Bệnh Lý Tai Mũi Họng Thường Gặp

Gigi OslerĐiều trị VTG cấp nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý theo CDC và AAP Chẩn đoán phân biệt giữa VTG cấp và VTG thanh dịch.. Điều trị nếu có các dấu hiệu theo tiêu chuẩn chẩn

BỆNH LÝ TAI MŨI HỌNG THƯỜNG GẶP

BS F Gigi Osler,Sinh hóa học và y học lâm sàng, thành viên Hội phẫu thuật

trường Royal Canada

KHOA TMH BỆNH VIỆN St BONIFACE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC MANITOBA - CANADA

Dr F Gigi Osler

Bệnh lý Tai Mũi Họng thường gặp

Viêm tai giữa (AOM)

Viêm xoang

Viêm Amidan

Gãy xương chính mũi

Dr F Gigi Osler

Giải phẫu Tai

Dr F Gigi Osler

Màng nhĩ bình thường

Dr F Gigi Osler

Viêm tai giữa cấp

Viêm/ nhiễm trùng tai giữa kéo dài < 3 tuầnThường sau viêm đường hô hấp trên

Tác nhân vi trùng trong 50% dịch tiết tai

giữa

 H influenzae

 M catarrhalis

Dr F Gigi Osler

VTG cấp: Chẩn đoán

Nhũ nhi: kích thích, ăn kém

Trẻ sốt, đau tai, che tai

Trẻ lớn hơn / người lớn: có các triệu chứng như trên kèm theo đầy tai và nghe kém

Dr F Gigi Osler

Viêm Tai Giữa Cấp (AOM)

Dr F Gigi Osler

Viêm Tai Giữa cấp (AOM)

Dr F Gigi Osler

VTG cấp: Điều trị

Theo dõi diễn tiến?

Kháng sinh?

 Giảm tần suất biến chứng mủ trong tai giữa.

 Không thể tiên đoán bệnh nhân nào sẽ có biến chứng.

muộn.

Dr F Gigi Osler

Điều trị VTG cấp (nguyên tắc sử

dụng kháng sinh hợp lý theo CDC và AAP)

Chẩn đoán phân biệt giữa VTG cấp và VTG thanh

dịch.

Điều trị nếu có các dấu hiệu theo tiêu chuẩn chẩn

đoán VTG cấp:

 Bệnh sử có dấu hiệu/ triệu chứng khởi phát cấp.

 Hiện diện dịch trong tai giữa.

 Dấu hiệu/ triệu chứng VTG.

Bệnh không nặng: đau tai nhẹ - trung bình và sốt <39 0 C.

Bệnh nặng: đau tai trung bình – nặng và sốt >39 0 C

Dr F Gigi Osler

Điều trị VTG cấp (nguyên tắc sử

dụng kháng sinh hợp lý theo CDC và AAP)

Trẻ < 6 tháng được chẩn đoán chắc chắn hoặc không chắc chắn có VTG cấp điều trị kháng sinh.

Dr F Gigi Osler

Điều trị VTG cấp (nguyên tắc sử

dụng kháng sinh hợp lý theo CDC và AAP)

Trẻ 6 tháng – 2 tuổi được chẩn đoán VTG cấp KS.

Trẻ 6 tháng – 2 tuổi được chẩn đoán chắc chắn có VTG cấp

và bệnh không nặng điều trị KS

Trẻ 6 tháng – 2 tuổi được chẩn đoán không chắc chắn có

VTG cấp và bệnh không nặng giảm đau/ hạ sốt và theo

dõi.

Trẻ 6 tháng – 2 tuổi được chẩn đoán không chắc chắn có

VTG cấp và bệnh nặng KS.

Dr F Gigi Osler

Điều trị VTG cấp (nguyên tắc sử

dụng kháng sinh hợp lý theo CDC và AAP)

Trẻ > 2 tuổi được chẩn đoán không chắc chắn có VTG cấp

và bệnh không nặng giảm đau / hạ sốt và theo dõi.

Trẻ > 2 tuổi được chẩn đoán không chắc chắn có VTG cấp

và bệnh nặng kháng sinh.

Trẻ > 2 tuổi được chẩn đoán chắc chắn có VTG cấp và

bệnh không nặng giảm đau / hạ sốt và theo dõi.

Trẻ > 2 tuổi được chẩn đoán chắc chắn có VTG cấp và

bệnh nặng KS.

 Trẻ em: 90 mg/kg/ngày mỗi 8-12h

 Người lớn: 500 mg mỗi 8h hoặc 875 mg mỗi 12h

 Trẻ em: 8 mg/kg TMP với 40 mg/kg SMZ mỗi 12h

 Người lớn: 160 mg TMP với 800 mg SMX mỗi 12h

Cefixime, cefuroxime, cefprozil

Steroid toàn thân không có vai trò trong

điều trị

Dr F Gigi Osler

Viêm Tai Giữa cấp: Thủng nhĩ

Trẻ nhỏ <6 tuần tuổi

Các bệnh nhân bị giảm miễn dịch

Các bệnh nhân thất bại với điều trị kháng

sinh thích hợp

Bệnh nhân có biến chứng cần phải cấy vi

khuẩn để điều trị thích hợp

Dr F Gigi Osler

Tài liệu tham khảo

http://www.aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;1 13/5/1451#SEC11

http://www.cdc.gov/getsmart/campaign-materials/info-sheets/child-ap prop-treatmt.html

Dr F Gigi Osler

Viêm Tai Giữa xuất tiết: Thanh dịch

Dr F Gigi Osler

Viêm Tai Giữa xuất tiết: Nhầy

Dr F Gigi Osler

Viêm Tai Giữa: Ống thông nhĩ

Dr F Gigi Osler

Viêm Tai Giữa: Ống bị đẩy ra

Dr F Gigi Osler

Viêm Tai Giữa: Khi nào tìm đến TMH

Viêm tai giữa cấp có biến chứng

não.

Viêm tai giữa cấp tái phát

Viêm tai giữa mủ mạn (CSOM)

Dr F Gigi Osler

Viêm Tai Giữa dính

Có sự co lõm đáng kể

của màng nhĩ dãn vào

trong tai giữa do rối

loạn chức năng vòi nhĩ

và áp suất tai giữa âm

kéo dài.

Khớp xương đe –

xương bàn đạp được

nhìn rõ.

Gây phá hủy xương.

Có thể xâm nhập vào tai giữa hoặc cấu trúc nội sọ

Dr F Gigi Osler

Cholesteatoma

Dr F Gigi Osler

Cholesteatoma

Vảy sậm màu ở ¼ sau

trên của màng nhĩ trái.

Lỗ thủng hoặc túi co

lõm ở bên dưới vảy

này, có thể che giấu

một cholesteatoma.

Dr F Gigi Osler

VIÊM XOANG

Yếu tố gây bệnh thường gặp nhất:

Trẻ em có 6 - 8 lần URTI do virus / năm

 0.5-2% diễn tiến sang viêm xoang do vi khuẩn.

Dr F Gigi Osler

Mô phôi học xoang

Xoang sàng và xoang hàm hiện diện ngay

Dr F Gigi Osler

Giải phẫu xoang

Dr F Gigi Osler

Nội soi mũi trái bình thường

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: mủ ở khe giữa

Dr F Gigi Osler

Triệu chứng viêm xoang hàm cấp

(BMJ 1995; 311:233)

Có (n=92)

Không (n=82) Odds Ratio

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: Thống kê

Chụp Xquang không cần thiết cho viêm

xoang cấp không biến chứng

 Thay đổi dịch nhầy thường gặp trong viêm

xoang virus.

độ nhạy và 80% độ đặc hiệu.

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: Thống kê

Transillumination thường không hữu ích

Đèn nội soi tai kiểm tra mũi

Nội soi mũi xoang

Chụp CT xoang khi nghi ngờ có biến chứng hoặc chẩn đoán phân biệt (khối u)

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: Điều trị

Giảm đau, hạ sốt, giảm sung huyết mũi tại chỗ hoặc uống, tan nhầy, rửa mũi

Không dùng kháng histamin

 Có thể làm khô niêm mạc mũi và dịch tiết trở nên đặc.

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: Điều trị

Steroids tại mũi

 Điều trị kết hợp.

 Đơn trị liệu.

Mometasone furoate (Nasonex) đã được nghiên cứu; cũng giống như các thuốc xịt mũi khác đều hữu hiệu

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: Kháng sinh?

2007 Cochrane thu thập phân tích tổng thể của 57 nghiên cứu

 Kháng sinh mang lại hiệu quả điều trị thấp ở bệnh nhân viêm xoang cấp không biến chứng có triệu chứng kéo dài >7 ngày.

2008 phân tích tổng thể theo Lancet

 Điều trị không hiệu quả đối với bệnh nhân có triệu

chứng kéo dài >14 ngày.

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: Kháng sinh?

Tần suất lan truyền tự phát cao (40-66%)

81% bệnh nhân điều trị KS và 66% bệnh nhân không điều trị trở nên tốt hơn từ ngày 10 – 14 15% hữu ích.

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: Khi nào chọn kháng sinh ưu tiên 2

Dị ứng với penicillin

Viêm xoang có biến chứng.

Điều trị kháng sinh trước đó 4 - 12 tuần (không sử dụng cùng 1 loại KS)

Đổi sang KS ưu tiên thứ 2 nếu triệu chứng không

cải thiện hoặc tệ hơn sau 72h.

Viêm xoang bướm hoặc xoang trán.

Pocket Guide

EPOS

European Position Paper on Rhinosinusitis

and Nasal Polyps 2007

3

MỤC TIÊU

Viêm mũi xoang là bệnh đang gia tăng đáng kể dẫn đến tốn kém nhiều về tài

chính cho xã hội Hướng dẫn này đưa ra khuyến cáo dựa trên chứng cứ cơ bản

về chẩn đoán và điều trị.

Toàn bộ tài liệu này ghi nhận cho các bác sĩ chuyên khoa cũng như các nhà làm lâm sàng tổng quát:

• Cập nhật kiến thức về viêm mũi xoang và bệnh polyp mũi.

• Cung cấp tài liệu dựa trên chứng cứ về phương pháp chẩn đoán.

• Cung cấp tổng quan dựa trên chứng cứ về điều trị có hiệu quả.

• Kiến nghị và từng bước theo dõi, quản lý bệnh.

• Đưa ra một tiêu chuẩn để nhận biết và đo lường kết quả nghiên cứu ở những cơ sở khác

nhau.

1 European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis Rhinology, Supplement 20,2007; www.rhinologyjournal.com; www.eaaci.net.

BẢNG PHÂN LOẠI CHỨNG CỨ

Ia Chứng cứ từ phân tích tổng thể của thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng.

Ib Chứng cứ từ ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng.

IIa Chứng cứ từ ít nhất một nghiên cứu không ngẫu nhiên có kiểm chứng.

IIb Chứng cứ từ ít nhất 1 loại nghiên cứu kinh nghiệm quasi khác

III, Chứng cứ từ những nghiên cứu ngẫu nhiên không thực nghiệm như nghiên cứu so

sánh, nghiên cứu tương quan và nghiên cứu có kiểm soát.

IV Chứng cứ từ bài báo cáo chuyên môn, những kiến nghị hoặc kinh nghiệm lâm sàng

của các nhà nghiên cứu hoặc cả hai

EPOS pocket guide.

KHUYẾN CÁO

A Trực tiếp dựa trên nhóm chứng cứ I

B Trực tiếp dựa trên nhóm chứng cứ II hoặc những khuyến cáo ngoại lệ từ

BẢNG ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG CẤP

NGƯỜI LỚN DỰA VÀO BẰNG CHỨNG

Liệu pháp Mức độ Cấp độ khuyến cáo Đáp ứng

Ib (-): study with a negative outcome

Bằng chứng và khuyến cáo cho điều trị VMX cấp người lớn

EPOS pocket guide.

Bảng 1 Liệu trình điều trị viêm mũi xoang cấp

người lớn cho tuyến đầu

Khởi phát đột ngột ngột 2 triệu chứng hoặc hơn, trong đó hoặc

bít tắc mũi / nghẹt / sung huyết hoặc xuất tiết mũi: mũi trước

/sau:

 Đau / căng mặt,

 Giảm mùi hoặc mất mùi;

Khám: nội soi mũi trước

Chụp Xquang / CT không đươc khuyến cáo

Đến bất kỳ PK / bệnh viện ngay

Không cải thiện sau 14

Tiếp tục điều trị 7—14

ngày

Nặng *

KS Steroids tại chỗ Không hiệu quả / 48 h

Bs chuyên khoa

*sốt >38°C, đau nhiều

EPOS pocket guide.

Bảng 3 Liệu trình điều trị viêm mũi xoang mạn có polyp mũi

hoặc không cho tuyến đầu và Bs không chuyên khoa (CRP /

NP)

2 triệu chứng hoặc hơn, trong đó hoặc bít tắc mũi / nghẹt / sung

huyết hoặc xuất tiết mũi: mũi trước / sau:

 Đau / căng mặt,

 Giảm mùi hoặc mất mùi;

Khám: nội soi mũi trước

Chụp Xquang / CT không đươc khuyến cáo

Cân nhắc chẩn đoán khác Triệu chứng 1 bên

Chảy máu Đóng vảy

Ảo giác mùi Triệu chứng mắt:

Phù quanh hốc mắt Lệch nhãn cầu Song thị

Liệt vận nhãn Đau nhiều vùng trán 1 hoặc 2 bên

Sưng phồng vùng trán Dấu hiệu viêm màng não hoặc TK khu trú Triệu chứng toàn thân

Nội soi có giá trị

Bs chuyên khoa TMH nếu cần

phẫu thuật

Nội soi không giá trị

Khám: Soi mũi trước Chụp X-quang / CT

Đánh giá lại sau 4 tuần

Cải thiện Điều trị tiếp tục

Thăm khám và can thiệp khẩn cấp

Không cải thiện

Bs chuyên khoa TMH

Không polyp

Steroids tại chỗ Rửa mũi + kháng histamine nếu dị

ứng

Acute exacerbations of CRS should be

treated like acute rhinosinusitis EPOS pocket guide.

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: Biến chứng

Viêm xương tủy

 Trán (Pott’s puffy tumour), hàm, bướm

ngoài màng cứng, viêm màng não, áp xe não.

Dr F Gigi Osler

Viêm xoang: Biến chứng

Cô gái trẻ bị viêm tế bào

quanh hốc mắt trái thứ

phát sau viêm xoang.

Khởi đầu phải mở mi mắt

Dr F Gigi Osler

Tài liệu tham khảo

http://www.cdc.gov/GetSmart/campaign-materials/info-sheets/adult-acute-bact-rhino.pdf

Thomas M et al (2008) EPOS Primary Care Guidelines Primary Care Respiratory

Journal 17(2):79-89

Dr F Gigi Osler

VIÊM AMIDAN

Viêm nhiễm amidan họng.

Thường lan rộng đến VA và họng, vì thế gọi là

“viêm amidan họng”

Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên

2.5-15.9 % trẻ em có Group A Beta Hemolytic Strep (GABHS) không biểu hiện triệu chứng.

Dr F Gigi Osler

Viêm amidan: Triệu chứng

Đau họng, sốt, hơi thở hôi, khó nuốt, nuốt đau, hạch cổ

Dr F Gigi Osler

Viêm amidan

Virus: EBV, HSV, CMV, adenovirus

15-30% viêm amidan do vi khuẩn

 S pneumo, S pyogenes, Staph aureus, H.flu ít gặp hơn

Dr F Gigi Osler

Viêm amidan

Test nhanh tìm kháng nguyên (RADT)

 Ít đặc hiệu hơn cấy

 Kết quả trong 1h

Dr F Gigi Osler

Viêm amidan: Chẩn đoán

Chẩn đoán hình ảnh không cần thiết trừ khi nghi ngờ có nhiễm trùng lan rộng đến

khoang cổ sâu

Dr F Gigi Osler

Viêm amidan: Điều trị

Hỗ trợ

 Bù nước, giảm đau, hạ sốt

Steroids hữu hiệu nếu do virus (EBV)

 Người lớn: 2-10 mg IV/ 8h

 Trẻ em: 0.5-1mg/kg IV/ 8h, không vượt quá 10 mg

 Nếu GABHS RADT hoặc cấy dương tính

Cân bằng giữa những ích lợi điều trị kháng sinh (giảm triệu chứng, lây nhiễm, nguy cơ biến chứng

có mủ và không mủ) so với các nguy cơ (điều trị kháng sinh quá nhiều, tác dụng phụ, đề kháng

thuốc, giá)

 >5 hoặc 6 đợt viêm nhiễm /1 năm

 >4 đợt viêm nhiễm /1 năm kéo dài 2 năm

 >3 đợt viêm nhiễm /1 năm kéo dài 3 năm

Dr F Gigi Osler

Áp xe quanh amidan (PTA)

Áp xe trong khoang quanh amidan thứ phát sau viêm amidan

Đau họng dữ dội, nuốt khó, nuốt đau, cứng hàm, sốt, tăng tiết nước bọt, “hot-potato

voice”

Dr F Gigi Osler

Áp xe quanh amidan (PTA)

Trong PTA, khẩu cái mềm bị

phồng phía trên và ngoài ở một

bên amidan,đẩy amidan vào

giữa

Lưỡi gà cách xa bên áp xe

Thường có dấu hiệu cứng hàm

(há miệng khó khăn do đau)

Dr F Gigi Osler

Áp xe quanh amidan (PTA)

Áp xe quanh amidan

(T)

Kháng sinh giống như trong điều trị viêm

amidan; kết hợp metronidazole đối với

penicillin hoặc clindamycin

Điều trị hỗ trợ cũng giống như viêm amidan

Dr F Gigi Osler

Áp xe quanh amidan (PTA):

Kỹ thuật chọc hút và rạch dẫn lưu

Dr F Gigi Osler

GÃY XƯƠNG CHÍNH MŨI

Thường gặp nhất trong gãy xương mặtXương hoặc sụn

Dr F Gigi Osler

Gãy xương chính mũi: Đánh giá

Nếu mũi cong vẹo = không chụp Xquang

Nếu mũi thẳng = không chụp Xquang

Kiểm tra vách ngăn có tụ máu không

Dr F Gigi Osler

Gãy xương chính mũi: Điều trị

Nâng xương mũi kín hoặc hở

Tê tại chỗ

Tê toàn thân

Có thể chờ 2-5 ngày để giảm phù nề

Dr F Gigi Osler

Cam on ban!