Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Nội tiêu hóa

Lê Thành Lý Viêm dạ dày mạn tính VDDMT không kèm viêm chợt non erosive được xác định qua mô bệnh học với sự thâm nhập các tế bào lymphocyte, tương bào và ít tế bào đa nhân trung tính

VIÊM DẠ DÀY MẠN TÌNH

TS.BS Lê Thành Lý

Viêm dạ dày mạn tính ( VDDMT) không kèm viêm chợt ( non erosive ) được xác định qua mô bệnh học với sự thâm nhập các tế bào lymphocyte, tương bào và ít tế bào đa nhân trung tính., Thông thường các triệu chứng lâm sàng , hình ảnh đại thể của n/m dạ dày nhìn qua nội soi và mô bệnh học không tương quan với nhau Có rất nhiều nguyên nhân gây VDDMT,.Diễn tiến của VDDMT đi từ tổn thương bề mặt n/m dạ dày ( viêm nông ) dẫn đến sự phá hủy dần các tuyến dạ dày tương ứng Viêm teo dạ dày ( atrophic gastritis ) và cuối cùng là Viêm dạ dày teo ( gastric atrophy ) cùng với hình ảnh nổi rõ mạng mao mạch của lớp dưới n/m dạ dày khi quan sát qua nội soi, cùng lúc có nhiều vùng bị dị sản n/m ruột

VDDMT được phân thành 2 type : Type A ( tổn thương vùng phình vị và thân vị ) và type B ( tổn thương vùng hang vị ), type trung gian

1 Nguyên nhân :

- Nhiễm Helicobacter pylori.( chủ yếu gây tổn thương hang vị )

- VDD tự miễn ( tổn thương dạng type A )

2 Chẩn đoán :

Chẩn đoán xác định :

- Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu ,thường đau lâm râm thượng vị, buồn nôn,

ăn chậm tiêu

- Nội soi chẩn đoán và sinh thiết ( tiêu chuẩn vàng )

Chẩn đoán phân biệt :

- HC khó tiêu chức năng

- Loét DDTT Bệnh lý đường mật Viêm tụy cấp

3 Điều trị :

Điều trị đặc hiệu tùy theo nguyên nhân

Điều trị triệu chứng : các thuốc antacids, ức chế thụ thể H2, ức chế bơm proton

Thuốc giảm co thắt cơ trơn

Điều trị tiệt khuẩn H.pylori :

Có thể dùng theo công thức uống kéo dài từ 10-14 ngày

- Ức chế bơm proton + Clarithromycin 500mg + Amoxicillin 1g, uống 2 lần trong ngày , trước khi ăn

- PPI (1 *2 lần / ngày ) + Bismuth subsalicylate ( 2 viên* 4 lần ) +Tetracyclin500mg ( 1*4 lần ) + Metronidazole 250mg ( 1*4 lần ) [ hoặc Bismuth subcitrate potassium 140mg+Metronidazol 125mg + Tetracyciln

125 mg * 4 lần / ngày ]

- PPI ( 1*2 lần ) + Amoxicillin ( 1g*2 lần ) trong 5 ngày;

PPI + Clarithromycin500mg (1*2 lần ) + Metronidazol 500mg ( 1*2 lần ) trong 5 ngày tiếp theo

Tiết chế : Tránh dùng các thức thực phẩm nhiều gia vị, chua, càphê sữa, rượu bia, thuốc

lá, nhiều chất béo

Theo dõi và tái khám tại y tế cơ sở

Trường hợp Viêm teoDD kèm dị sản n/m ruột cần theo dõi mô học qua nội soi định kỳ / năm

4 Các dạng khác của VDDMT :

4.1 VDD thấm nhập Lymphocyte ( Lymphocytic Gastritis )

Mô bệnh học thấm nhập nhiều Lymphocyte T, tương bào Nguyên nhân gây bệnh không rõ Niêm mạc dày, phù nề, nổi sẩn ( varioliform ) quan sát qua nội soi Điều trị bằng Corticoides

4.2 VDD thấm nhập Eosinophil ( Eosinophilic Gastritis )

Mô bệnh học dạ dày thấm nhập nhiều Eosiniphil rãi đều đến lớp thanh mạc Triệu chứng liên quan đến trạng thái dị ứng toàn thân Niêm mạc chủ yếu ở hang vị sung huyết và phù nề Điều trị : Corticoides

4.3 VDD dạng hạt ( Granulomatous Gastritis )

Thường đi kèm bệnh Crohn Niêm mạc dạ dày tá tràng sung huyết /viêm chợt, loét Hiếm khi dạng lâm sàng này đi kèm với các bệnh lý khác : nhiễm nấm Candida, Giang mai, lao, nhiễm Sarcoidose

Lưu đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VDDMT

VDDMT ( chẩn đoán dựa trên nội soi và sinh thiết )

VDD tự miễn ( 20% trường hợp ) Nhiễm H pylori Nhiễm H.pylori

Điều trị theo phác đồ) ( viêm DD nông ,Viêm teo

dạ dày mức độ nặng cần theo dõi mô bênh học / năm ) ( pernicious anemia )

Điều trị tiêm B12

Các dạng VDDMT khác ( Lymphocytic gastritis, Eosinophilic gastritis, Granulomatous gastritis )

Tài liệu tham khảo :

1 Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, vol II, 2009, trang 1870-1872

2 The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 18th edition, 2006, trang 117-120

3 Gastrointestinal Pathology, 3th edition, 2008, Lippincott Williams and Wilkins, trang

182-200

4 Current Medical Diagnosis and Treatment, 49 edition, 2010, trang 544-551

II/Nguyên nhân :

Do trực khuẩn Mycobacterium Tuberculosis Đường xâm nhập của vi khuẩn tới ruột:

- Chủ yếu bằng đường tiêu hóa :nuốt phải đàm nhớt,dùng sữa bò có nhiểm khuẩn lao…

- Các đường khác: đường máu, đường bạch mạch,do tiếp giáp ( sau lao màng bụng )

 Triệu chứng ở đường tiêu hóa :

+ Đau bụng : có thể đau âm ỉ ,kéo dài,đau lan tỏa hoặc khu trú thường ở hố chậu P,có thể đau kém nổi gò hoặc có khi đau bụng dữ dội dể lầm với bụng ngoại khoa

+ Đi tiêu lỏng hay sền sệt kéo dài ,không giảm với các phương pháp điều trị thông thường.Trong những thể có tổn thương loét thì phân thường có lẩn nhầy hay máu

B/ Khám Lâm sàng :

- Có thể phát hiện dấu Koenig vùng HCP : Khối nổi gồ lên làm Bn rất đau nhất là khi có cơn nhu động ruột kèm theo tiếng hơi di động qua chỗ hẹp,lúc đó khối gồ xẹp từ từ và Bn bớt đau

- Có thể sờ thấy khối u vùng Hố chậu P

- Một số trường hợp có lổ dò ra da kèm chảy dịch mũ vàng hôi

- Bụng có dịch khi có lao màng bụng kết hợp ,triệu chứng này cũng góp phần giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác

- Một số trường hợp có biến chứng của tắc ruột hay thủng ruột

- Các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa có thể kèm theo: Ho khạc đàm,khó thở, hạch ngoại vi……

C /Cận Lâm sàng :

- Các xét nghiệm thường thường quy tầm soát nhiểm lao :

+ Công thức máu: Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ ,chủ yếu tăng Lympho + Tốc độ lắng máu tăng

+ IDR : có thể dương hay âm tính

+ Soi cấy tìm vi khuẩn lao trong đàm hay phân

- X quang phổi:có thể có tổn thương kèm theo:thâm nhiểm, nốt hay hang lao…

- X quang đại tràng ,X quang ruột non : Hình ảnh vùng hồi manh tràng bị teo hẹp, hoặc hình ảnh loét với những ổ đọng thuốc ở ruột non hay hình ảnh dày thành đại tràng …

- CT Scan bụng : giúp đánh giá tổn thương tại ruột và của các cơ quan lân cận cũng như đánh giá mức độ của bệnh Đặc trưng là các hạch mạc treo echo kém,đôi khi

có hình ảnh bã đậu hóa trong hạch

- Nội soi đại tràng :có thể thấy các dạng tổn thương :

+ Các hạt lao như những hạt kê màu trắng rãi rác trên niêm mạc

+Tổn thương niêm mạc viêm phù nề,hay tổn thương loét

+Hoặc môt khối u sần sùi ,nhiểm cứng vùng hồi manh tràng

Đặc biệt nội soi giúp chẩn đoán phân biệt với Bệnh Crohn: Các vết loét trong Crohn thường phẳng,niêm mạc xung quanh bình thường ,còn trong lao thí các vết loét thường có bờ ,niêm mạc xung quanh vết loét thường có biểu hiện viêm đỏ

Kết hợp khi nội soi là sinh thiết sang thương để xác định lại bằng mô bệnh học

D/ Chẩn đoán xác định : Dựa vào các hội chứng sau

1/ Hội chứng tổn thương ruột :

+ Lâm sàng: - đau bụng, chướng bụng, có dấu Koenig

- X quang đại tràng , X quang ruột non

- Nội soi đại tràng + Sinh thiết sang thương

2/ Hội chứng nhiểm lao chung :

+ Lâm sàng: sốt về chiều ,hay đổ mồ hôi đêm ,mệt mỏi,chán ăn,sụt cân nhiều

+ Cận lâm sàng: CTM lympho tăng,VS tăng, IDR(+), X quang phổi có kèm tổn thương

E/ Chẩn đoán phân biệt :

+ Một số bệnh nhiểm khuẩn khác :Như Salmonella ,nhiểm nấm ,nhiểm Amib…

+ Ung thư vùng manh tràng

+ Phải dùng thuốc đúng liều : Các thuốc chống lao có tác dụng hợp đồng ,mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không đạt hiểu quả và dể sinh ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc ,nếu dùng liều cao dễ gây tai biến

+ Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn : giai đoạn tấn công kéo dài 2,3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn để ngăn chận sự đột biến kháng thuốc Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để vi khuẩn trong vùng tổn thương để tránh sự tái phát

+ Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc kháng lao phải được uống cùng một lúc vào một thời gian nhất định trong ngày ,tránh xa bữa ăn để đạt sự hấp thu thuốc tối đa

B/ Các thuốc điều trị và các phác đồ điều trị :

 Phác đồ 1 : 2S(E) HRZ/6HE hoặc 2S(E) HRZ/ 4RH

Hướng dẫn: - Gđ tấn công 2 tháng với 4 loại thuốc dùng hàng ngày,E có thể thay choS

- Gđ duy trì 6 tháng với HE dùng hàng ngày hoặc 4 tháng với RH -Chỉ định phác đồ này cho BN điều trị lao mới hay Bn đã từng điều trị lao

Nhưng thời gian dưới 1 tháng

 Phác đồ 2 : 2 SHRZE/1 HRZE/5 H3R3E3

-Gđ tấn công kéo dài 3 tháng,2 tháng đầu với 5 loại thuốc dùng hàng ngày

1 tháng tiếp theo với HRZE dùng hàng ngày Giai đoạn duy trì kéo dài 5

Tháng với 3 loại HRE dùng 3 lần 1 tuần

-Chỉ định điều trị cho trường hợp lao tái phát,thất bại phác đồ

1,một số thể

Lao nặng…

 Liều lượng: + Streptomycin: 750 mg- 1000 mg / ngày

+ INH : 5mg/kg/ngày ( liều thường dùng 300 mg/ngày

+ Rifadin : 450 mg/ngày với người <60Kg

600 mg/ngày với người >60Kg

+PZA: 20-25 mg/kg/ngày

+Ethambutol: 15-20 mg/kg/ngày

C/Phẩu thuật :khi có các biến chứng như thủng ruột,tắc ruột,xuất huyết tiêu hóa mức

độ nặng

V/ Theo dõi và tái khám :

 BN cần được điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán

 Thầy thưốc cần tư vấn cho BN đầy đủ trước,trong và sau điều trị để BN tuân thủ đúng quá trình điều trị

 Điều trị phải được kiểm soát trực tiếp :kiểm soát sự tuân thủ của Bn, theo dõi diễn biến lâm sàng của Bn,theo dõi diễn tiến các kết quả cận lậm sàng định kỳ ,phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh cũng như các tác dụng phụ của thuốc kháng lao

 Đánh giá kết quả : Hoàn thành khi Bn điều trị hết phác đồ và cải thiện tốt về lâm sàng cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Quang Văn Trí * Y hoc TP.Ho Chi Minh*Vol.12-Supplement of No 1-2008: 79-85

2/ MMWR* Treatment of Tuberculosis* June 20, 2003/Vol 52/ No.RR-11

3/ Bộ Y tế - Phác đồ chẩn đoán và điều trị lao năm 2009

4/Philip Abraham *Tuberculosis of the Gastrointestinal

tract*Ind.J.Tub,7992,39,251

II NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân thường gặp:

- Viêm gan virus: B,C

- Bệnh gan do rượu

- Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu

- Viêm gan tự miễn

- Xơ gan ứ mật nguyên phát

- Ứ sắt, Ứ đồng( Wilson)

- Hội chứng Budd-Chiari

- Suy tim phải mạn tính

III CHẨN ĐOÁN

- Tiền sử: vàng da, nghiện rượu, viêm gan, sử dụng thuốc, bệnh di truyền

- Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, sụt cân, biếng ăn, sốt nhẹ, teo cơ…

o Huyết học: hồng cầu ↓, bạch cầu ↓, tiểu cầu ↓

o Đông máu: PT, INR kéo dài

o Sinh hóa máu:

 Đường huyết ↑ hoặc ↓

 Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp tăng

 Dịch màng bụng trong xơ gan có gradient albumin dịch báng và huyết thanh( SAAG) >1,1g/L

 Lách to, báng bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa……

o CT scan: giúp chẩn đoán xơ gan, u gan , huyết khối tĩnh mạch cửa…

o Nội soi dạ dày thực quản: giúp chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản ( TMTQ), tâm phình vị

o Sinh thiết gan:

 Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xơ gan

 Hình ảnh cấu trúc gan đảo lộn, nốt tăng sinh, tổ chức xơ phát triển

từ khoảng cửa và xâm nhập tế bào gan

1 Chẩn đoán xác định

- Tiền sử: có bệnh gan mạn gây tổn thương gan kéo dài

- Lâm sàng: dựa vào 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa, kết hợp với các xét nghiệm đặc hiệu của 2 hội chứng này

- Siêu âm bụng

- Sinh thiết gan

2 Phân độ xơ gan

2.1.Child-Pugh-Turcotte

Lâm sàng Định nghĩa Tỷ lệ tử vong/ năm

2 Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

3 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn

1 Tránh các yếu tố làm tổn thương gan:

- Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá

- Chống béo phì: tập thể dục, thay đổi lối sống

- Chủng ngừa viêm gan siêu vi: A, B; cúm

- Tránh dùng thuốc có hại cho gan: NSAIDs, isoniazid, valproic acid, erythromycin, kháng sinh nhóm aminoglycoside, ketoconazole, chlorpromazine, acetaminophen liều cao

2 Điều trị nguyên nhân: nếu được

- Viêm gan virus: dùng thuốc chống virus

- Viêm gan tự miễn: corticoid + azathioprine

o Bổ sung axít amin phân nhánh như: isoleucin, leucin, valin

o Phosphatidylcholin: 300mg 1 viên, 3 lần/ ngày

o Ursodeoxycholic acid : 600-1200 mg/ ngày chia làm 3 lần

o L-ornithin L aspartat : 400mg-1200mg/ ngày, chia làm 2-3 lần

o Arginine tidiacicate hoặc Arginine aspartate

- Chống táo bón: lactulose 15ml, 1-3 gói uống sao cho đi cầu 2 lần/ ngày

4 Tiên lượng khi phẩu thuật

Bệnh nhân xơ gan chịu đựng phẩu thuật kém, tỷ lệ tử vong sau phẩu thuật cao, có liên quan đến phân độ Child-Pugh Tỷ lệ tử vong độ A: 10%, B: 31%, C: 76%

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Xét nghiệm: công thức máu, PT, chức năng gan thận mỗi 3 tháng nếu tình trạng bệnh ổn định

- Siêu âm bụng, AFP mỗi 6 tháng để phát hiện ung thư tế bào gan

- Nội soi thực quản dạ dày:

o Nếu không giãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm

o Nếu có giãn TMTQ: điều trị phòng ngừa xuất huyết

- Tái khám 1-3 tháng

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN

ThS.BS Mã Phước Nguyên

I BÁNG BỤNG

1 Chế độ ăn:

- Hạn chế muối: dùng 2g muối hoặc 88mmol Na+ / ngày

- Không hạn chế dịch, chỉ hạn chế khi Na+ máu <120mmol/L

2 Thuốc lợi tiểu:

- Mục đích giảm cân nặng mỗi ngày không quá:

o 1kg nếu bệnh nhân báng bụng + phù

o 0,5kg nếu bệnh nhân không phù

- Ngưng lợi tiểu khi creatinine máu tăng

- Spironolactone: được lựa chọn đầu tiên

o Liều khởi đầu: 50-100mg/ ngày, tăng 50-10mg mỗi 7 ngày đến khi đạt được mục tiêu điều trị

o Liều tối đa không quá 400mg/ ngày

o Tác dụng phụ thường gặp: tăng kali máu, nữ hóa tuyến vú ở nam

- Furosemide:

o Bắt đầu 20-40mg/ ngày

o Liều tối đa 160mg/ ngày

o Có thể kết hợp với spironolactone với tỷ lệ spironolactone/ furosemide = 4/1

II VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT

1 Yếu tố nguy cơ:

- Nồng độ protein dịch màng bụng < 1g/dL

- XHTH do vỡ TMTQ giãn

- Có tiền căn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trước đó

2 Vi trùng thường gặp: Escherichia coli, Klebsiella, streptococus pneumoniae

3 Chẩn đoán xác định: khi bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng >250 con/

mm3

4 Điều trị:

- Kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3: tiêm tĩnh mạch, 5-7 ngày

o Ceftriaxon 1-2 g/ ngày

o Hoặc cefotaxim 1-2g/ 6-8 giờ

- Ofloxacin: 400mg, 2 lần/ ngày, thay thế cho cefotaxim khi trường hợp bệnh nhẹ, chưa sử dụng quinolone trước đó, ceratinin máu >3mg%

- Xét nghiệm dịch màng bụng lại sau 48-72 giờ khi lâm sàng không cải thiện

- Sử dụng Albumin 1,5g/ kg trong ngày đầu, 1g/kg trong 3 ngày giúp cải thiện tiên lượng tử vong và ngăn ngừa suy thận

- Phòng ngừa thứ phát: Norfloxacin 400mg uống/ ngày giúp giảm tần suất tái phát nhưng không cải thiện tiên lượng tử vong

III/ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN

1 Phòng ngừa nguyên phát XHTH do vỡ TMTQ giãn

Bảng 1: phòng ngừa nguyên phát xuất huyết do vỡ TMTQ giãn

Liều Mục đích Thời gian Theo dõi

Propranolol Bắt đầu 20mg,

uống 2 lần/ ngày

Tăng liều đến khi nhịp tim giảm 55 lần/phút

Không xác định

Nhịp tim, không cần theo dõi nội soi

Nhịp tim, không cần theo dõi nội soi

Nội soi sau 1-3 tháng sau khi hết giãn, sau đó 6- 12 tháng

o Norfloxacin 400mg, 2 lần/ ngày hoặc

o Ceftriaxon 1g/ ngày IV

- Nên nội soi dạ dày thực quản sớm: trong 12 giờ đầu nhập viện

- Điều trị nội soi:

o Được chỉ định cho bệnh nhân chảy máu từ TMTQ giãn

o Nội soi thắt TMTQ nên sử dụng trước, chích xơ được thực hiện khi không thắt cấp cứu được

o Chích histoacryl( N-butyl-cyanoacrylate) hoặc TIPS nếu chảy máu do giãn

TM dạ dày

- TIPS:

o Thực hiện sớm trong 72 giờ

o Chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ cao sau khi thất bại với thuốc vận mạch và điều trị nội soi( xơ gan Child-Pugh C <14 điểm hoặc xơ gan Child B đang chảy máu)

- Sử dụng bóng chèn: ống thông Blakemore

o Trong trường hợp chảy máu lượng nhiều

o Tạm thời trước khi can thiệp nội soi hoặc TIPS

- Đánh giá tiên lượng:

o Gradient áp lực TM gan ≥ 20mmHg, xơ gan Child-Pugh C, đang chảy máu trong lúc nội soi là yếu tố dự đoán thất bại trong 5 ngày đầu điều trị

o Child-Pugh C, điểm MELD≥ 18, thất bại trong kiểm soát chảy máu hoặc chảy máu tái phát sớm là yếu tố tiên lượng tử vong 6 tuần

Bảng 2: thuốc vận mạch trong điều trị XHTH do vỡ TMTQ giãn

Somatostatin 250mcg bolus TM,

sau đó TTM 250mcg/

giờ

2-5 ngày Bolus có thể lập lại trong

giờ đầu nếu chảy máu không kiểm soát được, nếu chảy máu tái phát đề cập TIPS

Terlipressin 2mg IV mỗi 4 giờ

trong 48 giờ đầu, sau

đó 1mgIV mỗi 4 giờ

2-5 ngày Nếu chảy máu tái phát đề

cập TIPS

Octreotide 50mcg bolus IV, sau

đóa TTM 50mcg/ giờ

2-5 ngày Bolus có thể lập lại trong

giờ đầu nếu chảy máu không kiểm soát được, nếu chảy máu tái phát đề cập TIPS

3 Phòng ngừa chảy máu tái phát

- Thời gian bắt đầu phòng ngừa chảy máu tái phát càng sớm càng tốt, sau khi tình trạng cầm máu ổn định, thường là ngày thứ 6

- Dùng thuốc ức chế beta kết hợp với nội soi thắt TMTQ làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát hơn khi dùng 1 loại( cách dùng giống như phòng ngừa nguyên phát)

- Bệnh nhân không đồng ý thắt TMTQ dùng: ức chế beta + nitrates

- Bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp ức chế beta: nội soi thắt TMTQ

- Bệnh nhân giãn TM dạ dày: chích histoacryl ( N-butyl-cyanoacrylate) hoặc TIPS

- Sử dụng Nitrates: isosorbide mononitrate bắt đầu 10mg uống tối, liều tối đa 20mg

2 lần/ ngày

IV HỘI CHỨNG GAN THẬN

o Không có: choáng, nhiễm trùng, mất nước, điều trị thuốc độc hại thận

o Chức năng thận không cải thiện ( creatinin máu giảm < 1,5mg/ dL hoặc độ thanh thải creatinin >40mL/ phút) sau khi ngưng điều trị với thuốc lợi tiểu hoặc tăng thể tích huyết tương với truyền 1,5 lít dịch

Giãn động mạch nội tạng

Giảm thể tích máu động mạch

Co mạch não Co mạch đùi, cánh tay Co mạch thận

Hội chứng gan thận

Tăng thể tích động mạch

Hoạt hóa chất co mạch hệ thống Albumin

Thuốc co mạch

Tăng áp cửa

o Protein niệu < 500mg/ ngày và trên siêu âm không có dấu hiệu tắc nghẽn đường niệu hoặc bệnh chủ mô thận

- Tiêu chuẩn phụ:

o Thể tích nước tiểu < 500mL/ ngày

o Na+ niệu < 10mEq/L

o Độ thẩm thấu nước tiểu lớn hơn huyết tương

o Hồng cầu nước tiểu< 50 trên vi trường

o Nồng độ Na+ huyết thanh < 130mEq/L

- Dựa vào lâm sàng, người ta phân hội chứng gan thận làm 2 loại:

o Type 1:

 Suy chức năng thận diễn tiến nhanh (< 2 tuần)

 Creatinin máu tăng gấp đôi và tăng > 2,5mg/ dL hoặc độ thanh thải creatinin giảm đi một nửa và giảm < 20 mL/ phút

 Thường xãy ra trên bệnh nhân suy gan nặng và suy đa cơ quan

 Thường xãy ra sau viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát

- Tỷ lệ tử vong của hội chứng gan thận cao cho nên dự phòng là chính

- Điều trị lý tưởng cho hội chứng gan thận là ghép gan

- Điều trị nội mục đích nhằm chuẩn bị cho ghép gan:

o Thuốc co mạch kết hợp truyền albumin

o TIPS khi điều trị thuốc co mạch thất bại

- Truyền album nhằm tăng thể tích huyết tương, truyền 1g/kg cân nặng trong ngày đầu, sau đó 20-40g mỗi ngày

Thuốc Liều dùng Thời gian điều trị tối

đa( ngày)

Tác dụng phụ

Terlipressin 0,5-2mg/ 4 giờ TM 15 Thiếu máu cục bộ

cơ tim, nội tạng và ngoại biên

Lưu đồ xử trí xơ gan và biến chứng

chế beta ± thắt TMTQ

XHTH do vỡ TMTQ giãn

- Thuốc vận mạch + thắt TMTQ

- TIPS

Phòng ngừa chảy máu tái phát

- Ức chế beta ± nhóm nitrate

- Thắt TMTQ, chích histoacryl

- Lactulose

Báng bụng

HC gan thận

- Thuốc co mạch + albumin

- TIPS

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hà Văn Mạo(2009) Bệnh học gan mật tụy Nhà xuất bản y học, trang 476-494

2 The Washingtonmanual of medical therapeutics 33rd Edition 2010; 16-619

3 Chung Rt, Podolsky DK> cirrhosis and its complications Harirision’s principle of internal medicine 16th, ed, c.289, 2005, p1858-69

4 Roberto de Franchis.Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension J Hepatology 2010 vol xx

5 Paolo Angeli, Filippo Morando Optimal management of hepatorenal syndrome in patients with cirrhosis Hepatic medicine; evidence and research 2010: 287-98

6 Guadalupe Garcia-Tsao current concepts: Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis N Engl J Med 2010 362;9

7 David C Wolf MD Cirrhosis Emedicine, Dec 22, 2009

8 Bruce A Runyon AASLD practice guidelines: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update Hepatology, vol 49, No.6, 2009

9 Francois Durand, MD Assement of prognosis of cirrhosis 2008 www Medscape.com

10 Pere Gines, Marta Martin Llahi AASLD: hepatorenal syndrome Pathophysiologic basic for the therapy of liver disease Postgraduate course 2007.206-215

II NGUYÊN NHÂN :

Tất cả mọi bệnh lý làm mất độ chênh áp (GRADIENT OF PRESS URE) giữa cơ vòng thực quản dưới và dạ dày

1) Do giảm áp lực cơ vòng thực quản dưới

* Nguyên phát : Yếu tố vô căn

- Nhiễm Helico Pylori: - ở dạ dày: tăng tiết gastrin, tăng acid

dạ dày gây viêm dạ dày

- ở thực quản dưới làm yếu cơ vòng thực quản dưới gây ra GERD

2) Tình trạng tăng áp lực của dạ dày:

Là yếu tố thuận lợi cho GERD

+ Tăng thể tích dạ dày sau ăn: hẹp môn vị, ứ đọng dạ dày

+ Tăng áp xuất của dạ dày: mập phì, thai kỳ, cổ chướng, mặc áo quần chật

+ Chất chứa dạ dày nằm gần tâm vị: Tư thế nằm, cúi người, thoát vị hoành

- Thường xuất hiện sau bữa ăn, nằm ngủ, cúi gập người

- Sau ăn uống : đồ nóng, gia vị đồ chua, cay …

 Ợ ngược : Thức ăn, dịch vị trào lên họng miệng

* Đau ngực : cần phân biệt cơn đau thắt ngực của bệnh lý mạch vành

* Khó nuốt : là biểu hiện biến chứng hẹp thực quản do trào ngược

* XHTH : Do lóet niêm mạc thực quản( gây thiếu máu, thiếu sắt)

1.b/ Thể không điển hình : (Triệu chứng ngòai thực quản)

1 Thể biểu hiện : giống Dyspepsia và IBS

- Đau thượng vị

- Nôn

- Đau bụng dưới

- Đầy bụng

- Thay đổi phân

2 Thể biểu hiện triệu chứng tai mũi họng

- Viêm xoang

- Viêm tai giữa

- Loét họng miệng

- Viêm họng hạt