Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ

• 5 nhóm RL THA trong thai kỳ:– THA thai kỳ Gestational hypertension, Transient hypertension, Pregnancy-induced hypertension – Tiền sản giật Preeclampsia... CHA có trước khi có thai hay

Nhóm trình:

Hoàng Thị Thanh Bình Nguyễn Thị Ngọc Mỹ Phạm Minh Phương Phùng Thị Ngọc Việt

• Rối loạn THA trong thai kỳ là 1 trong những Rl thường

gặp, và có thể gây tử vong mẹ (cùng với BHSS và Nhiễm trùng) trên thế giới

• Theo National Center for Health Statistics, có 150,000 pnữ

có THA thai kỳ (3.7%) (Martin-2002), & có 16% trong 3201

ca tử vong lq thai kỳ ở Mỹ từ 1991 -1997 là do biến chứng của THA trong thai kỳ (Berg-2003)

• Làm cách nào thai kỳ có thể thúc đẩy sự THA đang còn là vấn đề được tìm hiểu trong sản khoa ngày nay

• 5 nhóm RL THA trong thai kỳ:

– THA thai kỳ (Gestational hypertension, Transient hypertension, Pregnancy-induced hypertension) – Tiền sản giật (Preeclampsia)

CHA mãn và thai

1 CHA khi HA max  140 mmHg hay HA min  90

mmHg

2 CHA có trước khi có thai hay trước tuần 20 của thai

kỳ hay CHA lúc mang thai và kéo dài sau sanh 42 ngày

 TSG là tình trạng

 Xảy ra ở các thai kỳ từ 20 tuần

 Hết hoàn toàn sau sanh

 Nếu xảy ra sớm: Đa thai, thai trứng

 Sản giật là biến chứng cấp của TSG

 TSG nhẹ là tình trạng

 1 HA  140/90 mmHg, đo 2 lần cách 6 giờ

 2 Protein niệu  300 mg trong 24 giờ hay (1+)

 3 Phù : thường có nhưng không bắt buộc

 Phù mềm, trắng lõm, không đau

 Tăng cân nhanh  2 kgs mỗi tuần

 TSG nặngï là tình trạng

 1 Lúc nghỉ HA max  160 mmHg hay HA min  110 mmHg , đo 2 lần cách 6 giờ

 2 Protein niệu  5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)

 3 Thiểu niệu : nước tiểu < 400ml/ 24 giờ hay creatinin > 1,2 mg%

 4 Rối loạn tâm thần hay thị giác : nhức đầu, mờ mắt, ám điểm, rối loạn nhận thức

 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) Phù phổi cấp hay tím tái

 6 Rối loạn chức năng gan : tăng men gan AST >70U/L

 7 Đau thượng vị hay hạ sườn phải

 8 Giảm tiểu cầu : TC < 100.000/ mm3 hay có tán huyết (Bi  1,2 mg%) hay tăng LDH  600 U/L

HỘI CHỨNG HELLP

 H eamolysis-Bi > 1,2mg % hay tăng LDH  600 U/L

 E levated L iver enzymes AST >70U/L

 L ow p latelet < 100.000/ mm3

Lâm sàng : HC này có thể xảy ra trước (đa số) và sau sanh Đau thượng

vị 90%, buồn nôn và nôn 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)0%, hơn 90% bệnh nhân có khó chịu

nhiều ngày trước đó HA cao (20% không có, 30% ở thể nhẹ và 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)0% thể nặng) Có thể có tiểu máu và xuất huyết tiêu hoá

Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh lý gan mật, viêm gan

siêu vi, viêm đài bể thận, viêm dạ dày-tá tràng

• Lần đầu tiếp xúc với gai nhau – con so, đặt biệt <20t or >40t

• Tiếp xúc với nhiều gai nhau – Đa thai, Thai trứng

2.Điều trị Tiền sản giật

 Tiền sản giật nhẹ

– Có thể điều trị ngoại trú

– Nghỉ ngơi tại nhà

– Ăn uống bình thường ( Ăn không kiêng muối )

– Theo dõi mỗi 1-2 tuần 1 lần

o Cần nhập viện khi

– Có dấu hiệu trở nặng : Nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị/hạ sườn, tiểu ít, tiểu sậm màu, cử động thai giảm

– Có dấu thai chậm tăng trưởng

• Bề cao tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai

• SA thấy chiều dài, vòng đầu hoặc cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai tại thời điểm khảo sát

– Không có điều kiện theo dõi tại nhà

o Khi nhập viện Sp có thể được thực hiện:

◦ Huyết áp đo mỗi 4h lúc thức

◦ Mỗi ngày : cân, để ý nước tiểu, phù, cử động thai

◦ NST cho thai mỗi tuần ( hay ½ tuần )

◦ Biểu đồ tăng trưởng của thai mỗi 2 tuần

 Tiền sản giật nặng

• Tùy thuộc vào tuổi thai và mức độ nặng

– Nếu tuổi thai >= 34 tuần, chấm dứt thai kỳ có thể xem xét – Nếu từ 27-34 tuần, điều trị triệu chứng, kích thích sự

trưởng thành phổi thai, theo dõi sát diễn tiến của bệnh

– Nếu từ 25-27 tuần, có thể xem xét kéo dài thai kỳ thêm – Nếu < 25 tuần, nên chấm dứt thai kỳ để giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong cho mẹ

o Theo dõi tại bệnh viện :

– Mẹ : HA mỗi 6h, cân nặng, đạm niệu mỗi ngày XN : Hct, TC, men gan, creatinin/máu

– Thai : SA, NST, Biophysical profile

– Nghỉ ngơi tuyệt đối Ăn nhiều đạm, không quá hạn chế muối

– Cho an thần, hạ áp chỉ dùng khi HA>= 160/110mmHg

kỳ dù tuổi thai là bao nhiêu

o Trên một bệnh nhân được chẩn đoán Tiền sản giật, có chỉ định chấm dứt thai

kỳ một trong các trường hợp sau :

 Sản giật

 Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3

 Tán huyết ( ghi nhận được từ phết máu ngoại biên )

 Tăng men gan

 Phù phổi cấp

 Thiểu niệu

 Huyết áp không khống chế được với điều trị nội

o Chấm dứt thai kỳ bằng cách khởi phát chuyển dạ Khi khởi phát chuyển dạ thất bại hoặc tiên lượng khởi phát chuyển dạ sẽ thất bại, mổ lấy thai có CĐ

3 Điều trị Sản Giật

 Giữ yên tĩnh, tránh kích thích, không ăn uống, ngáng lưỡi nếu

có co giật, nằm nghiêng nếu hôn mê

 Kiểm soát cơn giật bằng Magiéium sulfate

 Hạ áp khi HAmin >= 110mmHg

 Chỉ dung lợi tiểu khi có phù phổi

 Giới hạn dịch truyền

 Chấm dứt thai kỳ

 Kiểm soát co giật

 Magnesium Sulfate

giảm Ca2+ nội bào,ức chế co cơ

• Tác dụng trên tử cung :

– Nồng độ cao làm giảm co cơ tử cung, tuy nhiên ở liều điều tri chống co giật không có tác dụng trên

– Mg 2+ không làm thay đổi kết quả giục sanh bằng oxytoxin, thời gian chuyển

dạ, đường lấy thai

• Tác dụng trên thai : Qua nhau vào máu thai nhi nhiều hơn qua dịch ối,

có thể làm giảm dao động nội tai của tim thai

– Ngưng MgSO4 sau sanh 24h

• Nồng độ ngộ độc : 8-10 mEq/L mất phản xạ gân xương -> 12mEq/L

ngưng thở -> trên 12mEq/l ngưng tim

• Theo dõi lâm sàng : gõ phản xạ gân xương, đếm nhịp thở, lượng nước

tiểu

• Khi có ngộ độc : ngưng Magnesium ngay, tiêm mạch chậm 1g Calcium

gluconate ( ống 10ml, 10%)

 Kiểm soát dịch truyền

• Cung cấp trong khoảng 84-125ml/h

• Thiểu niệu khi nước tiểu <= 100 ml trong 4h Nếu phổi bình thường, truyền 500ml dịch tinh thể, nếu chưa đáp ứng có thể thêm 500ml nữa Sau 1l dịch, nếu vẫn chưa có nước tiểu, nên đặt Swan-Ganz + CVP để theo dõi lượng dịch đưa vào sau đó

• Thường sau sanh sẽ có hiện tượng lợi niệu, 12-24h sau sanh

 Kiểm soát huyết áp

 Hydralazin ( Nepressol, Hydrapress )

– Là thuốc hạ áp được lựa chon đầu tiên do cơ chế :

• Giãn cơ trơn trực tiếp nên làm giãn các tiểu động mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận

• Tăng luồng máu nhau thai

– Ngoài ra vì tính hiệu quả, giá thấp và tương đối an toàn

– Liều dùng là 5-20mg mỗi 20 phút

– Hydralazine được chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết não

– Labetalol làm giảm huyết áp nhanh hơn, có liên quan đến chậm nhịp tim ít nhưng

Hydralazine làm giảm huyết áp đến mức an toàn và hiệu quả hơn

– Gây hạ áp mạnh và nhanh, có thể dẫn đến tụt HA, gây thiếu máu não, nhồi máu cơ

tim và tử vong.

Tiêu chuẩn chẩn đoán THA mạn

trong thai kỳ

(Theo Acog)

• Trung bình

– HATTh  140 – HATTr  90

• Nặng:

– HATTh  180 – HATTr  110

• Sử dụng thuốc hạ áp trước thai ky

• CHA xuất hiện trước tuần 20 khi mang thai

• CHA duy trì sau thời gian hậu sản

(Theo chu n qu c gia ẩn quốc gia ốc gia )

1.CHA khi HA max  140 mmHg hay HA min  90 mmHg 2.CHA có trước khi có thai hay trước tuần 20 của thai kỳ hay

CHA lúc mang thai và kéo dài sau sanh 42 ngày

 Tăng thể tích tuần hoàn làm tăng gánh nặng lên trái tim

đã bị stress trước đó, Thêm vào đó là sự giảm áp lực keo có thể dẫn đến sự mất bù

 Sự giảm HA sinh lý ở giai đoạn sau của TCN1, và thấp nhất ở tuần 16-18 thai kỳ.Điều này che dấu sự phát

hiện sớm THA mãn trong thai kỳ

 Sự chồng lấp TSG, SG và CHA mạn dẫn đến CHA ác tính, mất bù tim, suy thận, xuất huyết não

Nguyên tắc điều trị

1 Hạn chế muối  4 gr / ngày

2 Ngưng hút thuốc hay uống rượu, nếu có

3 Giảm vận động

4 SÂ từ tuần 18, mỗi 4 –6 tuần theo dõi tăng trưởng thai NST từ tuần 32, mỗi 1 –2 tuần

 Hạ áp

 Ức chế men chuyển và lợi tiểu nên tránh dùng khi có thai Riêng lợi tiểu có thể còn dùng trong trường hợp nặng

 Các thuốc thường được dùng

◦ Methyldopa 25g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)0mg, 3lần/ ngày (tối đa 2gr/ngày)

◦ Hydralazin

◦ Labetalol

 Có rất nhiều phương thức được áp dụng để dự phòng

◦ Bổ xung vitamin C, E

◦ Bổ xung Calcium

◦ Aspirin liều thấp

◦ Bổ xung Magnesium; kẽm; dầu cá

◦ Chế độ ăn giàu đạm, ít muối