và đạm niệu có trước tuần 20 thai kỳ

 HA tăng đột ngột

 Giảm tiểu cầu

 Tăng men gan

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy National Institutes of

Health Washington, DC 2000

CHĂM SÓC THA THAI

KỲ

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

 “Mặc dù bất thường về hệ tim mạch là phổ biến, tuy nhiên các BS TM ít cơ hội chăm sóc THA thai

kỳ trừ khi THA nặng, kháng trị hoặc trong tình

huống khác (như THA thứ phát)

Vì vây hầu hết các BS TM có ít kinh nghiệm trong chăm sóc thường quy THA thai kỳ.”

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Nguyên tắc điều trị

vào đánh giá mô hình thực hành qua nhiều năm hơn là dựa vào các nghiên cứu ngẫu nhiên, có mục tiêu xác định

 Dự phòng TSG

 Cách sử dụng thuốc trong thai kỳ

 Theo dõi khi có nguy cơ TSG, TSG và các biến chứng khác

 Các TC gợi ý bệnh nặng,

 Các biểu hiện bất thường ở thai, nhau (giảm cử động thai, xuất huyết âm đạo, cơn co tử cung)

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Nguyên tắc điều trị

trị ổn định, khi có thai phải giảm liều thuốc đang uống hoặc ngưng tạm thời và phải theo dõi HA chặt chẽ

<140/90mmHg, càng gần 120/80 mmHg

càng tốt Tuy nhiên,Việc đưa HA về mức bình thường 120/80mmHg hiện thời không chắc là đem lại lợi ích cho cả mẹ và thai

Một NC phân tích cho biết: giảm HA trung bình

10mmHg  giảm 176g trọng lượng thai Kết quả này không liên quan với dạng THA hay chọn lựa thuốc

THA TRƯỚC KHI CÓ THAI

Nguyên tắc điều trị

Đối với THA nặng

 HA >170/110mmHg gây tổn thương trực tiếp nội

mạc , và khi ở mức dưới (180–190/120–130mmHg) kèm cơ chế tự điều hòa mm não thất bại tăng

nguy cơ xuất huyết não, bong nhau, ngạt phôi thai

 HA 170/110mmHg cần điều trị khẩn cấp Thuốc

chọn lựa Hydralazin hoặc Labetalol đường TM Tuy nhiên thuốc này có tác dụng phụ đau đầu là TC cần theo dõi trong TSG

 Vấn đề chính: hạ áp mẹ ở mức an toàn mà không gây biến chứng giảm tưới máu thai và hypoxia thai

THA TRƯỚC KHI CÓ THAI

Nguyên tắc điều trị

Đối với THA nặng

 Phải theo dõi tim thai trong quá trình dùng thuốc đường TM

 Chăm sóc tích cực: cử 1 người theo dõi

 Điều chỉnh HA mỗi 15ph

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Mục tiêu chính của điều trị

1 Dự phòng biến cố mạch máu não cho mẹ

2 Dự phòng sản giật

3 Kéo dài tuổi thai nhằm đảm bảo thai đủ corticosteroid giúp

phổi trưởng thành khi thai<34w

4 HA đích: khoảng 140/90mmHg

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

THA không triệu chứng, không đạm niệu, không bất thường gan – thận, chức năng đông máu bt

 Mục tiêu duy trì: HATT <150mmHg và HATTr

<95mmHg,

 Theo dõi HA thường xuyên, đạm niệu, CTM, chức năng gan thận, đông máu

Nếu HA >160/100mmHg

 Đạm niệu âm tính: phải khám BS sản khoa ngay lập tức

 Đạm niệu dương tính: phải nhập viện

CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nhẹ và trung bình

điều trị TSG bằng kiểm soát HA và theo dõi huyết đồ, sinh hóa Vì kiểm soát HA không ngăn sự nguy hại của TSG và biến chứng

quanh lúc sinh

management) có thể thích hợp khi thai

khoảng 26w, trái lại ít có lợi khi thai khoảng 38w

CHĂM SÓC THA THAI KỲ THA nhẹ và trung bình

Hypertension is published by the American Heart Association 7272 Greenville Avenue, Dallas, Feb 7, 2008; Hypertension Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

THA nặng

1 sử dụng thuốc hạ áp

Hypertension is published by the American Heart Association 7272 Greenville Avenue, Dallas, Feb 7, 2008; Hypertension Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

THA nặng

2 Các thuốc chống co giật

 Magnesium sulfate (10%) Liều load TM 4g/10 ph, tiếp theo truyền TM 1g/h trong 24h và tiếp tục cho đến lúc sanh bé Với điều kiện:

 Nếu mất phản xạ gân sâu (magnesium máu

khoảng 5mmol/l): Ngừng Magnesium sulfate

 Nếu ngừng hô hấp tuần hoàn (magnesium >

10mmol/l):

(phù), thiếu dịch lòng mạch

or 1mg/kg

bệnh diễn tiến nặng.

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Chăm sóc THA sau sanh

tuy nhiên không dừng điều trị đột ngột vì

có thể gặp hiện tượng rebound

mẹ

 HA, nước tiểu

 90% trường hợp HA về bình thường

 10% cần tiếp tục theo dõi để loại trừ nguyên nhân

tiềm ẩn: pheochromocytoma, hoặc bệnh tim mạch

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

Chăm sóc THA sau sanh

Chọn thuốc /Mẹ nuôi con bằng sữa

 Labetalol and propranolol là thuốc thích hợp hàng đầu vì không qua sữa mẹ như là các UC beta khác

 Thuốc chọn lựa tiếp theo: Nifedipine phóng thích chậm hoặc Verapamil (khi UC beta chống chỉ

định)

Nếu thai 32 – 34W phải chấm dứt thai kỳ thì nên

chọn đơn vị có khả năng chăm sóc trẻ sinh non

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

CHỈ ĐỊNH CHẤM DỨT THAI KỲ / TSG nhẹ

Chỉ định từ mẹ:

 Tuổi thai ≥ 37 tuần

 Tiểu cầu < 100,000

 Suy thận tiến triển nặng (creatinine >2 mg/dL, tiểu máu)

 Thay đổi thị lực hoặc đau đầu nặng kéo dài

 Đau thượng vị nặng, kéo dài

Chỉ định từ thai

 Test thai không đáp ứng

 Thiểu ối

 Không nhất thiết phải mổ bắt con ngay lập tức

 Có thể sử dụng thuốc kích thích mở tử cung để sanh ngã âm đạo Tuy nhiên nên tránh giục sanh kéo dài

CHĂM SÓC THA THAI KỲ

 Kỹ thuật gây tê sợi trục (tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống) là thích hợp nhất

60 CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

PREECLAMPSIA

62