phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, ngoại lồng ngực

Qua chụp mạch máu sẽ phát hiện mạch máu bị tổn thương thường là động mạch, qua đó các mạch máu là nhánh của động mạch chậu trong động mạch hạ vị có đường kính ≤ 2mm sẽ được bơm tắc rất c

 Nghe: thông khí phổi giảm hai đáy Tiếng phổi ở tim ( ± )

 Cận lâm sàng:

 X quang ngực thẳng - nghiêng: dị dạng cột sống, xương sườn, xương

ức, bệnh lý phối hợp

 CT scan ngực: Haller CT – Index

 ECG: rối loạn nhịp tim

 Siêu âm tim: chức năng và hình thái tim

 Hô hấp ký: chức năng hô hấp

2 Chẩn đoán xác định: Lâm sàng

3 Chẩn đoán phân biệt:

 Hội chứng Poland: Kém phát triển hoặc không có cơ ngực một bên, dính ngón cùng bên

 Phẫu thuật Ravitch thất bại

2 Tuổi phẫu thuật

 Lớn hơn 5 tuổi, lý tưởng: 8-12 tuổi

3 Chuẩn bị bệnh trước phẫu thuật

 Bệnh nhân nhập viện trước mổ 01 ngày

 Khám chuyên khoa trước mổ: tim mạch, hô hấp

 Đo khoảng cách giữa hai dường nách giữa  xác định chiều dài thanh ngực

 Chuần bị ruột nhẹ  tránh táo bón sau mổ

 Dặn nhịn ăn trước mổ  gây mê an toàn

 Kháng sinh: cephalosporin thế hệ 1 (Cefazolin) trước mổ 1 giờ

4 Phẩu thuật:

 Phẫu thuật Ravitch(1949)

 Phẫu thuật Nuss (1987): phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

5 Chăm sóc sau phẫu thuật

a Giảm đau sau mổ

 Duy trì tê ngoài màng cứng 3 ngày sau mổ…

 Thuốc ngủ tĩnh mạnh

 Giảm dau do bệnh nhân tự kiểm soát

 NSAIDs

b Kháng sinh: tiếp tục ít nhất 48 giờ sau mổ

c Chế độ ăn uống: uống nhiều nước, chế độ ăn nhiều chất xơ 

nhuận trường

d Vận động: N1: nằm phẳng, giữ thẳng cột sống lưng

N2: nâng giường lên, giữ thẳng lưng Không cho gập Lưng, vặn, lăn

Hỗ trợ khi đi ra khỏi giường vài lần đầu

e Xuất viện: Khi tự đi lại được

Thời gian trung bình 4-7 ngày

Thuốc: Kháng sinh giảm đau (NSAIDs), Kháng H2

Giữ lưng thẳng (không nên gập)

Làm việc nặng (sau mổ 01 tháng)

Chơi thể thao (sau mổ ít nhất 03 tháng)

f Rút thanh: sau khoảng 2-3 năm

g Tái khám: 2 tuần sau mổ Mỗi 3-6 tháng trong 2 năm

- Xoay thanh, lệch thanh

- Di ứng thanh kim loại

- Viêm trung thất

- Thủng tim

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LÕM NGỰC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Donal Nuss, Robert E Kelly at al “a 10 – years review of minimally

invasive technique for correction of pectus excavatum” Ann thorac surg 33 (1998): 545 – 552

2 Donald Nuss “Recent experiences with minimally invasive pectus

excavatum repair Nuss procedure “ The Japanese journal of thoracic and cardiovascular sugery 53 (2005): 338 – 344

3 Donald Nuss, Croitoru DP, Kelly RE, et al.Review and discussion of the

complications of minimally invasive pectus excavatum repair Eur J pediatr surg 12 (2002): 230 – 4

4 Eric W Fonkalsrud Chest wall abnormalities Glenn’ S thoracic and

cardiovascular surgery, sixth edit (1996): 551 – 559

5 George Krasopoulos, Micheal Dusmet, George Ladas and Peter Goldstraw “Nuss procedure improve the quality of life young male adults

with pectus excavatum deformity “ European journal of cardio – thoracic surgery 29 (2006): 1-5

6 Haller Jr JA, Kramer SS, Lietman SA Use of CT Scans in selection of

patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report J Pediatr Surg 22 (1987):904-8

7 Micheal J Goretsky; Robert E Kelly Jr ; Daniel Croitoru ; Donald Nuss Chest wall adnormalies : pectus excavatum and pectus carinatum

Adolesc med 15 (2004): 455-471

8 Pobert G Shamberger Chest wall deformities General thoracic sugery,

sixth edition (2004) vol 1: 653-688

II Phân loại u máu:

- U tế bào nội mạc mạch máu: U xuất hiện lúc mới sinh, phát triển rất

nhanh, khoảng 25% có hiện tượng thoái triển lúc 5 – 7 tuổi Tỉ lệ trẻ gái cao hơn trẻ trai từ 3 – 5 lần

- U dị dạng mạch máu như: U dị dạng động mạch, tĩnh mạch hay u

bạch mạch tồn tại và phát triển đến tuổi trưởng thành

III Cơ chế bệnh sinh ( theo Dans de Angelis 007)

- Loại u tế bào nội mạc: có sự tăng sinh tế bào nội mạc lát thành

mạch máu, tế bào nội mạc mới tạo thành các ống mạch mạch máu mới, u phát triển nhanh

- Loại u dị dạng mạch máu: các tế bào nội mạc mạch máu không

tăng sinh, không tạo các ống mạch máu mới, loại u này phát triển từ

từ tới tuổi trưởng thành

IV Nguyên nhân

Có một số giả thuyết được đưa ra:

- Do di truyền: Từ cha mẹ sang con cái có nguy cơ 50/50 số lần mang thai Bố hoặc mẹ có u máu đã thoái triển nhưng đứa con bị u máu nặng hơn

- Rối loạn hormon

- Rối loạn miễn dịch

- Bất thường về mạch máu

- Do ảnh hưởng của hóa chất hay các chất độc hại khác

- Do cha mẹ bị nhiễm khuẩn hay nhiễm virut trong thời kỳ mang thai

- Sau chấn thương

V Chẩn đoán

1 Lâm sàng

- U máu phẳng: U máu thể gồ: U màu đỏ phát triển sần sùi, gồ lên mặt

da thành từng đám hay thành chùm như chùm nho, Động vào rất dễ chảy máu khó cầm

- U dưới da: Mặt da bình thường, có một vùng hơi tím, mặt độ căng, bóp xẹp

- U máu xương hàm: Có biểu hiện chảy máu chân răng, u máu phát triển ở lợi và xương hàm, răng lung lay, nếu nhổ răng có khả năng chảy máu ồ ạt khó cầm Chụp X quang xương hàm có hiện tượng u phá hủy xương hàm

- U máu động mạch: U thường phát triển chậm và to dần ở tuổi trưởng thành Sờ có cảm giác nóng, mạch đập mạnh, có cảm giác”rung miu”

- U bạch mạch: U phát triển chậm, biến dạng mặt, chân, tay…

- U hỗn hợp: U bạch mạch và u máu, u phát triển chậm, biến dạng vị trí u phát triển

2 Cận lâm sàng:

- DSA: vùng u có hiện tượng ngấm thuốc mạnh

- Siêu âm: có vùng giảm âm rõ ở giữa

- Chụp CT Scan, MRI: xác định chính xác vị trí u, kích thước và sự xâm lấn của u

1 Điều trị nội khoa:

Hầu hết u máu biến mất (90%) khi trẻ từ 12-14 tuổi Ở trẻ em chủ yếu theo dõi tiến triển của u và không can thiệp là biện pháp tốt nhất Tuy nhiên có thể điều trị u máu trẻ nhỏ bằng những phương pháp nội khoa như sau:

- Sterroid uống

- Tiêm xơ

- Interferon

- Tia gamma (gamma nife): U máu nằm sâu trong não

2 Điều trị ngoại khoa: Ở trẻ trưởng thành và người lớn

Đây là những loại u thuộc loại dị dạng mạch máu, ngày càng lớn theo thời gian ảnh hưởng đến chức năng và biến dạng cơ thể nên cần phẫu thuật cắt bỏ u

- U máu ở vùng niêm mạc, mắt, đường thở… thì cần phải can thiệp phẫu thuật cắt bỏ u để không bị ảnh hưởng tới chức năng hay tính mạng bệnh nhân

- U máu lớn, phức tạp, chảy máu nhiều đe dọa tính mạng, không thể phẫu thuật cắt u Phẫu thuật thắt mạch máu cung cấp máu cho u + nút mạch (DSA)

- U máu vỡ

SƠ ĐỒ CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U MÁU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, et al (September 2006)

“Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics predicting complications and treatment”

2 Mulliken JB, Glowacki J (March 1982) ”Hemangiomas and vascular malformations in infants and chidren: a classification based on endothelial characteristics” Plast Reconstr Surg 69 (3):412-22

3 Kleinman ME, Greives MR, Churgin SS, et al (December 2007)

“Hyypoxia-induced mediators of stem/progenitor cell trafficking are increased in children with hemangioma”

4 Barnes CM, huang S, Kaipainen A, et al (december 2005).”Evidence by moleccular profiling for a placental orgin of infantile hemangioma”

U đơn thuần

-U phức tạp -Đe dọa

PT Cắt u

PT Thắt mạch

Nút Mạch (DSA)

TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU DO VỠ KHUNG CHẬU

Nguyễn Văn Khôi (*)

II NGUYÊN NHÂN

Do tai nạn giao thông hoặc do té ngã trực tiếp gây tổn thương khung chậu

- Biểu hiện choáng: mạch nhanh, huyết áp kẹp và tụt

- Có chấn thương các cơ quan khác trên cơ thể kèm theo

- Xây sát da vùng bụng, hạ sườn hai bên, hông lưng, bụng căng chướng, bệnh cảnh xuất huyết nội do vỡ lách, chọc dò ổ bụng có máu loãng

- Vùng bẹn: xây sát da, bầm tím, toác rộng hở da vùng bẹn chảy máu nhiều

- Rách toác,bầm dập nát tầng sinh môn

- Khung chậu bị biến dạng, ép khung chậu lỏng lẻo

- Chảy máu ở miệng lổ sáo

- Chi dưới: tư thế bất thường, vận động không được hoặc hạn chế, mạch bẹn – khoeo và mu chân khó bắt, tím tái rối loạn cảm giác chi

- Bí tiểu

(*): Phó Giáo sư, Tiến sĩ

Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy

Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

2 Cận lâm sàng

2.1 X-quang

- Phổi thẳng: tràn máu khoang màng phổi

- Bụng thẳng không sửa soạn: hình ảnh mờ khắp vùng bụng

- Khung chậu thẳng: gãy ngành ngồi mu và chậu mu, toác khớp hàn mu, vỡ cánh chậu một hoặc hai bên, vỡ ổ cối, bong khớp cùng chậu một hoặc hai bên, gãy cổ xương đùi

Đây là xét nghiệm đặc biệt để chẩn đoán có tổn thương mạch máu

Qua chụp mạch máu sẽ phát hiện mạch máu bị tổn thương thường là động mạch, qua đó các mạch máu là nhánh của động mạch chậu trong (động mạch hạ vị) có đường kính ≤ 2mm sẽ được bơm tắc rất có hiệu quả

3 Chẩn đoán xác định

3.1 Có bị tai nạn giao thong hoặc té ngã trước đó

3.2 X-quang khung chậu thẳng có tổn thương khung chậu

3.3 Chụp mạch máu: phát hiện tổn thương mạch máu

- Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ở chi trên

- Đặt sonde Swan-Ganz để ghi nhận thông số huyết động

- Truyền dịch nhanh để đáp ứng tình trạng huyết động của bệnh nhân, bằng các dung dịch keo, máu cùng nhóm, huyết tương, tiểu cầu Phát hiện sớm các rối loạn về cầm máu và đông máu để tiên lượng cao cho can thiệp ngoại khoa

- Dẫn lưu bàng quang

2.2 Kết hợp chặt chẽ

- Mục đích của kết hợp chặt chẽ (G.Suite) là áp dụng sự đối kháng áp lực nó cho phép làm giảm sự chảy máu và cạnh tranh giảm huyết áp Sự kết hợp này áp dụng từ chi dưới đến tận 1/3 dưới của lồng ngực Kết hợp rất cần thiết phải có hô hấp trợ giúp để

dự phòng sự giảm dung tích sống thứ phát từ áp lực thành bụng và phần đóng của thành ngực

- Sự kết hợp phải được áp dụng ở 03 nơi:

- Thuyên tắc mạch thường chỉ thực hiện ở các động mạch có đường kính ≤ 2

mm

 Lưu ý phải nhận biết các biến chứng khi làm thuyên tắc mạch:

- Thuyên tắc mạch thực hiện trong thời gian dài, vì vậy bệnh nhân phải được hồi sức và theo dõi tại phòng can thiệp X-quang

- Thất bại của thuyên tắc mạch có thể được nhận biết do liên quan đến: khó khăn đặt catheter ở tam giác đùi do chấn thương bị phù nề, không đặt catheter vào động mạch hạ vị được hoặc khó khăn thuyên tắc do tổn thương nhiều động mạch

- Ngộ độc chất cản quảng do bơm đi bơm lại trong lúc thực hiện thuyên tắc mạch, trong bối cảnh bệnh nhân choáng do giảm thể tích và hội chứng vùi lấp (crush syndrome) có thể dẫn đến suy thận cấp vô niệu và bởi biến chứng riêng của thuyên tắc: thiếu máu thần kinh tọa, thiếu máu trực tràng, thiếu máu rễ dây thần kinh dương vật

2.4 Điều trị ngoại khoa

- Đường mổ dọc giữa trên dưới rốn từ mũi ức đến xương mu

- Đối với khối máu tụ sau phúc mạc luôn luôn là đối đầu với phẫu thuật viên

vì vậy cách giải quyết phải luôn thay đổi Phải tôn trọng hàng rào phúc mạc giúp chèn ép cầm máu Khi mở phúc mạc thành sau ra sẽ biện giải nơi xuất hiện chảy máu có thể từ động tĩnh mạch chủ bụng, hoặc động tĩnh mạch chậu gốc, hoặc động tĩnh mạch chậu ngoài… Thương tổn tĩnh mạch chậu ngoài – tĩnh mạch hạ vị kiểm tra rất khó, cần thiết có thể kẹp cắt tạm thời động mạch chậu gốc để kiểm tra tĩnh mạch phía sau, sau đó phục hồi lại

- Khi giải quyết ngoại khoa phải bám theo động mạch chủ bụng và động mạch chậu gốc cũng như hệ thống tĩnh mạch song hành, khi cần thiết đi vào khối máu tụ phải kẹp mạch máu cầm máu để tìm và giải quyết tổn thương Trong phẫu thuật mạch máu điều cần lưu ý là phục hồi lưu thông tuần hoàn, tôn trọng kỷ thuật khâu nối mạch máu, đuổi khí và bơm rửa vào lòng mạch máu bằng dung dịch héparine

- Phối hợp giải quyết các tổn thương tạng ở bụng

- Dẫn lưu thành sau phúc mạc trước khi đóng phúc mạc thành sau, cũng như dẫn lưu ổ bụng trước khi đóng thành bụng

2.5 Điều trị các tổn thương kèm theo

Phối hợp giải quyết các thương tổn khác như ở sọ não, lồng ngực, chỉnh hình

theo chuyên khoa Riêng chỉnh hình phải cố định khung chậu và chi bị gãy

2.6 Điều trị nội khoa kết hợp

- Bồi hoàn nước, điện giải, máu đầy đủ cho bệnh nhân

- Sử dụng kháng sinh toàn phần, phối hợp 2 loại kháng sinh

- Sử dụng kháng đông: 5.000 đv Héparine + 500ml NaCl 90/00 truyền xx giọt /

1 phút / ngày x 3-5 ngày được theo dõi qua TCK Thường được sử dụng trên bệnh nhân

có khâu nối động mạch hoặc mổ bắc cầu động mạch Các ngày sau đó có thể cho bệnh

nhân thay bằng uống Sintrome 4mg: uống ¼ viên/ngày trong 7-10 ngày

- Thuốc bổ, thuốc giảm đau

- Nuôi dưỡng, tập vật lý trị liệu…

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Bệnh nhân được theo dõi qua làm xét nghiệm công thức máu, Hct và TCK

- Trước khi xuất viện cho siêu âm mạch máu hoặc chụp mạch máu để kiểm tra

- Tái khám mỗi 03 tháng với các xét nghiệm thường quy

VI TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Cormier J.M: Abord de l’artère iliaque Chirurgie des artères, 1977, p.215

2 Cormier J.M Abord de l’artère abdominale Chirurgie des artères, 1977, p.243

3 Fichelle J.M: Complications vasculaires des fractures du bassin Traumatismes artériels, 1996, p.439 – 449

6 Nguyễn Văn Khôi: Một trường hợp đứt lìa mất đoạn tĩnh mạch chủ bụng và đứt 2/3 đường kính động mạch chậu gốc phải do vật nhọn Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 4 – 2000, trang 12 – 18

7 Robert L.H : Vascular injuries Vascular Surgery, second edition, 389

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH VIÊM MÀNG NGOÀI TIM

Nguyễn Văn Khôi (*)

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viêm màng ngoài tim (VMNT) là một bệnh tương đối hay gặp ở mọi lứa tuổi, nam cũng như nữ, nhất là ở trẻ em Về nguyên nhân có nhiều thể loại VMNT, nhưng loại hay gặp nhất là viêm màng ngoài tim nhiễm trùng bao gồm lao màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim do mủ

Trong hai mươi năm lại đây đã có một số tác giả trong và ngoài nước đề cấp đến cách điều trị VMNT nhiễm trùng triệt để bằng cách cắt bỏ màng ngoài tim và đã đạt được kết quả khỏi bệnh đáng khích lệ Trong bài này, tôi xin trình bày cách điều trị cắt MNT rộng rãi trước hai thất, mà hiện nay chỉ định cũng như phương pháp mổ đã được thừa nhận và

áp dụng

II NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Về nguyên nhân gây bệnh của VMNT do vi trùng có thể là do các loại vi trùng sau đây: S.aureus, Enterobacter, E.coli, cầu trùng, P.aerurginosa, trực trùng gram (-), E.hystolytia

III DẤU HIỆU LÂM SÀNG

1 Dấu hiệu lâm sàng của VMNT có mủ:

- Đau sau xương ức

(*): Phó Giáo sư, Tiến sĩ

Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy

Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

Viêm màng ngoài tim do lao gặp cả ở hai thể cấp và mạn tính

Cấp tính được biểu hện bằng dấu hiệu chèn ép tim cấp, gan to, tĩnh mạch cổ nổi Mạn tính thể hiện bằng sụt cân, phù chân, gan to và cổ trướng

Chẩn đoán VMNT do lao rất khó và công phu, BK thường âm tính Chúng tôi dựa vào lịch sử bản thân và thân nhân, dựa vào bệnh tích đóng vôi trong màng ngoài tim và kết quả giải phẫu bệnh lý

Dấu hiệu chèn ép tim dựa vào đo áp lực tĩnh mạch trung tâm 15cm H2O Tỷ lệ

3.2 Chụp cắt lớp (CT scan)

Sẽ đánh giá được tụ dịch ở khoang MNT và độ dày của MNT

3.3 Siêu âm tim

Giúp phát hiện lượng dịch trong khoang MNT, hình ảnh đè xẹp thất phải trong thì tâm trương Nếu là tràn mủ màng tim sẽ thấy có lắng đọng giả mạc ở trên thượng tâm mạc, màng ngoài và thượng tâm mạc thường là dày và phản hồi âm dày đặc

3.4 Điện tâm đồ

Triệu chứng điện tâm đồ xuất hiện sớm cùng với các triệu chứng lâm sàng đầu tiên Trên điện tâm đồ sẽ thấy đoạn ST, sóng T thay đổi, và điện thế thấp ở tất cả các đạo trình

Cắt màng ngoài tim khi:

- Dịch trong khoang MNT tái lập nhiều sau chọc

- Chèn ép tim

- Siêu âm tim thấy lượng dịch trong MNT nhiều, có nhiều giả mạc trong khoang MNT và thương tâm mạc, màng ngoài tim dầy

2 Chỉ định cụ thể đặc điểm từng thể loại

2.1 Viêm màng ngoài tim không rõ nguyên do

Điểm cơ bản của VMNT không rõ nguyên do là nhiễm siêu vi Bệnh được điều trị bằng kháng sinh và corticoide Nên dùng loại kháng sinh có phổ rộng Nếu điều trị nội khoa không có kết quả, thì chỉ định cắt MNT đặt ra

2.2 Viêm màng ngoài tim do lao

Phải điều trị kháng lao sớm và tích cực Khi tình trạng toàn thân của bệnh nhân có diễn biến xấu, áp lực tĩnh mạch trung ương tăng cao, bóng tim nhỏ lại, khi đó chỉ định cắt MNT kể cả bệnh lao đang ở giai đoạn tiến triển

2.3 Viêm màng ngoài tim có mủ

Chỉ định cắt MNT rất sớm, trong trường hợp bệnh nhân có tổng trạng yếu thì nên đặt dẫn lưu khoang MNT trước, sau đó nuôi dưỡng bệnh nhân 7-10 ngày rồi cắt MNT

3 Kỹ thuật mổ

3.1 Dẫn lưu khoang MNT: gây tê tại chỗ ở sụn sườn V trái, rạch da bóc tách vào đến tận sụn sườn, bóc tách và cắt bỏ sụn sườn, bóc tách nhẹ nhàng lớp thành ngực mỏng, khâu 2 mũi soie nâng màng ngoài tim lên Rạch một lỗ nhỏ hút dịch mủ trong khoang MNT ra, luồn 2 ống dẫn lưu vào khoang MNT, cố định dẫn lưu và nối với hệ thống dẫn lưu Cố định MNT vào thành ngực Đóng vết mổ Gửi dịch mủ cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ

3.2 Cắt bỏ MNT:

Bệnh nhân được mê nội khí quản, tư thế nằm ngửa

Đường rạch da từ bờ trái xương ức và hướng về hõm nách theo vị trí khoang liên sườn V Vào khoang màng phổi, dùng banh phẫu trường mở rộng trường mổ Khoang

màng phổi có khi có ít hoặc nhiều dịch, có khi thấy có chất keo sánh trắng trong khoang màng phổi Phổi bị đẩy ra sau và nhu mô phổi trắng hồng Khâu 2 mũi soie nâng MNT lên, mở một lỗ nhỏ MNT hút dịch ra, lấy dịch gửi cấy trùng và làm kháng sinh đồ

Dùng Kocher kẹp MNT và dao điện cắt rộng rãi MNT trước hai thất cách dây thần kinh hoàng trái 2 cm và sát gốc mạch máu lớn, lưu ý nơi nào có mạch máu thì nên dùng soie khâu cột tăng cường

Hút sạch dịch, lấy bỏ giả mạc, bơm rửa thượng tâm mạc và khoang MNT mặt sau bằng dung dịch Bétadine pha loãng cùng nước muối ấm

Kiểm tra cầm máu kỹ, bóp phổi nở, hút sạch dịch ứ đọng trong khoang màng phổi, đặt ống dẫn lưu và nối với hệ thống bình dẫn lưu

Đóng thành ngực từng lớp

Gửi MNT làm giải phẫu bệnh lý

V ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KẾT HỢP

- Bồi hoàn nước, điện giải, máu phù hợp

- Phối hợp 2 loại kháng sinh

- Điều trị amibe đặc hiệu nếu là abces gan vỡ vào khoang MNT

- Nâng tổng trạng

VI THEO DÕI VÀ KIỂM TRA

- Sau mổ theo dõi và rút ống dẫn lưu sau 24 – 48 giờ

- Chụp phim ngực thẳng hoặc đầu cao để kiểm tra lồng ngực

- Trước khi xuất viện do điện tâm đồ và siêu âm tim

- Tái khám sau 3 tháng

- Bệnh nhân lao phổi phải giới thiệu điều trị lao tại địa phương

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Xuân Thụ: Chỉ dẫn điều trị ngoại khoa trong viêm mũ màng tim ở trẻ

em Tạp chí Y học Việt Nam, 1977, số 3

2 Gersony, W.M., A.J HORDOF: Diseases of the pericardium Pediatric Clinical North Am.25, 1978, 838 Trích dẫn từ Stroobant

3 Nguyễn Đoàn Hồng: Chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũ màng ngoài tim ( qua

41 trường hợp cắt màng ngoài tim), Y học Việt nam năm thứ 31, tập 128 số 3, 1985,

10-15

4 Nguyễn Văn Khôi: góp phần chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bệnh viêm mũ màng ngoài tim làm tại Bệnh viện Chợ Rẫy Luận án Phó tiến sĩ y học 1997, trình tại trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

5 Stroobant, J.R Leanage, et col: Acute infective pericarditis in infancy Arch.Diseases in chilhood 57, 1982, 73

1

TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO DO CHẤN THƯƠNG

Nguyễn Văn Khôi (*)

I ĐẠI CƯƠNG

Tổn thương động mạc khoeo (TTĐMK) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, trong các trường hợp bị gãy đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên hai xương cẳng chân và trật khớp gối Việc phát hiện sớm TTĐMK là hết sức cần thiết nhằm đảm bảo cung cấp máu nuôi cho đoạn chi phía dưới, tránh phải đoạn chi Ngày nay, bằng phương pháp chụp mạch máu hiện đại giúp phát hiện dễ dàng vị trí tổn thương của động mạch khoeo

II NGUYÊN NHÂN

Các nguyên nhân có thể gây tổn thương động mạch khoeo đó là:

- Chấn thương do tai nạn giao thông

- Chấn thương do chạy, nhảy, té ngã chạm trực tiếp vào khớp gối

- Do vật đè nặng đè ép trực tiếp vào khớp gối

III CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

1.1 Toàn trạng: có tình trạng choáng mất máu hoặc do tổn thương phối hợp với các

cơ quan khác

1.2 Tại bên chi bị tổn thương

- Bệnh nhân đau, da xanh tái, mất mạch mu chân và chầy sau, loạn cảm, và mất vận động (5p: pain, pallor, pulseless-ness, paresthesias, paralysis)

Khi bệnh nhân đến muộn sẽ có các triệu chứng như: đầu gối sưng to, khoeo bầm tím và căng, cẳng chân nề, các nốt phỏng ở cẳng chân, rối loạn dinh dưỡng,, hoại thư khô hay ướt

2 Cận lâm sàng:

2.1 X-quang khớp gối thẳng và nghiêng: phát hiện các tổn thương ở đầu dưới xương

đùi, mâm chày hoặc đầu trên hai xương cẳng chân

2.2 Siêu âm doppler: ghi nhận mất phổ doppler của động mạch khoeo

2.3 Chụp động mạch: cho thấy hình ảnh cắt cụt của động mạch khoeo ở ngang đầu

dưới xương đùi, một số trường hợp ghi nhận vòng nối của động mạch cơ dép và các động mạch gối trên

(*): Phó Giáo sư, Tiến sĩ

Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy

Phó Hiệu Trưởng Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

2

IV ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị: Phục hồi lưu thông tuần hoàn, giải quyết tốt xương gãy

2 Điều trị ngoại khoa

2.1 Phục hồi lưu thông tuần hoàn

2.1.1 Các loại phẫu thuật có thể tiến hành:

- Khâu lại thành bên động mạch bị tổn thương

- Cắt đoạn động mạch bị dập dưới 1cm, di động 2 đầu động mạch nối tận tận

- Cắt đoạn động mạch bị dập lớn hơn 2cm, ghép bằng một đoạn tĩnh mạch hiển trong đảo chiều

Từ từ bóc tách nhẹ nhàng, không được làm tổn thương các nhánh bên của động mạch khoeo vì đây là các vòng nối tạm thời cung cấp máu cho phần dưới chi, chú ý đó là các nhánh nối của của động mạch dép và các động mạch gối trên

Cắt lọc các tổ chức cơ và phần mềm dập nát, lấy sạch các máu tụ trong ngóc ngách Khi có gãy xương kèm theo hoặc có thương tổn nặng mô mềm, ta thấy váng mỡ nổi trên lớp dịch động trong hố khoeo Nhanh chóng kiểm tra tổn thương và phụ hồi mạch máu

- Phục hồi lưu thông tuần hoàn:

Trong những trường hợp không có tổn thương xương-khớp kèm theo, phẫu thuật viên mạch máu tiến hành xử trí tổn thương mạch máu

Có thể gặp tổn thương như đụng dập động mạch, đứt đôi động mạch, rách thành bên tĩnh mạch

Nếu là đụng dập động mạch một đoạn ngắn < 1cm thì cắt đoạn, di động 2 đầu động mạch, khâu nối tận tận và phục hồi lại thành động mạch

Nếu đụng dập động mạch dài  2cm, phải cắt đoạn động mạch, ghép bằng đoạn tĩnh mạch hiển trong đảo chiều lấy từ tĩnh mạch hiển trong của chi dưới đối bên

Nếu là đứt lìa động mạch thì cắt gọn gàng 2 đầu và ghép bằng đoạn tĩnh mạch hiển trong đảo chiều lấy từ chi dưới đối bên

3

Trước khi khâu nối động mạch phải kiểm tra và đánh giá cho hết tổn thương của lớp nội mạc động mạch

Trường hợp đầu xa của động mạch khoeo bị thu nhỏ, chống co thắt bằng cách

rỏ papavérine 40mg (lml) trực tiếp lên đầu động mạch Khi khâu nối xong, với kỹ thuật đảm bảo sẽ bắt được mạch mu chân

Lưu ý nếu không có tổn thương xương kèm theo, vì lúc mổ để chi gấp 20-30onên trước khi tiến hành nối động mạch tận-tận hoặc ghép đoạn tĩnh mạch bao giờ cũng phải để duỗi thẳng chi để ước tính độ dài cần thiết, sau đó để chi gấp trở lại để tiện khâu nối Trong trường hợp có tổn thương xương thì ta phải dùng sợi chỉ soie 1.0 đo độ dài bị mất của đoạn động mạch để ước lượng và đưa vào đoạn tĩnh mạch hiển trong tương ứng

Thông thường trước khi khâu nối bao giờ cũng phải dùng sonde Fogarty luồn vào từng đầu động mạch để rút bỏ máu cục đọng lại trong quá trình tổn thương và có bơm rửa bằng dung dịch Héparine, trước khi khâu bao giờ cũng đánh giá bằng cách mở lacet từng đầu để máu chảy

Lưu ý khi ghép đoạn tĩnh mạch hiển trong, phải đảo chiều đoạn tĩnh mạch và ghép vào đầu trên của động mạch khoeo trước, sau khi nối xong, hai ngón tay phẫu thuật viên kẹp nhẹ đầu tĩnh mạch hiển trong và thả lacet đầu động mạch khoeo để đoạn tĩnh mạch vừa ghép tự xoay đúng chiều của dòng máu để tránh xoắn đông mạch về sau Sau

đó tiếp tục khâu ở đầu dưới

Khâu che mạch máu, khâu cân cơ lại ở lồi cũ xương đùi

Đặt 2 ống dẫn lưu to và hố khoeo, hút bằng áp lực âm, rút sau 48 giờ

Khâu lớp dưới da, khâu da thưa

Làm máng bột: đùi -cẳng-bàn chân ở tư thế sinh lý, khoeo gấp 15-20o

2.1.3 Rạch cân để giải áp

Hệ bạch mạch cũng bị tổn thương làm ảnh hưởng đến việc hồi lưu tuần hoàn

Vì vậy, phải chủ động từ đầu rạch giải áp ở mặt trong và mặt ngoài cẳng chân, rạch và bóc cơ lộ ra Sau đó từ 7-10 ngày sau tiến hành khâu da kỳ hai

2.1.4 Cắt cụt chi

Thường tiến hành trên bệnh nhân đến muộn từ sau 6 giờ (≥ 6 giờ)

Bệnh nhân đến muộn đoạn chi phía bên dưới tổn thương sưng to, khoeo bầm tím và căng, có nhiều nốt phồng nước ở da, rối loạn dinh dưỡng, chi lạnh, da tím đen Kiểm tra qua rạch giải áp cân cơ sẽ thấy cơ trắng bệch, hoại tử không thể giữ chi được

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Trước khi cho xuất viện: siêu âm doppler mạch máu hoặc chụp mạch máu

- Cho toa xuất viện, hẹn tái khám sau 3 tháng với kiểm tra thường quy

- Dặn tập vật lý trị liệu hoặc hướng dẫn tập luyện đi lại

- Hướng dẫn cho bệnh nhân lắp chi giả (nếu có đọan chi)

VI TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Cormier j.m : Abord de l’ artère poplitée Nouveau traité de technique chirurgicale Masson, p 239, 1977

2 Cormier j.m : Lésions artérielles traumatiques et congénitales Nouveau traité de technique chirurgicale Masson, p 250-251,1997

3 Cormier j.m, Nguyễn Văn Khôi : Compte rendu opératoire: des pontages de l’artère poplitée Centre de pathologie vasculaire la roseraie- la défense, paris 1995

4 Frank h Netter: Atlas giải phẫu người Nhà xuất bản y học, tr 511, 1997

5 Jean Michel Chevalier : Traumatismes de l’artère poplitée Traumatismes artériels, p.209 – 223, 1995

6 Nguyễn Hoàng Bình: Nghiên cứu yếu tố tiên lượng trong chấn thương động mạch khoeo Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú ĐHYD TPHCM, 2001, tr.55-60,2001

7 Robert L.H: Vascular injuries Vascular Surgery, second edition, 389

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP

BS Trần Thanh Vỹ

1 ĐẠI CƯƠNG

Nhân giáp rất thường gặp, trong số đó có nhân ung thư(5% - 10%) Mặc dù ung thư giáp không phải là loại ung thư thường gặp, các bác sĩ cần phải chẩn đoán nhân nào là ung thư, nhân nào không phải ung thư bởi vì cách điều trì khác nhau

4% - 7% dân số sờ phát hiện có nhân giáp Thường gặp ở giới nữ, tỉ lệ tăng dần theo tuổi

Ở những bệnh nhân tử vong vì bất cứ lý do gì khi tử thiết tỉ lệ phát hiện nhân giáp 50%

Ở người bình thường hoặc bệnh nhân khi làm siêu âm ghi nhận có đến 30% - 50% có nhân giáp

Càng ngày có nhiều nhân giáp được pháp hiện tình cờ qua siêu âm, CT scan, MRI vùng

cổ vì mục đích khác, vì vậy cần có phác đồ chung điều trị và theo dõi cho bệnh nhân có nhân giáp được phát hiện

2 NGUYÊN NHÂN

Viêm giáp: Hashimoto, De Quervain

Nang giáp

Phình giáp nhân

U tuyến tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp

3 TRIỆU CHỨNG HỌC

a Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết các nhân giáp dù lành tính hay ung thư thường không có triệu chứng, nhân giáp được phát hiện tình cờ

Một số trường hợp có triệu chứng đau: xuất huyết nang giáp, viêm giáp

Nhân mật độ cứng, di động kém, hạch cùng bên gợi ý nhân ung thư

Nhân mật độ căng gợi ý nang giáp

Đa nhân giáp gợi ý lành tính

b XN chức năng tuyến giáp

Nang giáp đơn thuần: ECHO trống, đuôi sao chổi

Nhân giáp lành tính: Echo dày, bờ đều rõ, quầng Halo

Ung thư giáp: Echo kém, bờ không đều - giới hạn bờ không rõ, vi vôi hóa, tăng sinh mạch máu Có 3 trong 4 dấu hiệu trên khả năng ung thư cao, cần thiết làm chẩn đoán xác định

d FNA

FNA là xét nghiệm tế bào học

Cho kết quả tốt nhất nếu được hướng dẫn dưới siêu âm

Kết quả FNA có thể là: lành tính, ung thư, nghi ngờ ung thư, không xác định được, không

đủ dữ kiện chẩn đoán

FNA chẩn đoán được ung thư giáp dạng nhú, ung thư giáp thoái sản Nếu nhuộm hóa mô miễn dịch peroxidase có thể chẩn đoán được ung thư giáp dạng tủy hoặc lymphoma FNA không chẩn đoán được ung thư giáp dạng nang với ung lành tuyến giáp dạng nang

4 ĐIỀU TRỊ

Nang Giáp

Đa số các trường hợp nang giáp lành tính

FNA nhằm mục đích hút hết dịch trong nang và lấy mô lân cận nang làm tế bào học Trong trường hợp tế bào học có kết quả ung thư thì điều trị như phác đồ ung thư giáp Trường hợp tế bào học lành tính điều trị nội khoa Levothyroxine ức chế TSH 0.2 – 0.4 µU/mL trong 6 tháng, nếu tái phát phẫu thuật cắt thùy sinh thiết lạnh

Phình Giáp Đơn Nhân

Trường hợp kích thước nhân < 3cm: điều trị nội khoa Levothyroxine ức chế TSH 0.2 – 0.4 µU/mL trong 6 tháng nếu kích thước nhỏ dần hoặc nhân biến mất tiếp tục điều trị nội khoa Nếu kích thước không thay đổi ngưng điều trị theo dõi mỗi 6 tháng, mỗi năm làm FNA 1 lần Nếu nhân tăng kích thước phẫu thuật

Trường hợp nhân có kích thước > 3cm có chỉ định phẫu thuật

Bướu tuyến tuyến giáp

Chỉ định phẫu thuật cắt thùy

Phình Giáp Đa Nhân

- Điều trị nội khoa Levothyroxine ức chế TSH 0.2 – 0.4 µU/mL

- Phẫu thuật khi:

Điều trị nội thất bại

Nhân có triệu chứng chèn ép vùng cổ

Nhân kích thước > 3cm

- Nếu bệnh nhân có cường giáp: điều trị cường giáp 2 – 6 tháng trước phẫu thuật

Ung Thư Tuyến Giáp

a Ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt: dạng nhú và dạng nang

Yếu tố tiên lượng

- Bệnh nhân nguy cơ thấp < 45 tuổi, bệnh nhân nguy cơ cao > 45 tuổi

- U nguy cơ thấp < 1cm, không xâm lấn ra ngoài bao tuyến giáp

- U nguy cơ cao là u > 1cm, hoặc xâm lấn bao tuyến giáp, hoặc di căn xa

- Bệnh nhân tiên lượng tốt: bệnh nhân nguy cơ thấp + u nguy cơ thấp

- Bệnh nhân tiên lượng trung bình : bệnh nhân nguy cơ thấp + u nguy cơ cao hoặc bệnh nhân nguy cơ cao + u nguy cơ thấp

- Bệnh nhân tiên lượng xấu: bệnh nhân nguy cơ cao + u nguy cơ cao

Nguyên tắc diều trị

- Bệnh nhân tiên lượng tốt: phẫu thuật cắt thùy quá eo giáp hoặc cắt toàn bộ

tuyến giáp

- Bệnh nhân tiện lượng xấu: cắt toàn bộ tuyến giáp + Iode phóng xạ

- Bệnh nhân tiên lượng trung bình: cắt thùy + bán phần thùy đối bên hoặc cắt

toàn bộ tuyến giáp

- Nạo hạch cổ được thực hiện khi sờ thấy hạch trong lúc mổ

b Ung thư tuyến giáp dạng tủy

- Cắt toàn bộ tuyến giáp

- Xạ trị ngoài, hóa trị phối hợp

5 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Chảy máu sau mổ

- Nhiễm trùng vết mổ

- Liệt thần kinh thanh quản trên

- Liệt thần kinh quặc ngược

- Suy tuyến cận giáp

- Theo dõi điều trị suy giáp sau mổ

- Theo dõi tái phát: khám lâm sàng, siêu âm

- Gởi điều trị phóng xạ

- Gởi bệnh nhân điềiu trị nội khoa ung thư

7 LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NHÂN GIÁP

LS CLS

Đa

nhân

Nang giáp

Nhân đặc

Điều

trị

nội

Lành tính

Ác tính

Điều trị

L-thyroxin

6 tháng TSH 0.2- 0.4

Khỏi bệnh

Tái phát

Phẫu thuật STL

Lành tính

Ác tính

Ác tính Nghi

ngờ

Không x-định

Lành tính

Phẫu

thuật

FNA

Phẫu thuật STL

ST Dạng nang

Đợi kết quả

Cắt thùy đối bên

PHẪU THUẬT UNG THƯ

Điều trị

L-thyroxin

6 tháng TSH 0.2- 0.4

Giảm kích thước

Không cải thiện

Điều trị 2 năm

Tăng kích thước

Không thay đổi

Theo dõi Ngừng điều trị

Điều trị 2 năm Thất bại

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ U NẤM PHỔI

BS PHẠM MINH ÁNH

I Đại cương:

U nấm phổi là khối nấm được hình thành từ sự phát triển quá mức của

loài nấm Aspergillus trong các hang tổn thương của nhu mô phổi

II Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi:

- Nguyên nhân chính: Aspergillus fumigatus

- Yếu tố thuận lợi : dùng kéo dài các thuốc trung tính, glucocorticoid,

thời gian dùng càng dài nguy cơ càng lớn; nấm phổi thường hình

thành thứ phát sau các bệnh phổi tạo khoang hoặc kén như lao phổi,

dãn phế quản, áp xe phổi, sarcoidose

- Soi FQ: mảng bám, FQ chảy máu

- X quang, CT phổi: Hang, khối nấm trong hang phổi

- Cấy nấm (trực tiếp từ bệnh phẩm đờm, soi FQ) (+)

- Kháng thể kháng nấm IgE (+)

3 Chẩn đoán xác định: hang nấm/CT + Kháng thể kháng nấm (+)

4 Chẩn đoán phân biệt:

- Ung thư phế quản phổi: CT không hang, không khối trong hang, u

bờ không rõ, kháng thể kháng nấm (-), nội soi FQ có u hoặc chèn ép

+ Nấm phổi xâm lấn, lan toả, nhiều u nấm

+ Dự phòng (hang lao phổi, điều trị corticoid kéo dài)

+ Dị ứng nấm phế quản phổi + Sau phẫu thuật

- Nguyên tắc: loại bỏ khối nấm nguyên vẹn

- Chống chỉ định tương đối: nhiều u nấm phổi, hai bên, toàn trạng yếu

- Chuẩn bị trước mổ:

+ Các XN thường qui mổ lồng ngực + CLS chẩn đoán: CT ngực, kháng thể kháng nấm, BK đờm + Chuẩn bị BN như PT lồng ngực khác

+ Kháng sinh trước mổ

- Phương pháp phẫu thuật:

+ Đường mổ: ngực bên + Cắt phổi 1 bên (hang nấm quá lớn phá huỷ phần lớn nhu mô) + Cắt thuỳ phổi (hang nấm lớn, vùng trung tâm)

+ Cắt nhu mô phổi không điển hình Wedge (hang nhỏ, ngoại vi)

3 Biến chứng phẫu thuật và xử trí:

- Chảy máu: mổ lại cầm máu nếu chảy lớn

- Xẹp phổi: VLTL + soi hút FQ

- Nấm khoang màng phổi : mổ làm sạch hoặc sập sườn + KS kháng nấm

- Nấm lan toả, xâm lấn : nội khoa

4 Điều trị và theo dõi sau mổ :

- Itraconazole 200mg/1 lần /ngày >< 5 tháng

- 2 tuần : lâm sàng, X quang

- Mỗi tháng : lâm sàng, X quang, kháng thể kháng nấm

- Tháng thứ 5 : CT ngực

VI Sơ đồ chẩn đoán - điều trị u nấm phổi :

VII Tài liệu tham khảo:

1 Anthony S Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L Kasper, Stephen L

Hauser, Dan L Longo, J Larry Jameson, Joseph Loscalzo: Fungal Infections Harrison’ Manual of Medicine, 17th Edition, 2009, Chapter

113, page 618 - 632

2 James D Luketich, Michael A Maddaus: Pulmonary Mycoses The

McGraw-Hill Companies, 2007, Schwartz’s Surgery, Part II Specific Considerations, Chapter 18, Chest Wall, Lung, Mediastinum and Pleura

3 Chang Kwon Park, Sanghoon Jheon: Results of surgical treatment for pulmonary aspergilloma Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:918-923

4 Reida El Oakley, Mario Petrou, Peter Goldstraw: Indications and outcome

of surgery for pulmonary aspergilloma Thorax 1997;52:813–815

Ho, ho máu

XQ, CT: hang nấm Kháng thể kháng nấm (+)

Mổ +/-

Ho máu nhiều

DSA nút ĐM 200mg Sporal/1 lần/ngày ><

5 tháng [Dừng khi hết triệu chứng, CT hết tổn thương,

KT kháng nấm (-)]

5 Himanshu Pratap1, R.K Dewan1, L Singh1, S Gill1 and S Vaddadi2: Surgical Treatment of Pulmonary Aspergilloma: A Series

of 72 Cases 2007; Vol 49 The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences

6 Tomás Franquet, Nestor L Müller, Ana Giménez, Pedro Guembe, Jesus

de la Torre, S Bagué: Spectrum of Pulmonary Aspergillosis: Histologic, Clinical, and Radiologic Findings July 2001 RadioGraphics, 21, 825-

837

7 Ismail C Kurul, Sedat Demircan, Ulku Yazici, Tamer Altinok, Salih Topcu, Mehmet Unlü : Surgical Management of Pulmonary Aspergilloma Asian Cardiovasc Thorac Ann 2004;12:320-323

3.2.1 Siêu âm Doppler: xác định vị trí tắc mạch, tình trạng mạch máu trên

và dưới chỗ tắc Có thể phát hiện phình mạch kèm theo

3.2.2 Chụp DSA: giúp phân biệt lấp mạch hay nghẽn mạch

 Nghẽn mạch: hình ảnh cắt cụt đột ngột của ĐM bình thường, không

có tuần hoàn bàng hệ

 Lấp mạch do hẹp ĐM, xơ vữa ĐM: hình ảnh hẹp thon dần rồi tắc trên nền ĐM xơ vữa, tuần hoàn bàng hệ phong phú

DSA rất có giá trị trong tắc mạch cấp do lấp mạch ở bệnh nhân có hẹp

ĐM, xơ vữa ĐM vì những trường hợp này cần phải làm cầu nối hay bóc nội mạc ĐM DSA cho biết chính xác vị trí, chiều dài đoạn tắc, tình trạng mạch máu đầu gần, đầu xa

3.2.3 Siêu âm tim: chỉ định ở những bệnh nhân nghẽn mạch nghi do tim

3.3 Chẩn đoán xác định: Lâm sàng và siêu âm Doppler

3.4 Phân độ thiếu máu chi theo Rutherford:

 Độ I: vận động, cảm giác chi bình thường, chi sống

 Độ IIa: mất cảm giác ngọn chi, vận động bình thường, đe dọa hoại

2

 Sử dụng kháng đông toàn thân ngay sau khi có chẩn đoán để giảm nguy cơ lan truyền huyết khối và ngăn ngừa tái phát trong trường hợp tắc mạch do nghẽn Liều dùng: 100 đơn vị Heparin/kg

 Xác định tắc mạch do nghẽn hay do lấp mạch vì phương pháp điều trị khác nhau:

Do nghẽn mạch: thiếu máu chi cấp, không tiền sử đau cách hồi, mạch bên đối diện rõ, có bệnh gây ra cục nghẽn như rung nhĩ

Do lấp mạch: thiếu máu chi cấp, có tiền sử đau cách hồi với những dấu hiệu thiếu máu mạn tính và mạch bên đối diện không bắt được

4.2 Điều trị phẫu thuật: tùy theo nguyên nhân và độ thiếu máu

4.2.1 Tắc mạch cấp do nghẽn mạch, độ I, IIa, IIb:

 Lấy huyết khối bằng sonde Fogarty, gây tê tại chỗ

 Vị trí: chi trên: ĐM cánh tay ở nếp gấp khuỷu, chi dưới: ĐM đùi chung

4.2.2 Tắc mạch cấp do lấp mạch , độ I, IIa, IIb:

 Lấy huyết khối bằng sonde Fogarty: ít hiệu quả

 Chụp DSA để xác định tổn thương gây ra lấp mạch Đoạn tắc do huyết khối ngắn, lòng mạch trên và dưới chỗ tắc

thông : bóc nội mạc ĐM ( Thromboendarterectomy)

Đoạn tắc do huyết khối dài hoặc lòng mạch trên và dưới chỗ

tắc không thông: cầu nối ĐM

Đối với độ IIb, cần chụp DSA cấp cứu để có chỉ định phẫu thuật tái lập lưu thông mạch máu khẩn nhằm cứu chi

4.2.3 Tắc mạch cấp do lấp mạch, do nghẽn mạch, độ III: đoạn chi

4.3 Điều trị sau phẫu thuật:

 Sử dụng Heparin toàn thân, thời gian : 5-7 ngày

 Sau đó gối đầu bằng Aspirine 81 mg 1 viên uống, thời gian: lâu dài

 Điều trị nguyên nhân gây tắc mạch

4.4 Biến chứng:

Tắc mạch sau mổ: do tổn thương nội mạc hay do lấy chưa hết huyết khối Chảy máu sau mổ, thủng động mạch, dò động tĩnh mạch

Hội chứng tái tưới máu:

 Tại chỗ: chèn ép khoang Giải áp khoang

 Toàn thân: nhiễm toan chuyển hóa, tăng Kali máu, suy đa cơ quan

điều trị nội khoa tích cực, thận nhân tạo khi có chỉ định

5 THEO DÕI, TÁI KHÁM:

 Theo dõi: lâm sàng, siêu âm Doppler

 Tái khám mỗi 3 tháng hay tái khám khi có triệu chứng thiếu máu cấp tái phát

3

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:

SÂ Doppler

6 TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Henri Haimovici Arterial embolisms of extremities and technique of

embolectomy In: Haimovici 5ed, Vascular Surgery Massachusettes, U.S.A:

Blackwell 2004, p388-408

2 Kenneth Uoriel Acute limb ischemia In: Rutherford 6ed, Vascular Surgery

Philadelphia, U.S.A: Elsevier Saunder 2005, p959-971

3 Christos D.Liapis, John D Kakisis Acute ischemia of the lower extremities

In: C.D.Liapis,Vascular Surgery Berlin, Germany: Springer 2007, p449-457

4 Rutherford RB et al (1997) Recommended standards for reports dealing

with lower extremity ischemia: revised version J Vas Surg 26: p517-538

Đau, tím tái, dị cảm, liệt, mất mạch

Tắc ĐM chi cấp tính

Đoạn chi

Do nghẽn mạch

Lấy huyết khối bằng Fogarty

Bóc nội

mạc ĐM

Cầu nối

ĐM

2 YẾU TỐ NGUY CƠ:

Tiểu đường, tăng HA, tăng lipid máu, hút thuốc lá, tuổi, giới, tiền sử gia đình

 Đau khi nghỉ ngơi

 Loét hay hoại tử mô Bệnh sử: đau khi đi bộ Khám:

 Rụng lông, da khô và bóng, mất lớp mỡ dưới da, móng dày

 Màu sắc da thay đổi từ tái sang đỏ khi thả lỏng chân, từ đỏ sang tái khi nâng chân cao

 Nhiệt độ da thay đổi: bàn chân lạnh là biểu hiện của thiếu máu nặng

 Teo cơ cẳng bàn chân: tùy theo độ trầm trọng của tổn thương

ĐM

 Loét ngón chân, kẽ ngón, gót chân

 Hoại tử khô hoặc ướt ngón chân hay phần trước của bàn chân

 Mạch mu chân, chày sau thường yếu hoặc mất

 Thổi tâm thu nghe được trong trường hợp hẹp ĐM

3.2 Cận lâm sàng:

3.2.1 Siêu âm Doppler: xác định vị trí và tính chất tổn thương

3.2.2 Chụp mạch máu DSA: chụp từ đoạn cuối ĐM chủ bụng đến ĐM

mu chân, tiêu chuẩn vàng, quyết định phương hướng phẫu thuật Nếu chống chỉ định DSA, chụp MSCTA hoặc MRA

3.2.3 Xét nghiệm khác: như phẫu thuật thường quy, bilan lipid, siêu âm

tim, siêu âm ĐM cảnh Nếu có tổn thương mạch vành hay mạch cảnh thì can thiệp trước khi tiến hành phẫu thuật mạch máu ngoại biên

2

3.3 Chẩn đoán xác định: lâm sàng và siêu âm Doppler

3.4 Chẩn đoán phân biệt:

 Đau cách hồi : chèn ép tủy thấp, hội chứng đuôi ngựa, hẹp ống sống

 Đau khi nghỉ ngơi: loạn dưỡng giao cảm phản xạ, bệnh lý thần kinh tiểu đường

 Loét chân: suy van TM

 Hoại tử ngón: nhiễm trùng tại chỗ

4 ĐIỀU TRỊ:

4.1 Nguyên tắc điều trị: bảo tổn chi, ngoại trừ trường hợp hoại tử sâu kéo

dài đến cổ chân cần phải đoạn chi

4.2 Điều trị các yếu tố nguy cơ:

Ngưng thuốc lá, điều trị tăng HA Tiểu đường: kiểm soát đường huyết <= 180mg/dl, HbA1c < 7%

Kiểm soát LDL cholesterol < 100mg/dl bằng chế độ ăn và Statin Chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin 325mg/ ngày hay Clopidogrel 75mg/ ngày ( Plavix)

4.3 Điều trị đặc hiệu:

4.3.1 Điều trị nội khoa: tập đi bộ mỗi ngày 30 phút, thời gian ít nhất là 6

tháng, Naftidrofuryl 600mg/ngày, Pentoxifylline 800mg/ ngày, Cilosthazol 200 mg/ ngày

Chỉ định: đau cách hồi nhẹ, trung bình ít ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày

4.3.2 Điều trị phẫu thuật:

Trước mổ 48h: Aspirine 325mg/ngày Trong mổ: 100 đơn vị Heparine/kg trước khi kẹp ĐM 4.3.2.1 Cầu nối đùi khoeo:

Chỉ định: đau cách hồi trầm trọng cản trở sinh hoạt hàng ngày, đau khi nghỉ ngơi, loét hay hoại tử ngón, gót chân không lành

Vị trí tắc mạch: tắc ĐM đùi nông, tắc ĐM khoeo đoạn gần Mảnh ghép: Tm hiển lớn (tốt nhất), PTFE

4.3.2.2 Cầu nối đùi chày:

Chỉ định: tắc ĐM khoeo đoạn xa 4.3.2.3 Bóc nội mạc, tạo hình ĐM đùi sâu:

Chỉ định: tắc ĐM đùi chung, đoạn gần ĐM đùi nông và hẹp lỗ ĐM đùi sâu

4.3.2.4 Can thiệp nội mạch, đặt prothese đối với tổn thương mạch

khu trú 4.3.2.5 Đoạn chi thì đầu:

Chỉ định: hoại tử quá nửa bàn chân trước

3

4.3.3 Điều trị sau mổ:

Aspirine 325mg/ ngày: sử dụng lâu dài

Theo dõi: lâm sàng, siêu âm Doppler

Tái khám mỗi tháng/ 3 tháng đẩu, sau đó mỗi 3 tháng

Siêu âm Doppler

Đau cách hồi/ đau khi

nghỉ / loét / hoại tử

Mạch giảm hay mất

Tắc ĐM chi dưới mạn tính

Chi không bảo tồn được (hoại tử quá nửa bàn chân trước)

Chi bảo tồn được

Đoạn chi thì đầu

Tổn thương mạch khu trú

4

1 Frank A Shmieder Chronic critical limb ischemia diagnosis and

treatment In: Jay D.Coffman Peripheral arterial disease New Jersey,

Humana Press Inc 2003, p93-118

2 Frank J.Veith Femoral-popliteal-tibial occlusive disease In: Robert

W Hobson II, 3ed, Vascular Surgery Principles and Practice New York, Marcel Dekker Inc 2004, p455-484

3 Rajarbrata Sarkar Lower limb ischemia In: Morries Mena

Vascular Sugery London, Springer 2006, p91-104

4 Frank J.Veith Femoropopliteal arteriosclerotic occlusive disease:

operative treatment In: Haimovici 5ed, Vascular Surgery Massachusettes, U.S.A: Blackwell 2004, p534-558

3.1.1.1 Phân loại theo Brewster:

 Type I: tổn thương ở ĐM chủ bụng dưới thận và ĐM chậu chung

 Type II: tồn thương ở ĐM chủ bụng dưới thận kéo dài đến ĐM chậu ngoài

 Type III: tồn thương ở ĐM chủ bụng dưới thận kéo dài đến ĐM dưới dây chằng bẹn

3.1.1.2 Triệu chứng lâm sàng:

 Đau cách hồi mông, hông, đùi Đau bắp chân trong trường hợp type III

 Đau khi nghỉ ngơi, loét chân, hoại tử chân trong trường hợp type III

 Suy giảm khả năng tình dục ( đàn ông)

 Teo cơ, loạn dưỡng da, rụng lông

2

 Mạch đùi giảm hoặc mất

 Âm thổi tâm thu ở bụng thấp hay ở đùi

3.1.2 Cấp tính:

Lâm sàng biểu hiện nặng nề bao gồm:

 Thiếu máu cấp tính 2 chi dưới: đau, tím tái, lạnh chi, giảm hay mất cảm giác, vận động Sau khoảng 8-10h thiếu máu, nổi vân tím 2 chi dưới kéo dài đến bụng

 Đau bụng nếu có thiếu máu ruột

 Tăng HA sét đánh, suy thận cấp nếu có tắc ĐM thận

 Mạch đùi 2 bên giảm hoặc mất

 Đường huyết, Triglycerid, Cholesterol: đánh giá nguy cơ xơ vữa ĐM

 Protein C, Protein S, Antithrombin III, yếu tố V Leiden: đánh giá tăng đông

 Siêu âm tim: đánh giá có huyết khối trong buồng tim hay không

3.4 Chẩn đoán phân biệt:

3.4.1 Mạn tính:

 Thoái hóa cột sống, thoái hóa khớp háng

 Thoát vị đĩa đệm

 Đau dây thần kinh tọa

 Bệnh lý thần kinh tiểu đường

3

4.2 Điều trị đặc hiệu:

4.2.1 Mạn tính:

4.2.1.1 Điều trị nội khoa:

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: bỏ thuốc lá, điều trị tăng HA, tăng mỡ máu, tiểu đường

Tập đi bộ

Thuốc: Pentoxifylline, Cilostazol, Aspirine

Chỉ định: bệnh nhân không có triệu chứng hoặc đau cách hồi không ảnh hưởng cuộc sống

4.2.1.2 Điều trị phẫu thuật:

Cầu nối chủ đùi: phương pháp tối ưu

Cầu nối ngực đùi: phương pháp thứ yếu, sử dụng trong trường hợp nhiễm trùng ống ghép ĐM chủ bụng hay trường hợp vào ổ bụng quá khó khăn Cầu nối nách đùi: sử dụng trong trường hợp suy tim, thiếu máu đe dọa hoại

tử chi

Can thiệp nội mạch, đặt prothese: chỉ định khi hẹp ĐMC bụng < 4cm

4.2.2 Cấp tính:

4.2.2.1 Do lấp mạch:

Cầu nối chủ đùi

Cầu nối nách đùi: sử dụng trong trường hợp nguy cơ phẫu thuật cao ( suy tim)

4.2.2.2 Do nghẽn mạch:

Lấy huyết khối ĐM chủ chậu qua ĐM đùi hay ĐM chủ

Trong trường hợp tắc ĐM chủ chậu cấp tính mà chi dưới hoại tử, không còn khả năng bảo tồn thì đoạn chi hay tháo khớp háng.Tiên lượng rất nặng

5 THEO DÕI, TÁI KHÁM:

Theo dõi: triệu chứng lâm sàng, siêu âm Doppler hay chụp cắt lớp vi tính đánh giá tình trạng lưu thông mạch máu

Tái khám mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên, mỗi 6 tháng trong những năm tiếp theo

4

6 LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:

1 Thomas.F.Rehring, David C Brewster Aortic reconstructionfor occlusive disease In:

Jeffrey L.Ballard, Aortic Sugery Texas, U.S.A: Landes Bioscience 2000, P120-123

2 Domenico Palombo, Simone Mambrini, Gianmarco de Donato Aortoiliac occlusive

disease In: C.D.Liapis,Vascular Surgery Berlin, Germany: Springer 2007, p355-374

3 David C Brewster Aortoiliac, aortofemoral, iliofemoral arteriosclerotic occlusive

diseases In: Haimovici 5ed, Vascular Surgery Massachusettes, U.S.A: Blackwell 2004,

p499-521

Tắc ĐM chủ chậu mạn tính

Tắc ĐM chủ chậu cấp tính

SÂ Doppler, MSCT hoặc DSA hoặcMRA

Chi chưa hoại tử Chi hoại tử

Tắc do lấp mạch

Tắc do nghẽn mạch

Mạch đùi giảm hay mất

Đoạn chi hay tháo khớp háng

Lấy huyết khối

ĐM chủ chậu Nguy cơ

thấp

Cầu nối chủ đùi

Nguy cơ cao (suy tim)

Cầu nối nách đùi

Đau cách hồi ảnh hưởng

cuộc sống, đau khi nghỉ

chi dưới, loét hay hoại tử

bàn ngón chân

Đau, tím tái, lạnh, giảm hay mất vận động cảm giác 2 chi dưới

PHÁC ĐỒ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH KÉN KHÍ PHỔI

BS CHÂU PHÚ THI

I.Đại Cương

- Kén khí phổi là một trong những dạng đặc biệt của khí phế thũng, có đặc điểm khu trú

và nó là những khoảng chứa khí có kích thước trên 1cm đường kính

- Là một tình trạng hủy hoại nhu mô phổi, kết hợp với sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp làm tăng tải cơ hô hấp, gây bất xứng giữa thông khí và tưới máu, đó là vấn đề cần được đánh giá kỹ lưỡng để có những chọn lựa điều trị hợp lý cho từng trường hợp bệnh

II Các yếu tố nguy cơ hình thành kén khí phổi

- Hút thuốc lá chủ động

- Hút thuốc lá thụ động

- Ô nhiễm môi trường

- Nhiễm trùng đường hô hấp

- Sự tăng đáp ứng phế quản

- Ô nhiễm môi trường nghề nghiệp

- Giảm Alpha 1 antitrypsin

III Chẩn Đoán

1.Các triệu chứng lâm sàng

- Các kén khí bẩm sinh và kích thước nhỏ không có dấu hiệu gì biểu hiện trên lâm sàng

- Các kén khí với tình trạng khí phế thũng : sẽ biểu hiện những triệu chứng của khí phế thũng

và được chia làm hai dạng typ A & typ B

- Bệnh sử :

 Sống trong môi trường ô nhiễm

 Hút thuốc lá

 Tiền căn ho khan, ho đàm, hoặc ho ra máu, tiền căn khò khè

 Nhiễm trùng đường hô hấp

2 Các CLS trong chẩn đoán kén khí phổi

a) Hình ảnh X quang phổi quy ước

a) Chức năng hô hấp :VC, FEV1, Tiffeneau

b) Các xét nghiệm chuẩn bị cho phẫu thuật

IV Phẫu thuật điều trị bệnh kén khí phổi

1 Mục đích phẫu thuật điều trị :

- Làm giảm những thay đổi quá giới hạn của phần phổi bình thường kế cận kén khí

- Làm tăng sự đàn hồi của phần phổi còn lại và kích thước của đường thở, để phát triển sự thở

ra gắng sức

- Làm tăng chỉ số hô hấp trong những phần phổi lành

- Làm giảm khoảng chết sinh lý nếu kén khí lớn có sự thông thương khí cao