Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Huyết học

Lợi ích chính của ghép tủy so với ức chế miễn dịch là giảm rõ rệt nguy cơ tái phát và sự phát triển các rối loạn muộn các dòng tế bào máu như: tiểu Hb kịch phát về đêm, rối loạn sinh tủy

Cần phân biệt: suy tủy thật sự và suy tủy tiêu hao

• Suy tủy thật sự: chức năng tủy xương giảm

• Suy tủy tiêu hao: chức năng tủy còn tốt nhưng không hoạt động được do bị đè nén, xâm lấn; khi tác nhân xâm lấn này mất đi → tủy sẽ hồi phục

II PHÂN LOẠI:

II.1 Theo giải phẩu bệnh:

• Theo chiều rộng: ST 1 dòng, 2 dòng, 3 dòng tế bào máu

• Theo chiều sâu: do:

ƒ Rối loạn phóng thích tế bào máu

ƒ Rối loạn trưởng thành

ƒ Rối loạn tạo máu

ƒ Suy tủy tiêu hao

• Theo diễn tiến bệnh:

• Theo nguyên nhân:

ƒ Suy tủy thể tạng (bẩm sinh)

ƒ Suy tủy mắc phải (đắc thụ)

III NGUYÊN NHÂN:

III.1 Suy tủy (ST) thực sự:

III.1.1 ST thể tạng: bẩm sinh, thường có dị tật đi kèm: thận, xương; thường có tính gia

đình

• Bệnh Fanconi: di truyền gen lặn trên NST thường, nam > nữ

• Hội chứng loạn sừng bẩm sinh và hội chứng Swachman- Diamond; có thể diễn tiến đến suy tủy

III.1.2 ST do nguyên nhân đắc thụ:

a Nhiễm độc:

• Độc tính (phụ thuộc liều): theo kiểu tích lũy hay ngay lập tức do liều cao

Ví dụ: thuốc kháng ung thư, benzen, Estrogen liều cao, tia X, đồng vị phóng xạ…

• Phản ứng đặc dị: không thuộc liều như Chloramphenicol, Sulfamides (ái lực với

BC, TC), Phenylbutazone, Aspirin (ái lực với TC), DDT (thuốc diệt sâu rầy), Barbiturate…

Có 2 hình thức xuất hiện: xảy ra ngay, có thể tử vong hay chỉ phản ứng nhẹ

Chloramphenicol: thường gây suy tủy 3 dòng hoặc giảm HC hoặc giảm TC

b Miễn dịch:

• Nhiễm trùng: lao kê, nhiễm siêu vi nặng

• Suy tủy xảy ra trong thai kỳ: thường ở tam cá nguyệt cuối, có thể thấy từ tháng thứ 4, hồi phục sau sanh -> chỉ điều trị nâng đỡ

• Tiểu Hemoglobin kịch phát về đêm: là một biểu hiện của suy tủy, nếu không can thiệp sẽ dẫn đến suy tủy

• Lupus ban đỏ hệ thống: suy tủy xảy ra khi bệnh tiến triển nhiều

• Suy tủy thực sự vô căn: chiếm 50% - 80% , căn nguyên không rõ ràng, xuất hiện đột ngột, diễn tiến nặng trong 2- 4 tuần, giảm 3 dòng tế bào máu, thường xảy ra ở tuổi thanh thiếu niên Có 2 đỉnh xuất hiện: thanh thiếu niên và người già > 60 tuổi

III 2 Suy tủy tiêu hao:

• U bướu tế bào tăng sinh:

ƒ K di căn tủy, 6 cơ quan chính: vú, giáp, phổi, dạ dày, tiền liệt tuyến, thận

ƒ Bệnh lý ác tính của hệ tạo máu: Leucimie cấp, Leucimie mãn, K hạch, Kahler

• Nang tế bào lạ: lành tính, ví dụ: nang lao, xơ tủy…

IV CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG TỦY:

Cơ chế chưa rõ ràng, tuy nhiên có 3 cơ chế chính tham khảo:

• Giảm số lượng tế bào máu gốc (Stem cell deficiency)

• Ức chế miễn dịch, chủ yếu qua trung gian tế bào (T cell mediated suppressor effect)

• Tổn thương nội môi trường tủy: Thực tế, cơ chế này không đóng vai trò quan trọng (Stromal micro environment deficiency)

→Do đó, vẫn chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu suy tủy

V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: của suy tủy thật sự vô căn

• Khởi phát: thường từ từ, kín đáo, có thể xảy ra dưới hình thức cấp tính liên quan

đến giảm các tế bào máu

ƒ Giảm HC -> thiếu máu

ƒ Giảm TC -> xuất huyết da niêm

ƒ Giảm BC: nhẹ, nhiễm trùng tái đi tái lại

• Toàn phát:

ƒ Thiếu máu: ngày càng tăng, không đáp ứng với truyền máu (đánh giá đáp ứng truyền máu sau 60 gày)

ƒ Xuất huyết da niêm dưới mọi hình thức: da và nội tạng

ƒ Nhiễm trùng: thường nhiễm trùng ở miệng, dai dẳng, có thể không đáp ứng kháng sinh, có thể do nhiễm nấm

• Tiêu chuẩn “4 KHÔNG”: tiêu chuẩn gợi ý để phân biệt giữa suy tủy thực sự và suy tủy tiêu hao, tuy nhiên đây không phải là tiêu chuẩn vàng

ƒ KHÔNG SỐT nếu không nhiễm trùng

ƒ KHÔNG ĐAU NHỨC XƯƠNG

ƒ KHÔNG SỤT CÂN nếu bệnh nhân ăn uống được

ƒ KHÔNG biến đổi hệ võng nội mô ( gan, lách, hạch không to)

• Triệu chứng do tác dụng phụ của Corticoids: hội chứng Cushing, teo cơ, loãng xương, viêm loét dạ dày…

• Triệu chứng do truyền máu nhiều và không đúng chỉ định: ứ sắt, tai biến truyền máu…

VI 3 Sinh thiết tủy:

Là tiêu chuẩn bắt buộc, giúp xác định chẩn đoán Tủy nghèo tế bào máu gốc, tăng sinh

tổ chức mỡ, không có sự xâm lấn của tế bào bất thường (suy tủy thật sự)

VI 4 Cấy tế bào đầu dòng:

Trong thực nghiệm, Cụm tế bào CFU-GM (tế bào máu gốc dòng Mono/BC hạt) và BFU- E (tế bào máu gốc dòng hồng cầu) giảm Một số trường hợp, tăng trưởng của cụm

có thể cải thiện khi ủ với kháng thể kháng tế bào T đơn dòng cò thể tiên đoán sự cải thiện khi điều trị ức chế miễn dịch

VI.5 Di truyền tế bào:

Phân tích di truyền tế bào khó do ít tế bào, kết quả bình thường trong suy tủy thật sự

và bất thường trong hội chứng tăng sinh tủy

VI 6 Định lượng Acid folic, Vit B12 huyết thanh:

• Bình thường, để loại những nguyên nhân bệnh lý ác tính về máu

• Fe huyết thanh: luôn cao do rối loạn sử dụng Fe

VI.7 Các xét nghiệm đông cầm máu: TS, Thời gian co cục máu rối loạn do giảm TC

VII ĐIỀU TRỊ:

VII.1 Suy tủy thật sự:

VII.1.1 Điều trị nguyên nhân: nếu có thể được

VII.1.2 Điều trị nâng đỡ:

1 Thiếu máu:

Truyền máu khi có chỉ định, nâng Hb > 7g/dl Trong khi chở đợi ghép tủy, lần truyền máu đầu tiên nên đợi đến lúc đã hoàn tất việc chuẩn bị ghép, hồng cầu được loại bỏ bạch cầu và được tia xạ để tránh tai biến mảnh ghép chống ký chủ cũng như âm tính với Cytomegalovirus

2 Xuất huyết:

Truyền tiểu cầu khi có triệu chứng xuất huyết nặng ( xuất huyết cơ quan nội tạng) hay khi tiểu cầu < 10 G/L, nên truyền tiểu cầu từ 1 người cho và tránh tiểu cầu từ người thân trong gia đình vì có thể gây biến chứng cho việc ghép tủy về sau Thực tế nguy cơ miễn dịch và truyền tiểu cầu không còn hiệu quả khi truyền > 50 lần Ngăn ngừa rong kinh, rong huyết bằng việc gián đoạn chu kỳ kinh với Progesteron tổng hợp

4 Dinh dưỡng: bổ sung đạm, đa Vitamine

VII.1.3 Điều trị triệt để:

1 Ghép tủy:

Từ người khác cho phù hợp HLA là lựa chọn phổ biến hiện nay đối với bệnh nhân trẻ suy tủy mức độ nặng Lợi ích chính của ghép tủy so với ức chế miễn dịch là giảm rõ rệt nguy cơ tái phát và sự phát triển các rối loạn muộn các dòng tế bào máu như: tiểu Hb kịch phát về đêm, rối loạn sinh tủy (MDS), tìm kiếm người thân trong gia đình hay từ người cho không có quan hệ huyết thống có hòa hợp hệ thống hòa hợp tổ chức chính (HLA – A, BDR), đặt ra cho tất cả bệnh nhân suy tủy, tuổi < 40 Truyền tủy từ người cho sau khi đã tia xạ toàn thân kèm cyclophosphamid (50mg/kg/ngày x 4 ngày) hoặc cyclophosphamid – Busulfan, có thể kết hợp ATG hoặc không, đảm bảo sự tái tạo máu hoàn toàn trong 95% trường hợp, trong vòng 1-2 tháng Nên tránh tia xạ toàn thân và Busulfan để giảm các biến chứng liên quan đến ghép: nhiễm nấm, bệnh mảnh ghép chống ký chủ, ung thư thứ phát và vô sinh Tỷ lệ chết của ghép tủy tự thân kết hợp với độ trầm trọng của bệnh ghép chống chủ tăng theo độ tuổi Tỷ lệ lành bệnh đối với bệnh nhân

< 20 tuổi, từ 20 – 40 tuổi và > 40 tuổi tương ứng là 90%, 70% và < 30%

Tai biến ghép tủy:

• Nhiễm trùng: pseudomonas, siêu vi

• Thải ghép: hủy hoại tế bào máu do ghép tủy đưa vào

• Biến chứng về sau là vô sinh, di chứng của bệnh mạn tính của mảnh ghép chống chủ, tỷ lệ mắc ung thư thứ phát (3%/15 năm)

Kết quả ghép tủy:

• Thành công: sẽ sản xuất tế bào gốc

• Thải ghép: sản xuất nhưng bị loại trừ

• Thất bại: không sản xuất tế bào máu gốc

Theo dõi sau 100 ngày

2 Ức chế miễn dịch:

a Cyclosporine A:

• Cơ chế tác dụng được cho là phù hợp với sinh lý bệnh trong thực nghiệm, đáp ứng tương đương ATG

• Liều: 5-10mg/kg/ngày, uống trong 6 tháng

• Có thể kết hợp ATG, đáp ứng nhanh (6 tháng), tỉ lệ đáp ứng cao hơn (75%) khi dùng đơn độc, nhưng không cải thiện thời gian sống

• Tác dụng phụ: tăng huyết áp, độc thận

b Antithymocyte globulin: ATG

• Cơ chế tác dụng phù hợp với sinh lý bệnh trong thực nghiệm, giúp hồi phục suy tủy bằng cách ngăn cản hoạt tính ức chế quá trình tạo máu của lyphocyte T Điều chế từ huyết thanh ngựa, thỏ, dê

• Liều: 10mg/kg pha trong 500ml Normal saline, truyền 4- 6 giờ, trong 4-7 ngày liên tiếp

• Đáp ứng xảy ra từ 8-12 tuần, đáp ứng 50-70% nhưng thành công hoàn toàn chỉ 20-30%

• Tác dụng phụ:

ƒ Dị ứng, khuynh hướng kết hợp Prednisone 2mg/kg/ngày x 10 ngày

ƒ Biến chứng quan trọng: rối loạn tăng trưởng tế bào tủy xương (rối loạn sinh tủy: MDS), tiểu Hemoglobin kịch phát về đêm

• Diễn tiến: 30-60% bệnh nhân có biến chứng sau nhiều tháng, nhiều năm 1/3 trường hợp thành công sẽ tái phát, có thể dùng lại

c Cyclophosphamide liều cao (nhóm Ankyl) :

• 40mg/kg/ngày (kết hợp với ATG) thường được dùng trước ghép tủy,

ƒ Khi TC quá thấp, không dùng đường tiêm được

ƒ Oxymetholone (Androl 50mg): 2mg/kg/ngày

ƒ Tiêm truyền: Tiêm an toàn khi TC > 40 G/L

ƒ Testosteron enanthate: VN chưa có

ƒ Nandrolone phenpropionate (Durabolin), tiêm bắp 25-50mg/ tuần

ƒ Tác dụng phụ của testosteron: Vàng da tắc mật, K gan, Nam hóa, Teo tinh hoàn

ƒ Nên kết hợp với Prednisone liều thấp để giảm tác dụng phụ, liều < 0.5mg/kg/ngày

• Kích thích BC nguồn

ƒ Không truyền BC: vì có tính KN mạnh gây nhiều tai biến, BC vào mô không biết thế nào là đủ

ƒ BC nguồn: chỉ định chủ yếu trong điều trị nhiễm trùng, trong khi chờ đợi sự phục hồi các tế bào máu, sau ghép hay điều trị ức chế miễn dịch

ƒ GM-CSF (Leucomax): 3-5 µg/kg/ngày, tiêm dưới da

ƒ G-CSF (Neupogen): 10µg/kg/ngày

ƒ Hiệu quả tốt nhất sau 1ngày, có thể kéo dài hơn

ƒ Leucomax dùng trong trường hợp tủy cạn kiệt, không thấy tế bào đầu dòng

ƒ Neupogen: dùng khi còn thấy ít tế bào đầu dòng

• Erythropoietin: kích thích dòng HC, tác dụng phụ nhiều, ví dụ: cơn HA ác tính

• Thrombopoietin: Kích thích TC, thuốc đắt tiền, chưa phổ biến, nên truyền TC khi

có chỉ định

e Glucocorticoid (Prednisone liều cao):

10-20mg/kg/ngày x 3-14 ngày, dễ gây tác dụng rối loạn tâm thần

f Azathioprine (nhóm chống chuyển hóa):

2mg/ kg/ ngày, có thể kết hợp ATG, Corticoid liều cao, Cyclophosphamide

g Cắt lách:

Cơ chế suy tủy thực sự là miễn dịch qua trung gian tế bào, một ít là miễn dịch dịch thể→ cắt lách không hiệu quả, nguy cơ nhiễm trùng sau cắt lách

VII.2 Suy tủy tiêu hao:

Điều trị chủ yếu là nâng đỡ, điều trị chính là điều trị bệnh lý gốc

VIII TIẾN TRIỂN:

Suy tủy thực sự: có thể hồi phục nhưng rất chậm, thường tử vong vì biến chứng trong

10 năm→ cần điều trị tích cực Tiên lượng khả quan hơn nhờ ức chế miễn dịch và ghép tủy Hiệu quả của ức chế miễn dịch giúp cải thiện khoảng 70% cas, 20-30% mảnh ghép sống sót chịu hậu quả tổn thương do bệnh ghép chống ký chủ nặng tái phát khoảng 15

% Trẻ em đáp ứng tốt hơn người lớn cả với ức chế miễn dịch và ghép tủy

Suy tủy tiêu hao: tùy thuộc tiến triển của bệnh lý gốc

Tài liệu tham khảo:

1 Trần Thị Ngọc Thu Bệnh học Nội khoa Nhà xuất bản Y Học 1997

2 Nguyễn Ngọc Minh Bài giảng huyết học-truyền máu sau đại học Nhà xuất bản Y Học

2007

3 Robert A Brodsky – Wintrobe’s Clinical Hematogy part IV vol 1 Chapter 42: Acquired Aplastic Anemia - Lippincott William and Willkins

II Phân loại thiếu máu:

II.1 Phân loại thiếu máu theo thời gian:

• Thiếu mu cấp ( < 2 tuần)

• Thiếu mu mn ( > 2 tuần)

II.2 Phân loại theo cơ chế thiếu máu:

II.2.1 Giảm sản xuất HC:

• Thiếu nguyên liệu tạo máu: sắt , vitamine B12 , acide folic, protein

• Tổn thương tủy: suy tủy

• Ức chế tủy: do thuốc, hóa trị ung thư , do xạ trị

• Thiếu các Hormone kích thích sản xuất HC: Erythropoietin ( suy thận ), Hormone tuyến giáp ( suy giáp ), hormone sinh dục nam

• Thiếu máu do bệnh mãn tính : nhiễm trùng: lao, thương hàn, AIDS…, viêm mãn

II.2.2 Do tăng phá hủy HC: tán huyết

II.2.3 Do mất máu :

• Mất máu đại thể: chấn thương, Xuất huyết tiêu hóa, rong kinh …

• Mất máu vi thể : loét đường tiêu hóa, ung thư đường tiêu hóa

• Lấy máu xét nghiệm, lọc thận , cho máu quá nhiều

• Phẫu thuật: Những chảy máu sau phúc mạc, đùi sẽ khó tìm thấy vị trí chảy máu nhưng sẽ có dấu hiệu gián tiếp như đau bụng, đau khớp háng , liệt chân, tụt huyết áp… Làm CT scan có thể thấy khôí máu tụ

II.3 Phân loại theo hình dạng hồng cầu:

• HC nhỏ nhược sắc: thiếu sắt, rối loạn sử dụng sắt, Thalassemia

• HC to ưu sắc : thiếu Vitamine B12, acide folic

• HC khổng lồ: sinh máu không hiệu quả

Số lượng < 500ml 500-1500 ml >1500 ml

Huyết áp tâm thu > 90 mmHg 80-90 mmHg < 80 mmHg

Nước tiểu Bình thường

(>30 ml /giờ )

Tiểu ít (< 30 ml/ giờ ) Vô niệu

III 2 Thiếu máu mãn: Thời gian thường trên 2 tuần

III 2.1 Thiếu máu mãn diễn tiến nhanh : thời gian từ 2 tuần đến 2 tháng

Nguyên nhân:

• Xuất huyết

• Tán huyết

• Tổn thương tủy

III.2.2 Thiếu máu mãn diễn tiến chậm : thời gian trên 2 tháng

1 Lâm sàng : thiếu oxy mãn sẽ ảnh hưởng đến các cơ quan

• Thần kinh: chóng mặt , giảm trí nhớ

• Tim : hồi hộp ,mệt, khó thở Suy tim trái , suy tim toàn bộ

• Hô hấp: thở nhanh ,nông

• Tiêu hoá : ăn không ngon , khó tiêu,

• Da niêm: xanh , niêm lợt, lưỡi mất gai , viêm lưỡi

• Móng: mất bóng, có sọc, lõm

• Sinh dục: Nam bất lực , Nữ : vô kinh

2 Nguyên nhân :

• Thiếu nguyên liệu tạo máu: sắt , vitamine B12 , acide folic

• Tổn thương tủy : suy tủy

• Ức chế tủy : do thuốc, thuốc hóa trị ung thư, do xạ trị

• Thiếu các Hormone kích thích sản xuất HC : Erythropoietin ( suy thận ) , Hormone tuyến giáp ( suy giáp ) , hormone sinh dục nam

• Thiếu máu do bệnh mãn tính : nhiễm trùng :lao , thương hàn, AIDS…, viêm mãn

• Tán huyết mãn

• Mất máu rỉ rả

3 Phân độ thiếu máu mãn : 3 mức độ

• Nhẹ : ảnh hưởng đến chất lượng lao động hàng ngày

• Trung bình : bệnh nhân phải nghỉ việc , chỉ tự chăm sóc bản thân

• Nặng : bệnh nhân nằm là chủ yếu , có người khác chăm sóc

IV Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo máu:

IV.1.Thiếu máu thiếu sắt:

1 Lâm sàng:

• Da xanh, niêm nhợt

• Lưỡi mất gai, viêm lưỡi

• Móng tay dẹt, lõm như cái muỗng

• Xuất huyết, xuất tiết võng mạc

ƒ Hồng cầu mạng : giảm hay bình thường (0,5-1 % )

• Sắt huyết thanh: thường thấp nhưng có thể bình thường

• TIBC: Khả năng gắn sắt toàn bộ( total Iron binding capacity): thường tăng

• Độ bảo hòa sắt (sắt/TIBC): thường nhỏ hơn 15%, nhưng không đặc hiệu cho thiếu máu thiếu sắt

• Ferritine : thường < 20 µg/ L là chẩn đoán xác định thiếu máu thiếu sắt Trong trường hợp Bệnh nhân có viêm nhiễm , như viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm trùng thì Ferritine < 60 µg/L là có ý nghĩa chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt

3 Nguyên nhân:

• Mất máu rỉ rả:

ƒ Hô hấp : chảy máu mũi, ho ra máu

ƒ Tiêu hóa : chảy máu dạ dày, viêm dạ dày, K dạ dày, chay máu từ ruột non VD : giun móc, polype, trĩ xuất huyết

ƒ Tiết niệu sinh dục : rong kinh, cường kinh, tiểu máu

ƒ Da : Cho máu thường xuyên

• Cung cấp không đủ :

ƒ Trẻ em đang lớn

ƒ Phụ nữ mang thai, cho con bú

ƒ Người già(răng không có , không ăn được thịt cá , rau xanh )

ƒ Chế độ ăn không đủ chất sắt

4 Chẩn đoán:

a Chẩn đoán xác định thiếu máu thiếu sắt:

ƒ Lâm sàng có 1 nguyên nhân mất máu rỉ rả hoặc các đối tượng dễ bị thiếu sắt

ƒ Công thức máu: HC nhỏ, nhược sắc, HC đa kích thước đa hình dạng anisocytosis ++, poikilocytosis ++

ƒ Sắt / huyết thanh ↓, Ferritine ↓ ( < 20 µg/L ), TIBC tăng

• Chẩn đoán phân biệt :

ƒ Rối loạn sử dụng sắt :

- HC nhỏ, nhược sắc

- HC đa kích thước, HC đa hình dạng mức độ

- Bệnh nhân có 1 bệnh ít kinh niên : như lao phổi, suy tim, đau khớp …

- Sắt huyết thanh ↑, Ferritine ↑

ƒ Thalassemia :

- HC nhỏ, nhược sắc

- Vàng da, vàng mắt, gan to, lách to, biến đổi xương : răng hô, mũi tẹt

- Sắt huyết thanh ↑, Ferritine ↑

- Điện di Hb thấy bất thường

IV.2 Thiếu máu do thiếu vitamine B12:

Thiếu vit B12 sẽ gây tổng hợp DNA không đầy đủ Biểu hiện là thiếu máu đại nguyên bào ( Megaloblastic anemia ) Trong tủy xương có những tế bào lớn chưa trưởng thành , nhân chưa trưởng thành , tăng lượng Hb trong bào tương

1 Lâm sàng :

ƒ Thiếu máu mãn diễn tiến chậm

ƒ Lưỡi viêm đỏ , mất gai lưỡi , rất đau

ƒ Bệnh nhân có kèm theo dấu chứng thần kinh , mất cảm giác sâu ,

2 Cận lâm sàng:

ƒ CTM: Thiếu máu HC to, MCV >100 fL

ƒ Phết máu ngoại biên: HC to hình bầu dục, trong HC có thể Howell-Jolly BC

đa nhân trung tính có nhiều múi ( >5 múi )

ƒ HC lưới giảm

ƒ Định lượng B12 giảm

3 Nguyên nhân: Thiếu yếu tố nội tại

ƒ Thiếu máu ác tính do viêm dạ dày mãn

ƒ Cắt dạ dày

ƒ Nhiều vi khuẩn trong ruột non

ƒ San dải cá

ƒ Giảm hấp thu B12 do di truyền

ƒ Thuốc gây ức chế hấp thu B12

ƒ Viêm tụy mãn

ƒ HC Zollinger –Ellison

ƒ Bệnh hồi tràng

ƒ Viêm ruột

IV.3 Thiếu máu do thiếu Acide folic:

1 Lâm sàng : thiếu máu mãn, viêm lưỡi, lưỡi đỏ mất gai, không có triệu chứng thần

ƒ Trẻ em

ƒ Thiếu máu tán huyết mãn

ƒ Nghiện rượu

ƒ Giảm hấp thu B12 bẩm sinh di truyền

ƒ Thiếu acide folic do thuốc ( Methotrexate )

ƒ Hội chứng ruột ngắn

V Thiếu máu do tổn thương tủy xương :

• Suy tủy thật sự : do tủy xương không sản xuất được tế bào máu

• Suy tủy tiêu hao : ung thư máu , ung thư nơi khác di căn tủy xương

• Ức chế tủy : do thuốc, hóa trị ung thư , do xạ trị

VI Thiếu các Hormone kích thích sản xuất HC:

• Erythropoietin (suy thận )

• Hormone tuyến giáp (suy giáp )

• Hormone sinh dục nam

VII Thiếu máu tán huyết (TMTH):

VII.1 Định nghĩa:

Thiếu máu tán huyết là thiếu máu do sự vỡ hồng cầu trước 100 ngày Tủy xương có

khả năng tăng sản xuất gấp 6 lần so với bình thường Do đó có nhiều khi tán huyết

nhưng không có thiếu máu , do tủy xương đủ khả năng sản xuất tế bào máu bù trừ VII 2 Phân loại:

• Theo thời gian : TMTH cấp , TMTH mãn

• Theo vị trí tán huyết: TH nội mạch là vỡ hồng cầu trong lòng mạch TH nội mô ( ngoại mạch ) là vỡ hồng cầu tại gan và lách

VII 3 Nguyên nhân của TMTH:

VII.3.1 Nội mạch:

• Tiểu Hb kịch phát về đêm

• Truyền máu bất tương hợp

• Tiểu Hb kịch phát do lạnh

• Thiếu máu tán huyết tự miễn mắc phải

• Nhiễm trùng : Sốt rét , nhiễm trùng huyết do Clostridium

• Hóa chất : Ngộ độ Arsenic , Rắn cắn ,nhện cắn , thuốc oxy hóa ở Bn thiếu G6PD

• Bất thường men : thiếu tổng hợp gamma glutamyl

• TH do Hội chứng Urê huyết cao ( HUS : hemolytic uremic syndrome )

• Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP:Thrombotic thrombocytopenic purpura)

• DIC : Đông máu nội mạch lan tỏa ( Disseminated intravascular coagulation )

• TMTH mãn có thể âm ỉ , phát triển từ vài tuần đến vài tháng Da xanh , vàng mắt , vàng da , vàng niêm mạc dưới lưỡi, lách to Đối với những trường hợp TMTH bẩm sinh , quá trình tán huyết có thể ngưng do có cơn suy tủy ( Aplastic

crisis ) Một số bệnh lý ác tính có thể có thể tán huyết như Lymphoma , Lupus , viêm phổi do mycoplasma

VII.5 Cận lâm sàng:

• Bilirubine huyết thanh tăng , chủ yếu là tăng bilirubine gián tiếp Thành phần

bilirubine gián tiếp phải chiếm hơn 70 % trong tổng số bilirubine Trong tán huyết ít khi bilirubine toàn phần vượt quá 5 mg % , nếu vượt quá 5mg% phải tìm thên bệnh lý gan kết hợp

• LDH : tăng ở Bn tán huyết LDH tăng là do giải phóng LDH từ HC ra máu tuần

hoàn LDH không đặc hiệu vì có thể tăng trong những trường hợp khác

• Haptoglobine huyết thanh giảm: Khi Hb từ HC vỡ phóng thích ra huyết thanh ở

dạng Hb tự do , Hb tự do sẽ gắn với Haptoglobin, để tạo thành phức hợp HB _ Haptoglobine và được tế bào gan bắt giữ Do đó khi tán huyết nội mạch thì Haptoglobine giảm Haptoglobine do gan tiết ra , do đó có thể giảm trong trường hợp bệnh gan , giảm Protein máu

• Hemoglobine trong máu : khi HC vỡ phóng thích Hb ra huyết thanh Bình

thường Hb / huyết thanh < 1mg% Khi huyết thanh tăng trên 50 mg% huyết thanh sẽ có màu đỏ Khi tán huyết nội mạch Hb trong huyết thanh có thể trên 100mg % cho đến 1000 mg %

• Hb niệu : Khi Hb vượt quá khả năng gắng kết với Haptoglobine thì Hb sẽ được

tiết ra nước tiểu Nước tiểu có màu từ đỏ hồng đến màu đỏ sậm giống màu xá xị , hoăc đen Cần phân biệt với tiểu hồng cầu để lâu trong bàng quan cũng có màu đen , soi nước tiểu dưới kính hiển vi sẽ thấy HC

• HC lưới tăng : dấu hiệu cho thấy tăng sản xuất hồng cầu

VII.6 Chẩn đoán thiếu máu tán huyết :

• CTM : Thiếu máu HC giảm , HB giảm

• HC lưới tăng

• Bilirubine gián tiếp tăng

• LDH tăng

• Trong trường hợp tán huyết nội mạch sẽ thấy có giảm Haptoglobine trong máu ,

có Hb trong nước tiểu , có hemosiderine trong nước tiểu

VIII Thiếu máu do mất máu (chảy máu, xuất huyết):

VIII.1 Xuất huyết rỉ rả: mất lượng máu ít kéo dài, ngay sau mất máu bệnh nhân vẫn

bình thường , nhưng mất máu mãn tính kéo dài bệnh nhân có biểu hiện như thiếu máu thiếu sắt Nếu mất máu mãn lượng ít mà cung cấp đủ nguyên liệu tạo máu bệnh nhân sẽ không thiếu máu Thiếu máu chỉ xãy ra khi cung cấp không đủ nguyên liệu tạo máu

Nguyên nhân :

• Chảy máu qua đường tiêu hóa : Giun móc , ung thư đường tiêu hóa , polype đại tràng, trĩ xuất huyết …

  16

• Ho ra máu mãn , chảy máu mũi mãn tính

• Cường kinh , rong kinh

• Bán máu , cho máu thường xuyên

VIII.2 Xuất huyết nhiều, lượng lớn:

Mất trên 10 % thể tích máu thì bắt đầu có triệu chứng lâm sàng

Nguyên nhân : Xuất huyết do chấn thương , gãy xương , do đạn bắn , dao

đâm,xuất huyết tiêu hóa,thai ngoài tử cung vỡ , phẫu thuật ,vỡ gan bệnh lý …

Sơ đồ câu hỏi đánh gía thiếu máu

Thiếu máu kết hợp với bất thường bạch cầu, tiểu cầu

-Thiếu máu đại nguyên bào  

Hồng cầu lưới có tăng không

Có bằng chứng của tán huyết

↑ bilirubine tự do , ↑ LDH, ↓ haptoglobin , có 

hemosiderine nước tiểu

MCV ( fL)

> 100 80-100 < 80 

Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu Hồng cầu to ( MCV >100 fL )

‐ Bệnh gan  

Nếu không có bệnh trên, XN tủy đồ

-RL sinh tủy -Suy tủy

- Thiếu máu nguyên bào sắt mắc phải

Phết máu ngoại biên có HC to hình bầu dục và BC đa

nhân trung tính tăng nhiều mức độ

-Tủy xương có thiếu máu đại

nguyên bào

- định lượng vit B12, acide 

Tủy xương : không có đại nguyên bào

Thiếu

Vit B12

Bình thường

Thiếu folic

Điều chỉnh

yếu tố nội tại

-RL tổng hợp DNA -Thuốc

Sơ đồ chẩn đoán thiếu máu Hồng cầu nhỏ ( MCV < 80 fL )

Tủy đồ nhuộm sắt (iron stains )

↓ Haptoglobin  

-Bệnh lý Hb

Thiếu sắt -VS ↑

- CRP ↑

Thiếu máu do bệnh mãn

Sơ đồ đánh giá thiếu máu đẳng bào ( MCV : bình thường )

Tài liệu tham khảo

1 Williams Manual of Hematology 6 th ed

Tán huyết Xuất huyết

Bệnh gan Bệnh thận Nội tiết

HC di truyền Thiếu máu do bệnh gan ,

thận , nội tiết

THIẾU MÁU THIẾU SẮT

Thiếu máu thiếu sắt cũng là hậu quả của tình trạng tăng nhu cầu sử dụng sắt Khi cơ thể có đủ chất sắt, một phần chất sắt được dùng để đáp ứng nhu cầu sử dụng của cơ thể , phần còn lại được dự trữ trong tủy xương, gan và lách.Thiếu máu thiếu sắt có thể ảnh hưởng đến chức năng của nhiều hệ thống cơ quan Sắt giảm gây suy giảm lượng chất sắt

dự trữ Khi đó, lượng chất sắt được hấp thu và dự trữ bởi cơ thể không đủ để thay thế lượng sắt bị mất

II.1.VAI TRÒ CỦA SẮT:

Sắt là một chất khoáng tuy chỉ có một lượng nhỏ trong cơ thể nhưng quan trọng cho tất cả các sinh vật sống bởi vì nó cần thiết cho quá trình tạo máu, vận chuyển oxy, tổng hợp DNA, và vận chuyển ion

Sắt đạt được sự cân bằng chủ yếu là do sự hấp thụ sắt ở đoạn gần ruột non Chế

độ ăn uống giảm hấp thu sắt hoặc là mất quá nhiều chất sắt có thể gây thiếu sắt Giảm sự hấp thụ sắt thường là do không đủ chất sắt trong chế độ ăn uống

Xuất huyết là nguyên nhân phổ biến nhất của việc mất quá nhiều chất sắt trong cơ thể, nhưng nó có thể mất qua nước tiểu trong bệnh cảnh tán huyết nội mạch Kém hấp thu sắt cũng tương đối phổ biến trong bệnh lý đường tiêu hóa (bệnh sprue, bệnh celiac, ) hoặc phẫu thuật tiêu hóa trước đó

II.2 NGUỒN CUNG CẤP SẮT:

Nguồn cung cấp sắt cho cơ thể chủ yếu là từ thức ăn, trong thức ăn sắt ở dưới 2 dạng:

• Dạng sắt có khả năng hấp thu vào cơ thể cao (khoảng 20%-30%)thường có trong thức ăn có nguồn gốc từ động vật như thịt, cá, trứng, gan, thận

• Dạng sắt hấp thu vào cơ thể thấp (khoảng 5%)thường có trong thức ăn có nguồn gốc từ thực vật như đậu, rau lá sậm màu (rau muống, rau ngót, rau dền ) và có đáng kể trong một số loại quả như dưa hấu, nho, đu đủ

Sắt được gia tăng hấp thu nếu thức ăn có cả động vật lẫn thực vật, trái cây đặc biệt là cam chanh ,ngược lại sắt bị giảm hấp thu nếu uống cà phê, trà đặc

III NGUYÊN NHÂN:

III.1 Chế độ ăn uống:

• Thịt là một nguồn cung cấp chất sắt Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt là thấp trong khu vực địa lý nơi mà thịt là một thành phần quan trọng của chế độ ăn uống Ở những nơi có nguồn thịt ít, thiếu sắt là phổ biến

• Các chất làm giảm sự hấp thu sắt như phytates, oxalat, phosphat, cacbonat, và tanat Những chất này có tác dụng làm giảm hấp thu sắt Ngược lại, ascorbic acid làm tăng hấp thu sắt

III.2 Xuất huyết:

• Chảy máu vì lý do gì cũng gây suy giảm sản xuất sắt Nếu xảy ra mất máu dai dẳng, thiếu máu thiếu sắt sẽ xảy ra

• Tiểu Hb, tiểu Hemosiderin và bệnh hemosiderosis phổi

III.3 Kém hấp thu chất sắt:

• Tinh bột làm giảm hấp thu chất sắt và gây thiếu máu thiếu sắt

• Phẫu thuật cắt bỏ đoạn gần ruột non hoặc bệnh mạn tính, chẳng hạn như bệnh sprue không được điều trị hoặc hội chứng kém hấp thu có thể làm giảm hấp thu sắt

• Bất thường di truyền gây sản xuất thiếu sắt đã được thể hiện trong động vật gặm nhấm (chuột) Điều này không được chứng minh rõ ràng trong con người, và nếu

nó tồn tại nó có thể là một nguyên nhân hiếm gặp của thiếu máu thiếu sắt

III.4 Do tăng nhu cầu sử dụng sắt:

ra Rụng tóc và hoa mắt cũng có thể được kết hợp với thiếu máu do thiếu sắt

Các triệu chứng khác, có dấu hiệu thiếu máu thiếu sắt bao gồm:

• Viêm lưỡi (viêm hoặc nhiễm trùng của lưỡi)

• Góc cheilitis (viêm tổn thương ở miệng của các góc)

• Koilonychia (muỗng hình móng tay) hoặc móng tay móng chân được yếu hoặc giòn

• Hồng cầu nhỏ, nhược sắc : MCV < 80fl, MCH < 27pg ,MCHC < 300g/L

• RDW >17

• Sắt huyết thanh <9 mmol/L

• Ferritin huyết thanh <12 ng/ml

• Chỉ số bão hòa sắt <16%

• Porphyrin tự do hồng cầu > 400mg/L

V ĐIỀU TRỊ:

V.1 Điều trị nguyên nhân:

• Điều chỉnh chế độ dinh dưỡng

• Điều trị các bệnh mạn tính đường ruột gây kém hấp thu sắt

• Điều trị các nguyên nhân mất máu mạn tính

V.2 Điều trị thiếu sắt: bổ sung sắt

Thuốc: nên dùng bằng đường uống

1.Sulfate sắt: 300mg (chứa 65mg sắt cơ bản)

2.Oxalate sắt 50mg (chứa 50mg sắt)

3.Gluconate sắt (Tot hema) chứa 50mg sắt cơ bản

4.Fumarate sắt(Ferrovit) chứa 162mg sắt

Liều: 150 -200mg sắt cơ bản/ngày chia làm 3 lần/ngày,uống trước ăn 1 giờ

Tác dụng phụ: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón Khi có tác dụng

phụ của thuốc thì giảm liều Dùng thuốc sắt thì dùng thêm vitamin C để tăng khả

năng hấp thu sắt Kết hợp Vitamin C uống 500mg/ngày

Theo dõi đáp ứng thuốc

• Sau 2 tuần thì số lượng hồng cầu mạng tăng cao

• Sau 4 tuần thì Hb tăng đáng kể Sau 8 tuần Hb gần trở về bình thường Sau 4

tháng Hb trở về bình thường

• Khi Hb trở về bình thường thì uống sắt tiếp tục thêm 12 tháng nữa

• Nếu sau 4 tuần mà Hb không tăng thì nên ngưng sắt và tìm nguyên nhân gây

thiếu máu khác

Thuốc sắt truyền tĩnh mạch

Chỉ định:

• Kém hấp thu bằng đường uống

Theo dõi đáp ứng thuốc

• Sau 2 tuần thì số lượng hồng cầu mạng tăng cao

• Sau 4 tuần thì Hb tăng đáng kể.Sau 8 tuần Hb gần trở về bình thường.Sau 4 tháng

• Vấn đề bổ sung cần được đặt ra trong chế độ ăn uống của trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh non tháng cần bổ sung thêm chất sắt hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng Trẻ sơ sinh cai sữa sớm và ăn bò sữa cần sắt hơn vì nồng độ của canxi trong sữa bò sẽ ức chế hấp thu sắt

• Giữ gìn vệ sinh môi trường, đặc biệt không dùng phân tươi bón rau

• Vệ sinh cá nhân,vệ sinh ăn uống

• Tẩy giun định kì

KẾT LUẬN

Thiếu máu thiếu sắt là một rối loạn dễ dàng điều trị với một kết quả tuyệt vời, tuy nhiên nó có thể là một rối loạn nằm trong một số bệnh lý gốc nặng nề và nguy hiểm Do

đó cần phải tìm ra bệnh cảnh gốc để có phương điều trị thích hợp và chính xác

Tài liệu tham khảo

1 Trần Văn Bé – Lâm sang Huyết học 1998

Hematology in Clinical Practive, 4th Edition 2005

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT MIỄN DỊCH

BS Nguyễn Văn Thạo

A ĐẠI CƯƠNG VỀ THIẾU MÁU TÁN HUYẾT

I ĐỊNH NGHĨA:

Thiếu máu tán huyết là tình trạng thiếu máu do hồng cầu trưởng thành bị phá hủy Hồng cầu có đời sống trung bình 120 ngày, màng hồng cầu có tính bền vững, rất mềm dẻo và co giãn tốt khi đi qua các mao mạch Tán huyết là khi hồng cầu bị vỡ trước 100 ngày

Khi hồng cầu già đi, hồng cầu sẽ giảm độ bền, độ mềm dẽo và độ co giãn màng hồng cầu, hay khi hồng cầu bị tác động do các yếu tố : chấn thương cơ học, nhiễm trùng hay yếu tố miễn dịch, sự bất thường hồng cầu do di truyền sẽ gây ra tình trạng tán huyết

Có hai hình thức tán huyết: tán huyết nội mạch và tán huyết nội mô

II.TÁN HUYẾT NỘI MẠCH:

Xảy ra trong hệ thống tuần hoàn với cơn điển hình : sốt, rét run và đau lưng, vàng da nhẹ, thiếu máu nặng và tiểu hemoglobin (tiểu màu xá xị)

Các nguyên nhân thường gây tán huyết nội mạch:

• Van tim cơ học

• Tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm

III TÁN HUYẾT NỘI MÔ:

Xảy ra trong hệ thống võng nội mô cơ thể, thường ở lách, gan và tủy xương Triêu chứng lâm sàng thường diễn tiến từ từ với hội chứng thiếu máu, vàng da và gan lách to Các nguyên nhân gây tán huyết nội mô gồm:

• Nhiễm trùng hoặc nhiễm siêu vi:

• Thiếu men G6PD, men pyruvate kinase màng hồng cầu

• Tán huyết miễn dịch do kháng thể bất thường

Trong bệnh lý tán huyết miễn dịch, có 2 loại kháng thể chính:

Kháng thể IgG gắn vào kháng nguyên protein ở bề mặt hồng cầu và gây tán huyết ở nhiệt

độ 37ºC (có thể có sự tham gia của bổ thể C3) ,gọi là kháng thể nóng, thường gặp hơn Kháng thể IgM gắn vào kháng nguyên polysaccharide ở bề mặt hồng cầu kết hợp với bổ thể và gây tán huyết ở nhiệt độ thấp 4-18ºC, gọi là kháng thể lạnh, ít gặp hơn

Hồng cầu có gắn kháng thể bị ngưng kết, gắn vào thụ thể Fc của đại thực bào hay qua trung gian của bổ thể gây ra tình trạng tán huyết

III.CHẨN ĐOÁN:

III.1.Lâm sàng

Tùy vào tình trạng diễn tiến và mức độ của bệnh:

• Hội chứng thiếu máu với các mức độ từ nhẹ đến nặng

III.2.Cận lâm sàng

III.2.1 Xét nghiệm huyết học:

Huyết đồ:

• Hồng cầu giảm số lượng, đẳng sắc đẳng bào hoặc hồng cầu to

• Bạch cầu, tiểu cầu bình thường

• Hồng cầu lưới tăng mạnh > 3%,có thể có hồng cầu nhân ra máu ngoại biên

Tủy đồ: Hồng cầu nhân tăng sinh mạnh

III.2.2 Sinh hóa:

• Bilirubinh tăng với bilirubin gián tiếp tăng >80%

• Sắt huyết thanh, ferritin bình thường hoặc tăng

• LDH tăng cao > 1000U/mL

III.2.3 Nước tiểu:

• Urobilinogen tăng

• Khi có tán huyết nội mạch:

ƒ Hemoglobin niệu (+)

ƒ Hemosiderin niệu (+)

III.2.4 CLS giúp chẩn đoán xác định:

• Coombs test: trực tiếp và gián tiếp

• Sreening test (Combs test mở rộng): tìm được kháng thể bất thường và phân lập kháng thể IgG, kháng thể IgM, bổ thể C3…

III.3 Nguyên nhân:

Thiếu máu tán huyết miễn dịch có thể do:

III.3.1 Nhiễm siêu vi hay nhiễm trùng:

• Nhiễm Estein-Bar virus (EBV) cấp: kích thích sự tăng sinh và hoạt hóa hệ thống thực bào gây hiện tượng thực bào máu, bệnh nhân vừa giảm ba dòng tế bào máu vừa giảm sinh tủy, rối loạn chức năng gan và rối loạn đông máu

• Nhiễm trùng do Mycoplasma pneumoniae: kháng thể lạnh gây tán huyết cấp vài ngày

• Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn: kháng thể lạnh, gây thiếu máu tán

huyết và giảm tiểu cầu

III.3.2 Bệnh lý tự miễn:

Cơ thể tự sản xuất ra kháng thể chống lại hồng cầu Có thể kết hợp với xuất huyết giảm

tiểu cầu miễn dịch

III.3.3 Bệnh lý ung thư:

Đặc biệt liên quan đến bệnh lý tăng sinh dòng lympho như lymphoma, bạch cầu mạn

dòng lympho (CLL)…

4.Không rõ nguyên nhân:

• Tán huyết miễn dịch kháng thể nóng (IgG)

• Tán huyết miễn dịch kháng thể lạnh ( IgM)

IV.1.2 Chế phẩm: Hồng cầu rửa

IV.2 Tán huyết miễn dịch do kháng thể nóng

IV.2.1.Corticoids:

Prednisone 1-2 mg/kg/ngày tùy thuộc vào mức độ của bệnh, thường dùng ít nhất 3 tuần

hay khi có bằng chứng cải thiện bệnh như tăng Hct và hồng cầu lưới giảm

Nếu không có chống chỉ định, nên tiếp tục duy trì liều trên cho đến khi Hb ≥10 g/l, sau đó

giảm liều dần 5-10 mg/tuần

Đến khi liều 10 mg/ngày, có thể duy trì khoảng 3-4 tháng

IV.2.2.Cắt lách:

Chỉ định:

• Phụ thuộc vào corticoids

• Đáp ứng kém hay không đáp ứng với corticoids

• Có biến chứng nặng của corticoids

• IgG liều cao

• Lọc huyết tương (plasmapheresis)

IV.3 Tán huyết miễn dịch do kháng thể lạnh:

• Tán huyết miễn dịch do nguyên nhân thứ phát như nhiễm EBV cấp, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn chủ yếu là theo dõi và truyền máu khi có chỉ định

• Tán huyết tự miễn đáp ứng tốt với hóa trị liệu như nhóm alkyl hay lọc huyết tương, Rutuximab Corticoids không hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này

Giữ bệnh nhân ở mội trường nóng để tránh làm nặng thêm tình trạng tán huyết

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Trần Văn Bé Lâm sàng huyết học 1998

2 Hematology in Clinical Practice, 4th Edition 2005

3 Hoffman Basic Principles and Practice of Hematology, 5th ed 2008

THALASSEMIA

BS Lâm Mỹ Hạnh

I ĐỊNH NGHĨA:

• Là một nhóm bệnh di truyền do rối loạn tổng hợp của 1 hoặc nhiều chuỗi globin

• Khi mất cân bằng tổng hợp chuỗi globin sẽ tổng hợp Hb không hiệu quả ,ảnh hưởng đến sự sản xuất hồng cầu ,thiếu máu và tán huyết

II DỊCH TỄ HỌC:

II.1 Alpha (α) Thalassemia:

• Trên thế giới có khoảng 270 triệu người mang gen gây bệnh,ước tính 30-40 ngàn trẻ mới sinh mắc bệnh mỗi năm

• Những nghiên cứu gần đây cho thấy:alpha Thalassemia gặp nhiều ở vùng dịch tể sốt rét:Châu Á,Ấn Độ ,Địa Trung Hải

II.2 Beta (β) Thlassemia:

• Phân bố rộng dân cư vùng Địa Trung Hải ,Trung Đông,Đông Nam Á

• Hiếm gặp ở Châu Phi

III.SINH LÝ BỆNH:

III 1.Tổng hợp chuỗi globin bình thường:

• Phân tử Hemoglobin (Hb) gồm hem và globin

• Một Hb gồm 2 đôi globin

• Chuỗi globin gồm các acid amin.các chuỗi globin khác nhau do số lượng acid amin khác nhau hoặc trật tự các acid amin khác nhau

• Chuỗi alpha (α) :141 acid amin

• Chuỗi beta,denta,gamma:146 acid amin

• Gen sinh chuỗi α nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 16,có 2 alen α

• Gen sinh chuỗi β nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể 11,có 1 alen β

IV 2.Các loại Hb:

Bảng1: Phân bố chuỗi Hb theo lứa tuổi

Hb Phôi thai Bào thai <6 tháng tuổi >12 tháng

IV 3.Các dạng khác nhau của thalassemia:

Do đó bệnh nhân mất gen α có kiểu gen:α-/α- hoặc αα/ ,hoặc α-/ , /

δ thalassemia: thiếu chuỗi δ :không ảnh hưởng đến thai và người trưởng thành vì rất

Beta thalassemia:khi chuỗi β giảm thì chuỗi α nối với β bị giảm và α còn dư sẽ

tăng nối δvà γ

Hậu quả bệnh Thalassemia:

Tán huyết mạn gây ứ sắt tuyến nội tiết:tụy (tiểu đường) , tuyến giáp(suy giáp) ,trục hạ đồi tuyến yên(dậy thì muộn),tim (suy tim ),gan lách to ,sạn mật

Thiếu máu mạn nặng:do đời sống hồng cầu bị giảm,tủy xương tăng tổng hợp hồng

cầu non nhưng bị mất bù.hồng cầu bị thay đổi hình dạng ,màu sắc ,chất lượng

Tăng sản tủy xương:thiếu oxy mô gây tăng sản xuất erythropoietin -tủy tăng hoạt

động để tạo hồng cầu non nên bị rộng ra ,vỏ xương mỏng đi,cuối cùng dẫn đến

biến dạng hộp sọ tạo ra u trán ,u chẩm ,đặc biệt xương chi mỏng dễ gãy,răng dễ

Truyền máu

Dư thừa

IV LÂM SÀNG:

IV.1 β thalassemia:

IV.1.1Thassemia major (thể nặng):

• Thể đồng hợp tử, chuỗi beta bị thay thế hoàn toàn

• Thiếu máu rất nặng sau sinh và ngày càng nặng dần

• Nếu không được truyền máu đầy đủ trẻ sẽ chậm phát triển ,biến dạng đầu mặt ,gan lách to ,sạm da,thường xuyên bị nhiễm trùng

• Nếu trẻ truyền máu đầy đủ sẽ phát triển bình thường cho đến khi có dấu hiệu ứ sắt

Xét nghiệm:

• Ctm:Hb:3-5 g/dl,MCV-Hồng cầu nhỏ ,hồng cầu bia,MCHhồng cầu nhược sắc

• Hồng cầu nhân tăng , reticulocyte tăng

• Fe huyết thanh, ferritin tăng

• X quang sọ: tủy rộng, hình bàn chải

• Điện di Hb: HbF=20-100%, HbA=0-80%,HbA2=2-7%

• Kiểu gen: β0/β0,β0/β+,β+/β+

IV.1.2.β thalassemia thể trait:

• Thể dị hợp tử : cha mẹ của bệnh nhân thể nặng

• Không có triệu chứng hoặc nhẹ,không phụ thuộc vào nhu cầu truyền máu

Xét nghiệm:

• Công thức máu(CTM) :hồng cầu nhỏ ,nhược sắc

• Kiểu gen: β+/β, β0/β, β+/β+

IV.1.3.β thalassemia thể trung gian:

• Thiếu máu trung bình đến nhẹ,gan lách có thể to

• HbE: trên chuỗi β acid amin thứ 26 Glutamic được thay bằng lysic

• Thường gặp ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á

• Xuất hiện từ 6 tháng tuổi nhưng mức độ tán huyết và số lần nhẹ hơn β thalassemia thể nặng

• Bệnh nhân thường nhập viện lúc đi học, thiếu máu, gan lách to, biến dạng xương

IV.2 α thalassemia:

IV 2.1 Người lành mang bệnh:

Lâm sàng :bình thường,là cha mẹ của bệnh nhân Hb H

Xét nghiệm:

• CTM: hồng cầu hơi nhỏ ,MCV giảm ,MCH gỉam

• Điện di Hb :bình thường,

IV.2.2 Thể ẩn: Do mất 1 gen α

Lâm sàng: bình thường hay thiếu máu nhẹ

• Phết máu:MCV giảm ,MCH giảm ,hồng cầu nhỏ ,nhược sắc

• Điện di Hb:mới sanh Hb Bart <10%,lớn lên điện di bình thường

IV.2.3 Hb H : chỉ còn 1 gen α họat động

• Cấu trúc globin (β4)

• Lâm sàng :thiếu máu vừa đến nặng,tán huyết mãn –vàng da ,gan lách to

• Điện di :sơ sinh :Hb Bart ,trưởng thành: Hb H

IV 2.4 Hb Bart hay phù nhau thai:

Cấu trúc Globin: γ4 do mất cả 4 gen α: ( / )

• Lâm sàng :chết ngay sau sinh do thiếu máu nặng ,phù toàn thân,da xanh ,gan lách to.(Hb Bart có ái lực cao với oxy nên trẻ thiếu oxy dữ dội ,trẻ sống trong bụng mẹ được là nhờ Hb Porland.)

• Mẹ mang thai bé có triệu chứng nặng:phù ,thiếu máu ,tiền sản giật

• Xét nghiệm:Hc to nhược sắc,HC nhân tăng ,Hb:3-8g/dl

• Giải phẫu tử thi :tạo máu ngoài tủy ồ ạt

V CHẨN ĐOÁN: SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN THALASSEMIA

• Duy trì Hb 9-10,5 g/dl đối với bệnh nhân không có vấn đề tim mach,đối với bệnh

nhân có vấn đề tim mạch ,suy tim duy trì Hb 11-12g/dl

• Truyền máu từ 10-15ml/kg cho mỗi 3-5 tuần.Đối với bệnh nhân suy tim cần duy

trì 2ml/kg mỗi 1-2 tuần

• Dùng hồng cầu lắng cho mỗi lần truyền Nếu có thể dùng hồng cầu cùng

phenotype cho bệnh nhân truyền máu nhiều lần

• Hạn chế nhận máu của người thân trong gia đình đặc biệt ở bệnh nhân có nguyện

vọng ghép tế bào gốc

VI 2.Thải sắt:

Thải sắt tốt giúp kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân thalassemia

Mỗi đơn vị máu truyền vào sẽ cung cấp cho cơ thể 200-250mg Fe Nếu lượng sắt này không được bài tiết sẽ tích tự ở các cơ quan: tim, tuyến nội tiết, gan => rối loạn chức năng cơ quan đó => tử vong

Chỉ định thải sắt: ferritin >1000 ng/ml, hoặc sau 10-20 lần truyền máu

tuần.Có thể dùng liều 2g /ngày

• Tác dụng phụ :tiêu chảy ,buồn nôn ,ói ,đau bụng,hạ huyết áp…,điếc

• Cần dùng thêm vitamin C 50-100mg/ngày trong quá trình thải sắt :dùng sau khi

bắt đầu dùng liều deferoxamine đầu tiên

Deferipron:

• Cơ chế: kết nối với phân tử sắt theo tỉ lệ 2:1

• Liều :75 mg/kg có thể dùng 100mg/kg nhưng không dùng hơn vì sẽ gây tác dụng

phụ

• Tác dụng phụ:triệu chứng dạ dày ruột ,tiểu đỏ ,giảm bạch cầu hạt

• Ngưng sử dụng khi ferritin <500ng/ml

VI 3 Cắt lách: nên tránh cắt lách bệnh nhân trừ khi có chỉ định

• Chỉ định:

ƒ Thalassemia thể nặng có biểu hiện cường lách

ƒ Lách to quá rốn kèm hiệu quả truyền máu thấp

ƒ Khoảng cách các lần truyền máu thu hẹp dần

ƒ Cần hồng cầu lắng >250ml/kg /năm đề nâng Hb >10g/dl

VI 4 Phòng ngừa và điều trị loãng xương:

Loãng xương là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong ở bệnh nhân thalassemia thể nặng.Việc điều trị cần phối hợp nhiều phương pháp

• Cung cấp đủ chất khoáng cho xương: kẽm,vitamin D,Calcium bắt đầu từ tuổi dậy thì

• Khuyến khích bệnh nhân vận động tập luyện thể thao

• Tránh hút thuốc

• Phát hiện sớm và điều trị tiểu đường

• Truyền máu hợp lý để hạn chế tạo máu ngoài tủy

• Thải sắt

• Dùng thuốc ức chế hoạt động của hủy cốt bào :calcitonin,biphosphonate

VI 5.Ghép tế bào gốc:

• Hiện nay ghép tế bào gốc từ máu cuống rốn hay người cho tủy phù hợp HLA sau khi hóa trị diệt tế bào tủy hoàn toàn đang dần có triển vọng chữa khỏi bệnh cho bệnh nhân Thalaasemia

• Tiên lượng thành công cho cuộc ghép còn phụ thuộc vào một trong 3 yếu tố: Gan to >2 cm tính từ cơ hoành

Hiện diện xơ gan hay không

VI.6 Gen trị liệu:

Kỹ thuật ghép gen nhờ một retrovirus làm virus mang nguồn gen (vecto virus) đưa gen tạo chuỗi globin bị thiếu vào tế bào đầu dòng của dòng hồng cầu.Kỹ thuật này vẫn còn đang thực nghiệm

VIII.DỰ PHÒNG:

VIII.1.Chẩn đoán tiền sinh:

Chỉ định cho mẹ hoặc cha hoặc cả hai là người lành mang gen

Phương pháp: chọc ối hoặc sinh thiết màng đệm thai nhi từ tuần lể thứ 8 đến 18 của thai kì-phân tích DNA

Sơ đồ di truyền

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Bệnh Hemoglobin: sách bệnh học nội khoa

2.Treatment of beta thalassemia: Uptodate

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU

Bs Suzanne MCB Thanh Thanh,

II.1 Dạng xuất huyết dưới da :

• Chấm xuất huyết (Petechia)

• Ban xuất huyết (Purpura)

• Mãng máu bầm (Ecchimosis)

• Bướu máu (Hematoma)

II.2 Tính chất xuất huyết của giảm tiểu cầu :

• Đa dạng có thể có 4 dạng trên, nhưng thường có dạng chấm xuất huyết và ban xuất huyết

• Xuất huyết tự nhiên

• Đè ép thì cầm được chảy máu

• Thường xuất huyết ở da và niêm là chính

II.3 Khám :

a Da : mô tả dạng xuất huyết dưới da

Đặc tính của xuất huyết dưới da là ấn không mất, và thay đổi màu sắc theo thời gian (đỏ tươi - đỏ bầm - tím - xanh - vàng)

b Khám niêm mạc:

Niêm mạc mũi : chảy máu cam, miệng : chảy máu nướu răng, hô hấp : ho ra máu, tiêu hóa : ói ra máu, đi cầu phân đen Sinh dục : rong kinh, rong huyết Tiết niệu:

tieu máu

c Noi tạng: Bệnh nhân có thể bị xuất huyết não khi số lượng tiểu cầu <

20.000/mm3

Các mức độ của giảm tiểu cầu :

• TC < 20.000/mm3 : xuất huyết tự nhiên, có thể xuất huyết não và bất cứ nơi nào

• TC : 20.000 - 40.000/ mm3 : xuất huyết sau 1 chấn thương nhẹ, ví dụ : lau mặt, gãi, hoặc chích thuốc

• TC : 40.000 - 60.000/ mm3 : xuất huyết sau 1 chấn thương mạnh như mổ, đụng vào 1 vật cứng

• TC ≥ 60.000/ mm3 : có thể làm các thủ thuật như chọc dò màng phổi, tủy sống, tiểu phẩu

• TC ≥ 100.000/ mm3 có thể trung phẩu và đại phẩu được

III CÁC NGUYÊN NHÂN GIẢM TIỂU CẦU :

III 1 Giảm số lượng tiểu cầu:

III.1.1 Giảm sản xuất:

a Bẩm sinh :

• Hội chứng Wiskott - Aldrich (suy giảm miễn dich - giảm tiểu cầu - chàm)

• Hội chứng Fanconi : suy tủy ở trẻ em, kèm với nhiều dị dạng bẩm sinh khác, bệnh nhân lùn và tăng sắc tố da

• Hội chứng Benard - Soulier : Tiểu cầu khổng lồ, thiếu Glycoprotein Ib

b Mắc phải :

• Suy tủy thật sự

• Suy tủy tiêu hao : Ung thư máu - Ung thư di căn tủy

• Thiếu Vitamine B12 - Acid Folic

III.1.2 Tăng tiêu thụ:

a Cơ chế miễn dịch :

• Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát :ITP (Immune thrombocytopenic purpura)

• Sau truyền máu

• Sau nhiễm trùng, nhiễm siêu vi (HIV, tăng bạch cầu đa nhân nhiễm khuẩn)

• Thuốc : Heparine

• Sau sanh

b Cơ chế không liên quan đến miễn dịch : (cơ chế tiêu thụ tiểu cầu)

• Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)

• Giảm tiểu cầu huyết khối (TTP : Thrombotic thrombocytopenic purpura)

• Hội chứng tán huyết - ure huyết cao HUS (Hemolytic uremic syndrome)

• Hội chứng Hellp : trong lúc thai kỳ, bệnh nhân bị tán huyết, giảm tiểu cầu, men gan tăng cao

• Bướu máu khổng lồ

• Cường lách

• Truyền số lượng lớn máu cũ

• Nhiễm siêu vi, nhiễm trùng nặng

• Suy thận giai đoạn cuối, suy gan

III.2 Giảm chất lượng tiểu cầu :

a Bẩm sinh :