Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng dưới hướng dẫn của siêu âm

Các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của đường tiêm corticoid NMCđoạn cột sống thắt lưng cùng trong điều trị đau thần kinh toạ...20 1.6.3... Bởi vậy, để làm rõ thêm liệu tiêm corti

Trang 1

NGUYỄN ANH TUẤN

Đánh giá hiệu quả điều trị

đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng

dới hớng dẫn của siêu âm

Chuyờn ngành : Nội - Cơ xương khớp

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Văn Hựng

2 TS Bựi Văn Giang

HÀ NỘI – 2017

Trang 2

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa 2, tôi xin chânthành gửi lời cảm ơn đến:

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiệnluận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc -Trưởngphân môn Xương Khớp Trường Đại học Y Hà Nội, PGS TS Nguyễn Thị NgọcLan - các thầy cô giáo Bộ môn đã hết lòng dạy dỗ và chỉ bảo tôi

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Hùng và

TS Bùi Văn Giang – hai người Thầy tôn kính đã tận tình hướng dẫn, hết lòng

tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian kể từ khi xây dựng đề cương đếnkhi hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng và toàn thể nhânviên của Khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai, đặc biệt tôi xin gửi lờicảm ơn chân thành đến ThS.BS Nguyễn Ngọc Bích, ThS BS Lê Thị Liễu,ThS.BS Trần Huyền Trang đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi chotôi trong suốt quá trình học tập, thu thập số liệu và thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo và đồng nghiệp Bệnh viện nơitôi công tác đã tạo điều kiện cho tôi có thời gian học tập tốt nhất

Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình luôn làhậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập

Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2017

Nguyễn Anh Tuấn

Trang 3

Tôi là Nguyễn Anh Tuấn, học viên Chuyên khoa 2 – khóa 29, Trường

Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Cơ Xương Khớp, xin cam đoan

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Nguyễn Văn Hùng.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 09 năm 2017

Người viết cam đoan

Nguyễn Anh Tuấn

Trang 4

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống thắt lưng, cùng 3

1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng 3

1.1.2 Đĩa đệm 4

1.1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng 5

1.1.4 Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm 6

1.1.5 Rễ thần kinh 7

1.1.6 Đặc điểm giải phẫu xương cùng và khe cùng cụt 7

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý dây thần kinh tọa 9

1.2.1 Giải phẫu dây thần kinh tọa 9

1.2.2 Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể 10

1.3 Bệnh căn, bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm và hội chứng chèn ép rễ 11

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm 11

1.3.2 Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ 12

1.4 Đại cương đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm 13

1.4.1 Lâm sàng 13

1.4.2 Cận lâm sàng 16

1.4.3 Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm 18

1.4.4 Chẩn đoán phân biệt 18

1.5 Điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm 18

1.5.1 Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng 18

1.5.2 Phương pháp điều trị can thiệp 19

1.6 Một số NC giải phẫu vùng cùng cụt và tiêm corticoid khoang NMC điều trị đau thần kinh tọa 19

Trang 5

1.6.2 Các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của đường tiêm corticoid NMC

đoạn cột sống thắt lưng cùng trong điều trị đau thần kinh toạ 20

1.6.3 Tiêm corticoid khoang NMC có hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh 25 1.6.4 Tại Việt Nam 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Địa điểm nghiên cứu 28

2.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.3.1 Cỡ mẫu 28

2.3.2 Đối tượng bệnh nhân 28

2.3.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 28

2.3.4 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân 28

2.4 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4.3 Phương pháp đánh giá 36

2.4.4 Xử lý số liệu 42

2.4.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 43

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 43

3.1.2 Đặc điểm về giới 44

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 44

3.1.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh 45

3.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 45

Trang 6

3.1.8 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu: 47

3.1.9 Đặc điểm về thoát vị đĩa đệm dựa vào phim CHT 48

3.2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm NMC có hướng dẫn của siêu âm 50 3.2.1.Hiệu quả điều trị của phương pháp tiêm corticoid NMC đường cùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm thông qua một số triệu chứng lâm sàng 50

3.2.2 Hiệu quả điều trị chung của phương pháp tiêm corticoid NMC đường cùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm: 57

3.3 Mối liên quan giữa 1 số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với hiệu quả điều trị Tính an toàn và khả năng thực hiện kỹ thuật: 60

3.3.1 Tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị 60

3.3.2 Kết quả thực hiện kỹ thuật tiêm NMC qua khe cùng cụt: 61

3.3.3 Một số đặc điểm giải phẫu vùng xương cùng đánh giá bằng siêu âm 62

3.3.4 Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 65

4.1.1 Tuổi 65

4.1.2 Giới 66

4.1.3 Nghề nghiệp 67

4.1.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh tật 67

4.1.5 Thời gian mắc bệnh 68

4.1.6 Hoàn cảnh khởi phát bệnh 69

4.1.7 Đặc điểm về vị trí đau và vị trí rễ tổn thương 69

4.1.8 Một số đặc điểm lâm sàng thường gặp khác 70

Trang 7

tiêm methylprednisolone acetate ngoài màng cứng theo đường cùng

cụt dưới hướng dẫn của siêu âm 72

4.2.1 Sự cải thiện mức độ đau 72

4.2.2 Sự cải thiện khoảng cách tay đất 75

4.2.3 Cải thiện độ Lasegue 76

4.2.4 Hiệu quả cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày của tiêm Depo Medrol NMC đường cùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm: 77

4.2.5 Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị 79

4.3 Tính an toàn, khả năng thực hiện kỹ thuật và Mối liên quan giữa 1 số yếu tố lâm sàng, hình ảnh CHT với hiệu quả điều trị 86

4.3.1 Đánh giá tính an toàn của tiêm NMC đường cùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị đau TK tọa do TVĐĐ 86

4.3.2 Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật tiêm NMC qua khe cùng cụt 88

4.3.3 Mối liên quan giữa 1 số yếu tố lâm sàng, hình ảnh CHT với hiệu quả điều trị 91

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 8

Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình của nhóm chứng và nhóm NC 43

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 43

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh 45

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 45

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo hoàn cảnh khởi phát bệnh 46

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ tổn thương 47

Bảng 3.7 Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp của nhóm NC và nhóm chứng.47 Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị đĩa đệm 48

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị đĩa đệm 49

Bảng 3.10 So sánh mức độ đau theo VAS ở các thời điểm trước tiêm và sau tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC: 50

Bảng 3.11 So sánh mức độ giảm điểm đau VAS ở các thời điểm trước và sau tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC: 51

Bảng 3.12 So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm ở các thời điểm sau tiêm .52

Bảng 3.13.So sánh về khoảng cách tay đất (KC T-Đ)giữa 2 nhóm trước và sau tiêm 53

Bảng 3.14 So sánh kết quả điều trị giữa 2 nhóm sau 1 tuần điều trị 54

Bảng 3.15 So sánh giá trị trung bình NF Lasegue của 2 nhóm ở các thời điểm trước và sau tiêm 55

Bảng 3.16 Kết quả điều trị dựa vào mức Cải thiện về nghiệm pháp Lasegue trước và sau điều trị 56

Bảng 3.17 So sánh điểm đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày của nhóm chứng và nhóm NC ở các thời điểm trước và sau tiêm: 57

Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện điểm đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày của nhóm chứng và nhóm NC ở các thời điểm trước và sau tiêm 58

Trang 9

Bảng 3.20 Phân bố bệnh nhân theo tác dụng không mong muốn của phương

pháp điều trị 60

Bảng 3.21 Các thông số giải phẫu vùng xương cùng của nhóm NC 62

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa giới tính và kết quả điều trị 62

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa thời gian đau và kết quả điều trị 63

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa số tầng thoát vị và kết quả điều trị 64

Trang 10

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 44

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí đau 46

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo loại TVĐĐ 48

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp ống sống 49

Biểu đồ 3.6 So sánh mức độ đau theo VAS ở các thời điểm trước tiêm và sau tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC: 50

Biểu đồ 3.7 So sánh mức độ giảm điểm đau VAS ở các thời điểm trước và sau tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC: 51

Biểu đồ 3.8 So sánh mức độ thay đổi khoảng cách tay đất ở các thời điểm trước và sau tiêm giữa nhóm chứng và nhóm NC: 53

Biểu đồ 3.9 Cải thiện về nghiệm pháp Lasegue 55

Biểu đồ 3.10 So sánh điểm đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày của nhóm chứng và nhóm NC ở các thời điểm trước và sau tiêm: 57

Biểu đồ 3.11 So sánh mức độ cải thiện điểm đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày của nhóm chứng và nhóm NC ở các thời điểm trước và sau tiêm 58

Biểu đồ 3.12 Mức độ hài lòng của người bệnh sau khi điều trị 60

Biểu đồ 3.13 So sánh tỉ lệ thành công của tiêm NMC không có và có siêu âm hướng dẫn 61

Trang 11

Hình 1.1 Sơ đồ đoạn vận động của cột sống 3

Hình 1.2 Hình thể đốt sống thắt lưng 4

Hình 1.3: Xương cùng mặt sau 8

Hình 1.4: Một số hình ảnh biến thể giải phẫu của xương cùng 9

Hình 1.5 Đường đi của dây thần kinh tọa 10

Hình 1.6 Chi phối của dây thần kinh tọa 11

Hình 1.7: Cơ chế sinh bệnh học của đau thần kinh tọa do TVĐĐ 16

Hình 2.1: Mặt cắt dọc và mặt cắt ngang của khe cùng trên siêu âm 34

Trang 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một chứng bệnhhết sức phổ biến Theo thông báo của Hội cột sống học Hoa Kỳ năm 2005 bệnhTVĐĐ CSTL chiếm 2-3% dân số, thường gặp ở lứa tuổi 30 – 50 [1] Theothống kê của Nguyễn Văn Chương và CS (2004-2013), TVĐĐ CSTL chiếm tỉlệ cao nhất 26,9% trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội Thầnkinh bệnh viện 103 [2] Tuy phần lớn các trường hợp không gây nguy hiểmđến tính mạng nhưng đau thần kinh tọa ảnh hưởng rất lớn đến sinh hoạt, côngviệc cũng như chất lượng sống của người bệnh Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổilao động, đang có nhiều đóng góp cho xã hội, từ đó gây ảnh hưởng nhiều đếnnền kinh tế xã hội Vì vậy, việc chẩn đoán và điều trị TVĐĐ CSTL có hiệuquả luôn là một vấn đề thời sự

Đau là yếu tố chính ảnh hưởng đến công việc và hoạt động hàng ngàycủa người bệnh Cơ chế đau trong thoát vị đĩa đệm phức tạp, trong đó có phầnđau nhận cảm tại chỗ và đau do cơ chế thần kinh [3-6]

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và tiến bộ trong y học, đã

có nhiều phương pháp điều trị đau thần kinh tọa do TVĐĐ CSTL, được ứngdụng theo ba hướng: điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [2-3],[7-11] Tuy nhiên, theo các tác giả trong và ngoài nước, phương pháp điều trịbảo tồn vẫn là chỉ định hàng đầu cho hầu hết các trường hợp và đạt kết quảđiều trị cho 90% bn TVĐĐ, trong đó phương pháp tiêm corticoid NMC đượcxem là phương pháp điều trị bảo tồn chủ đạo

Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Namđánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm ngoài màng cứng trong điều trị đaudây thần kinh tọa do TVĐĐ [2],[3], [12-24] Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnhviện Bạch Mai hiện nay đang áp dụng kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng tại vị trí

Trang 13

khe cùng cụt và khe liên đốt L4-L5 không có sự hỗ trợ của kỹ thuật hình ảnhnhư huỳnh quang, siêu âm [3], [7], [12], [13].

Đã có các nghiên cứu chỉ ra rằng kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng không

có hướng dẫn của kỹ thuật hình ảnh, tỉ lệ kim không đúng khoang ngoài màngcứng từ 25-38% [25-27], thậm chí trên 50% [28,29] Điều này có thể làm ảnhhưởng đến hiệu quả điều trị và tăng tỉ lệ tai biến của kỹ thuật

Tiêm NMC có thể thực hiện dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang,nhưng kỹ thuật này đặt người bệnh và nhân viên y tế vào nguy cơ nhiễmphóng xạ đặc biệt ở những người trong độ tuổi sinh đẻ và nó cũng khôngthuận tiện trong thực hành hàng ngày [30-32], trong khi đó tiêm NMC có siêu

âm hướng dẫn được đánh giá là hiệu quả, dễ tiến hành [25-35]

Bởi vậy, để làm rõ thêm liệu tiêm corticoid ngoài màng cứng qua khecùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm có thuận tiện trong thực hành, có làm tănghiệu quả điều trị và sự an toàn cho người bệnh hay không chúng tôi tiến hành

nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng dưới hướng dẫn của siêu âm”

nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng theo đường cùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm.

2 Đánh giá tính an toàn, khả năng thực hiện kỹ thuật và mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ với hiệu quả điều trị.

Trang 14

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cột sống thắt lưng, cùng

Cột sống gồm 33-35 đốt sống được chia thành các đoạn theo chức năngbao gồm: đoạn cột sống cổ, đoạn cột sống ngực, đoạn cột sống thắt lưng vàđoạn cột sống cùng cụt Trong từng đoạn đốt sống lại có nhiều đơn vị chứcnăng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động) được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm,ống sống, khoảng gian đốt, dây chằng, phần mềm [dẫn lại 36], [37]

Hình 1.1 Sơ đồ đoạn vận động của cột sống 1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng [dẫn lại 13], [38].

Cột sống thắt lưng: Gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và hai đĩa đệm chuyểnđoạn (T12-L1; L5-S1) Kích thước đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn; trừ đĩađệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5

Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống,mỏm đốt sống và lỗ đốt sống:

Trang 15

Hình 1.2 Hình thể đốt sống thắt lưng

Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống,

đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động Các quá trình bệnh lýliên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận độngbản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5

1.1.2 Đĩa đệm

Bình thường cột sống có 23 đĩa đệm, trong đó CSTL có 4 đĩa đệm và haiđĩa đệm chuyển tiếp (lưng – thắt lưng, thắt lưng – cùng) Đĩa đệm hình thấukính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, bản chất là sụn và sợi, gồm 3phần: nhân nhầy, vòng sợi và hai tấm sụn

-Nhân nhầy: Nhân nhày chiếm khoảng 40% thể tích của khoang liên đốtsống, chứa khoảng 1ml chất đệm gelatin có đường kính nhỏ hơn 50% đườngkính ngang của đĩa đệm và nằm hơi lệch ra sau Chính các cấu trúc gelatincho phép nhân đệm hoạt động như một cấu trúc hấp thu lực Cùng với tuổitác, các thành phần protein của đĩa đệm thay đổi, từ đó thay đổi các đặc tínhcủa đĩa đệm Ở người trẻ, nhân nhày và vòng sợi có ranh giới rõ, trái lại ởngười già do tổ chức đĩa đệm mất tính thuần nhất ban đầu nên khó xác định.-Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm, được cấu tạo bằng nhữngsợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Phía sau và sau

Trang 16

bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nênđấy là “ điểm yếu nhất của vòng sợi” Đó là một yếu tố làm cho nhân nhầy lồi

về phía sau nhiều hơn [13]

- Mâm sụn: là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vào mặtxương của thân đốt sống Mâm sụn là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốtsống nhưng có liên quan trực tiếp với đĩa đệm, bao phủ mặt trên và mặt dướithân đốt sống và tham gia vào sự trao đổi chất lỏng giữa đĩa đệm và thân đốtsống

1.1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng

Cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởidây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau Các dây chằng đều đóng góp vàonhiệm vụ bảo vệ, tăng độ vững chắc của cột sống và đảm bảo chức năng diđộng và mềm dẻo của cột sống

Các dây chằng chính là dây chằng dọc trước, dọc sau, bao khớp, dâychằng vàng

- Dây chằng dọc trước: Chạy dọc mặt trước các thân đốt sống, dính chắcvào mép trước và mép bên của thân đốt sống với nhau

- Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thân đốt L2 đến xương cùng Dâychằng này dính chặt vào bờ thân xương, khi tới thân đốt sống thắt lưng dâychằng này chỉ còn là một dải nhỏ không phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm Do

đó, phần sau bên của đĩa đệm được tự do nên thoát vị đĩa đệm thường xảy ranhiều nhất ở vùng này

- Dây chằng vàng: Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám

từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau

Trang 17

ống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh Sự phì đại của dây chằngvàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng cùng.

- Ngoài ra còn có các dây chằng khác như dây chằng trên gai, dây chằngliên gai, dây chằng liên mấu ngang, bao khớp góp phần vào làm bền vững cấutrúc cột sống

1.1.4 Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm [dẫn lại 1]

Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên đốtsống Các đĩa đệm có hai chức năng chính:

Trang 18

-Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lựctrên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vicủa thân sống.

- Cho phép sự chuyển động đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếpnhau Nhờ vào khả năng biến dạng đặc biệt của mình, đĩa đệm rất khó bị nén

ép Bất cứ lực nào tác động lên nó đều được phân tán đến vòng sợi và mặtkhớp của thân sống Hoạt động này chủ yếu dựa trên nguyên lý của sự tươngquan giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa môi trường bên trong vàmôi trường bên ngoài của đĩa đệm

1.1.5 Rễ thần kinh [dẫn lại 1]

Mỗi tầng đĩa đệm có một đôi rễ thần kinh đi ra từ bao màng cứng qua lỗliên hợp Các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đếntủy sống, rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó cónhững sợi cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh Các rễ phía sau và phíatrước ở hai bên được bao bọc bởi bao rễ trong ống thần kinh Các thụ thể của

rễ trước nằm ở phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễphía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau Vùng hạch phía sau thường nằm ởphần tận của rễ sau trong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến châncung và gần đến nách rễ Các rễ thần kinh được bao bọc bởi màng cứng vàmàng nhện được gọi là bao rễ

1.1.6 Đặc điểm giải phẫu xương cùng và khe cùng cụt: [39-43]

Xương cùng được hình thành nên từ sự kết hợp của 5 đốt sống cùng vàtạo nên phần thấp của cột sống Những biến thể giải phẫu, hình thái và các số

đo hình thái của xương cùng nói chung, đặc biệt của khe cùng cụt nói riêng cóvài trò rất quan trọng trong thực hành lâm sàng: như gây tê hoặc tiêmcorticoid ngoài màng cứng

Trang 19

Những hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của khe cùng và những cấu trúcxung quanh nó có vai trò rất quan trọng trong việc làm tăng tỉ lệ thành côngcho thủ thuật tiêm NMC và giảm thiểu nguy cơ tai biến của thủ thuật.

Hình 1.3: Xương cùng mặt sau

- Sừng cùng: là vết tích còn sót lại của quá trình hình thành đốt cùng 5

(S5), nổi lên như 2 nhú xương ở phần cuối của xương cùng Việc sờ thấy 2sừng cùng là cần thiết để định vị khe cùng trong kỹ thuật dựa trên các mốcgiải phẫu bình thông thường Tuy nhiên việc này sẽ khó khăn khi chiều caocủa sừng cùng thấp hơn 3mm Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy khoảng 55%

sờ thấy 2 sừng cùng, 24% sờ thấy 1 sừng cùng và 21% không sờ thấy cả 2sừng cùng Việc không xác định được 2 sừng cùng góp phần làm tỉ lệ thất bạităng cao trong các kỹ thuật tiêm NMC “mù”[39, 42]

- Khe cùng: là kết quả sự kết hợp khiếm khuyết các tấm sống trong quá

trình tạo thành ống sống của các đốt sống cùng ở thấp, là phần kết thúc củaống cùng Khe cùng được bao ở hai bên bởi 2 sừng cùng và có thể được sờthấy như một chỗ lõm xuống ở giữa Ở phía sau, khe cùng được bao phủ bởi

da, lớp mỡ dưới da và dây chằng cùng cụt Đường kính ống cùng đo tại đỉnh

Trang 20

khe cùng từ 4.6 ± 2mm đến 6.1 ± 2mm và giảm dần theo tuổi Trong thựchành lâm sàng, đường kính khe cùng nhỏ hơn 3.7mm liên quan đến việc khóthực hiện kỹ thuật tiêm NMC mù Các nghiên cứu cũng báo cáo đường kínhkhe cùng nhỏ hơn 3mm gặp khoảng 9%, và không có khe cùng gặp khoảng3% khi khảo sát các xương cùng khô ở người.[39],[41],[42].

- Đỉnh khe cùng: Đỉnh của khe cùng thường nằm ở đốt cùng 4 (S4), khoảng

65-68%, ở mức S3, S5 khoảng 15% mỗi mức và ở mức S1 và S2 khoảng 5% các trường hợp Khi đỉnh khe cùng ở mức cao có thể làm tăng nguy cơđâm kim vào túi màng cứng, ngược lại nếu ở mức thấp có thể làm dây chằngcùng cụt ngắn lại Độ dài của dây chằng cùng cụt ngắn hơn 17,6mm có liênquan tới khó thực hiện tiêm NMC với kỹ thuật tiêm mù.[39]

Hình 1.4: Một số hình ảnh biến thể giải phẫu của xương cùng[43]

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý dây thần kinh tọa

1.2.1 Giải phẫu dây thần kinh tọa [36],[37]

Trang 21

Dây thần kinh tọa là dây thần kinh hỗn hợp, to nhất trong cơ thể, xuấtphát từ đám rối cùng do những sợi của rễ L4, L5, S1, S2, S3 tạo nên, mà chủyếu là rễ L5 và S1 [37].

Ở trong chậu hông dây thần kinh tọa đi qua khuyết hông to của xươngchậu để vào mông.Ở mông dây thần kinh tọa nằm giữa ụ ngồi và mấu chuyểnlớn xương đùi Ở sau đùi, dây thần kinh tọa nằm chính giữa đùi và chạy theomột đường vạch từ một điểm cách đều ụ ngồi và mấu chuyển lớn đến giữanếp lằn khoeo [37]

Đến đỉnh trám khoeo, dây thần kinh tọa chia ra hai nhánh cùng là dâythần kinh mác chung (dây thần kinh hông khoeo ngoài) và dây thần kinh chầy(dây thần kinh hông khoeo trong) Có khi dây thần kinh tọa phân chia ngay từđùi, có khi ngay ở mông

Khi các rễ thắt lưng V và rễ cùng I hợp thành dây thần kinh tọa để đi rangoài ống sống, phải qua một khe hẹp gọi là khe gian đốt đĩa đệm-dây chằng.Khe này có cấu tạo phía trước là thân đốt sống, đĩa đệm, phía bên là cuốnggiới hạn lỗ liên hợp, phía sau là dây chằng Khi các thành phần này bị tổnthương đều có thể gây đau thần kinh tọa do chèn ép hoặc dầy dính [36]

Trang 22

Hình 1.5 Đường đi của dây thần kinh tọa 1.2.2 Chức năng của dây thần kinh tọa trong cơ thể[13]

Mỗi dây thần kinh tọa phân chia ở chân có vai trò riêng:

Rễ thắt lưng L5 (nhánh hông khoeo ngoài) chịu trách nhiệm chi phối vậnđộng các cơ ở cẳng chân trước ngoài: thực hiện các động tác như gấp bàn chân,duỗi các ngón chân, đi trên gót chân) và chi phối cảm giác một phần mặt sauđùi, mặt trước ngoài cẳng chân và các ngón chân cái và các ngón lân cận

Rễ cùng S1 (nhánh hông khoeo trong) chi phối vận động các cơ ở cẳngchân sau (thực hiện các động tác như duỗi bàn chân, gấp các ngón chân, đitrên đầu các ngón chân); và chi phối cảm giác mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân,

bờ ngoài bàn chân và 2/3 ngoài gan chân

Hình 1.6 Chi phối của dây thần kinh tọa [36]

1.3 Bệnh căn, bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm và hội chứng chèn ép rễ

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm [36]

Trên cơ sở lão hóa của đĩa đệm theo thời gian (thoái hóa sinh lý) và dobệnh lý của bản thân đĩa đệm (chấn thương, miễn dịch chuyển hóa…) dẫn đến

Trang 23

tình trạng thoái hóa đĩa đệm (thoái hóa sinh học và thoái hóa bệnh lý) Đĩađệm bị thoái hóa khi chịu lực tác động của chấn thương (đột ngột cấp tính, từ

từ mạn tính hoặc một cử động bất thường của cột sống ở tư thế bất lợi…)cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm cột sống Một đĩa đệm bình thường chưathoái hóa cũng có thể thoát vị nếu như nó chịu tác động nặng nề của một chấnthương cấp tính [36]

Thoát vị đĩa đệm thường xảy ra ở đĩa đệm thắt lưng L4-L5 và đĩa đệmthắt lưng cùng L5-S1 do hai đĩa đệm này nằm ở vùng bản lề vận động chủ yếucủa cột sống nên thường xuyên chịu áp lực trọng tải lớn

Như vậy thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơhọc là nguyên nhân khởi phát bên ngoài Sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồngốc phát sinh thoát vị đĩa đệm

1.3.2 Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ [1]

Bệnh lý rễ thần kinh do chèn ép cơ học rễ thần kinh và do viêm Đặc biệtkhối thoát vị tạo nên một khối choán chỗ ngang lỗ liên hợp nơi rễ thần kinh đi

ra và chèn ép vào rễ Mặt khác gai xương ở vùng Uncus và ở vùng mấu khớp,dây chằng vàng và mô xơ quanh rễ cũng gây ra sự chèn ép này Giảm chiềucao đĩa đệm có liên quan đến tuổi làm giảm độ rộng của lỗ liên hợp Phì đạikhối khớp cũng là một nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh

Theo Furman và Yumashev [1], rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau Khikhối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theophản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếumáu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm Do đó các rối loạn cảmgiác xuất hiện trước các rối loạn vận động Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị nằmphía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợicảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa

Trang 24

bao rễ, lâm ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đếnliệt các mức độ và rối loạn cảm giác Ngoài ra TVĐ Đ còn chèn ép hoặcxuyên qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thầnkinh quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ.

1.4 Đại cương đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm [13]

1.4.1 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của đau dây thần kinh tọa TVĐĐ cột sống thắtlưng được biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễthần kinh [13]

1.4.1.1 Hội chứng cột sống

Hội chứng cột sống bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:

• Đau CSTL kiểu cơ học: thường khởi phát sau một chấn thương hoặcvận động cột sống quá mức Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính

+ Có điểm đau trên cột sống hoặc cạnh cột sống

+ Hạn chế tầm vận động của CSTL như gấp, duỗi, nghiêng, xoay

1.4.1.2 Hội chứng rễ thần kinh

Theo Mumentheler và Schilack (1973), hội chứng rễ thuần túy có nhữngđặc điểm sau [13]:

• Đau dọc theo đường đi của rễ thần kinh chi phối

• Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

Trang 25

• Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.

• Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

* Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép

chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường

độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân

Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị ở trungtâm nhất là khi kèm theo ống sống có hẹp dù ít Còn khi đau chuyển từ chân

nọ sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt qua định khu của

rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của mảnh thoátvị lớn bị đứt rời gây nên

* Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao.

• Dấu hiệu Lasegue: Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳngbệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp Mức độ dương tínhđược đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau.Dấu hiệu Lasegue chéo còn có giá trị hơn: Khi nâng chân bên lành gây đaubên thoát vị

• Dấu hiệu “bấm chuông”: Khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng(cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vựcchi phân bố của rễ thần kinh tương ứng

• Điểm đau Walleix: Dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường

đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ ấn Gồm các điểm sau:giữa ụ ngồi – mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau xương đùi,giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân

• Một số nghiệm pháp khác cũng có giá trị chẩn đoán tương tự nhau:Bonnet, Néri…

* Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:

Trang 26

• Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiếnbò, tê bì, nóng rát…) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối.

• Rối loạn vận động: Khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoàicẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấpbàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhânkhông thể đi kiếng chân được (duỗi bàn chân)

• Giảm phản xạ gân xương: Giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 vàgân gót của rễ S1

• Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiệnkhông tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạntính, có chèn ép đuôi ngựa [13]

1.4.1.3 Sinh lý bệnh học và vai trò yếu tố viêm trong đau thần kinh tọa [4],[44]:

Nhiều bằng chứng nghiên cứu cho rằng có vai trò hỗn hợp của yếu tốviêm, miễn dịch và chèn ép rễ liên quan đến hiện tượng đau theo rễ thần kinh(đau thần kinh tọa) do thoát vị đĩa đệm

Đau thần kinh tọa thường là hậu quả của viêm rễ thần kinh với có hoặckhông có các kích thích cơ học Các nghiên cứu và thực hành lâm sàng đãchứng minh, chèn ép cơ học rễ thần kinh đơn độc chỉ là nguyên nhân gây racác thiếu hụt vận động và thay đổi cảm giác nhưng không đủ để gây ra đau.Các yếu tố viêm bên trong khoang ngoài màng cứng và rễ thần kinh, đượckích động bởi đĩa đệm thoát vị, là yếu tố quan trọng gây ra đau kiểu rễ

Những bằng chứng trong lịch sử về viêm rễ thần kinh đã được chứngminh trong khi phẫu thuật cho những bệnh nhân đau thần kinh tọa do thoát vịđĩa đệm cột sống Những nghiên cứu trên động vật cũng cho thấy tình trạngviêm nặng tại chỗ trong khoang NMC và rễ thần kinh sau khi tiêm chất nhânđĩa đệm tự thân vào khoang NMC Một nồng độ cao của Phospholipase A2(PLA2), một enzym giúp điều hòa các yếu tố viêm khởi đầu đã được chứng

Trang 27

minh có trong chất nhân của đĩa đệm thoát vị trên các phẫu thuật ở người.Ngoài ra Leukotrien B4, thromboxane B2 và các sản phẩm viêm cũng đượcphát hiện trong nhân đĩa đệm của người sau phẫu thuật.

Các thí nghiệm trên động vật chứng minh rằng, khi tiêm PLA2 vàokhoang NMC làm xuất hiện hủy myelin tại chỗ của rễ thần kinh và hậu quảdẫn đến dẫn truyền thần kinh lạc chỗ, điều này gợi ý cơ chế sinh lý bệnh củađau thần kinh tọa (đau rễ thần kinh)

Các Cytokine cũng được thấy là có liên quan đến nguồn gốc các đáp ứngviêm này Khi phân tích dịch mô từ các đĩa đệm được lấy ra trong phẫu thuậtcủa các bệnh nhân đau thần kinh tọa thấy sự có mặt của IL-1α, IL-1β, IL-6,IL-8, TNF- α

Đau thần kinh tọa gây ra bởi hẹp, chèn ép tủy sống có thể liên quan đến

ức chế dòng máu bình thường tới rễ thần kinh làm giảm nuôi dưỡng, phù nề vàbất thường chức năng rễ Chèn ép rễ mạn tính có thể gây thiếu máu sợi trục, cảntrở lưu thông tĩnh mạch, thoát protein huyết tương và gây viêm tại chỗ

Hình 1.7: Cơ chế sinh bệnh học của đau thần kinh tọa do TVĐĐ [4] 1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Chụp X – quang quy ước

- Thường chụp 3 tư thế: Chụp thẳng, chụp nghiêng và chếch ¾, cho phépđánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kích thước và

Trang 28

vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm, kích thước lỗ tiếp hợp,đánh giá được mật độ và cấu trúc xương, các dị tật bẩm sinh.

- Trên phim X quang đĩa đệm là phần không cản quang, đánh giá giántiếp qua sự thay đổi khoang gian đốt sống và các đốt sống kế cận [13]

Trong TVĐĐ Mixter X và Barr lưu ý tới 3 dấu hiệu:

+ Giảm chiều cao khoang gian đốt sống, mất ưỡn thắt lưng và vẹo cột sống+ Dấu hiệu gập góc

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng

Phương pháp này có giá trị chẩn đoán chính xác cao đối với nhiều thểTVĐĐ (ra sau, thành khối lớn, trên một thoái hóa đĩa đệm…) và chẩn đoán phânbiệt với một số bệnh lý khác như: hẹp ống sống, u tủy…với độ chính xác cao

1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân [13].

Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trực tiếpcủa của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi Phươngpháp này cho phép chẩn đoán chính xác thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng từ

95 – 100% Tuy nhiên, đây vẫn còn là phương pháp chẩn đoán đắt tiền

Trên phim: hình ảnh đĩa đệm là hình ảnh tổ chức đồng nhất tín hiệu ởgiữa các thân đốt sống với mật độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối

từ trên xuống dưới và hơi lồi ở phía sau Trên ảnh T1 đĩa đệm là tổ chức giảm

Trang 29

tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2 Trên phim MRI được chí thành phình lồiđĩa đệm và thoát vị đĩa đệm Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh củacác tổ chức lân cận như: thân đốt sống, hình ảnh ống sống,các sừng trước,sừng sau và một số cấu trúc khác như: khối cơ, da, và các tổ chức dưới da…

1.4.3 Chẩn đoán xác định đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

- Lâm sàng: Theo Saporta năm 1970 trên lâm sàng có 4 triệu chứng trởlên trong 6 triệu chứng sau đây là có thể chẩn đoán đau dây thần kinh tọa dothoát vị đĩa đệm [13]

• Có yếu tố vi chấn thương, chấn thương

• Đau CSTL lan theo rễ, dây thần kinh hông to

• Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn

• Có tư thế chống đau: nghiêng người về một bên

• Có dấu hiệu bấm chuông

• Dấu hiệu Lasègue (+)

- Cận lâm sàng: Chụp phim cộng hưởng từ có hình ảnh TVĐĐ

1.4.4 Chẩn đoán phân biệt

- Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Viêm cột sống: viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu, viêmcột sống do lao, viêm cột sống do vi khuẩn khác

- Dị dạng bẩm sinh ở cột sống: cùng hóa thắt lưng L5 - S1

- Dị dạng ống sống: hẹp ống sống thắt lưng

- Chấn thương cột sống thắt lưng

- Khối u cột sống

1.5 Điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm

1.5.1 Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng [1]

Trang 30

Mục đích điều trị bảo tồn trong đau thần kinh tọa trong TVĐĐ là giảmđau, hết dị cảm, phục hồi chức năng vận động và tạo điều kiện thời gian chophần đĩa đệm bị thoát vị có thể co bớt lại, giảm hoặc hết chèn ép thần kinh.Trong TVĐĐ, nếu điều trị đúng, theo Hồ Hữu Lương[1], kết quả tốt đạt tới95% Cho tới nay, trên thế giới, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng vẫn

là chủ yếu, chiếu 90% trong tổng số các bệnh nhân TVĐĐ Trong hoàn cảnhcủa nước ta hiện nay thì đây vẫn là phương pháp chủ đạo Chỉ khi nào điều trịnội khoa thất bại sau 3-6 tháng hoặc các trường hợp TVĐ Đ đã vỡ thì mới cóchỉ định điều trị phẫu thuật

1.5.2 Phương pháp điều trị can thiệp [13]

* Các phương pháp làm giảm áp lực nội đĩa đệm:

- Tiêm thuốc làm tiêu đĩa đệm

- Giảm áp lực nội đĩa đệm bằng laser qua da

* Phương pháp điều trị phẫu thuật.

Mục đích: lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh màkhông gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống

• Chỉ định tuyệt đối: hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng chèn ép rễthần kinh một hoặc hai bên gây liệt và gây đau nhiều

• Chỉ định tương đối: sau điều trị nội 3-6 tháng nhưng không cải thiệnhoặc TVĐĐ CSTL có biểu hiện yếu vận động tương ứng với rễ bị chèn ép

1.6 Một số NC giải phẫu vùng cùng cụt và tiêm corticoid khoang NMC điều trị đau thần kinh tọa

1.6.1 Những nghiên cứu giải phẫu vùng cùng cụt đánh giá bằng siêu âm liên quan đến kỹ thuật tiêm corticoid NMC [45-47]

Gi-young Park và cộng sự (2015),[45] thực hiện nghiên cứu trên 237 bệnhnhân đau vùng thắt lưng có hoặc không có kèm theo đau thần kinh toạ, bằng siêu

Trang 31

âm, để xác định rõ sự khác nhau về cấu trúc giải phẫu của khe cùng cụt và gócluồn kim khi tiêm corticoid NMC theo đường cùng cụt theo tuổi và giới.

Kết quả cho thấy: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ

về khoảng cách giữa 2 sừng cùng (17.7 vs 16.5mm, p <0.01), đường kính ốngcùng (5.0 ± 1.6mm) và độ dày dây chằng cụt (4.3 vs 3.9 mm, p = 0.02) Ở tất

cả bệnh nhân, độ dày của dây chằng cùng cụt và đường kính ống cùng có mốitương quan chặt chẽ với góc luồn kim Góc luồn kim vào khoang NMC trongnghiên cứu là 19.5 ± 6.2 0

Nghiên cứu cho thấy khe cùng cụt có sự khác nhau về cấu trúc giảiphẫu ở những bệnh nhân khác nhau về tuổi và giới

Young Hoon Kim và cộng sự (2014) [46] sử dụng các phép đo trên siêu

âm nghiên cứu trên 146 bệnh nhân để phân tích, đánh giá những nhân tố (biếnsố) giải phẫu gây khó khăn trong tiêm NMC đường cùng cụt Nghiên cứu chothấy các biến số như đường kính của ống cùng, chiều dài của dây chằng cùngcụt là các yếu tố có giá trị tiên lượng việc khó khăn khi thực hiện tiêm NMCđường cùng cụt Điểm cắt giá trị tiên lượng tiêm khó khăn tương ứng với 2biến số trên lần lượt là 3.7mm và 17.6mm

Kim DH và cộng sự (2016) [47] Đánh giá những bién đổi giải phẫu cóliên quan đến tiêm NMC đường cùng cụt của khe xương cùng dựa trên hìnhảnh siêu âm, được thực hiện trên 339 bệnh nhân, cho thấy kết quả: khoảngcách trung bình giữa 2 sừng cùng là 18.1 ± 3.2mm, độ rộng trung bình củadây chằng cùng cụt là 10.5 ± 2.6mm Đường kính trung bình của ống cùng là6.8 ± 2.5mm, nhưng có 6/339 bệnh nhân (1.8%) có đường kính ống cùng <2mm Khoảng cách trung bình đo từ điểm khe cùng xuất hiện đến đỉnh khecùng là 29.3 ± 12.3 mm Tác giả cho rằng những biến đổi về chiều dài củakhe cùng có ý nghĩa đối với tiêm NMC đường cùng cụt

Trang 32

1.6.2 Các nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của đường tiêm corticoid NMC đoạn cột sống thắt lưng cùng trong điều trị đau thần kinh toạ:[9,10],[13- 16],[35,36]

Faaiz Ali Shah và cộng sự (2011),[14] nghiên cứu vai trò của tiêmcorticoid NMC qua khe cùng cụt trong kiểm soát đau thần kinh toạ Nghiêncứu được tiến hành trên 42 bệnh nhân đau thần kinh toạ, được tiêm corticoidNMC qua khe cùng cụt Hỗn hợp thuốc tiêm gồm: 80mg methylprednisolonephối hợp với 3ml plain xylocaine 2% và 3 ml nước muối sinh lý Hiệu quảđiều trị được xác định bởi sự tiến triển của điểm ODI và VAS đánh giá vàtheo dõi sau 3,6,10 và 12 tuần sau tiêm Những bệnh nhân điểm ODI>40% vàVAS>=5 sau theo dõi 3 tuần được tiêm thêm mũi thứ 2 Kết quả: Sau 12 tuầntheo dõi có 24 bn(57.1%) đáp ứng tốt với chỉ 1 mũi tiêm, kết quả tiến triểnlớn nhất của điểm ODI là 10.4% và VAS là 1 (trung bình) Có 18 bệnh nhân(42.8%) cần tiêm mũi thứ 2 trong đó 13bn(30.9%) tiến triển ODI là 10.8%,VAS 1.5 và 5 bệnh nhân không có tiến triển Kết quả nc cho thấy tiêmcorticoid NMC đường cùng cụt là một biện pháp hiệu quả trong điều trị đauthần kinh toạ

V G Murakibhavi và cộng sự (2011),[18] tiến hành một thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá và cập nhật hiệu quả của tiêmcorticoid ngoài màng cứng đường cùng cụt trong điều trị đau thần kinh toạ vàđau vùng thắt lưng mạn tính Nghiên cứu được tiến hành trên 102 bệnh nhân,chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm:

Nhóm A (Nhóm điều trị bảo tồn): được điều trị bởi các thuốc giãn cơ(Tizanidine 6-12mg/24h), thuốc giảm đau (diclofenac 50-100mg/24h), thuốcgiảm đau thần kinh Amitriptyline 10-50mg đồng thời với các phương phápvật lý trị liệu

Trang 33

Nhóm B (Nhóm NC): được tiêm corticoid NMC đường cùng cụt với hỗnhợp thuốc gồm: 20ml nước muối sinh lý, 2 ml Xylocain 2% và 2 ml(40mg)triamcinelone acetate.

Từ kết quả nghiên cứu tác giả kết luận: Tiêm steroid NMC theo đườngcùng cụt điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân đau thắt lưng và thần kinhtọa Nó là một kỹ thuật dễ tiến hành, không yêu cầu nhiều kỹ thuật và tỉ lệbiến chứng thấp khi so với các biện pháp điều trị bảo tồn khác

Steven P Cohen và cộng sự (2013), [19] thực hiện một báo cáo đánh giátổng quan toàn diện dựa trên bằng chứng về tiêm corticoid ngoài màng cứng,trên các khía cạnh sau:

- Cơ chế hoạt động: Những cơ chế mà steroid sử dụng để có hiệu quả

giảm đau đã được bàn cãi trong nhiều năm nay Corticoid ức chế enzymephospholipase A2, là enzym thủy phân chuyển đổi phopholipids thành axitarachidonic và lysophospholipid, là cơ chất cho nhiều enzym để tạo ra nhiềuchất chuyển hóa khác nhau như Prostaglandins Prostaglandins cùng vớinhững chất khác được tạo ra từ acid arachidonic có thể gây đau hoặc làm đautăng thông qua tác dụng gây viêm của chúng hoặc khả năng làm tăng nhậycảm của bộ phận nhận cảm thần kinh ngoại biên Phospholipase A2 bản thân

nó được tìm thấy có nồng độ cao ở vị trí các đĩa đệm bị thoát vị và thoái hóa.Ngoài tác dụng ức chế phản ứng viêm, các steroid có thể ức chế đau thôngqua sự ngăn chặn sự thoát ra các chất tiết lạc chỗ từ những sợi thần kinh bịtổn thương và làm chậm sự dẫn truyền trong những sợi thần kinh C không cómyelin bình thường Một vài cơ chế được đề xuất cho những ảnh hưởng có lợikhông liên quan đến tác dụng của các steroid như: tiêm thuốc gây tê tại chỗ cóthể làm tăng dòng máu đến những rễ thần kinh bị thiếu máu và tương tự nhưsteroid, nó chặn chất tiết lệch vị trí từ các tế bào thần kinh bị tổn thương vàlàm chậm hoặc dừng sự dẫn truyền của các bộ phận nhận cảm Thêm nữa, sự

Trang 34

cho thêm các dung dịch muối sinh lý, thuốc gây tê tại chỗ hoặc các thuốckhông steroid có thể có hiệu quả giảm đau nhờ việc rửa trôi những yếu tốviêm và gỡ dính của mô sẹo Hiệu quả của những dung dịch không phảisteroid đã được chỉ rõ trong một báo cáo tổng quan hệ thống thực hiện bởiRabinovitch và cộng sự (2009), có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa thểtích tiêm ngoài màng cứng với giảm đau mà không phụ thuộc vào liều steroidtrong giai đoạn cấp và bán cấp.

- Tính hiệu quả và các loại tiêm NMC: Tính hiệu quả của tiêm steroid

NMC trên bệnh nhân rất khó xác định, vì những yếu tố phức tạp và khôngđồng nhất liên quan đến tiêm corticoid NMC Những sự khác nhau về đườngtiêm, vùng tiêm, nhóm chứng, đặc điểm của thuốc tiêm, tình trạng bệnh lý củangười bệnh đều góp phần làm biến đổi kết quả điều trị và đặt ra những tháchthức trong việc làm sáng tỏ các nghiên cứu hiện có về tiêm steroid NMC.Tiêm steroid NMC có thể thực hiện theo những đường khác nhau, nhưngthường là 3 đường chính: Lỗ liên hợp (TF), khe liên đốt (IL) và khe xương cùng.+ Đường xương cùng: Khe cùng là đường trực tiếp nhất để vào khoangNMC và tiếp đó tiêm dung dịch steroid để điều trị bệnh lý vùng thắt lưng.Những thuận lợi của đường tiêm này bao gồm: tỉ lệ biến chứng đâm thủngmàng cứng rất thấp do khoảng cách xa màng cứng, nó cũng an toàn đối vớinhững bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật-những người có nguy cơ cao đâmthủng màng cứng và biến chứng thần kinh liên quan đến việc tiêm steroiddạng hạt vào mạch máu Tuy nhiên một số báo cáo tổng quan hệ thông đã chothấy những bằng chứng tốt (mức độ I) với những lợi ích trong việc điều trịđau thắt lưng và đau chân do thoát vị đĩa đệm Nhìn tổng thể, tiêm steroidNMC đường cùng cụt được ủng hộ nhất trong điều trị hội chứng rễ thần kinh

do thoát vị đĩa đệm và có tiền sử phẫu thuật cột sống

Trang 35

-Tác động của liều và thể tích tiêm NMC: Cả liều lượng và thể tích

steroid có thể rất thay đổi phụ thuộc vào đường tiêm, tổng số tăng dần tươngứng khi tiến hành tiêm NMC lần lượt theo đường TF, IL và C

+Ảnh hưởng của liều lượng corticoid đã được chứng minh trong 2nghiên cứu ngẫu nhiên Owlia và cộng sự (2007) cho thấy tiêm corticoid quakhe liên đốt với liều 40 mg methylprednisolon có hiệu quả giảm đau tương tự

và ít ảnh hưởng có hại hơn khi so với liều 80 mg

+Về thể tích tiêm NMC, Rabinovitch và cộng sự (2009) đã kết luận cómột hiệu quả độc lập và lợi ích giảm đau khi tiêm steroid với một thể tích caohơn Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên được thực hiện bởi Revel và cộng sự(1996) cho thấy steroid được tiêm cùng với nước muối sinh lý có thể tích40ml mang lại hiệu quả giảm đau cao hơn khi so với tiêm liều lượng corticoidtương tự với thể tích của chính nó, theo dõi trong 18 tháng

-Ảnh hưởng của loại steroid: cho rằng depo-steroid đem đến một mức

giảm đau cao hơn khi so sánh với nondepo-steroid, tuy nhiên bằng chứng cònmâu thuẫn và cấp độ thấp

-Số lần tiêm lý tưởng? Không có các thử nghiệm lâm sàng để khảo sát

số lần tiêm lí tưởng Rất nhiều hướng dẫn đã xác định là không có cơ sở đểtiến hành một loạt cố định tiêm nhắc lại mà không liên quan đến sự đáp ứngđiều trị, tuy nhiên, một vài hướng dẫn cho rằng số lần tiêm ESI nên điềuchỉnh theo từng bệnh nhân dựa vào đáp ứng lâm sàng Trong hướng dẫn đượcxuất bản bởi Viện hàn lâm Mỹ về Dược lý và Phục hồi chức năng, nói rõ nếuviệc tiêm thêm được chứng thực, thì các lần tiêm cũng nên cách nhau ít nhất

là 2 tuần để có thể đánh giá đáp ứng điều trị một cách đầy đủ và giảm thiểunhững tác dụng có hại như ức chế tuyến thượng thận Ngoài ra, trong báo cáotổng quan hệ thống được thực hiện bới MacVicar và cộng sự (2013) đã chothấy 94% bệnh nhân đạt được kết quả điều trị tốt sau 1 lần tiêm và chỉ có 4%người bệnh yêu cầu nhiều hơn 1 lần điều trị

Trang 36

-Biến chứng: Những biến chứng liên quan đến tiêm corticoid ngoài

màng cứng không thường gặp, nhưng gần đây những cảnh báo ở Mỹ về nguy

cơ làm tăng viêm màng não do nấm

+ Một nghiên cứu hồi cứu thực hiện gần đây, khảo sát 4265 lượt tiêmcorticoid NMC được tiến hành trên 1857 bệnh nhân trong hơn 7 năm, chothấy: không có biến chứng trầm trọng được nhận biết Có 103 biến chứng nhỏđược ghi nhận, chiếm tỉ lệ 2.4% Biến chứng thường gặp nhất là đau tăngchiếm 1.1%, đau tại vị trí tiêm 0.33%, tình trạng tê dai dẳng 0.14% và nhữngbiến chứng khác 0.8%

+Hiệp hội những nhà gây mê của Mỹ, trong một nghiên cứu đã chỉ rõhơn về một số biến chứng nghiêm trọng ít gặp Báo cáo dựa trên 114 biếnchứng gây ra do tiêm steroid NMC mà hậu quả là(dẫn đến) những kiện tụng

do sai sót chuyên môn Những biến chứng đựoc trích dẫn trong báo cáo đógồm: tổn thương thần kinh (28), nhiễm trùng (24), chết/tổn thương não (9),đau đầu (20), đau tăng, không giảm 10

+Những biến chứng được báo cáo xảy ra sau khi tiêm corticoid NMCbao gồm: tính độc hại thần kinh, tổn thương thần kinh, những ảnh hưởng dotính chất dược lý của corticoid (Ưu năng tuyến thượng thận và ức chế tuyếnthượng thận, biến đổi dung nạp Glucose) và một vài vấn đề ít gặp khác nhưthủng màng cứng, những biến chứng liên quan đến chảy máu, những biếnchứng liên quan đến nhiễm trùng

Trang 37

+ Các depo steroid được cho là có tác dụng giảm đau kéo dài hơn so vớinhững công thức không depo

+ Thể tích lớn có thể liên quan đến kết quả điều trị tốt hơn

1.6.3 Tiêm corticoid khoang NMC có hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh

Carl P C Chen và cộng sự (2004),[25] thực hiện nghiên cứu trên 70bệnh nhân đau thắt lưng và thần kinh tọa để tìm hiểu về tính tiện lợi của việc

sử dụng siêu âm như là một công cụ hình ảnh để xác định chính xác khexương cùng dùng cho việc tiêm corticoid NMC đường cùng cụt Kết quảnghiên cứu chỉ ra rằng Siêu âm dễ sử dụng, không bị ảnh hưởng bởi tia xạ, cóthể cung cấp những hình ảnh theo thời gian thực trong việc hướng dẫn kim đivào trong khoang NMC vùng xương cùng

Mahshid Nikooseresht và cộng sự, (2014),[29] tiến hành nghiên cứu trên

240 bệnh nhân đau thắt lưng và thần kinh tọa, có chỉ định tiêm corticoid NMCđường cùng cụt, nhằm mục tiêu: đánh giá cấu trúc giải phẫu khe xương cùng

và tinh tiện lợi của tiêm corticoid NMC đường cùng cụt dưới hướng dẫn củasiêu âm Kết quả NC cho thấy tiêm NMC được thực hiện thành công ở230/240 bệnh nhân (95.8%) Có 8 bệnh nhân tiêm không đúng vào ống xươngcùng, có 2 bệnh nhân không xác định được khe cùng bằng hình ảnh siêu âm

do khe cùng bị đóng kín Đường kính trung bình của ống cùng là 4.7±1.7mm,khoảng cách trung bình giữa 2 sừng cùng là 18±2.8mm Thời gian trung bình

để tiến hành thủ thuật tiêm NMC dưới hướng dẫn siêu âm là 10.8±6.8 phút,không có biến chứng nào được báo cáo sau 1 tháng theo dõi Nghiên cứu kếtluận siêu âm có thể được sử dụng như một biện pháp an toàn, nhanh chóng vàđáng tin cậy để khảo sát những biến thể (sự khác nhau) giải phẫu của khecùng và tiến hành tiêm NMC theo đường cùng cụt

Blanchais A và cộng sự (2010) [33] Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân đaucột sống thắt lưng và rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm hoặc thoái hóa cột sống

Trang 38

thắt lưng để đánh giá tính tiện lợi, an toàn của tiêm corticoid NMC đườngcùng cụt dưới hướng dẫn của siêu âm Kết quả NC cho thấy Tiêm corticoidNMC đường cùng cụt dưới hướng dẫn của SÂ là một quy trình thuận tiện,được tiến hành nhanh chóng và dễ dàng, thời gian trung bình 15ph NC cũngcho thấy kim được xác nhận đúng ở trong khoang NMC là 27/28 bệnh nhân.

1.6.4 Tại Việt Nam

Chưa thấy có các nghiên cứu tiêm corticoid NMC đường cùng cụt dướihướng dẫn của siêu âm trong điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm.Các nghiên cứu đều được tiến hành không có sự hỗ trợ của kỹ thuật hình ảnh.Năm 2011, Cao Hoàng Tâm Phúc đã tiến hành nghiên cứu trên 60bệnh nhân, trong đó 30 bệnh nhân được tiêm NMC bằng Hydrocortisonacetat trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân đau dây thần kinh tọa doTVĐĐ Kết quả có sự cải thiện rõ rêt trong hiệu quả giảm đau và sự cảithiện chức năng sinh hoạt hàng ngày Sau 1 tháng, nhóm NC 73,3% vànhóm chứng là 30% [16]

Năm 2013 Đỗ Vũ Anh đã tiến hành nghiên cứu tiêm ngoài màng cứngcho 58 bệnh nhân TVĐĐ bằng Hydrocortison acetat và Depo – Medrol đượcchia thành hai nhóm Tác giả cũng đưa ra kết luận: Hiệu quả của 2 phươngpháp tương đương nhau, tuy nhiên giá trị kinh tế của phương pháp tiêm ngoàimàng cứng bằng Depo – Medrol cao hơn và nguy cơ nhiễm khuẩn ít hơn [12].Năm 2014 Vi Thị Hải Nghiên cứu 60 bệnh nhân chẩn đoán đau thầnkinh toạ do thoát vị đĩa đệm CSTL được điều trị tiêm hydrocortison ngoàimàng cứng qua khe cùng cụt và khe liên đốt L4-L5 cho thấy hiệu quả điều trị

là tương đương nhau giữa nhóm chứng và nhóm nghiên cứu, không thấy cóbiến chứng đáng kể ở cả hai nhóm [13]

Trang 39

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh Viện Bạch Mai

2.2 Thời gian nghiên cứu: 9/2016 – 6 /2017

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu

- Sử dụng mẫu thuận tiện trong nghiên cứu với số lượng tối thiểu n = 60

2.3.2 Đối tượng bệnh nhân

- Gồm 68 bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú tại khoa cơ xươngkhớp Bệnh Viện Bạch Mai đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân như ởdưới đây

2.3.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

Trang 40

- Bệnh nhân được chẩn đoán đau dây thần kinh toạ trên lâm sàng theotiêu chuẩn của Saporta (1970)

- Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm CSTL trên phimchụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3.4 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán đau dây thần kinh tọa nghi ngờ do TVĐĐtrên lâm sàng nhưng không có kết quả phim chụp cộng hưởng từ

- Bệnh nhân bị TVĐĐ cần điều trị bằng phẫu thuật

- Bệnh nhân đau thần kinh toạ do TVĐĐ có kèm theo các bệnh nhiễmtrùng, bệnh suy gan, suy thận hoặc các bệnh mạn tính nặng khác

- Tất cả các bệnh nhân bị đau thắt lưng, thần kinh toạ không phải doTVĐĐ cột sống thắt lưng: viêm cột sống dính khớp; Kahler; lao cột sống; ungthư nguyên phát, thứ phát; loãng xương; các chấn thương nặng…

- Bệnh nhân dị ứng với các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

2.4 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu can thiệp, mô tả có đối chứng, sosánh trước và sau điều trị

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Cỡ mẫu nghiên cứu: gồm 68 bệnh nhân, đảm bảo tiêu chuẩn nghiêncứu được lựa chọn tham gia nghiên cứu và chia thành hai nhóm có sự tươngđồng về tuổi, giới, mức độ bệnh

• Nhóm chứng (n = 34): Dùng thuốc, tiêm ngoài màng cứng bằng DepoMedrol (Methylprednisolon acetat 40 mg/ml) qua khe cùng cụt không cóhướng dẫn của siêu âm, tiêm 1 mũi, liều 40mg/1mm/lần

Định dạng
Số trang	120
Dung lượng	3,53 MB