ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

Các vấn đề hiện nay của suy tim • Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim • Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm tần s

PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp HCM

Các vấn đề hiện nay của

suy tim

• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim

• Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học

• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng giảm tần số tim

• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn

• Hướng nghiên cứu tương lai

Chẩn đoán suy tim: có

vai trò của chất chỉ điểm

sinh học?

Chẩn đoán suy tim

• TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847

-Chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc

rối lọan chức năng tâm trương

Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide

bài niệu/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim

• TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực

siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

-Dòng chảy thông trong tim (shunt)-Dòng chảy thông ngoài tim

Bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ-Rối loạn di truyền

-Rối loạn thâm nhiễm-Ngộ độc hoặc thuốc-Rối loạn chuyển hoá-Virus hoặc nhiễm trùng khácRối loạn tần số hay nhịp timBệnh tim do phổi

-Tâm phế-Rối loạn mạch máu phổiTình trạng cung lượng cao:

-Cường giáp-Beri- beri-Shunt động tĩnh mạch-Thiếu máu mạn

Các yếu tố có khả năng làm

nặng suy tim

• Không tiết chế

• Giảm thuốc điều trị ST không đúng

• NMCT; thiếu máu cơ tim

• Loạn nhịp (nhanh, chậm)

• Nhiễm trùng

• Thiếu máu

• Khởi đầu sử dụng các thuốc có thể làm nặng suy tim:

– Ức chế calci (verapamil, diltiazen) – Chẹn beta

– Kháng viêm không steroid – Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III)

Mục tiêu điều trị suy tim

• Giảm tử vong

• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,

tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái

cấu trúc cơ tim

Điều trị không thuốc

• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt

đầu nặng hơn.

• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong

muốn của thuốc.

• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập

thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối

đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

Có nguy cơ suy tim Suy tim

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

Các biện pháp điều trị/giai đoạn

của suy tim

TL: Jessup M, Brozena S N Engl J Med 348: 2007, 2003

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

• Ngưng UCMC nếu

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV

• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG

II ± đối kháng aldoslerone

• Lâm sàng đang ổn định

• Không bị:

– Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

Các nghiên cứu chứng minh hiệu

quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF

(metoprolol CR/XL)

• SENIORS ( nebivolol)

• COMET (carvedilol)

Các thuốc đối kháng aldosterone/

suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B)

• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC

• Chống chỉ định:

– K + > 5 mmol/L – Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL) – Dùng chung viên Kali

– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II

Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta

• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC

• Chống chỉ định:

• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch

• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng

aldosterone

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic

heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Các chẹn thu thể AG II/ suy tim

• Candesartan ( liều lượng 8mg-32 mg/ngày)

• Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày)

• Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày)

Digoxin/ Suy tim tâm thu

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu

• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết

Liều lượng lợi

tiểu thường sử

dụng điều trị

suy tim (tâm

thu, tâm trương,

mạn, cấp)

• TL: McMurray JJV et al

Euro H Journal (2012);

33: 1787-1847

aldosterone → nên phối hợp với UCMC hoặc

chẹn thụ thể AG II

Điều trị suy tim với chức năng

thất trái bảo tồn

• Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh

nhân): candesartan không giảm có ý nghĩa tiêu

chí chính (tử vong tim mạch, suy tim)

• Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân

perindopril): giảm có ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm

• Lợi tiểu: giảm triệu chứng

• Kiểm soát tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RN

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

• TL: McMurray JJV et al Euro

Tần số thất kiểm soát được ? không có có không Thêm digoxin Thêm digoxin

Tần số thất kiểm soát được ?

Tần số thất kiểm soát được ? không có có không

Thay digoxin bằng amiodarone

Tần số thất kiểm soát được ?

Tần số thất kiểm soát được ? không có có không

Điều trị duy trì

Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất Hội chẩn chuyên gia

Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất Hội chẩn chuyên gia

Điều trị suy tim bằng

phẫu thuật và dụng cụ

Khuyến cáo sử dụng máy phá

rung cấy được/ b/n suy tim

28

Khuyến cáo Loại MCC

Phòng ngừa thứ phát

ICD/loạn nhịp thất kèm rối loạn huyết động, khả năng

sống > 1 năm, chức năng còn tốt, giúp giảm đột tử

Phòng ngừa tiên phát

ICD/ NYHA II- IV kèm PXTM ≤ 35% mặc dù ≥ 3 tháng

điều trị nội tối ưu, khả năng sống > năm, chức năng còn

tốt, giúp giảm đột tử

Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp

Bệnh tim không TMCB

II

AB

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA III, IV(NYHA IV phải không nằm bệnh viện

29

• TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847

Khuyến cáo Loại MCC

Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy

Điều trị tái đồng bộ cơ tim:

nghiên cứu CARE-HF

Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung

thất: Nghiên cứu MADIT-CRT

TL: Moss AJ et al N Engl J Med 2009; 361: 1329

Sống còn bệnh nhân điều trị suy tim/nghiên cứu SCD HcFT

TL: Bardy GH et al N Engl J Med 2005; 352: 225 33

Sống còn trên b/n phẫu thuật BC/ĐMV so với điều

trị nội

• A = Tất cả các nhóm

Sống còn bệnh nhân ghép tim

TL: Hertz MJ et al Heart Lung Transplant 2008; 27 : 937 35

Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013 về

xử trí suy tim

Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim tâm thu dựa trên các nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure

DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 37

Chiến lược tối ưu điều trị nội (1)

1 Tăng liều nhỏ đến liều cao nhất bệnh nhân dung nạp được

2 Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm

khám thường xuyên, tăng liều chậm

3 Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước và trong khi tăng liều [HA

tư thế đứng, tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, tim chậm, Hatth thấp (80-100mmHg)]

4 Lần lượt chỉnh liều từng nhóm thuốc

5 Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ

38

Chiến lược tối ưu điều trị nội (2)

sinh tồn tốt, triệu chứng sẽ hết sau vài ngày.

triệu chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) trong khi tăng liều.

nhiễm trùng phổi, nguy cơ thiếu nước)

khuyến cáo.

TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI:

10.1016/j.jacc.2013.05.019

39

Hướng nghiên cứu hiện nay:

• Sữa chữa và tái tạo cơ tim (Myocardial repair and regeneration)

• Gene liệu pháp (Gene therapy)

Tiến trình phát triển điều trị suy tim bằng tế bào

IPS cells: induced pluripotent stem cells

Các loại tế bào/ điều trị suy tim (1)

TL: Dimmler S et al J Clin Invest 2005; 115: 572

MSC: Mesenchymal stem cell; SP cells: side population cells

Các loại tế bào/ điều trị suy tim (2)

TL: Dimmler S et al J Clin Invest 2005; 115: 572 43

EPCs: andothelial progenitor cells

• Hướng tương lai:

– Tái tạo cơ tim: myoblast – Gene liệu pháp

– Pharmacogenetic liệu pháp