Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, hồi sức cấp cứu

Đối với bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp, ARDS, CODP đợt cấp, hen phế quản, xẹp phổi … có thể tích phổi cần thông khí giảm hoặc áp lực đường thở cao cài Vt thấp từ 6 – 8 ml/kg để giảm ng

ĐỢT KỊCH PHÁT BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

ThS BS NGUYỄN NGHIÊM TUẤN

2 Khám lâm sàng

Các dấu hiệu sau chứng tỏ mức độ nặng của bệnh: sử dụng cơ hô hấp phụ, thở đảo ngược ngực bụng, tím tái, thay đổi huyết động, dấu suy tim phải

B Cận lâm sàng

- Pulse oxymetry và KMĐM: PaO2 < 60 mmHg hoặc SaO2 < 90%

có hoặc không đi kèm với PaCO2 > 50 mmHg khi thở khí trời là dấu hiệu suy hô hấp Toan máu (pH < 7,36) đi kèm với tăng thán (PaCO2 > 60 mmHg) ở bệnh nhân suy hô hấp -> phải xem xét chỉ định thở máy

- X quang phổi và ECG: giúp phân biệt một số bệnh lý có thể lầm lẫn với một đợt kịch phát như viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, thuyên tắc phổi ECG còn giúp chẩn đoán suy tim phải, rối loạn nhịp, và thiếu máu cơ tim

- Phế dung ký và đo Peak flow rất khó áp dụng và cho kết quả không chính xác trong đợt kịch phát

- Công thức máu: thường có đa hồng cầu (Hct > 55%)

- Cấy đàm: nếu bn không đáp ứng với điều trị KS ban đầu

- Ion đồ: có thể gặp hạ natri, hạ kali máu

C Chẩn đoán phân biệt

Độ I Độ II Độ III Bệnh sử

- Bệnh lý đi kèm

- Tiền sử bị đợt kịch phát

- Độ nặng của bệnh

+ + Nhẹ/ trung bình

Ổn định ++

++

Không ổn định +++

III Điều trị tại nhà (độ I)

- Giãn phế quản: tăng liều/tần suất thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn,

ưu tiên lựu chọn thuốc đồng vận beta 2

- Corticosteroide (CS): nếu tình trạng vẫn không cải thiện, dùng CS đường uống 30 – 40 mg prednisolone/ngày trong 5 – 7 ngày hoặc chuyển sang budesonide dạng phun khí dung

Sau khi dùng CS đường uống vài giờ BN không cải thiện -> đưa vào bệnh viện

IV Điều trị tại bệnh viện (độ II và III)

Chỉ định nhập viện:

- Không đáp ứng với điều trị ban đầu

- Xuất hiện triệu chứng thực thể mới: tím tái, phù ngoại biên

- Cơn xuất hiện thường xuyên

- Đã được xếp loại COPD mức độ nặng (độ III – IV)

- Có bệnh lý kèm theo: suy tim, tiểu đường…

- Rối loạn nhịp tim mới xuất hiện

- Tuổi già

- Chẩn đoán chưa chắc chắn

- Không đủ điều kiện chăm sóc tại nhà

Chỉ định nhập ICU:

- Khó thở dữ dội không đáp ứng với điều trị cấp cứu

- Thay đổi tri giác

- Giảm oxy máu (PaO2 < 40 mmHg)/ tăng thán (PaCO2 > 60 mmHg)/ toan hô hấp (pH < 7,25) kéo dài hoặc nặng lên mặc dù đã

Terbutaline: 2,5 – 5 mg uống hoặc 0,25 mg TDD mỗi 4 – 6 giờ

Anticholinergics: ipratropium bromide, tiotropium…MDI 8 nhát xịt hoặc phun khí dung 0,5 mg mỗi 20 phút

Aminophylline truyền tĩnh mạch có thể phối hợp các thuốc trên tuy nhiên hiệu quả chưa được xác nhận

3 Corticosteroide:

Prednisolone (đường uống), methylprednisolone (tiêm TM) 1 – 2 mg/kg/ngày trong 7 – 10 ngày

Không có lợi ích rõ ràng và tăng nguy cơ bị tác dụng phụ nếu dùng corticosteroide kéo dài hơn

4 Kháng sinh: chỉ định trong các trường hợp sau

- Đợt kịch phát kèm theo các triệu chứng khó thở ngày càng tăng, tăng lượng đàm và đàm có mủ

- Đợt kịch phát cần phải thở máy

Tác nhân gây nhiễm trùng có thể là virus hoặc vi khuẩn Các vi khuẩn

hay gặp là S pneumoniae, H influenzea, M catarrhalis và các VK không điển hình Trên BN thở máy còn gặp các VK gram âm đường ruột và P aeruginosa

Đối với cơn nhẹ không có biến chứng có thể sử dụng macrolide,

betalactam/betalactamase inhibitor đường uống

Đối với cơn trung bình – nặng: fluoroquinolone, cephalosporine thế hệ 2-3 hoặc betalactam/betalactamase inhibitor đường TM

5 Thông khí cơ học

Mục đích của thông khí cơ học là tránh quá tải cho cơ hô hấp đồng thời duy trì một công thở nhất định để tránh tình trạng teo cơ và/hoặc cải thiện oxy hóa máu

a Thở máy không xâm lấn: cải thiện tình trạng toan hô hấp, giảm nhịp thở, giảm cảm giác khó thở, giảm thời gian nằm viện, giảm tử suất Tỷ

lệ thành công theo nhiều nghiên cứu là 80 – 85%

- Nhịp thở > 25 lần/phút

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Ngưng thở

- Huyết động không ổn định (tụt HA, rối loạn nhịp tim, NMCT)

- Thay đổi tri giác

- Đàm nhớt nhiều

- Xuất huyết tiêu hóa đang tiến triển

- Chấn thương hoặc phẫu thuật hàm mặt

- Rối loạn tri giác

- Giảm oxy máu nặng không điều chỉnh được với thở máy không xâm lấn

- Tiêu chuẩn loại trừ của thở máy không xâm lấn

- Có biến chứng: viêm phổi, tràn khí – tràn dịch màng phổi, thuyên tắc phổi, nhiễm khuẩn huyết

Cài đặt ban đầu:

- Mode hỗ trợ/kiểm soát thể tích hoặc áp lực

Tiêu chuẩn xuất viện:

- Nhu cầu giãn phế quản dạng hít mỗi 4 giờ hoặc ít hơn

- Lâm sàng và KMĐM ổn định trên 24 giờ

- Có thể ăn, ngủ không bị gián đoạn do cơn khó thở

- Được thu xếp chăm sóc tại nhà thích hợp

V Lưu đồ chẩn đoán và điều trị (tại ICU)

Đánh giá BN KMĐM Thở O2

Đảm bảo PaO2 > 60mmHg Điều chỉnh O2 để SpO2 > 90%

Không thay đổi oxy liệu pháp

Thử lại KMĐM sau 1 – 2 giờ

Tăng thán

PaCO2 > 50 mmHg

Duy trì O2 để SpO2 > 90%

pH < 7.35 với PaO2 > 60 mmHg

Duy trì SpO2 > 90%

Thử lại KMĐM sau 2 giờ

Không thay đổi oxy liệu pháp

Xem xét thở máy không xâm lấn hoặc đặt NKQ

pH < 7.35 với PaO2 > 60 mmHg

VI Tài liệu tham khảo

1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Update 2009 Available online at www.goldcopd.com.

2 Celli B R., MacNee W (2004), Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper, Eur Respir J, 23:pp.932–946

CATHETER ĐỘNG MẠCH VÀ ĐO HUYẾT ÁP

XÂM LẤN

I Chỉ định:

 Cần lấy máu làm xét nghiệm nhiều lần

 Theo dõi HA liên tục

- Trong hồi sức: bệnh nhân có huyết động không ổn định (HA quá thấp hoặc quá cao) và/hoặc đang dùng vận mạch Bệnh nhân do bệnh lý cần lấy máu xét nghiệm thường xuyên

- Trong gây mê: phẫu thuật tim hở, phẫu thuật mạch máu lớn, phẫu thuật sọ não cần hạ huyết áp kiểm soát, ghép gan, ghép phổi…

II Chống chỉ định:

1 Thiếu máu cục bộ chi

2 Bệnh Raynaud

3 Nhiễm trùng tại chỗ

4 Tiền căn phẫu thuật mạch máu nơi định đặt catheter

5 Không có tuần hoàn bàng hệ

II Dụng cụ:

1 Catheter: bằng Teflon hay polyurethane (tránh tạo cục máu đông)

 Người lớn:

- ĐM đùi: số 16 – 18 gauge

- ĐM quay: số 20 – 22 gauge

 Trẻ em: số 22 – 24 gauge

2 Hệ thống tạo flush (xả): tạo một lưu lượng liên tục khoảng 2 mL/h và

cho phép xả ngắt quãng bằng tay

 DD huyết thanh mặn đẳng trương

 Heparin 1000 IU cho 500 mL dd (nếu cần duy trì hệ thống > 24h)

 Túi áp lực: tạo áp lực cần thiết khoảng 300 mmHg

3 Hệ thống truyền tín hiệu:

 Transducer

 Dây dẫn

 Chuẩn bị hệ thống flush

 Gây tê nơi chọc

 Đặt catheter: phương pháp Seldinger

 Cố định catheter

 Kiểm tra tình trạng tưới máu của bàn tay/bàn chân cùng bên

ở trẻ em

3 Đọc số đo HA:

Mức áp lực 0 (zero):

Trước khi đọc số đo HA phải xác định mức áp lực 0 (zero) cho hệ thống để làm mức chuẩn Mức zero của hệ thống = áp lực khí quyển ngang vị trí của nhĩ phải

Cách làm (với monitor Nihon Kohden BSM-4101):

- Đặt vị trí threeway của transducer ngang đường nách giữa, quay vị trí OFF của khoá về phía catheter

- Nhấn phím MENU (ở mặt trước bên phải máy)

- Nhấn nút PRESS (trên màn hình)

- Trong ô ZERO CALIBRATION, nhấn nút số 1 (hoặc số 2 tuỳ cable nối vào cổng số 1 hay số 2 của monitor)

- Chờ đến khi dòng chữ ZEROING COMPLETE hiện ra thì khóa threeway về vị trí ban đầu

- Đọc số đo huyết áp hiện trên màn hình

Lưu ý mỗi khi thay đổi tư thế của bệnh nhân đều phải xác định lại mức zero

Khi đọc trị số huyết áp phải chú ý đường biểu diễn áp lực động mạch trên monitor luôn là một đường cong dạng sóng có chu kỳ thì số đo mới chính xác

IV Áp dụng của đường biểu diễn áp lực động mạch:

1 Huyết áp:

HA trung bình: có ưu thế hơn so với HA tâm thu vì

 Đo trực tiếp từ diện tích dưới đường cong áp lực → không bị ảnh hưởng bởi vị trí đo và tình trạng rối loạn nhịp (HA tâm thu tăng dần khi ra ngoại biên, áp lực đo ở ĐM quay có thể cao hơn 5 – 10 mmHg và đo ở ĐM đùi có thể cao hơn 10 – 20 mmHg so với áp lực ở ĐM chủ)

 Không bị ảnh hưởng bởi sai số do hệ thống

 Phản ánh áp lực tưới máu mô chính xác hơn

2 Đánh giá thể tích tuần hoàn:

Trên bệnh nhân thở máy áp lực dương, trong thì thở vào tổng dung lượng mao mạch phổi giảm dẫn đến tăng lượng máu đổ đầy thất trái → tăng thể tích nhát bóp (stroke volume) thất trái → tăng áp lực động mạch Khi thể tích tuần hoàn giảm, sự thay đổi áp lực trong phế nang ảnh hưởng đến áp lực động mạch rõ rệt hơn Vì vậy thay đổi của ALĐM theo hô hấp là một chỉ điểm sớm của giảm thể tích tuần hoàn

Ngoài ra, có thể đánh giá thể tích tuần hoàn bằng cách phân tích đường cong áp lực (xem hình)

3 Tính chỉ số co bóp thất trái (contractivity index), kháng lực mạch máu

hệ thống và thể tích tống máu thất trái…

IV Tai biến và biến chứng:

1 Huyết khối động mạch:

 Nguy cơ thay đổi theo thời gian lưu catheter:

- 1 đến 3 ngày: 10%

- 4 đến 10 ngày: 30%

 Có thể dẫn đến hoại tử phải cắt cụt một hoặc nhiều ngón hoặc thậm chí cả bàn tay

 Phòng ngừa bằng cách:

- Rút catheter sớm nhất ngay khi không còn chỉ định

- Không tiêm chích thuốc vào đường động mạch

- Dùng catheter có đường kính thích hợp

- Không quá 3 lần chọc ở cùng vị trí

2 Nhiễm trùng:

 Tỷ lệ 4 – 25 %, tăng theo thời gian dặt catheter

 Phòng ngừa:

- Thay băng và sát trùng bằng Betadine mỗi ngày

- Thủ thuật lấy máu bảo đảm vô trùng

3 Mất máu số lượng lớn: khi hệ thống bị hở (tuột dây nối, tuột catheter…)

4 Thuyên tắc do cục máu đông và thuyên tắc khí

5 Dò động tĩnh mạch, phình và bóc tách động mạch

6 Hématome tại vị trí chọc: nguy cơ bị nhiễm trùng, huyết khối

THỰC HÀNH TRỢ GIÚP ĐẶT CATHETER ĐM

VÀ ĐO HUYẾT ÁP XÂM LẤN

A Chuẩn bị và trợ giúp đặt catheter ĐM:

- Thêm 1000UI Heparin vào bịch NaCl 9‰, lắc đều

- Đuổi air trong toàn bộ hệ thống dây nối và transducer

- Lắp “deadender” vào các threeway của hệ thống

- Lồng bịch nước muối vào túi áp lực và bơm đến 300 mmHg

- Giúp sát trùng nơi định đặt catheter

- Gắn dây nối vào catheter khi BS yêu cầu

- Quan sát sóng áp lực ĐM trên monitor

- Giúp cố định và băng che phủ nơi đặt catheter

- Điều chỉnh vị trí của transducer so với bệnh nhân

- Lấy mức zero

- Đặt nẹp cẳng tay nếu cần

B Đọc số đo HA:

1 Quan sát đường biểu diễn áp lực động mạch:

Có dạng sóng gồm 3 thành phần:

- Nhánh lên dốc: tương ứng với thì tâm thu của thất trái (a)

- Nhánh xuống lài hơn: tương ứng với thì tâm trương thất trái và tưới

máu mạch vành (b)

- Móc: tương ứng với lúc van ĐM chủ đóng (c)

2 Khi đường biểu diễn áp lực ĐM mất dạng sóng hoặc mất các đặc điểm trên:

 Nguyên nhân là tắc catheter do cục máu đông, đầu catheter dính vào thành động mạch hoặc dây nối bị gập

 Xử trí:

- Sửa lại tư thế của cổ tay và nẹp

- Kiểm tra lại hệ thống dây nối, tìm chỗ gập góc

- Kiểm tra đồng hồ áp lực có đủ 300 mHg?

- Kiểm tra tìm bọt khí và các chỗ nối bị lỏng trong hệ thống

- Xả rửa bằng hệ thống áp lực trong 1 phút

- Bơm rửa bằng tay: chuẩn bị 3 -5 mL dung dịch muối sinh lý trong một syringe 10cc Gắn syringe vào threeway gần bệnh nhân nhất Đặt vị trí OFF về phía hệ thống flush Hút lấy 1 mL máu Nếu có hiện diện cục máu đông, đặt vị trí OFF trở lại cổng và bỏ syringe này đi sau đó flush bằng hệ thống áp lực Nếu không có cục máu đông, bơm nhẹ nhàng dung dịch trong syringe trở lại catheter, nếu gặp sức cản có thể kéo catheter ra một chút rồi bơm tiếp tục

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Đặt nội khí quản là phương pháp dễ thưc hiện nhằm bảo đảm thông khí và cung cấp oxy, là thao tác đơn giản nhưng nếu làm kịp thời có thể cứu sống được bệnh nhân Tuy nhiên người thưc hiện cần được huấn luyện và nắm được các nguyên tắc cơ bản

1 Chỉ định:

 Tắc nghẽn đường thở do dị vật trong chấn thương, nhiễm trùng, phù thanh quản, co thắt, hoặc do u chèn ép

 Cấp cứu ngưng tim, ngưng thở

 Bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy

 Chăm sóc, vệ sinh đường thở, bảo vệ đường thở ở bệnh nhân hôn mê hoặc gây mê

số 3,4; khi đặt sẽ đè vào đáy nắp thanh quản, gián tiếp nâng nắp thanh quản lên, loại đèn này phổ biến và tốt hơn ở bn có cổ ngắn, dày Tốt hơn hết là biết cách sử dụng cả 2 loại đèn này Ngoài ra còn có một số loại đèn đặc biệt khác dùng trong đặt nkq khó

3) Nội khí quản: NKQ có nhiều kích cỡ khác nhau Khi đăt cho bệnh nhân phải chuẩn bị sẵn nhiều loai Thông thường ở người lớn nữ hay đặt số 7.5, 8.0 và nam là 8.0, 8.5 4) Ngáng lưỡi: Có 2 dạng là ngáng miệng và mũi Là dụng cụ để giữ lưỡi không tụt, che lấp khí quản và dễ dàng kiểm soát đường thở bằng bóp bóng qua mask khi chưa đặt được NKQ

5) Cây thông nòng: Để luồn vào NKQ, uốn cong NKQ theo cấu trúc giải phẫu Khi đặt thông nòng vào NKQ, chú ý đầu cây thông nòng phải cách đầu trong của ống NKQ 1cm để tránh làm tổn thương khí quản

6) Máy hút: Rất quan trọng vì một số trường hợp có dị vật cần hút sạch và hút dịch tiết ngăn ngừa viêm phổi hít

7) Bơm tiêm 5-10mL để bơm bóng chèn

8) Thuốc gây tê dạng xịt (vd lidocaine 2%) để gây tê vùng hầu họng tránh phản xạ cường giao cảm quá mức

9) Kính mắt, khẩu trang, Găng tay cho thầy thuốc

5 Các bước tiến hành

1) Sơ lược giải phẫu:

2) Lượng giá bệnh nhân: Trong thời gian hồi sức cần lượng giá bệnh nhân để tiên lương mức độ khó, sẵn sàng cấp cứu nếu đặt NKQ thất bại Đo khoảng cách từ dưới cằm đến hõm ức đòn, nếu dưới 6.5cm là tiên lượng đặt NKQ khó

3) Đảm bảo thông khí và chuẩn bị dụng cụ trước đặt NKQ:

Thông khí qua mặt nạ: Cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng 10-15 L/min

o Lựa chọn mặt nạ vừa với bệnh nhân, che phủ cả mũi và miệng

o Đặt bệnh nhân ở tư thế sniffing

o Đặt mặt nạ che phủ cả mũi và miệng bệnh nhân bằng tay phải

o Tay trái, đặt ngón út và ngón nhẫn dưới hàm dưới bệnh nhân và dở lên để làm thẳng đường thở Giữ chặt mặt nạ bằng ngón cái và ngón trỏ, và áp chặt vào mặt bệnh nhân trong khi nâng cằm bằng những ngón kia

o Bóp bóng bằng tay phải Lồng ngực phải được di động theo mỗi nhịp bóp bóng

o Gây tê vùng hầu họng bằng lidocain 2% nếu thời gian cho phép và bn tỉnh táo

o Kiểm tra cán đèn và lưỡi đèn phù hợp, và đảm bảo đèn sáng

o Lựa chọn nội khí quản phù hợp với bệnh nhân

o Dùng bơm tiêm 10ml bơm bóng chèn với 5-8 ml khí Đảm bảo bóng chèn còn họat động và nguyên vẹn

o Bôi trơn đầu dưới của NKQ, có thể có lidocain

o Đưa cây thông nòng vào NKQ và uốn cong hình bán nguyệt Đầu cây thông nòng cách đầu NKQ #1cm

o Chắc chắn các dụng cụ đã sẵn sàng và gần tầm tay

4) Tiến hành đặt NKQ: Người đặt đứng ở đầu bệnh nhân, bệnh nhân đặt ở tư thế ngửa đầu

duỗi cổ, có thể kê một gối mỏng # 10cm dưới chẩm sao cho trục thực quản, khí quản trên

một đường thẳng

Mở miệng bệnh nhân bằng ngón cái và ngón trỏ tay trái, đưa lưỡi đèn vào bằng tay phải,

sau đó chuyển sang cầm đèn bằng tay trái Lấy răng giả và dị vật, đưa đèn vào bên phải

miệng bn gạt lưỡi sang một bên như hình vẽ

a Với đèn lưỡi cong: Đưa lưỡi đèn vào bên phải lưỡi, trên nắp thanh môn và vén lưỡi

sang bên trái Nhấc đèn lên trên và ra trước, theo hướng cán đèn Không tỳ vào răng

và môi trên như đòn bẩy, tránh làm gãy răng hàm trên và tổn thương dây thanh âm

7 Với đèn lưỡi thẳng: Thứ tự các bước như đèn lưỡi cong, nhưng khi đưa vào thì lưỡi đèn đặt dưới nắp thanh môn và nhấc nắp thanh môn bằng lưỡi đèn để nhìn thấy dây thanh Nâng cán đèn vuông góc với lưỡi đèn

Tiến hành đưa đèn đặt NKQ vào như đã nói Khi thấy dây thanh, từ từ đưa NKQ vào bên phải miệng bệnh nhân, tránh cạ vào răng làm vỡ bóng chèn, đưa NKQ vào bên cạnh lưỡi đèn Đặt nhẹ nhàng đến khi bóng chèn qua khỏi 2 dây thanh và vào đủ xa để không còn thấy bóng chèn Đôi khi phải dùng tay ấn nhẹ vào sụn nhẫn để đè xẹp thực quản, giúp đặt NKQ dễ hơn (thủ thuật Sellick)

 Rút cây thông nòng

 Bơm bóng chèn và bóp bóng với oxy 100%

 Cố định NKQ ngang cung răng từ 19 đến 23cm

 Kiểm tra để chắc chắn NKQ đã đặt đúng vị trí Đầu tiên, nghe ở dạ dày, nếu NKQ vào thực quản sẽ nghe âm thanh vùng dạ dày và thấy dạ dày phồng lên → rút ra và đặt lại

 Sau đó nghe 2 bên lồng ngực, chắc chắn âm thanh đều 2 bên Nếu không, thay đổi vị trí NKQ đến khi âm thanh nghe đều 2bên

 Chụp XQ kiểm tra vị trí đúng của NKQ và làm kmđm

6 Đặt nội khí quản khó:

 Đặt mask thanh quản: trường hợp đặt NKQ khó cần hồi sức hoặc cần thông khí, gây mê trong thời gian ngắn

 Đặt NKQ ở người có dạ dày đầy, chướng bụng… nằm đầu cao 30 – 40 độ, dùng thủ thuật sellick mục đích là đè xẹp thực quản tránh trào ngược dịch vị gây viêm phổi hít

 Đặt NKQ qua mũi: sử dụng trong một số trường hợp cần phẫu thuật hàm mặt hoặc chấn thương cột sống cổ hạn chế ngửa cổ

 Đặt NKQ qua nội soi: một số trường hợp khó đặt NKQ như bướu giáp to, chấn thương cột sống cổ phải đặt qua nội soi

 Đặt NKQ ngược dòng

 Đặt NKQ có nòng dẫn: thường dùng để thay nội khí quản khó

 Đặt NKQ 2 nòng: sử dụng ở bn có tổn thương hoặc cần phẫu thuật một bên phổi



7 Tai biến khi đặt NKQ:

 Đặt nhầm vào thực quản mà không nhận ra hoặc thao tác đặt nkq quá lâu gây: Giảm oxy máu, ứ co2, trào ngược dạ dày gây viêm phổi hít, ngưng tim…

 Rách môi, gãy răng, rách lưỡi, chảy máu do chấn thương hầu họng, nắp thanh môn

 Chấn thương thanh, khí quản

 Xẹp phổi do đặt sâu vào khí quản một bên

 Làm nặng hơn tình trạng chấn thương cột sống cổ

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Đặt nội khí quản là phương pháp dễ thưc hiện nhằm bảo đảm thông khí và cung cấp oxy, là thao tác đơn giản nhưng nếu làm kịp thời có thể cứu sống được bệnh nhân Tuy nhiên người thưc hiện cần được huấn luyện và nắm được các nguyên tắc cơ bản

1 Chỉ định:

 Tắc nghẽn đường thở do dị vật trong chấn thương, nhiễm trùng, phù thanh quản, co thắt, hoặc do u chèn ép

 Cấp cứu ngưng tim, ngưng thở

 Bệnh nhân suy hô hấp cần thở máy

 Chăm sóc, vệ sinh đường thở, bảo vệ đường thở ở bệnh nhân hôn mê hoặc gây mê

số 3,4; khi đặt sẽ đè vào đáy nắp thanh quản, gián tiếp nâng nắp thanh quản lên, loại đèn này phổ biến và tốt hơn ở bn có cổ ngắn, dày Tốt hơn hết là biết cách sử dụng cả 2 loại đèn này Ngoài ra còn có một số loại đèn đặc biệt khác dùng trong đặt nkq khó

3) Nội khí quản: NKQ có nhiều kích cỡ khác nhau Khi đăt cho bệnh nhân phải chuẩn bị sẵn nhiều loai Thông thường ở người lớn nữ hay đặt số 7.5, 8.0 và nam là 8.0, 8.5 4) Ngáng lưỡi: Có 2 dạng là ngáng miệng và mũi Là dụng cụ để giữ lưỡi không tụt, che lấp khí quản và dễ dàng kiểm soát đường thở bằng bóp bóng qua mask khi chưa đặt được NKQ

5) Cây thông nòng: Để luồn vào NKQ, uốn cong NKQ theo cấu trúc giải phẫu Khi đặt thông nòng vào NKQ, chú ý đầu cây thông nòng phải cách đầu trong của ống NKQ 1cm để tránh làm tổn thương khí quản

6) Máy hút: Rất quan trọng vì một số trường hợp có dị vật cần hút sạch và hút dịch tiết ngăn ngừa viêm phổi hít

7) Bơm tiêm 5-10mL để bơm bóng chèn

8) Thuốc gây tê dạng xịt (vd lidocaine 2%) để gây tê vùng hầu họng tránh phản xạ cường giao cảm quá mức

9) Kính mắt, khẩu trang, Găng tay cho thầy thuốc

5 Các bước tiến hành

1) Sơ lược giải phẫu:

2) Lượng giá bệnh nhân: Trong thời gian hồi sức cần lượng giá bệnh nhân để tiên lương mức độ khó, sẵn sàng cấp cứu nếu đặt NKQ thất bại Đo khoảng cách từ dưới cằm đến hõm ức đòn, nếu dưới 6.5cm là tiên lượng đặt NKQ khó

3) Đảm bảo thông khí và chuẩn bị dụng cụ trước đặt NKQ:

Thông khí qua mặt nạ: Cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng 10-15 L/min

o Lựa chọn mặt nạ vừa với bệnh nhân, che phủ cả mũi và miệng

o Đặt bệnh nhân ở tư thế sniffing

o Đặt mặt nạ che phủ cả mũi và miệng bệnh nhân bằng tay phải

o Tay trái, đặt ngón út và ngón nhẫn dưới hàm dưới bệnh nhân và dở lên để làm thẳng đường thở Giữ chặt mặt nạ bằng ngón cái và ngón trỏ, và áp chặt vào mặt bệnh nhân trong khi nâng cằm bằng những ngón kia

o Bóp bóng bằng tay phải Lồng ngực phải được di động theo mỗi nhịp bóp bóng

o Gây tê vùng hầu họng bằng lidocain 2% nếu thời gian cho phép và bn tỉnh táo

o Kiểm tra cán đèn và lưỡi đèn phù hợp, và đảm bảo đèn sáng

o Lựa chọn nội khí quản phù hợp với bệnh nhân

o Dùng bơm tiêm 10ml bơm bóng chèn với 5-8 ml khí Đảm bảo bóng chèn còn họat động và nguyên vẹn

o Bôi trơn đầu dưới của NKQ, có thể có lidocain

o Đưa cây thông nòng vào NKQ và uốn cong hình bán nguyệt Đầu cây thông nòng cách đầu NKQ #1cm

o Chắc chắn các dụng cụ đã sẵn sàng và gần tầm tay

4) Tiến hành đặt NKQ: Người đặt đứng ở đầu bệnh nhân, bệnh nhân đặt ở tư thế ngửa đầu

duỗi cổ, có thể kê một gối mỏng # 10cm dưới chẩm sao cho trục thực quản, khí quản trên

một đường thẳng

Mở miệng bệnh nhân bằng ngón cái và ngón trỏ tay trái, đưa lưỡi đèn vào bằng tay phải,

sau đó chuyển sang cầm đèn bằng tay trái Lấy răng giả và dị vật, đưa đèn vào bên phải

miệng bn gạt lưỡi sang một bên như hình vẽ

a Với đèn lưỡi cong: Đưa lưỡi đèn vào bên phải lưỡi, trên nắp thanh môn và vén lưỡi

sang bên trái Nhấc đèn lên trên và ra trước, theo hướng cán đèn Không tỳ vào răng

và môi trên như đòn bẩy, tránh làm gãy răng hàm trên và tổn thương dây thanh âm

7 Với đèn lưỡi thẳng: Thứ tự các bước như đèn lưỡi cong, nhưng khi đưa vào thì lưỡi đèn đặt dưới nắp thanh môn và nhấc nắp thanh môn bằng lưỡi đèn để nhìn thấy dây thanh Nâng cán đèn vuông góc với lưỡi đèn

Tiến hành đưa đèn đặt NKQ vào như đã nói Khi thấy dây thanh, từ từ đưa NKQ vào bên phải miệng bệnh nhân, tránh cạ vào răng làm vỡ bóng chèn, đưa NKQ vào bên cạnh lưỡi đèn Đặt nhẹ nhàng đến khi bóng chèn qua khỏi 2 dây thanh và vào đủ xa để không còn thấy bóng chèn Đôi khi phải dùng tay ấn nhẹ vào sụn nhẫn để đè xẹp thực quản, giúp đặt NKQ dễ hơn (thủ thuật Sellick)

 Rút cây thông nòng

 Bơm bóng chèn và bóp bóng với oxy 100%

 Cố định NKQ ngang cung răng từ 19 đến 23cm

 Kiểm tra để chắc chắn NKQ đã đặt đúng vị trí Đầu tiên, nghe ở dạ dày, nếu NKQ vào thực quản sẽ nghe âm thanh vùng dạ dày và thấy dạ dày phồng lên → rút ra và đặt lại

 Sau đó nghe 2 bên lồng ngực, chắc chắn âm thanh đều 2 bên Nếu không, thay đổi vị trí NKQ đến khi âm thanh nghe đều 2bên

 Chụp XQ kiểm tra vị trí đúng của NKQ và làm kmđm

6 Đặt nội khí quản khó:

 Đặt mask thanh quản: trường hợp đặt NKQ khó cần hồi sức hoặc cần thông khí, gây mê trong thời gian ngắn

 Đặt NKQ ở người có dạ dày đầy, chướng bụng… nằm đầu cao 30 – 40 độ, dùng thủ thuật sellick mục đích là đè xẹp thực quản tránh trào ngược dịch vị gây viêm phổi hít

 Đặt NKQ qua mũi: sử dụng trong một số trường hợp cần phẫu thuật hàm mặt hoặc chấn thương cột sống cổ hạn chế ngửa cổ

 Đặt NKQ qua nội soi: một số trường hợp khó đặt NKQ như bướu giáp to, chấn thương cột sống cổ phải đặt qua nội soi

 Đặt NKQ ngược dòng

 Đặt NKQ có nòng dẫn: thường dùng để thay nội khí quản khó

 Đặt NKQ 2 nòng: sử dụng ở bn có tổn thương hoặc cần phẫu thuật một bên phổi



7 Tai biến khi đặt NKQ:

 Đặt nhầm vào thực quản mà không nhận ra hoặc thao tác đặt nkq quá lâu gây: Giảm oxy máu, ứ co2, trào ngược dạ dày gây viêm phổi hít, ngưng tim…

 Rách môi, gãy răng, rách lưỡi, chảy máu do chấn thương hầu họng, nắp thanh môn

 Chấn thương thanh, khí quản

 Xẹp phổi do đặt sâu vào khí quản một bên

 Làm nặng hơn tình trạng chấn thương cột sống cổ

1

CÀI ĐẶT BAN ĐẦU – ĐIỀU CHỈNH CÁC THÔNG SỐ MÁY THỞ

ĐỐI VỚI THỞ MÁY XÂM LẤN

BS CKII PHAN THỊ XUÂN

- Nhóm bệnh nhân có cơ học phổi và trao đổi khí bình thường

- Nhóm bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở nặng

- Nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp trên nền mãn

- Nhóm bệnh nhân suy hô hấp cấp giảm oxy

- Nhóm bệnh nhân có bệnh phổi hoặc lồng ngực hạn chế

II Chỉ định, mục tiêu của thở máy:

Chỉ định:

- Ngưng thở

- Nhịp thở > 35 lần / phút

- Dung tích sống < 15 ml/kg (Bình thường 65 – 75 ml/kg)

- Gắng sức hít vào  - 25 cmH 2 O (Bình thường -50  -100 cmH 2 O)

- PaO 2 < 60 mmHg với FiO 2 > 60% (thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ)

- Để giảm tổn thương phổi do thở máy:

 áp lực bình nguyên < 30 cmH 2 O ( hoặc áp lực đỉnh < 40 cmH 2 O)

Trong những trường hợp đặc biệt để áp lực bình nguyên < 30 cmH 2 O, chấp nhận tăng PaCO 2.

 FiO 2 ≤ 40%, mức chấp nhận được FiO 2 ≤ 60%

III Mode thở:

- Sau khi đặt nội khí quản, mode thở được chọn đầu tiên là A/C , thông khí thể tích

- Khi bệnh nhân cĩ khởi phát nhịp thở tự nhiên tốt, tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định chuyển sang mode PSV, ASV hoặc SIMV

- Khi cai máy sử dụng mode PSV, ASV, SIMV hoặc thở tự nhiên với ống T

2

IV Thể tích khí lưu thông Vt (tidal volume) đối với thông khí thể tích:

- Cài đặt ban đầu 8 ml/kg Đối với bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp, ARDS, CODP đợt cấp, hen phế quản, xẹp phổi … có thể tích phổi cần thông khí giảm hoặc áp lực đường thở cao cài Vt thấp từ 6 – 8 ml/kg để giảm nguy cơ tổn thương phổi

- Tăng Vt nếu KMĐM có tăng CO 2 , tuy nhiên khuynh hướng hiện nay khôâng dùng

Vt cao Cần chú ý là nếu bệnh nhân thở quá nhanh sẽ gây ứ CO 2 do thông khí chủ yếu ở khoảng chết, xử trí bằng cách cho an thần hoặc thuốc nhóm á phiện để giảm nhịp thở

- Giảm Vt nếu KMĐM có giảm CO 2 gây kiềm hô hấp, hoặc áp lực đường thở tăng cao trường hợp này cần bù trừ để đạt thông khí phút mong muốn bằng cách tăng tần số

- Có thể áp dụng công thức sau để điều chỉnh PaCO 2 :

Vt điều chỉnh = (PaCO2 hiện tại x Vt hiện tại) / PaCO 2 mong muốn

- Trường hợp bệnh nhân thở nhanh trên 30 lần/phút, PaCO 2 giảm nên dùng an thần hoặc thuốc nhóm á phiện để giảm nhịp thở bệnh nhân hơn là giảm Vt Cũng có thể cân nhắc chuyển sang mode thở PSV hoặc SIMV nếu KMĐM có kiềm hô hấp mà nhịp thở tự nhiên của bệnh nhân < 30 lần /phút

V Mức áp lực (pressure control level) đối với thông khí kiểm soát áp lực:

- Mức áp lực ban đầu sẽ được cài đặt bằng áp lực bình nguyên (plateau pressure) ở A/C mode, thông khí thể tích với thể tích khí lưu thông (Vt) ta mong muốn

- Trước tiên ta cài mode A/C thông khí thể tích với Vt ta mong muốn, đo áp lực bình nguyên là bao nhiêu, dùng trị số áp lực bình nguyên này cài đặt cho mức áp lực của thông khí áp lực

- Nếu máy không đo được áp lực bình nguyên, mức cài áp lực bằng áp lực đỉnh đối với thông khí thể tích trừ đi 5cmH 2 O

- Cách đơn giản là khởi đầu cài mức áp lực 15 cmH 2 O, xem Vt đạt được như mong muốn chưa ? nếu Vt còn thấp thì tăng mức áp lực lên

* Mức hỗ trợ áp lực đối với mode thở PSV:

- Pressure support level = P peak – Pplateau

(P peak và P plateau đo được khi cho bệnh nhân thở A/C, thông khí thể tích)

- Hoặc khởi đầu bằng 10 cmH 2 O tăng mỗi lần 2 – 3 cmH2O cho đến khi đạt được

Vt mong muốn

- Mức hỗ trợ áp lực thích hợp khi :

 Vt đo được (hiển thị) 6-8 ml/kg

 Tần số thở bệnh nhân < 25-30 l/ph

 Giảm hoạt động của cơ hô hấp đến mức tối thiểu

VI Tần số thở:

- 12 – 16 lần/phút Cài đặt tần số cao hơn trong trường hợp dùng Vt thấp hoặc khí máu động mạch trước lúc đặt nội khí quản có PaCO 2 cao, có thể cài tần số đến 24-28 lần phút nhưng khi cài tần số cao phải theo dõi autoPEEP Trong trường

- Tăng tần số nếu KMĐM có tăng CO 2

- Giảm tần số nếu KMĐM có giảm CO 2

- Bệnh nhân đang thở mode A/C khi tăng hoặc giảm tần số cần chú ý bệnh nhân có nhịp thở tự nhiên hoặc không để xác định tần số thở hiện tại cho đúng Nếu bệnh nhân đang thở nhanh KMĐM có PCO 2 giảm, ta giảm tần số trên máy thở không có ý nghĩa gì cả, lúc này phải cho an thần và/hoặc nhóm á phiện để giảm tần số thở của bệnh nhân

- Có thể áp dụng công thức sau để điều chỉnh PaCO 2 :

Tần số thở điều chỉnh = (PaCO 2 hiện tại x Tần số thở hiện tại) PaCO 2 mong muốn

VII Thời gian hít vào hoặc tỉ lệ I/E:

- Đối với máy thở chu kỳ thời gian hoặc sử dụng thông khí áp lực ta phải cài đặt thời gian hít vào hoặc cài tỉ lệ I/E Khởi đầu cài I/E =1/2 , nếu khí máu động mạch có ứ CO 2 , nếu có auto PEEP cài I/E =1/3, 1/4

- Đối với máy thở chu kỳ thể tích:

 Tốc độ dòng và thể tích khí lưu thông quyết định thời gian hít vào

 Tốc độ dòng, thể tích khí lưu thông và tần số thở quyết định tỉ lệ I/E

Vì vậy ta phải xem phần hiển thị trên máy để biết thời gian hít vào hoặc tỉ lệ I/E, sau đó chỉnh tốc độ dòng để đạt được I/E mong muốn

- Thông khí với tỉ lệ I/E đảo ngược IRV (inverse ratio ventilation): cài tỉ lệ I/E là

1/1, 2/1 hoặc 3/1, mục đích cải thiện oxy máu trong trường hợp có tổn thương phổi hai bên mà cài PEEP thất bại hoặc sử dụng PEEP có hiệu quả nhưng áp lực đường thở tăng cao quá mức

4

VIII Tốc độ dòng (peak flow):

- Đối với máy thở chu kỳ thể tích: cài đặt tốc độ dòng sẽ tùy thuộc vào I/E mà ta mong muốn

- Đối với máy thở chu kỳ thời gian: phần lớn các máy tự động tính tốc độ dòng tùy thuộc vào thể tích khí lưu thông, thời gian hít vào, thời gian ngừng (pause time), hoặc tỉ lệ I/E ta cài đặt Một số máy thở chu kỳ thời gian như Evita 2 dura ta phải cài đặt tốc độ dòng

- Giảm tốc độ dòng nếu áp lực đường thở cao, chú ý tỉ lệ I/E

- Chuyển dạng tốc độ dòng từ hình chữ nhật sang giảm dần nếu áp lực đường thở cao

- Trong trường hợp hen phế quản nếu có sự hiện diện của autoPEEP việc giảm tốc độ dòng hoặc chuyển dạng tốc độ dòng từ hình chữ nhật sang dạng giảm dần làm giảm áp lực đường thở nhưng có thể làm xấu đi tình trạng bệnh nhân do kéo dài thời gian hít vào làm tăng autoPEEP

IX Sensitivity hoặc trigger

- Với trigger áp lực cài -1 hoặc -2 cmH 2 O

- Với trigger dòng cài 3 đến 5 LPM

X Nồng độ oxy (FiO 2 ):

- Khởi đầu cài FiO 2 100%, đối với các trường hợp trao đổi khí bình thường có thể cài FiO 2 50% Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp giữ FiO 2 100% cho đến khi nâng được huyết áp

- Điều chỉnh FiO 2 dựa vào KMĐM hoặc SpO 2 , nếu PaO 2 > 300 mmHg có thể giảm nhanh FiO 2 xuống 40%, nếu PaO 2  300 mmHg giảm từ từ FiO 2 duy trì SpO 2 tối thiểu 90% (tương đương PaO 2 60 mmHg)

- Có thể áp dụng công thức sau để điều chỉnh PaO 2 :

FiO2 điều chỉnh = PaO 2 mong muốn x FiO 2 hiện tại / PaO 2 hiện tại

- Để tránh biến chứng do dùng oxy liều cao FiO 2 cần được giảm xuống tốt nhất là

 40% tối đa 60%

XI PEEP (áp lực dương tính cuối kỳ thở ra):

- Cài PEEP khi có giảm oxy máu do tổn thương phổi lan tỏa cả hai bên (phù phổi cấp , ARDS, viêm phổi) mà FiO 2 đã cài 60% hoặc hơn, khởi đầu 5 cmH 2 O hoặc

10 cmH 2 O sau đó tăng dần 2-3 cmH 2 O, tối đa có thể đến 24 cmH 2 O để giảm FiO 2

còn tối đa 60% và nâng Sp0 2 lên tối thiểu 90% mà không làm tụt huyết áp hoặc tăng áp lực đường thở quá mức Cách khác là cài ngay PEEP cao sau đó giảm dần PEEP theo Sp0 2 và FiO 2 , cần nhớ phải theo dõi sát áp lực đường thở và huyết áp hoặc xác định PEEP cần thiết dựa vào đường cong thể tích – áp lực

- Cài PEEP để làm giảm công thở trong trường hợp có PEEP nội sinh (intrisic PEEP, auto-PEEP) thường gặp trong các bệnh như COPD, hen phế quản, PEEP được cài khoảng 75% PEEP nội sinh

- Cài PEEP thấp 5 – 7 cmH 2 O để ngăn ngừa xẹp phổi

XII Thở sâu:

Với thể tích gấp 1,5 đến 2 lần thể tích khí lưu thông, tần số 6 đến 12 lần / giờ mục đích phòng ngừa xẹp phổi Thường được cài trên các bệnh nhân có bệnh lý thần kinh cơ hoặc bệnh nhân bị xẹp phổi

5

XIII Cài đặt báo động:

- Báo động áp lực thấp (Low pressure alarm): 10 cmH2 O dưới áp lực đỉnh đường

thơ û (PIP)

- Báo động áp lực cao (High pressure alarm): 10 cmH 2O trên PIP (peak

inspiratory pressure), tối đa 40 cmH 2 O trừ những trường hợp co thắt phế quản nặng (hen phế quản) mức này có thể cài đến 75 cmH 2 O

- Báo động giới hạn áp lực cao (high pressure limit): tương tự báo động áp lực cao nhưng khác là máy thở sẽ không cho áp lực đường thở lên quá mức này bằng cách chấm dứt ngay thì hít vào hoặc giảm tốc độ dòng xuống kết quả là tránh được chấn thương khí áp (barotrauma) nhưng Vt sẽ thấp hơn ta cài đặt

- Báo động thông khí phút thấp (low min vol alarm): 90% thông khí phút cài

đặt (thông khí phút cài đặt Ve = Vt x tần số thở)

- Báo động thể tích khí lưu thông thở ra thấp ( low Vte alarm) : 80% Vt ( thể

tích khí lưu thông cài đặt) hoặc Vt mong muốn đối với thông khí áp lực

XIV Tóm lại một số tình huống:

1 Áp lực đường thở cao: có nhiều nguyên nhân, trước nhất xem có nguyên nhân

nào làm tắc đường dẫn khí hay không: bệnh nhân cắn ống nội khí quản, nội khí quản bị gập, đàm trong ống nội khí quản, tắc ống nội khí quản do nút đàm hoặc máu, tình trạng co thắt phế quản, tràn khí, tràn dịch màng phổi, thở nhanh quá gây

ra mất đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân,…  điều trị nguyên nhân Nếu do co thắt phế quản, giảm Vt còn 5 – 6 ml/kg và chấp nhận tăng PaCO 2 trong lúc chờ đợi hiệu quả của điều trị Nếu sức đàn của phổi giảm thì giảm Vt (5 – 6 ml/Kg) đồng thời tăng tần số thở để bảo đảm thông khí phút hoặc đổi dạng tốc độ dòng từ dạng hình chữ nhật sang dạng giảm dần hoặc chuyển từ thông khí thể tích sang thông khí áp lực

2 Áp lực đường thở thấp: do đường dẫn khí bị sút, hở, thủng đường ống, bóng (cuff)

nội khí quản không bơm

3 Low minute volume: báo động thể tích thở ra / phút thấp có thể do đường ống bị

hở, có hiện tượng ứ khí phế nang (Gas trapping) do thì thở ra ngắn không đủ thời gian để khí thoát ra hết hoặc bộ phận Flow transducer của van thở ra bị hư

4 Kiềm hô hấp: do tăng thông khí, khí máu có pH tăng và PaCO2 giảm: xem các khả năng

- Bệnh nhân thở nhanh có thể do sốt hoặc thiếu oxy  điều chỉnh nguyên nhân, sau đó cho thuốc an thần để giảm bớt tần số thở

- Cài tần số thở hoặc Vt cao so với nhu cầu của bệnh nhân: giảm tần số thở hoặc Vt hoặc cả hai, chú ý phần lớn bệnh nhân thở máy đều còn có thở tự nhiên với tần số lớn hơn tần số cài đặt vì vậy giảm tần số sẽ không có hiệu quả nên cân nhắc giảm

Vt hoặc cho thuốc an thần

- Đánh giá có thể chuyển sang mode thở SIMV hoặc PSV được không

5 Toan hô hấp: do giảm thông khí, khí máu có pH giảm và tăng CO2 , xử trí bằng cách tăng Vt hoặc tần số hoặc tốc độ dòng (hoặc chỉnh I/E = 1/3, 1/4 đối với máy thở chu kỳ thời gian) hoặc cả ba

6 Giảm Oxy:

- Tăng FiO 2

6

- Cài PEEP nếu có tổn thương phổi lan tỏa cả hai bên

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Fink M P (2005), Text book of Critical care, 5th ed, Elsevier Saunder

2 Hall J B, Schmidt G A (2005), Principles of critical care, 3rd ed, McGraw-Hill companies

3 Pilbeam S P, Cairo J M (2006), Mechanical ventilation, physiological and clinical applications, 4th ed, Mosby Elsevier

4 Tobin M J (2006), Principles and practice of mechanical ventilation, 2 nd ed, The McGraw-Hill companies

II BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

Bệnh nhân suy hô hấp phải thở máy vì một nguyên nhân nào đó, tình trạng đang ổn định đột nhiên xuất hiện dấu hiệu suy hô hấp nặng trở lại bao gồm:

- Thở nhanh

- Môi tím

- Toát mồ hôi

- Phập phồng cánh mũi

- Co kéo cơ hô hấp phụ

- Bụng và ngực chuyển động nghịch chiều nhau

- Nhịp tim nhanh, có thể có loạn nhịp tim, huyết áp lúc đầu tăng sau đó giảm

- Giảm SpO2, ETCO2 thay đổi tăng hoặc giảm

- Tăng áp lực đỉnh đường thở, tăng áp lực bình nguyên đường thở, thay đổi thể tích khí thở ra, thay đổi các biểu đồ của máy thở Các thay đổi này giúp nhận diện nguyên nhân của chống máy thở

III BẤT LỢI CỦA CHỐNG MÁY THỞ:

- Một số nguyên nhân quan trọng gây chống máy thở có thể đe dọa ngay tính mạng bệnh nhân (tắc nội khí quản, tràn khí màng phổi, sút ống nội khí quản hoặc canule mở khí quản)

- Toan hô hấp và toan chuyển hóa do gia tăng hoạt động của cơ hô hấp làm tăng sản xuất CO2 và acid lactic Gia tăng hoạt động của cơ hô hấp còn làm tăng tiêu thụ oxy làm giảm cung cấp oxy cho các tổ chức khác cũng như làm giảm oxy hóa máu (do giảm cung lượng tim và tăng nhu cầu oxy)

2

- Thở nhanh và mất đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân gây ra thông khí khoảng chết cũng gây ra tình trạng giảm oxy máu và tăng CO2

- Gây ra một số biến chứng khác của thở máy (tụt huyết áp do tình trạng

ứ khí hoặc mất đồng bộ giữa máy và bệnh nhân làm giảm tiền tải và cung lượng tim)

IV NGUYÊN NHÂN:

1 Liên quan đến bệnh nhân:

- Nguyên nhân liên quan đến đường thở nhân tạo (ống nội khí quản, canule mở khí quản )

- Đàm, máu gây tắc lòng ống nội khí quản

- Co thắt phế quản

- Phù phổi

- Xẹp phổi

- Thuyên tắc động mạch phổi

- Tràn khí màng phổi

- Rối loạn trung tâm hô hấp

- Thay đổi tư thế bệnh nhân

- Tác dụng của thuốc điều trị

- Chướng bụng

- Lo âu, đau, kích động

- Giảm oxy máu cấp

2 Liên quan đến máy thở:

- Máy thở bị hư

- Đường dẫn khí bị hở, sút

- Nguồn cung cấp oxy bị giảm áp lực, cài đặt FiO2 không đủ

- Nước đọng nhiều trong dây máy thở

- Đang phun khí dung bằng hệ thống phun khí dung của máy thở

- Mất đồng bộ giữa máy thở – bệnh nhân: xảy ra khi 3 yếu tố trigger, lưu lượng dòng (flow), thời gian hít vào và tỉ lệ I/E của máy thở không phù hợp với nhịp thở , nhu cầu thông khí, thời gian và tỉ lệ I/E của bệnh nhân

V XỬ TRÍ CHỐNG MÁY THỞ:

1 Nguyên tắc:

- Đảm bảo thông khí hiệu quả cho bệnh nhân

- Xác định nguyên nhân có thể tiến hành đồng thời hoặc sau khi đã đảm bảo thông khí hiệu quả

3

2 Nguyên tắc xử trí chung:

- Ngưng giúp thở bằng máy

- Bóp bóng giúp thở với oxy 100%

- Cảm nhận sức cản đường thở và độ đàn hồi của phổi qua bóp bóng

- Đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân và các thông số theo dõi trên máy thở

- Kiểm tra sự toàn vẹn của đường thở: hở, sút, nghẹt ống nội khí quản hoặc canule mở khí quản (cho ống hút vào kiểm tra), xoắn ống nội khí quản, tình trạng của bóng chèn

- Nếu tính mạng bệnh nhân bị đe dọa, chú ý đến 3 nguyên nhân thường gặp nhất là tràn khí màng phổi, tắc ống nội khí quản, sút ống nội khí quản hoặc canule mở khí quản

- Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, thăm khám và đánh giá chi tiết, làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán cần thiết để xác định nguyên nhân và xử trí thích hợp

Sau khi ngưng giúp thở bằng máy, bệnh nhân được giúp thở bằng bóng với oxy 100%, đây vừa là một biện pháp điều trị vừa là một biện pháp để chẩn đoán Nếu tình trạng suy hô hấp cải thiện, nguyên nhân có thể do máy thở, nếu các dấu hiệu này vẫn còn, chứng tỏ một nguyên nhân liên quan đến đến bệnh nhân

Sơ đồ xử trí chống máy

Ngưng thở máy và bóp bóng bằng tay với oxy 100%

Xuất hiện các dấu hiệu chống máy

Tình trạng bệnh nhân cải thiện

= Vấn đề liên quan máy thở

Tình trạng bệnh nhân không cải thiện

= Vấn đề liên quan bệnh nhân

Tình trạng nặng có thể tử vong ngay, thường do 3 nguyên nhân:

- Tắc nghẽn đường thở

- Tràn khí màng phổi

- Sút ống nội khí quản hoặc canule mở khí quản

Tình trạng không nặng đến mức tử vong ngay:

- Khám lâm sàng

- Theo dõi áp lực đường thở, Vt

- Khí máu động mạch

- Chụp X quang ngực

4

VI THUỐC DÙNG TRONG CHỐNG MÁY THỞ:

A Chỉ định: khi nguyên nhân chống máy không thể tìm được hoặc không

thể điều chỉnh được (ví dụ như bệnh nhân khó chịu vì ống nội khí quản, bệnh nhân kích động, vì máy thở không đồng bộ được với bệnh nhân

…), có chỉ định dùng thuốc để giảm chống máy

B Các nhóm thuốc:

- Thuốc giảm đau nhóm á phiện: thường dùng nhất

- Thuốc an thần: nhóm benzodiazepine thường được dùng nhiều nhất

- Thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ: chỉ dùng khi phối hợp thuốc giảm đau nhóm á phiện và thuốc an thần nhưng chưa kiểm soát được tình trạng chống máy Hiện nay ít dùng vì gây bệnh lý cơ dẫn đến cai máy khĩ khăn

Liều lượng một số loại thuốc thường dùng:

Thuốc Liều TM Liều TTM Thuốc giảm đau nhĩm á phiện

2 Nằm yên, hợp tác, định hướng.

3 Ngủ gà, đáp ứng khi có kích thích mạnh.

4 Ngủ, đáp ứng nhanh khi có kích thích.

5 Ngủ, đáp ứng chậm với các kích thích

6 Ngủ sâu, không đáp ứng với các kích thích