Chẩn đoán hình ảnh bệnh gan nhiễm mỡ.

Rối loạn chuyển hoá diễn biến âm thầm và tiến triển có thể dẫn tới nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính nguy hiểm, đe doạ đến tính mạng như: xơ vữa động mạch, đái tháo đường… Gan nhiễm mỡ là một quá trình tích tụ triglyceride dưới dạng những hạt vi mỡ trong tế bào gan, được nghĩ là do khiếm khuyết các thành phần hướng mỡ (các lipoprotein vận chuyển mỡ) 1 Gan nhiễm mỡ là bệnh lý lâm sang khá phổ biến ở các nước đang phát triển 2. Bệnh đang có xu hướng gia tăng theo tuổi và nhịp độ phát triển của xã hội 3 Xác định rối loạn chuyển hoá trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ có thể dự đoán được bệnh mạch vành và đái tháo đường týp 2 3. Những bệnh nhân gan nhiễm mỡ mà có rối loạn chuyển hoá sẽ tăng tỷ lệ bệnh tật,biến chứng… và cũng tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội trong việc điều trị những bệnh nhân này.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển về kinh tế đã làm thay đổi lối sống truyền thống của người dân bao gồm thói quen ăn uống, tập quán sinh hoạt,

và mức tiêu thụ năng lượng, đã tạo điều kiện thuân lợi cho các bệnh

về chuyển hoá phát triển

Rối loạn chuyển hoá diễn biến âm thầm và tiến triển có thể dẫn tới nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính nguy hiểm, đe doạ đến tính mạng như: xơ vữa động mạch, đái tháo đường…

Gan nhiễm mỡ là một quá trình tích tụ triglyceride dưới dạng những hạt vi mỡ trong tế bào gan, được nghĩ là do khiếm khuyết các thành phần hướng mỡ (các lipoprotein vận chuyển mỡ) [1]

Gan nhiễm mỡ là bệnh lý lâm sang khá phổ biến ở các nước đang phát triển [2] Bệnh đang có xu hướng gia tăng theo tuổi và nhịp

độ phát triển của xã hội [3]

Xác định rối loạn chuyển hoá trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ có thể dự đoán được bệnh mạch vành và đái tháo đường týp 2 [3]

Những bệnh nhân gan nhiễm mỡ mà có rối loạn chuyển hoá sẽ tăng tỷ

lệ bệnh tật,biến chứng… và cũng tăng gánh nặng cho gia đình và xã hội trong việc điều trị những bệnh nhân này

Siêu âm là phương pháp thăm dò không chảy máu được ưa

chuộng và chi phí thấp , an toàn, đồng thời có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao trong phát hiện gan nhiễm mỡ[5] Chính vì vậy mạng lưới y tế

cơ sở đã và đang đươc trang bị máy siêu âm chẩn đoán

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không đánh giá được mức độ rối loạn chuyển hoá, chỉ xét nghiệm sinh hoá máu mới

xác định rõ mức độ rối loạn chuyển hoá Trên thực tế xét nghiệm sinh hoá máu được thực hiện ở các cơ sở y tế có chuyên môn sâu Mặc dù rất cần máy xét nghiêm sinh hoá cho tuyến cơ sở nhưng không áp dụng đươc do máy cồng kềnh, đòi hỏi chuyên môn sâu, giá thành cao

Phòng khám Trường Cao Đẳng Y Tế là cơ sở y tế mới thành lập, được trang bị những thiết bị y tế hiện đại như máy siêu âm mầu 4 chiều, máy sinh hoá tự động ….phục vụ chẩn đoán và điều trị

Việc xác định hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm cùng với xét nghiệm rối loạn chuyển hoá để tìm ra mối liên quan với nhau là hết sức cần thiết Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành đề tài:

“Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá ở người có hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm”, nhằm các mục tiêu sau:

1 Phân độ gan nhiễm mỡ trên siêu âm

2 Đánh giá rối loạn chuyển hoá ở người có hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 BỆNH SINH CỦA GAN NHIỄM MỠ

1.1 Sự chuyển hoá chất béo và gan

Chất béo trong thực thẩm và trong cơ thể chủ yếu là Triglycerid (TG), phospholipids, cholesterol và một số ít các chất không quan trọng

• Sự chuyển hoá acid béo:

- Gan là nơi tổng hợp chủ yếu các acid béo từ lượng đường quá tải

- Acid béo là nguồn cung cấp nămg lượng chính của cơ thể

- Sự tổng hợp acid béo nội sinh cần đến 2 men: Acetyl CoA

Cacrboxylase và các men tổng hợp acid béo

• Sự chuyển hoá TG và phospholipids:

- TG được tổng hợp chủ yếu tại gan và được vận chuyển một phần đến mô mỡ qua dạng lipoprotein tỷ trọng thấp (VLDL) Ngoài ra

TG cũng được tổng hợp với số lượng nhỏ trong mô mỡ và là dạng dự trữ năng lượng nội bào của acid béo [1]

• Sự chuyển hoá cholesterol:

- Cholesterol có trong thực phẩm hấp thu qua ống tiêu hoá hoặc được tổng hợp bên trong các tế bào của cơ thể Sự tổng hợp cholesterol bên trong tế bào diễn ra theo một qui trình phức tạp Cấu trúc cơ bản của cholesterol là nhân sterol, được tổng hợp hoàn toàn từ nhiều phân tử acyl CoA

• Sự chuyển hoá lipoprotein là một quá trình phức tạp Nói chung gan bài tiết 2 loại lipoprotein: lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) và lipoprotein tỷ trọng rất thấp(VLDL)

1.2 Cơ chế bệnh sinh của Gan nhiễm mỡ [1]:

Có ít nhất 4 cơ chế đưa đến sự tích tụ bất thường mỡ (chủ yếu là TG)

có trong các tế bào gan để gây ra gan nhiễm mỡ:

1 Do chế độ ăn quá nhiều dầu mỡ hoặc các acid béo, đặc biệt là

mỡ động vật quá bão hoà, hoặc tăng sự phân phối mỡ đến các

tế bào gan Mỡ trong thức ăn được vân chuyển trong máu chủ yếu dưới dạng các chylomicron Sự tiêu huỷ mỡ trong mô mỡ làm phóng thích acid béo Các acid béo này không tham gia vào các TG trong tế bào mỡ, nhưng một số acid béo có thể phóng thích vào trong máu và được gan bắt giữ

2 Do tăng tổng hợp acid béo ở bên trong ty lạp thể hoặc giảm quá trình oxid hoá beta các acid béo ở bên trong các tế bào gan Cả hai yếu tố này đều làm gia tăng sản xuất TG

3 Do giảm sự bài xuất mỡ ra khỏi tế bào gan Sự bài xuất TG ra khỏi tế bào gan tuỳ thuộc vào sự liên kết với apoprotein,

phospholipid và các cholesterol để thành lập lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), tiến trình này có thể bị ức chế

4 Do tăng vận chuyển carbonhydrat ( thức ăn nguồn gốc từ tinh bột) đến gan quá nhiều, sau đó do hiên tượng đường phân ở gan làm gia tăng acid béo ở gan

1.3 Phân loại gan nhiễm mỡ:

Dựa vào kích thước các không bào mỡ và vị trí nhân tế bào gan khi quan sát dưới kính hiển vi quang học, người ta phân GNM ra làm 2 loại: GNM hạt to và GNM hạt nhỏ [5]

* GNM hạt to:

GNM hạt to, lan toả là dạng thường gặp trên lâm sàng.Các tế bào gan chứa các không bào mỡ có kích thước lớn hơn 25 micron và nhân bị đảy lệch về một phía khi quan sát dưới kính hiển vi quang học Sự tích

tụ mỡ trong tế bào gan thay đổi từ nhẹ đến nặng nhưng thường không gây tổn thương đến các tế bào gan

Bệnh nhân GNM hạt to thường không có triệu chứng lâm sàng, đôi khi có cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải thường liên quan đến sự tích tụ mỡ nhiều và thường kèm theo gan to Chẩn đoán GNM hạt to bằng siêu âm, chụp X quang cắt lớp điện toán có độ chính xác cao GNM hạt to có tiên lượng tốt, phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện

và điieù trị tốt các nguyên nhân bệnh lý kèm theo

*GNM hạt nhỏ:

GNM hạt nhỏ có nhiều nguyên nhân bệnh lý và có chung bệnh cảnh lâm sàng.GNM hạt nhỏ được xác định qua mẫu mô gan sinh thiết với hình ảnh các không bào mỡ có kích thước từ 3-5 micron, vây quanh tế bào gan ở giữa

Các bệnh lý có GNM hạt nhỏ thường kèm theo tình trạng rối loạnchức năng chuyển hoá của gan, đặc biệt là tổn thương ty lạp thể làm các quá trình oxid hoá beta các acid béo bị ức chế, ngăn cản sự phóng thích chất béo ra khỏi gan làm tăng tích tụ TG trong gan[4]

1.4 Các nguyên nhân bệnh lý thường gặp của GNM hạt to:

* Rượu:

GNM do rượu hầu hết gan to, không có triệu chứng lâm sàng, là một quá trình bệnh lý lành tính trừ khi có sự xơ hoá quanh tĩnh mạch gan trung tâm thì có thể tiến triển đến suy gan và xơ gan Bệnh nhận GNM

do rượu có thể đột ngột tử vong do thuyên tắc mỡ, loạn cảm rượu ( do ngưng uống rượu) hoặc hạ đường huyết Sự trị liệu GNM bao gồm ngưng uống rượu và điều chỉnh chế độ ăn thích hợp

* Béo phì:

Đây là nguyên nhân gây ra GNM thường gặp ở các nước phương tây trước đây, nhưng hiên nay béo phì cũng đang gia tăng ở các nước đang phát triển như Việt nam

GNM trên người béo phì thường to và không có triệu chứng, có thể tiến triển sang giai đoạn viêm gan mỡ, là bước khởi đầu của quá trình

xơ hoá gan

* Đái tháo đường týp 2:

Đây là thể đái tháo đường có tăng trọng và béo phì, ngoài ra còn có vai trò của tăng đề kháng Insulin làm tăng TG máu, vấn đề thời sự hiên nay là hội chứng chuyển hoá Một số trường hợp tiến triển sang viêm gan mỡ và xơ gan Kiểm soát tăng đường máu tốt và dùng thuốc

để hạ lipid máu trong những trường hợp này sẽ làm giảm nguy cơ GNM

* Do thuốc: Có nhiều loại thuốc có thể gây ra GNM như:

- Corticoid: Prednisolon, dexamethason

- Amiodaron: thuốc chống loạn nhịp

-Methotrexate: thuốc điều trị ung thư

-Oestrogen tổng hợp dùng ngừa thai

* Sử dụng quá nhiều đường, lam dụng dịch truyền:

- Ăn quá nhiều đường hoặc ăn quá nhiều tinh bột cũng gây ra GNM

do tăng tổng hợp acid béo

- Lạm dụng dịch truyền Glucose: GNM sẽ hồi phục nhanh chóng nếu ngưng lam dụng dịch truyền

* GNM ở phụ nữ có thai: thường xảy ra trong 3 tháng cuối của thai kỳ

1.5 Các nguyên nhân bệnh lý thường gặp của GNM hạt nhỏ:

- GNM cấp tính trên sản phụ, hội chứng Rey

- Ngộ độc thuốc: Valproate, tetracycline, salicylate

- Bệnh trữ cholesterol ester

1.6.Các dấu hiệu của GNM hạt to trên siêu âm:

Những vi giọt mỡ sắp xếp kế cận tạo nên nhiều mặt phân cách cho sự phản hồi sóng âm, mỡ lại là môi trường có hệ số giảm âm cao, đây là

cơ sở để lý giải hình ảnh siêu âm đặc thù của GNM

* Theo tác giả Hagen-Ansert dựa vào 2 đặc tính độ hồi âm gia tăng và

độ hút âm gia tăng, có thể chia GNM thành 3 độ chính:

- Độ I: Gan tăng âm nhẹ, mức độ hút âm chưa đáng kể, và còn xác định được cơ hoành và các đường bờ tĩnh mạch trong gan

- Độ II: Gan tăng âm lan toả và độ hút âm, khả năng nhìn thấy đường bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành giảm nhiều

- Độ III: Gan tăng âm rõ rệt, tăng độ hút âm đến mức không còn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một phần nhu mô gan ở phân thuỳ sau gan phải - trên mặt cắt dưới sườn

1.7 Giải phẫu bệnh GNM:

Dựa vào kích thước các không bào mỡ và vị trí nhân tế bào gan khi quan sát dưới kính hiển vi quang học, GNM được phân ra làm 2 loại: GNM hạt to và GNM hạt nhỏ[1]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những người đến khám tại phòng khám Trường

Cao Đẳng Y Tế Thái Nguyên có hình ảnh gan nhiễm mỡ trên siêu âm.

2 Phương pháp nghiên cứu:

* Thiết kế nghiên cứu: phương pháp mô tả cắt ngang.

* Cách chọn mẫu: mấu thuận tiện.

*Thời gian nhiên cứu: từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 9 năm 2014.

* Địa điểm nghiển cứu: tai phòng khám đa khoa trường Cao Đẳng Y Thái Nguyên.

2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu:

- Đo huyết áp, tính BMI

- Siêu âm gan.

- Điện tim.

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, Triglycerid, Cholesterol, HDL-C, LDL-C, SGOT, SGPT, acid uric.

2.2 Kỹ thuật thu thập số liệu:

2.2.1 Tính BMI:

+ Đo chiều cao: Dụng cụ đo chiều cao đứng của cơ thể là đo chiều cao bằng thứơc đo lấy theo mẫu thứoc đo chuẩn.

Phương pháp đo: Người bệnh đứng thẳng với tư thế thoái mái, hai chân chụm lại hình chữ V, mắt nhìn thẳng, đảm bảo 4 điểm chạm vào thước đo là: vùng xương chẩm, xương bả vai, mông và gót chân Người đo kéo êke gắn sẵn

trên thước đo lên quá đầu, hạ dần xuống chạm đỉnh đầu, kết quả tính bằng đơn

vị cm và sai số không quá 0,5 cm.

+ Đo trọng lượng cơ thể:

Dụng cụ cân là cân bàn được hiệu chỉnh với một cân chuẩn Lúc cân cởi bỏ

áo khoác ngoài, giày, dép các vật dụng nặng mang theo bên người, đứng nhẹ nhàng lên giữa bàn cân, khi kim báo trong lượng hoàn toàn đứng yên mới được đọc kết quả Kết quả được hiển thị bằng đơn vị kg và sai số không quá 100g.

• Chỉ số khối:

kg

BMI=

(m 2 )

Trong đó : Kg là cân nặng của đối tượng nghiên cứu

m 2 : là chiều cao của đối tượng nghiên cứu

Nhận định kết quả

Gầy Trung bình Quá cân và béo phì

2.2.2 Đo huyết áp:

Máy đo huyết áp hiệu ALKATO của Nhật Người bệnh được nghỉ ngơi thoái mái tại giường 5 phút trước khi đo Tư thế đo huyết áp: người bệnh nằm ngửa, cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để trên giường mức ngang tim, thả lỏng cánh tay Băng quấn đặt ngang mức tim, mép băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm Bơm áp lực hơi trong băng quấn lên nghe được tiến đập cuối cùng rồi tiếp tục bơm thêm 30mmHg nữa, sau đó xả van với tốc độ chậm khi nghe thấy tiếng đập đầu tiên là Huyết áp tối đa, tiếp tục xả van đến khi nghe được tiếng đập sau

Phân loại Huyết áp theo JNC VII/ 2004

Phân loại huyết áp Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu

Bình thường < 120 mmHg và < 80 mmHg

Tiền tăng huyết áp 120 – 139 mmHg hoặc 80-89 mmHg

Tăng huyết áp độ I 140 – 159 mmHg hoặc 90 – 99mmHg

Tăng huyết áp độ II > 160 mmHg

hoặc

> 100 mmHg

T

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn đối tượng nghiên cứu khi huyết áp > 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp

2.2.3 Siêu âm gan:

Phương tiện siêu âm: máy siêu âm để chọn người bệnh vào nghiên cứu là máy LOGIG P5 của Mỹ đặt tại phòng siêu âm của phòng khám Trường Cao Đẳng Y Tế Thái Nguyên Đầu dò thường dùng là đầu dò Conver tần số 3.5 – 5 µH2 các chỉ số của máy được điều chỉnh tuỳ theo người đọc để có hình ảnh rõ nhất

Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được giải thích, nhịn ăn sáng trước khi làm.

Cách tiến hành siêu âm: bệnh nhân được yêu cầu hít vào sâu và thở cho mỗi mặt cắt, gan được khảo sát với các mặt cắt sau.

- Mặt cắt dọc qua Động mạch chủ bụng với đầu dò đặt ngay dưới mũi ức để

đo chiều cao và đánh giá gan trái.

- Mặt cắt dọc qua đường giữa đòn phải với đầu dò dặt ngay dưới sườn để

đo chiều cao gan phải Sau đó di chuyển dần đầu dò để quét tia về phía phải qua bình diện thận phải khảo sát độ hồi âm của nhu mô gan.Thực hiện mặt cắt này

quan trọng để đánh giá sự khác biệt độ hồi âm của nhu mô gan và vỏ thận trên cùng một độ sâu.

- Mặt cắt quặt ngược dưới sườn để khảo sát các tĩnh mạch gan phải và gan trái.

- Mức độ gan nhiếm mỡ được đánh giá qua: sự tăng giảm âm về phía sau,

độ cách biệt âm vang giữa nhu mô gan và vỏ thận , khảo sát đường bờ và mạch máu trong gan.

- Sử dụng Doppler xung và Doppler màu để khảo sát hệ thống mạch máu trong gan.

- Nhận định hình ảnh gan nhiễm mỡ [ 5 ]:

Độ I: Gan tăng âm nhẹ, mức độ hút âm chưa đáng kể, và còn xác định được cơ hoành và các đường bờ tĩnh mạch trong gan.

Độ II: Gan tăng âm lan toả và độ hút âm, khả năng nhìn thấy đường bờ các tĩnh mạch trong gan và cơ hoành giảm nhiều.

Độ III: Gan tăng âm rõ rệt, tăng độ hút âm đến mức không còn nhận diện được đường bờ các tĩnh mạch trong gan, cơ hoành và một phần nhu mô gan ở phân thuỳ sau gan phải - trên mặt cắt dưới sườn

2.2.4 Xét nghiệm sinh hoá máu:

Bệnh nhân được giải thích nhịn ăn trước lấy máu 8 giờ( lúc đói), lấy máu tĩnh mạch 2 ml( có chống đông heparin).

Các xét nghiệm sinh hoá được làm trên máy xét nghiêm sinh hoá tự động

AU 480 của Nhật được đặt tại phòng xét nghiệm Trường Cao Đẳng Y Tế Thái Nguyên để định lưượng: glucose, cholesterol, triglycerit,…

Giá trị bình thường của xét nghiệm sinh hóa:

- Glucose: 3,6-6,4 mmol/l

- Trilgycerid : 0,46-1,7 mmol/l

- HDL-C: ≥1,03 mmol/l

- LDL-C: ≤3,4 mmol/l

- SGOT: nam ≤37 U/L-37°C

nữ ≤ 31 U/L-37°C

- SGPT: nam ≤40 U/L-37°C

nữ ≤ 31 U/L-37°C

- Acid uric: nam:180-420 µmol/l

nữ: 150-360µmol/l

2.3 Phương pháp xử lý số liệu: các số liệu được tính toán theo phương pháp

thống kê y học.

CHƯƠNG III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Bảng 1: Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Tuổi TB 51,6 ± 7,47

Tmax = , Tmin=

65,5 ± 2,12

2.Bảng 2: Tỉ lệ tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu

Huyết áp Bình thường Tăng huyết áp

3.Bảng 3 : BMI của đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân 0 20 49

4.Bảng 4: Tỉ lệ tăng huyết áp, BMI và gan nhiễm mỡ.

Độ gan nhiễm

mỡ THA

Độ I Độ II Độ III P

Tăng huyết áp

Quá cân và béo

phì

5.Bảng 5: Chỉ số sinh hóa

Chỉ số Bình thường Rối loạn

Acid Uric 50 72,5 19 27,5

6 Bảng 6: Liên quan hình ảnh gan nhiễm mỡ với RLCH

Độ nhiễm

mỡ gan

Chuyển hóa

Độ I Độ II Độ III P

Cholesterol TP

(mmol/l)

5,5 ± 1,25 5,88 ± 1,38 4,73 ± 0,51 > 0,05

Triglycerid 3,57 ± 2,33 3,45 ± 2,1 2,7 ± 1,49 > 0,05

HDL-C

1,65 ± 0,70 1,3 ± 0,49 1,5 ± 0,69 < 0,05

LDL-C 2,4 ± 0,76 2,55 ± 0,69 1,83 ± 0,85 > 0,05

Glucose 6,0 ± 1,22 6,3 ± 1,77 9,3 ± 5,6 > 0,05

SGOT 26,5 ± 7,9 30,5 ± 11,7 34,0 ± 27,7 > 0,05

SGPT

34,1 ± 14,7 46,56 ± 25,6 68,67 ± 82,6 < 0,05

Acid Uric 400,6 ± 71,7 396,5 ± 75,2 377,6 ± 50,1 > 0,05