Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Nội thần kinh

b Khám lâm sàng Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow Xác định các khiếm khuyết thần kinh, đánh giá bằng thang điểm đột quỵ NIH NIHSS Đánh giá phân loại lâm sàng bằng phân lo

RỐI LOẠN GIẤC NGỦ

BS Trương văn Luyện

Khoa Thần Kinh BVCR

I Đại cương , định nghĩa

Ngủ là chức năng tự nhiên của cơ thể , lúc đó chúng ta vô ý thức , các cơ bình thường được kiểm soát , giãn ra Tại sao cơ thể phải ngủ không ai rõ nhưng kết qủa của giấc ngủ là làm hồi phục lại hệ thần kinh của não bộ và các cơ Càng lớn tuổi cơ thể đòi hỏi ngủ ít hơn Trẻ con ngủ từ 12 đến 14 giờ mỗi ngày, còn người lớn chỉ cần 6 đến 8 giờ Giới tính cũng ảnh hưởng giấc ngủ : nữ ngủ nhiều hơn nam 1 giờ

Để đánh giá giấc ngủ tốt hay không , ta không chỉ căn cứ vào thời gian ngủ mà còn chú ý đến cảm giác khỏe khoắn do giấc ngủ mang lại tức là chất lượng của giấc ngủ Dấu hiệu cho biết sự ngủ đủ là có sự sản khoái , tươi tỉnh , thoải mái khi thức dậy Một giấc ngủ tốt phải ít thức giấc ban đêm và ít buồn ngủ ban ngày Hiện nay phương tiện đa ký giấc ngủ ( polysomography ) đã sử dụng để nghiên cứu về giấc ngủ đang được ứng dụng phổ biến

Rối loạn giấc ngủ là tình trạng bất thường về chu kỳ giấc ngủ , về thời gian ngủ , chất lượng giấc ngủ, những hành vi trong lúc ngủ

II Nguyên nhân:

Có rất nhiều nguyên nhân làm rối loạn giấc ngủ : từ những rối loạn về nhịp ngày đêm của não bộ , đến rối loạn chu kỳ giấc ngủ và nhiều nguyên nhân khác có khi chưa được xác định

II1 Mất ngủ :

A Mất ngủ nguyên pháp: Là tình trạng khó đi vào giấc ngủ hay khó duy trì giấc

ngủ hoặc phối hợp cả hai

B Mất ngủ thứ phát : Là tình trạng không có được giấc ngủ bình thường do

những nguyên nhân khác nhau

2

- ăn qúa no

- ăn nhiều chất kích thích

- uống nước nhiều

4 Mất ngủ do rối loạn tâm lý :

- tâm thần phân liệt

6 Mất ngủ do suy giảm các chức năng của cơ thể :

- suy giảm hàm lượng hormon

- suy giảm các chất dẫn truyền thần kinh :

II2 Rối loạn nhịp ngủ ngày đêm:

A Do ngoại sinh : do di chuyển từ múi giờ này sang múi giờ khác cách xa nhau, hay do làm việc theo ca kíp nên phải thức ban đêm và ngủ ban ngày làm đảo lộn nhịp thức ngủ đã quen trước đây

B Do nội sinh : do bệnh lý não vùng giao thoa thị giác và tuyến tùng làm rối loạn nhịp tiết nồng độ hormone melatonin có chức năng duy trì nhịp thức ngủ sinh lý bình thường với nồng độ cao nhất vào giữa đêm và thấp nhất vào ban ngày

Có thể sử dụng melatonin để điều trị chứng rối loạn giấc ngủ do rối loạn nhịp ngày đêm này

II3 Những bất thường liên quan giấc ngủ:

1 Rối loạn hành vi trong giấc ngủ vận nhãn nhanh: trong giấc ngủ này bình thường các cơ mất trương lực nhưng bất thường ở đây là các cơ không bị mất trương lực do đó khi có những giấc mơ nó sẽ gây nên những động tác có khi đầy bạo lực như la hét đấm đá nhảy ra khỏi giường …thường hay xảy ra nửa đêm gần sáng Nguyên nhân do bệnh lý thoái hóa não như teo đa hệ thống , parkinson, sa sút trí tuệ và hay xảy ra ở nam giới

Như vậy cần điều trị các bệnh lý này phối hợp điều trị về rối loạn giấc ngủ

2 Liệt do ngủ ( bóng đè ): Trong giai đoạn ngủ nông bình thường cơ thể không

bị mất trương lực nên khi có ý thức là có thể có động tác phú hợp Bất thường

ở đây là trong giấc ngủ nông khi cơ thể có ý thức nhưng lại không thực hiện được động tác do mất trương lực nên rất lo lắng và hoản loạn Thường do căn nguyên tâm lý Có thể sử dụng các thuốc clonazepam, ritalin, hay chống trần

cảm để điều trị phối hợp với tâm lý liệu pháp

3 Mộng du: trong khi ngủ hoàn toàn không có ý thức về sự vật xung quanh

nhưng lại thực hiện được những động tác hành vi giống như hoàn toàn tỉnh táo như ăn uống , đi lại Có thể sử dụng clonazepam, benzodiazepin, các thuốc chống trần cảm , trazodone để điều trị

4 Chứng kinh hoàng trong đêm: hay xảy ra ở trẻ em vào giai đoạn 3 giấc ngủ

non REM Đang ngủ đột ngột thức dây và hành vi biểu lộ sư khiếp sơ Cóp thể sử dụng benzodiazepin, imipramine điều trị phối hợp tâm lý trị liệu

5 Chứng nghiến răng khi ngủ : có thể sử dụng botulinum toxin, hay dụng cụ để bảo vệ răng

6 Rối loạn cử động tay chân khi đang ngủ: như đột ngột đá chân , đấm tay khi vẫn đang ngủ

7 Chứng tiểu dầm trong khi ngủ : thường hay có ở trẻ em nam hơn nữ có liên quan đến căn nguyên tâm lý , còn ở người lớn tiểu dầm có liên quan đến rối loạn tiết hormone chống lợi niệu Có thể sử dụng oxybutinin, imipramine , desmopressin acetate để điều trị

8 Chứng ngủ qúa mức vào ban ngày:

a Chứng ngủ qúa mức không kèm mất trương lực( narcolepsy): đột ngột

ngủ không kìm được vào thời điểm không thích hợp trong ngày như lúc đang lái xe , làm việc gây ra hậu qu3a rất nguy hiểm Nguyên nhân không rõ

b Chứng ngủ qúa mức kèm mất trương lực:( narcoplesy kèm cataplexy)

.Nguyên nhân có thể có chế tự miễn , tổn thương não làm giảm chức năng vùng dưới đồi

Có thể sử dụng modafinil, methylphenydate( Ritalin), fluoxetin, imipramin, hay sodium oxybate( xyrem) để điều trị

9 Chứng ngừng thở khi ngủ : do tắc nghẽn đường thở khi ngủ do thành phần

mô phía sau họng gây nên Làm cho giấc ngủ mất nhịp bình thường, có thể đáng thức bệnh nhân dậy hay gây những rối loạn về tim mạch nguy hiểm Đa

ký giấc ngủ ( polysomography) là phương tiện xác định rối loạn giấc ngủ do nguyên nhân ngoại biên ( tắc nghẽn đường thở ) khi ngủ rất hữu hiệu Phẩu thuật cũng đem lại những kết qủa tốt đẹp khi giải quyết được vấn đề tắc nghẽn

cơ học vùng hầu họng trong khi ngủ này Đây cũng là những nguyên nhân gây đột tử khi ngủ

10 Chứng ngáy khi ngủ : thường do lưỡi to hay giảm trương lực cơ lưỡi khi ngủ gây nên , có thể làm rối loạn chu kỳ ngủ và làm giảm chất lượng giấc ngủ Đa

ký giấc ngủ có thể cho chúng ta thấy chất lượng giấc ngủ của những bệnh nhân này rất kém, nhiều vi thức giấc và chỉ rõ có tình trạng tắc nghẽn đường thở cơ học đáng kể sử dụng dụng cụ chống tắc nghẽn đường thở khi ngủ hay phẩu thuật chỉnh hình vùng hầu họng có thể giải quyết tình trạng ngáy và đem lại giấc ngủ có chất lượng tốt hơn cho bệnh nhân Điều này có thể dễ dàng xác định

11 Bệnh ngủ : do ký sinh trùng roi đơn bào tripanosoma khởi phát với sốt, viêm hạch, nổi ban , ngủ sau đó hôn mê và tử vong do viêm não màng não Điều trị bằng Suramin, eflornithine, pentamidine Tại Việt nam chưa thấy xuất hiện bệnh này

III Chẩn đoán :

4

1 Bệnh sử: Thể hiện tình trạng có bất thường về giấc ngủ có thể đó là nhịp thức ngủ , thời gian ngủ, chất lượng giấc ngủ, hay những hành vi bất thường trong giấc ngủ

2 Khám lâm sàng : Tìm kiếm những bất thường về tổn thương não màng não, về thị trường , thị lực , thị giác, về trương lực cơ, cơ lực, về cơ vòng Cũng như những bất thường về vùng hầu họng

IV Điều trị :

1 Nguyên tắc điều trị , mục đích điều trị :

- Nguyên tắc: Giải quyết được nguyên nhân gây rối loạn giấc ngủ

- Mục đích : trả lại giấc ngủ tự nhiên với nhịp thức ngủ và chất lượng giấc ngủ bình thường

2 Điều trị đặc hiệu :

- Điều trị căn nguyên gây rối loạn giấc ngủ

- Điều trị bệnh phối hợp

3 Điều trị hổ trợ :

- Điều trị bệnh cơ thể gây nên rối loạn giấc ngủ

- Điều trị triệu chứng bệnh phối hợp

V Theo dõi và tái khám :

1 Theo dõi : bằng đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

2 Tái khám : tùy theo thể mà có thể tái khám mỗi 2 tuần hay mỗi tháng một lần

VI Lưu đồ chẩn đoán và điều trị:

Rối loạn giấc ngủ

:

Mất ngủ Các rối loạn giấc ngủ khác

Nguyên phát Thứ phát - Giải quyết căn nguyên

- Phẩu thuật , dụng cụ

Các loại thuốc ngủ Thuốc trị bệnh cơ thể - Thuốc hổ trơ

Thuốc hổ trợ Thuốc hổ trợ - điều trị triệu chứng

Tâm lý liệu pháp Điều trị triệu chứng - Tâm lý liệu pháp

VII Tài liệu tham khảo:

1 Current diagnosis and treatment 2008, Stephen j McPhee, MD

2 http//www.nhm.nih.gov/MedlinePlus/sleepdisorders

3 http://www.blng.com/sleep disorder tests

4 The Washington Manual of Medical Therapeutics , 2010



1

ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT NÃO

BS Nguyễn Bá Thắng Khoa – Bộ môn Thần kinh, BVCR – ĐHYD TPHCM

I Định nghĩa

Đột quỵ là tình trạng đột ngột khởi phát các khiếm khuyết thần kinh cục bộ hơn là toàn thể, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn thương não bộ, do bất thường hệ thống mạch máu não một cách tự phát (loại trừ nguyên nhân chấn thương)

Xuất huyết não là nhóm đột quỵ do vỡ các mạch máu, gây ra chảy máu trong nhu mô não

II Nguyên nhân

1 Tăng huyết áp: là nguyên nhân phổ biến nhất, vị trí điển hình là ở các động mạch xuyên sâu, thuộc vùng nhân bèo, đồi thị, cầu não, và tiểu não, ngoài ra cũng có thể gây xuất huyết não thùy Cơ chế do tăng huyết áp làm tổn thương các động mạch xuyên, tạo các vi phình mạch Charcot-Bouchard, khi vỡ gây xuất huyết

4 Bệnh mạch máu dạng bột (amyloid angiopathy)

Là nguyên nhân thường gặp ở người lớn tuổi, chiếm 5-10% tổng số các trường hợp xuất huyết não Cần nghĩ đến bệnh mạch máu dạng bột khi gặp xuất huyết não ở một người lớn tuổi, không tăng huyết áp, ổ xuất huyết nằm ở thùy não, thường phần sau, nơi tiếp giáp chất trắng chất xám

5 Bệnh thoái hóa lipid-hyalin mạch máu

6 U não (u sao bào độ IV, di căn của u hắc bào ác tính của da, di căn ung thư phổi, ung thư rau, u biểu mô thận có tế bào trong)

7 Các nguyên nhân khác: bệnh collagen (lupus ban đỏ lan toả, bệnh viêm nút nhiều động mạch, bệnh Wegener); phình mạch do nhiễm trùng; bệnh Moya-Moya; sản giật; nghiện rượu; thuốc giống giao cảm, cocaine; chấn thương

III Chẩn đoán

1 Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh sử: chú ý hoàn cảnh khởi phát bệnh, giờ khởi phát, tính đột ngột của khởi phát, các triệu chứng thần kinh lúc khởi phát, tiến triển của các triệu chứng này, các triệu chứng kèm theo như nhức đầu, nôn ói, ngã chấn thương, co giật

b) Khám lâm sàng

Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow

Xác định các khiếm khuyết thần kinh, đánh giá bằng thang điểm đột quỵ NIH (NIHSS) Đánh giá phân loại lâm sàng bằng phân loại OCSP (Bamford)

Đánh giá chức năng sinh hoạt bằng chỉ số Barthel

Đánh giá kết cục bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS)

c) Cận lâm sàng

 Cận lâm sàng thường quy

- Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ, chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu (TG, Chol, LDL-C, HDL-C), men tim, tổng phân tích nước tiểu

- Điện tim, X quang ngực thẳng

 Cận lâm sàng tìm nguyên nhân

- Chấp nhận nguyên nhân tăng huyết áp nếu bệnh nhân thỏa cả ba điều kiện: có tiền căn tăng huyết áp hoặc hiện tăng huyết áp, tuổi trung niên, và vị trí xuất huyết điển hình của tăng huyết áp (nhân bèo, đồi thị, cầu não, tiểu não); nếu có ít nhất một điều kiện bị vi phạm thì cần phải khảo sát tìm nguyên nhân

- MRI và MRA có hoặc không bơm thuốc: không xâm lấn, chỉ định khi cần đánh giá bản chất tổn thương nhu mô, hữu ích trong u não xuất huyết, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, u mạch hang (cavernoma), ngoài ra có thể thấy phình mạch, bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch, viêm mạch…

3

- CTA: khảo sát mạch máu não, không xâm lấn, có thể tái tạo hình ảnh ba chiều, xoay được các hướng

- Chụp mạch máu não (DSA): là tiêu chuẩn vàng cho khảo sát mạch máu não, nhưng

là kỹ thuật xâm lấn, mục đích tìm dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, viêm động mạch…

- Khảo sát nguyên nhân viêm, tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA pha loãng), anti

ds DNA, giang mai (RPR, TPHA), CRP

- Sinh thiết mạch máu não, sinh thiết mạch máu ngoại vi: nếu nghi ngờ nguyên nhân

- CT scan não không cản quang: tổn thương tăng đậm độ nhu mô não, tụ thành khối,

vị trí có thể ở vùng sâu nhân nền, đồi thị, hoặc thùy não (vỏ-dưới vỏ), hoặc ở thân não (thường cầu não), tiểu não; có thể lan ra khoang dưới nhện, và/hoặc trong các não thất

- MRI não và các kỹ thuật khảo sát khác chủ yếu để chẩn đoán nguyên nhân

3 Chẩn đoán phân biệt

Khi chưa có kết quả hình ảnh học, cần phân biệt với:

- Nhồi máu não

- Liệt sau cơn động kinh (liệt Todd)

- Liệt trong migraine

- Hạ đường huyết

- Rối loạn chuyển dạng

Cả trước và sau khi có hình ảnh học, cần chú ý phân biệt với:

- Xuất huyết dưới nhện đơn thuần

- Xuất huyết não thất đơn thuần

- Huyết khối tĩnh mạch nội sọ

- Khối choán chỗ nội sọ

IV Điều trị

1 Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị

- Hạn chế lan rộng tổn thương

- Bảo đảm tưới máu não

- Chống biến chứng

- Phục hồi chức năng

- Chống tái phát sớm và phòng ngừa tái phát lâu dài

2 Điều trị đặc hiệu

Phẫu thuật lấy máu tụ, giải áp, dẫn lưu

Không có chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp:

- Xuất huyết não nhỏ (<10 cm3) hoặc lâm sàng chỉ có khiếm khuyết thần kinh tối thiểu

- Bệnh nhân mê có điểm GCS < 4, trừ xuất huyết tiểu não

Chỉ định phẫu phẫu thuật trong các trường hợp:

- XH tiểu não với triệu chứng thần kinh xấu đi hoặc có chèn ép thân não và não úng thủy

do tắc nghẽn não thất: phẫu thuật càng sớm càng tốt

- Xuất huyết não kèm với một sang thương cấu trúc như phình mạch, dị dạng động tĩnh

mạch, hoặc u mạch dạng hang: phẫu thuật nếu bệnh nhân có cơ may sống tốt sau mổ và sang thương cấu trúc mạch máu nằm ở vị trí có thể phẫu thuật vào được

- XH não thùy kích thước trung bình hoặc lớn ở bệnh nhân trẻ với diễn tiến lâm sàng xấu

đi

Các đối tượng khác: kết quả cũng như phương pháp phẫu thuật tối ưu không rõ ràng, không

có chỉ định đại trà

Điều trị căn nguyên

Phẫu thuật, can thiệp nội mạch gây thuyên tắc, xạ phẫu, xạ trị, hoặc kết hợp các phương pháp này tùy theo căn nguyên được tìm thấy trên bệnh nhân (u não, dị dạng động tĩnh mạch…)

- Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở

- Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao

d Dịnh truyền:

- 1,5 – 2 lít/ngày; chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose

e Điều chỉnh huyết áp:

5

- Huyết áp tăng cao làm tăng phù não, tăng nguy cơ xuất huyết lan rộng hoặc tái phát; huyết áp thấp làm giảm tưới máu não, làm xấu thêm tổn thương não, nhất là trong tình huống có tăng áp lực nội sọ

- Cần điều chỉnh huyết áp một cách thận trọng để cân bằng hai tác động trên

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG XUẤT HUYẾT NÃO CẤP

 Xem xét đặt monitor theo dõi áp lực nội sọ

 Dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch liên tục hoặc tiêm tĩnh mạch ngắt quãng

 Mục tiêu giữ áp lực tưới máu não (CPP) >60-80mmHg HATT > 180

 Mục tiêu HATB 110 mmHg hoặc HA 160/90 mmHg

 Khám đánh giá lâm sàng mỗi 15 phút

Thuốc tĩnh mạch dùng trong XHN tại BVCR: Nicardipine TTM 5mg/giờ, tăng liều 2,5mg/giờ mỗi 5 phút tới khi đạt HA mục tiêu, tối đa 15mg/giờ

f Sốt:

- Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol

- Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng

g Điều chỉnh đường huyết

- Mục tiêu giữ đường huyết <150 mg/dL

- Dùng Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch

PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG INSULIN TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

Insulin truyền tĩnh mạch

- Chỉ định khi đường huyết >250mg/dL

- Có thể dùng liều bolus 0,1-0,15 đv/kg nếu cần

- Tốc độ truyền tính theo công thức: (ĐH-60)x0,03 = đơn vị/giờ

- Thử đường huyết mỗi giờ

- Mục tiêu đạt đường huyết < 150 mg/dL (lý tưởng 80-110mg/dL)

- Điều chỉnh tốc độ truyền mỗi giờ theo công thức trên

- Khi đường huyết <200, thử đường huyết mỗi 2 giờ

- Nếu đường huyết <60, chích một ống Glucose 50% và báo bác sĩ

Insulin bổ sung hàng ngày

- Dùng bổ sung cho thuốc hạ đường huyết thường dùng của bệnh nhân (insulin tác dụng dài hoặc thuốc uống) để điều trị khi đường huyết cao không kiểm soát, hoặc

- Dùng ngắn hạn (24-48giờ) ở bệnh nhân nhập viện mà chưa xác định được nhu cầu

insulin

Bảng chỉ định liều Insulin regular/ actrapid

Đường huyết

(mg/dL)

Liều thấp Liều trung bình Liều cao

<60 Tiêm tĩnh mạch 50g Glucose 20-50% và báo BS

Kiểm tra đường huyết: lựa chọn tùy bệnh nhân

- Trước mỗi bữa ăn và lúc đi ngủ (5:30, 11:00, 16:30, 21:30)

- Hai lần mỗi ngày: 5:00 và 18:00 với BN ăn ống, 5:00 và 20:00 với BN ăn miệng

- Mỗi 6 giờ (cho BN nuôi dưỡng liên tục 24 giờ)

- Mỗi 4 giờ (cho các bệnh nhân cần theo dõi sát)

- Mỗi 2 giờ hoặc mỗi giờ: cho các bệnh nhân ĐH đang tăng cao, chưa ổn định (như phần trên)

7

 Chống nhiễm trùng

- Xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp

- Cho ngồi sớm ngay khi không còn các chống chỉ định

- Chỉ đặt sonde tiểu khi thật sự cần thiết

- Dùng kháng sinh phù hợp khi có dấu hiệu nhiễm trùng

 Chống loét

- Dinh dưỡng đầy đủ

- Xoay trở thường xuyên, thay đổi điểm tì, dùng nệm hơi chống loét

- Giữ da khô sạch, chú ý các điểm tì đè dễ loét

 Chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi

- Xoay trở, xoa bóp và tập vận động sớm các chi

- Cho ngồi, cho vận động sớm ngay khi không còn chống chỉ định

- Dùng vớ đàn hồi với các đối tượng nguy cơ

- Phát hiện sớm huyết khối tĩnh mạch sâu, nếu cần đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ để ngừa thuyên tắc phổi

- Phát hiện sớm thuyên tắc phổi và điều trị kịp thời, cân nhắc lợi hại để quyết định dùng kháng đông hay không

i Phục hồi chức năng:

o Gồm vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, và tái hòa nhập cộng đồng

o Tập sớm ngay khi lâm sàng cho phép

o Mục tiêu: tránh biến chứng (nhiễm trùng, loét, huyết khối tĩnh mạch, cứng cơ teo cơ…), cải thiện các khiếm khuyết thần kinh, thích nghi với các khiếm khuyết còn lại

và tái hòa nhập cộng đồng

j Chống tái phát:

o Điều trị tăng huyết áp tích cực và liên tục lâu dài

o Điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

V Theo dõi và tái khám

Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi hai tuần, khi tình trạng ổn định tái khám mỗi tháng

Khám lâm sàng, đánh giá bằng thang điểm NIHSS, chỉ số Barthel, và thang điểm Rankin điều chỉnh

Đảm bảo kiểm soát huyết áp, kiểm soát đường huyết, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

Phối hợp thuốc ức chế men chuyển và lợi tiểu indapamid

Tập vật lý trị liệu và tái hòa nhập cộng đồng

VI Lưu đồ chẩn đoán và điều trị:

Lưu đồ xử trí đột quỵ chung

Chụp CT scan không CQ TỐI

KHẨN CẤP:

PHÁC ĐỒ RTPA

Đơn vị

CSTC

đột quỵ

Phác đồ xuất huyết não

Phác đồ xuất huyết dưới nhện

Bệnh cảnh đột quỵ cấp

Bệnh nhân có triệu chứng đột quỵ FAST  tới CC ngay lập tức

Nhồi máu não Xuất huyết dưới

nhện Giai đoạn cấp <3 ngày, không nguy kịch

Giai đoạn muộn >3 ngày, không nguy

Phác đồ nhồi máu não

Phác đồ xuất huyết dưới nhện

9

Lưu đồ chẩn đóan xuất huyết não

Lưu đồ chăm sóc điều

trị xuất huyết

não

Tăng huyết áp

Vị trí điển hình Tuổi trung niên

Xuất huyết não do tăng huyết áp

Tìm nguyên nhân xuất huyết não

Bệnh cảnh đột quỵ xuất huyết não cấp

Có cả ba

Không có ít nhất 1

Chức năng đông máu bất thường

XHN do rối loạn đông máu

XH não thùy, nhiều ổ

Dấu xuất huyết da niêm

áp lực nội sọ trước đột quỵ

CT cản quang gợi ý MRI giúp xác định

XHN do u não (u não xuất huyết)

XHN do vỡ dị dạng động tĩnh mạch, u mạch hang, phình mạch

DSA MRA, MRI CTA

Bilan bệnh tự miễn, viêm, giang mai, thuốc gây nghiện

Đường huyết:

Dùng insulin nếu

ĐH >150mg/dL Dùng insulin TTM nếu ĐH

>250.dL

HATT >200, hoặc HATB> 130 mmHg: Dùng thuốc hạ áp tĩnh mạch, mục tiêu hạ 15% trị số

HATT >180, hoặc HATB> 130 mmHg, kèm tăng ALNS: đặt catheter monitor ALNS, dùng thuốc hạ áp tĩnh mạch, mục tiêu giữa áp lực tưới máu não 60-80 mmHg HATT>180, hoặc HATB>130, không có tăng ALNS: hạ áp cẩn trọng, mục tiêu HATB

VII Tài liệu tham khảo

1 Uchino K, Pary JK, Grotta JC; in: Acute stroke care – A manual from the Univesity of Houston Stroke Team; Cambridge University Press, 2007

Texas-2 Morgenstern LB, Hemphill III JC, Anderson C, et al; Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association; Stroke 2010;41:00-00.)

3 Qureshi AI, Tuhrim T, Broderick JP, et al; SPONTANEOUS INTRACEREBRAL HEMORRHAGE;

N Engl J Med, Vol 344, No 19 :1450-60

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

BS Nguyễn Bá Thắng Khoa – Bộ môn Thần Kinh, BVCR – ĐHYD TPHCM

I Đại cương

Xuất huyết khoang dưới nhện (tự phát) là tình trạng máu chảy vào trong khoang dưới màng nhện não một cách tự phát (không do chấn thương)

II Nguyên nhân

1 Phình động mạch trong sọ - là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 75-80%

2 Các dị dạng mạch máu não (4 –5%):

- Dị dạng động-tĩnh mạch (arteriovenous malformations)

- U mạch tĩnh mạch (venous angioma )

- U mạch hang (carvenous angioma)

- Chứng dãn mao mạch (capillary telangiectasis)

3 Các nguyên nhân khác: hiếm gặp

- Tăng huyết áp

- Rối loạn đông máu

- Ngập máu tuyến yên

- Bệnh hồng cầu hình liềm

- Bóc tách động mạch (động mạch cảnh, động mạch đốt sống)

- Do thuốc (cocain)

- Điều trị kháng đông

- Huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ

- U não nguyên phát và di căn

- Viêm động mạch ( do vi khuẩn, nấm )

III Chẩn đoán

1 Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh sử: chú ý hoàn cảnh khởi phát bệnh, giờ khởi phát, tính đột ngột của khởi phát, triệu chứng chính gồm nhức đầu dữ dội, có thể mất ý thức, thường không có yếu liệt chi, chú ý có chấn thương lúc khởi phát không

b) Khám lâm sàng

Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow

Đánh giá các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và các dấu kích thích màng não

Tìm các dấu thần kinh định vị, dấu hiệu sốt, nhiễm trùng

Phân độ lâm sàng bằng thang điểm của Liên đoàn Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (WFNS)

c) Cận lâm sàng

 Cận lâm sàng thường quy

- Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ, chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu (TG, Chol, LDL-C, HDL-C), men tim, tổng phân tích nước tiểu

- Điện tim, X quang ngực thẳng

 Cận lâm sàng để chẩn đoán xác định

- CT scan não không cản quang

- Chọc dò DNT: chỉ định khi bệnh cảnh nghi ngờ xuất huyết dưới nhện nhưng CT não không thấy có xuất huyết

- MRI não không tiêm thuốc: thường ít sử dụng trong chẩn đoán xuất huyết dưới nhện cấp, có thể chỉ định trong trường hợp đến muộn, khi CT não không còn thấy máu trong khoang dưới nhện

 Cận lâm sàng tìm nguyên nhân

- Chụp mạch máu não (DSA): là tiêu chuẩn vàng cho khảo sát mạch máu não, mục đích tìm túi phình động mạch gây xuất huyết dưới nhện, xác định vị trí, kích thước, số lượng, và khảo sát cổ túi phình, phục vụ trực tiếp cho chỉ định và kế hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch

o Chụp với bơm thuốc lần lượt cả 4 trục động mạch, và không dừng lại ngay

cả khi đa xác định được một hoặc nhiều túi phình, để khỏi bỏ sót các túi phình

o Nếu đã có túi phình hoặc nghi ngờ có túi phình, cần tiến hành khảo sát cổ túi phình và hướng của chúng

o DSA âm tính vẫn chưa loại được khả năng có túi phình, vì có thể không thấy do túi phình quá nhỏ, phình mạch bị tắc do cục máu đông hay do co thắt Nên tiến hành chụp lại mạch máu não muộn hơn (sau khoảng 2 tuần)

để xác định chẩn đoán

- MRI và MRA có hoặc không bơm thuốc: không xâm lấn, có thể thấy phình mạch trong nhiều trường hợp, tuy nhiên độ phân giải không tốt bằng DSA, và thường không đủ để quyết định phẫu thuật; chỉ định ở người lớn tuổi, thể trạng không cho phép khảo sát xâm lấn và chỉ định phẫu thuật

- CTA: khảo sát mạch máu não, không xâm lấn, có bơm thuốc, có thể tái tạo hình ảnh ba chiều, xoay được các hướng, giúp thấy được hình ảnh túi phình cùng các đặc tính của nó, độ phân giải cũng không bằng DSA, tuy nhiên do có thể xoay ba

chắn lợi ích của phẫu thuật hoặc can thiệp, hoặc thời điểm chưa phù hợp khảo sát mạch máu xâm lấn

- Dịch não tủy: khi CT không thấy xuất huyết, tìm hồng cầu và bilirubin trong dịch não tủy

- MRI não: khi CT và DNT không rõ, ở những bệnh nhân đến muộn, MRI thấy dấu vết hemosiderin do xuất huyết trong khoang dưới nhện

3 Chẩn đoán phân biệt

- Xuất huyết não thất đơn thuần

- Xuất huyết não tràn vào khoang dưới nhện

- Viêm màng não

IV Điều trị

1 Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị

- Chống tăng áp lực nội sọ, hạn chế tổn thương não, đảm bảo tưới máu não

- Chống vỡ phình mạch tái phát

- Chống biến chứng

- Tìm và điều trị nguyên nhân

2 Điều trị đặc hiệu

- Phẫu thuật: dùng clip kẹp cổ túi phình, là phương pháp kinh điển, tuy nhiên biến chứng

vỡ túi phình trong phẫu thuật cao, hậu phẫu nặng nề

- Can thiệp nội mạch: thả coil làm thuyên tắc túi phình, là phương pháp mới hơn, nhẹ nhàng hơn phẫu thuật, ngày càng được sử dụng nhiều hơn Biến chứng có thể gặp là

vỡ túi phình, rơi coil khỏi túi phình làm lấp mạch não

- Thời điểm can thiệp: có thể lựa chọn giữa can thiệp sớm (42 – 96 giờ) để tránh tái phát

và khi chưa có hiện tượng co thắt mạch và can thiệp muộn (10-14 ngày) lúc này không còn co thắt mạch và tỷ lệ tái phát ít Nguyên tắc là can thiệp sớm cho các bệnh nhân lâm sàng nhẹ đến vừa (WFNS 1-3), cân nhắc với WFNS 4, và trì hoãn đến khi lâm sàng ổn định hơn với WFNS 5

3 Điều trị chung

a Đảm bảo hô hấp, thở oxy khi cần

b Bù dịch, chống co mạch

- Bù dịch đẳng trương duy trì thăng bằng nước điện giải, trung bình 2-3 lít/ngày

- Thể tích nội mạch đủ cùng với huyết áp ổn định giúp ngừa co mạch

- Dùng thuốc ngừa co mạch: nimodipine, liều 60mg (2 viên) mỗi 4 giờ; lưu ý giảm liều với bệnh nhân lớn tuổi, hoặc có huyết áp thấp

c Nghỉ tĩnh tuyệt đối, giảm đau mạnh, an thần, chống kích thích, chống ho, chống táo bón

- Nghỉ tuyệt đối tại giường, hạn chế tiếp xúc, trao đổi với người thân

- Dùng thuốc giảm đau mạnh: acetaminophen kết hợp codein, khi cần có thể xem xét dùng tramadol

- Dùng thuốc an thần: diazepam 5mg, 1-3 viên/ngày

- Chống táo bón: dùng thường quy thuốc làm mềm phân đường uống macrogol (Forlax), cách 2-3 ngày nếu không đi tiêu có thể dùng thuốc bơm, thụt tháo

- Nếu có ho, tìm nguyên nhân, dùng thuốc ức chế ho và kháng sinh nếu cần

d Điều chỉnh huyết áp: duy trì huyết áp tâm thu khoảng 120-150 mmHg

e Chống co giật: sử dụng thuốc chống co giật phenytoin hoặc phenobarbital nếu bệnh nhân có ít nhất một cơn co giật, thời gian dùng có thể lựa chọn tới khi lâm sàng ổn định

và đã loại trừ được túi phình, hoặc tới ba tháng

f Điều chỉnh đường huyết: duy trì đường huyết dưới 150 mg/dL, dùng insulin nếu cần điều chỉnh

V Theo dõi và tái khám

Tái khám mỗi tuần trong tháng đầu, sau đó mỗi hai tuần, nếu tình trạng bệnh ổn định và bệnh nhân không còn nguy cơ nào khác có thể ngưng tái khám sau khoảng 3 tháng

Khám lâm sàng, đánh giá triệu chứng nhức đầu, tìm các dấu định vị

Nếu có các yếu tố nguy cơ cần kiểm soát chặt chẽ

VI Lưu đồ chẩn đoán và điều trị

Tài liệu tham khảo

1 Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH, Dacey RG, et al; Guidelines for the Management

of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association; Stroke 2009;40:994-1025

2 Uchino K, Pary JK, Grotta JC; in: Acute stroke care – A manual from the Univesity of Texas-Houston Stroke Team; Cambridge University Press, 2007

3 Ferns SP, Sprengers MES, van Rooij WJ, et al; Coiling of Intracranial Aneurysms - A Systematic Review on Initial Occlusion and Reopening and Retreatment Rates; Stroke 2009;40:e523-e529

CT scan não có tăng

Chẩn đoán khác (viêm màng não)

An thần: diazepam 5mg 1-3 viên/ngày Dịch truyền đẳng trương 2-3 L/ngày Chống co mạch: nimodipine 30mg, 2v mỗi 4 giờ

Ổn định huyết áp: giữ HATT 120-150 mmHg

Ổn định đường huyết: duy trì <150mg/dL Chống co giật nếu có: phenytoin hoặc phenobarbital

Thực

hiện

đồng

thời

Động kinh (epilepsy) được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái phát Thông thường một bệnh nhân được chẩn đoán là động kinh khi có ít nhất hai cơn động kinh tự khởi pht

v cch nhau tối thiểu 24 giờ, nếu họ chỉ có một cơn duy nhất thì chưa thể gọi là động kinh Trường hợp bệnh nhân có cơn động kinh trong khuôn khổ bệnh lý cấp tính (viêm não, nhiễm độc cấp, rối loạn chuyển hoá ) thì không được gọi là bệnh động kinh

Tỉ lệ dân số bị động kinh khoảng 1-2%

LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI CƠN ĐỘNG KINH

Bước đầu tiên quan trọng là chẩn đoán được loại cơn động kinh vì việc chọn lựa thuốc chống động kinh tùy thuộc nhiều vào từng loại cơn động kinh Năm 1981 Hiệp Hội Quốc Tế Chống Động Kinh đã đưa ra bảng phân loại các cơn động kinh dựa trên lâm sàng và những biểu hiện điện não được ghi trong cơn và ngoài cơn Bảng này đang được

sử dụng trong lâm sàng học động kinh

1– Cơn động kinh cục bộ: (cơn bắt đầu cục bộ)

A– Cơn dộng kinh cục bộ đơn giản (ý thức không bị rối loạn)

B – Cơn động kinh cục bộ phức tạp (ý thức bị rối loạn trong cơn)

C– Cơn động kinh cục bộ toàn thể thứ phát

2 Cơn động kinh toàn thể: (generalized seizures)

– Cơn vắng ý thức (Absence seizures, petit mal)

– Cơn giật cơ (myoclonic seizures)

– Cơn co cứng (tonic seizures)

– Cơn co giật (clonic seizures)

– Cơn co cứng–co giật (tonic–clonic seizures)

– Cơn mất trương lực (atonic seizures)

3– Các cơn không phân loại được

Các cơn động kinh cục bộ

Các cơn động kinh cục bộ được phân chia thêm nữa thành các cơn động kinh cục bộ đơn giản, các cơn động kinh cục bộ phức tạp và các cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát

Yếu tố quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa cơn động kinh cục bộ đơn giản (CĐKCBĐG) và cơn động kinh cục bộ phức tạp (CĐKCBPT) là ý thức Trong CĐKCBĐG thì ý thức được bảo tồn, ngược lại trong CĐKCBPT thì ý thức bị rối loạn

thần kinh thực vật hay tâm thần tùy theo vùng não bị ảnh hưởng Cơn động kinh cục bộ đơn giản có thể kéo dài vài giây hay vài phút

Cơn động kinh cục bộ phức tạp có thể bị rối loạn ý thức ngay từ đầu hay là được khởi phát bằng CĐKCBĐG (tiền triệu) Trong thực hành để đánh giá ý thức bệnh nhân trong cơn động kinh có thể gặp một số khó khăn Cách thông dụng nhất để đánh giá ý thức của bệnh nhân là hỏi họ xem có nhớ những gì đã xảy ra hay không Bệnh nhân thường có thể nhớ tiền triệu của họ tuy nhiên họ không biết những gì xảy ra trong giai đoạn mất ý thức Bệnh nhân với CĐKCBPT thường có những vận động tự động và lú lẫn sau cơn Các vận động tự động thường biểu hiện bằng nhai, mấp máy môi, xoa tay Tư thế rối loạn trương lực cơ của chi trên đối bên thường gặp khi CĐKCBPT xuất phát từ thùy thái dương trong Một CĐKCBPT điển hình kéo dài khoảng 60-90 giây và theo sau là giai đoạn lú lẫn ngắn Tuy nhiên, bệnh nhân có thể bị yếu, mệt mỏi trong vài ngày

Các cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa thứ phát (CĐKCBTTHTP) thường bắt đầu bằng cơn CĐKCBĐG sau đó thành CĐKCBPT và rồi thì toàn thể hóa thứ phát thành cơn co cứng-co giật toàn thể Tuy nhiên, CĐKCBPT có thể thành CĐKCBTTHTP Về mặt lâm sàng khi phân loại CĐKCBTTHTP với cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa nguyên phát thường gặp khó khăn nếu chỉ dựa vào bệnh sử Trong đa số các trường hợp nếu ghi nhận được tiền triệu sẽ giúp ích rất nhiều khi phân loại hai cơn trên

Các cơn động kinh toàn thể

Các cơn động kinh toàn thể được phân thành 6 loại chính: cơn vắng ý thức, cơn co

cứng-co giật toàn thể, cơn cứng-co cứng, cơn cứng-co giật, cơn mất trương lực và cơn giật cơ

Cơn vắng ý thức có thể chia nhỏ thành cơn vắng ý thức điển hình và cơn vắng ý thức không điển hình Trong cơn vắng ý thức điển hình bệnh nhân bị rối loạn ý thức ngắn, đột ngột, không có tiền triệu và hồi phục ý thức ngay sau cơn Ngược lại trong cơn vắng ý thức không điển hình người bệnh thường có cơn kéo dài hơn và lú lẫn sau cơn Cơn vắng

ý thức có thể có những vận động tự động như nháy mắt lập lại Cơn này thường xảy ra ở trẻ em và có thể bị kích thích khi tăng thông khí hay kích thích ánh sáng Thường cơn này biểu hiện không rầm rộ nên ít khi được chẩn đoán ngay cho đến khi bệnh nhân có biểu hiện của cơn động kinh khác như cơn co cứng-co giật toàn thể và khi đó cơn mới được chẩn đoán khi hỏi lại bệnh sử và làm điện não đồ Điện não đồ của cơn vắng phức tạp điển hình bao gồm các phức hợp gai-sóng toàn thể với tần số 3,5 Hz Đối với cơn vắng ý thức không điển hình thì phức hợp gai-sóng có tần số thấp hơn 2,5 Hz Các cơn vắng ý thức điển hình gặp trong các hội chứng động kinh toàn thể vô căn và các cơn vắng ý thức không điển hình gặp trong hội chứng Lennox-Gastaut

Cơn giật cơ là các cơn với biểu hiện vận động ngắn, không có nhịp, giật cục thường dưới một giây Các cơn này thường xảy ra thành cụm trong vài phút Biểu hiện điện não đồ của cơn giật cơ thường là phức hợp đa gai-sóng chậm toàn thể

Các co giật toàn thể biểu hiện co giật có nhịp xảy ra cùng lúc ở tứ chi với ý thức bị suy giảm Biểu hiện điện não đồ trong cơn là các sóng dạng động kinh có nhịp đồng bộ hai bán cầu

Các cơn co cứng biểu hiện như duỗi hay gấp đầu, thân và tứ chi trong vài giây Các cơn này thường xảy ra khi bệnh nhân buồn ngủ hay sau khi vừa thức dậy Các cơn này thường kèm với các bất thường thần kinh khác Điện não đồ trong cơn có thể thấy đáp ứng giảm điện thế (sóng tần số beta nhưng điện thế thấp so với sóng cơ bản)

Các cơn co cứng-co giật toàn thể thường bắt đầu bằng duỗi tứ chi trong vài giây sau đó

co giật có nhịp, rối loạn ý thức trong cơn Điện não đồ trong cơn có thể thấy các sóng gai toàn thể hay đa gai-sóng chậm toàn thể

Các cơn mất trương lực cơ biểu hiện bằng mất trương lực tư thế ngắn và thường làm cho bệnh nhân té và bị chấn thương Cơn này thường xảy ra ở người với bất thường thần kinh nặng Điện não đồ trong cơn có thể thấy những bất thường như trong cơn co cứng toàn thể

Các cơn không phân loại được

Chẩn đoán các cơn này khi cả dữ liệu lâm sàng cũng như điện não đồ không thể phân biệt được cơn toàn thể hay cục bộ

HỘI CHỨNG ĐỘNG KINH

Đa số bệnh nhân đến khám thường mô tả bệnh lý của họ một cách thô sơ, thường họ chỉ kể về các triệu chứng chính, đơn giản hay các triệu chứng đau đớn nhất của một phức hợp triệu chứng mà họ chịu đựng Người thầy thuốc phải tìm kiếm các triệu chứng kết hợp, các dữ liệu bệnh sử, tiền căn, các dấu hiệu thực thể khi khám vì việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào các tập hợp dữ liệu chứ không phụ thuộc vào một dữ liệu đơn nào Nguyên tắc này đặc biệt được áp dụng tốt trong trường hợp động kinh Cơn động kinh là một biểu hiện lâm sàng của hoạt động bất thường quá mức và/hay đồng bộ

mà thường tự giới hạn của các neuron vỏ não Điều này thường xảy ra với sự phóng điện tương tự trong vùng dưới vỏ liên quan Vì gần như tất cả các cơn động kinh liên quan nhiều hơn một tập hợp neuron, mỗi tập hợp có chức năng riêng của chúng, đa số các cơn động kinh bao gồm các cụm triệu chứng cơ năng và thực thể

Rối loạn động kinh là một tình trạng thần kinh mãn tính được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái phát Các rối loạn động kinh bao gồm các hội chứng động kinh và các bệnh động kinh

Hội chứng trong y khoa có đặc điểm sau: nó bao gồm các triệu chứng cơ năng và thực thể mà xuất hiện cùng với nhau chứ không phải do ngẫu nhiên và nó thường cho biết định

vị về giải phẫu hay hệ thống của các yếu tố bệnh sinh cơ bản được nhận biết hay nghi ngờ Các thành phần lâm sàng của hội chứng động kinh chủ yếu bao gồm các biểu hiện của cơn động kinh, các yếu tố thúc đẩy, tuổi khởi bệnh, các triệu chứng cơ năng và thực thể của hệ thần kinh trung ương liên quan, độ trầm trọng của bệnh và diễn tiến Các biểu hiện của điện não đồ chẳng hạn như các sóng gai-sóng chậm và các sóng gai vùng rolando thì cần để chẩn đoán một số hội chứng Môt ví dụ là hội chứng Lennox-Gastaut với các cơn động kinh : co cứng, mất trương lực cơ hai bên, các cơn mất ý thức không điển hình với biểu hiện điện não đồ ngoài cơn là các gai-sóng chậm lan tỏa Dreifuss đã

so sánh cơn động kinh như là màu sắc đặc hiệu của bản vẽ và hội chứng động kinh là bức tranh

Vì vậy, một hội chứng động kinh hay bệnh động kinh có thể được định nghĩa là một rối loạn của hệ thần kinh trung ương trong đó các cơn động kinh và trong vài trường hợp, các biểu hiện điện não đồ của chúng, là những thành phần thiết yếu Hiểu biết về các hội chứng động kinh là một trong những tiến bộ quan trọng trong động kinh học

1 Các bệnh và các hội chứng động kinh cục bộ

1.1 Vô căn (với khởi phát liên quan đến tuổi)

Động kinh lành tính ở trẻ em với các sóng gai trung tâm thái dương

Động kinh ở trẻ em với các sóng kịch phát thùy chẩm

Động kinh nguyên phát do đọc

1.2 Triệu chứng

Động kinh

cục bộ liên tục tiến triển mãn tính ở trẻ em (hội chứng Kojewnikow)

Các hội chứng được đặc trưng bởi các cơn động kinh với các kích thích đặc hiệu (ví

dụ, động kinh phản xạ)

Các hội chứng động kinh thùy thái dương

Các hội chứng động kinh thùy trán

Các hội chứng động kinh thùy đỉnh

Các hội chứng động kinh thùy chẩm

1.3 Ẩn

2 Các bệnh và các hội chứng động kinh toàn thể

2.1 Vô căn (với khởi phát liên quan đến tuổi)

Các cơn co giật sơ sinh có tính gia đình lành tính

Các cơn co giật sơ sinh lành tính

Động kinh giật cơ lành tính ở trẻ nhũ nhi

Động kinh vắng ý thức ở trẻ nhỏ

Động kinh vắng ý thức ở thiếu niên

Động kinh giật cơ ở thiếu niên

Động kinh với các cơn co cứng-co giật toàn thể khi thức

Các hội chứng động kinh toàn thể vô căn khác không được nhắc đến ở trên

Các hội chứng động kinh với các cơn được khởi phát do các cách thức hoạt hóa đặc hiệu

2.2 Ẩn hay triệu chứng

Hội chứng West

Hội chứng Lennox-Gastaut

Động kinh với các cơn giật cơ-mất thăng bằng tư thế

Động kinh với các cơn vắng ý thức giật cơ

2.3 Triệu chứng

2.3.1 Nguyên nhân không đặc hiệu

Bệnh não giật cơ sớm

Bệnh não do động kinh ở nhũ nhi sớm với các sóng ức chế-bùng phát

Các hội chứng động kinh toàn thể triệu chứng khác không được nói đến ở trên

2.3.2 Các hội chứng đặc hiệu

Động kinh do các bệnh thần kinh đặc hiệu

3 Các bệnh động kinh hay các hội chứng động kinh không được xác định là cục bộ hay toàn thể

3.1 Với cả hai loại cơn cục bộ và toàn thể

Các cơn động kinh ở trẻ sơ sinh

Động kinh giật cơ trầm trọng ở nhũ nhi

Động kinh với các hoạt động gai và sóng chậm liên tục trong giấc ngủ sóng chậm

Rối loạn ngôn ngữ mắc phải do động kinh (hội chứng Landau-Kleffner)

Các hội chứng động kinh không được xác định khác mà không được nhắc đến ở trên 3.2 Không có các đặc điểm rõ ràng cục bộ hay toàn thể

4 Các hội chứng đặc biệt

4.1 Các cơn động kinh liên quan đến tình huống

Các cơn co giật do sốt

Các cơn riêng biệt hay các trạng thái động kinh riêng biệt

Các cơn động kinh chỉ xảy ra trong các biến cố chuyển hóa hay ngộ độc cấp

Tỉ lệ các loại cơn động kinh

Cục bộ toàn thể hóa thứ phát

Một số tình trạng nội khoa khác có thể gây ra các cơn động kinh như: co giật do sốt, do ngưng thuốc, do ngộ độc, do phản ứng dị ứng, do nhiễm trùng, do rối loạn điện giải, đường huyết…những tình trạng này không được xem là động kinh Thỉnh thoảng cơn động kinh không được chú ý hay có thể bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như đột quị hay đau đầu migraine

Mỗi người có nguy cơ khoảng 10% bị một cơn động kinh trong cuộc đời Nếu chỉ có một cơn động kinh thì không gọi là động kinh

Tình trạng sau cơn động kinh

Sau cơn động kinh thì người bệnh có thể hồi phục lại ngay hay có thể cảm thấy mệt mỏi,

lú lẫn hay rối loạn định hướng mà kéo dài vài phút, vài giờ hay thậm chí vài ngày sau đó bệnh nhân từ từ tỉnh lại

Trạng thái động kinh

Nếu cơn động kinh kéo dài 5 phút hay hơn, hay có nhiều cơn động kinh và bệnh nhân không hồi phục đầy đủ giữa các cơn động kinh thì cần phải được xử trí cấp cứu ngay nếu không sẽ nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân hay để lại di chứng lâu dài

Hội chứng tử vong đột ngột không dự đoán trước do động kinh (sudden unexpected death

in epilepsy-hay còn gọi là hội chứng SUDEP)

Tỉ lệ của hội chứng này là 12-15% các trường hợp tử vong đột ngột do động kinh Nguyên nhân của hội chứng này chưa được biết rõ Hội chứng thường gặp ở người 20-40 tuổi, bị động kinh trên một năm

Nguyên nhân

Khoảng 60-75% các trường hợp không biết được nguyên nhân của động kinh Các trường hợp còn lại có thể do các nguyên nhân sau: tổn thương não trong bào thai, chấn thương lúc sinh (do thiếu oxygen), ngộ độc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương đầu, u não, tai biến mạch máu não…

Chẩn đoán động kinh

Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử cẩn thận, khám thần kinh và làm một số xét nghiệm, chụp hình để chẩn đoán Khi hỏi bệnh sử người thầy thuốc sẽ hỏi khi nào cơn động kinh bắt đầu, mô tả chi tiết những biến cố khi cơn động kinh xảy ra, tiền căn sức khoẻ của bệnh nhân và gia đình

Cận lâm sàng chẩn đoán

Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) sẽ cho thông tin chi tiết về cấu trúc bình thường của não, những bất thường cấu trúc như máu tụ, nang, u, mô sẹo…mà liên quan đến động kinh Phương pháp này dễ làm, an toàn và không đau

Chụp cộng hưởng từ (MRI) ngoài thông tin nhận được như chụp CT scan, MRI não còn nhận biết những bất thường mà CT scan có thể bỏ sót như các dị dạng bẩm sinh, những trường hợp xơ cứng thùy thái dương trong…kỹ thuật này cũng an toàn và không đau, tuy nhiên kỹ thuật này đắt tiền hơn CT scan và thời gian chụp cũng lâu hơn Kỹ thuật này không làm trong những trường hợp bệnh nhân có mảnh, vật kim loại trong cơ thể hay phải dùng máy tạo nhịp

Đo điện não đồ giúp nhận biết được hoạt động điện bất thường trong não mà sinh ra cơn động kinh Nó cũng giúp nhận biết vị trí, độ nặng và loại cơn động kinh Kỹ thuật này cũng an toàn và không đau

Các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt với động kinh

 Co giật do nguyên nhân tâm lý

 Ngất

 Migraine

 Hạ đường huyết

 Bệnh não do biến dưỡng

 Cơn thiếu máu não thoáng qua

 Rối loạn tiền đình

 Rối loạn trong giấc ngủ

 Cơn quên toàn bộ tạm thời

Có nhiều loại thuốc chống động kinh và việc chọn lựa thuốc tùy thuộc vào nhiều yếu tố như loại cơn động kinh, nguyên nhân, tuổi, giới tính, tình trạng bệnh lý đi kèm…người bệnh không nên tự đi mua thuốc và việc chọn lựa loại thuốc, liều dùng và cách dùng sẽ

do bác sĩ chỉ định

Khi dùng thuốc thì 50% bệnh nhân sẽ không còn cơn động kinh, 30% còn cơn nhưng giảm về cường độ và tần số, 20% không đáp ứng với thuốc Nếu việc chọn lựa thuốc không thích hợp thì tỉ lệ không đáp ứng sẽ cao hơn

Các nguyên tắc chung trong điều trị bằng các TCĐK

• “điều trị các cơn ĐK, không điều trị điện não đồ”

• “bắt đầu liều thầp, tăng dần”

đặc biệt với LTG, TPM, CBZ, VPA, BZP

• Đơn trị liệu đầu tiên

• Tăng liều thuốc theo hiệu quả lâm sàng +/- độc tính hay nồng độ cao

• Theo dõi nồng độ thuốc

- quan trọng với PHT, PB và hữu ích với CBZ

- hiếm cần với VPA và không có giá trị với BZP và các TCĐK mới

3 VPA, TPM, LTG

4 PHT, PB

Các cơn ĐK hỗn hợp (giật cơ)

Vô căn (không co cứng)

Chú ý suy hô hấp và tụt huyết áp

Có thể dùng điều trị cơn co giật trẽ em bằng đường trực tràng với liều 0,3-0,5 mg/kg Dạng gel trực tràng có thể dùng điều trị tiền trạng thái động kinh

Tác dụng tương đối tốt trong các trường hợp động kinh kháng trị

Liều lượng :

Người lớn 0,5mg/ kg/ ngày

Trẻ em 1mg/ kg/ ngày

Các thuốc có thể làm nặng cơn ĐK

carbamazepine cơn vắng ý thức, giật cơ, co cứng co giật toàn thể

vigabatrin cơn vắng ý thức, giật cơ

benzodiazepines cơn vắng ý thức, trạng thái co cứng

barbiturates cơn vắng ý thức

gabapentin giật cơ

phenytoin ? cơn vắng ý thức, co cứng co giật toàn thể (độc tính)

phenobarbitone nổi ban

clonazepam tăng tiết

phenytoin nổi ban, bệnh huyết thanh, rậm lông, tăng sản lợi, xốp xương lamotrigine nổi ban, hc Sjogren, quá mẫn nặng

vigabatrin tăng cân, bệnh võng mạch, loạn thần

topiramate sỏi thận, tăng cân, toan máu

Các phương pháp điều trị khác (hiện ở nước ta chưa có các phương pháp này)

Phẫu thuật động kinh: phẫu thuật nhằm lấy bỏ vùng não gây ra động kinh

Phương pháp đặt máy kích thích thần kinh số mười: phương pháp này cũng hiệu quả trong một số trường hợp động kinh kháng trị với thuốc

Chế độ ăn sinh ceton: ăn theo thực đơn chọn sẵn với nhiều mỡ, ít chất bột và đạm Phương pháp này thường được áp dụng ở trẻ em từ 1-8 tuổi

Phân loại cơn động kinh theo LHCĐKQT

Cơn cục bộ

Chọn lựa thuốc theo loại

cơn cục bộ

Cơn toàn thể Chọn lựa thuốc theo loại cơn toàn thể

Có nguyên nhân Không nguyên nhân

Điều trị nguyên nhân

Bệnh nhân vào với cơn động kinh

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

ĐỊNH NGHĨA:

Gọi là trạng thái động kinh khi cơn giật kéo dài > 30 phút hoặc giữa 2 cơn giật người bệnh không phục hồi ý thức đầy đủ Tuy nhiên, khi cơn giật kéo dài ≥5 phút là bắt đầu điều trị tích cực rồi

Là một cấp cứu thần kinh thường gặp với tỷ lệ tử vong chung 20% Các câu hỏi cần trả lời khi gặp một trường hợp trạng thái động kinh:

1 Có phải thật sự là trạng thái động kinh không?

2 Đây thuộc loại trạng thái động kinh gì?

3 Có nguyên nhân gây ra không?

4 Điều trị và tiên lượng như thế nào?

- Phân loại trạng thái động kinh (TTĐK) dựa vào biểu hiện lâm sàng, gồm các loại sau:

Trạng thái động kinh co cứng-co giật là thể thường gặp nhất và đe dọa cuộc sống nhất nên cần xác định và xử trí tích cực

- Cận lâm sàng cần làm ngay sau khi chẩn đoán:

Công thức máu; Đường huyết; BUN-creatinin máu; ion đồ (gồm magnesium, calcium, phospho); SGOT-SGPT; khí máu động mạch; ceton máu; chức năng đông máu Nếu có dùng phenytoin thì đo nồng độ phenytoin

Điện não đồ

CT scan não

XQ phổi; ECG

- Cận lâm sàng khác tùy theo gợi ý nguyên nhân:

Dịch não tủy: gồm sinh hóa; tế bào; nấm; PCR lao; PCR herpes; vi trùng

MRI não

- Nguyên nhân của TTĐK: (1) ngưng thuốc chống động kinh đang dùng; (2) nguyên nhân thần kinh xa; (3) nguyên nhân thần kinh cấp tính; (4) tình trạng nội khoa nặng; (5) ngưng tim phổi; (6) ngộ độc hay do thuốc; (7) không rõ nguyên nhân

ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

Xử trí ngay đối với loại TTĐK từ loại (1) đến (5):

(1) co cứng-co giật toàn thể; (2) co giật toàn thể; (3) co cứng toàn thể; (4) cục bộ

phức tạp; (5) cục bộ toàn thể hóa thứ phát; (6) cục bộ đơn giản (7) vắng ý thức; (8)

- Bệnh nhân mới lần đầu tiên bị động kinh:

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán động kinh:

Cần xác định: thời gian bị động kinh: nguyên nhân động kinh loại cơn động kinh được điều trị bằng thuốc chống động kinh: có dùng mỗi ngày không dùng mỗi ngày

Đánh giá và xử trí vấn đề cấp cứu hô hấp, tuần hoàn, đặt đường truyền tĩnh mạch

Truyền tĩnh mạch Glucose 20% 250ml nếu có hạ đường huyết Vitamin B1 100ng (TM) trước khi truyền glucose nếu nghi ngờ bệnh nhân thiếu vitamin B1 (như dinh dưỡng kém, nghiện rượu) Diazepam 10mg (0,15mg/kg) 1 ống (TM) trong 2 phút

Phút 10: nếu còn cơn động kinh, lập lại diazepam lần hai với liều như trên

Thuốc duy trì đồng thời: nếu chưa dùng thuốc chống động kinh trước đây thì dùng

phenytoin uống 3 viên 100mg cách nhau 8 giờ trong ngày đầu, sau đó 1,5 viên hai lần từ ngày thứ hai trở đi Nếu có dùng thuốc chống động kinh trước đây thì cho lại với liều đầy

đủ

Phút 20: nếu còn cơn động kinh

Phenobarbital 15mg/kg pha với 100ml Nacl 0,9% hoặc Glucose 5% truyền tĩnh mạch 50mg/phút

Đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ

Phút 40: nếu còn cơn có thể thêm phenobarbital 5mg/kg

Phút 60: nếu còn cơn động kinh

Midazolam 0,2mg/kg bolus, sau đó truyền tĩnh mạch 0,1-0,4mg/kg/giờ

Nếu điện não đạt burst-suppression hoặc đẳng điện thì duy trì trong 12 giờ

- Đo lại điện não trước khi quyết định ngưng midazolam

- Theo dõi huyết áp, mạch, hô hấp, tri giác (điểm GCS), cơn động kinh mỗi 5 phút trong

20 phút đầu tiên sau khi chích diazepam và phenobarbital, sau đó mỗi 10 phút trong 40 phút kế tiếp bolus

Nếu không dùng midazolam có thể dùng:

Thiopental 100-250mg IV trong 20 giây, tiềp theo bolus 50mg mỗi 2 phút cho đến khi kiểm soát cơn động kinh Theo dõi EEG khi xuất hiện suppression-burst thì duy trì liều 3-5mg/kg/giờ trong 12 giờ rồi giảm liều dần trong 12 giờ

Hoặc propofol liều tải 2mg/kg, lập lại nếu cần Theo dõi EEG khi xuất hiện burst thì duy trì liều 5-10mg/kg/giờ rồi giảm còn 1-3mg/kg/giờ trong 12 giờ rồi giảm liều dần trong 12 giờ

suppression-Cơn động kinh kéo dài hơn 5 phút hay giữa hai cơn động kinh bn không hồi phục

Phân loại trạng thái động kinh

(1) co cứng-co giật toàn thể; (2) co giật toàn thể; (3) co cứng toàn thể; (4) cục bộ phức tạp; (5) cục bộ toàn thể hóa thứ phát; (6) cục bộ đơn giản (7) vắng ý thức; (8) giật cơ

Phút 0

Đánh giá hô hấp, tuần hoàn, đặt đường truyền tĩnh mạch Làm các XN cấp cứu

Chích vitamin B1 trước khi truyền glucose 20% 250ml nếu nghi ngờ thiếu vitamin

B1

Phút 10

Diazepam 10mg TMC trong 2 phút và lập lại 1 lần nếu còn cơn động kinh

Nếu đã dùng thuốc chống ĐK thì cho lại liều đầy đủ

Nếu chưa thì dùng phenytoin 100mg 3viên uống mỗi 8 giờ, sau đó dùng 1,5v 2 lần

mỗi ngày sau đó

Phenobarbital 15mg/kg pha với 100ml Nacl 0,9% hoặc Glucose 5% truyền tĩnh

mạch 50mg/phút

Đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ

Nếu còn cơn thì có thể thêm liều phonobarbital 5mg/kg

Phút 20

Phút 60

Midazolam 0,2mg/kg bolus, sau đó truyền tĩnh mạch 0,1-0,4mg/kg/giờ

Nếu điện não đạt burst-suppression hoặc đẳng điện thì duy trì trong 12 giờ

Hoặc thiopental, hoặc propofol

Tài liệu tham khảo

Bộ môn thần kinh Chẩn đoán và điều trị động kinh Nhà xuất bản Đại học quốc gia,

Scottish intercollegiate Guidelines Network (2003) Diagnosis and management of epilepsy in adult

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO

BS Nguyễn Bá Thắng Khoa-Bộ Môn Thần Kinh, BVCR-ĐHYD TPHCM

I Định nghĩa

Đột quỵ là tình trạng đột ngột khởi phát các khiếm khuyết thần kinh cục bộ hơn là toàn thể, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, phản ánh tổn thương não bộ, do bất thường hệ thống mạch máu não một cách tự phát (loại trừ nguyên nhân chấn thương)

Thiếu máu não là nhóm đột quỵ do mạch máu não bị tắc nghẽn và/hoặc giảm lưu lượng do cơ chế huyết động

Cơn thoáng thiếu máu não là tình trạng khiếm khuyết thần kinh cục bộ do thiếu máu não xảy ra đột ngột nhưng hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng trong vòng 24 giờ Tuy nhiên, hầu hết các cơn thoáng thiếu máu não đều hồi phục trong vòng 1giờ, và với sự phát triển của hình ảnh học, người ta thấy phần lớn các cơn thoáng thiếu máu kéo dài trên 1 giờ đều đã có tổn thương não thấy trên cộng hưởng từ Vì vậy một định nghĩa mới được đề xuất cho cơn thoáng thiếu máu não là khiếm khuyết thần kinh hồi phục hoàn toàn trong vòng 1 giờ và không có tổn thương trên hình ảnh cộng hưởng từ

II Nguyên nhân

1 Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu lớn

Phổ biến nhất là xơ vữa động mạch lớn; mảng xơ vữa làm hẹp động mạch, cùng với cục huyết khối hình thành trên mảng xơ có thể làm tắc mạch tại chỗ, gây lấp mạch đoạn xa, hoặc làm giảm lưu lượng máu vùng xa

Ngoài ra còn có bóc tách động mạch, loạn sản cơ sợi, tắc động mạch do viêm (ví dụ Takayasu)…

2 Thiếu máu não do bệnh lý mạch máu nhỏ

Liên quan đặc biệt đến tăng huyết áp Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn thương các động mạch xuyên nhỏ, sâu trong nhu mô não, khiến các động mạch này tắc nghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi là nhồi máu lỗ khuyết Các động mạch xuyên có thể tổn thương do thoái hóa lắng đọng lipohyalin, hoại tử fibrin, hoặc hình thành các vi phình mạch Charcot Bouchard với biến chứng tạo huyết khối gây tắc mạch

Bệnh mạch máu nhỏ còn có thể xảy ra do viêm mạch, do thuốc gây nghiện…

3 Thiếu máu não do lấp mạch từ tim

Các bệnh tim làm tăng nguy cơ hình thành cục huyết khối trong buồng tim, là nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch não Bệnh lý thường gặp nhất gây lấp mạch não là rung nhĩ, đơn thuần hoặc kết hợp với bệnh van tim, chủ yếu là hẹp van hai lá

2

Các bệnh tim mang nguy cơ lấp mạch cao ngoài rung nhĩ còn có cuồng nhĩ kéo dài, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van cơ học, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trung, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim mới thành trước, bệnh cơ tim giãn nở

4 Thiếu máu não do bệnh lý huyết học, chiếm tỉ lệ thấp

Các bệnh lý tăng số lượng tế bào máu như đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu, và các trạng thái tăng đông di truyền hoặc mắc phải

III Chẩn đoán

1 Công việc chẩn đoán

a) Hỏi bệnh sử: chú ý hoàn cảnh khởi phát bệnh, giờ khởi phát, tính đột ngột của khởi phát, các triệu chứng thần kinh lúc khởi phát, tiến triển của các triệu chứng này, các triệu chứng kèm theo như nhức đầu, nôn ói, ngã chấn thương, co giật

b) Khám lâm sàng

Đánh giá ý thức, dùng thang điểm hôn mê Glasgow

Xác định các khiếm khuyết thần kinh, đánh giá bằng thang điểm đột quỵ NIH (NIHSS) Đánh giá phân loại lâm sàng bằng phân loại OCSP (Bamford)

Đánh giá chức năng sinh hoạt bằng chỉ số Barthel

Đánh giá kết cục bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS)

c) Cận lâm sàng

 Cận lâm sàng thường quy

- Xét nghiệm máu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, đường huyết, ion đồ, chức năng gan (AST, ALT, Bilirubin), chức năng thận (BUN, Creatinin), bilan lipid máu (TG, Chol, LDL-C, HDL-C), men tim, tổng phân tích nước tiểu

- Điện tim, X quang ngực thẳng

hô hấp cần theo dõi sát, và không khảo sát được nếu có dị vật kim loại, có máy tạo nhịp…

 Cận lâm sàng tìm nguyên nhân

- Nguyên nhân mạch máu: siêu âm duplex động mạch vùng cổ, Doppler xuyên sọ,

CT mạch máu (CTA), hoặc cộng hưởng từ mạch máu (MRA) vùng cổ và mạch máu não; Đôi khi có thể dùng DSA khi có chỉ định đặc biệt

- Nguồn lấp mạch từ tim: điện tim, holter ECG, siêu âm tim, siêu âm tim qua thực quản, Doppler xuyên sọ với tiêm bọt khí tìm tín hiệu thuyên tắc

- Nguyên nhân huyết học: định lượng các yếu tố tăng đông (Protein S, protein C, antithrombin III, yếu tố V Leyden, Fibrinogen, kháng thể kháng phospholipid), huyết đồ, tủy đồ khi cần

- Các bệnh lý tự miễn (dành cho nhồi máu não người trẻ): kháng thể kháng nhân (ANA pha loãng), anti ds DNA, giang mai (RPR, TPHA), CRP

- Sinh thiết mạch máu não, sinh thiết mạch máu ngoại vi khi có nghi ngờ nguyên nhân viêm mạch

2 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán lâm sàng: khởi phát đột ngột, khiếm khuyết thần kinh cục bộ, tổn thương được

định vị ở não bộ, theo phân bố một động mạch não hoặc một nhánh, không do chấn thương

Chẩn đoán cận lâm sàng:

- CT scan não không cản quang: tổn thương giảm đậm độ nhu mô não thuộc chi phối của một động mạch hoặc một nhánh của nó; nếu chụp sớm có thể không thấy tổn thương giảm đậm độ nhu mô, khi đó vẫn phân biệt được với xuất huyết não (không có tổn thương tăng đậm độ nhu mô não) và xuất huyết dưới nhện (không

có tăng đậm độ trong các bể dịch não tủy, các khe, và các rãnh vỏ não); và vẫn chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não nếu lâm sàng là đột quỵ, sau đó có thể chụp lại

CT scan não sau 24 giờ hoặc chụp MRI não

- MRI não: xác định tổn thương não, vị trí, kích thước, tổn thương theo phân bố tưới máu của một động mạch não; xung khuếch tán giúp phát hiện các tổn thương cấp tính từ rất sớm, xung T2*W giúp nhận biết tốt tổn thương xuất huyết não

3 Chẩn đoán phân biệt

- Các dạng bệnh mạch máu não khác: xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ

- Liệt sau cơn động kinh (liệt Todd)

- Liệt trong migraine

- Hạ đường huyết

- Khối choán chỗ nội sọ

4

- Rối loạn chuyển dạng

IV Điều trị

1 Nguyên tắc hoặc mục đích điều trị

- Tái thông mạch máu để phục hồi tưới máu não

- Đảm bảo tưới máu não để hạn chế lan rộng tổn thương, cứu vùng tranh tối tranh sáng (là vùng giảm tưới máu, rối loạn chức năng, nhưng chưa hoại tử thiếu máu)

- Chống biến chứng, chống tái phát sớm

- Phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát

2 Điều trị đặc hiệu

Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch: triển khai trong tương lai gần (xem phác đồ rtPA)

- Dùng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 – 4,5 giờ sau khởi phát,

có khiếm khuyết thần kinh đáng kể, không quá nhẹ cũng không quá nặng (NIHSS

từ 5-25 điểm), không có xuất huyết và không có các chống chỉ định khác

- Thuốc dùng: rtPA (Actilyse) liều 0,6-0,9 mg/kg, tối đa 90mg, liều đầu 10% bolus

TM, còn lại TTM trong 60 phút

- Chi tiết xem phác đồ và quy trình điều trị tiêu huyết khối

Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch: chưa triển khai thực hiện

- Dùng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 – 6 giờ từ lúc khởi phát, các tiêu chuẩn khác tương tự thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, bệnh nhân có thể chưa được dùng thuốc đường tĩnh mạch hoặc đã sử dụng nhưng chưa tái thông được

- Thuốc dùng: rtPA, bơm trực tiếp vào cục huyết khối gây tắc mạch

Tái thông mạch máu bằng dụng cụ cơ học: chưa triển khai thực hiện

- Thực hiện trong protocol nghiên cứu

- Dùng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 – 9 giờ từ lúc khởi phát,

có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc đường tĩnh mạch, động mạch

- Dụng cụ: hệ thống Mercy Retrieval hoặc Penumbra

- Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao

d Dịnh truyền:

- 1,5 – 2 lít/ngày; chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose

e Điều chỉnh huyết áp

Không điều chỉnh hạ huyết áp trong giai đoạn cấp, trừ khi:

i Bệnh nhân được điều trị bằng tPA, hoặc

ii Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp (suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc tách …), hoặc

iii Huyết áp tâm thu hơn 220 mmHg hoặc tâm trương 120 mmHg

Nếu cần điều trị tăng huyết áp, xem xét dùng các thuốc hạ áp tĩnh mạch tác dụng ngắn như nicardipine (Loxen) hoặc labetalol (Trandate – hiện không có thuốc) để dễ dàng chỉnh liều phù hợp, với mục tiêu giảm 10-15% trị số huyết áp; không dùng nifedipine nhỏ dưới lưỡi

Ở bệnh nhân có tụt huyết áp (hiếm gặp), cần tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân, khi cần có thể dùng vận mạch

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THIẾU MÁU NÃO CẤP

ĐIỀU KIỆN THỰC TẾ TẠI KHOA THẦN KINH BVCR

A Không điều trị tiêu huyết khối

 Nicardipine 5mg/giờ PIV liều đầu, điều chỉnh liều để đạt hiệu quả

mong muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ HATTr >110  Mục tiêu giảm 10%-15% mức HA

B Bệnh nhân có thể điều trị tiêu huyết khối

Trước điều trị

HATT >185  Labetalol 10–20 mg IV trong 1–2 phút, có thể lặp lại 1 lần HOẶC

Hoặc  Nitropaste miếng 1–inches

 Nicardipine 5mg/giờ PIV, chỉnh liều mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ

HATTr > 110  Nếu huyết áp không giảm và duy trì được ở mức mong muốn (HATT

≤185 và HATTr ≤110) thì không dùng TPA

Trong và sau điều trị TPA

Theo dõi HA  Kiểm tra HA mỗi 15p trong 2 giờ, sau đó mỗi 30p trong 6 giờ, và sau đó

mỗi giờ trong 16 giờ HATT > 180

Hoặc

 Nicardipine 5mg/giờ PIV liều đầu, điều chỉnh liều để đạt hiệu quả

mong muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ HATTr >105

f Sốt:

- Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol

- Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng

6

g Điều chỉnh đường huyết

- Mục tiêu giữ đường huyết <150 mg/dL

- Dùng Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch

PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG INSULIN TRONG GIAI ĐOẠN CẤP

h Chống tái phát sớm, xử lý trường hợp diễn tiến xấu (trở nặng)

- Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông khi có chỉ định (bảng)

- Tìm nguyên nhân và xử lý thích hợp trường hợp trở nặng (bảng)

Insulin truyền tĩnh mạch

- Chỉ định khi đường huyết >250mg/dL

- Có thể dùng liều bolus 0,1-0,15 đv/kg nếu cần

- Tốc độ truyền tính theo công thức: (ĐH-60)x0,03 = đơn vị/giờ

- Thử đường huyết mỗi giờ

- Mục tiêu đạt đường huyết < 150 mg/dL (lý tưởng 80-110mg/dL)

- Điều chỉnh tốc độ truyền mỗi giờ theo công thức trên

- Khi đường huyết <200, thử đường huyết mỗi 2 giờ

- Nếu đường huyết <60, chích một ống Glucose 50% và báo bác sĩ

Insulin bổ sung hàng ngày

- Dùng bổ sung cho thuốc hạ đường huyết thường dùng của bệnh nhân (insulin tác dụng dài hoặc thuốc uống) để điều trị khi đường huyết cao không kiểm soát, hoặc

- Dùng ngắn hạn (24-48giờ) ở bệnh nhân nhập viện mà chưa xác định được nhu cầu

insulin

Bảng chỉ định liều Insulin regular/ actrapid

Đường huyết

(mg/dL)

Liều thấp Liều trung bình Liều cao

<60 Tiêm tĩnh mạch 50g Glucose 20-50% và báo BS

Kiểm tra đường huyết: lựa chọn tùy bệnh nhân

- Trước mỗi bữa ăn và lúc đi ngủ (5:30, 11:00, 16:30, 21:30)

- Hai lần mỗi ngày: 5:00 và 18:00 với BN ăn ống, 5:00 và 20:00 với BN ăn miệng

- Mỗi 6 giờ (cho BN nuôi dưỡng liên tục 24 giờ)

- Mỗi 4 giờ (cho các bệnh nhân cần theo dõi sát)

- Mỗi 2 giờ hoặc mỗi giờ: cho các bệnh nhân ĐH đang tăng cao, chưa ổn định (như phần trên)