tang huyet ap kho kiem soat dodoanloi

• THA không đạt HA mục tiêu mặc dù đã dùng tới 3 nhóm thuốc hạ áp ở liều tối ưu • Một trong 3 nhóm thuốc là Lợi tiểu Các điểm quan trọng: - Bắt buộc phải có lợi tiểu trong điều trị THAKT

GS TS Đỗ Doãn Lợi PCT Hội TM Việt nam

TĂNG HUYẾT ÁP KHÓ KiỂM SOÁT

- Controlled resistant hypertension (C-RHTN)

- Uncontrolled resistant hypertension (UC-RHTN)

with refractory hypertension (RfHTN)

• THA không đạt HA mục tiêu mặc dù đã dùng tới 3

nhóm thuốc hạ áp ở liều tối ưu

• Một trong 3 nhóm thuốc là Lợi tiểu

Các điểm quan trọng:

- Bắt buộc phải có lợi tiểu trong điều trị THAKT

- Liều các thuốc: tối ưu nhưng không phải tối đa

TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Phương pháp đo huyết áp

Huyết áp Tâm thu (tối đa)

Huyết áp Tâm trương (tối thiểu)

NGƯỠNG “HUYẾT ÁP MỤC TIÊU” CẦN ĐẠT

NGƯỠNG “HUYẾT ÁP MỤC TIÊU” CẦN ĐẠT

%100

• Tuổi cao

• Béo phì

• Bệnh thận mạn

• Tiểu đường

• HA ban đầu cao

Đặc điểm bệnh nhân THA KT

Nguyên nhân

1 Liên quan đến bệnh nhân

- Không tuân thủ điều trị: ??

Nguyên nhân

1 Liên quan đến bệnh nhân

2 Liên quan đến bác sĩ

- Chưa hướng dẫn tốt cho bệnh nhân về chế độ điều trị

- Chưa kê liều thuốc tối ưu

- Chưa chuẩn về tương tác thuốc

3 - // - phòng khám

4 Quá tải thể tích

Nguyên nhân

1 Liên quan đến bệnh nhân

2 - // - bác sĩ

3 Liên quan đến phòng khám

- Máy huyết áp, băng hơi chưa phù hợp

- “Áo choàng trắng”, môi trường phòng phám (tâm lý “sợ b.viện”, chờ đợi, chật chội …)

4 Quá tải thể tích

• Các thuốc giảm đau không gây nghiện

- Các thuốc chống việm – không steroid, kể cả aspirin

• Uống thuốc tránh thai

• Cyclosporine

• Erythropoietin

• Cam thảo

• Cây cỏ

Ephedra (ma hoàng)

CÁC THUỐC ẢNH HƯỞNG TỚI HA

THA KT – Khám Lâm sàng

• Đo HA (2 bên, tứ chi)

• Cân nặng, vòng bụng

• Mạch, nghe mạch, tuyến giáp

• Hệ tuần hoàn toàn diện

• Bụng: khối u, ĐMC đập, nghe

• Đáy mắt

Ghi HA 24 h loại trừ “THA KT” do “Áo choàng trắng”

• Nếu nghi ngờ THA thứ phát

• Nếu không đạt Ha mục tiêu sau 6 tháng

Khám chuyên khoa

Thăm dò cho 1 bn THA KT

• Chức năng thận, chức năng tuyến giáp

K+, tiểu đường

• Đánh giá tổn thương cơ quan đích

(microalbuminuria, đáy mắt, tim - ĐTĐ, SÂ)

• Tìm nguyên nhân

• Siêu âm Doppler thận

• CT, MRA, chụp mạch (ĐMC, ĐM thận)

• Xét nghiệm tìm phaeochromocytoma …

Chẩn đoán hình ảnh các nguyên nhân THA thứ phát

• Renal vein renin ratio

Garovis, V.D., Textor, S.C Circulation 2005; 112 : 1362-74.

Balk, E., Raman G., Chung, M, et al Ann Intern Med 2006; 145 : 901-12.

Thăm dò hẹp ĐM thận

Hẹp 2 bên ĐM thận do xơ vữa

Chụp CT ĐM thận

RT RENAL

Viêm ĐMC

Hẹp eo ĐMC

Pheochromocytom Scintigraphy với MIBG

Các biện pháp không thuốc

• Giảm cân

• Tập thể dục thường xuyên (ít nhất 30 phút 5-7 ngày/tuần)

• Ăn giảm mặn, mỳ chính

• Không lạm dụng rượu bia

• Thức ăn ít mỡ, nhiều chất xơ

• Điều trị ngạt thở khi ngủ

Điều trị THA KT

Thuốc

• Ngừng các chất ảnh hưởng đến huyết áp

• Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide), tốt nhất: chlorthalidone

• Phối hợp các thuốc có cơ chế khác nhau

• Phối hợp tốt nhất: ƯCMC hoặc ƯCTT với

- Chẹn kênh Canxi (valsartan …): Jikei Heart

- Lợi tiểu Thiazide (telmisartan, losartan …)

Điều trị THA KT

Điều trị THA KT

• Thêm furosemide, kháng aldosterone

• Hydralazine hoặc minoxidil phối hợp với chẹn Beta và lợi tiểu

• Clonidine (uống, dán ngoài da)

• Ức chế Renin (aliskiren)

• Vào viện, truyền thuốc đường TM

- Nên dùng lợi tiểu quai nếu có suy thận

(thanh thải creatinine <30 mL/phút)

- Thận nhân tạo

• Các bệnh nhân này vẫn có nguy cơ tiếp tục kháng trị

• Cân nhắc việc điều chỉnh thuốc và chế độ không thuốc

để giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc

Kiểm soát được THA kháng trị

• THA KT không hiếm gặp: 20-35 %

• Nhiều nguyên nhân: Bệnh nhân, bác sĩ, các bệnh khác

• Xác định nguyên nhân Kháng trị là quan trọng nhất

XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !!