CHẨN đoán và điều TRỊ GAN NHIỄM mỡ KHÔNG DO rượu

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢUNon alcoholic fatty liver disease Diagnosis and management GS.TS HOÀNG TRỌNG THẢNG Đại học Y Dược Huế HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUN

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU

Non alcoholic fatty liver disease

Diagnosis and management

GS.TS HOÀNG TRỌNG THẢNG

Đại học Y Dược Huế

HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUNG MỞ RỘNG 2015

inflammation hyperlipidemia

VAI TRÒ VIÊM- MIỄN DỊCH

TRONG NASH

LÝ THUYẾT HIỆN NAY

Tilg và Moschen: 'multiple parallel hits’

• Viêm là hậu quả nhiều cái HIT đồng hành

• Có nguồn gốc từ mô mỡ nội tạng/ các cytokine của VK ruột, Adipokine mang tín hiệu lưới nội võng

• Gây kích thích và khởi phát miễn dịch là yếu tố chính trong bệnh sinh của NASH

Tế bào gan:

TẾ BÀO KUPFFER (KCs)

• Phóng thích các cytokines tiền viêm: IL-1, IL-6, and TNFɑ

• Thúc đẩy thâm nhiễm các TB viêm đa nhân để loại bỏ

TẾ BÀO SAO: stellate cells (HSCs)

• HSCs, được mô tả nhiều trong xơ hóa

CHẨN ĐOÁN NAFLD

• NAFLD cần loại trừ

-Viêm gan rượu

-Viêm gan do thuốc (tamoxifen, amiodarone) -Viêm gan virus

-Viêm gan tự miễn

-Gan Chuyển hóa (Wilson, Hemochromatosis)

Xét nghiệm thăm dò

• ~ 80% ca trong giới hạn thường

• Hiện nay chưa có XN nào đặc hiệu cho

NAFLD

• Aminotransferase tăng (< 4 times ULN)

• AST/ALT (AAR) > 1 gợi ý xơ gan

• AST, ALT cao và AAR thường phối hợp với NASH

• Kiểu tăng của aminotrasferase không giúp phân biệt FLD và NASH

HÌNH ẢNH

Siêu âm

- XN đầu tay

- Nhu mô gan tăng âm (gan sáng)

- Hút âm sau gan

- Độ đặc hiệu cao (~ 90%)

• Siêu âm đối quang:

- Dùng các vi bọt để tăng cường đối

quang khi qua tĩnh mạch gan

- Trong NASH giảm tăng cường tín hiệu

so với trong GNM đơn thuần do TB tổn thương giảm bắt giữ levovist

CT Scan

Normal appearance

of the liver at unenhanced

CT The attenuation of the

liver (66 HU) is slightly

higher than that of the

spleen (56 HU), and

intrahepatic vessels (v)

appear hypoattenuated in

Comparison with the liver.

Normal appearance of the liver

Diffuse fat accumulation in the liver at unenhanced CT

The attenuation of the liver (15 HU) is

markedly lower than that of the spleen (40 HU) Intrahepatic

vessels (v) also appear hyperattenuated in comparison

with the liver.

Fatty liver on CT Scan

Normal appearance of the liver at MR imaging Axial

opposed-phase (a) and axial in-phase (b) T1- weighted GRE images

show similar signal intensity of the liver parenchyma.

MRI

Diffuse fat accumulation in the liver at MR imaging.

Axial T1-weighted GRE images show a marked

decrease in the signal intensity of the liver on the opposed

phase image (a), compared with that on the in-phase

image (b).

Regions of interest were placed on liver (large circles) and

spleen (small circles) as well as on mediastinum

(not shown) on both CT (left) and PET (right) to calculate CT

attenuation values and standardized uptake values,

respectively In this case, mean hepatic attenuation was −13

HU and mean splenic attenuation was 62 HU.

PET Scan

Sinh thiết gan

 Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và tiên lượng

 Không cần làm khi bệnh điển hình

Chất chỉ điểm sinh học trong

steatohepatitis and fibrosis

• CRP: independent risk factor for the progression of NAFLD

• Plasma Pentraxin 3: risk factor for the progression of NAFLD

• IL6: indicate inflammmatory activity and the degree of fibrosis

• TNF α: risk factor for the progression of NAFLD

• Cytokeratin 18: marker of hepatic appoptosis

• Polypeptide specific antigen: released during appoptosis

• Endothelin 1: is a mediator of fibrosis

• Oxidative stress biomarkers: superoxide desmutase, glutathione peroxidase, Thioredoxin

• Hyaluronic acid

• Type 4 collagen

• Laminin

Panel of markers/Scoring systems

Panel of markers/Scoring systems

TEST THỞ ĐỘNG

• Dùng C-methacetin (MBT) và C-octanoate (OBT) đánh giá suy giảm HĐ của

cytochrome P450 và ty thể

• Trong NASH stress oxy cả 2 đều tăng

• MBT ự báo cho XHG lan rộng

• OBT phân biệt giữa FLD và NASH

ĐIỀU TRỊ

Practical recommendations for

lifestyle

• Exercise 30–45 mi, three times/W

• Walking: good people sedentary.

• Weight loss not the goal of exercise; the goal is to change the body’s metabolism

• Focus on healthy eating, not dieting

• Eat a protein-containing breakfast: meat, cheese, eggs.

• Inhibitors targeted at IL-6 may be another

potential target for preventing progression of steatohepatitis

• IL-6 receptor antibody, tocilizumab, has been developed to inhibit IL-6 binding to its

receptor.

Pioglitazone therapy for NAFLD

• Abbreviations: RCT, randomized controlled trial; , improvement; , no effect.

Rosiglitazone therapy for NAFLD

• Abbreviations: n/a, not available; RCT, randomized controlled trial; ,

improvement; , no effect.

Thuốc giảm cân

• Orlistat is a pancreatic and gastric lipase

up to 30% of dietary triglycerides

improvements in insulin sensitivity and

required for an improvement in overall NAS

durations are required

• First-line treatment for non–insulin

dependent diabetes

• Because there is a high prevalence of

diabetes in patients with NAFLD,

• Targeting insulin resistance with metformin

seems like an appropriate

pharmacologic option

Metformin therapy for NAFLD

Abbreviations: n/a, not available; RCT, randomized controlled trial; , improvement; , no

effect.

Glucagon-Like Peptide-1(GLP-1) analogues

Liraglutide

kg

and the prevalence of prediabetes

• Làm tăng GLP-1 ở loài gặm nhắm làm

giảm insulin resistance, liver enzymes

and hepatic steatosis.

• Pentoxifylline at 1200 mg/d is a safe and

promising potential agent in NAFLD

Pentoxifylline therapy for NAFLD

• Abbreviations: n/a, not available; RCT, randomized controlled trial; ,

improvement; , no effect

URSODEOXY CHOLIC ACID (UDCA)

• UDCA có vai trò trong CH lipid do:

• regulating intestinal cholesterol

uptake.

• preventing the formation of

cholesterol gallstones,

• UDCA has also been hypothesized to

have anti-apoptotic and anti-oxidant

effects

UDCA therapy for NAFLD

Endoscopic Treatment

• In comparison with surgery, such as

laparoscopic sleeve gastrectomy,

effective in inducing weight loss and

• has less morbidity,

• but lacks the ability to maintain weight

loss when the balloon is removed

• Spanish study in 714 consecutive patients

demonstrating a decrease in mean BMI of 6.5 kg/m2 (from 37.6 to 31.1 kg/m2).

SURGICAL: Bariatric Surgery

• In 1991: the National Institutes of Health

issued a consensus statement:

kg/m2

• or 35 kg/m2 with comorbidities

LIVER TRANSPLANTATION

• Decompensated liver disease in the setting of

• finding compared with other common causes of liver disease such as HCV, but

• the sheer scale of the obesity epidemic in the

United States has lead to predictions