ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của TIÊM NGOÀI MÀNG CỨNG vị TRÍ l4 –l5 BẰNG CORTICOSTEROID TRONG điều TRỊ ĐAU dây THẦN KINH tọa DO THOÁT vị đĩa đệm

ĐẶT VẤN ĐỀĐau dây kinh tọa là một bệnh hay gặp trên lâm sàng,chiếm 11,42% sốbệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ - Xương - Khớp bệnh viện Bạch Mai1999-2000, đứng thứ hai sau viêm khớp dạn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau dây kinh tọa là một bệnh hay gặp trên lâm sàng,chiếm 11,42% sốbệnh nhân được điều trị tại khoa Cơ - Xương - Khớp bệnh viện Bạch Mai(1999-2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp[23].Bênh gặp ở mọi lứatuổi và tỷ lệ ngày càng tăng do thói quen sinh hoạt trong cuộc sống hiện đạivới nhiều nguyên nhân như TVĐĐ cột sống thắt lưng (CSTL), nhiễm trùng,thoái hóa CSTL,lao cột sống, mang thai,u ngoài tủy[14, 18]…tuy nhiên theoCastaigne TVĐĐ chiếm 75% nguyên nhân gây nên đau thần kinh tọa[13].Nghiên cứu dich tễ tại một số vùng miền Bắc Việt Nam cho thấy có 0,7 %dân số bị đau dây thần kinh tọa là do TVĐĐ cột sống thắt lưng Khoảng 0,7

% các trường hợp thoát vị cột sống thắt lưng ở nước ta xảy ra ở độ tuổi laođộng (31-60 tuổi), nam thường gặp hơn nữ (tỷ lệ nam/nữ = 1,22/1), đặc biệtthường gặp ở các bệnh nhân lao động nặng (67,5%) và 47,5 % có yếu tố khởiphát liên quan đến chân thương hoặc sau vận động qúa mức ở cột sống

Mặc dù đau thần kinh tọa do TVĐĐ ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưngtình trạng này là một vấn đề y học rất thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến laođộng và sản xuất[16].Do đó là vấn đề quan tâm của toàn xã hội Tại Mỹ(1984) ước tính tổn thất do TVĐĐ khoảng 21-27 tỷ USD mỗi năm[36]

Điều trị đau dây thần kinh tọa hiện nay có nhiều phương pháp Cácphương pháp chính là điều trị thuốc (nhóm thuốc giảm đau, thuốc chống viêmkhông steroid, thuốc giãn cơ), tiêm corticoid ngoài màng cứng, phục hồi chứcnăng (kéo giãn cột sống thắt lưng, các bài tập vận động…) và phương phápđiều trị ngoại khoa

Từ năm 1952,Trong nền y văn thế giới đã đề cập đến phương pháptiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisone nhằm mục đích giảm đau chobệnh nhân đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ cột sống thắt lưng.Cho đến nay đã

có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm

ngoài màng cứng Tiêm ngoài màng cứng có thể được thực hiện theo 3 đườngtiêm khác nhau: tiêm qua lỗ cùng 1(phải hay trái tùy thuộc vào bên đau), kheL4-5, khe cùng cụt[52].Trên thế giới đã áp dụng đồng thời các đường tiêmkhác nhau trong điều trị Tai Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nàođánh giá về hiệu quả của các đường tiêm trong tiêm ngoài màng cứng điều trịđau dây thần kinh tọa Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai chođến nay vẫn chỉ áp dụng phương pháp tiêm ngoài màng cứng tại vị trí khecùng cụt Với mục đích triển khai thêm đường tiêm mới trong điều trị, chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn củaphương pháp tiêm ngoài màng cứng tại vị trí L4-5 trong điều trị đau dây thầnkinh tọa do thoát vị đĩa đệm với hai mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng tại vị trí L4- L5 trong điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm dịch tễ về thoát vị đĩa đệm.

Thoát vị đĩa đệm luôn là vấn đề thời sự đối với sức khỏe cộng đồng, lànguyên nhân chính gây ra đau cột sống thắt lưng không chỉ ở Việt Nam màcòn phổ biến trên thế giới

Năm 2004 Reed SC cho rằng 90 % dân số đều đã từng đau thắt lưng ítnhất một lần trong đời, đau thắt lưng đứng hang thứ hai trong số những lý dokhiến bệnh nhân phải đi khám sau nhiễm lạnh và cảm cúm[41]

Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, trong đó một tỷ

lệ không nhỏ có nguyên nhân do TVĐĐ[28] Theo Robertson (2001), thoát vịđĩa đệm gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 – 50, trong đó nam gặp nhiều hơn nữ.Tại Hà Lan, vào giữa những năm 1990 chi phí trực tiếp và gián tiếp về chămsóc y tế choc ho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm[20] Ở Anh chỉ 1%trong tổng số những bệnh nhân bị TVĐĐ phải phẫu thuật nhưng chi phí choviệc này chiếm 30% chi phí về y tế cho các bệnh về đốt sống[10].Ước tính tỷ

lệ bị TVĐĐ cột sống thắt lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người ở Châu Âu,khoảng 70/100.000 ở Mỹ[32],[55]

Tại Việt Nam có tới 17% những người trên 60 tuổi mắc chứng đau thắtlưng[9] Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số, hay gặp

ở lứa tuổi 20 – 55[54] Theo số liệu điều tra mới nhất (2009), nước ta cókhoảng 17,41% người mắc bệnh về xương khớp bị thoái hóa cột sống vàTVĐĐ, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới 2 lần[26] Giốngnhư các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ nam giới tại Việt Nam mắc bệnh gấp 2lần nữ giới[26]

1.2 Đặc điểm giải phẫu – sinh lý vùng cột sống thắt lưng

1.2.1 Cột sống

Cột sống là một hệ thống gồm đốt sống, dây chằng, bao khớp, đĩa đệmliên hệ mật thiết với nhau đi từ mặt dưới xương chẩm đến đỉnh xương cụt.Trong đó đốt sống cứng, các thành phần khác đàn hồi giúp cột sống vừa thựchiện chức năng nâng đỡ vừa tham gia vào chức năng vận động của cơ thể

Cột sống gồm 33-35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức năngbao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực,đoạn cột sống thắt lưng vàđoạn cột sống cùng cụt Trong từng đoạn đốt sống lại có nhiều đơn vị chứcnăng gọi là đoạn vận động ( đơn vị vận động) được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm,khoảng gian đốt, dây chằng, phần mềm…[37]

Mặt trước Mặt bên Mặt sau

Hình 1.1 Cột sống

1.2.2 Cột sống thắt lưng:

- Gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2; L2-L3; L3-L4;L4-L5) và hai đĩađệm chuyển đoạn (T12-L1; L5-S1) Kích thước đĩa đệm càng xuống dướicàng lớn; trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5[7]

1.2.2.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng[7]

Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốtsống, mỏm đốt sống và lỗ đốt sống:

Thân đốt sống: Hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vànhchung quanh Thân đốt sống có kích thước tăng dần từ đốt trên đến đốt dưới,phù hợp với sự tăng dần của trọng lượng từng phần cơ thể và lực tác dụng lêncác đốt phía dưới

Cung đốt sống: Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thanđốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống

Các mỏm đốt sống: Đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống có: mỏmngang, mỏm diện khớp và mỏm gai

Lỗ đốt sống: Nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống

ở phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

Hình 1.2 Đốt sống thắt lưng (mặt trên)

1.2.2.2 Đĩa đệm

Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm vàhai đĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng) Mỗi đĩa đệmđược cấu tạo bởi một nhân trung tâm chứa gelatin, ngoại vi gồm nhiều vòng

xơ sụn đồng tâm Nhân nhầy của đĩa đệm rất dễ vỡ so với nhân của vòng xơ

Nó không có cấu trúc xơ để định vị tốt và ngày càng trở nên đặc dần khingười càng lớn tuổi gây TVĐĐ

Đĩa đệm hình thấu kính lồi hai mặt, gồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi

và hai tấm sụn

Nhân nhầy: Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi nằm trong vòngsợi Nó không nằm chính giữa trung tâm than đốt sống mà nằm hơi ở sau.Nhân nhầy chứa chừng 70-80% nước, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi Hình dạngcủa nhân nhầy có thể thay đổi được và cùng với khả năng chịu nén và giãncủa vòng sợi, điều này cho phép hình dạng của toàn bộ đĩa đệm thay đổi, giúpđốt sống này chuyển động trên đốt sống kia

Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng nhữngsợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Phía sau và saubên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nênđấy là “ điểm yếu nhất của vòng sợi” Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi

về phía sau nhiều hơn [4, 37],[35]

Tấm sụn: Tấm sụn là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầyđĩa đệm

•Dây chằng liên mỏm gai: chạy giữa các gai sau

•Dây chằng liên mỏm ngang: chạy giữa các mỏm ngang

•Dây chằng trên gai: lien kết các gai sau của cột sống

•Dây chằng vàng: Phủ phần sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, trảicăng từ cung đốt sống này đến cung đốt sống khác

1.2.2.4 Mạch máu và thần kinh của đĩa đệm

•Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chủ yếu ở xung quanhvòng sợi, nhân nhầy và không có mạch máu Do đó, đĩa đệm chỉ được đảmbảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếch tán

•Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ởlớp ngoài cùng của vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinhtủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy[31]

1.2.3 Giải phẫu và sinh lý thần kinh tọa

1.2.3.1 Giải phẫu dây thần kinh tọa

Dây thần kinh tọa được tạo nên trong hố chậu bởi đám rối thắt lưng cùng, gồm các rễ thần kinh thắt lưng 4 – 5 và cùng 1-2-3 Rễ L5 rời bao màngcứng ở mức bờ dưới thân đốt sống L4, còn rễ S1 ở bờ dưới thân đốt sống L5

-Trong vùng khung chậu nhỏ, thần kinh tọa nằm trước cơ lê rồi chui quadưới cơ lê qua lỗ mẻ hông to đi vào vùng mông Ở trong khung chậu, dâythần kinh tọa nằm trước khớp cùng chậu Tiếp đó, thần kinh tọa thoát khỏikhung chậu khi đi qua khoảng giữa mấu chuyển lớn của xương đùi và ụ ngồi

để xuống đùi Ở chi dưới, dây thần kinh tọa chạy dọc theo mặt sau đùi, chạyxuống khoeo chân và phân thành hai nhánh là thần kinh hông khoeo trong(thần kinh chày) và thần kinh hông khoeo ngoài (thần kinh mác chung) ở đỉnhtrên của khoeo chân, Dây hông khoeo trong, chứa các sợi thuộc rễ S1, tới mắt

cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út Dây hôngkhoeo ngoài có các sợi thuộc rễ L5, đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón cái

1.2.3.2 Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể

Dây thần kinh tọa là dây to và dài nhất cơ thể, chi phối các động tác củachân như duỗi háng, gấp đầu gối, ngồi xổm,gấp bàn chân,kiễng ngón chânhay kiễng ngón chân, góp phần làm nên các động tác đi lại, đứng, ngồi củahai chân Chính vì vậy nên đây là một dây thần kinh rất quan trọng đối với cơthể

Mỗi dây thần kinh tọa phân chia ở chân có vai trò riêng:

Rễ thắt lưng L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chịu trách nhiệm chi phốivận động các cơ ở cẳng chân trước ngoài: thực hiện các động tác như gấp bànchân, duỗi các ngón chân, đi trên gót chân) và chi phối cảm giác một phầnmặt sau đùi, mặt trước ngoài cẳng chân và các ngón chân cái và các ngón lâncận

Rễ cùng S1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ ở cẳngchân sau (thực hiện các động tác như duỗi bàn chân, gấp các ngón chân, đitrên đầu các ngón chân); và chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân,

bờ ngoài bàn chân và 2/3 ngoài gan chân

1.3 Cơ chế bệnh sinh của đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

Tổ chức đĩa đệm phải đảm bảo thích nghi về cơ học lớn, đồng thời nólại phải chịu áp lực cao thường xuyên trong khi đĩa đệm lại được nuôi dưỡngkém do đó các đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức Hầuhết trọng lượng phần trên cơ thể dồn hết vào hai đĩa đệm L4-L5, và L5-S1, do

đó TVĐĐ hay xảy ra ở vị trí này[16],[22]

Đĩa đệm thoái hóa đã hình thành một tình trạng dễ bị tổn thương bất kỳlúc nào Khi đĩa đệm bị thoáihóa ở một mức độ nhất định, TVĐĐ dễ hìnhthành nhất sau một động tác đột ngột ở tư thế sai hoặc bất lợi của cột sốngthắt lưng như quá ưỡn hay quá gù, khuân vác nặng hay một chấn thương bất

có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi ranhgiới bình thường và hình thành TVĐĐ[6],[27] Từ đó sẽ gây ra xung đột đĩa– rễ trên đường đi của dây thần kinh tọa hoặc gây nên hiện tượng viêm vôkhuẩn ngoài màng cứng làm cho dây, rễ thần kinh bị viêm dẫn đến bệnh đauthần kinh tọa[37],[6]

Sơ đồ thoát vị đĩa đệm [1].

1.4.Phân loại thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng[11]

Có nhiều cách phân loại đĩa đệm được sử dụng như: phân loại theo vịtrí thoát vị đĩa đệm, phân loại theo mức độ thoát vị đĩa đệm, phân loại theotiến triển thoát vị đĩa đệm của Arseni.C (1974)…tuy nhiên cách phân loạitheo mức độ TVĐĐ thường hay được sử dụng:

• Phình, lồi đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ, ra sau, chưa tổn thương bao xơ

•TVĐĐ: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương bao xơ, hay gặp TVĐĐ rasau và sau bên

•TVĐĐ di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoang đĩa đệm,

di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau ở vị trísau hoặc sau bên

Đĩa đệm bình thường

Đĩa đệ

m thoá

i hóa sinh lý

(do tải tr ọng tĩnh,

tả

i tr

(chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Hư xương sụn đốt sống Chấn thương cột sống(tai nạn GT, LĐ, TT)

Thoá

t vị đĩa đệ m

Thầ

n kinh tọa

Phân loại liên quan đến dây chằng dọc sau.

1.5 Lâm sàng, cận lâm sàng đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

1.5.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của đau dây thần kinh tọa TVĐĐ cột sống thắt lưngđược biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thầnkinh[16], [4],[6],[12]

1.5.1.1.Hội chứng cột sống

Hội chứng cột sống bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:

•Đau CSTL kiểu cơ học: thường khởi phát sau một chấn thương hoặc vậnđộng cột sống quá mức.Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính

+ Có điểm đau trên cột sống hoặc cạnh cột sống

+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gập, duỗi, nghiêng, xoay

1.5.1.2.Hội chứng rễ thần kinh

Theo Mumentheler và Schilack (1973), hội chứng rễ thuần túy cónhững đặc điểm sau[30]:

•Đau dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối

•Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

•Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

•Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

*Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn épchi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường

độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân

Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị ởtrung tâm nhất là khi kèm theo ống sống có hẹp dù ít.Còn khi đau chuyển từchân nọ sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt qua địnhkhu của rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển củamảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên [27],[25]

*Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao

• Dấu hiệu Lasegue: Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳngbệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp Mức độ dương tínhđược đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiệnđau.Dấu hiệu lasegue chéo còn có giá trị hơn: Khi nâng chân bên lành gâyđau bên thoát vị[21]

•Dấu hiệu “bấm chuông”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng(cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vựcchi phân bố của rễ thần kinh tương ứng

•Điểm đau Walleix: Dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường

đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ ấn Gồm các điểmsau:giữa ụ ngồi – mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau xươngđùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân[37],[21],[35]

•Một số nghiệm pháp khác cũng có giá trị chẩn đoán tương tự nhau:Bonnet, Néri…

*Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:

•Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến

bò, tê bì,nóng rát…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

•Rối loạn vận động: Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoàicẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấpbàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhânkhông thể đi kiếng chân được (duỗi bàn chân)

•Giảm phản xạ gân xương: Giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 vàgân gót của rễ S1.

•Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiệnkhông tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạntính, có chèn ép đuôi ngựa [40],[56]

1.5.2 Cận lâm sàng

1.5.2.1 Chụp X – quang quy ước

Thường sử dụng ba tư thế: phim thẳng, phim nghiêng và chếch ¾, chophép đánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kíchthước và vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗtiếp hợp, đánh giá được mật độ và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh…

1.5.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán chính xác cao đối với nhiều thểTVĐĐ (ra sau, thành khối lớn, trên một thoái hóa đĩa đệm…) và chẩn đoánphân biệt với một số bệnh lý khác như: hẹp ống sống, u tủy…với độ chínhxác cao

1.5.2.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân [53].

Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trựctiếp của của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi.Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác thoát vị đĩa đệm cột sốngthắt lưng từ 95 – 100% Tuy nhiên, đây vẫn còn là phương pháp chẩn đoánđắt tiền

Trên phim: hình ảnh đĩa đệm là hình ảnh tổ chức đồng nhất tín hiệu ởgiữa các than đốt sống với mật độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối

từ trên xuống dưới và hơi lồi ở phía sau Trên ảnh T1 đĩa đệm là tổ chức giảmtín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2 Trên phim MRI được chí thành phình lồiđĩa đệm và thoát vị đĩa đệm Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh củacác tổ chức lân cận như: than đốt sống, hình ảnh ống sống,các sừng trước,sừng sau và một số cấu trúc khác như: khối cơ, da,và các tổ chức dưới da…

1.5.3 Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

-Lâm sàng: Theo Saporta năm 1970 trên lâm sang có 4 triệu chứng trởlên trong 6 triệu chứng sau đây là có thể chẩn đoán đau dây thần kinh tọa dothoát vị đĩa đệm [49]:

•Có yếu tố vi chấn thương, chấn thương

•Đau CSTL lan theo rễ, dây thần kinh hông to

•Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn

•Có tư thế chống đau: nghiêng người về một bên

•Có dấu hiệu bấm chuông

•Dấu hiệu Lasègue (+)

-Cận lâm sàng: Chụp phim cộng hưởng từ có hình ảnh TVĐĐ

1.5.4 Chẩn đoán phân biệt:

- Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Viêm cột sống: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, viêmcột sống do lao, viêm cột sống do vi khuẩn khác

-Dị dạng bẩm sinh ở cột sống: cùng hóa thắt lưng L5 - S1

- Dị dạng ống sống: hẹp ống sống thắt lưng

-Chấn thương cột sống thắt lưng

-Khối u cột sống[37], [54]

1.6 Điều trị đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.6.1 Nội khoa

1.6.1.1 Chể độ vận động và thể dục điều trị

Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh phải nằm nghỉ tại giường là nguyêntắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa Thời gian điều trị từ 5 – 7 ngàyhoặc lâu hơn[16],[22]

Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể duch điều trị Mụcđích điều trị nhằm cải thiện chức năng các khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắtlưng, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh cơ ở chi dưới [33],[53]

•Phong bế tại chỗ: Tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vàocác điểm đau cạnh sống

•Phong bế ngoài màng cứng:Tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc quacác lỗ cùng hoặc qua khe liên đốt.Phương pháp này có tác dụng chống viêm

và giảm đau không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo antoàn khi tiến hành thủ thuật [45],[12]

1.6.2.Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng

Điều trị vất lý trị liệu – phục hồi chức năng đau thần kinh tọa do thoát

vị đĩa đệm CSTL bao gồm các phương thức nhiệt trị liệu, điện trị liệu, siêu

âm trị liệu, di động khớp, sử dụng áo nẹp cột sống, kéo giãn cột sống, kíchthích điện,điều trị bằng các bài tập như McKenzie, William, kèm theo những

hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân về tư thế đúng trong sinh hoạt, lao động, tậpluyện[19],[44]

1.6.3.Các phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu[50],[39]

* Phương pháp tiêu nhân nhầy đĩa đệm

Các chất được tiêm vào đĩ đệm có tác dụng tiêu Protein hoặc làm giảm

áp lực căng phồng của đĩa đệm do biến đổi tổ chức tế bào trong đĩa đệm

*Phương pháp tiêm máu tự thân

Máu tự than ngấm vào, nhân nhầy đĩa đệm bị đứt đoạn và vòng sợi bịđứt rách sẽ thúc đẩy sự xơ hóa đĩa đệm Nó sẽ trở thành sẹo quắt lại do đókhông chèn ép hoặc kích thích rễ thần kinh

Các phương pháp này có nhiều tai biến, hiện không còn sử dụng

*Phương pháp giảm áp đĩa đệm bằng Laser qua da

Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của tia Laser đểđốt cháy và làm bốc hơi một phần nhân nhầy đĩa đệm Nhờ vậy áp lực nội đĩađệm và thể tích đĩa đệm giảm đi, rễ thần kinh được giải phóng khỏi sự chèn

ép vì vậy bệnh nhân đỡ đau

*Phương pháp điều trị TVĐĐ bằng song radio

Đây là phương pháp can thiệp qua da điều trị đau thắt lưng do cănnguyên đĩa đệm hoặc thoát vị còn chứa nhân nhầy gây chèn ép rễ

*Phương pháp điều trị phẫu thuật[27],[56]

Mục đích: lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh

mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cộtsống

Sau khi có chẩn đoán xác định, bệnh nhân được điều trị một cách hệthống cơ bản mà không khỏi sẽ được chỉ định phẫu thuật trong trường hợp:

•Chỉ định tuyệt đối: hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng chèn ép rễthần kinh một hoặc hai bên gây liệt và gây đau nhiều

•Chỉ định tương đối: sau điều trị nội 3 tháng không kết quả với các biểuhiện: đau kiểu rễ hoặc thoát vị đĩa đệm mạn tính tái phát kèm theo rễ.

Các loại phẫu thuật:

+ Phẫu thuật chỉnh hình: đóng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhân tạo.+ Phương pháp kết hợp thần kinh và chỉnh hình

*Tác dụng:

Một trong các hoạt chất của thuốc là Hydrocortison, thuộc nhóm chấtsteroid, có đặc tính quan trọng nhất là tác dụng kháng viêm Hoạt chất kháccủa thuốc là Lidocain, là một chất gây tê tại chỗ có tác dụng ngắn hạn Hỗndịch tiêm Hydrolcortison- lidocain – Richter thích hợp để điều trị các dạngviêm khớp khác nhau Thuốc cũng được dùng tại chỗ, bổ trợ cho quá trìnhđiều trị Corticosteroid toàn thân

1.7.2 Các tác dụng phụ có thể gặp:

Giống những thuốc khác, hỗn dịch tiêm Hydrolcortison- lidocain –Richter có thể gây những tác dụng không mong muốn

Tương tự các thuốc tiêm tác dụng tại chỗ, tác dụng phụ khi dùng tiêmquanh khớp thường là những phản ứng tại nơi tiêm, chủ yếu là sưng và đau.Thông thường những tác dụng phụ này thường tự khỏi sau vài giờ Ngoài ra

có thể có những biểu hiện khác trên da, như vết thương chậm lành, teo da, da

có lằn, bùng phát mụn trứng cá, ngứa, viêm nang long, rậm lông, giảm sắc tố,

da bị kích ứng, da khô, mỏng và dễ bị tổn thương, giãn mao mạch

▪Các phản ứng da toàn thân ít xảy ra khi điều trị tại chỗ, nhưng có thểtrầm trọng Nguy cơ này có thể tăng nếu dùng liều cao và dài ngày, vì khi đó

cả Hydrocortison và Lidocain có thể hấp thu một lượng đủ để gây ra các tácdụng toàn thân

Khi dùng bất kỳ thuốc nào, kể cả Hydrocortison – lidocain – Richter, cóthể gặp phải các tác dụng quá mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phù…v.v

1.7.3 Các đặc tính dược động học:

Không có các nghiên cứu dược động học thực hiện với dạng thuốc tiêm.Hydrocortison dùng tại chỗ có thể được hấp thu và gây ra các tác dụng hệthống trong hệ tuần hoàn, hơn 90% hydrocortisone gắn kết với protein huyếtthanh Hydrocortison vượt qua được hang rào rau thai Hydrocortison đượcchuyển hóa bởi gan thành tetrahydrocortison và hydrocortisol, những chất nàyđược bài tiết vào nước tiểu dưới dạng lien hợp

Các nghiên cứu về độc tính trên hệ sinh sản cho thấy có tác dụng độcvới phôi: dị dạng (hở hàm ếch) và chậm tăng trưởng đáng kể Mặc dù khôngghi nhận trên ca lâm sàng, sử dụng corticosteroid lâu ngày có thể gây chậmphát triển trong tử cung

Lidocain được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc và nơi da bị tổn thương.Trong hệ tuần hoàn, thuốc gắn kết mạnh với protein, thời gian bán thải là 1đến 2 giờ Li docain bị chuyển hóa bởi gan là chủ yếu thuốc này qua đượchang rào rau thai, hang rào máu – não và cũng vào trong sữa mẹ

1.7.4 Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng điều trị đau dây thần kinh tọa[51].

Tiêm ngoài màng cứng là phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào vùng rễcủa dây thần kinh tọa nhằm làm giảm viêm và giảm đau trong những trườnghợp đau thần kinh tọa cấp

Đây là một phương pháp điều trị đơn giản, rẻ tiền và có hiệu quả cao.Tuy nhiên nếu không tuân thủ những nguyên tắc vô khuẩn và kĩ thuật có thểđưa đến hậu quả nghiêm trọng

+ Nhiễm khuẩn vùng tiêm

+ Rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông

+ Loãng xương, đái tháo đường nặng

* Chuẩn bị

1 Cán bộ chuyên khoa: 1 bác sỹ chuyên khoa, 1 y tá (điều dưỡng)

2 Phương tiện:

* Dụng cụ:

- Buồng tiêm vô khuẩn, giường tiêm

- Bơm tiêm 5 ml, kim tiêm có đường kính 0,7 – 0,8 mm dài 60 - 80 mm

- Được hỏi về tiền sử di ứng thuốc

- Được giải thích về thủ thuật

* Các bước tiến hành

1 Tư thế người bệnh: tùy thuộc vào đường chọc kim

2.Đường chọc: có thể chọn 1 trong 3 đường sau:

- Lỗ cùng 1: Phải hay trái tùy thuộc vào từng bệnh nhân

- L4-5: (như chọc dò dịch não tủy)

- Y tá (điều dưỡng) sát khuẩn kỹ vùng tiêm 3 lần bằng bông cồn I ốt

- Chọc kim vào đúng vị trí ngoài màng cứng, hút thử xem có dịch nãotủy hoặc máu trước khi bơm thuốc, bơm chậm, tránh sốc

• Cách xác định mốc tiêm và kỹ thuật tiêm

a, Tiêm ngoài màng cứng vị trí khe cùng cụt:[34]

*Mốc tiêm:sát mỏm cùng cụt , xác định tam giác tạo bởi 3 điểm: đỉnh

tam giác là phần tận cùng của mào xương cùng và đáy tam giác là đường nốilồi củ sau trong – sau ngoài Thường dùng ngón tay cái ấn nhẹ, sẽ thấy tamgiác là một khoảng hơi lõm Điểm mốc tiêm là tâm của tam giác này

*Kỹ thuật tiêm: đưa kim vào giữa tam giác theo hướng vuông góc với

mặt da, khi kim sát tới màng cùng cụt sẽ chếch kim xuống (45 độ so với mặtda), nhẹ nhàng đưa kim sâu vào trong khoang cùng khoảng 3- 4cm Nếu theođúng hướng đường giữa sẽ thấy không có một trở ngại nào, kim vào dễ dàng.Hút nhẹ để đảm bảo không có máu theo kim, bơm thuốc nhẹ tay Nếu thấy cómáu cần lấy thuốc khác và chọc lại

b Tiêm ngoài màng cứng tại khe đốt sống L4-5[15]

*Xác định vị trí chọc kim: đường kẻ ngang hai gai chậu trước trên cắt

cột sống thắt lưng, Xác định 2 gai sau cột sống thắt lưng L4-L5, Xác định kheliên đốt L4-L5

*Kỹ thuật: Dùng kim chuyên dụng chọc qua khe liên đốt L4-L5 Đưa

kim từ từ vào sâu lần lượt, từ lớp trong da, dưới da và liên gai sau tới độ sâutối đa 20 mm khi có cảm giác qua dây chằng vàng thì dừng lại

+ Đặt chuôi kim trong lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặtđuôi kim, mu bàn tay phải tựa trên da lưng bệnh nhân để giữ mức chọc kimcho chuẩn Tay trái xác định lại mốc chọc kim và căng da lưng lúc chọc kimqua da

Sau khi chọc kim qua da, tiếp tục đẩy kim ra rất dễ dàng (do tổ chứclỏng lẻo), chỉ gặp một sức cản rất nhỏ khi chọc qua dây chằng liên gai sau,trong một số trường hợp nhất là ở những người già dây chằng bị xơ hóa có thểnhầm với dây chằng vàng Khi chọc kim qua dây chằng vàng cảm nhận mộtsức cản lại, biểu hiện bằng cảm giác “hẫng hụt tay”, sau đó dừng kim lại đểtránh không bị chọc vào màng cứng

- Rút kim, sát khuẩn lại cầm máu tại chỗ và dán băng dính y tế

- Để người bệnh nằm nghỉ vài phút trên giường

- Dặn dò người bệnh: không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ,bóc băng dính sau 24 giờ, hạn chế vận động trong thời gian điều trị

* Theo dõi và xử lý tai biến

1 Trong thủ thuật:

a Tiêm dưới màng cứng: người bệnh sẽ bị tê bì cả hai chân, có thể bíđái trong vòng 24 giờ Để người bệnh nằm nghỉ và giải thích cho người bệnhyên tâm

b Chảy máu tại chỗ tiêm: ép bông sạch tại chỗ trong vòng vài phút

c Sốc: chống sốc bằng thuốc, dịch truyền, sưởi ấm

quan, nếu không đủ điều kiện không nên tiến hành thủ thuật Theo dõi, pháthiện kịp thời, kháng sinh tích cực.

c Cảm giác đau, khó chịu vùng thắt lưng hông trong vòng 24 giờ saukhi tiêm: để người bệnh nghỉ ngơi, thuốc giảm đau

1.7.5 Một số kết quả nghiên cứu về hiệu quả của điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm

• Năm 1998, Park YG và CS đã nghiên cứu để đánh giá hiệu quả củatiêm steroid ngoài màng cứng trên 44 bệnh nhân bị đau vùng lưng thấp đượcphân ngẫu nhiên vào một trong 3 nhóm Nhóm 1: tiêm nước muối vào khoangngoài màng cứng được xem như là nhóm chứng (n=12); nhóm 2: tiêm ngoàimàng cứng triamcinolone và lidocain 1% (n=13); nhóm 3: tiêm ngoài màngcứng dexamethasone và 1% lidocain (n=19).Kết quả được đánh giá bằngthang điểm tự đánh giá đau (điểm đau) và thang điểm Rubin (tỷ lệ thànhcông) Kết quả là các điểm đau của các nhóm steroid sau 1 – 7 ngày tiêm thấphơn đáng kể so với nhóm chứng(p<0,05), nhưng không có sự khác biệt thống

kê giữa 2 nhóm steroid (p>0,05) Tỷ lệ thành công chung của các nhómsteroid là 68,8% [42]

• Năm 1999,Stachler R đã nghiên cứu kết quả tiêm steroid trên 75 bệnhnhân bị hẹp cột sống thắt lưng và có các triệu chứng đau dây thần kinh tọa,tác giả nhận thấy 75% bệnh nhân được tiêm đã có hơn 50% giảm đau trong 1năm Phần lớn cũng tăng thời gian đi bộ và tăng khả năng đứng

• Năm 2000, Riew và CS báo cáo kết quả từ một nghiên cứu tiến cứutrên 55 bệnh nhân bị đau thần kinh tọa nặng do hẹp ống sống hoặc thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng Các bệnh nhân này không đáp ứng sau 6 tuần điều trịbảo tồn và cần chỉ định phẫu thuật Các bệnh nhân được chia ra làm hainhóm: 1 nhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng thắt lưng bằng bupivacaine

và steroid, trong khi nhóm khác chỉ được tiêm bupivacaine Sau 3 năm theodõi, tác giả nhận thấy chỉ có 23% bệnh nhân trong nhóm đã được tiêmbupivacaine và steroid vùng thắt lưng cần phẫu thuật, trong khi đó 67% bệnhnhân trong nhóm chỉ tiêm bupivacain cần phải phẫu thuật Sự khác biệt có ýnghĩa thống kê [46, 47]

•Năm 2002, Botwin và CS đã chứng minh hiệu quả của việc tiêmsteroid ngoài màng cứng cho 34 bệnh nhân bị TVĐĐ không đáp ứng với các

thuốc kháng viêm không steroid và thuốc giảm đau đường uống Sau 1 năm,tác giả nhận thấy 75% bệnh nhân đã giảm đau hơn 50%, 64% cải thiện thờigian đi bộ, và 57% tăng khả năng đứng Tác giả cũng khẳng định rằng việctiêm steroid ngoài màng cứng có khả năng tránh được việc phải nhập viện vàphẫu thuật ở nhiều bệnh nhân[8].

•Năm 2002, Lutz và CS đã báo cáo một nghiên cứu trên 48 bệnh nhân

bị đau dây thần kinh tọa do TVĐĐ Nghiên cứu được chia làm hai nhóm Mộtnhóm được tiêm steroid ngoài màng cứng và một nhóm được tiêm cạnh cộtsống thắt lưng với nước muối Theo dõi trong thời gian là 16 tháng Tác giảnhận thấy kết quả giảm đau của nhóm tiêm steroid ngoài màng cứng là 84%

so với 48% ở nhóm được tiêm nước muối[38]

•Năm 2005,Runu R và CS đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu ở bệnhviện Pokhara, Nepal trong khoảng thời gian 4 tháng trên 52 bệnh nhân bị đauthần kinh tọa do TVĐĐ bằng tiêm steroid ngoài màng cứng Tác giả nhậnthấy có 72,54% bệnh nhân cải thiện [48]

•Năm 2006, Andrew J và CS đã tiến hành nghiên cứu trên 62 bệnh nhân

đã được điều trị bằng các bào tập phục hồi chức năng và tiêm steroid ngoàimàng cứng Tác giả nhận thấy có đến 92 % trở lại làm việc sau 31 tháng điềutrị [29]

•Năm 2007, Jain N đã nghiên cứu kết quả tiêm hydrocortisone ngoàimàng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm Tác giả nhận thấy có mối liênquan giữa thời gian xuất hiện các triệu chứng và tỷ lệ thành công Nếu thờigian xuất hiện các triệu chứng dưới 3 tháng thì tỷ lệ thành công là 83% -100% Tương tự với thời gian 3 – 6 tháng là 67% - 81%, với thời gian 6 – 12tháng là 44% - 69%, và tương ứng với thời gian12 tháng là 46% - 58%[30]

*Tại Việt Nam

•Năm 2011, Cao Hoàng Tâm Phúc đã tiến hành nghiên cứu trên 30bệnh nhân được tiêm NMC bằng Hydrocortisol acetat cho 60 bệnhnhân.Nhóm chứng:dùng thuốc, VLTL, bài tập cột sống McKENZIE (n=30);nhóm nghiên cứu: dùng thuốc, VLTL, bài tập cột sống McKENZIE, tiêmhydrocortisol ngoài màng cứng Kết quả sau 1 tháng, nhóm NC giảm đau83,3% và nhóm chứng là 43,3%[43]

•Năm 2011, Nguyễn Thị Thu Hiền cũng tiến hành nghiên cứu 60 bệnhnhân đau thần kinh tọa do TVĐĐ, trong đó có 53 bệnh nhân được tiêm ngoàimàng cứng Kết quả sau 10 ngày điểm đau trung bình giảm từ 4,72 ± 1,04xuống 1,91± 0,81, với p < 0,01[24].

•Năm 2013 Đỗ Vũ Anh đã tiến nghiên cứu tiêm ngoài màng cứng cho

58 bệnh nhân TVĐĐ được chia thành hai nhóm,nhóm 1(n = 40) :tiêm ngoàimàng cứng bằng Depo-Medrol, tiêm 1 mũi; nhóm 2: tiêm ngoài màng cứngbằng Hydrocortisol acetat (n = 18): 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 3 ngày Kết quảđiểm đau VAS của nhóm 3,45 ± 1,55 ở nhóm tiêm Depo – Medrol so với 3,22

± 1,96 ở nhóm tiêm Hydrocortisol acetat; nghiệm pháp lasegue tăng 16,1 ±18,31 ở nhóm tiêm Depo – Medrol so với 17,22 ± 16,47 ở nhóm tiêmHydrocortisol acetat;Động tác cúi lưng: có 35% BN cải thiện động tác cúilưng ở nhóm tiêm Depo – Medrol so với 8/18 BN (44,4%) ở nhóm tiêmHydrocortisol acetat; Bộ câu hỏi Oswestry: số điểm tăng 0,97 ± 0,70 ở nhómtiêm Depo – Medrol so với 0,72 ± 0,66 ở nhóm tiêm Hydrocortisol acetat ;Sựkhác biệt giưa 2 nhóm theo các chỉ tiêu không có ý nghĩa thống kê Tác giảcũng đưa ra kết luận Hiệu quả của 2 phương pháp tương đương nhau, tuynhiên giá trị kinh tế của phương pháp tiêm ngoài màng cứng bằng Depo –Medrol cao hơn và nguy cơ nhiễm khuẩn ít hơn[5]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh ViệnBạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1.Cỡ mẫu

- Sử dụng mẫu thuận tiện trong nghiên cứu với số lượng tối thiểu n = 60

2.2.2 Đối tượng bệnh nhân

-Gồm 60 bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa cơ xươngkhớp Bệnh Viện Bạch Mai đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân như ởdưới đây

2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chon bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 1 tuần

- Bệnh nhân có độ tuổi > 20

- Bệnh nhân có hội chứng đau dây thần kinh tọa điển hình trên lâm sàng

- Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4-L5, L5-S1 cóchèn ép ngang mức trên phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.4.Tiêu chuẩn loại bênh nhân

- Bệnh nhân có hội chứng đau dây thần kinh tọa rõ nhưng không phải

do TVĐĐ

- Bệnh nhân bị TVĐĐ cần điều trị bằng phẫu thuật

- Bệnh nhân bị vẹo cột sống cấu trúc

- Bệnh nhân dị ứng với các thuốc giảm đau chống viêm, giãn cơ…

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu thuộc loại nghiên cứu thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh trước và sau điều trị

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu: 60 bệnh nhân, bệnh nhân được chọn ngẫu nhiêntheo thứ tự vào viện, số lẻ thuộc nhóm nghiên cứu, số chằn thuộc nhómchứng, để đảm bảo bệnh nhân được phân bố vào hai nhóm sao cho có sựtương đồng về tuổi tác và mức độ bệnh

•Nhóm chứng (n = 30): Dùng thuốc, tiêm ngoài màng cứng bằngHydrocortison ngoài theo đường khe cùng cụt, tiêm 3 mũi, mỗi mũi cáchnhau 3 ngày

•Nhóm nghiên cứu (n=30):Dùng thuốc, tiêm ngoài màng cứng bằngHydrocortison tại vị trí khe đốt sống L4 – L5, tiêm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau

3 ngày