KHUYẾN cáo về CHẨN đoán và điều TRỊ SUY TIM mạn và SUY TIM cấp hội TIM MẠCH CHÂU âu (BỆNH học nội)

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008... Phân loại suy tim  Mới khởi phát New onset: – Lần đầu xuất hiện – Khởi phát cấp hoặc từ từ  Th

Trang 1

ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP/ HỘI

TIM MẠCH CHÂU ÂU

Trang 2

Định nghĩa suy tim

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of

acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm:

•Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)

Và

•Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn)

Trang 3

Phân loại suy tim

 Mới khởi phát (New onset):

– Lần đầu xuất hiện

– Khởi phát cấp hoặc từ từ

 Thoáng qua (Transient)

– Tái diễn hoặc từng cơn – TD: Viêm cơ tim nhẹ

 Mạn tính (Chronic)

– Kéo dài

– Ổn định, nặng dần hoặc mất bù

treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J

2008; 29: 2388-2442

Trang 4

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute

Biểu hiện lâm sàng chính T/C cơ năng T/C thực thể

Sung huyết/Phù ngoại vi

Phù phổi

Sốc tim(hội chứng cung lượng tim

thấp)

Huýêt áp cao(suy tim do THA)

Suy tim phải

Khó thở Mệt, yếu sức

Ăn kém ngon

Khó thở nặng khi ngủ

Lẫn lộn Yếu Lạnh chi

Khó thở Khó thở Mệt

Phù ngoại vi Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù phổi

Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết)

Suy kiệt

Ran ở phổi, tràn dịch Tim nhanh, thở nhanh

Giảm tưới máu ngoại vi

HA t th< 90 mmg

Vô niệu hoặc thiểu niệu

Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo tồn

Chứng cớ của rối loạn chức năng thất phải

Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù ngoại vi, gan lớn

Trang 5

Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA)

hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA)

Trang 6

do bệnh của cơ tim

Bệnh ĐMV Nhiều biểu hiện

THA Thường kết hợp phì đại TTr và PXTM bảo tồn

Bệnh cơ tim BCT phì đại;BCT dãn nở; BCT hạn chế

Loạn sản thất phải sinh loạn nhịp không xếp loại được, có tính di truyền hay không di truyền (TD: sau viêm cơ tim)

Thuốc Chẹn bêta, ức chế calci, thuốc chống loạn nhịp, thuốc

độc tế bàoĐộc tố Rượu, thuốc, cocaine, thuỷ ngân, cobalt, thạch tín

Nội tiết ĐTĐ, suy hay cường giáp, H/c Cushing; suy thượng

thận, u tuỷ thượng thận, tăng tiết hormone tăng trưởngDinh dưỡng Thiếu thiamine, selenium, carnitine, béo phì, suy kiệtThâm nhiễm Sarcoidosis, amyloidosis, bệnh dư chất sắt, bệnh mô

liên kếtNguyên nhân khác Bệnh Chagas, nhiễm HIV, bệnh cơ tim chu sinh, suy

thận giai đoạn cuối

Trang 7

Các điểm chính trong bệnh sử bệnh nhân suy tim

 TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

T/c cơ năng Khó thở (Khó thở ngồi,khó thở kịch phát đêm)

Mệt (Yếu sức, kiệt sức)

Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất

Biến cố tim Bệnh ĐMV

mạch NMCT cấp Tiêu sợi huyết

Can thiệp ĐMV Thông tim can thiệp Phẫu thuật khác BC ĐMV

Dung mạo Bệnh sử gia đình, hút

nguy cơ thuốc lá, tăng lipid máu,

THA, ĐTĐ

Đáp ứng điều trị

hiện nay và trước

đây

Trang 8

bệnh nhân suy tim

 Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng

– Tràn dịch màng phổi

 Tim

– Mỏm tim lệch– Nhịp ngựa phi, T3– Âm thổi gợi ý rối loạn chức năng van

Trang 9

Hai kiểu phân độ nặng suy tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Trang 10

bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim

Khám lâm sàng, ECG, phim ngực

siêu âm tim

NT- pro BNP; BNP

Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc

chắn Khả năng cao suy tim mạn

Trang 11

Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp

xác định suy tim (1)

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng

Trang 12

+

xác định suy tim (2)

Trang 13

+ :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng

Giá trị các phương tiện chẩn đoán

giúp xác định suy tim (3)

Trang 14

Ea= Mitral anular diastolic velocity (Tissue Doppler Imaging)

Chỉ số Dạng Hậu quả

Doppler

Trang 15

Các chỉ số siêu âm Doppler và đổ đầy thất

Chỉ số Dạng Hậu quả

Doppler

Trang 16

vòng van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi/ người bình

thường và người RLCN TTr

TL: Feigenbaum’s Echocardiography Lippincott

Williams & Wilkins

6 th ed,2005,p.170

Trang 17

Ba kiểu rối loạn chức năng tâm

trương thất trái

1 “Tổn thương” thư giãn: giảm tỷ lệ sóng E/A Giai đoạn

sớm của RLCN TTr/TT Thường gặp ở THA và người cao tuổi Áp lực đổ đầy TT bình thường hay thấp

2 Đổ đầy hạn chế Tăng cao E/A

TD: Giảm độ chun giãn thất, quá tải thể tích, hở 2 lá

3 Kiểu giả bình thường

Phân biệt: phổ TM phổi và Doppler mô vận động vòng van 2 lá

Trang 18

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim với

phân xuất tống máu bảo tồn

Trang 19

Các trắc nghiệm khảo sát chức

năng phổi

nguyên nhân hô hấp

Trang 20

Holter ECG/ Suy tim

nhịp tim (TD: hồi hộp, ngất)

TMCT im lặng dẫn đến hoặc làm nặng suy tim

tim

Trang 21

Mục tiêu điều trị suy tim

tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện

cấu trúc cơ tim

Trang 22

Điều trị không thuốc

biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

muốn của thuốc.

Trang 23

Các vấn đề cần hướng dẫn bệnh nhân

để tự chăm sóc

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of

Vấn đề cần hướng dẫn Kỹ thuật và phương cách tự chăm sóc

Trang 24

chăm sóc

Trang 25

chăm sóc

Trang 26

để tự chăm sócVấn đề cần hướng dẫn Kỹ thuật và phương cách tự chăm sóc

Trang 27

 TL:

Dickstein

K et al ESC Guidelines for the diagnosis and

treatment

of acute and chronic heart

failure

2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Suy tim có TC/CN + PXTM giảm

Lợi tiểu+UCMC (hoặc chẹn thụ thể AG II) liều thích hợp

đến ổn định lâm sàng

Chẹn bêta

Còn triệu chứng thực thể hay cơ năng

Thân chất đối kháng aldosterone hoặc chẹn

thụ thể AGII

Còn triệu chứng cơ năng?

Xem xét đặt CRT-P

hoặc CRT -D

Xem xét:digoxin,hydralazine/nitrate,dung

- Rối loạn chức năng thận

-Rối loạn tuyến giáp

- ĐTĐ

Thiếu máu cục bộ

THA Van tim

Trang 28

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu

 Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau

 Ngưng UCMC nếu

creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

Trang 29

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu

(Loại I, MCC: A)

 Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II IV ≤ 40%, NYHA II IV →IV →IV

 Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG

II ± đối kháng aldoslerone

 Lâm sàng đang ổn định

 Không bị:

– Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút)

Trang 30

Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu

 Khởi đầu liều thấp

– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2

lần/ngày; metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày

– Bắt đầu trước xuất hiện

 Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn

 Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10 mg/ ngày

Trang 31

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả

của chẹn bêta / suy tim tâm thu

 CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS

(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol

CR/XL)

 SENIORS ( nebivolol)

 COMET (carvedilol)

Trang 32

Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B)

 PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta và UCMC

 Chống chỉ định:

Trang 33

Cách sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu

 Kiểm tra chức năng thận và điện giải

 Liều khởi đầu: spironolactone 25

mg/ngày; eplerenone 25 mg/ngày

 Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải

đồ sau 1 và 4 tuần sau

Trang 34

Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/

suy tim tâm thu

 Loại I, MCC A:bệnh nhân có 2 XTM ≤ 40% vẫn còn triệu chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta

 Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được UCMC

 Chống chỉ định:

 Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch

 Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng

aldosterone

Trang 35

Cách sử dụng chẹn thụ thể Angiotensin II/ suy tim tâm thu

valsartan 40 mg ngày 2 lần

tuần

valsartan 160 mg 2 lần/ngày

Trang 36

ESC Guidelines for the

diagnosis and treatment

of acute and chronic

heart failure 2008 Eur

Heart J 2008; 29:

2388-2442

Trang 37

Hydralazine và Isosorbide dinitrate

(H – ISDN)/ Suy tim tâm thu

 Loại IIa, MCC B

 Khi không dung nạp UCMC và chẹn thụ

thể AG II

Trang 38

Cách sử dụng H- ISDN/ suy tim tâm thu

 Liều khởi đầu: hydralazine 37,5 mg và

ISDN 20 mg 3 lần/ngày

 Liều tối đa: Hydralazine 75 mg và

ISDN 40 mg 3 lần/ngày

 Tăng liều sau 2-4 tuần

 Các nghiên cứu: V- He F T I, V- HeF T II, A- He FT

Trang 39

Trang 40

Cách sử dụng digoxin/ suy tim tâm thu

 Liều khởi đầu: bệnh nhân ổn định kèm nhịp xoang không cần liều nạp

0.125 mg – 0.0625 mg/ ngày:người cao tuổi hoặc tổn

thương thận

 Nồng độ digoxin máu có tác dụng điều trị: 0.6- 1.2 mg/ml

 Một số thuốc tăng nồng độ digoxin máu: amiodarone,

verapamil, quinidine, vài loại kháng sinh

Trang 41

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu

 Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết

Trang 42

Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu

tình trạng lâm sàng

L ợi tiểu: hoạt hoá hệ renin Angiotensin-

chẹn thụ thể AG II

Trang 43

Liều lượng lợi tiểu/ Suy tim

Trang 44

Điều trị suy tim với chức năng thất trái bảo tồn

 Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh nhân):

candesartan không giảm có ý nghĩa tiêu chí chính (tử

vong tim mạch, suy tim)

 Nghiên cứu PEP- CHF (850 bệnh nhân perindopril): giảm

có ý nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm

 Lợi tiểu: giảm triệu chứng

 Kiểm soát tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RN

Trang 45

Điều trị suy tim bằng phẫu thuật và

dụng cụ

Trang 46

Khảo sát bệnh ĐMV/ bệnh nhân suy tim

 Nguy cơ BĐMV thấp: ECG gắng sức, stress echo, xạ ký

cơ tim gắng sức

 Chụp ĐMV không khảo sát không xâm nhập:

IIa, MCC:C)

Trang 47

Phát hiện cơ tim còn sống

Trang 48

Chỉ định phẫu thuật hẹp van ĐMC

 Hẹp van ĐMC nặng, có triệu chứng suy tim (loại I,

MCC:C)

 Hẹp van ĐMC nặng, không triệu chứng cơ năng, có

PXTM < 50% (loại I, MCC:C)

 Hẹp van ĐMC nặng kèm RLCN thất trái (loại IIb, MCC:C)

Trang 49

Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC

 Hở van ĐMC nặng có triệu chứng suy tim (Loại I, MCC : B)

 Hở van ĐMC nặng, không triệu chứng cơ năng, PXTM ≤ 50% (Loại IIa, MCC:C)

* Nguy cơ phẫu thuật cao khi rối loạn chức năng TT nặng

Trang 50

Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá

 Hở van 2 lá nặng thực thể, có triệu chứng Cơ năng,

PXTM ≥ 30% (loại I, MCC: C) (nên sửa van, nếu có thể)

 Hở van 2 lá nặng kèm PXTM < 30%

thuật (Loại IIb, MCC:C)

Trang 51

2 buồng thất) có thể giảm hở 2 lá(loại IIa, MCC B)

Trang 52

Trang 53

 Không phẫu thuật hở van 3 lá cơ năng

(Loại III, MCC:C)

 Không phẫu thuật kiểu cardiomyoplasty

hoặc Batista (Loại III, MCC: C)

Định dạng
Số trang	74
Dung lượng	2,08 MB