Bệnh viện Bạch MaiKhoa.... Bệnh án nghiên cứu Họ và tên:.... Các triệu chứng trong giai đoạn khởi phát: 3.1.. II Khám thần kinh: 1... Các hội chứng lâm sàng :... Xét nghiệm cận lâm sàng:
Trang 1Bệnh viện Bạch Mai
Khoa Số lu trữ: Số bệnh án:
Bệnh án nghiên cứu Họ và tên: Tuổi: Giới: Nam [ ] ; Nữ [ ]
Nghề nghiệp:
Nơi làm việc:
Địa chỉ liên lạc: ĐT:
Ngày vào viện Khám và chụp MRI Cột sống cổ : Phần A - Hỏi bệnh I Lý do vào viện:
II Bệnh sử: 1 Cách khởi phát: a.Đột ngột [ ] b.Từ từ [ ] 2 Hoàn cảnh khởi phát: a.Tự nhiên [ ] b.Sau yếu tố thuận lợi [ ] 3 Các triệu chứng trong giai đoạn khởi phát: 3.1 Đau tại chỗ (gáy cổ): a.Có [ ] b.Không [ ]
3.2 Đau kiểu rễ cổ: Đau có tính cơ học: [ ] ; Đau cả khi nghỉ: [ ]; Không đau [ ] 3.3 Yếu tay : a.Phải [ ] b.Trái [ ]
3.4 Yếu chân: a.Phải [ ] b.Trái [ ]
3.4 Tê bì: a.Phải [ ] b.Trái [ ]
3.5 Tiểu tiện: a.Bình thờng: [ ] b.Bí tiểu: [ ]
c.Tiểu tiện khó: [ ] d.Không tự chủ: [ ] 5 Thời gian mang bệnh: …… tháng Phần B - Khám bệnh I Toàn thân: Chiều cao: cm Mạch: lần/ phút Nhiệt độ: 0C Cân nặng: kg HA: mmHg Hạch ngoại vi:
II Khám thần kinh: 1 ý thức: a.Tỉnh táo: [ ] b.Hôn mê: [ ] 2 Khám hội chứng cột sống cổ: 2.1 Điểm đau cột sống: Có [ ] Không [ ]
2.2 Hạn chế vận động cột sống cổ: Có [ ] Không [ ]
2.3 Đau và co cứng cơ cạnh cột sống: Có [ ] Không [ ]
3 Khám hội chứng rễ thần kinh: 3.1.Đau kiểu rễ cổ và rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ: a.Có [ ] b.Không [ ]
3.2 Đau tăng khi ho, hắt hơi: a.Có [ ] b.Không [ ]
3.2.1.Đau giảm khi kéo giãn: a.Có [ ] b.Không [ ]
3.3 Đau theo đờng đi của rễ : a.Có [ ] b.Không [ ]
3.4.Các dấu hiệu căng rễ: 3.4.1.Dấu hiệu bấm chuông: Có: [ ] Không: [ ]
3.4.2.Dấu hiệu Spurling: Có: [ ] Không: [ ]
Trang 23.4.3 Dấu hiệu Lhermitte Có: [ ] Không: [ ] 3.5.Rối loạn vận động kiểu rễ cổ: Có: [ ] Không: [ ]
3.6.Rối loạn cảm giác kiểu rễ cổ : Có : [ ] Không : [ ] 3.6.1.Rối loạn cảm giác kiểu rễ C4: Có : [ ] Không : [ ]
3.6.1.2.Mất khéo léo 2 tay do TT C4: Có : [ ] Không : [ ]
3.6.2 Rối loạn cảm giác kiểu rễ C5: Có : [ ] Không : [ ]
3.6.2.1.Giảm sức cơ Delta: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.2.2.Giảm hoặc mất PX gân nhị đầu: Có: [ ] Không: [ ]
3.6.3 Rối loạn cảm giác kiểu rễ C6: Có : [ ] Không : [ ]
3.6.3.1.Giảm sức cơ nhị đầu: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.3.2.Giảm hoặc mất PX châm quay Có : [ ] Không : [ ]
3.6.4 Rối loạn cảm giác kiểu rễ C7: Có : [ ] Không : [ ]
3.6.4.1.Giảm sức cơ tam đầu: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.4.2.Giảm hoặc mất PX gân tam đầu: Có : [ ] Không : [ ] 3.6.5 Tê bì ngọn chi trên Có : [ ] Không : [ ] 3.7.Rối loạn phản xạ kiểu rễ cổ : Có : [ ] Không : [ ] 3.8 Teo cơ chi trên : Có : [ ] Không : [ ] 3.9.Teo cơ chi dới: Có : [ ] Không : [ ] 3.10.Tăng trơng lực cơ thành ngực, bụng, 2 chân: Có [ ] Không: [ ] 3.11 Giảm cảm giác đau và nhiệt dới tổn thơng:Có [ ] Không: [ ]
4 Khám vận động:
4.1 Liệt: a.Tứ chi trung ơng [ ]; b.Hai tay ngoại vi,hai chân trung ơng [ ] c.Nửa ngời phải [ ]; d.Nửa ngời trái [ ]
5 Khám phản xạ:
5.1 Phản xạ gân xơng:
5.1.1.Rung giật xơng bánh chè: a.Có [ ] b.Không [ ]
5.1.2.Tăng PXGX tứ chi a.Có [ ] b.Không [ ]
5.1.3.Giảm PXGX 2 tay kèm tăng PXGX 2 chân a.Có [ ] b.Không [ ] 5.2 Phản xạ da:
5.2.1.Phản xạ da bụng: a.Bình thờng: [ ] b.Giảm: [ ] c.Mất: [ ] 5.3 Phản xạ bệnh lý bó tháp:
5.3.1 Babinski: Có [ ] Không [ ]
6 Rối loạn cơ vòng:
6.1.Tiểu tiện: a.Bình thờng [ ] ;b.Khó [ ] ; c.Bí tiểu tiện [ ];d.Đái dầm cách hồi [ ] 6.2 Đại tiện: a.Bình thờng [ ] ; b.Táo bón [ ] ; c.Không tự chủ [ ]
7 Các hội chứng lâm sàng :
Trang 37.1 Hội chứng cột sống cổ : Có [ ] Không [ ]
7.2 Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần : Có [ ] Không [ ]
7.3 Hội chứng chèn ép tủy đơn thuần : Có [ ] Không [ ]
7.4 Hội chứng chèn ép rễ-tủy kết hợp : Có [ ] Không [ ]
III Khám các cơ quan khác: Bình thờng [ ]; Bệnh lý [ ]
IV Xét nghiệm cận lâm sàng: 1 X quang cột sống cổ (Thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái) 1.1 Thay đổi đờng cong sinh lý: Có [ ] Không [ ]
1.2 Hẹp khoang gian đốt: Vị trí
1.3 Gai xơng, mỏ xơng: Vị trí
1.4.Trợt đốt sống: Vị trí
1.5 Xẹp thân đốt sống: Vị trí
2 MRI cột sống cổ: 2.1.Trên T1,T2 đứng dọc: 2.1.1.Thay đổi đờng cong sinh lý: Có [ ] Không [ ] 2.1.2.Tổn thơng thân đốt sống: a.Xẹp thân đốt sống: Có [ ] Vị trí Không [ ] b.Trợt thân đốt sống: Có [ ] Vị trí: Không [ ] c Gại xơng, mỏ xơng: Có [ ] Vị trí: Không [ ] 2.1.3.Tổn thơng dây chằng: Có [ ] Vị trí: Không [ ] 2.1.4.Tổn thơng đĩa đệm: Có [ ] Vị trí: Không [ ] a.Giảm tín hiệu ĐĐ trên T2: Có [ ] Vị trí: Không [ ] b Vị trí TVĐĐ: a C2-C3 [ ] b C3-C4 [ ] c C4-C5 [ ]
d C5-C6 [ ] e C6-C7 [ ]
f Tủy cổ cao(C2 đến C4): Có [ ] Không [ ] g Tủy cổ thấp(C5 đến C7) : Có [ ] Không [ ] c Đè ép khoang DNT ngang vị trí thoát vị: Có [ ] Không [ ] d Hình ảnh TVĐĐ: Ra trớc [ ]; Ra sau [ ]; Schmorl [ ]; Có mảnh rời [ ] e Đặc điểm TVĐĐ: 1 tầng [ ]; 2 tầng [ ]; 3 tầng [ ]; 4 tầng [ ] 2.1.5 Thay đổi tín hiệu bất thờng tại tuỷ: Có [ ] Không [ ] 2.2.Trên T1,T2 cắt ngang: 2.2.1.Hình ảnh TVĐĐ ra sau : a.Trung tâm: [ ] b.Lệch trái: [ ]
c Lệch phải [ ] d.Cạnh trung tâm 2 bên :[ ] e Lỗ ghép phải: [ ] f.Lỗ ghép trái: [ ] 2.2.2.Chèn ép rễ TK: Có [ ] Không [ ]
2.2.3 Mức độ chèn ép tuỷ: Nhẹ [ ]; Vừa [ ]; Nặng [ ]; Rất nặng [ ]
2.3 Các hình ảnh khác:
Trang 42.3.1 Hẹp ống sống: Không [ ] Nhẹ(10-12mm) [ ] Nặng(<10mm) [ ]
2.3.2 Hẹp ống sống theo phõn độ mới ( Yusuhn Kang và cộng sự 2011)
Độ 0 [ ] Độ I [ ] Độ II [ ] Độ III [ ] (Độ 0: khụng hẹp; Độ 1: Chốn ộp trờn 50% khoang dịch nóo tủy, nhưng chưa CE tủy
Độ 3: CET nhưng chưa tăng tớn hiệu tủy ngang TV; Độ 4 : tăng tớn hiệu tủy NTV)
Phần C - Kết luận
1 Chẩn đoán :
1.1.Chẩn đoán hội chứng: 1.2.Chẩn đoán định khu:……… 1.3.Chẩn đoán nguyên nhân:……… …
Hà Nội, ngày thỏng năm 2014
Giảng viờn hướng dẫn Bỏc sỹ khỏm bệnh
PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan Nguyễn Văn Chiến