Phác đồ điều trị BV Chợ Rẫy, Ung bướu

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN: Phân loại theo TNM phiên bản lần thứ 7 của AJCC năm 2010 - Bướu nguyên phát T Tx: Không đánh giá được T0: Không có bằng chứng của bướu nguyên phát T1: Bướu có đường

MFH: 15 – 67%

Sarcoma sợi: 25 – 50%

Bướu tế bào khổng lồ ác tính: 30%

II NGUYÊN NHÂN: Cơ chế sinh ung liên quan đến các yếu tố dịch tể học,

giới tính, tuổi, kinh tế xã hội, địa lý, ô nhiễm môi trường…cụ thể như tia bức xạ ion hóa, yếu tố nghề nghiệp, dinh dưỡng – độc tố của thực phẩm, di truyền, tia xạ, hoá chất trị liệu, nội tiết tố điều trị, rượu thuốc lá…

- Kích thước, nhạy cảm, mật độ, di động của u và hạch vùng Xem xét tổng trạng, hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu…

- X quang xương, phổi, siêu âm (bụng, bẹn, cổ, khoeo, vú, nách, mô mềm), CT/ MRI (vị trí nguyên phát và ngực), xạ hình xương, PET scan Xét nghiệm máu (CEA, công thức máu, sinh hóa máu, alkaline phosphatase…), tổng phân tích nước tiểu,

- Sinh thiết – giải phẫu bệnh

2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào kết quả mô học tế bào của u để chẩn đoán xác định như sarcoma tạo xương, Ewing, sụn, xơ, tế bào trụ ác tính cao của xương, tế bào khổng lồ

3 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN:

Phân loại theo TNM (phiên bản lần thứ 7 của AJCC năm 2010)

- Bướu nguyên phát (T)

Tx: Không đánh giá được T0: Không có bằng chứng của bướu nguyên phát T1: Bướu có đường kính bằng hoặc nhỏ hơn 8 cm T2: Bướu có đường kính lớn hơn 8 cm

T3: Nhiều bướu không liên tục trên xương nguyên phát

- Hạch vùng (N)

Nx: Không đánh giá được N0: Không di căn hạch vùng N1: Di căn hạch vùng

- Di căn xa (M)

M0: Không di căn xa

M1b: Di căn ở các vị trí khác

- Độ biệt hóa mô học (G)

Gx Không đánh giá được G1 Biệt hóa tốt – grad thấp G2 Biệt hóa trung bình – grad thấp G3 Biệt hóa kém

G4 Không biệt hóa Chú ý: Sarcoma Ewing được xếp loại G4

- Giai đoạn/tiên lượng

IA: T1N0M0 G1,2, Gx IB: T2N0M0 G1,2, Gx

T3N0M0 G1,2, Gx IIA: T1N0M0 G3,4 IIB: T2N0M0 G3,4 III: T3N0M0 G3, 4 IVA: Mọi T N0 M1a mọi G IVB: Mọi T N1 mọi M mọi G

Mọi T mọi N M1b mọi G

IV ĐIỀU TRỊ

1 NGUYÊN TẮC (MỤC ĐÍCH):

- Triệt để ở giai đoạn khu trú: Phối hợp hoàn chỉnh giữa phẫu, hóa, xạ trị

o Đơn hóa trị liệu = anthracycline, ifosfamide, đáp ứng 15-30%

o Hóa trị sau mổ còn bàn cải: doxorubicin/ifosfamide, epirubicine/ifosfamide

- Triệu chứng ở giai đoạn lan tràn: Hóa trị và chăm sóc triệu chứng

2 ĐẶC HIỆU: Phối hợp hoàn chỉnh giữa phẫu, hóa, xạ trị đối với giai đoạn sớm

3 HỔ TRỢ: Hóa trị và chăm sóc triệu chứng đối với giai d0oạn muộn

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa như phần A.III.1 và A.III.2

Tái khám định kỳ

VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:

- Sarcoma tạo xương: Hóa trị trước mổ -> Mổ -> Hóa trị hổ trợ sau mổ tữ 4 – 6 tháng

o Đưa vào nghiên cứu lâm sàng

o Xạ trị đối với những u ở vị trí bướu không mổ được hay diện cắt còn tế bào ung thư/ nằm sát bướu -> 60 – 75 Gy với những trường chiếu có che chắn (thu gọn)

o Bướu xương chậu -> Nên hoá trị bằng đường động mạch (cisplatin/doxorubicin) + xạ trị ngoài 60 – 70 Gy

tiên (WLE, đọạn chi) Xạ trị đối với những u ở vị trí không mổ được hay diện cắt còn tế bào ung thư/ nằm sát bướu:

o Xạ trị ngoài = 60 – 70 Gy Xạ trị trong = 15 – 30 Gy

o Bướu tế bào khổng lồ: 45 – 55 Gy

- Chordoma: Phẫu thuật -> Xạ trị Xạ trị ngoài 60 – 70 Gy đơn thuần cho những trường hợp không mổ được Nếu có thể nên dùng kỹ thuật xạ trị bằng những hạt nặng hay proton hay SRS

- Bướu tế bào khổng lồ của xương:

> 20 Gy có thể gây xơ hóa sớm đầu xương

> 40 Gy có thể gây suy tủy

≥ 50 Gy tia vào vỏ xương làm tăng nguy cơ gãy xương VII TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 2006) Union for International Cancer Control (UICC 2009, 2010) American Joint Committee on Cancer (AJCC 2010)

Radiation Oncology (Steven A Leibel, M.D.) Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology (Second Edition)

I ĐẠI CƯƠNG:

- Sarcoma phần mềm là những u của tổ chức liên kết và thần kinh ngoại vi đa số có nguồn gốc từ trung mô

- Tái phát tại chỗ từ 80 – 100% nếu chỉ phẫu thuật

- Độ ác tính của tế bào có ý nghĩa lâm sàng quan trọng

- Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ ngang nhau

II NGUYÊN NHÂN:

- Bệnh Von Recklinghausen có nguy cơ cao tiến triển thành u bao sợi thần kinh ác tính

- Tiếp xúc với bức xạ ion hóa nhiều lần có nguy cơ cao gây sarcoma III CHẨN ĐOÁN

1 HỎI BỆNH SỬ, KHÁM BỆNH, XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

chức năng gan, thận, ESR, LDH…)

- Sinh thiết – giải phẫu bệnh

2 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào kết quả tổ chức mô học tế bào, trung mô, nguyên uỷ của u để chẩn đoán xác định:

- Sarcoma xơ

- U mô bào xơ ác tính – tiền thân của sarcoma xơ, mỡ, cơ vân

- Sarcoma mỡ biệt hóa cao, nhày, tế bào tròn, đa diện, không biệt hóa

- Sarcoma cơ vân

- Sarcoma bao hoạt dịch

- U bao sợi thần kinh ác tính

- Sarcom khác…

- NGUỒN GỐC MƠ - BƯỚU

- Mô cơ - Sarcoma cơ vân, Sarcoma cơ trơn

- Mơ sợi - Sarcoma sợi

- Mơ mỡ - Sarcoma mỡ

- Mơ thần kinh - Schwannoma, bướu nguyên bào tk…

- Mơ mạch mu - Sarcoma mạch máu, bướu chu bào mạch

mu Sarcoma bạch mạch

- Mơ bo - Bướu mô bào sợi ác

- Hoạt mạc - Sarcoma tb hoạt mạc

- Trung mơ khơng biệt hĩa - Bướu trung mô ác

- Xương sụn ngoài xương - Sarcoma sụn ngoài xương Sarcoma xương

ngoài xương

- Khơng r - Sarcoma phần mềm dạng hốc

- Sarcoma dạng biều mơ

- Khơng biệt hĩa

-

3 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

- Xếp loại TNM (phiên bản lần thứ 7 của AJCC năm 2010)

U nguyên phát (T)

T1: U có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm

T1a: U ở vị trí nông T1b: U ở vị trí sâu T2: U có đường kính lớn hơn 5 cm

T2a: U ở vị trí nông T2b: U ở vị trí sâu

- Giai đoạn

IA: T1a N0 M0 G1, GX T1b N0 M0 G1, GX IB: T2a N0 M0 G1, GX T2b N0 M0 G1, GX IIA: T1a N0 M0 G2, G3 T1b N0 M0 G2, G3 IIB: T2a N0 M0 G2 T2b N0 M0 G2 III: T2a, T2b N0 M0 G3 Mọi T N1 M0 mọi G IV: Mọi T mọi N M1 mọi G

IV ĐIỀU TRỊ

1 NGUYÊN TẮC (MỤC ĐÍCH):

- Phẫu thuật triệt để: Cắt trọn u với biên u đủ rộng – an toàn từ nguyên ủy đến bám tận Cắt cụt hay tháo khớp khi u xâm lấn vào cấu trúc thần kinh mạch máu Nạo vét hạch khi có di căn hạch

- Xạ trị: Có thể kết hợp với phẫu thuật Xạ trị có thể được cân nhắc thay thế phẫu thuật triệt để nhằm tránh những biến chứng tàn phế sau mổ như tháo khớp hay đoạn chi Liều xạ có thể đạt tới 80 Gy, tuy nhiên phẫu thuật triệt để vẫn được ưu tiên

- Hóa trị: Sau mổ đang được nghiên cứu, kết quả ban đầu cho thấy không có sự cải thiện

rõ rệt có ý nghĩa Ơ những bệnh nhân có di căn có 15 – 50 % bệnh nhân đáp ứng, hầu hết là đáp ứng một phần

2 ĐẶC HIỆU: Phối hợp hoàn chỉnh giữa phẫu thuật, hoá trị và xạ trị đối với giai đoạn sớm

3 HỔ TRỢ: Hóa trị và điều trị nội khoa chăm sóc triệu chứng đối với giai đoạn muộn

V THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

Theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa như phần B.III.1 và B.III.2 Tái khám định kỳ

VI LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Nếu bờ phẫu thuật cách u < 1 cm hay biên phẫu thuật còn tế bào ung thư ->

xạ trị sau mổ

Tỉ lệ sống còn 5 năm khoảng 90%

- Giai đoạn II-III bướu ở chi

Phẫu thuật + Xạ trị sau mổ

Xạ trị trước mổ -> phẫu thuật Nên hóa trị tân hổ trợ/hổ trợ đối với u có grad cao nằm sâu lan rộng vì khoảng 50% có khả năng di căn xa

Tỉ lệ sống còn khoảng 80% u ở giai đoạn II và 60% ở giai đoạn III Trường hợp tái phát có thể đoạn chi

- Giai đoạn IV

Khi u nguyên phát được kiểm soát, với số tổn thương phổi nhỏ hơn 4 có hoặc kèm các tổn thương lan tỏa ở các cơ quan khác thì nên phẫu thuật cắt u Thời gian sống còn khoảng 25%

Mặt khác, nếu chỉ chăm sóc nội khoa tối đa, hóa trị, có hoặc không phẫu thuật tạm bợ hay xạ trị thì thời gian sống còn là 10%

Bờ phẫu thuật còn tế bào ung thư hoặc không mổ cắt u được

Imatinib -> cân nhắc mổ -> imatinib

- Bướu xơ cứng

Phẫu thuật Nếu bờ phẫu thuật còn tế bào ung thư thì xạ trị sau mổ 50 Gy Nếu không mổ được thì xạ trị ngoài 56 – 60 Gy

Nên cân nhắc hoá trị (methotrexate/vinblastine) VII TÀI LIỆU THAM KHẢO

Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 2006) Union for International Cancer Control (UICC 2009, 2010) American Joint Committee on Cancer (AJCC 2010)

Radiation Oncology (Steven A Leibel, M.D.) Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology (Second Edition)

Bs Vương Đình Thy Hảo

Tương tự như ung thư đại tràng Yếu tố di truyền: đột biến gen APC ở những người mắc

đa polyp gia đình có nguy cơ gây ung thư đại tràng sau 40 tuổi Hội chứng Lynch (hội chứng ung thư đại trực tràng không có đa polyp di truyền) cũng do đột biến các gen hMHL1, hMHS2, hMSH6,…

Các bệnh lý viêm nhiễm đường ruột

III Chẩn đoán:

1 Chẩn đoán:

Triệu chứng cơ năng:

Đôi khi ung thư trực tràng không có triệu chứng, tình cờ phát hiện khi thăm khám hậu môn

Chảy máu trực tràng (thường gặp ở 60% bệnh nhân) đôi khi tưởng lầm với trĩ nên bệnh nhân bỏ qua Chảy máu kèm theo chất nhầy mủ

Tiêu chảy táo bón xen kẽ, cảm giác đi cầu mót rặn Bướu lớn có thể gây triệu chứng của tắc ruột

Đau vùng chậu khi bệnh tiến triển tại vùng xâm lấn thần kinh Tiểu khó tiểu máu khi bướu xâm lấn bàng quang

Triệu chứng thực thể: thăm khám trực tràng bằng tay đánh giá kích thước u, có

loét không, xâm lấn xung quanh và khám tình trạng của cơ thắt hậu môn

Xét nghiệm:

- XN thường quy: công thức máu, xét nghiệm sinh hóa, chức năng gan, thận Xét nghiệm CEA, CA 19-9 có giá trị tiên lượng và theo dõi

- XN đặc hiệu để chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng sinh thiết

- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng di căn: siêu âm trực tràng qua nội soi, CT scan ngực, bụng, chậu PET scan (không thường quy)

2 Đánh giá giai đoạn TNM:

0 Carcinôm tại chỗ (Tis) N0 (chưa di căn

hạch)

M0 (chưa di căn)

Bướu xâm lấn lớp cơ niêm (T1) hoặc

II cơ quan cấu trúc lân cận (T4) N0 M0

hạch)-N2 (di căn trên 4 hạch)

M1 (di căn xa)

IV Điều trị

1 Phẫu thuật:

Về giải phẫu học u trực tràng được tính từ đoạn ruột cách rìa hậu môn 12cm Trực tràng khác với đoạn đại tràng là lớp ngoài cấu trúc gồm những lớp cơ dọc

a Phẫu thuật triệt để:

- Phẫu thuật lấy u qua ngả hậu môn áp dụng đối với những ung thư trực tràng giai đoạn sớm U < 3cm, bướu nằm nông, di động (T1,T2), nằm

ở đoạn trực tràng thấp (<8cm từ bờ hậu môn), dạng polyp, grad mô học thấp và không phát hiện hạch mạc treo qua siêu âm nội soi

- Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng: áp dụng cho u ở vị trí 1/3 trên và giữa của trực tràng Đây là phẫu thuật giúp bảo tồn cơ vòng

- Phẫu thuật Miles :áp dụng cho u ở vị trí 1/3 dưới của trực tràng xâm lấn cơ thắt hậu môn, giai đoạn II, III, IV

Các phương pháp trên có thể mổ qua nội soi ổ bụng

Phẫu thuật đoạn chậu: khi u xâm lấn cơ quan lân cận như bàng quang, tử cung,

a Xạ trị tiền phẫu: thường áp dụng cho những u to, có hạch di căn Phẫu thuật

Nhược điểm:

- Đánh giá giai đoạn chưa chính xác dẫn đến điều trị quá lố

- Biến chứng sau mổ cao do các tổn thương của xạ trị

b Xạ trị hậu phẫu: đã có phân giai đoạn chính xác sau mổ nên kế hoạch xạ trị

chính xác hơn Tuy nhiên đôi khi xạ trị sau mổ bị trì hoãn do những biến chứng sau cuộc mổ

c.Kỹ thuật Xạ

+Chỉ định liều xạ : 45 Gy→50,4 Gy

+Lập kế họach xạ :

-Thể tích xạ : U , Nền u , hạch vùng

-Kỹ thuật xạ : Dùng kỹ thuật 2D hay 3D

-Tư thế xạ : bệnh nhân nằm ngữa

-Thiết kế trường chiếu

+Trường chậu trước sau:

-Giới hạn trên : L5-S1 -Giới hạn dưới : 3 cm dưới thể tích u ban đầu hay dưới vòng bịt

-Giới hạn bên: 1,5 cm cách tiểu khung +Trường chậu bên phải - trái :

-Giới hạn trên : L5-S1 -Giới hạn dưới : 3 cm dưới thể tích u ban đầu hay dưới vòng bịt

-Giới hạn trước: sau xương mu nếu là T3 và trước xương

mu nếu là T4

-Giới hạn sau : dứơi xương cùng +Trường boost vào u: Target cách thể tích u ban đầu 2-3 cm +Tổ chức nguy cấp : ruột non,chỏm xương đùi,bàng quan

+Theo dõi biến chứng : tiêu chảy,sụt cân

3 Điều trị hỗ trợ hóa – xạ đồng thời :

Phối hợp xạ trị với hóa trị 5FU (5FU làm tăng nhạy xạ) ở ung thư trực tràng giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng giúp làm tăng tỷ lệ sống còn, giảm tái phát

Xạ trị + 5FU/leucovorin:

Hóa trị trước 5FU/leucovorin x 2 chu kỳ

5FU 400mg/m2 IV + Leucovorin 20mg/m2 ( 4 ngày ) tuần 1 + tuần 5 của xạ trị Hóa trị 5FU/leucovorin x 2 chu kỳ

4 Hóa trị đối với giai đoạn tiến xa, di căn:

5FU vẫn là thuốc điều trị chủ yếu của ung thư đại tràng Xeloda, Tegafur là các dạng 5FU đường uống Ngày nay với góp mặt của oxaliplatin và irinotecan phối hợp vào các phác đồ có 5FU (FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI,…) đã cải thiện đáng kể thời gian sống còn của bệnh nhân từ 12 tháng cách đây 20 năm hiện nay lên đến 22 tháng

Thuốc nhắm trúng đích:

không bệnh và thời gian sống còn chung Bevazcizumab không có tác dụng khi dùng đơn độc

Cetuximab là kháng thể đơn dòng nhắm vào thụ thể tăng trưởng biểu bì (EGFR), được dùng đơn độc hoặc phối hợp với phác đồ FOLFIRI ở những trường hợp kháng với FOLFOX Cetuximab chỉ có tác dụng trên bệnh nhân không bị đột biến gen K-RAS (type tự nhiên).Có 40% bệnh nhân ung thư đại trực tràng bị đột biến gen K-RAS, vì vậy phải xét nghiệm về tình trạng gen K-RAS trước khi điều trị với cetuximab

PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ THƯỜNG GẶP

5 FU – FA

(mỗi 4 tuần)

Leucovorin 20mg/m2 ngày 1-5 5FU 425 mg/m2 ngày 1-5

Leucovorin 200 mg/m2 ngày 1 và 2 5-FU 400 mg/m2 Tiêm mạch Bolus ngày 1 và 2 5-FU 2400 mg/m2 TM ngày 1 truyền liên tục 46 giờ

(mỗi 2 tuần)

Leucovorin 400 mg/m2 ngày 1 và 2 5-FU 400 mg/m2 TM Bolus ngày 1 và 2 5-FU 1200 mg/m2 TM truyền liên tục 2 ngày

5-FU 3200 mg/m2 truyền liên tục (48 giờ)

V Theo dõi và tái khám:

Ung thư trực tràng thường tái phát tại chỗ hơn ung thư đại tràng

Lịch tái khám mỗi 3- 6 tháng trong 3 năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ tư, thứ năm Xét nghiệm CEA, CA 19-9 mỗi 3- 6 tháng trong 3 năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ tư, thứ năm

CT scan ngực, bụng hàng năm

Nội soi đại tràng đánh giá trước và sau mổ để đánh giá u nguyên phát, polyp kèm theo, sau

đó thực hiện nội soi mỗi 3-5 năm sau mổ

VII Tài liệu tham khảo:

1 American Cancer Society Cancer Facts & Figures, 2009 American Cancer Society

2 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Rectal Cancer V.2.2009

3 Ung bướu học nội khoa Nguyễn Chấn Hùng, 2004 Ung thư đại trực tràng: 269- 274

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ K DẠ DÀY

BS Lê Thị Thu Sương

I.ĐẠI CƯƠNG:

Ung thư dạ dày la ømột trong những ung thư thường gặp trên toàn thế giới, nguyên nhân gây chết phổ biến thứ II liên quan đến tử vong do ung thư Nhiều nước Châu Á như Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản có tỉ lệ cao ung thư dạ dày Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính liên quan đêùn địa lý , dân tộc, và điều kiện kinh tế xã hội Tử suất của ung thư dạ dày cũng gần ngang với tỉ lệ mới mắc hàng năm với số bệnh nhân tử vong, chỉ đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi

Vị trí ung thư liên quan đến trục dọc của dạ daỳ:

- 40% ung thư phát triển ở phần thấp

- 40% ở phần giữa,

- 15% ở phần trên

- 10% liên quan hơn 1 phần của dạ dày

Thêm vào đó ung thư tâm vị thực quản cũng ngày càng gia tăng [1]

II NGUYÊN NHÂN:[2]

1 Chế độ ăn :

- Những thức ăn có lợi: ăn nhiều rau và hoa quả tươi, các loại rau củ, các trái cây vị giàu vitamin C như cam, chanh,… có tác dụng bảo vệ [29]

- Ngược lại các loại rau cải muối, cá muối, chế độ ăn quá mặn, thịt xông khói được ghi nhận có liên quan đến tần suất gia tăng ung thư dạ dày[30]

- Ngoài ra thức ăn bị chiên, nướng quá mức có khả năng làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày

- Ngày nay việc làm đông lạnh thực phẩm thay thế việc ướp muối lâu ngày cũng góp phần làm giảm nguy cơ

- Các loại ngũ cốc hoặc trà xanh có lẽ làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày

.2 Tình trạng kinh tế xã hội:

Tần suất bị ung thư dạ dày ở thân và hang vị có liên quan tỉ lệ nghịch với tình trạng kinh tế xã hội

Việc hút thuốc lá , nước dùng nhiễm bẩn có lẽ liên quan đến sự nhiễn xoắn khuẩn H.Pylori hoặc nước chứa nhiều nitrát có lẽ là yếu tố nguy cơ

3 Hút thuốc

- Số lượng thuốc lá và thời gian hút kéo dài liên quan đến tần suất ung thư dạ dày Sư ngừng hút thuốc làm giảm yếu tố nguy cơ

4 Nhiễm Helicobacter pylori ( H pylori ) :

- Nhiễm H pylori gây tổn thương niêm mạc mãn tính và tiến triển thành viêm dạ dày mãn tính thể teo và là yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây ra ung thư dạ daỳ

- Có khoảng 50% dân số trên thế giới bị nhiễm H pylori nhưng ít hơn 5% cá nhân bị nhiễm phát triển thành ung thư dạ dày Nguy cơ phát triển ung thư dạ dày liên quan đến sự tăng nồng độ kháng thể IgG kháng H pylori và thời gian viêm nhiễm mãn tính của nó

.5-Tiền sư phẫu thuật dạ dày :

- Phẩu thuật dạ dày trước đó là gợi ý yếu tố nguy cơ Về căn bản là phẩu thuật làm biến đổi pH bình thường của dạ dày, điều này dẫn đến dị sản và loạn sản trong lớp đệm

6-Yếu tố di truyền:

Khoảng 10% bệnh nhân bị ung thư dạ dày có nguồn gốc gia đình Yếu tố di truyền còn chưa được hiểu rõ

7- Ebstein Barr Virút

Virút này được phát hiện khoảng 2- 16 % ung thư dạ dày dạng tuyến trên toàn thế giới, có tần số cao hơn trong những u ở phần gần và phần giữa của dạ dày.Tuy nhiên khác với nguyên nhân do H Pylori thì vai trò của EBV trong ung thư dạ dày chưa được xác lập

.8- Một số nguyên nhân khác :

- Thiếu máu nặng kết hợp với viêm dạ dày thể teo tiến triển và khiếm khuyết yếu tố nội tại là 1 yếu tố nguy cơ cao

- Loét dạ dày: Ung thư dạ dày có thể phát triển ở phần còn lại theo sau cắt bỏ bán phần Loét dạ dày lành tính có thể tự chúng phát sinh thành ác tính

- Béo phì: Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày tâm vị

- Tiếp xúc tia xạ: Những người sống sót sau bom nguyên tử và tiếp xúc với tia xạ có tần suất cao nguy cơ bị ung thư dạ dày.

III CHẨN ĐOÁN:

Công việc chẩn đoán:

- Đa số bệnh đến ở giai đoan trể

- Hỏi bệnh sử: `Triệu chứng khởi phát: khó tiêu, đầy hơi, khó nuốt, đau bụng Trể hơn : sụt cân, suy kiệt, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, dấu hiệu hẹp môn

vị,

- Khám lâm sàng: khám bụng

Khám hạch ngoại biên: hạch thượng đòn

- Xét nghiệm:

Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, Chức năng gan thận, ion đồ

Dấu sinh học bướu: CEA, CA 19.9 có giá trị theo dõi, ( ± Her-2 )

Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán: Nội soi dày dày, X quang dạ dày cản quang, Sinh thiết: ít nhất 6 mẫu : 1 mẫu từ ¼ ổ loét và 2 mẫu từ trung tâm ổ loét, Siêu âm bụng, X Q phổi, CT scan bụng,Xạ hình xương, ± PET-CT

Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, hơn 90% là

carcinôm tuyến

Chẩn đoán giai đoạn:

Phân loại TNM về ung thư dạ dày của Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC) và Tiểu ban Liên hợp Ung thư Mỹ (AJCC):

 Bướu nguyên phát (T):

Tx Không xác định rõ bướu nguyên phát

T0 Không có bướu nguyên phát

Tis Carcinôm tại chỗ, bướu còn nằm trong biểu mo

chưa xâm lấn màng đáy T1 Bướu xâm nhiễm lớp cơ niêm hay lớp dưới niêm

T2 Bướu xâm nhiễm lớp cơ hoặc lớp dưới thanh mạc

T3 Bướu xâm lấn qua lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)

T4 Bướu xâm lấn đến các cơ quan lân cận

Chú ý:

Bướu có thể xâm lấn qua lớp cơ niêm, lan vào mạc nối lớn hoặc mạc nối nhỏ nhờ hệ thống dây chằng dạ dày – đại tràng, gan – dạ dày nhưng chưa xâm lấn đến lớp phúc mạc tạng thì vẫn được xếp là T2 Nếu đến phúc mạc tạng thì xếp T3

T được tính theo vị trí bướu xâm lấn sâu nhất ( dạ dày, tá tràng, thực quản ) Các cơ quan lân cận dạ dày bao gồm: lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy, thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và phúc mạc sau

Hạch vùng (N):

Hạch vùng của dạ dày được xem là những hạch quanh dạ dày, có nghĩa là hệ thống hạch dọc theo bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, dọc theo các động mạch gan chung, lách và thân tạng Các nhóm hạch vùng thường đạt tới 15 hạch Khi ung thư lan tới hạch khác trong ổ bụng như gan- tá tràng, sau tụy, mạc treo, cạnh động mạch chủ bụng,… đều được xếp là di căn xa (M1)

 Di căn xa (M):

MX Không thể đánh giá được tình trạng di căn xa

M0 Không có di căn xa

M1 Có di căn xa

NX Không thể xác định được hạch vùng N0 Không có di căn hạch vùng

N1 Di căn từ 1 – 6 hạch N2 Di căn từ 7 – 15 hạch N3 Di căn > 15 hạch

 Xếp giai đoạn:

M0 M0

II T1

T2

T3

N2 N1 N0

M0 M0 M0 IIIA T2

T3

T4

N2 N1 N0

M0 M0 M0

N bất kỳ

M0 M0 M1

Bảng phân loại mới hiện nay có thể được áp dụng trong những nghiên cứu phẫu thuật và được khuyến cáo nên sinh thiết ít nhất là 15 hạch Tuy nhiên, đối với bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa, khả năng nạo hạch và lấy đủ số hạch để xếp giai đoạn là không khả thi Do đó, có thể áp dụng cách phân chặng và xếp giai đoạn hạch theo hệ thống phân loại ung thư dạ dày Nhật Ba

IV ĐIỀU TRỊ:

A) Nguyên tắc điều trị hoặc mục đích điềù trị

Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, phẫu trị được lựa chọn đầu tiên, thường là cắt bỏ tận gốc để điều trị triệt để

Đối với bệnh tiến xa tại chổ ( không mổ được ) hoặc di căn thì mục đích điều trị kéo dài thời gian sống thêm, điều tri triệu chứng , quan tâm về chất lượng cuộc sống

1 Phẫu thuật :

1.1.- Các quan điểm phẫu thuật :

Phẫu thuật cắt u:

- Phẫu thuật tận gốc u dạ dày với hạch lân cận được cho là cơ hội tốt nhất cho sống còn lâu dài Thám sát bụng với chủ ý chữa khỏi cần được thực hiện trừ khi có bằng chứng rõ ràng của sự gieo rắc

- Chọn lựa phẩu thuật dạ dày phụ thuộc vào vị trí của khối u bên trong dạ dày, giai đoạn lâm sàng và kiểu mô học

Cắtä dạ dày là khuynh hướng được sử dụng rộng rãi nhất cho ung thư xâm lấn,

* Những ung thư nông đôi khi được điều tri phẩu thuật cắt bỏ qua nội soi

* Cắt dạ daỳ toàn bộ thường được thực hiện với những tổn thương ở phần gần của dạ dày ( 1/3 trên ), cắt bán phần ở phần xa của dạ dày với hạch bạch huyết cho những tổn thương ở phần này ( 1/3 dưới của dạ dày ) Tuy nhiên những bệnh nhân tổn thương ở phần giữa hoặc bệnh lý thâm nhiễm ( ví dụ như bệnh xơ cứng linitis plastica ) có thể đòi hỏi cắt toàn bộ dạ dày.(10)

Cắt bỏ hạch lympho:

 Cắt bỏ hạch D1 :cắt bỏ giới hạn hạch quanh dạ dày

 Cắt bỏ hạch D2 là sự cắt bỏ hạch vùng , lấy đi theo thứ tự hạch dọc gan, bên trái dạ dày, hạch bụngvà hạch lách (vị trí 1-11 )

 Cắt bỏ hạch D3 là cắt bỏ hạch mở rông tối đa ( bao gồm cắt bỏ hạch D2 cộng với lấy đi những hạch giữa động mạch cửa gan và những vùng quanh động mạch ( vị trí 1 – 16 ), nạo hạch D3 bao gồm nạo hạch D2 kết hợp với lấy đi hạch quanh động mạch chủ đơn thuần Phương Tây xếp loại bệnh thuộc những vùng này như là bệnh lý di căn xa và không thường xuyên nạo những hạch ở vùng này với mục đích phẫu thuật triêt để

1.2 - Điều tri hỗ trợ và tân hỗ trợ :

1.2.1- Hoá- xạ trị đồng thời cho điều trị hổ trợ : [4]

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Để được chọn lựa, bệnh nhân phải có những điều kiện sau:

1 Có kết quả giải phẫu bệnh lý là carcinôm tuyến

2 Đã được chẩn đoán carcinôm dạ dày giai đọan II- III và đã được phẫu thuật tận gốc

3 Bệnh nhân có tổng trạng tốt ( KPS 90 - 100 )

4 Bệnh nhân có thời gian hậu phẫu 4 – 6 tuần sau mỗ đúng với chỉ định điều trị hỗ trợ

5 Có phối hợp được với bác sĩ phẫu thuật trước phẫu thuật để hỗ trợ cho việc lập kế hoạch xạ sau mỗ( đánh dấu những vùng u dính vào cấu trúc xung quanh, hạch đại thể nghi ngờ di căn…….)

* Tiêu chuẩn loại trừ :

1 Bệnh nhân không có giải phẩu bệnh, hoặc có giải phẩu nhưng không phải là carrcinôm tuyến

2 Không phẩu thuật được

3 Đã hóa trị hoặc xạ tri trước đó

Phác đồ:

HÓA- XẠ

 5FU 425 mg/m2/ ngày+ LV 20mg/m2/ngày 1 chu kỳ trước xạ

 5FU 400 mg/m2/ ngày+ LV 20mg/m2/ngày, ngày 1đến ngày 5, tuần thứ

1 và 5 + Xạ: 45 Gy phân 25 liều xạ trong 5 tuần

 2 chu kỳ 5FU/LV cách mỗi 4 tuần sau xạ

 Thiết kế trường chiếu và mô phỏng:

 Phải chắc chắn bệnh nhân có đủ dinh dưỡng trước xạ trị Tối thiểu là

1500 kcalo / ngày

 Bệnh nhân có thể được nuôi ăn bằng ống thông dạ dày

 Hướng dẫn cho bệnh nhân trước khi bắt đầu mô phỏng cũng như tất cả các điều trị khác

 Đặt bệnh nhân nằm ngữa với 2 tay đưa lên để lấy điểm mốc

 Bất động bằng khung wing board hoặc khung alpha với 2 tay đưa lên đầu

 Sử dụng CT trước , sau phẩu thuật và đánh dấu bằng clip lúc phẩu thuật để hướng dẫn xác định mô đích điều trị

 Trục thân tạng định vị ở khoảng T12- L1

 Hạch cửa gan được bao phủ bởi trường chiếu mở rộng 2cm về bên phải của T11- L1

 Lập kế hoạch 3D giúp làm giảm liều đến mô lành như ruột non, cột sống, gan và thận

 Thể tích mô đích chung: nền bướu, dạ dày còn lại, những cấu trúc lân cận nếu bướu xâm lấn, chổ nối, và những hạch vùng cho những bệnh nhân có hạch dương tính

 Phần lớn lập kế hoạch 3D bao gồm 3 – 4 trường chiếu

Một số hướng dẩn xác định thể tích mô đích dựa vào những vị trí liên quan Bảng 1.5- Một số hướng dẩn xác định thể tích mô đích trong xạ trị :

 Chổ nối dạ dày- thực quản :

Vi trí/giaiđoạn Dạ dày còn lại Giường u Hạch

T2b-3 N0 Chọn lựa nếu

biên > 5 cm

Nửa cơ cơ hoành trái giữa , thân tụy kế bên

Quanh dạ dày hoặc không, quanh thực quản Chọn lựa cho u T3: trung thất

hoặc hạch thân tạng

T4N0 Thích hợp hơn

nhưng chọn lựa nếu biên trên 5

cm

Giống như T3N0 cộng những vị trí

bị dính với biên 3-5 cm

Những hạch liên quan đến vị trí dính, +/- quanh dạ dày, thân tạng, quanh thực quản, trung thất

T1-2 N+ Thích hợp hơn Không được chỉ

định cho u T1

Như ở trên đối với

u T2b

Quanh thực quản , trung thất , quanh dạ dày đoạn gần , thân tạng

T3-4 N+ Thích hợp hơn Giống T3-4 N0 Giống T1-2 N+ và

T4N0 Những hạch được lựa chọn có thể bao gồm chon T2- 3 N0 nếu cắt bỏ D1+D2 và 10-15 hạch được xác định bằng giải phẩu bệnh

 U ở tâm vị hoặc 1/3 gần :

Vị trí/ giai đoạn Dạ dày còn lại Giường u Hạch

T2b-3N0 Chọn lựa nếu

biên < 5cm

Nửa cơ cơ hoành trái giữa , thân tụy kế bên

Quanh dạ dày hoặc không, chọn lựa cho u T3: quanh thực quản , trung thất hoặc thân tạng

T4N0 Thích hợp hơn

nhưng chọn lựa nếu biên trên 5

cm

Giống như T3N0 cộng những vị trí

bị dính với biên 3-5 cm

T1-2N+ Ưa thích hơn Không được chỉ

định cho u T1 như

ở trên đối với u

Quanh dạ dày, thân tạng, lách, trên tụy, +/-

T2b quanh thực quản,

khối tá tụy, cửa gan, trung thất T3-4N+ Thích hợp hơn Giống T3-4N0 Như T1-2N+ và

U dạ dày ở thân hoặc 1/3 giữa :

Vị trí/ giai đoạn Dạ dày còn lại Giường u Hạch

T2b-3N0 Có Thân tụy

(+/-đuôi)

quanh dạ dày hoặc không,thân tạng,lách,trên tụy, khối tá tụy, cửa gan

(+/-đuôi), cộng với những vị trí dính với biên 3-5cm

Những hạch liên quan với những vị trí dính,+/- quanh dạ dày, bụng,trên tụy,lách, khối tá tụy, cửa gan

T1-2N+ có Không được chỉ

định cho T1 Như trên cho u T2b

Quanh dạ dày,thân tạng, trên tụy, lách, khối tá tụy, cửa gan.Lựa chọn : hạch rốn lách T3-4N+ có Như cho T3-4N0 Như cho T1-2N+

và T4N0

U dạ dày ở hang vị, môn vị, 1/3 xa :

Vị trí/ giai đoạn Dạ dày còn lại Giường u Hạch

T2b-3N0 Lựa chọn nếu bờ

>5 cm

Đầu tụy (+/- thân), phần đầu hoặc phần 2 tá tràng

Quanh dạ dày hoặc không.Lựa chọn: tá tụy, cửa gan,thân tạng, trên tụy

T4N0 Thích hợp hơn

nhưng lựa chọn nếu bờ > 5cm

Đầu tụy (+/- thân), phần đầu hoặc phần 2 tá tràng,vị trí dính với bờ 2-5 cm

Hạch liên quan với vị trí của dính,+/- quanh dạ dày, tá tụy, cửa gan, thân tạng, trên tụy

T1-2N+ Thích hợp hơn Không được chỉ

định cho T1, như trên cho T2b

Quanh dạ dày, tá tụy, cửa gan,thân tạng , trên tụy Lựa chọn : rốn lách

T3-4N+ Thích hợp hơn Như cho T3-4 N0 Như cho T1-2N+

và T4N0 e)Chọn lựa những hạch có thể bao gồm cho T3N0 và T1-2N+ nếu cắt bỏ hạch

D1+D2 và 10-15 hạch được làm giải phẩu bệnh và 0-2 hạch dương tính

Giới hạn liều:

 Cột sống ≤ 45 Gy / 1,8 Fx

 Tim: 50% đối với tâm thất < 25 Gy

 Gan: 70 % của thể tích < 30 Gy

 Hai thận : 2/3 mỗi thận < 20 Gy

Theo dõi biến chứng của xạ- hóa đồng thời:

 Biến chứng cấp bao gồm nôn ói , chán ăn , mệt , ức chế tủy do hóa trị

 Những trường hợp nôn ói nặng đòi hỏi sử dụng Ondasetron 8 mg 1 giờ

 25% bệnh nhân có sự giảm tiết Acid kéo dài hơn1 đến 2 năm

 Biến chứng trễ : rối loạn tiêu hóa, viêm dạ dày do xạ trị và loét dạ dày

1.2.2- Hóa trị hỗ trợ sau mỗ :[6]

- Chỉ định: bướu T3, T4 hoặc hạch dương

- Phác đồ lựa chọn : FU-FA, S1 ( 5 FU dạng uống )

1.2.3 - Hoá trị tân hỗ trơ:[7]

- Chỉ định: Ung thư xâm lấn tại chỗ rộng làm việc phẫu thuật tận gốc khó khăn và nguy cơ di căn cao nên nguy cơ điều trị thất bại ngay cả khi cắt bỏ được nhất là đối với u to T3, T4 và hạch di căn quanh dạ dày có thể quan sát được bằng chẩn đoán hình ảnh (Nghiên cứu MAGIC ( Anh)

- Phác dồ:* ECF 3 chu kỳ trước phẫu thuật và 3 chu kỳ sau phẫu thuật(37][51]

* PF 3 chu kỳ tiền phẫu ( 5-FU 800 mg/m2 / ngày x 5 ngày + cisplatin 100 mg/m2 ngày 1 hoặc 2, mỗi 4 tuần [8]

1.3- Điều tri giai đoạn tiến triển và di căn:

Lựa chọn phác đồ tùy thuộc nhiều yếu tố: tổng trạng bệnh nhân, bệnh lý đi kèm, điều kiện đi lại, hoàn cảnh kinh tế, bảo hiểm y tế

STT Tên phác đồ Thành phần và liều lượng Tài liệu

2 CF Cisplatin:100 mg/ m2 IV (1-3 giờ) ngày 1

5 FU 1000 mg/m2 IV truyền liên tuc 1-5 ngày

Lặp lại mỗi 28 ngày

[10]

3 ECX Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngày 1

Cisplatin: 60 mg/ m2 IV ngày 1 Capecitabine 625 mg/m2 uống ngày 2 lần liên tục

Lặp lại mỗi 21 ngày

[11]

5 EOX Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngày 1

Oxaliplatin: 130 mg/ m2 IV ngày 1 Capecitabine 625 mg/m2 uống ngày 2 lần liên tục

Lặp lại mỗi 21 ngày

[12]

6 DCF Docetaxel: 75 mg/m2 IV ngày 1

Cisplatin: 75 mg/ m2 IV ngày 1 5FU 750 mg/m2 truyền liên tục (ngày 1- 15)

Lặp lại mỗi 21 ngày

[13]

7 5FU đơn chất 5FU 500 mg/m2 IV (ngày 1- 5)

Lặp lại mỗi 28 ngày

[14]

8 Docetaxel

đơn chất

Docetaxel: 100 mg/m2 ngày 1 Lặp lại mỗi 21 ngày

[16]

1.4- Điều trị triệu chứng : Xạ chống chèn ép chèn ép, do đau, do xuất huyết

Điều trị nội khoa, chăm sóc nâng đỡ……

V.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

 Theo dõi :[83],[84]

Bệnh nhân được theo tái khám mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu

Sau đó mỗi 6 tháng trong 3 năm tiếp theo

Mỗi đợt tái khám : công thức máu và các xét nghiệm sinh hoá khác bao gồm các dấu hiệu sinh học của bướu như CEA, CA19.9… , siêu âm bụng cũng nên làm thường qui vì tính tiện lợi của nó

Từ 6 – 12 tháng : X- Quang phổi thẳng , nội soi, khi có nghi ngờ trên lâm sàng hoặc các cận lâm sàng

CT scan hoặc MRI hoặc PET- CT được chỉ định tuỳ từng tình huống và thực tế có thể làm được của cơ sở điều trị

Bổ sung vitamin B12 cho tất cả những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt dạ dày phần gần hoặc toàn bộ

VI SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT:

VII TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Verdecchia A, Mariotto A, Gatta G, Bustamante-Teixeira MT, Ajiki W

(2003), “Comparison of stomach cancer incidence and survival in four continents”, Eur J Cancer 39, pp 1603–1609

2 Theo Hội Bảo Trợ Nghiên Cứu Ung Thư Thế Giới (WCRF) và Hiệp hội Nghiên Cứu Ung Thư Quốc Tế (AICR)

3 Isozaki H, Okajima K, Kawashima Y, et al (1993), “Relative non-curative resection of gastric cancer: a review of 106 cases”, Jpn J Cancer Clin 39, pp.657–662

4 John S Macdonald, M.D et al “Chemoradiotherapy after Surgery Compared with Surgery Alone for Adenocarcinoma of the Stomach or Gastroesophageal Junction”

KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT

T is hoặc

T1, N0

T3,T4 hoặc bất kỳ T, N(+)

T2,N0 Hóa – Xạ

đồng thời tăng nhạy xạ

FU +/_

Leucovorin

Hóa – Xạ đồng thời tăng nhạy xạ

FU +/_

Leucovorin

- Hoặc hóa

Chọn lựa phác đồ hóa trị

Theo dõi Theo dõi

hoặc Hóa – Xạ hoặc ECF tiếp tục nếu có điều trị tiền phẫu

Hóa – Xạ đồng thời tăng nhạy xạ Hoạc ECF 3 chu kỳ nếu đã có điều trị

Theo dõi -Điều trị

triệu chứng

-Điều trị triệu chứng

5 Tepper, JE, Gunderson, LL “ Radiation treatment parameters in the adjuvant postoperation therapy of gastric cancer Semin Radiat Oncol 2002; 12; 187- 195

6.* Maehara Y.S-1 in gastric cancer: a comprehensive review Gastric cancer 2003; 6:2-8

* Nguyễn Lam Hòa và cộng sự ( 2008 ) : Nghiên cứu kết quả điều trị hóa chất hổ trợ bệnh bệnh ung thư dạ dày đã phẩu thuật tại Hải Phòng Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học, Phụ bản số

4, tập 12, tr 119 – 126

7.(Nghiên cứu MAGIC ( Anh)

8 )( nghiên cứu French FNLCC/FFCD)

9 Cunningham D, et al The REAL 2 trial.J Clin Oncol 2006;24:18S, LBA4017

10 Wilke M, et al Preoperative chemotherapy in locally advanced and non resectable gastric cancer J Clin Oncol 1989;7:1318-1326

11-12 Wilke M, et al Preliminary analysis of a randomized phase III trial …in advanced gastric cancer J Clin Oncol 1955;14:206a

13 Ajani JA, et al DCF for chemotheraphy – nạve patient with MGC: Proc

Am Soc Clin Oncol 2003;22:249 ( abstract 999)

14 Ajani JA, et al Multinational randomized trial ….in patient with advandced pancreatic and gastric cancer : Proc Am Soc Clin Oncol 2000;20:165a ( abstract 657)

15 O”Connell MJ Curent status of chemotherapy for advandced pancreatic and gastric cancer : J Clin Oncol 1985;3:1032-1039

16ASCO 2009: Herceptin in Gastric Cancer — Practice Changing Data

American Society of Clinical Oncology (ASCO) 45th Annual Meeting: Abstract LBA4509 Presented June 2, 2009

Nguyễn Văn Đô

Ung thư vú là loại thường gặp nhất và gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ nhiều nước công nghiệp Âu Mỹ Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư trong những năm gần đây cho thấy ung thư vú phụ nữ là loại có tần suất cao nhất ở Hà Nội và

là loại thường gặp thứ hai sau ung thư cổ tử cung ở Thành phố Hồ Chí Minh Đây thực sự là một gánh nặng sức khỏe cho các phụ nữ ở nước ta Xử trí đúng cách căn bệnh này để có kết quả tốt (về chất lượng cuộc sống và mức sống còn) là điều hết sức cần thiết và quí báu

Các yếu tố nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ

- Bệnh sử có ung thư vú

- Tuổi đời gia tăng

- Bệnh sử ung thư vú gia đình

- Có kinh sớm

- Mãn kinh trễ

- Không có con

- Tăng sản thùy không điển hình hoặc tăng sản ống không điển hình

- Phơi nhiễm bức xạ ion hóa sớm

- BRCA1 và BRCA2 bị đột biến

- Có sinh thiết vú trước

- Siêu âm, nhũ ảnh nếu cần

- Thử thụ thể nội tiết ER, PR, Her-2

- MRI vú nếu cần

- Xạ hình xương nếu có triệu chứng chỉ điểm hoặc PA tăng

- X- quang phổi

- Siêu âm hoặc CT bụng chậu, CT sọ não nếu có triệu chứng nội sọ

- Sinh thiết mô bệnh học u trong vú

Xếp hạng TNM, AJCC 2003

 Bướu nguyên phát (T)

TX Không thể xác định bướu nguyên phát

T0 Không thấy bướu nguyên phát

bệnh Paget núm vú không có bướu kèm theo Ghi chú: bệnh Paget

có bướu kèm theo được xếp theo kích thước của bướu

T1 Bướu ≤ 2.0cm (kích thước lớn nhất)

T1mic Xâm lấn vi thể ≤ 0.1 cm (kích thước lớn nhất)

T1a Bướu > 01 nhưng ≤ 0.5 cm (kích thước lớn nhất)

T1b Bướu > 0.5 cm nhưng ≤ 1.0 cm (kích thước lớn nhất)

T1c Bướu > 1.0 cm nhưng ≤ 2.0 cm (kích thước lớn nhất)

T2 Bướu > 2.0 cm nhưng ≤ 5.0 cm (kích thước lớn nhất)

T3 Bướu > 5.0 cm (kích thước lớn nhất)

T4 Bướu có bất kỳ kích thước nào mà có sự ăn lan trực tiếp vào (a)

thành ngực hoặc (b) da

T4a ăn lan thành ngực

T4b phù nề (da cam) hoặc loét da vú hoặc các nốt vệ tinh ở da của

vùng vú T4c có cả hai phần trên (T4a và T4b)

N2 Di căn vào hạch nách, hạch dính nhau hoặc di căn hạch vú trong trên

lâm sàng mà không di căn hạch nách

N3 Di căn vào hạch vú trong dính và di căn hạch nách, hoặc di căn hạch

dưới đòn hoặc trên đòn cùng bên

phẫu bệnh hoặc đã bị lấy đi trước rồi) pN0 Không có di căn hạch lymphô vùng

pN1 Di căn 1 đến 3 hạch lymphô nách và/hoặc hạch vú trong phát hiện

bằng vi thể sinh thiết hạch gác pN1mi chỉ có di căn vi thể (không hạch nào > 2 mm)

pN2 Di căn vào 4- 9 hạch lymphô nách hoặc di căn hạch vú trong trên lâm

sàng mà không di căn hạch nách pN3 Di căn hơn 10 hạch nách hoặc hạch dưới đòn hoặc di căn hạch vú

trong, có di căn hơn một hạch nách, di căn hạch trên đòn cùng bên

Giai đoạn 0 Tis N0 M0

Giai đoạn IIA T0

T1 T2

N1 N1 N0

M0 M0 M0 Giai đoạn IIB T2

T3

N1 N0

M0 M0 Giai đoạn IIIA T0

T1 T2 T3 T3

N2 N2 N2 N1 N2

M0 M0 M0 M0 M0 Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIC

T4 Bất kể T

N0 - N1 - N2 N3

M0 M0 Giai đoạn IV Bất kể T Bất kể N M1

IV ĐIỀU TRỊ

 Phẫu trị

 Phẫu trị bướu nguyên phát

 Phẫu trị là liệu pháp ban đầu dùng cho phần lớn các trường hợp

 Phẫu thuật tận gốc hoặc phẫu thuật tận gốc biến đổi trong nhiều năm

từng là liệu pháp được lựa chọn cho ung thư ở tất cả các giai đoạn, có hiệu quả trong việc điều trị căn bệnh tại chỗ

 Phẫu trị bảo tồn vú đã chứng tỏ là có hiệu quả tốt trên căn bệnh tại chỗ

gồm việc bứng lấy khối bướu và mô bình thường cách rìa bướu 2 cm

 Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy kết quả đáng tin cậy là phẫu trị bảo tồn vú kèm theo xạ trị cho kết quả kiểm soát tốt căn bệnh tại chỗ và sống còn cũng ngang bằng phẫu trị đoạn nhũ (riêng lẻ) Nếu không có xạ trị sau mổ thì có nguy cơ tái phát từ 25% đến 45%

 Xạ trị hỗ trợ (xạ trị tại chỗ - tại vùng)

 Xạ trị là một phần của liệu pháp bảo tồn vú, tiến hành sau phẫu thuật cắt

góc tư vú hoặc cắt bướu Xạ trị làm giảm nguy cơ tái phát sau phẫu trị bảo tồn

vú đơn thuận từ 30% xuống còn dưới 10% sau 10 năm Xạ trị toàn thể tuyến vú với các trường chiếu tiếp tuyến cho đến tổng liều là 45 đến 50 Gy  10 – 15 Gy tập trung vào nền bướu Lưu ý để giảm thiểu thể tích phổi và tim bị chiếu xạ Các kỹ thuật xạ cũ gây biến chứng tim đáng kể Các kỹ thuật hiện đại giúp xạ

trị hỗ trợ ở bệnh nhân cần hóa trị hoặc được dùng ngay sau phẫu trị bảo tồn cho các bệnh nhân không cần hóa trị

 Sau đoạn nhũ, xạ trị hỗ trợ vào thành ngực và hạch vùng làm giảm nguy

cơ tái phát tại chỗ - tại vùng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao thất bại sau đoạn nhũ, kể cả những phụ nữ có điều trị bằng hóa trị hỗ trợ Các bệnh nhân có nguy cơ cao gồm những phụ nữ có hạch dương tính từ 4 trở lên, có hạch bị xâm lấn ngoài vỏ bọc, bướu nguyên phát to Xạ trị sau đoạn nhũ cho các bệnh nhân có từ một đến ba hạch dương tính có giúp ích và có cải thiện tỉ lệ sống còn hay không, vấn đề còn chưa rõ

 Liệu pháp toàn thân (liệu pháp hỗ trợ)

Giả thuyết hiện nay quy cho sự thất bại ở các cơ quan xa là do không trị khỏi được các di căn vi thể, vốn đã hiện diện vào lúc điều trị phẫu thuật ban đầu Nguy

cơ có các di căn vi thể gia tăng cùng với kích thước của carcinôm nguyên phát và

số hạch lymphô nách di căn

Có ba loại điều trị chính gồm các liệu pháp nội tiết, hóa trị (đơn hoặc đa hóa trị) và các liệu pháp kết hợp hóa – nội tiết Mục tiêu của những liệu pháp này là làm giảm thiểu hoặc tiêu diệt tận gốc căn bệnh di căn toàn thân vi thể ở các phụ nữ

mà khối bướu đại thể tại chỗ đã được bứng đi đúng mức

Liệu pháp toàn thân hỗ trợ không giúp điều trị khỏi bệnh cho đa số phụ nữ bị ngã bệnh lại, họ có thể bị nếu không nhận liệu pháp hỗ trợ Tỉ lệ giảm thiểu ngã bệnh đưa đến kết quả là làm hạ tỉ lệ tử vong Việc theo dõi lâu dài (5-15 năm) cho thấy sự thuận lợi gồm việc giảm thiểu nguy cơ tử vong vào khoảng từ 7% đến 20% (tỉ lệ sống còn 10 năm tính chung tăng từ 40% đến 50%) ở nhóm người bệnh nhân có hạch âm tính

Tamoxifen làm giảm xuất độ ung thư vú đối bên khoảng 50% Liều lượng chuẩn là 20mg, thời gian điều trị là 5 năm, không cần thiết dùng lâu hơn

Hiện nay còn dùng các thuốc ức chế Aromatase để kết hợp với hóa trị

 Hóa trị hỗ trợ

Đa hóa trị (hóa trị kết hợp) làm giảm tái phát và tử vong, làm tăng sống còn 10 năm 7 – 11% ở phụ nữ < 50 tuổi, 2 – 3% ở phụ nữ > 50 tuổi

Kết hợp CMF Bonadona đề xuất được dùng nhiều nhất CMF sáu chu kỳ

có tác dụng tương tự 4 chu kỳ hóa trị kết hợp dựa trên Anthracycline Các thử nghiệm lâm sàng mới đây cho thấy vài kết hợp dựa trên Anthracycline có thể hiệu quả hơn CMF

Kết hợp AC hoặc EC – T có hiệu quả ở bệnh nhân có di căn hạch và tình trạng ER âm tính

Kết hợp FEC – Docetaxel, TAC, TC thường được dùng cho các tình huống hạch dương, bướu lớn, grad 3, ER âm, phụ nữ tiền mãn kinh

Cũng được dùng điều trị vài bệnh nhân sau mãn kinh, ER âm, hạch dương

 Liệu pháp hóa – nội tiết hỗ trợ

Nhìn một cách bao quát thì đối với các bệnh nhân trên 50 tuổi, hóa – nội tiết liệu pháp (với Tamoxifen) làm giảm tái phát và tử vong với tỉ lệ lần lượt là 28% và 20% so với hóa trị đơn lẻ và so với Tamoxifen đơn lẻ, sự kết hợp hóa – nội tiết cũng có ưu thế hơn

Đối với các bệnh nhân tiền mãn kinh có ER dương kết hợp doxorubicin

và Cyclophophamide với Tamoxifen làm cải thiện tiên lượng so với Tamoxifen dùng riêng lẽ

Điều trị hỗ trợ cho trường hợp HER-2 dương, di căn hạch sau khi kết thúc hoặc đồng thời với hóa trị hoặc điều trị cho trường hợp di căn, tỉ lệ đáp ứng khoảng 20%

 Hóa trị tân hỗ trợ (hóa trị tiền phẫu)

Hóa trị tiền phẫu có thể làm hạ giai đoạn của bướu để cho phép thực hiện phẫu trị bảo tồn vú ở vài phụ nữ mà lẽ ra phải chịu đoạn nhũ

Việc chọn lựa điều trị phải dựa trên các kết quả rút ra từ các thử nghiệm lâm sàng và việc đánh giá các yếu tố nguy cơ từ căn bệnh và từ người bệnh Đối với những bệnh nhân có hạch âm, các yếu tố tiên lượng gồm kích thước khối bướu, grad mô học và tình trạng thụ thể estrogen (ER) ER cùng với tuổi và tình trạng mãn kinh cũng được xem xét để có quyết định điều trị Đối với các bệnh nhân có hạch âm, có ba loại nguy cơ đã được định ra (bản quy định StGalen)

Đối với căn bệnh có hạch dương, số hạch bị xâm lấn có thể là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất Việc lựa chọn điều trị thích hợp được dựa vào tuổi, thụ thể estrogen và tình huống trước sau mãn kinh Các yếu tố tiên lượng được quy định bởi thỏa thuận StGalen, Thụy Sĩ vào tháng ba 1995

 Điều trị ban đầu (Điều trị tại chỗ - tại vùng)

Phẫu trị :

- Liệu pháp bảo tồn vú (cắt bướu, xạ trị vào vú và xếp giai đoạn của vùng nách bằng phẫu thuật)

- Đoạn nhũ tận gốc biến đổi (lấy nguyên tuyến vú cùng với nạo nách mức

1 – 2) có hoặc không tái tạo vú

- Sinh thiết hạch lymphô lính gác còn đang đuợc nghiên cứu

Xạ trị hỗ trợ sau đoạn nhũ, tình huống hạch nách dương

- 1 – 3 hạch, vai trò của xạ trị tại vùng còn chưa xác định (các hạch dưới/trên đòn, các hạch vú trong, các hạch nách và thành ngực)

- Nhiều hơn 4 hạch hoặc xâm nhiễm ngoài hạch : nên có xạ trị tại vùng

 Liệu pháp toàn thân hỗ trợ

 Một Hội thảo Thỏa Thuận Quốc tế đã đề ra một xếp loại gồm 3 mức nguy

cơ đối với các bệnh nhân có hạch lymphô nách âm tính

 Bảng xếp hạng này cũng đòi hỏi là các phụ nữ ≥35 tuổi được xếp vào nhóm nguy cơ thấp và nhóm ≤ 35 tuổi được coi là có nguy cơ cao

 Dẫu cho người ta có lựa chọn thế nào để phân loại các bướu có hạch âm, các thử nghiệm lâm sàng cũng chỉ ra là các loại liệu pháp hỗ trợ khác nhau đều có tác dụng giúp đỡ cho các tiểu nhóm nào đó của loạt bệnh nhân này Điều này cũng phù hợp với loạt bệnh nhân có hạch dương

 Do đó việc chọn lựa liệu pháp thích hợp nhất phải dựa trên sự cân nhắc giữa việc hiểu biết về nguy cơ tái phát bệnh củ từng cá nhân với các nguy

cơ (các tác dụng phụ) do liệu pháp hỗ trợ gây ra, ngắn hạn hoặc dài lâu

 Các lựa chọn điều trị đề xuất sau đây cần được biến đổi cho thích ứng với

cả người bệnh lẫn các đặc trưng của căn bệnh

Bảng Định nghĩa các loại nguy cơ với các người bệnh ung thư vú có hạch âm tính

Các yếu tố Nguy cơ tối thiểu/thấp Nguy cơ “vừa” Nguy cơ “cao”

Kích thước T* < 1 cm 1 – 2 cm > 2cm

Grad Grad 1 (không chắc

Bảng Các lựa chọn điều trị toàn thân hỗ trợ cho các người bệnh ung thư vú

có hạch dương tính (Theo Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (NCI) 2002)

Tiền mãn kinh ER hoặc PR âm Hóa trị

Sau mãn kinh ER hoặc PR dương Tamoxifen và hóa trị, Tamoxifen riêng lẻ

Sau mãn kinh ER hoặc PR âm Hóa trị

> 70 tuổi Tamoxifen riêng lẻ, nếu thụ thể âm nên cân nhắc

hóa trị

hạch âm tính (Theo Viện Ung thư Quốc gia Mỹ (NCI) 2002)

Tiền mãn kinh

ER hoặc PR dương

Tamoxifen hoặc không

Tamoxifen và hóa trị Tamoxifen riêng lẻ Cắt buồng trứng Tương tự GnRH*

Hóa Trị và Tamoxifen Hóa trị và cắt buồng trứng hoặc tương tự GnRH*

Hóa trị và Tamoxifen và cắt buồng trứng hoặc tương tự GnRH*

Tamoxifen và hóa trị Tamoxifen tiêng lẻ

Tamoxifen và hóa trị Tamoxifen riêng lẻ

Tamoxifen Hóa trị nếu ER hoặc PR âm

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ DI CĂN (GIAI ĐOẠN IV)

Việc điều trị căn bệnh lan tràn toàn thân có tính chất tạm bợ và nâng đỡ : cải thiện chất lượng đời sống và kéo dài cuộc sống

Một chiến lược điều trị phải được xây dựng dựa vào tuổi tác, khoảng thời gian không bệnh, tình trạng các thụ thể nội tiết và mức lan rộng của căn bệnh

Nhìn chung thời gian sống còn trung bình là 2 năm, mặc dầu một số người bệnh có được sống còn lâu dài

Liệu pháp nội tiết và/hoặc hóa trị có kèm thêm hoặc không Trastuzumab (Herceptin) được dùng điều trị ung thư vú lan tràn toàn thân Xạ trị và hoặc phẫu trị có thể được chỉ định với các di căn còn nhân vú di căn hoặc tái phát đều được đưa vào các kế hoạch thử nghiệm lâm sàng

mềm hoặc di căn phủ tạng không triệu chứng, nên cân nhắc dùng liệu pháp nội tiết

để điều trị bước đầu Có thể hy vọng sống còn nhiều năm

Đối với các bệnh nhân có thụ thể nội tiết âm tính hoặc bị di căn phủ tạng có triệu chứng, nên xét chỉ định hóa trị ban đầu

 Phẫu trị

Phẫu trị có chỉ định cho một số bệnh nhân Chẳng hạn như các bệnh nhân cần được đoạn nhũ đối với các tổn thương vú sùi loét/đau nhức, các di căn não hoặc cột sống có triệu chứng chèn ép, các di căn phổi đơn độc khu trú, các tình huống gãy xương (hoặc đe dọa) bệnh lý hoặc tràn dịch màng phổi, màng tim

 Xạ trị

Xạ trị có vai trò chủ yếu trong việc xử lý tạm bợ và nâng đỡ đối với các di căn khu trú có triệu chứng Các chỉ định gồm các di căn xương đau nhức, các di căn hệ thần kinh trung ương không có khả năng cắt bỏ (não, màng não, tủy sống), nghẹt cuống phổi, các tổn thương vú sùi loét/đau nhức hoặc ở thành ngực Xạ trị cũng được dùng sau phẫu thuật chống chèn ép nội soi hoặc các di căn tủy sống, và sau khi cố định gãy xương bệnh lý

 Liệu pháp toàn thân

Việc lựa chọn liệu pháp ban đầu phải lưu ý cân nhắc các yếu tố sinh học cho biết tính lan tràn của căn bệnh và cơ may đáp ứng với cách điều trị

Các yếu tố liên hệ với cơ thể của người bệnh, được đánh giá dựa vào tình trạng thể chất cũng ảnh hưởng đến tiên lượng vì các yếu tố này gắn với độ đáp ứng thấp hơn Khoảng cách ngắn giữa lúc chấm dứt liệu pháp hỗ trợ lần trước với lúc

di căn phát triển cũng gắn liền với tiên lượng xấu

Các bệnh nhân di căn rõ mà chưa thấy triệu chứng nên tiếp nhận liệu pháp toàn thân liền khi phát hiện hay không còn là vấn đề đang bàn cãi Khuynh hướng chung là nên xử lý ngay khi di căn được xác định để tránh sự xuất hiện các triệu chứng

 Liệu pháp nội tiết

Liệu pháp nội tiết được lựa chọn là liệu pháp ban đầu cho các phụ nữ mãn kinh, căn bệnh không đe dọa mạng sống, có thụ thể nội tiết dương tính Liệu pháp