ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM ngoài màng cứng qua khe liên đốt l4 - l5 bằng HYDROCORTISOne ACETATTRONG ĐIềU TRị ĐAU dây THầN KINH TọA DO THOáT Vị ĐĩA ĐệM

VI THỊ HẢIĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM ngoài màng cứng qua khe liên đốt l4 - l5 bằng HYDROCORTISOne ACETAT TRONG ĐIềU TRị ĐAU dây THầN KINH TọA DO THOáT Vị ĐĩA ĐệM LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘ

VI THỊ HẢI

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM ngoài màng cứng

qua khe liên đốt l4 - l5 bằng HYDROCORTISOne ACETAT TRONG ĐIềU TRị ĐAU dây THầN KINH TọA DO THOáT Vị ĐĩA ĐệM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VI THỊ HẢI

ĐáNH GIá HIệU QUả TIÊM ngoài màng cứng

qua khe liên đốt l4 - l5 bằng HYDROCORTISOne ACETAT TRONG ĐIềU TRị ĐAU dây THầN KINH TọA DO THOáT Vị ĐĩA ĐệM

Chuyờn ngành : Nội khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng 3

1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng 3

1.1.2 Đĩa đệm 4

1.1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng 6

1.1.4 Cử động của cột sống 6

1.1.5 Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm 6

1.2 Giải phẫu và sinh lý thần kinh tọa 7

1.2.1 Giải phẫu dây thần kinh tọa 7

1.2.2 Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể 8

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm 9

1.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng 10

1.3.1 Phân loại TVĐĐ theo vị trí 10

1.3.2 Phân loại liên quan đến dây chằng dọc sau 10

1.4 Đai cương đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm 11

1.4.1 Lâm sàng 11

1.4.2 Cận lâm sàng 13

1.4.3 Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm 14

1.4.4 Chẩn đoán phân biệt 15

1.5 Điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 15 1.5.1 Nội khoa 15

1.5.2 Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng 16

1.5.3 Phương pháp điều trị can thiệp 16

1.6 Phương pháp điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm Hydrocortisone ngoài màng cứng 17

1.6.2 Các tác dụng phụ có thể gặp 17

1.6.3 Các đặc tính dược động học 18

1.6.4 Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng điều trị đau dây thần kinh tọa 18

1.7 Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả của điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm 19

1.7.1 Các nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt 19

1.7.2 Các nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng qua khe cùng cụt 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Địa điểm nghiên cứu 25

2.2 Thời gian nghiên cứu 25

2.3 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3.1 Cỡ mẫu 25

2.3.2 Đối tượng bệnh nhân 25

2.3.3 Tiêu chuẩn lựa chon bệnh nhân nghiên cứu 25

2.3.4 Tiêu chuẩn loại bênh nhân 25

2.4 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu 26

2.4.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4.3 Phương pháp đánh giá 33

2.4.4 Xử lý số liệu 37

2.4.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 39

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 39

3.1.2 Đặc điểm về giới 40

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 41

3.1.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 42

3.1.5 Đặc điểm về hoàn cảnh khởi phát thoát vị đĩa đệm 43

3.1.6 Đặc điểm về vị trí đau 43

3.1.9 Đặc điểm về vị trí thoát vĩ đĩa đệm 45

3.1.10 Đặc điểm về mức độ thoát vị đĩa đệm 46

3.2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng 47

3.2.1 Sự cải thiện về mức độ đau 47

3.2.2 Sự cải thiện góc độ lasegue 50

3.2.3 Sự cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng 50

3.2.4 Sự cải thiện khảng cách tay đất 52

3.2.5 Sự cải thiện tầm vận động cột sống thắt lưng 54

3.2.6 Sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày 56

3.2.7 Kết quả điều trị chung 59

3.3 Tác dụng không mong muốn của các phương pháp điều trị 60

3.4 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân 61

Chương 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 62

4.1.1.Tuổi 62

4.1.2 Giới 63

4.1.3 Nghề nghiệp 63

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 64

4.1.5 Hoàn cảnh khởi phát bệnh 65

4.1.6 Đặc điểm về vị trí đau và vị trí rễ tổn thương 65

4.1.7 Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp khác 66

4.1.8 Vị trí thoát vị đĩa đệm 66

4.1.9 Mức độ thoát vị đĩa đệm 67

4.2 Hiệu quả điều trị đau thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt 68

4.2.1 Sự cải thiện mức độ đau 68

4.2.2 Sự cải thiện độ lasegue 70

4.2.3 Sự cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng 72

4.2.4 Sự cải thiện khoảng cách tay đất 73

4.4 Kết quả điều trị chung 77

4.5 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng 79

4.6 Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị 80

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 40

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 42

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát thoát vị đĩa đệm 43

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau 43

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ tổn thương 44

Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo một số đặc điểm lâm sàng thường gặp .44

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị đĩa đệm 45

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm 46

Bảng 3.11 Sự cải thiện về mức độ đau sau các thời điểm điều trị 48

Bảng 3.12 Sự cải thiện về độ giãn cột sống thắt lưng tại các thời điểm điều trị51 Bảng 3.13 Sự cải thiện khoảng cách tay đất sau các mũi tiêm 52

Bảng 3.14 Sự cải thiện khoảng cách tay đất sau liệu trình tiêm 3 mũi và 53

Bảng 3.15 Sự cải thiện động tác gấp trung bình sau các thời điểm điều trị 54 Bảng 3.16 Sự cải thiện động tác duỗi trunng bình sau các thời điểm điều trị 55

Bảng 3.17: Sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày tại các thời điểm 57

Bảng 3.18: Phân bố bệnh nhân theo tác dụng không mong muốn của hai nhóm tiêm NMC 60

Bảng 3.19 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị 61

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 40

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 41

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 42

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí thoát vị đĩa đệm 45

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm 46

Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo sự cải thiện mức độ đau trước và sau tiêm Hydrocortisone acetat 47

Biểu đồ 3.7: Hiệu quả giảm đau của 2 nhóm tiêm NMC bằng Hydrocortisone acetat qua khe liên đốt và khe cùng cụt theo thời gian 49

Biểu đồ 3.8 Sự cải thiện góc độ Lasegue sau các thời điểm điều trị 50

Biểu đồ 3.9 Phân bố bệnh nhân theo sự cải thiện độ giãn cột sống thắt lưng tại các thời điểm điều trị 50

Biểu đồ 3.10 Phân bố bệnh nhân theo sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày trước và sau tiêm Hydrocortisone acetat 56

Biểu đồ 3.11 Sự cải thiện về các hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày sau các thời điểm điều trị 58

Biểu đồ 3.12 Kết quả điều trị chung sau các thời điểm điều trị 59

Hình 1.1: Hình thể đốt sống thắt lưng 3

Hình 1.2 Đĩa gian đốt sống 5

Hình 1.3 Dây thần kinh tọa 7

Hình 1.4 Đám rối cùng 8

Hình 2.1: Tư thế tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt 29

Hình 2.2: Vị trí tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt L4-5 30

Hình 2.3 Vị trí tiêm NMC qua khe cùng cụt 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau dây thần kinh tọa là một hội chứng hay gặp trên lâm sàng, chiếm11,42% số bệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ - Xương - Khớp bệnh việnBạch Mai (1999-2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp Nguyên nhânchính của hội chứng này là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, theo CastaigneTVĐĐ chiếm 75% nguyên nhân gây nên đau thần kinh tọa Mặc dù đau thầnkinh tọa do TVĐĐ ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưng làm suy giảm khả năngkhả năng làm việc và sinh hoạt của người bệnh, có lúc để lại hậu quả tàn phếcho người bệnh, ảnh hưởng nhiều đến lao động và sản xuất Đó là nguyênnhân phổ biến nhất gây mất khả năng lao động ở những người dưới 45 tuổi

và mất nhiều chi phí nhất cho bồi thường lao động Bệnh thường gặp ở cảnam và nữ, chủ yếu xảy ra ở độ tuổi lao động Do đó bệnh gây ảnh hưởng tớinghề nghiệp, sinh hoạt của bệnh nhân, là một gánh nặng cho xã hội

Tại Mỹ (1984) ước tính tổn thất do TVĐĐ khoảng 21-27 tỷ USD mỗinăm

Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng có hiệu quảđang là một vấn đề thời sự của nhiều quốc gia trên thế giới

Về điều trị đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ hiện nay có nhiều phươngpháp khác nhau Các phương pháp chính là điều trị thuốc (nhóm thuốc giảmđau, chống viêm không steroid, thuốc giãn cơ), tiêm corticoid ngoài màngcứng, phục hồi chức năng (kéo giãn cột sống thắt lưng, các bài tập vậnđộng…) và phương pháp điều trị ngoại khoa

Từ năm 1952, trong nền y văn thế giới đã đề cập đến phương pháptiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisone nhằm mục đích giảm đau chobệnh nhân đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ cột sống thắt lưng Cho đến nay

đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam về đánh giá hiệu

quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng trong điều trị đau dây thần kinhtọa do TVĐĐ Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai cho đến nayvẫn chỉ áp dụng phương pháp tiêm ngoài màng cứng tại vị trí khe cùng cụt.Tuy nhiên trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của tiêm ngoàimàng cứng qua khe liên đốt L4-5 với nhiều ưu điểm: dễ thực hiện, thuốc gần

vị trí rễ tổn thương Nhược điểm của phương pháp là tiêm thuốc có thể ở mặtsau của cột sống khỏi đĩa đệm

Với mục đích triển khai thêm đường tiêm mới trong điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt L4 - L5 bằng Hydrocortisone acetat trong điều trị đau dây thần kinh toạ do thoát vị đĩa đệm " nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả của tiêm ngoài màng cứng bằng Hydrocortisone acetat qua khe liên đốt L4 - L5 trong điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của tiêm ngoài màng cứng bằng Hydrocortisone acetat qua khe liên đốt L4 - L5 trong điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng

Cột sống gồm 33-35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức năngbao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực,đoạn cột sống thắt lưng vàđoạn cột sống cùng cụt Trong từng đoạn đốt sống lại có nhiều đơn vị chứcnăng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động) được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm,khoảng gian đốt, dây chằng, phần mềm…

Cột sống thắt lưng: Gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L4;L4-L5) và hai đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1) Kích thước đĩađệm càng xuống dưới càng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩađệm L4-L5

L3-1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốtsống, mỏm đốt sống và lỗ đốt sống:

Hình 1.1: Hình thể đốt sống thắt lưng

Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vànhchung quanh Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới,phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lêncác đốt phía dưới.

Cung đốt sống: Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thanđốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống

Các mỏm đốt sống: Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có: mỏmngang, mỏm diện khớp và mỏm gai

Lỗ đốt sống: Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ởphía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

1.1.2 Đĩa đệm

Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm vàhai đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng) Chiều cao củađĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9

mm và chiều cao của đĩa đệm L4 - L5 là lớn nhất Mỗi đĩa đệm được cấu tạobởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi gồm nhiều vòng xơ sụn đồngtâm Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với nhân của vòng xơ Nó không cócấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dần khi người càng lớntuổi gây TVĐĐ

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi

và hai tấm sụn

Nhân nhầy: Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòngsợi Nó không nằm chính giữa trung tâm thân đốt sống mà nằm hơi ở sau.Nhân nhầy chứa chừng 70 - 80% nước, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi Hìnhdạng của nhân nhầy có thể thay đổi được và cùng với khả năng chịu nén vàgiãn của vòng sợi, điều này cho phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi,giúp đốt sống này chuyển động trên đốt sống kia Nhân nhầy bằng chất

gelatin có tác dụng chống đỡ hiệu quả các stress cơ giới Khi vận động(nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phắa bên đối diện

và đồng thời vòng sụn cũng chun giãn Đây cũng là một nguyên nhân làm chonhân nhầy ở đoạn cột sống dễ bị lồi ra

Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng nhữngsợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Phắa sau và saubên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ắt những bó sợi tương đối mảnh, nênđấy là Ộ điểm yếu nhất của vòng sợiỢ Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi

về phắa sau nhiều hơn , ,

Tấm sụn: Tấm sụn là phần dắnh sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầyđĩa đệm

Áp lực trọng tải của các đĩa đệm thắt lưng: Do dáng đi thẳng, cột sống thắtlưng phải chịu áp lực của tất cả các phần trên cơ thể dồn xuống một diện tắch bềmặt nhỏ Sự thay đổi tư thế ở phần trên cơ thể ra khỏi trục sinh lý của cơ thể cònlàm áp lực trọng tải đó tãng lên gấp nhiều lần Nếu áp lực trọng tải cao, tác độngthường xuyên và kéo dài lên đĩa đệm (một tổ chức được nuôi dưỡng tương đốikém), sẽ gây thoái hóa ở đĩa đệm sớm Đây chắnh là lý do cho thấy liên quan củanghề nghiệp và cường độ lao động với bệnh lý của đĩa đệm

Hình 1.2 Đĩa gian đốt sống

• Dây chằng liên mỏm gai: chạy giữa các gai sau

• Dây chằng liên mỏm ngang: chạy giữa các mỏm ngang

• Dây chằng trên gai: liên kết các gai sau của cột sống

• Dây chằng vàng: Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trảicăng từ cung đốt sống này đến cung đốt sống khác

1.1.5 Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm

• Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanhvòng sợi, nhân nhầy và không có mạch máu Do đó, đĩa đệm chỉ được đảmbảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán

• Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm

ở lớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinhtủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy

1.2 Giải phẫu và sinh lý thần kinh tọa

1.2.1 Giải phẫu dây thần kinh tọa

Dây thần kinh tọa được tạo nên trong hố chậu bởi đám rối thắt lưng cùng, gồm các rễ thần kinh thắt lưng 4 – 5 và cùng 1-2-3 Rễ L5 rời bao màngcứng ở mức bờ dưới thân đốt sống L4, còn rễ S1 ở bờ dưới thân đốt sống L5

-Trong vùng khung chậu nhỏ, thần kinh tọa nằm trước cơ lê rồi chui quadưới cơ lê qua lỗ mẻ hông to đi vào vùng mông Ở trong khung chậu, dâythần kinh tọa nằm trước khớp cùng chậu Tiếp đó, thần kinh tọa thoát khỏikhung chậu khi đi qua khoảng giữa mấu chuyển lớn của xương đùi và ụ ngồi

để xuống đùi Ở chi dưới, dây thần kinh tọa chạy dọc theo mặt sau đùi, chạyxuống khoeo chân và phân thành hai nhánh là thần kinh hông khoeo trong(thần kinh chày) và thần kinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) ở đỉnhtrên của khoeo chân, Dây hông khoeo trong, chứa các sợi thuộc rễ S1, tới mắt

cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út Dây hôngkhoeo ngoài có các sợi thuộc rễ L5, đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón cái

Hình 1.3 Dây thần kinh tọa

Hình 1.4 Đám rối cùng 1.2.2 Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể

Dây thần kinh tọa là dây to và dài nhất cơ thể, chi phối các động tác củachân như duỗi háng, gấp đầu gối, ngồi xổm, gấp bàn chân, kiễng ngón chân haykiễng ngón chân, góp phần làm nên các động tác đi lại, đứng, ngồi của hai chân.Chính vì vậy nên đây là một dây thần kinh rất quan trọng đối với cơ thể

Mỗi dây thần kinh tọa phân chia ở chân có vai trò riêng:

Rễ thắt lưng L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chịu trách nhiệm chi phối vậnđộng các cơ ở cẳng chân trước ngoài: thực hiện các động tác như gấp bàn chân,duỗi các ngón chân, đi trên gót chân) và chi phối cảm giác một phần mặt sauđùi, mặt trước ngoài cẳng chân và các ngón chân cái và các ngón lân cận

Rễ cùng S1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ ở cẳngchân sau (thực hiện các động tác như duỗi bàn chân, gấp các ngón chân, đitrên đầu các ngón chân); và chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân,

bờ ngoài bàn chân và 2/3 ngoài gan chân

1.2.3 Cơ chế bệnh sinh của đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi về cơ học lớn, đồng thời nólại phải chịu áp lực cao thường xuyên trong khi đĩa đệm lại được nuôi dưỡngkém do đó các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức Hầuhết trọng lượng phần trên cơ thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4-L5, và L5-S1, do

đó TVĐĐ hay xảy ra ở vị trí này ,

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị tổn thương bất kỳ lúcnào Khi đĩa đệm bị thoáihóa ở một mức độ nhất định, TVĐĐ dễ hình thành nhấtsau một động tác đột ngột ở tư thế sai hoặc bất lợi của cột sống thắt lưng như quáưỡn hay quá gù, khuân vác nặng hay một chấn thương bất có thể gây đứt ráchvòng sợi đĩa đệm, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi ranh giới bình thường và hìnhthành TVĐĐ , Từ đó sẽ gây ra xung đột đĩa – rễ trên đường đi của dây thần kinhtọa hoặc gây nên hiện tượng viêm vô khuẩn ngoài màng cứng làm cho dây, rễthần kinh bị viêm dẫn đến bệnh đau thần kinh tọa ,

Sơ đồ thoát vị đĩa đệm

Đĩa đệm bình thường

Đĩa đệm thoái hóa sinh lý

(do tải trọng tĩnh, tải trọng động)

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Hư xương sụn đốt sống Chấn thương cột sống(tai nạn GT, LĐ, TT)Thoát vị đĩa đệm

Thần kinh tọa

1.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng

1.3.1 Phân loại TVĐĐ theo vị trí

- TVĐĐ ra trước (hiếm gặp).

- TVĐĐ vào phần xốp thân đốt

- TVĐĐ ra sau

Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành 3 loại:

+ Loại thoát vị trung tâm chủ yếu chèn ép tủy sống gây bệnh lý tủy.+ Loại thoát vị cạnh trung tâm chèn ép cả tủy và rễ thần kinh gây rabệnh lý tủy rễ

+ Loại thoát vị cạnh bên hay còn gọi là thoát vị lỗ ghép chủ yếu gâychèn ép rễ thần kinh gây ra bệnh lý rễ

Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong lâm sàng

1.3.2 Phân loại liên quan đến dây chằng dọc sau.

* Wengener chia thoát vị đĩa đệm ra làm 2 loại

- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyênvẹn, chưa bị rách

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khốithoát vị chui qua lỗ rách vào trong ống sống

* Theo Wood và Ross chia TVĐĐ ra làm 4 loại:

- Phồng đĩa đệm: Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫntheo viền khớp, gây ra do yếu ṿng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình cânđối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy

- Lồi đĩa đệm: Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành

ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chứcđĩa đệm gốc

- Thoát vị đĩa đệm thực sự: Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ,nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau

- Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời

ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặtsau thân đốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khixuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy

1.4 Đai cương đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

1.4.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của đau dây thần kinh tọa TVĐĐ cột sống thắtlưng được biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễthần kinh , ,

1.4.1.1 Hội chứng cột sống

Hội chứng cột sống bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:

• Đau CSTL kiểu cơ học: thường khởi phát sau một chấn thương hoặc vậnđộng cột sống quá mức Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính

+ Có điểm đau trên cột sống hoặc cạnh cột sống

+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gấp, duỗi, nghiêng, xoay

1.4.1.2 Hội chứng rễ thần kinh

Theo Mumentheler và Schilack (1973), hội chứng rễ thuần túy cónhững đặc điểm sau :

• Đau dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối

• Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

• Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

• Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

* Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn

ép chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ,cường độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân

Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị ởtrung tâm nhất là khi kèm theo ống sống có hẹp dù ít Còn khi đau chuyển từchân nọ sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt qua địnhkhu của rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển củamảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên ,

* Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao.

• Dấu hiệu Lasegue: Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳngbệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp Mức độ dương tínhđược đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau.Dấu hiệu lasegue chéo còn có giá trị hơn: Khi nâng chân bên lành gây đaubên thoát vị

• Dấu hiệu “bấm chuông”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng(cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vựcchi phân bố của rễ thần kinh tương ứng

• Điểm đau Walleix: Dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường

đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ ấn Gồm các điểm sau:giữa ụ ngồi – mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau xương đùi,giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân ,

• Một số nghiệm pháp khác cũng có giá trị chẩn đoán tương tự nhau:Bonnet, Néri…

* Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:

• Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến

bò, tê bì,nóng rát…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

• Rối loạn vận động: Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoàicẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấpbàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhânkhông thể đi kiếng chân được (duỗi bàn chân).

• Giảm phản xạ gân xương: Giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 vàgân gót của rễ S1

• Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiệnkhông tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạntính, có chèn ép đuôi ngựa ,

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp X – quang quy ước

- Thường chụp 3 tư thế: Chụp thẳng, chụp nghiêng và chếch ¾, chophép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kíchthước và vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm, kích thước lỗtiếp hợp, đánh giá được mật độ và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh

- Trên phim X quang đĩa đệm là phần không cản quang, đánh giá giántiếp qua sự thay đổi khoang gian đốt sống và các đốt sống kế cận

Trong TVĐĐ Mixter X và Barr lưu ý tới 3 dấu hiệu:

+ Giảm chiều cao khoang gian đốt sống, mất ưỡn thắt lưng và vẹo cột sống+ Dấu hiệu gập góc

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán chính xác cao đối với nhiều thểTVĐĐ (ra sau, thành khối lớn, trên một thoái hóa đĩa đệm…) và chẩn đoán phânbiệt với một số bệnh lý khác như: hẹp ống sống, u tủy…với độ chính xác cao

1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trựctiếp của của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi Phươngpháp này cho phép chẩn đoán chính xác thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng từ

95 – 100% Tuy nhiên, đây vẫn còn là phương pháp chẩn đoán đắt tiền

Trên phim: hình ảnh đĩa đệm là hình ảnh tổ chức đồng nhất tín hiệu ởgiữa các thân đốt sống với mật độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối

từ trên xuống dưới và hơi lồi ở phía sau Trên ảnh T1 đĩa đệm là tổ chức giảmtín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2 Trên phim MRI được chí thành phình lồiđĩa đệm và thoát vị đĩa đệm Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh củacác tổ chức lân cận như: thân đốt sống, hình ảnh ống sống,các sừng trước,sừng sau và một số cấu trúc khác như: khối cơ, da,và các tổ chức dưới da…

1.4.3 Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

- Lâm sàng: Theo Saporta năm 1970 trên lâm sàng có 4 triệu chứng trởlên trong 6 triệu chứng sau đây là có thể chẩn đoán đau dây thần kinh tọa dothoát vị đĩa đệm

• Có yếu tố vi chấn thương, chấn thương

• Đau CSTL lan theo rễ, dây thần kinh hông to

• Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn

• Có tư thế chống đau: nghiêng người về một bên

• Có dấu hiệu bấm chuông

• Dấu hiệu Lasègue (+)

- Cận lâm sàng: Chụp phim cộng hưởng từ có hình ảnh TVĐĐ

1.4.4 Chẩn đoán phân biệt

- Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Viêm cột sống: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, viêmcột sống do lao, viêm cột sống do vi khuẩn khác

- Dị dạng bẩm sinh ở cột sống: cùng hóa thắt lưng L5 - S1

• Phong bế ngoài màng cứng: Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc quacác lỗ cùng hoặc qua khe liên đốt Phương pháp này có tác dụng chống viêm

và giảm đau không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo antoàn khi tiến hành thủ thuật ,

1.5.2 Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng

Điều trị vất lý trị liệu – phục hồi chức năng đau thần kinh tọa do thoát

vị đĩa đệm CSTL bao gồm các phương thức nhiệt trị liệu, điện trị liệu, siêu

âm trị liệu, di động khớp, sử dụng áo nẹp cột sống, kéo giãn cột sống, kíchthích điện, điều trị bằng các bài tập như McKenzie, William, kèm theo nhữnghướng dẫn, giáo dục bệnh nhân về tư thế đúng trong sinh hoạt, lao động, tậpluyện ,

1.5.3 Phương pháp điều trị can thiệp ,

* Các phương pháp làm giảm áp lực nội đĩa đệm:

- Tiêm thuốc làm tiêu đĩa đệm

- Giảm áp lực nội đĩa đệm bằng laser qua da

* Phương pháp điều trị phẫu thuật ,

Mục đích: lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh màkhông gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống

Sau khi có chẩn đoán xác định, bệnh nhân được điều trị một cách hệthống cơ bản mà không khỏi sẽ được chỉ định phẫu thuật trong trường hợp:

• Chỉ định tuyệt đối: hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng chèn ép rễthần kinh một hoặc hai bên gây liệt và gây đau nhiều

• Chỉ định tương đối: sau điều trị nội 3 tháng không kết quả với các biểuhiện: đau kiểu rễ hoặc thoát vị đĩa đệm mạn tính tái phát kèm theo rễ

Các loại phẫu thuật:

+ Phẫu thuật chỉnh hình: đóng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhân tạo.+ Phương pháp kết hợp thần kinh và chỉnh hình

1.6 Phương pháp điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm Hydrocortisone ngoài màng cứng.

1.6.1.Thành phần và tác dụng của hỗn dịch tiêm Hydrolcortison lidocain Richter

-* Thành phần:

Hỗn dịch tiêm vô khuẩn, màu trắng hoặc trắng nhờ, dễ lắc, có mùi đặctrưng Mỗi lọ 5 ml hỗn dịch có chứa 125 mg Hydrocortison Acetat và 25 mglidocain Hydrochlocid Ngoài ra còn có các chất khác như: ProxylParahydroxylbenzoat, Methyl Parahydroxylbenzoat, Natri Clorid, DinatriPhosophat Dodecahydrat, Natri Dihydrogen Phosphat Dihydrat, Povidon,Polysorbat 80, N, N – Dimethyl – acetamid, nước cất pha tiêm

* Tác dụng:

Một trong các hoạt chất của thuốc là Hydrocortison, thuộc nhóm chấtsteroid, có đặc tính quan trọng nhất là tác dụng kháng viêm Hoạt chất kháccủa thuốc là Lidocain, là một chất gây tê tại chỗ có tác dụng ngắn hạn Hỗndịch tiêm Hydrolcortison- lidocain – Richter thích hợp để điều trị các dạngviêm khớp khác nhau Thuốc cũng được dùng tại chỗ, bổ trợ cho quá trìnhđiều trị Corticosteroid toàn thân

có thể có những biểu hiện khác trên da, như vết thương chậm lành, teo da, da

có lằn, bùng phát mụn trứng cá, ngứa, viêm nang long, rậm lông, giảm sắc tố,

da bị kích ứng, da khô, mỏng và dễ bị tổn thương, giãn mao mạch

Các phản ứng da toàn thân ít xảy ra khi điều trị tại chỗ, nhưng có thểtrầm trọng Nguy cơ này có thể tăng nếu dùng liều cao và dài ngày, vì khi đó

cả Hydrocortison và Lidocain có thể hấp thu một lượng đủ để gây ra các tácdụng toàn thân

Khi dùng bất kỳ thuốc nào, kể cả Hydrocortison – lidocain – Richter, cóthể gặp phải các tác dụng quá mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phù…v.v

1.6.3 Các đặc tính dược động học

Không có các nghiên cứu dược động học thực hiện với dạng thuốc tiêm.Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây ra các tác dụng hệthống trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortisone gắn kết với protein huyếtthanh Hydrocortison vượt qua được hàng rào rau thai Hydrocortison đượcchuyển hóa bởi gan thành tetrahydrocortison và hydrocortisol, những chất nàyđược bài tiết vào nước tiểu dưới dạng liên hợp

Các nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độcvới phôi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể Mặc dù khôngghi nhận trên ca lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậmphát triển trong tử cung

Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc và nơi da bị tổn thương.Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bán thải là 1đến 2 giờ Lidocain bị chuyển hóa bởi gan là chủ yếu thuốc này qua đượchang rào rau thai, hàng rào máu – não và cũng vào trong sữa mẹ

1.6.4 Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng điều trị đau dây thần kinh tọa

Tiêm ngoài màng cứng là thủ thuật dùng để gây tê hoặc tiêm thuốcngoài màng cứng Tiêm thuốc ngoài màng cứng là một biện pháp điều trị

* Chỉ định: đau thần kinh toạ

* Chống chỉ định và thận trọng

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Các tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ đượcnhiễm khuẩn

+ Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần vị trí tiêm

+ Đối với TNMC qua khe liên đốt có thêm chống chỉ định với nhữngbệnh nhân có sẹo mổ vùng thắt lưng

- Thận trọng:

+ Bệnh nhân có các chống chỉ định của corticoid: cao huyết áp, đái tháođường: bệnh nhân phải điều trị ổn định về đường máu và huyết áp Cần theodõi sau tiêm để chỉnh liều thuốc thích hợp

+ Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông

* Các loaị tiêm ngoài màng cứng:

+ Tiêm ngoài màng cứng qua lỗ cùng 1

+ Tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt sống

+ Tiêm ngoài màng cứng qua khớp cùng - cụt

1.7 Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả của điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

1.7.1 Các nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt

1.7.1.1.Nghiên cứu tiêm NMC qua khe liên đốt thực hiện không có màn huỳnh quang

- Năm 2005, Arden và CS thực hiện nghiên cứu trên 228 bệnh nhânthoát vị đĩa đệm và viêm rễ thần kinh được chia thành hai nhóm Nhóm 1:tiêm nước muối sinh lý (1ml) vào khoang ngoài màng cứng được xem lànhóm chứng, nhóm 2: tiêm NMC bằng depomethylprednisolon 80 mg và 10

ml nước muối sinh lý Theo dõi 1 năm đánh giá theo thang điểm VAS, ODQ,

SF – 36 Kết quả tại thời điểm 3 tuần nhóm nghiên cứu đạt kết quả tốt hơn

nhóm chứng với cải thiện 75% Không thấy có sự cải thiện có ý nghĩa sau 6

- Năm 1985, Cuckler và CS nghiên cứu trên 73 bệnh nhân, trong đó 36

BN có thoát vị đĩa đệm và 37 bệnh nhân hẹp khe đốt sống, được chia ngẫunhiên thành hai nhóm Nhóm 1: tiêm NMC bằng nước muối sinh lý (2ml) vàprocain 1% (5 ml); nhóm 2: tiêm ngoài màng cứng methyprednisolon (80mg) và procain 1% (5ml).Theo dõi trong 13 – 30 tháng, kết quả đạt được sựcải thiện với 75% bệnh nhân

- Năm 1988, Ridly và CS, nghiên cứu trên 39 bệnh nhân có thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng và viêm rễ thần kinh, được chia ngẫu nhiên vào hainhóm Nhóm chứng: tiêm vào NMC nước muối sinh lý (2 ml), nhóm nghiêncứu: tiêm NMC methyprednisolon (80 mg) và nước muối sinh lý (10 ml) Kếtquả có sự cải thiện rõ rệt sau 2 tuần về thang điểm VAS và theo SLR Sau 6tháng còn 65% bệnh nhân vẫn duy trì được sự cải thiện bệnh

1.7.2.2 Nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt có hướng dẫn màn huỳnh quang

- Năm 2010, Manchikantin và CS, nghiên cứu để đánh giá kết quả trên

120 bệnh nhân đau thần kinh toạ không có thoát vị đĩa đệm, chia thành hainhóm Nhóm 1:tiêm vào khoang NMC xylocain 0,5% (6 ml); nhóm 2: tiêm

NMC betamethasone (6mg) và xylocain (5 ml) Theo dõi trong 1 năm.Kếtquả: Có sự cải thiện có ý nghĩa ở 77 % BN ở nhóm 1 và 67% BN ở nhóm 2 ,

- Năm 2012, Manchikanti và CS đánh giá hiệu quả tiêm NMC trên 60

BN hẹp khe đốt sống và có các triệu chứng đau thần kinh toạ, được chia ngẫunhiên thành hai nhóm Nhóm chứng, tiêm NMC bằng xylocain (6 ml), nhómnghiên cứu, tiêm NMC xylocain (5ml) và betamethasone (6 mg) Kết quả theodõi trong 1 năm, sự giảm đau có ý nghĩa theo điểm ODI ở cả hai nhóm: nhómchứng (70 %), nhóm nghiên cứu (60 %)

- Năm 2011 Rados và CS, nghiên cứu hiệu quả tiêm ngoài màng cứngtrên 64 bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm và viêm rễ thần kinh, được chia thànhhai nhóm Nhóm 1: tiêm NMC qua lỗ tiếp hợp 3ml (gồm lidocain 0,5% và 40

mg methylprednisolon)., nhóm 2 tiêm NMC 8ml (gồm:lidocain 0,5% và 80

mg methylprednisolon) Kết quả có sự cải thiện mức độ đau ở cả hai nhómđược duy trì trong 6 tháng

- Năm 2011, Amr đánh giá hiệu quả tiêm NMC trên 200 bệnh nhân thoát

vị đĩa đệm và viêm rễ thần kinh, được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm Nhóm1: tiêm NMC 80 mg triamcinolon (2 ml) + bupivacain 0,25% (3ml) + 30 mgketamin (3ml), nhóm 2: tiêm NMC 80 mg triamcinolon (2 ml) + bupivacain0,25% (3ml) + 3 ml nước muối sinh lý Đánh giá theo thang điểm VAS và bộcâu hỏi Owestry, theo dõi trong 12 tháng, kết quả: có sự cải thiện có ý nghĩathống kê ở cả hai nhóm trong cả ngắn hạn và dài hạn

- Năm 2007, Kapural và CS, nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm streroidngoài màng cứng trên 719 bệnh nhân hẹp khe đốt sống có triệu chứng đau thầnkinh toạ Theo dõi trong 12 tuần theo thang điểm VAS, kết quả có sự cải thiện rõrệt được thấy ở 64% hẹp nhẹ, 65% hẹp trung bình, 66% hẹp nặng

- Năm 2010,Lee và CS, nghiên cứu trên 81 bệnh nhân có các triệu chứngđau thần kinh toạ nhưng không có thoát vị đĩa đệm Các BN được tiêm NMChỗn hợp gồm 1 mũi (40 mg triamcinolon actinide và 15 ml nước muối sinh lý)

và 1 mũi (1 ml bupivacain 0,5% + 0,5 ml nước muối sinh lý) Theo dõi trong

1 năm, kết quả: 77,8 % bệnh nhân cải thiện trong ngắn hạn (1 tháng); 37% cảithiện sau 1 năm hoặc lâu hơn; 43% cải thiện sau 6 tháng

1.7.2 Các nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng qua khe cùng cụt

- Năm 1987, Mathews và cộng sự, nghiên cứu trên 57 bệnh nhân đau dây

thần kinh tọa có chèn ép rễ đơn thuần, thời gian đau trung bình là 4 tuần Chia 2nhóm, Nhóm NC (n=23): tiêm 20ml bupivacain 0,125% + 2ml (80mg)methylprednisolon acetate; nhóm chứng (n=34): 2ml liglocain, tiêm 2 mũi cáchnhau 2 tuần, tối đa là 3 mũi nếu cần.Kết quả: Sau 3 tháng các bệnh nhân trongnhóm nghiên cứu được báo cáo là đỡ đau hơn so với nhóm chứng

- Năm 1991,Bush and Hillier,nghiên cứu trên 23 bệnh nhân có tổn thương

rễ thần kinh vùng thắt lưng được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm Nhóm NC(n=12): tiêm 25ml ( 80mg triamcinolone acetonide + procain hydrochloride0,5%); nhóm chứng (n=11): tiêm 25ml (nước muối sinh lý) Các bệnh nhân đượctiêm 2 mũi cách nhau 2 tuần Đánh giá kết quả sau 4 tuần và sau 1 năm Kếtquả: cải thiện có ý nghĩa trong giảm đau sau 4 tuần

- Năm 2004, Barre và cộng sự 2004 , nghiên cứu hồi cứu trên 95 bệnh

nhân, mỗi bệnh nhân được tiêm trung bình 1,6 mũi tiêm ngoài màng cứng, có

12 bệnh nhân phải phẫu thuật sau đó Các bệnh nhân trong nghiên cứu đượctiêm ngoài màng cứng vùng cùng cụt dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang.Kết quả:có sự cải thiện theo thang điểm số VNS (visual nummeric score)>50% Thành công điều trị dài hạn được thấy ở 35% bệnh nhân

- Năm 2007, Botwin và cộng sự, nghiên cứu tiến cứu trên 34 bệnh nhânđau thần kinh tọa 2 bên do hẹp khe đốt sống Các BN được tiêm ngoài màngcứng vùng cùng cụt dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang Kết quả: Thànhcông được thấy ở 65% sau 6 tuần, 62% sau 6 tháng, và 54% sau 12 tháng.Điểm số visual analog pain giảm ít nhất 50% trước và sau khi tiêm

- Năm 2008, Manchikanti và cộng sự, tiến hành nghiên cứu trên 84 BNđược đưa vào 2 nhóm NC Nhóm 1: bệnh nhân được tiêm ngoài màng cứngbằng lidocain 0,5%; nhóm 2: BN được tiêm ngoài màng cứng bằng 9mllidocain 0,5% và 1ml steroid Đánh giá sau 3 tháng, 6 tháng, và 12 tháng Kếtquả: tỷ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng đau tại thời điểm 12 tháng là 79% ởnhóm 1 và 81% ở nhóm 2 Điểm Oswestry ít nhất 40%; được thấy ở nhóm 1(83%), nhóm 2 (91%)

• Năm 2005, Runu R và CS đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu ở bệnhviện Pokhara, Nepal trong khoảng thời gian 4 tháng trên 52 bệnh nhân bị đauthần kinh tọa do TVĐĐ bằng tiêm steroid ngoài màng cứng Tác giả nhậnthấy có 72,54% bệnh nhân cải thiện

• Năm 2006, Andrew J và CS đã tiến hành nghiên cứu trên 62 bệnhnhân đã được điều trị bằng các bào tập phục hồi chức năng và tiêm steroidngoài màng cứng Tác giả nhận thấy có đến 92 % trở lại làm việc sau 31tháng điều trị

* Tại Việt Nam: các nghiên cứu đều được tiến hành qua khe cùng cụt

• Năm 2011, Cao Hoàng Tâm Phúc đã tiến hành nghiên cứu trên 60bệnh nhân, trong đó 30 bệnh nhân được tiêm NMC bằng Hydrocortisolacetat trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau dây thần kinh tọa doTVĐĐ Kết quả có sự cải thiện rõ rêt trong hiệu quả giảm đau và sự cải

thiện chức năng sinh hoạt hang ngày Sau 1 tháng, nhóm NC 73,3% vànhóm chứng là 30%

• Năm 2011, Nguyễn Thị Thu Hiền cũng tiến hành nghiên cứu 60 bệnhnhân đau thần kinh tọa do TVĐĐ, trong đó có 53 bệnh nhân được tiêm ngoàimàng cứng Kết quả sau 10 ngày điểm đau trung bình giảm từ 4,72 ± 1,04xuống 1,91± 0,81, với p < 0,01

• Năm 2013 Đỗ Vũ Anh đã tiến nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng cho

58 bệnh nhân TVĐĐ bằng Hydrocortisol acetat và Depo – Medrol được chiathành hai nhóm Tác giả cũng đưa ra kết luận: Hiệu quả của 2 phương pháptương đương nhau, tuy nhiên giá trị kinh tế của phương pháp tiêm ngoài màngcứng bằng Depo – Medrol cao hơn và nguy cơ nhiễm khuẩn ít hơn

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai

2.2 Thời gian nghiên cứu: 3/2013 – 8 /2013

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1.Cỡ mẫu

- Sử dụng mẫu thuận tiện trong nghiên cứu với số lượng tối thiểu n = 60

2.3.2 Đối tượng bệnh nhân

- Gồm 60 bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa cơ xươngkhớp Bệnh Viện Bạch Mai đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân như ởdưới đây

2.3.3 Tiêu chuẩn lựa chon bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán đau dây thần kinh toạ trên lâm sàng theo tiêuchuẩn của Sapora (1970)

- Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm CSTL trên phimchụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.4.Tiêu chuẩn loại bênh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán đau dây thần kinh tọa nghi nhờ do TVĐĐtrên LS nhưng không có kết quả phim chụp cộng hưởng từ

- Bệnh nhân bị TVĐĐ cần điều trị bằng phẫu thuật

- Bệnh nhân đau thần kinh toạ do TVĐĐ có kèm theo các bệnh nhiễmtrùng, bệnh suy gan, suy thận hoặc các bệnh mạn tính nặng khác

- Tất cả các bệnh nhân bị đau thắt lưng, thần kinh toạ không phải doTVĐĐ cột sống thắt lưng:viêm cột sống dính khớp; Kahler; lao cột sống; ungthư nguyên phát; thứ phát; loãng xương; các chấn thương nặng…

2.4 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu thuộc loại nghiên cứu thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh trước và sau điều trị

2.4.1.Thiết kế nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu: 60 bệnh nhân, bệnh nhân được chọn ngẫu nhiêntheo thứ tự vào viện, số lẻ thuộc nhóm nghiên cứu, số chẵn thuộc nhómchứng, được phân bố vào hai nhóm:

• Nhóm chứng (n = 30): Dùng thuốc, tiêm ngoài màng cứng bằngHydrocortisone acetat ngoài theo đường khe cùng cụt, tiêm 3 mũi, mỗi mũicách nhau 3 ngày

• Nhóm nghiên cứu (n=30): Dùng thuốc, tiêm ngoài màng cứng bằngHydrocortisone acetat tại vị trí khe đốt sống L4 – L5, tiêm 3 mũi, mỗi mũicách nhau 3 ngày

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Sơ đồ thiêt kế nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán đau dây thần kinh toạ do TVĐĐ

(n=60)

Mô tả đặc điểm LS, CLS

2.4.2 Phương pháp nghiên cứu

2.4.2.1 Dùng thuốc:

- Giảm đau: Efferalgan codein,…

- Giãn cơ: Myonal,…

- Chống viêm không steroid: Mobic,…

Nhóm chứng: n = 30 TNMC bằng Hydrocortisone acetat qua khe liên đốt L4 – L5

Nhóm NC: n = 30

TNMC bằng Hydrocortisone

acetat qua khe cùng – cụt

Kết quả điều trị so sánh Kết quả điều trị

Kết luận

2.4.2.2 Tiêm Hydrocortisone acetat ngoài màng cứng

a Tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt L4 - L5

* Chuẩn bị.

- Phương tiện

+ Phòng thủ thuật vô trùng

+ Hộp thuốc chống sốc theo quy định

+ Hộp đựng dụng cụ vô trùng (kẹp có mấu, bông băng gạc )

+ Kim tiêm 20G (0,9 x 38mm)

+ Bơm tiêm nhựa 5 ml (loại dùng 1 lần)

+ Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn iốt, băng dính y tế/ hoặcbăng dính Urgo

+ Thuốc: hydrocortisone acetat 125mg/5ml

- Người thực hiện:

+ Học viên thực hiện dưới sự giám sát của bác sỹ chuyên khoa đãđược đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp vàchứng chỉ tiêm khớp

+ 01 điều dưỡng

- Chuẩn bị bệnh nhân

+ Kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, chống chỉ định

+ Giải thích bệnh nhân mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy camđoan làm thủ thuật

- Hồ sơ bệnh án: theo mẫu quy định.

*CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định

1 Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, chống chỉ định

2 Các bước

- Tư thế bệnh nhân: nằm, hoặc ngồi tùy tình trạnh bệnh nhân

Hình 2.1: Tư thế tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt

+ Tư thế nằm: Bệnh nhân nằm cong lưng tôm; hai chân co tối đa đểtrước bụng, đầu và thân mình cong về phía trước

+ Tư thế ngồi: Bệnh nhân ngồi trên giường, chân buông thõng hoặcđặt trên ghế, giữ gối trước bụng, lưng cúi tối đa

- Xác định vị trí tiêm:

Xác định gai chậu trước trên hai bên, vẽ một đường thẳng qua hai gaichậu sẽ đi qua khe L4-L5 Dùng ngón cái miết dọc đường giữa cột sống thắtlưng xác định gai sau L4-L5 Vị trí tiêm sẽ là khe liên đốt sống L4-L5

Nếu bệnh nhân có bất thường tại vị trí L4-L5; bằng cách xác địnhtương tự có thể tiêm qua khe L3-L4 hoặc L5-S1 Thông thường khe L4-L5thường là khe đốt sống rộng nhất dễ dàng thực hiện thủ thuật

Hình 2.2: Vị trí tiêm ngoài màng cứng qua khe liên đốt L4-5

- Sát trùng kỹ vùng định tiêm

- Kỹ thuật tiêm: chọc kim vào khe liên đốt L4-L5 vuông góc với mặt

da, đưa kim từ từ vào sâu, khi kim qua dây chằng vàng có cảm giác nhẹ tay,dừng kim lại, rút đốc kim Hướng dẫn bệnh nhân ho vài tiếng, nếu khôngthấy dịch não tủy hoặc máu trào ra thì tiến hành tiêm 3ml thuốcHydrocortisone aceat vào khoang ngoài màng cứng Nếu tiêm đúng khoangngoài màng cứng, khi bơm thuốc thấy nhẹ như khi bơm vào tĩnh mạch Nếukhi bơm thuốc thấy nặng tay là chưa vào đúng khoang ngoài màng cứng Lúc

đó phải điều chỉnh đường kim hoặc thậm chí rút kim ra xác định lại vị trítiêm Nếu thấy dịch não tủy trào ra là kim đi hơi sâu vào khoang dịch nãotủy, cần rút nhẹ kim ra vài milimet rồi tiến hành tiêm thuốc

* Chăm sóc bệnh nhân ngay sau tiêm

- Băng chỗ tiêm

- Dặn bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại chỗ ít nhất trong vòng 1 giờ

- Dặn bệnh nhân tránh để ướt vị trí tiêm trong 24 giờ