Đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trong điều trị chấn thương sọ não nặng

VŨ TRÍ HIẾU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ... • Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp được sử dụng rộng rãi khi điều trị bảo tồn, hồi sức tích cực vẫn không kiểm so

VŨ TRÍ HIẾU

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Chấn thương sọ não (CTSN) nặng chiếm 10% trong tổng

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Trong hai thập niên gần đây, kỹ thuật đo ALNS liên tục áp dụng rộng rãi trong điều trị CTSN nặng

• Phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp được sử dụng rộng rãi khi điều trị bảo tồn, hồi sức tích cực vẫn không kiểm soát được áp lực trong sọ

• Tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu chỉ đề cập tới MNSGA phối hợp với lấy máu tụ chứ không phải

MNSGA điển hình với những trường hợp CTSN nặng không có máu tụ trong sọ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chấn thương sọ não nặng không có máu tụ trong sọ được mở

nắp sọ giảm áp.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp ở bệnh

nhân chấn thương sọ não nặng không có máu tụ trong sọ

• Năm 1968, Greenwood sử dụng phương pháp PT

này đối với những trường hợp phù não nặng

• Munch.E và cộng sự (2000) báo cáo kết quả 49

bệnh nhân CTSN nặng được điều trị bằng PT mở

sọ giảm áp cho kết quả khả quan

TỔNG QUAN

 Tại Việt Nam:

• Lê Văn Cư và cộng sự đã nghiên cứu trong 2 năm

1999 – 2000: PT lấy máu tụ + phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp tỉ lệ tử vong 23,27%.

• Hoàng Chí Thành (2003) PT lấy máu tụ + giảm áp

• Nguyễn Hữu Hoằng (2010) đánh giá tác dụng của mannitol làm giảm ALNS.

• Trần Trung Kiên (2012) ALSN thường tăng cao vào ngày thứ 3 sau CTSN

Thuyết Monroe-Kellie

KICP = Vblood + Vbrain+ Vcsf

• Não nằm trong trong 1 hộp kín, không thể giãn nở

(xương sọ)

• Khi thể tích của một khoang tăng, các khoang khác

có thể bù trừ bằng cách giảm thể tích để duy trì ICP hằng định

• Đầu tiên là dịch não tủy bị đẩy ra khỏi khoang nội sọ

• Tiếp theo là thể tích máu tĩnh mạch

• Khi không còn khả năng bù trừ, thì ICP sẽ tăng

TỔNG QUAN

 LÂM SÀNG BỆNH NHÂN CTSN NẶNG

 Tri giác (GCS) ≤8 điểm

 Rối loạn chức năng sống: Mạch chậm, huyết

áp tăng, rối loạn nhịp thở

 Đồng tử

 Liệt nửa người

- Máu tụ trong não

- Chảy máu não thất

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN

A Trong não thất C Dưới màng não

B Ngoài màng cứng D Trong não

- Có thể phối hợp với phẫu thuật

 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• CTSN nặng, GCS: 3-8 điểm

• Đo áp lực trong sọ với dụng cụ Camino của

hãng Integra (đặt trong nhu mô)

• ICP > 20 mmHg

• CLVT: không có máu tụ trong sọ hoặc máu tụ

nhỏ hơn 20 gram

• Bệnh nhân được phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp

• Theo dõi sau điều trị ≥ 1 tháng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn loại trừ

• Mở nắp sọ giảm áp không đo ICP

• Không theo dõi được ICP liên tục

• Không phẫu thuật

• Mổ lấy máu tụ và mở nắp sọ giảm áp với khối máu tụ > 20 gram

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

• Nghiên cứu can thiệp không đối chứng thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh và Khoa Hồi sức Tích cực Bệnh viện Việt Đức từ tháng 6/2012 đến tháng 8/2013

• n = 27 bệnh nhân

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân hôn mê GCS ≤ 8, CLVT có tổn thương

Bệnh nhân hôn mê GCS ≤ 8

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Đặt máy đo ALNS

Bước 1: Chuẩn bị dụng cụ

 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bước 2: Chuẩn bị bệnh nhân

Bước 3: Tiến hành kỹ thuật

- Nguyên tắc chọn bên đo ICP

+ Bán cầu không ưu thế + Bên có ít tổn thương, không có tổn thương

- Vị trí cách gốc mũi 12-13cm, cách đường giữa 2-3cm

- Rạch da 1cm

- Khoan 1 lỗ bằng khoan Bolt

- Chọc thủng màng cứng, dùng dụng cụ chỉnh áp lực về mức 0mmHg, nối Catheter với máy đo.

 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các bước kỹ thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Đo ALNS tại thời điểm đặt, tại thời điểm phẫu thuật và sau phẫu thuật

- Theo dõi ALNS:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật:

 Biến chứng

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

 Khám lại bệnh nhân (đánh giá theo bảng điểm GOS)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 XỬ LÝ SỐ LIỆU

• Tính các tỷ lệ phần trăm (%) và giá trị trung bình,

so sánh sự thay đổi các chỉ số nghiên cứu với test χ² (hiệu chỉnh theo Exact test khi thích hợp) Ttest để kiểm định hai giá trị trung bình, sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05

• Sử dụng phần mền SPSS 15.0

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 NHÓM TUỔI

- Tuổi trung bình: 31,30 ± 15,96

- Trương Phước Sở (2009): 30,9 ± 14,4

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 GIỚI

- Tỷ lệ Nam/Nữ: 13,5/1

- Đồng Văn Hệ (2009): 19,5/1

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

TRI GIÁC KHI ĐẾN BỆNH VIỆN

Tri giác giảm từ lúc vào viện: 7,52 ± 2,36 xuống 5,75 ± 1,36

GCS

Thời gian

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Nhóm BN mê sâu GCS (3-5) chiếm 51,9%

Nhóm BN mê nông GCS (6-8) chiếm 48,1%

TRI GIÁC TẠI THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT

GCS

Tỷ lệ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

TRIỆU CHỨNG THẦN KINH KHU TRÚ TẠI THỜI ĐIỂM VÀO VIỆN

Liệt nửa người Đồng tử dãn 1 bên Đồng tử dãn 2 bên

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

DẤU HIỆU THẦN KINH THỰC VẬT

Số BN Tỷ lệ%

Mạch (lần/phút)

• Không có trường hợp nào mạch chậm (< 60 lần/ phút)

• Nhiệt độ tăng ≥ 38°C: 44,4% Đồng Văn Hệ (2010): 56,5%.

• Rối loạn nhịp thở: 11,1% Đồng Văn Hệ (2010): 57,9%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

CÁC TỔN THƯƠNG TRÊN CLVT KHI VÀO VIỆN

Thương tổn Số BN (n=27) Tỷ lệ (%) Máu tụ NMC nhỏ 1 3,7% Máu tụ DMC nhỏ 9 33,3% Máu tụ trong não nhỏ 5 18,5% Chảy máu não thất nhỏ 2 7,4% Chảy máu màng mềm 25 92,6%

Xóa bể đáy 9 33,3% Thương tổn cùng bên 21 77,8% Thương tổn khác bên 17 63%

THỜI ĐIỂM ĐO ALNS

Tại thời điểm mổ 27 25 63 43,07 ± 10,91

DIỄN BIẾN ALNS SAU PHẪU THUẬT

Số BN Nhỏ nhất ALNS Lớn nhất ALNS (mmHg) ±SD p Tại thời điểm mổ 27 25 70 43,07 ± 10,91

Ngày thứ 1 27 18 60 32,19 ± 10,09 0,004

Ngày thứ 2 25 12 70 28,52 ± 17,35 0,523

• Nhóm ALNS > 40 mmHg tỷ lệ tử vong là 5/14 BN chiếm 35,7%.

• Nhóm ALNS ≤ 40 mmHg tỷ lệ tử vong là 3/11 BN chiếm 23,1%.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ALNS VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

Ngày thứ nhất Ngày thứ hai Sống Tử vong p Sống Tử vong p ALNS < 20mmHg 2 0

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ALNS TẠI THỜI ĐIỂM PHẪU

THUẬT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

• Nhóm ALNS ≤ 40 mmHg có 8/13 BN hồi phục tốt chiếm 61,5%

• Nhóm ALNS > 40mmHg có 6/14 BN hồi phục tốt chiếm 42,9%

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI GIAN TỪ KHI TAI NẠN ĐẾN LÚC

PHẪU THUẬT VÀ TỶ LỆ TỬ VONG

- Tỷ lệ TV cao hơn với những BN được PT muộn hơn

- Nhóm BN được PT<72h và PT>72h thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,027 (<0,05)

KẾT LUẬN

 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CLVT CỦA BN CTSN NẶNG:

• Tuổi lao động chiếm tỷ lệ cao 74,1% Nam/Nữ: 13,5/1.

• Nguyên nhân do tai nạn giao thông: 77,8%.

• Tri giác BN giảm dần từ lúc vào viện cho đến khi PT

Nhóm BN (GCS 3-5): 51,9% (GCS 6-8): 48,1%.

• Liệt ½ người: 11,1% Dãn đồng tử: 59,8%.

• Hình ảnh CLVT không có máu tụ hoặc máu tụ trong sọ nhỏ Dập não: 88,9% CMMM: 92,6% Phù não 77,8% Di lệch đường giữa < 5 mm: 51,9%.

BỆNH ÁN MINH HỌA

Bệnh án 1

• Nguyễn Quang B Nam 47tuổi số BA 23012

• Tai nạn xe máy lúc 17h ngày 23-7-2013 GCS 9 điểm, kích thích, đồng tử 2 bên 2

mm PXAS(+), không liệt Hình ảnh CLVT: Dập não vùng trán hai bên, phù não

• 14h ngày 24-7-2013 diễn biến tri giác giảm dần: GCS 7 điểm BN được đặt ống NKQ, hồi sức tích cực Chụp lại CLVT hình ảnh dập não trán hai bên nhiều hơn kèm theo phù não và CMMM lan tỏa

• Tiến hành đặt máy đo ALNS:40 mmHg, sau khi hồi sức tích cực ALNS:54 mmHg Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp trán hai bên lúc 19h, đến 2h ngày 25-7-2013 được phẫu thuật, ALNS sau phẫu thuật trung bình

60 mmHg, BN diễn biến nặng hơn và gia đình xin về lúc 20h ngày 25-7-2013.

BỆNH ÁN MINH HỌA

Bệnh án 2

• Nguyễn Gia H, Nam, 1 tuổi số BA 25822

• Tại nạn ngã cao trên giường lúc 8h ngày 21-8-2012 Sau tai nạn mê GCS 8 điểm, vào BV Việt Đức lúc 11h30

• Bóp bóng qua NKQ, GCS 6 điểm, đồng tử T > P, không rõ liệt,

• CLVT: tụ máu DMC mỏng, chảy máu màng mềm lan tỏa, phù não

• 15h bệnh nhân được đặt máy đo ALNS, ALNS: 30mmHg

• 15h ngày 22-8-2012 ALNS đo được 44mmHg, CLVT lần 2 có hình ảnh thiếu máu não gây phù não

• 24h đầu sau mổ trung bình 26 mmHg, sang ngày thứ hai sau mổ ALNS 16mmHg

BỆNH ÁN MINH HỌA

MVI_6233.AVI