Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Nội tiết

II, NGUYÊN NHÂN & CƠ CHẾ BỆNH SINH Có hai thể - Đái tháo đường típ 1 qua trung gian miễn dịch Bệnh thường xảy ra trên cơ địa nhạy cảm về di truyền, phối hợp với sự tác động của các yếu t

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 1

Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 5-10% trong dân số đái tháo đường

Bệnh thường gặp ở người trẻ, nhưng có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào

II, NGUYÊN NHÂN & CƠ CHẾ BỆNH SINH

Có hai thể

- Đái tháo đường típ 1 qua trung gian miễn dịch

Bệnh thường xảy ra trên cơ địa nhạy cảm về di truyền, phối hợp với sự tác động của các yếu tố nhiễm khuẩn, môi trường và miễn dịch Đáp ứng miễn dịch qua trung gian

tế bào sẽ gây ra hiện tượng viêm và tổn thương tế bào β và kết quả là tế bào β bị phá hủy Các yếu tố môi trường được xem là có ảnh hưởng tới việc thay đổi chức năng tế bào β như virút, các hóa chất độc như vacor, hydrogen cyanid ( từ đậu tapioca bị biến chất hay rễ cây khoai mì)

- Đái tháo đường típ 1 không qua trung gian miễn dịch

Một số ít đái tháo đường típ 1 bị thiếu insulin và dễ nhiễm ceton nhưng không có bằng chứng về tự miễn với tế bào β tụy Thể bệnh này có yếu tố di truyền, không kết hợp với nhóm HLA

III, CHẨN ĐOÁN

1 Triệu chứng lâm sàng

_ Tuổi xuất hiện: thường ở người trẻ tuổi, nhưng cũng có thể ở bất cứ tuổi nào _ Tùy theo mức độ thiếu insulin mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau

Giai đoạn đầu khám lâm sàng không phát hiện triệu chứng lâm sàng gì nhiều

Giai đoạn toàn phát: các triệu chứng của tăng đường huyết như khát nước, ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhanh Triệu chứng xuất hiện đột ngột, rầm rộ

Bệnh nặng có thể thở theo kiểu Kussmaul, hơi thở có mùi ceton

Đôi khi khám thực thể thấy có gan to, u vàng phát ban ở mặt gấp của chi, bụng Khi thiếu insulin trầm trọng hoặc khi có stress sẽ có tình trạng tăng đường huyết, tăng

áp lực thẩm thấu, nhiễm ceton acid tăng

2 Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng của tăng đường huyết và các xét nghiệm

Xét nghiệm

Xét nghiệm đường huyết:

+ Đường huyết tương khi đói ≥ 126mg/dl ( sau nhịn đói 8giờ)

Hoặc

+ Đường huyết tương bất kỳ≥ 200mg/dl

+ Hoặc đường huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose với 75 g glucose uống: ≥ 200mg/dl

Hoặc

+ HbA 1c ≥ 6,5% (theo phương pháp NGSP)

Nếu các xét nghiệm trên đạt ngưỡng chẩn đoán nhưng không có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển trên lâm sàng hoặc mất bù chuyển hóa cấp tính thì phải lặp lại xét nghiệm lần thứ 2 vào ngày khác

Xét nghiệm nước tiểu:

Có thể có đường niệu và ceton niệu

Đạm niệu: + Albumin/creatinin niệu

+ Đạm niệu 24 giờ

C- pepdid huyết thanh: thấp

Insulin huyết thanh: thấp

Lipid máu:

Có thể tăng nhẹ LDL-c hoặc triglyceride, thường HDL –c không thay đổi

Xét nghiệm miễn dịch

- Kháng thể ICA > 20 đơn vị JDF

- Anti GAD: dương tính

3 Chẩn đoán phân biệt: đái tháo đường típ 2

Nguyên tắc: Đái tháo đường típ 1 là thể bệnh cần insulin thay thế suốt đời

Mục tiêu đường huyết càng gần bình thường càng tốt nhưng không để xảy ra cơn hạ đường huyết

Các mục tiêu đường huyết

Xét nghiệm Lý tưởng Chấp nhận được Cần can thiệp

Đường huyết khi đói

( mg/dl)

80 – 120 <130 < 80 hoặc trên 150

Đường huyết 2 giờ

sau khi bắt đầu ăn

_ Phác đồ tiêm insulin thông thường (qui ước) 2 lần trong ngày

Thường sử dụng insulin premix ( mixtard, novomix) hoặc bán chậm

- Phác đồ tiêm insulin tích cực: tiêm insulin 3 lần trong ngày với insulin premix, hoặc insulin bán chậm trước ăn sáng và chiều và insulin nền vào buổi tối

- Phác đồ tiêm insulin tích cực: tiêm insulin 4-5 lần trong ngày với các lần tiêm insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn và insulin nền vào buổi tối hoặc buổi sáng

- Bơm tiêm insulin liên tục đặt dưới da

Việc chọn lựa phác đồ nào dựa vào mức kiểm soát đường huyết ở các thời điểm

- Liều: thường bắt đầu : 0,25- 0,5đơn vị/ kg/ ngày cho những bệnh nhân có thể trạng trung bình

- Chia liều:

Lượng insulin nền thường khoảng 40-50% tổng liều, phần còn lại là insulin tác dụng nhanh được phân chia vào các bữa ăn Lượng insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn thường cân đối với lượng carbohydrate ăn vào, thường khoảng là 1đơn

vị / 10-15g carbohydrate

Tùy theo phác đồ mà có cách phân chia insulin các loại khác nhau Thông thường 2/3 tổng liều insulin được tiêm vào buổi sáng – và 1/3 vào buổi chiều Hoặc chia liều theo các bữa ăn Nhưng chú ý lượng insulin trong một lần tiêm không quá 40 đơn vị

- Điều chỉnh liều:

Dựa vào đường huyết khi đói, đường huyết trước các bữa ăn và đường huyết ban đêm để chỉnh liều Thường tăng /giảm liều thường từ 2-3 đơn vị/lần Mỗi 2- 3ngày điều chỉnh liều một lần nếu như không có tăng đường huyết quá mức hoặc

hạ đường huyết

Vị trí tiêm: vùng trước đùi, bụng, cánh tay

Không tiêm insulin tác dụng nhanh vào ban đêm để tránh nguy cơ hạ đường huyết

3 Điều trị hỗ trợ: tùy theo bệnh lý

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

1 Các xét nghiệm theo dõi:

- Đường huyết cần theo dõi tích cực để kiểm soát đường huyết chặt chẽ đặc biệt là khi

có bệnh lí cấp tính hoặc thay đổi phác đồ điều trị

- HbA1C mỗi 3tháng/lần

- Khám định kỳ bàn chân ĐTĐ

- Theo dõi Huyết áp

- Xét nghiệm A/C niệu, và khám đáy mắt nếu ĐTĐ type 1 bị ≥ 5năm

2 Giáo dục bệnh nhân tự theo dõi đường huyết, nhận biết và xử lý hạ đường huyết

3 Tái khám theo định kỳ Thời gian qui định tái khám tùy thuộc vào bệnh lý

VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Bước 1: Chẩn đoán đái tháo đường típ 1

- Triệu chứng lâm sàng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

- Xét nghiệm định lượng insulin C-peptid

- Xét nghiệm ICA, anti GAD, IAA

Bước 2: Điều trị: Đặt ra mục tiêu điều trị và chọn phác đồ điều trị Điều chỉnh liều insulin

Giáo dục bệnh nhân tự theo dõi đường huyết, thay đổi lối sống

Bước 3: Theo dõi và đánh giá các mục tiêu điều trị

Phòng ngừa các nguy cơ biến chứng cấp ( tăng đường huyết nhiễm ceton acid, hạ đường huyết, nhiễm trùng) và biến chứng mạn tính

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb

Y Học, Tp Hồ Chí Minh

2 ADA (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes Care,

Volume 33, Supplement 1, January 2010

3 Vivian A Fonseca et al (2010), Diabetes in Clinical Practice,

Springer-Verlag, London

4 C Ronald Kahn et al (2006), Joslin’s Diabetes Mellitus, Lippincott

Williams&Wilkins, 14th ed, USA

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

Bs Phan Hữu Hên ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHIÃ

Hạ đường huyết là một rối loạn sinh hoá mà chúng ta cần xác định rõ căn nguyên Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70 mg/dL người ta coi là có hạ đường huyết nhưng triệu chứng lâm sàng thường chỉ xảy ra khi đường huyết ở dưới mức 45-50 mg/dL

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện khi đường huyết dưới

45-50 mg/dL nhưng cũng còn thay đổi tùy nguyên nhân bệnh, tuổi tác, phái và cơ địa của bệnh nhân Bệnh nhân lớn tuổi có xơ vữa động mạch nếu bị hạ đường huyết triệu chứng thường nặng và dễ bị tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim trong cơn hạ đường huyết Trái lại phụ nữ, nhất là người trẻ có thể chịu đựng mức đường huyết dưới 45 mg/dL mà không bị hôn mê

Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 lâu ngày sẽ giảm hoặc mất đáp ứng glucagon (sau 1-5 năm) giảm đáp ứng giao cảm ( sau hơn 10 năm )

do đó có thể không có đáp ứng giao cảm khi bị hạ đường huyết, đây là

“tình trạng không nhận biết hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường”

Trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2, đáp ứng hormon với hạ đường huyết như người bình thường Tuy nhiên trên cả hai đối tượng, nếu đường huyết tăng cao mạn tính, não đã quen với mức đường huyết cao khi đường huyết giảm đột ngột dù chỉ đến mức 120 mg/dL cũng có thể có triệu chứng giao cảm, nhưng không hôn mê

Bảng 1 : Triệu chứng của hạ đường huyết

Rối loạn thần kinh tự chủ

Cảm thấy đói

Lo lắng, bứt rứt

Hiếm gặp : buồn ói, ói ửa

Rối loạn hệ thần kinh trung ương

Mất tri giác

Kinh giật , hôn mê

CHẨN ĐOÁN

Khi quan sát thấy bệnh nhân có cư xử bất thường hoặc cơn thoáng thiếu máu não nên cho thử đường huyết ngay Nồng độ đường huyết khi đói dưới 63 mg/dL thì thường là bệnh lý Nếu bệnh nhân hồi phục sau một cơn hạ đường huyết thì một phần là do sự tăng tiết các hormon kháng Insulin đã kể trên làm đường huyết gia tăng Do đó đo

đường huyết ở giai đoạn này không hoàn toàn chính xác

Sau khi xác định có hạ đường huyết, vấn đề tiếp theo là hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm để tìm nguyên nhân

NGUYÊN NHÂN CỦA HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KHI ĐÓI :

Hạ đường huyết khi đói còn gọi là hạ đường huyết thực thể xảy

ra hơn 5-6 giờ sau bữa ăn cuối cùng triệu chứng thường nặng có thể đưa đến hôn mê và tử vong Cơn hạ đường huyết thường xảy ra vào ban đêm, khi thức giấc, hoặc sau khi vận động nhiều Hạ đường huyết thực thể thường được nghĩ đến khi có tam chứng Whipple: triệu chứng hạ đường huyết xuất hiện khi đói, đo đường huyết khi đói nhiều lần khi

có triệu chứng đều ở dưới mức 45-50 mg/dL , triệu chứng hết khi uống hoặc chích đường để đưa đường huyết về mức bình thường

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO THUỐC :

Hạ đường huyết do thuốc thường xảy ra khi có các yếu tố thuận lợi như quá nhỏ, lớn tuổi, thiếu ăn, nhịn đói lâu ngày, suy gan, suy thận Insulin và sulfonylurea có thể gây hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường nếu dùng thuốc quá liều, dùng thuốc mà hoạt động quá sức hoặc bỏ bữa ăn, hoặc bệnh nhân bị suy gan, suy thận Salicylat có thể gây hạ đường huyết trên trẻ em Quinin dễ gây hạ đường huyết trên bệnh nhân suy thận Propanolol, ethanol, disopyramid (rythmodan), pentamidin, sulfonamide, chloramphenicol, bihydroxycoumarine có thể gây hạ đường huyết khi có nhiều yếu tố thuận lợi đi kèm Bệnh nhân bị đái tháo đường nếu dùng thuốc sulfonylurea hoặc Insulin quá liều hoặc dùng thuốc hạ đường huyết mà bỏ bữa ăn hay vận động quá sức đều có thể bị hạ đường huyết

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO RƯỢU :

Rượu ( ethanol ) có thể do bệnh nhân nghiền uống hoặc dùng để làm thuốc Hạ đường huyết do rượu thường xảy ra trên bệnh nhân giảm dự trữ glycogen vì ăn uống không đầy đủ, khoảng 12-24 giờ sau khi uống rất nhiều rượu Sau khi uống vào, rượu được chuyển hoá ở gan theo công thức:

Ethanol + NAD -> Acetaldehyd + NADH

BƯỚU TẾ BÀO BÊTA CỦA TỤY TẠNG :

Bướu tế bào Bêta của tụy tạng còn có tên là Insulinom là một bệnh hiếm, tuy nhiên đây là một bệnh chữa được và nếu chẩn đoán chậm trễ có thể để lại những tổn thương bất hồi phục trên não

Chẩn đoán bướu tế bào Bêta của tụy tạng dựa trên nhiều yếu tố : Nồng độ Insulin vẫn tăng cao khi nhịn đói: Nghiệm pháp nhịn đói, nếu glucoz huyết giảm dưới 45 mg/dL mà nồng độ Insulin cao hơn

10 mU/ml là bất thường

Nghiệm pháp ức chế sự tiết C peptid: Nếu C peptid trong huyết tương lớn hơn 1.2 ng/ml sau khi truyền tĩnh mạch Insulin thì chứng tỏ có tăng tiết Insulin tự phát do bướu

Chụp hình cắt lớp theo điện toán, hình ảnh cộng hưởng từ, siêu âm không nhạy lắm Chụp CT có cản quang có độ nhạy cao hơn để phát hiệu u nhỏ Siêu âm với đầu dò cực nhạy trong lúc mổ có lẽ là phương pháp nhạy nhất

Điều trị bướu tế bào Bêta của tụy tạng: nếu là bướu lành dùng phẫu thuật cắt bỏ bướu Nếu là bướu ác đã di căn, có bệnh khác làm không thể mổ được hoặc bệnh nhân không muốn mổ hoặc đã mổ nhưng không thành công thì dùng thuốc, Diazoxid ức chế sự tiết Insulin từ tụy được dùng với liều trung bình khoảng 100mg 3-4 lần/ngày, liều tối đa có thể lên đến 800 mg/ngày, thuốc có tác dụng trong khoảng 50% trường hợp Streptozotocin phá hủy tế bào Bêta được dùng khi bướu ác tính

BƯỚU NGOÀI TỤY :

Bướu ngoài tụy không thuộc hệ nội tiết có thể gây ra hạ đường huyết Thường bướu có nguồn gốc từ lớp trung mô, 2/3 trường hợp nằm

ở bụng, 1/3 trường hợp nằm ở ổ bụng, thuộc loại bướu lành sợi, bướu lành cơ, bướu sợi cơ, bướu sợi thần kinh, sarcom sợi, sarcom cơ, sarcom sợi cơ

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT TRONG BỆNH LÝ GAN MẬT :

Mặc dù gan giữ vai trò rất quan trọng trong điều chỉnh đường huyết nhưng khả năng bù trừ của gan rất cao do đó hạ dường huyết chỉ gặp ở giai đoạn cuối khi gan bị phá hủy gần hết như các trường hợp viêm gan siêu vi tối cấp, độc chất phá hủy gan, ung thư giai đoạn cuối

MỘT SỐ CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC :

Bệnh lý nội tiết ngoài tụy

Tự kháng thể với insulin

Tự kháng thể với thụ thể insulin

Nhịn đói lâu ngày

Suy thận

Hạ đường huyết do nhiều yếu tố gặp trên các bệnh nhân suy

tim nặng với các yếu tố đi kèm thường gặp là giảm cân, chán ăn, giảm lượng máu đến gan nên thiếu các cơ chất dùng cho sự tân sinh đường Nhiễm trùng huyết hoặc bị bệnh nặng kéo dài đôi khi cũng kết hợp với hạ đường huyết

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN :

Hạ đường huyết sau ăn còn gọi là hạ đường huyết chức năng, xảy ra trong vòng 2-4 giờ sau khi ăn, thường chỉ gây choáng váng, chóng mặt muốn xỉu mà không hôn mê

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO PHẢN ỨNG VỚI THỨC ĂN :

Xảy ra trên bệnh nhân bị cắt bao tử hoặc chịu các phẫu thật làm thức ăn xuống ruột nhanh, sự hấp thu carbohydrat nhanh làm đường huyết tăng vọt trong máu, kích thích sự tiết Insulin nhiều gây ra triệu chứng choáng váng, chóng mặt muốn xỉu, đổ mồ hôi vài giờ sau

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT PHẢN ỨNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG :

Một số bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh đái tháo đường có tình trạng tăng tiết Insulin nhiều và trễ sau bữa ăn có nhiều carbohydrat , nồng độ đường huyết tăng 2 giờ sau ăn và lại giảm xuống mức hạ đường huyết 3-5 giờ sau ăn

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT “ CHỨC NĂNG “ :

Bệnh nhân thường đổ mồ hôi, hồi hộp sau bữa ăn có nhiều carbohydrat, có thể do tăng sản xuất Insulin hoặc tăng độ nhạy cảm với Insulin Đo đường huyết khi có triệu chứng không thấy giảm Điều trị bao gồm chia bữa ăn làm nhiều bữa nhỏ, giảm đường, tăng đạm trong khẩu phần

ĐIỀU TRỊ

Xử trí cấp cứu hạ đường huyết tùy thuộc :

- Tình trạng tri giác

- Nồng độ đường huyết

- Dự đoán về diễn tiến lâm sàng

DÙNG ĐƯỜNG UỐNG :

Khi phát hiện hạ đường huyết nhưng bệnh nhân chỉ có triệu chứng giao cảm nhẹ và còn tỉnh có thể cho uống glucoz, sucroz, nước đường, 1 tách sữa, 1ly nước trái cây Cũng có thể ăn một miếng trái cây, pho mai, bánh

TRUYỀN TĨNH MẠCH GLUCOZ, DEXTROZ

Khi bệnh nhân không uống được, tri giác rối loạn hoặc nghi có quá liều thuốc thì chích tĩnh mạch 25-50 ml Dextroz, Glucoz ưu trương 30-50% sau đó tiếp tục duy trì truyền tĩnh mạch Dextroz hoặc Glucoz 5-10%

GLUCAGON :

Trên bệnh nhân ngoại trú ngủ gà không uống được hoặc bệnh nhân nội trú không uống được, không truyền tĩnh mạch được có thể chích bắp hoặc dưới da glucagon 1mg, có thể lập lại 2-3 lần, mỗi lần cách nhau 10-15 phút,nếu bệnh nhân không tỉnh Glucagon có tác dụng phụ gây ói mửa và không dùng được ở bệnh nhân có bệnh gan

ĐIỀU CHỈNH LẠI CÁC LIỀU THUỐC SỬ DỤNG : thí dụ Insulin,

Sulfonylurea

ĐIỀU CHỈNH LẠI HOẠT ĐỘNG CHO BỆNH NHÂN:

Sau khi bệnh nhân tỉnh lại cần theo dõi tiếp trong vòng 48-72 giờ, sau đó cố gắng tìm căn nguyên và điều trị tận gốc

SAU KHI XUẤT VIỆN :

Tiếp tục các biện pháp để tìm kiếm nguyên nhân gây hạ đường huyết Bệnh nhân nên có thẻ mang theo mình nói rõ tình trạng bệnh lý và cách sơ cứu Khuyên bệnh nhân nên mang sẵn các thức ăn, thức uống ngọt theo mình Đối với bệnh nhân đái tháo đường, chỉ dẫn lại cách ăn uống,luyện tập, điều chỉnh lại liều thuốc Nên chỉ dẫn cả cách chăm sóc bệnh nhân cho người nhà

Sơ đồ tiếp cận và chẩn đốn hạ đường huyết (Harrison’s 17ed)

Do insulin ngoại sinh

Ít nghi ngờ Hỏi bệnh sử

< 55 mg/dl ≥ 55mg/dl Thử đường huyết Bệnh khỏe mạnh

Cung cấp Glucose Điều trị bệnh nền tảng

Hỏi bệnh sử: Thuốc, suy các cơ quan, nhiễm trùng, thiếu hụt hormone, tiền căn mổ

Cĩ đái tháo đường

Hạ đường huyết/Nghi ngờ hạĐH

Thử lại ĐH Nghi ngờ nhiều

< 55 mg/dl ≥ 55mg/dl

Khơng cĩ tam chứng Whipple’s

Tăng insulin máu Tam chứng Whipple’s

Giảm C peptid

Tự miễn sulfonylurea

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nội tiết học đại cương 2007

2 Boyle PJ, Zrebiec J: Management of diabetes-related

hypoglycemia South Med J 100(2):183, 2007 [PMID:

17330689]

3 Cryer PE: Glucose homeostasis and hypoglycemia, in Williams

Textbook of Endocrinology, 11th ed Kronenberg HM et al (eds)

Philadelphia, Saunders, an imprint of Elsevier, Inc 2008, pp 1503–1533

4 Harrison's Internal Medicine, 17 ed Chapter 339 Hypoglycemia

II NGUYÊN NHÂN

Đái tháo đường típ 2 là một bệnh do nhiều yếu tố, bao gồm:

Cũng có trường hợp không có triệu chứng gì, chỉ phát hiện khi khám sức khỏe định kỳ

2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán chủ yếu dựa vào: đường huyết đói, HbA1c

Các Cận lâm sàng khác để đánh giá biến chứng: đạm niệu, BUN, creatinin máu, chụp đáy mắt, siêu âm doppler mạch máu, ECG, siêu âm tim, đo điện cơ…

3 Tiêu chí chẩn đoán (theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2010)

1 HbA1C ≥ 6.5% (xét nghiệm được thực hiện bằng phương pháp NGSP)

2 Đường huyết tương khi đói (nhịn ăn ít nhất 8 tiếng) ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)

3 Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL (11mmol/L)

4 Đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng kinh điển của đái tháo đường hoặc có biến chứng cấp tính của tăng đường huyết

Nếu bệnh nhân không có triệu chứng của tăng đường huyết, các tiêu chí từ 1 đến 3 cần lặp lại lần nữa để khẳng định chẩn đoán

sỹ lâm sàng, dinh dưỡng, những giáo dục viên, tâm lý Trên cơ sở tình trạng cơ thể bệnh nhân, bệnh lý kèm theo, hoàn cảnh kinh tế, phong tục tập quán mà có những thiết kế điều trị cho từng bệnh nhân

Phương pháp điều trị cụ thể:

– Thay đổi lối sống, có chế độ ăn và tập luyện thể lực thích hợp

– Sử dụng thuốc hạ đường huyết không phải Insulin

Kiểm soát đuờng huyết: tiếp cận đa trị liệu sớm

Thuốc uống + tiêm nhiều mũi insulin trong ngày

HbA 1c (%)

Thuốc uống + insulin nền

Chế độ

ăn

Thuốc hạ ĐH uống đõn trị liệu

Phối hợp thuốc uống

Tăng liều các loại thuốc

– 4 –

1 Thay đổi lối sống:

Thay đổi lối sống với chế độ ăn uống và tập luyện thích hợp là nền tảng trong điều trị đái tháo đường Bao gồm:

– Giảm trọng lượng cơ thể đối với người thừa cân, béo phì (tùy từng bệnh nhân), duy trì cân nặng lý tưởng (BMI = 19 – 23 kg/m2)

– Tập thể lực thích hợp ít nhất 150 phút 1 tuần

– Chế độ ăn gỉảm năng lượng, nhiều rau quả giàu chất xơ (ít nhất 14 gam chất xơ/1000 kcal), ít muối, mỡ, đặc biệt mỡ bão hòa (chỉ được 7% tòan bộ năng lượng), ít cholesterol (dưới 20 mg ngày) Hạn chế rượu, bỏ thuốc lá

2 Điều trị bằng thuốc:

– Các thuốc hạ đường huyết uống (xem trong bảng):

+ Tùy theo tình trạng bệnh nhân để lựa chọn thuốc điều trị

+ Cần lưu ý các thuốc tăng tiết insulin dễ gây hạ đường huyết đặc biệt là những thuốc có thời gian bán hủy kéo dài như Glibenclamid, Metformin (không được dùng

ở bệnh nhân suy thận vì có thể đưa đến Lactic Acidosis) TZD không dùng ở bệnh nhân suy tim

+ Nên sử dụng phối hợp sớm các nhóm thuốc để đạt hiệu quả kiểm soát đường huyết và giảm các tai biến do tác dụng phụ của thuốc

– 5 –

+ Các nhóm thuốc đều có thể phối hợp với nhau nhưng không phối hợp các thuốc trong cùng một nhóm hay các thuốc khác nhóm nhưng cùng một cơ chế(như Sulphonylureas với Meglitinides)

Những thuốc hạ đường huyết không phải Insulin

Biguanide

(Metformin)

2000mg/ngày

500-Giảm sản xuất glucose tại gan

Giảm A1c 1%-2%

Không tăng cân, giảm Triglycerides,

rẻ tiền

Rối loạn tiêu hóa, Lactic acidosis Không dùng

ở bệnh nhân suy gan, tim thận

20mg/ngày

2.5-2-8mg/ngày

Kích thích tiết Insulin,

cơ chế độc lập với glucose

Giảm A1c 1%-2%

Dung nạp tốt,

rẻ tiền

Tăng cân, dễ gây hạ đường huyết Dùng thận trọng trên bệnh nhân già, suy gan thận

Meglitinides

Repaglinide 0.5-2mg/ngày

3 lần

Tăng tiết Insulin, tác dụng ngắn

Giảm A1c 1%-1.5%

Dung nạp tốt,

ít rủi ro hạ đường huyết

Hạ đường huyết, đắt tiền, tăng cân

Thiazolidinediones (TZDs)

Pioglitazone 15, 30, 45

mg/ngày

Giảm đề kháng Insulin ở ngoại vi, tăng nhạy cảm Insulin

Giảm A1c 0.8%-1.8%

Tăng cân, giữ nước, suy tim, ứ huyết, thiếu máu, đắt tiền

Alpha-glucosidase inhibitors (AGIs)

Acarbose

Miglitol

100mg/ngày

50-3 lần, uống trước ăn

Ức chế hấp thu glucose tại ruột

Giảm A1c 0.6%-1.2%

Không tăng cân

Rối loạn tiêu hóa, chuột ruột, và nhiễm độc gan(hiếm)

Ức chế Dipeptidyl peptidease IV (DPP IV inhibitor)

nội sinh

Giảm A1c 0.6%-1.8%

Dung nạp tốt, không tăng cân

Đắt tiền, quá mẫn

Bile acid sequestrant (BAS)

Colesevelam 3.75 g/ngày Giảm trì Giảm A1c Không tăng Táo bón,

tương tác với thuốc khác

Giảm A1c 0.5% - 1.9%

An toàn, giảm cân

Rối loạn tiêu hóa, phải tiêm, đắt tiền, viêm tụy cấp (hiếm)

Amylin Analog

Pramlintide 30-120mcg/

ngày 3 lần, tiêm dưới da

Giảm đường máu sau ăn bởi làm chậm quá trình chống

dạ dày

Giảm A1c 0.5%

An toàn, ổn định đường huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hóa

– Insulin: Để đạt đựơc mục đích kiểm sóat đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đừờng típ 2 mà thuốc uống hạ đường huyết không còn đáp ứng hay có những chống chỉ định Sử dụng Insulin có nhiều cách, song thường bắt đầu kết hợp thuốc viên hạ đường huyết với Insulin nền vào buổi tối Thường ít gây hạ đường huyết

● Nếu không đạt được mục đích kiểm soát, có thể chuyển sang chế độ dùng Insulin nhiều lần trong ngày , với Insulin hỗn hợp hay phối hợp Insulin tác dụng chậm 1 lần/ngày, cùng Insulin tác dụng nhanh trước mỗi bữa ăn

● Khi sử dụng Insulin cần lưu ý tăng liều 1 cách từ từ tránh tình trạng hạ đường huyết, và phải hướng dẫn bệnh nhân cũng như thân nhân một cách cẩn thận về những triệu chứng và cách sử trí khi hạ đường huyết

3 Mục tiêu điều trị:

– Đường huyết lúc đói < 130 mg/ dl

– Đường huyết sau ăn 2 giờ < 180 mg/dl

– HA1C dưới 7%

III – TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y Học, Tp

Hồ Chí Minh

2 ADA (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes Care, Volume 33,

Supplement 1, January 2010

BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bs Tạ Bình Minh

I-ĐẠI CƯƠNG

Biến chứng mạn tính của đái tháo đường chủ yếu tập trung vào hai nhóm chính: biến chứng mạch máu lớn (bệnh tim mạch, bệnh mạch máu ngoại biên) và biến chứng mạch máu nhỏ (như biến chứng mắt, thận) Nguyên nhân chính gây tử vong trong đái tháo đường là bệnh mạch vành, bệnh thận giai đoạn cuối Biến chứng mắt là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước phát triển

II-BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN

1.BỆNH TIM MẠCH

Đái tháo đường được xem là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành, và bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân đái tháo đường Tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường thường rải rác và ảnh hưởng đến nhiều nhánh khiến cho vấn đề can thiệp mạch vành cũng trở nên khó khăn hơn

1.1 Chẩn đoán

Triệu chứng

Cơn đau thắt ngực có thể xảy ra điển hình khi gắng sức nhưng thể thiếu máu cơ tim yên lặng cũng rất thường gặp Các triệu chứng không điển hình của nhồi máu cơ tim như lú lẫn, khó thở, mệt mỏi, buồn nôn, nôn ói cũng gặp nhiều trên bệnh nhân đái tháo đường

Tầm soát bệnh lý mạch vành

Các bệnh nhân sau đây nên được tầm soát bệnh lý mạch vành:

 Có triệu chứng tim mạch điển hình hoặc không điển hình

 Có ECG gợi ý bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim

 Có bệnh lý tắc nghẽn động mạch ngoại biên hoặc động mạch cảnh

 Lối sống tĩnh tại, trên 35 tuổi và lên kế hoạch tham gia vận động mạnh

 Có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ sau đây:

o Cholesterol máu toàn phần ≥ 240 mg/dL, LDL cholesterol ≥ 160 mg/dL, hoặc HDL < 35 mg/dL

o Huyết áp > 140/90 mmHg

o Hút thuốc

o Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành xuất hiện sớm

o Có đạm niệu vi lượng hoặc tiểu đạm lượng lớn

Khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trên nên được tiến hành làm các nghiệm pháp gắng sức để tầm soát bệnh mạch vành Nếu bệnh nhân không thể hoặc hạn chế vận động có thể siêu âm tim với dobutamin hoặc xạ hình tưới máu cơ tim

1.2.Điều trị

Kiểm soát huyết áp

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường là huyết áp tâm thu < 130 mmHg, và huyết áp tâm trương < 80 mmHg Các thuốc ức chế men chuyển đã được chứng minh cải thiện rõ rệt nhiều biến cố tim mạch ở những bệnh nhân nguy cơ bệnh tim mạch cho dù có tăng huyết áp hay không

Kiểm soát lipid máu

Việc đo lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường phải được tiến hành ít nhất mỗi năm một lần Ở bệnh nhân nguy cơ thấp (LDL < 100 mg/dL, HDL > 50 mg/dL,

triglyceride < 150 mg/dL), việc đánh giá lipid máu có thể tiến hành 2 năm một lần Bệnh nhân phải được tư vấn về thay đổi lối sống bao gồm giảm khẩu phần mỡ bão hòa, trans fat, tăng vận động, giảm cân Thuốc statin được chỉ định thường qui bất kể thông số lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường có bệnh tim mạch rõ hoặc trên 40 tuổi kèm theo ít nhất một yếu tố nguy cơ mạch vành

Ở bệnh nhân không có bệnh mạch vành rõ, mục tiêu LDL cholesterol < 100 mg/dL (2.6 mmol/L) Ở bệnh nhân có bệnh mạch vành rõ, mục tiêu LDL cholesterol < 70 mg/dL (1.8 mmol/L) với statin liều cao

Ở những bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý mạch vành, thuốc ức chế men chuyển, aspirin, và thuốc statin nên được sử dụng để làm giảm nguy cơ tim mạch trừ khi có chống chỉ định

2 BỆNH MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN

Bệnh mạch máu ngoại biên thể hiện chủ yếu bằng viêm động mạch chi dưới, xảy ra với tỷ lệ như nhau ở cả hai giới Bệnh dễ dẫn đến các loét, hoại thư chân

 Tiến triển tới hoại thư, loét do thiếu máu tại chỗ

Đánh giá tưới máu

 Lâm sàng: tình trạng da, màu sắc, nhiệt độ da nóng/lạnh, bắt mạch chày sau, mạch mu chân, tình trạng cơ cẳng chân và bàn chân

o Đo phân áp O2 qua da (TcPO2) ở tiếp điểm có triệu chứng hoại thư, nếu

< 20 mmHg là có thiếu máu tại chỗ nặng

o Chụp động mạch khi dự tính tái tạo tuần hoàn Phương pháp này giúp phẫu thuật viên thấy hình ảnh chi tiết các động mạch để lên kế hoạch can thiệp phù hợp

Điều trị

 Điều trị nội khoa: nguyên tắc chung là kiểm soát đường huyết, huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ hút thuốc Có thể sử dụng các thuốc chống đông (chống vitamin K, heparin), chống kết tập tiểu cầu, dãn mạch

 Điều trị ngoại khoa:

o Điều trị tái tạo tuần hoàn bằng làm cầu nối

o Cắt dây thần kinh giao cảm

o Đoạn chi

III-BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU NHỎ

Các biến chứng mạch máu nhỏ là biến chứng đặc hiệu của đái tháo đường, liên quan chặt chẽ đến tăng đường huyết

1 BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh thận do đái tháo đường xảy ra trên 20-40% bệnh nhân đái tháo đường và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối Đây là một biến chứng lên vi mạch của thận, đặc trưng bởi sự dày màng đáy của mao mạch cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc

Tầm soát bệnh lý thận do đái tháo đường

Biểu hiện sớm nhất của bệnh thận đái tháo đường là sự xuất hiện của vi đạm niệu

(30-299 mg albumin niệu/24 giờ) Vi đạm niệu cũng được xem là một yếu tố báo hiệu tăng nguy cơ bệnh mạch vành Những bệnh nhân có diễn tiến từ vi đạm niệu sang tiểu đạm lượng lớn dễ đi đến bệnh thận giai đoạn cuối

Việc tầm soát vi đạm niệu có thể thực hiện bằng đo tỷ số albumin/creatinine niệu trong một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc đo albumin niệu trong 24 giờ Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 sau 5 năm cần được kiểm tra đạm niệu mỗi năm một lần Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2, việc tầm soát cần được tiến hành ngay khi có chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng của bệnh thận trở nên rõ ràng hơn khi bệnh nhân xuất hiện tiểu đạm đại thể và nồng độ creatinine huyết thanh tăng dần, đôi khi biểu hiện bằng hội chứng thận hư đầy đủ với giảm albumin máu, tăng huyết áp, phù

Nồng độ creatinine huyết thanh nên được kiểm tra ít nhất mỗi năm một lần để ước lượng độ lọc cầu thận ở tất cả bệnh nhân đái tháo đường bất kể có tiểu albumin hay không

Điều trị

Kiểm soát đường huyết và huyết áp tích cực đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu giúp trì hoãn sự xuất hiện của vi đạm niệu cũng như sự tiến triển từ vi đạm niệu sang tiểu đạm đại thể

Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1, tăng huyết áp và có albumin trong nước tiểu, thuốc

ức chế men chuyển đã được chứng minh làm chậm tiến triển của bệnh thận

Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, tiểu đạm vi thể, cả thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin đều làm giảm sự tiến triển của bệnh thận

Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, tiểu đạm đại thể, suy thận (creatinine máu > 1.5 mg/dL đối với nam và >1.3 mg/dL đối với nữ), thuốc ức chế thụ thể

angiotensin đã được chứng minh làm chậm tiến triển của bệnh thận

Giảm lượng đạm còn 0.8-1g/kg cân nặng/ngày ở bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận giai đoạn sớm và 0.8 g/kg cân nặng/ngày đối với bệnh thận giai đoạn muộn hơn có thể giúp cải thiện chức năng thận

 Bệnh võng mạc không tăng sinh là giai đoạn sớm nhất, đặc trưng bởi vi phình mạch, xuất huyết dạng chấm, xuất tiết và phù võng mạc

 Bệnh võng mạc tăng sinh là sự phát triển của các mao mạch mới và tổ chức mô

xơ tại võng mạc và trong phòng kính, hậu quả của sự tắc các mạch máu nhỏ gây ra thiếu oxy tại võng mạc

Tầm soát

Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 trên 5 năm nên được khám, soi đáy mắt (có dùng thuốc dãn đồng tử) Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nên được khám soi đáy mắt ngay khi có chẩn đoán Các bệnh nhân này sau đó cần được khám kiểm tra mỗi năm một lần bởi bác sĩ chuyên khoa mắt

Phụ nữ bị đái tháo đường có kế hoạch mang thai cần được khám mắt và tư vấn về nguy cơ xuất hiện hoặc tiến triển của bệnh lý võng mạc do đái tháo đường Việc khám mắt cần được tiến hành trong tam cá nguyệt đầu kèm theo dõi sát trong thai kỳ cũng như 1 năm sau sanh

Điều trị

Kiểm soát đường huyết tích cực giúp ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự xuất hiện của bệnh võng mạch do đái tháo đường Laser quang đông được chỉ định trên bệnh nhân bệnh võng mạch tăng sinh nguy cơ cao, lâm sàng có phù hoàng điểm hoặc trong một số trường hợp bệnh võng mạch không tăng sinh nặng giúp giảm nguy cơ mất thị lực

Sự xuất hiện của bệnh lý võng mạc không là chống chỉ định của aspirin do thuốc không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc

từ ngọn chi lên gốc chi

Bệnh nhân đái tháo đường phải được tầm soát bệnh lý thần kinh ngoại biên mỗi năm Test tầm soát bao gồm cảm giác đau, nhiệt độ, rung âm thoa 128 Hz, monofilament và phản xạ gân gót Việc mất cảm giác monofilament và giảm cảm giác rung âm thoa giúp tiên đoán khả năng loét bàn chân

Triệu chứng của rối loạn thần kinh tự chủ đòi hỏi phải thăm khám và hỏi bệnh sử kỹ lưỡng Các biểu hiện lâm sàng chính là nhịp tim tăng khi nghỉ ngơi, hay mệt khi gắng

sức, tụt huyết áp tư thế, táo bón, liệt dạ dày (dễ đầy bụng sau ăn, buồn nôn, nôn), rối loạn cương dương

Điều trị

Điều trị biến chứng thần kinh gặp nhiều khó khăn, nguyên tắc chung vẫn là kiểm soát đường huyết tốt và ổn định Các phương pháp sau đây giúp điều trị triệu chứng của bệnh lý thần kinh do đái tháo đường:

 Bệnh thần kinh tự chủ:

o Liệt dạ dày: metoclopramide, erythromycin

o Tiêu chảy: loperamide, tetracyclines, clonidine, octreotide

o Tiểu không tự chủ: bethanechol chloride, oxybutynin, tự đặt sond tiểu

 Đau/dị cảm: thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline), chống co giật (gabapentin, pregabalin), capsaicin

 Rối loạn cương dương: thuốc ức chế men phosphodiesterase típ 5 (viagra)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y

Học, Tp Hồ Chí Minh

2 ADA (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes Care,

Volume 33, Supplement 1, January 2010

3 Vivian A Fonseca et al (2010), Diabetes in Clinical Practice, Springer-Verlag,

London

4 C Ronald Kahn et al (2006), Joslin’s Diabetes Mellitus, Lippincott

Williams&Wilkins, 14th ed, USA

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Bs Đoàn Hữu Hậu

1 Định nghĩa

1.1 Đái tháo đường thai kỳ là bất kỳ tình trạng rối loạn dung nạp glucose nào khởi phát hoặc lần đầu tiên phát hiện trong thai kỳ (IDF 2009).Định nghĩa này không loại trừ :

 Tình trạng Rối loạn dung nạp glucose còn tiếp diễn sau thai kỳ

 Những thai phụ đã bị Đái tháo đường từ trước nhưng không phát hiện được

1.2 Diễn tiến

 6 -12 tuần sau sanh , thai phụ sẽ được đánh giá lại

 Đa số các trường hợp thai phụ sẽ trở lại bình thường sau sanh

 30-50% thai phụ sau này sẽ bị đái tháo đường thực sự

2 Dịch tễ học

 Đái tháo đường thai kỳ chiếm tỉ lệ khoảng 7 % ở tất cả phụ nữ có thai

 Trên 200,000 trường hợp được phát hiện mỗi năm

 Tỉ lệ này thay đổi từ 1-14 % tùy theo tiêu chí chẩn đoán và chủng tộc

3 Tầm soát và chẩn đoán

3.1 Các yếu tố nguy cơ

Tầm soát Đái tháo đường thai kỳ bằng cách phân tích các yếu tố nguy cơ và thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose

 Nguy cơ thấp :

-Tuổi < 25

-Thai kỳ trước có cân nặng em bé bình thường

-Chủng tộc ít bị Đái tháo đường thai kỳ

-Không tiền căn rối loạn dung nạp glucose

-Tiền sử sản khoa bình thường

-Không tiền sử Đái tháo đường trong gia đình ( trực hệ )

Đây là các đối tượng không cần tầm soát

 Nguy cơ trung bình :

Tuổi > 25

Cân nặng bất thường trước mang thai

Chủng tộc nguy cơ cao

Tiền sử Rối loạn dung nạp glucose

Tiền sử sinh con > 4 kg

Tiền sử sản khoa bất thường

Tiền sử gia đình bị Đái tháo đường

Các sản phụ thỏa tiêu chí cần được tầm soát vào tuần thứ 24 – 28 của thai

Tiền sử gia đình bị Đái tháo đường

Tầm soát càng sớm càng tốt các đối tượng có nguy cơ cao , nếu lần 1 bình thường, lặp lại lần thứ 2 vào tuần thứ 24 – 28 của thai kỳ

Chiến lược tầm soát: có hai cách

Nghiệm pháp tầm soát với 50 gram glucose uống

Bệnh nhân không cần nhịn đói

Đường huyết tương 1 giờ sau uống > 140 mg/dL (7.8 mmol/L)

3.3 Chẩn đoán

 Nghiệm pháp dung nạp Glucose bằng đường uống với 100 gram

Đường huyết Đói > 95 mg/dL (5.3 mmol/L)

Đường huyết sau 1 giờ > 180 mg/dL (10.0 mmol/L)

Đường huyết sau 2 giờ > 155 mg/dL (8.6 mmol/L)

Đường huyết sau 3 giờ > 140 mg/dL (7.8 mmol/L)

 Nghiệm pháp dung nạp Glucose bằng đường uống với 75gram

 Đường huyết Đói > 95 mg/dL (5.3 mmol/L)

 Đường huyết sau 1 giờ > 180 ng/dL (10 mmol/L)

 Đường huyết sau 2 giờ > 155 mg/dL (7.8 mmol/L)

Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ nếu bệnh nhân có ít nhất 2 giá trị đường huyết như bảng trên

4 Điều trị

4.1Mục tiêu điều trị

-Đường huyết đói : 90 – 99 mg% ( 5.0 – 5.5 mmol/L )

-1 giờ sau ăn< 140 mg% (7.8 mmol/L )

2 giờ sau ăn <120 mg% (6.7 mmol/L )

Nhau tiền đạo Tiền sản giật

Ngưng vận động thể lực khi

Xuất huyết âm đạo Choáng váng , mệt mỏi nhiều Giảm thai máy

Phù toàn thân Đau bụng dưới 4.3 Dinh dưỡng

Tổng số calo được phân phối như sau:

- 3 tháng đầu thai kỳ: Cân nặng x 0.7

- 3 tháng giữa thai kỳ:.Cân nặng x 0.8

- 3 tháng cuối thai kỳ.: Cân nặng x 0.9

Điều chỉnh liều theo mức đường huyết và tình trạng bệnh nhân Số lần tiêm thuốc trong ngày: 2-3 lần trước ăn, thường chia 2 lần, 2/3 tổng liều sẽ được tiêm trước ăn sáng, 1/3 tổng liều tiêm vào trước ăn chiều

Sử dụng insuin trong chuyển dạ

Nếu glucose huyết > 130mg/dl (7.2mmol/l) truyền tĩnh mạch Lactat Ringer với tốc dộ 125ml/giờ

Nếu glucose huyết < 130mg/dl, giữ thông tĩnh mạch với lactat Ringer sau đó truyền tĩnh mạch Lactat Ringer và glucose 5% với tốc độ 125ml/giờ

Pha insulin: 25 đơn vị trong 250 ml Nacl 0.9 %,điều chỉnh theo bảng dưới đây

Glucose huyết

mg/dl mmol/l Insulin (đơn vị/giờ)

Tốc độ truyền (ml/giờ)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương,

Nxb Y Học, Tp Hồ Chí Minh

2 ADA (2010), “Standards of Medical Care in Diabetes”, Diabetes

Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010

II.TRIỆU CHỨNG

1.Lâm sàng

 Rối loạn điều hòa thân nhiệt: sợ nóng, da nóng, tăng thân nhiệt, bàn tay ấm ẩm

 Uống nhiều tiểu nhiều do khát tăng

 Tim mạch: nhịp tim nhanh, mạch nảy mạnh, hiệu số huyết áp rộng

 Thay đổi cân nặng: gầy sút nhanh dù ăn uống bình thường, một số bệnh nhân

nữ trẻ có tăng cân nghịch thường

 Tăng nhu động ruột

 Vận động: teo cơ, yếu cơ gốc chi

 Thần kinh: dễ cáu gắt, rung đầu ngón tay với tần số cao, biên độ thấp, đều

 Khám: bướu giáp to lan tỏa, ánh mắt long lanh, hở khe mi do co cơ mi trên, lồi mắt, phù niêm trước xương chày

2.Cận lâm sàng

 TSH giảm

 FT3, FT4 tăng

 Anti TPO, TRAb dương tính

 Siêu âm tuyến giáp: tăng sinh mạch máu tuyến giáp

 Đo độ tập trung iode: tăng nhanh trong 2-6 giờ đầu sau đó giảm nhanh tạo ra góc thoát

 Thuốc chẹn thụ thể beta: propranolol liều thông dụng 40 -120 mg/ngày, chống chỉ định trong trường hợp hen suyễn, loét dạ dày tá tràng, block nhĩ thất, suy tim

2.Điều trị ngoại khoa: cắt gần trọn tuyến giáp

3.Điều trị bằng đồng vị phóng xạ I 131: không nên dùng nếu bệnh nhân lồi mắt nặng

IV.CƠN BÃO GIÁP

1.Yếu tố thuận lợi

 Nhiễm trùng (viêm phế quản phổi, viêm hầu họng, viêm màng não, nhiễm trùng huyết)

 Phẫu thuật

 Nhiễm ceton acid

 Huyết tắc động mạch phổi

 Tai biến mạch máu não

 Dùng Iodin (thuốc cản quang, uống Iod)

Sốt hầu như luôn luôn hiện diện, thay đổi từ 37.8 đến 41 độ C Bệnh nhân đổ

mồ hôi nhiều có thể đưa đến mất nước

Triệu chứng thần kinh tâm trí xảy ra trong 90% trường hợp Triệu chứng thay đổi từ lo lắng kích động, lú lẫn, mê sảng, rối loạn tâm thần, rối loạn tri giác, hôn mê

Triệu chứng tim mạch: xảy ra khoảng 50% trường hợp tim đập nhanh, vượt quá trị số của nhiệt độ, thường nằm trong khoảng 120-200 lần một phút, có thể lên đến

300 lần một phút, có loạn nhịp tim như rung nhĩ , ngoại tâm thu thất, suy tim ứ huyết nhất là trên bệnh nhân lớn tuổi Huyết áp thường không thay đổi, nếu huyết áp giảm

dự hậu sẽ rất xấu Bệnh nhân có thể chết trong bệnh cảnh suy tim ứ huyết, phù phổi cấp, trụy tim mạch

Triệu chứng tiêu hoá: bệnh nhân có thể bị ói, buồn ói, đau bụng, tiêu chảy Tiêu chảy là triệu chứng thường gặp nhất Đôi khi bệnh nhân có vàng da, gan lớn nhẹ do xung huyết hoặc hoại tử tế bào gan Vàng da là dấu hiệu xấu

Triệu chứng nhược cơ cũng nổi bật, chủ yếu ở cơ gốc thân mình Trường hợp nặng có thể nhược cơ đầu chi, cơ thân mình, cơ mặt

Ngoài ra cũng có các triệu chứng khác của cường giáp như da mịn ấm, đổ mồ hôi, ánh mắt sắc, co kéo cơ mi trên Tuyến giáp lớn, có âm thổi hoặc không

Đôi khi có thể bệnh vô cảm, bệnh nhân bị yếu liệt, hôn mê , nhiệt độ cơ thể chỉ hơi tăng, thể này hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi bị bướu tuyến giáp đa nhân hoá độc Thể vô cảm có thể bị che dấu bởi một triệu chứng nổi bật thường là triệu chứng tim mạch như rung nhĩ suy tim

3.Điều trị

3.1 Phục hồi và điều trị sinh hiệu:

- Truyền dịch, thường là dung dịch mặn ngọt đẳng trương, điều chỉnh các rối loạn nước điện giải Cũng cần thêm sinh tố nhóm B

- Hạ nhiệt độ bằng acetaminophen, để bệnh nhân nằm phòng lạnh, đắp chăn lạnh hoặc lau mát Nếu không hết sốt, có thể dùng chlorpromazin 25-50 mg tiêm bắp hoặc uống mỗi 6 giờ

- Điều trị suy tim nếu có bằng digitalis và thuốc lợi tiểu dù bệnh nhân có thể kháng trị với digitalis Điều trị loạn nhịp tim bằng các thuốc chống loạn nhịp thường dùng Tránh dùng atropin vì có thể làm tăng nhịp tim và đảo ngược tác dụng của propanolol

- Cho thở oxygen ẩm

- Thuốc an thần phải được sử dụng rất thận trọng vì có thể ức chế hô hấp , làm giảm tri giác bệnh nhân nên không thể dùng sự cải thiện tri giác để đánh giá kết quả điều trị

3.2 Ức chế sự tổng hợp và phóng thích hormon :

Thuốc kháng giáp tổng hợp

Propylthiouracil uống , liều đầu 300-400mg sau đó 200mg mỗi 4 giờ hoặc dùng ngay 200mg mỗi 2 giờ trong ngày đầu , sau đó 300 - 600mg mỗi ngày trong 3 đến 6 tuần cho đến khi kiểm soát được hội chứng cường giáp Thuốc này có thêm tác dụng ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi nên rất tốt trong điều trị cấp cứu Nếu bệnh nhân không uống được có thể cho thuốc qua ống thông mũi bao tử hoặc qua đường trực tràng

Nếu không có PTU có thể dùng Methimazol uống, liều đầu 30-40 mg sau đó 20-30 mg uống mỗi 8 giờ trong ngày đầu ( hoặc 20mg uống mỗi 4 giờ) và 30-60 mg mỗi ngày trong những ngày sau

Thuốc kháng giáp tổng hợp có tác dụng sau 1 giờ, ức chế sự tổng hợp hormon tuyến giáp nhưng không can thiệp vào quá trình phóng thích hormon do đó chỉ phát huy hoàn toàn tác dụng sau vài tuần

Dung dịch Iod :

Có tác dụng ngăn cản sự phóng thích hormon đang dự trữ trong tuyến giáp ra khỏi tuyến Chỉ cho 1-2giờ sau khi dùng kháng giáp tổng hợp để ngăn chặn không cho tuyến giáp sử dụng Iod tổng hợp hormon mới

Có thể dùng: NaI 1gam truyền tĩnh mạch chậm mỗi 8-12 giờ hoặc 0.25 gam tiêm mạch mỗi 6 giờ

Ipodate hay iopanoic acid 0.5 mg uống mỗi 12 giờ

Dung dịch Iod bão hoà (SSKI) 5 gi uống mỗi 6-8 giờ

Corticoid :

Có tác dụng ngăn sự phóng thích hormon tuyến giáp ra khỏi tuyến , ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi và bổ sung cho trữ lượng hormon thượng thận Có thể dùng dexamethason 2mg mỗi 6 giờ uống hay tiêm mạch hoặc hydrocortison 50-100

mg tiêm mạch mỗi 6-8 giờ

3.3Thuốc ức chế giao cảm :

Làm giảm bớt các triệu chứng khó chịu của hội chứng cường giáp và có tài liệu cho thấy propanolol liều cao còn có thể ngăn chặn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi Thuốc được sử dụng nhiều nhất là propanolol 40-80mg uống mỗi 4-6 giờ Khi uống thuốc có tác dụng sau 1 giờ Nếu bệnh nhân không uống được có thể dùng propanolol tiêm mạch chậm tốc độ trung bình 1mg mỗi phút tăng rất thận trọng 1mg mỗi phút cho đến liều tối đa là 0.15 mg/ Kg cân nặng Tác dụng lên triệu chứng tim mạch và thần kinh có thể có sau 10 phút, có thể lập lại liều thuốc sau 4 giờ nếu cần Propanolol không nên sử dụng khi có suy tim hoặc nếu có sử dụng thì phải sau khi dùng digitalis

và lợi tiểu hoặc có các phương tiện thể theo dõi áp lực đổ dầy thất trái Phải theo dõi tình trạng tim mạch bệnh nhân rất cẩn thận khi dùng propanolol

Reserpin có tác dụng làm giảm dự trữ catecholamin Liều đầu là 1-5 mg tiêm bắp , liều tiếp theo 1-2.5 mg mỗi 4-6 giờ tiêm bắp Triệu chứng cải thiện sau 4-8 giờ Tác dụng phụ của thuốc là trầm cảm , đau bụng , tiêu chảy

3.4 Tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi :

Điều trị kháng sinh nếu nghi có nhiễm trùng tuy nhiên phải bắt đầu điều trị

đặc hiệu cơn bão giáp trước Không nên đợi có đầy đủ kết quả xét nghệm mới điều trị

4.Diễn tiến với điều trị

Sau khi phối hợp điều trị bằng propylthiouracil, dung dịch Iod và dexamethason nồng độ T3 thường trở về mức bình thường sau 24-48 giờ Sau khi lâm sàng ổn định có thể giảm dần liều dexamethason, Iod PTU sẽ được dùng tiếp tục cho đến khi chuyển hóa về gần bình thường, khi đó sẽ ngưng Iod và tính đến chuyện điều trị lâu dài thường là dùng I 131 Cơn bão giáp có thể kéo dài từ 1-8 ngày, trung bình là

3 ngày Nếu điều trị kinh điển không đem lại kết quả, có thể phải dùng đến lọc màng bụng, lọc máu để lấy bớt hormon Tỉ lệ tử vong nếu không điều trị là gần 100% Bệnh nhân cũng có thể chết vì các bệnh đi kèm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội Tiết Học Đại Cương, Nxb Y

Học, Tp Hồ Chí Minh

2 Terry F.Davies, P.Reed Larsen (2008), “Thyrotoxicosis”, Williams Textbook

of Endocrinology, Saunders Elsevier, 11th ed.

1

1

BƯỚU NHÂN GIÁP

Bs Lâm Văn Hoàng I.ĐẠI CƯƠNG

Bướu nhân giáp là bệnh thường gặp trong nhóm bệnh nội tiết, theo thống kê

ở Mỹ bệnh bướu nhân giáp chiếm tỷ lệ trung bình 4-7% dân số, tỷ lệ người lớn gặp nhiều hơn trẻ em, nữ nhiều hơn nam giới, 95% bệnh nhân người lớn có bướu giáp nhân là nhân lành tính,

II.CHẨN ĐOÁN

1 Lâm sàng

Phần lớn bệnh nhân có nhân giáp không có triệu chứng, có thể phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe, hay than phiền đau tự nhiên do xuất huyết vào trong nhân, đôi khi có cảm giác nghẹn ở vùng cổ, nuốt vướng Một số trường hợp nhân là ác tính lớn nhanh, có thể ghi nhận các triệu chứng xâm lấn tại chỗ như: nuốt khó, khàn giọng, sờ có thể thấy hạch vùng cổ, bướu giáp cứng khó

 Kích thước nhân đường kính > 4cm

 Nhân lớn nhanh

 Những triệu chứng xâm lấn tại chỗ, nuốt khó, đau vùng cổ, khàn giọng, khó thở

 Có tiền sử xạ vùng cổ

 Có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng nhú, ung thư giáp dạng tủy hay đa u tuyến nội tiết (MEN)

2 Xét nghiệm cận lâm sàng:

2.1 Xét nghiệm sinh hóa

- Thường ghi nhận chức năng tuyến giáp bình giáp trong hầu hết bướu giáp nhân, rất hiếm trường hợp bệnh nhân có nhân giáp ác tính mà cường giáp, hay suy giáp

- Calcitonin trong máu tăng do tế bào cận nang tiết ra rất có giá trị trong bệnh nhân ung thư giáp dạng tủy

2.2 Siêu âm tuyến giáp :

Những dấu hiệu gợi ý ác tính trên siêu âm:

 Hình dạng nhân không đồng đều

 Tính chất echo kém

 Bờ nhân xác định không rõ

 Dấu hiệu Halo dày không hoàn toàn

 Sự hiện diện vi hạt calci hóa

 Sự hiện diện phân phối của mạch máu trong nhân

2.3 Xạ hình tuyến giáp

Xạ hình tuyến giáp đánh giá nhân bắt xạ

- Nhân nóng còn gọi là nhân có chức năng tự động cao, nhân này được xác định rõ khi vùng nhân bắt giữ chất phóng xạ nhiều hơn vùng mô chung quanh, hay vùng xung quanh bị ức chế

- Nhân đẳng xạ còn gọi là nhân không có chức năng, bắt xạ bình thường như những vùng xung quanh

- Nhân lạnh còn gọi nhân giảm chức năng hay không có chức năng,

Độ nhạy của xạ hình trong ung thư giáp 89-93%, nhưng độ chuyên chỉ 5% với giá trị tiên đoán dương chỉ 10%

2.4 Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ (FNA)

3

3

III THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BƯỚU GIÁP NHÂN

TSH

CAO BÌNH THƯỜNG THẤP

1 THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP XẠ HÌNH

2 NẾU 1 NHÂN ĐƠN ĐỘC LỚN NHÂN LẠNH NHÂN NÓNG

FNA BÌNH THƯỜNG CAO

PHẪU THUẬT

NHÂN ÁC TÍNH NHÂN LÀNH TÍNH U TẾ BÀO LÀNH TÍNH

1 BUỚU GIÁP LÀNH 1 NGHI NGỜ

2 BƯỚU GIÁP KEO LÀNH 2 U NANG TÂN SINH

3 VIÊM GIÁP 3 U TẾ BÀO HURTHLE

4 NANG 4 U NANG VI THỂ LÀNH TÍNH

PHẪU THUẬT THEO DÕI ĐIỀU TRỊ VỚI T4 XẠ HÌNH

+/_ SINH THIẾT LẠI

TRUNG GIAN NHÂN LẠNH

ĐIỀU TRI T4 4-6 TUẦN SINH THIẾT VÀ ĐIỀU TRỊ T4

XẠ HÌNH LẠI PHẪU THUẬT

NHÂN NÓNG NHÂN LẠNH HAY ĐẲNG XẠ

THEO DÕI THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ T4

+/_ SINH THIẾT LẠI

Sơ đồ xử trí bướu giáp nhân theo tác giả E CHESTER [2]

THEODÕI

Thời gian liên tục trung bình từ 6 tháng – 1 năm

Theo dõi liều levothyrox duy trì ức chế TSH từ 0,1 – 0,5 µU / ml

Tài liệu tham khảo:

1 Mai Thế Trạch - Nguyễn Thy Khuê (2003) “ tuyến giáp ”, nội tiết

học đại cương, Nhà xuất bản y học, trang 131-196

2 Chester Ridgway E (1992), “Clinical Evaluation of solitary Thyroid

Nodule” Werner and Ingbar’s The Thyroid; (83), pp: 966-972

3 Mary jo walker, Diane orlov, (2003),”thyroid Nodule” American

Thyroid physician vol 67(3); pp: 59-566

4 Francis S.greenspan (2003), “The thyroid gland.” Basic and clinal

endocrinology ; 3 pp: 193-241

5 Luigi Solbiati (2003), “The thyroid gland.” Diagnostic Ultrasound ;

vol 1 (2); pp: 703-728

độ trầm trọng của triệu chứng bệnh và thời gian kéo dài của bệnh

II Các loại viêm giáp

a Viêm giáp cấp

b Viêm giáp bán cấp

● Viêm giáp u hạt bán cấp ( Subacute granulomatous thyroiditis)

● Viêm giáp Lympho bào bán cấp ( subacute granulomatous thyroiditis)

c Viêm giáp sau sinh

d.Viêm giáp mãn:

● Viêm giáp Hashimoto

● Viêm giáp xơ hóa xâm lấn ( Riedel truma )

III Viêm giáp cấp:

a Nguyên nhân: thường do vi khuẩn phổ biến như: Staphylococcus aureus,

Streptococcus hemolytica, streptococcus Pneumoniae, vi trùng yếm khí, nhiễm trùng có thể thứ phát theo đường máu, bạch huyết hoặc trực tiếp tại chỗ sau chấn thương,

Trong trường hợp nghi ngờ abcess thì chọc hút phết và cấy mủ được chỉ định

d Chẩn đoán phân biệt: viêm giáp bán cấp, viêm mô tế bào vùng trước cổ, nang giáp

xuất huyết, adenoma tuyến giáp, ung thư giáp, nhiễm trùng sâu cùng cổ

e Điều trị:

Khi nghi ngờ viêm giáp do vi trùng nên sử dụng kháng sinh sớm, phẫu thuật dẫn lưu, khi có dấu hiệu phập phều abcess hóa Tái phát bệnh thường hiếm

– 2 –

IV Viêm giáp bán cấp

A Viêm giáp u hạt bán cấp (subacute thyroiditis, viral thyroiditis, de Quervain thyroiditis, Giant cell thyroiditis)

a Nguyên nhân:

Phần lớn do virus như Coxackievirus, Adenovirus, Echovirus, influenzavirus, mumps virus, Eptain Barr virus, có khuynh hướng liên quan gen và liên quan kháng thể HLA –Bw35

c Cận lâm sàng:

Công thức máu ghi nhận bình thường hay thiếu máu đẳng sắc nhẹ Bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ Tốc độ máu lắng thường tăng > 50mm/h đầu FT4, FT3 có thể tăng phụ thuộc trên mức độ viêm và thời gian FT3 có thể tăng nhẹ,

Tự kháng thể ( anti thyroid peroxidase và antithyroglobulin) có thể tăng nhẹ trong vài tuần sau khi có triệu chứng sau đó về bình thường trong vài tháng

Xạ hình tuyến giáp ghi nhận sự ức chế bắt xạ trong 24 giờ trong giai đoạn cấp

d Chẩn đoán phân biệt:

Viêm giáp cấp, viêm mô tế bào vùng cổ, nang giáp xuất huyết, viêm thanh quản, viêm thực quản, viêm tai giữa, abcess răng viêm giáp Hashimoto, ung thư giáp không điển hình, hội chứng cứng khớp hàm

e Diễn tiến lâm sàng và điều trị:

* Giai đoạn cấp: giai đoạn này kéo dài 4 – 8 tuần, triệu chứng đau, nhạy cảm vùng

tuyến giáp, xạ hình không bắt xạ,

Aspirin 600mg mỗi 3 – 4 giờ có thể giảm đau Trong trường hợp trung bình hay nặng hơn thì dùng prednisone 10-20mg uống 3 lần trong ngày có hiệu quả giảm đau sau vài giờ đầu tiên Trong trường hợp không giảm đau xem xét lại chẩn đoán

Sau một tuần giảm liều dần 5mg mỗi 2-3 ngày

Triệu chứng của cường giáp được kiểm soát hiệu quả bởi propanolol hydrochoride

* Giai đoạn sau (giai đoạn bình giáp) bệnh nhân có thể bình giáp, đôi khi cũng ghi

nhận suy giáp, xạ hình tuyến giáp tiếp tục bị ức chế trong giai đoạn bình giáp và thời gian đầu của giai đoạn suy giáp, giai đoan suy giáp hiếm khi kéo dài 2-3 tháng

hormone giáp thay thế có thể dùng, sodium levothyroxin 0,1-0.15mg/ ngày, có thể ngưng điều trị sau vài tháng

– 3 –

* Giai đoạn phục hồi: đặc điểm mô học tuyến giáp phục hồi và tế bào tuyến giáp phục

hồi bài tiết hormon Xét nghiệm hormone tuyến giáp bình thường, tuy nhiên xạ hình tuyến giáp ghi nhận tăng hấp thụ xạ, suy giáp vĩnh viễn hiếm gặp

B Viêm giáp lympho bào bán cấp (painless thyroiditis, silent thyroiditis, lyphocytic thyroiditis with spontaneously resolving hyperthyroidism)

a Nguyên nhân: liên quan đến vai trò tự kháng thể tuyến giáp và có mối liên hệ

nguyên nhân tiềm tàng với viêm giáp Hashimoto, có sự ghi nhận đáng kể kháng nguyên cạnh tranh mô HLA-DRw3 và HLA-DRw5

b Lâm sàng:

Hội chứng cường giáp: hồi hộp, đánh trống ngực lo lắng, vã mồ hôi nóng bức, sụt cân, viêm giáp yên lặng sau sanh xảy ra từ tuần thứ 6 đến 3 tháng sau sanh 50% bệnh nhân không có bướu giáp, trong trường hợp khám kỹ ghi nhận tuyến giáp lớn nhẹ, khó phân biệt với basedow

c Cận lâm sàng:

Công thức máu bình thường, tốc độ máu lắng có thể tăng nhẹ,

Hormone giáp tăng cao tuy nhiên nồng độ FT3 ít tắng hơn FT4 khác biệt với Basedow

Xạ hình tuyến giáp bị ức chế bắt xạ thường < 5% ở thời điểm giờ thứ 24

Kháng thể tự miễn tuyến giáp có thể dương trong 50% các trường hợp

d Chẩn đoán phân biệt: phân biệt với cường giáp basedow

e Diễn tiến lâm sàng và điều trị:

* Giai đoạn cường giáp kéo dài từ 6 tuần đến 3-4 tháng hiếm khi dài hơn

điều trị bằng propanolol 20-40mg 3 đến 4 lần trong ngày

không cần thiết dùng kháng giáp tổng hợp

* Giai đoạn bình giáp khoảng 3-6 tuần 25-40% bệnh nhân trong giai đoạn này có thể suy giáp, Suy giáp kéo dài 2-3 tháng, và liệu pháp bổ sung hormone giáp levothyrox với liều 0.1-0,15 mg/ ngày là cần thiết

* Giai đoạn suy giáp xảy ra trong 1/3 bệnh nhân, do đó theo dõi thời gian dài cho bệnh nhân là cần thiết Bệnh nhân có viêm giáp sau sinh có khả năng tái phát sau lần có thai kế tiếp

V Viêm giáp mãn

A Viêm giáp Hashimoto

Nguyên nhân: liên quan bệnh lý tự miễn, bằng chứng ngày nay cho thấy sự liên quan đến Lympho T ức chế và Lympho T giúp đỡ tương tác với kháng nguyên đặc hiệu chống lại

tế bào tuyến giáp, bản chất về gen thì gợi ý do bởi sự xảy ra thường xuyên của kháng nguyên cạnh tranh mô HLA-DR5 trong bệnh nhân với viêm giáp Hashimoto

a Lâm sàng: có thể không có triệu chứng, hay hiện diện bướu giáp nhỏ đến suy giáp

Khoảng 95% bệnh nhân là nữ, bệnh nhân thỉnh thoảng than phiền đau mơ hồ vùng

cổ hay khó nuốt nhẹ khi bệnh nhân đến khám lần đầu, triệu chứng suy giáp gặp trong 20% trường hợp Dưới 5% trường hợp có biểu hiện cường giáp

b Khám: thường khó phát hiện bướu giáp lớn hay đau, trong trường hợp điển hình

tuyến giáp lớn và chắc, có khi cứng

– 4 –

c Cận lâm sàng

Hiện diện kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thể kháng thyroperoxydaz ( TPO) trong 90% trường hợp, 20-25% có kháng thể kháng thyroglobulin

Hormone giáp thay đổi theo tình trạng chuyển hóa của bệnh nhân

Xạ hình tuyến giáp có thể cho thấy bắt xạ rãi rác, và ít có giá trị trong chẩn đoán

e Điều trị:

Khi bệnh nhân có suy giáp thì sử dụng hormone thay thế trong thời gian dài

Xét nghiệm hormone giáp nên thực hiện 3-6 tháng một lần

Glucocorticoides ghi nhận có hiệu quả khi tuyến giáp lớn nhanh, kèm triệu chứng chèn

ép, nên sử dụng trong thời gian ngắn

Phẫu thuật có chỉ định khi triệu chứng chèn ép nhiều, không giảm khi điều trị hoặc nghi ngờ ác tính

B Viêm giáp xơ hóa xâm lấn ;

Bệnh thường hiếm, không rõ nguyên nhân, chủ yếu xảy ra ở phụ nữ tuổi 30-60, tỷ lệ nữ/nam là 3/1

Triệu chứng thường gặp vùng trước cổ lớn ra trong nhiều năm, và chèn ép làm khó nuốt, khó thở

Khám thấy tuyến giáp lớn và cứng như gỗ, bướu thường xâm lấn vùng lân cận và kết hợp với hội chứng xơ hóa chỗ khác như xơ hóa vùng bụng, xơ hóa vùng trung thất, xơ hóa quanh nhãn cầu, sau nhãn cầu và xơ hóa đường mật

Xét nghiệm hormone giáp có thể bình thường hoặc suy giáp trong 20% trường hợp Chẩn đoán dựa trên sinh thiết, kết quả cho thấy hầu hết mô tuyến giáp bị thay thế bằng

mô xơ dày đặc, chọc hút bằng kim nhỏ thường cho kết quả không đầy đủ vì tuyến giáp rất cứng

Điều trị chủ yếu là phẫu thuật để giải phóng chèn ép

Các trường hợp xơ hóa ngoài tuyến giáp có thể đáp ứng với corticoide hoặc Tamoxifene

Tài liệu tham khảo:

1 Mai thế trạch, Nguyễn Thy Khuê Nội tiết học Đại cương, nhà xuất bản y hoc trang

2 Norman Lavin: Manual of Endocrinology and Metabolism

3 Endocrinology subspecialty consult Lippincott Williams & Wilkins