Đề cương nghiên cứu KHẢO sát NỒNG độ ức CHẾ tối THIỂU MIC của một số KHÁNG SINH TRONG điều TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII

Các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam đều cho thấy Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc đang trở thành vấn đề lớn trong chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn tại bệnh viện, nhất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

DƯƠNG MINH NGỌC

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU MIC CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER

BAUMANNII

Chuyên ngành: nội tổng quát

Người hướng dẫn: PGS.TS Trần Văn Ngọc

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện là nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 2 ở bệnh nhân nằm viện, và viêm phổi thở máy là nhiễm khuẩn đi đầu ở trong các đơn vị chăm sóc tích cực Theo định nghĩa là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện, các dữ liệu từ cuộc khảo sát nhiễm khuẩn bệnh viện toàn quốc của Mỹ cho thấy 27% nhiễm khuẩn trong các đơn vị chăm sóctích cực tại Mỹ và Canada là do viêm phổi, 86% viêm phổi bệnh viện liên quan tới thở máy Viêm phổi bệnh viện làm tăng thời gian nằm viện, tăng sử dụng kháng sinh, và tăngchi phí nằm viện [1] Các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện theo chương trình khảo sát kháng sinh SENTRY trong giai đoạn 1997-2008, kết quả cho tất cả các vùng cho thấy 6 tác nhân hàng đầu là S.aureus, P.aeruginosa, Klebsiella sp., E.Coli, Acinetobacter spp., vàEnterobacter spp Gây ra gần 80% tất cả các trường hợp 6 tác nhân này cũng chiếm ưu thế 75.8% các trường hợp tại châu Âu và 85.4% tại các nước Mỹ Latinh [1] Chúng ta có thể sẽ sớm phải đối mặt với đoạn kết của kỷ nguyên kháng sinh Những thành công ban đầu và dường như không thể dừng lại của các kháng sinh, là thành quả lớn nhất của loài người, đã và đang vấp phải sự leo thang các cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn Cuộc chiếnnày được mô tả là cuộc chiến không thể thắng Các thống kê đã cố gắng mô tả một bức tranh mà trong đó đáng chú ý là sự nổi lên của nhiều chủng vi khuẩn có thể đề kháng với mọi loại kháng sinh Trong đó, Acinetobacter là hình mẫu cho khuynh hướng này và dành được nhiều sự quan tâm [2] Các thành viên của chủng Acinetobacter có thể gây ra phổ nhiễm khuẩn rộng, và mặc dù liên quan chính tới nhiễm khuẩn bệnh viện nhưng cũng

có thể gây ra nhiễm khuẩn cộng đồng Trước những năm 1970, nhiễm khuẩn do

Acinetobacter hầu như chỉ thấy ở các nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đường niệu ở những bệnh nhân trong các đơn vị phẫu thuật Sự tiến bộ đáng kể trong các phương tiện hồi sức trong hơn 30 năm qua đã thay đổi loại hình nhiễm khuẩn gây ra do acinetobacter Kể từ những năm 1980, Acinetobacter lan tràn nhanh chóng trong các đơn vị chăm sóc tích cực.Theo thống kê tới năm 2005, Acinetobacter chịu trách nhiệm cho khoảng 9% nhiễm khuẩn bệnh viện và hầu hết là nhiễm khuẩn đường hô hấp [3] Có 3 chủng liên quan tới lâm sàng nhiều nhất là Acinetobacter baumannii, Acinetobacter nosocomialis, và

Acinetobacter pittii, trong đó A baumanni liên quan tới kết cục xấu hơn và tỉ lệ đề kháng

kháng sinh cao hơn hẳn so với các chủng còn lại Tỉ lệ tử vong vì nhiễm khuẩn huyết do

A baumanni thay đổi khoảng từ 29.8 tới 58.6% [4] Các chủng Acinetobacter cho thấy khả năng đề kháng cao với tất cả các loại kháng sinh hiện có và có khả năng đặc biệt mắcphải các yếu tố quyết định đề kháng mới Các nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam đều cho thấy Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc đang trở thành vấn đề lớn trong chăm sóc bệnh nhân nhiễm khuẩn tại bệnh viện, nhất là những bệnh nhân nằm viện lâu ngày, có nhiều bệnh đồng mắc, suy giảm khả năng miễn dịch Khả năng đề kháng với các kháng sinh mà thể hiện qua nồng độ ức chế tối thiểu của các kháng sinh đối với Acinetobacter baumannii cũng là vấn đề được quan tâm hiện nay, vì Acinetobacter đã kháng hầu hết các kháng sinh hiện dùng, nhất là kháng carbapenem, colistin Tuy nhiên, các nghiên cứu lại không nhiều, phần lớn tập trung vào mô tả mô hình đề kháng kháng sinh của A baumanni mà chưa quan tâm đến nồng độ ức chế tối thiểu của các kháng sinh

đó Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của một số kháng sinh thường dùng trên lâm sàng đối với vi khuẩn A baumanni

ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện Qua đó, chúng tôi cũng muốn khảo sát luôn các phác

đồ kháng sinh để điều trị viêm phổi bệnh viện được dùng theo kinh nghiệm ban đầu so với khi có kết quả kháng sinh đồ cũng như là tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn A baumanni

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của một số kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của một số kháng sinh đối với Acinetobacter baumannii

2 So sánh kết quả MIC đo bằng máy và bằng E-test

3 So sánh chọn lựa kháng sinh ban đầu so với khi có kết quả kháng sinh đồ

4 Khảo sát tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Viêm phổi bệnh viện

Theo hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ, viêm phổi bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nằm viện và không được đặt nội khí quản tại thời điểm nhập viện Viêm phổi bệnh viện có thể được điều trị tại khoa hay tại đơn vị chăm sóc tích cực Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48-

72 giờ sau khi đặt nội khí quản Có những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện cần đặt nội khíquản sau khi bị viêm phổi bệnh viện nặng cũng nên được điều trị như viêm phổi thở máy.Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế là viêm phổi xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào mà đã nằm viện hơn 2 ngày trong vòng 90 ngày trước vì bệnh nhiễm khuẩn; sống trong viện dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài ngày; được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch, hoá trị, hay chăm sóc vết thương tại nhà trong vòng 30 ngày qua; hay được nhập viện haytrung tâm lọc máu [5] Hầu hết các nghiên cứu đều xem việc nằm viện hơn 2 ngày trong vòng 90 ngày trước là một yếu tố nguy cơ quan trọng, thế nhưng các tác giả khác thấy rằng tốt hơn là nên mở rộng khoảng thời gian này thành từ 180-360 ngày Tất cả các nghiên cứu viêm phổi liên quan chăm sóc y tế đều đồng thuận việc sống trong viện dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài ngày và lọc máu là các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan chăm sóc y tế, và hầu hết các tác giả cũng kể luôn tình trạng ức chế miễn dịch cũng là một yếu tố nguy cơ Dựa trên các nghiên cứu đã được công bố, những bệnh nhân mà mới hay tiếp xúc thường xuyên với hệ thống chăm sóc y tế có tăng nguy cơ nhiễm các tác nhân đa kháng thuốc Những tác nhân này thường không được bao phủ bởi các kháng sinh điều trị được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng [6]

Về mặt dịch tễ, viêm phổi bệnh viện do vi khuẩn là nhiễm khuẩn đứng hàng thứ 2 trong các nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa Kỳ, liên quan tới tỉ lệ bệnh tật và tử vong cao Viêm phổi bệnh viện làm tăng thời gian nằm viện trung bình từ 7-9 ngày cho mỗi bệnh nhân và làm tăng chi phí điều trị lên hơn 40.000 đô la Mỹ cho một bệnh nhân Dữ liệu hiện tại cho rằng tỉ lệ viêm phổi bệnh viện là khoảng 5-10 trường hợp cho mỗi 1000 lần nhập viện, tỉ lệ hiện mắc tăng lên khoảng 6-20 lần ở bệnh nhân được thở máy Viêm phổi bệnh

viện chiếm 25% các nhiễm khuẩn tại đơn vị chăm sóc tích cực và hơn 50% các kháng sinh được kê đơn Thời gian khởi phát viêm phổi là biến số dịch tễ quan trọng và yếu tố nguy cơ cho các tác nhân đặc biệt và kết cục ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy khởi phát sớm là viêm phổi xuất hiện trong vòng 4 ngày đầu nhập viện, thường cho tiên lượng tốt hơn và thường gây

ra bởi các vi khuẩn nhạy kháng sinh Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy khởi phát muộn là viêm phổi xuất hiên sau 5 ngày nhập viện, thường gây ra bởi các tác nhân

đa kháng thuốc, liên quan tới tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong Tuy nhiên, những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện khởi phát sớm mà đã được điều trị kháng sinh trước đó hay đã từng nhập viện trong vòng 90 ngày trước là yếu tố nguy cơ cao cho nhiễm khuẩn và thường trúcủa các tác nhân đa kháng thuốc, và nên được điều trị tương tự như những bệnh nhân viêm phổi thở máy hay viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn Tỉ lệ tử vong của viêm phổibệnh viện là khoảng 30-70%, nhưng nhiều bệnh nhân viêm phổi bệnh viện chết là do bệnh nền hơn là do viêm phổi [5]

Các cận lâm sàng chẩn đoán viêm phổi nhằm 2 mục đích: để xác định bệnh nhân liệu có viêm phổi hay không để lý giải cho những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng và để xác định nguyên nhân gây bệnh khi có viêm phổi Không may là các phương tiện hiện tại không luôn luôn đáng tin cậy trong việc cung cấp thông tin này Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện được nghi ngờ nếu như bệnh nhân có thâm nhiễm mới hay tiến triển trên phim

X quang ngực, cùng với các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nhiễm khuẩn, gồm các triệu chứng mới khởi phát như số, tăng bạch cầu, đàm mủ, và giảm oxy máu Khi sốt, tăng bạch cầu, đàm mủ và cấy đàm hay dịch hút qua phế quản dương tính mà không có dấu thâm nhiễm mới trên X quang, chẩn đoán viêm khí phế quản bệnh viện nên được xét đến Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện là khó và hầu hết các nghiên cứu ở những bệnh nhân không đặt nội khí quản có chẩn đoán lâm sàng liên quan, với cấy đàm nhưng nội soi phế quản ít được dùng hơn, làm cho độ tin cậy của thông tin về vi khuẩn học không đảm bảo và độ chuyên của chẩn đoán không được xác định Tính chính xác của chẩn đoán lâm sàng viêm phổi thở máy được nghiên cứu trên tử thiết hay cấy định lượng mẫu chải rửa có bảo vệ hay dịch rửa phế quản phế nang như là tiêu chuẩn để so sánh Vài nghiên cứu kiểm tra tính

chính xác của một dấu hiệu lâm sàng đơn lẻ, trong khi những cái khác bao gồm nhiều tiêuchuẩn trong định nghĩa viêm phổi Những nghiên cứu này cho thấy tiêu chuẩn chẩn đoán của thâm nhiễm trên X quang và ít nhất một triệu chứng lâm sàng (sốt, tăng bạch cầu hay khạc đàm mủ) có độ nhạy cao nhưng độ chuyên thấp (đặc biệt là viêm phổi thở máy) Kếthợp các dấu hiệu và triệu chứng có thể làm tăng độ chuyên Một nghiên cứu trong đó tiêuchuẩn chẩn đoán là mô học cộng với cấy vi sinh dương tính của mẫu mô phổi ngay sau khi chết, sự có mặt của thâm nhiễm phổi cộng với 2 trong 3 tiêu chí lâm sàng cho kết quả

độ nhạy 69% và độ chuyên 75% Khi cả 3 thông số lâm sàng được dùng, độ nhạy giảm xuống, trong khi đó chỉ sử dụng một thông số lại làm giảm độ chuyên [5]

Về điều trị, theo hướng dẫn hiện hành của hiệp hội lồng ngực và hiệp hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ, ở những bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế mà không biết các yếu tố nguy cơ mắc các tác nhân đa kháng thuốc, khởi phát sớm và bất cứ mức độ nặng nào, kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm có thể chọn lựa là ceftriaxone; hay levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin; hayampicillin/sulbactam; hay ertapenem Đối với viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy

và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế ở những bệnh nhân khởi phát muộn hay có yếu tố nguy cơ mắc các chủng đa kháng thuốc và tất cả mức độ nặng của bệnh, khàng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm là điều trị kết hợp các kháng sinh, có thể là cephalosporin kháng phế cầu (cefepime, ceftazidime) hay carbapenem kháng phế cầu (imipenem hay

meropenem) hay b-lactamm/ức chế b-lactamase (piperacillin-tazobactam) cộng với fluoroquinolone kháng pseudomonas (ciprofloxacin hay levofloxacin) hay

aminoglycoside (amikacin, gentamicin, hay tobramycin) cộng với linezolid hay

vancomycin [5] Phác đồ kết hợp này bao phủ hầu hết các tác nhân gây viêm phổi bệnh

viện đa kháng thuốc thường gặp, đó là P.aeruginosa, K.pneumoniae (ESBL+), các chủng

Acinetobacter, tụ cầu vàng kháng Methicillin và L.pneumophila

Vi khuẩn Acinetobacter baumannii

Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế là vấn đề lớn, ảnh hưởng đến khoảng 5-10% bệnh nhân Trong các đơn vị chăm sóc tích cực, các bệnh nhân suy giảm miễn dịch, già và bệnh nặng có khoảng 20% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế Đây là vấn

đề phức tạp do sự lan tràn của các vi khuẩn đa kháng thuốc, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn và không hiệu quả Nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế làm tăng tỉ lệ bệnh tật, tăng thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí chăm sóc bệnh nhân

Sự ô nhiễm môi trường quanh bệnh nhân là nguồn chứa các vi khuẩn đa kháng thuốc quan trọng, nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan chăm sóc y tế tăng lên khoảng 73% nếu bệnh

nhân trước đó nằm ở phòng có tụ cầu kháng Methicillin, Enterococcus kháng

vancomycin, Acinetobacter, Clostridium difficle, hay những tác nhân khác Nhiều nghiên

cứu cho thấy những vi khuẩn này tồn tại một thời gian dài trong môi trường, thậm chí

trên các bề mặt đã được lau sạch Vidal và cs thấy rằng Acinetobacter sinh típ 9 từ nhiễm

khuẩn hô hấp tạo ra màng sinh học trên bề mặt thuỷ tinh và nó được cấu tạo từ các chất

vô định hình tương tự như exopolysaccharide [7] Màng sinh học là một cấu trúc được tạo ra bởi cộng đồng vi khuẩn bao bọc và gắn kết với bề mặt bởi các chất exopolyme Các chất exopolyme tạo nên 90% màng sinh học, tạo ra sự bảo vệ khỏi môi trường khô

và chất exopolyme này rất khó lấy đi bởi các chất tẩy tửa Ngoài ra, các vi khuẩn trong màng sinh học đề kháng với chất diệt khuẩn cao hơn 1500 lần (điển hình là 100-250 lần)

so với các vi khuẩn sống trôi nổi trong môi trường cấy lỏng Những đặc tính này của màng sinh học làm giảm hiệu quả của việc lau chùi và khử khuẩn, do đó làm cho vi khuẩn sống sót trong một thời gian dài, bao gồm cả các vi khuẩn đa kháng thuốc trong môi trường [8]

Acinetobacter baumannii là cầu trực khuẩn gram âm, ái khí tuyệt đối, không sinh men, dễ

sống, không di động, sinh catalase, không sinh oxidase Các chủng Acinetobacter có

nguồn gốc từ loài người sinh trưởng tốt trong môi trường đặc thường sử dụng trong các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng như thạch máu cừu hay thạch đậu nành tripxin, ở

37oC Nhiễm A baumanni khi các hàng rào đề kháng của ký chủ bị phá vỡ (như thở máy xâm lấn), do đó, người ta coi A baumanni là tác nhân nhiễm khuẩn cơ hội

Acinetobacter baumannii đa kháng thuốc là tác nhân gây bệnh trong các trung tâm chăm

sóc y tế, gây nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn đường tiểu và nhiễm khuẩn vết thương [9] Những vi khuẩn này có mặt ở khắp mọi nơi trong môi trường, thường thấy trong đất, nước, da người, thực phẩm và dụng cụ y khoa Khả năng

sống sót dưới một loạt các điều kiện môi trường khác nhau và tồn tại trong một thời gian dài trên các bề mặt làm cho nó là nguyên nhân thường gặp trong các đợt bùng phát nhiễmkhuẩn và tác nhân đặc biệt liên quan chăm sóc y tế [9] Các nghiên cứu trước đây báo cáo

A baumanni sống sót ở môi trường khô ráo tốt hơn những loài Acinetobacter khác

Ngoài việc tổng hợp ra màng sinh học, vài tác giả còn mô tả sự đề kháng của

Acinetobacter đối với nhiều loại kháng sinh ở những vi khuẩn gắn chặt vào màng sinh

học Rodriguez-Bano và cộng sự báo cáo các vi khuẩn sinh ra màng sinh học nhạy cảm với imipenem và ciprofloxacin hơn các vi khuẩn không sinh ra màng sinh học Vài báo

cáo trước đây mô tả khả năng A baumanni có thể gắn vào, và tạo ra, các màng sinh học

trên các bề mặt thuỷ tinh Nghiên cứu của P Espinal và cs thấy rằng có mối tương quan

giữa tạo màng sinh học và khả năng sống sót của A baumanni, những loài mà sản sinh ra

được màng sinh học sống trên những bề mặt khô lâu hơn loài không sản sinh ra được màng sinh học [7]

Các yếu tố nguy cơ mắc phải và nhiễm Acinetobacter đa kháng thuốc tương tự như những yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với các tác nhân đa kháng thuốc khác Bao gồm: các yếu tố thuộc ký chủ như là phẫu thuật lớn, chấn thương nặng (nhất là bỏng), và trẻ sinh non; phơi nhiễm với các yếu tố trước đây có liên quan như nằm ở đơn vị chăm

sóc tích cực, nằm viện dài ngày, nằm ở một đơn vị mà A baumanni là tác nhân đặc biệt

và phơi nhiễm với các dụng cụ y khoa bị nhiễm khuẩn; và các yếu tố liên quan tới điều trịnhư thở máy, có các dụng cụ xâm lấn (như catheter trong mạch máu, thông tiểu và ống dẫn lưu), các thủ thuật xâm lấn được thực hiện và dùng thuốc kháng sinh trước đó [9],[10] Wilks và cs báo cáo một đợt bùng phát nhiễm Acinetobacter đa kháng thuốc, do lây nhiễm từ môi trường tìm thấy ở màn cửa, đèn soi thanh quản, dụng cụ nâng bệnh nhân, tay nắm cửa, giẻ lau sàn, và bàn phím Dụng cụ y khoa có liên quan, nhấn mạnh sự cần thiết phải đặc biệt chú ý khử khuẩn các dụng cụ dùng chung và thận trọng hơn tới các thủthuật chăm sóc đường hô hấp và vết thương [9]

Tác động trên bệnh nhân

Vì nhiễm Acinetobacter thường xảy ra ở những bệnh nhân nặng nằm ở ĐƠN VỊ CHĂM

SÓC TÍCH CỰC, tỉ lệ tử vong thường cao, thay đổi từ 26-68% [9] Tác động trên lâm

sàng của nhiễm khuẩn A baumanni trong bệnh viện vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi

Nhiều nghiên cứu báo cáo tỉ lệ tử vong nói chung cao hơn ở nhóm bệnh nhân có viêm

phổi hay nhiễm khuẩn huyết do A baumanni Tuy nhiên, A baumanni chủ yếu ảnh

hưởng tới những bệnh nhân mà có bệnh nền tảng nặng và có tiên lượng xấu Do đó,

người ta tranh cãi rằng tỉ lệ tử vong thấy được ở bệnh nhân nhiễm A baumanni là do bệnh nền tảng bên dưới hay là do hậu quả của nhiễm A baumannii Trong một nghiên cứu đối chứng, Blot và cs nhắm đến liệu A baumanni có độc lập với tử vong không và kết luận rằng nhiễm khuẩn huyết do A baumanni không làm tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê Những điều tương tự cũng thấy được ở viêm phổi do A baumanni được báo

cáo bởi Garnacho và cs Ngược lại, trong những nghiên cứu gần đây, Falags và cs đã kết

luận rằng nhiễm A baumanni liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong, thay đổi từ 7.8 tới 23%

Những kết luận đầy mâu thuẫn này cho thấy những tranh luận trên lâm sàng về tác động

của A baumanni sẽ vẫn còn diễn ra [10] Một cách giải thích thay thế là nhiễm

Acinetobacter là một chỉ điểm tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân có bệnh nền tảng

nặng nhưng không phải là yếu tố tiên lượng độc lập tử vong Tỉ lệ tử vong có thể do đề kháng kháng sinh lan rộng, hiệu quả của điều trị theo kinh nghiệm, và tính có sẵn của lựa chọn điều trị Một nghiên cứu đoàn hệ từ Hàn Quốc thấy rằng điều trị kháng sinh theo

kinh nghiệm không hiệu quả đối với nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter là yếu tố độc

lập tiên lượng tử vong 30 ngày Tuy nhiên, những nghiên cứu khác thấy có mối tương quan kém giữa tỉ lệ tử vong và chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị nhiễm

khuẩn do Acinetobacter kháng thuốc Nhiễm Acinetobacter tăng tỉ lệ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện Một nghiên cứu thấy rằng nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter có

thời gian phụ thuộc máy thở và ở ĐƠN VỊ CHĂM SÓC TÍCH CỰC dài hơn 5 ngày so

với bệnh nhân nặng nhưng không nhiễm Acinetobacter Nhiễm Acinetobacter đa kháng

thuốc làm tăng đáng kể thời gian nằm ĐƠN VỊ CHĂM SÓC TÍCH CỰC khoảng 6 ngày

và thời gian nằm viện trung bình khoảng 18 ngày Một nghiên cứu lại không thấy bằng chứng kéo dài thời gian nằm đơn vị chăm sóc tích cực ở những bệnh nhân viêm phổi thở

máy do Acinetobacter Tác động trên thời gian nằm viện có lẽ còn phụ thuộc vào loại nhiễm khuẩn và mức độ lan rộng của đề kháng kháng sinh [9] Acinetobacter đa kháng

thuốc được định nghĩa là kháng carbapenem hoặc là kháng ≥ 3 loại kháng sinh Vài loài chỉ còn nhạy cảm với polymyxin-trước đây không dùng thường xuyên do độc tính

Những loài mà được mô tả là kháng với tất cả các kháng sinh, kể cả polymyxin được mô

tả trong y văn làm cho việc điều trị nhiễm khuẩn này trở nên hết sức khó khăn và nhiều trường hợp là không thể [9]

Cơ chế đề kháng kháng sinh A baumanni gây được sự chú ý nhiều hơn do tăng đề kháng

kháng sinh và xuất hiện những chủng mà kháng hầu hết các loại kháng sinh hiện có Sinh vật này nói chung là có sự đề kháng nội tại với các kháng sinh thường dùng, bao gồm aminopenicillin, cephalosporin thế hệ 1 và 2 và chloramphenicol Nó cũng có khả năng đặc biệt mắc phải những cơ chế đề kháng β-lactams phổ rộng, aminoglycoside,

fluoroquinolone và tetracycline Tỉ lệ đề kháng có thể thay đổi theo từng quốc gia, và trong từng bệnh viện, và phụ thuộc vào các yếu tố sinh học, dịch tễ hay phương pháp

Mặc dù khó khăn trong dự đoán xu hướng đề kháng, khả năng A baumanni phát triển đề

kháng chống lại hầu hết các thuốc hiện có vẫn còn là vấn đề chưa rõ Đặc biệt liên quan tới đề kháng carbapenem - β-lactams phổ rộng được giới thiệu vào năm 1985, và trong

nhiều năm, trở thành kháng sinh quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn gây ra bởi A

baumanni đa kháng thuốc [10]

Các cơ chế đề kháng kháng sinh của A baumanni qua trung gian tất cả các cơ chế đề

kháng được biết ở vi khuẩn, bao gồm men bất hoạt kháng sinh, ngăn cản kháng sinh vào

tế bào và tăng bơm thải kháng sinh, thay đổi cấu trúc đích mà kháng sinh tác động [10].Các men bất hoạt kháng sinh Acinetobacter có một mảng mở rộng của β -lactamases mà thuỷ phân và đề kháng với penicillin, cephalosporin, và carbapenem AmpC

cephalosporinase được mã hoá trên nhiễm sắc thể và đề kháng cephalosporin phổ rộng Gần đây, một số lớn men loại OXA nhóm D với hoạt tính kháng carbapenem đặc trưng ở những nơi như Tây Ban Nha, Pháp, Nhật, Trung Quốc, Cuba,… Một vài loài biểu hiện metallo– β -lactamases thuỷ phân một loạt các kháng sinh, kể cả carbapenem MBLs đặt

ra một mối đe doạ nghiêm trọng vì chúng thường nằm trên các yếu tố di truyền di động

mà dễ dàng chuyển cho nhau giữa các vi khuẩn [9], [10]

Ngăn cản kháng sinh vào tế bào và tăng bơm thải kháng sinh Các kênh và protein màng ngoài quan trọng trong việc vận chuyển kháng sinh vào bên trong tế bào để đến đích tác dụng Đề kháng carbapenem ở các loài acinetobacter liên quan tới mất các protein được cho là các kênh từ màng ngoài Có vẻ như β -lactamase và thay đổi màng ngoài hoạt độngcùng nhau trong cơ chế đề kháng β -lactam Các loài acinetobacter có bơm đẩy có khả năng bơm đẩy ra một loạt các kháng sinh trong tế bào vi khuẩn [9], [10].

Đột biến thay đổi cấu trúc đích mà kháng sinh tác động, làm giảm ái tính đối với các kháng sinh hay điều hoà lên chức năng tế bào, như sản xuất bơm đẩy hay những protein khác Đề kháng với colistin được cho là qua trung gian những thay đổi trên màng tế bào

vi khuẩn, ảnh hưởng đến khả năng kháng sinh gắn vào các đích tác động của vi khuẩn

Cơ chế này được tìm thấy ở những chủng Acinetobacter đề kháng với quinolone do đột

biến men topoisomerase gyrA và parC trên cấu trúc đích của vi khuẩn [9]

Các chủng Acinetobacter có thể nhận được gen kháng thuốc từ những vi khuẩn khác, các

đột biến dẫn tới kháng thuốc có thể phát triển theo thời gian ở những chủng

Acinetobacter; hay một quần thể vi khuẩn nhỏ với đề kháng sẵn có thể bị che đi và dưới

áp lực chọn lọc kháng sinh trở nên ưu thế hơn Một nghiên cứu so sánh bộ gen của chủng

Acinetobacter đa kháng thuốc của một ổ dịch tại Pháp đã tìm thấy một bộ gen kháng

thuốc riêng chứa 45 gen kháng thuốc mà có được từ Pseudomonas, Salmonella, hay

Escherichia Tính cấp bách của Acinetobacter đề kháng kháng sinh là do cả áp lực chọn

lọc do dùng kháng sinh phổ rộng và sự chuyển giao của các chủng giữa các bệnh nhân,

dù cho sự đóng góp của những cơ chế này vẫn chưa rõ ràng [9]

Đề kháng với b-Lactams

Các cơ chế men Cơ chế phổ biến nhất của đề kháng b-lactam ở A baumanni là sự thoái

biến kháng sinh bởi men β -lactamase Tuy nhiên, để phù hợp với bản chất phức tạp của

vi sinh vật này, còn có nhiều cơ chế khác nhau thường hoạt động phối hợp với nhau để

tạo nên các kiểu hình tương tự nhau Gắn liền với tất cả các chủng A baumanni là AmpC

cephalosporinase được mã hoá trên nhiễm sắc thể, cũng được biết đến như là

cephalosporinase bắt nguồn từ Acinetobacter Không giống như các men AmpC được tìm thấy ở các sinh vật gram âm khác, biểu hiện AmpC cảm ứng không xảy ra ở A

baumanni Yếu tố quyết định chính điều hoà biểu hiện quá mức của gen này ở A

baumanni là sự hiện diện của yếu tố ngược dòng IS được biết đến như là ISAba1 Sự có

mặt của yếu tố này tương quan với tăng biểu hiện gen AmpC và đề kháng với

cephalosporin phổ rộng Cefepime (cephalosporin thế hệ 4) và carbapenem ổn định trong đáp ứng với các men này [11] Sự sản xuất các β -lactamase thuỷ phân carbapenem là cơ

chế thường gặp nhất đối với đề kháng carbapenem ở A baumannii, với nguồn gốc gen

trên plasmid hay integron của nhiễm sắc thể nên có khả năng lây lan rất cao Vài β

-lactamase thuỷ phân carbapenem đã được xác định ở A baumannii, bao gồm

metallo-β-lactamase lớp B (loại VIM, IMP và SIM), được báo cáo riêng lẻ ở vài khu vực trên thế

giới và liên quan tới integron nhóm 1 Hơn nữa, A baumanni sinh carbapenemase phổ

biến nhất là β -lactamase lớp D, với carbapenemase OXA-23, OXA-24, OXA-58, và OXA-51 [12]

Các cơ chế không men Đề kháng b-lactam, bao gồm cả đề kháng carbapenem cũng đượcquy cho các cơ chế không men, bao gồm sự thay đổi các protein màng ngoài, các bơm đẩy thuốc ra ngoài, và thay đổi trong ái tính hay biểu hiện của các protein gắn penicillin

Cùng với các vi khuẩn gram âm khác, kiến thức về các kênh porin màng ngoài của A

baumanni rất ít Sự mất một protein 29-kDa được biết đến gần đây là CarO cho thấy có

liên quan đến đề kháng imipenem và meropenem Không có vị trí gắn imipenem chuyên biệt trên CarO, cho thấy kênh porin này tạo ra những kênh không đặc hiệu Protein thứ 2, được biết đến như là Omp25, liên quan tới CarO, nhưng thiếu khả năng tạo kênh porin

Mất kênh porin CarO ở A baumanni đề kháng imipenem xuất hiện thứ phát do gián đoạn

gen carO do các yếu tố thêm đoạn riêng biệt [11] Giảm tính nhạy cảm đối với

carbapenem còn có liên quan tới sự thay đổi protein gắn penicillin và điều hoà hướng lên của hệ thống bơm đẩy thuốc ra ngoài AdeABC, và có thể gợi ý vai trò tương tác của các

cơ chế khác nhau dẫn tới tỉ lệ đề kháng carbapenem cao ở các chủng A baumanni [12].

Đề kháng Aminoglycoside

Sự hiện diện của những gen mã hoá cho các men thay đổi aminoglycoside trong integron nhóm 1 xuất hiện nhiều ở các chủng A baumanni đa kháng thuốc Tất cả các chóm men được mô tả, bao gồm acetyltransferase, nucleotidyltransferase, và phosphotransferase