Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh và xác định các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị.
Trang 1KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Đỗ Đình Vinh * , Trần Ngọc Phương Minh ** , Hà Nguyễn Y Khuê ** , Đặng Nguyễn Đoan Trang *,**
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp và có tỷ lệ tử vong
cao Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYD TPHCM), phác đồ điều trị VPBV đã được ban hành vào năm 2015 Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ vào thực tế điều trị cần được giám sát và đánh giá để đưa ra các biện pháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp lý, hiệu quả
Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý trong chỉ
định kháng sinh và xác định các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 109 bệnh
nhân được chẩn đoán VPBV và chỉ định kháng sinh từ 3 ngày trở lên từ tháng 7 đến tháng 9 năm 2017 tại bệnh viện ĐHYD TPHCM Dữ liệu được thu thập và phân tích từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bao gồm các đặc điểm dịch tễ học, các tác nhân gây bệnh, các kháng sinh chỉ định, kết quả điều trị các đáp ứng điều trị Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh được đánh giá qua các tiêu chí là loại kháng sinh, đường dùng và liều
Kết quả: Các chủng vi khuẩn phân lập chủ yếu là Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa và
Klebsiella pneumoniae Hầu hết bệnh nhân được chỉ định 2 – 3 loại kháng sinh (73,4%) với meropenem và levofloxacin được chỉ định nhiều nhất (lần lượt là 71,6% và 77,1%) Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý khi điều trị theo kinh nghiệm là 37,0% và 10,5% khi điều trị với kết quả kháng sinh đồ dương tính Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm
tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,162; 95% CI: 0,028 – 0,937; p = 0,042)
Kết luận: Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết phải tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh viện
trong điều trị VPBV
Từ khóa: kháng sinh, viêm phổi bệnh viện
ABTRACT
INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE IN TREATMENT OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA AT
UNIVERSITY MEDICAL CENTER HOCHIMINH CITY
Do Dinh Vinh, Tran Ngoc Phuong Minh, Ha Nguyen Y Khue, Dang Nguyen Doan Trang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 185 – 190
Introduction: Nosocomial pneumonia (NP) remains one of the most common hospital-acquired
infections with high mortality rate Treatment guideline for NP of University Medical Center Hochiminh City (UMC HCMC) was published in 2015 However, adherence to this guideline needs to be evaluated in order to determine the methods for safer, more appropriate and effective antibiotic use
* Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
** Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: trang.dnd@ump.edu.vn
Trang 2Objectives: To investigate pathogens and antibiotic use, to evaluate rationality of antibiotic indication
and to identify factors which may be attributed to treatment response
Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 109 patients diagnosed
with NP and indicated with antibiotics for 3 days or more from July to September 2017 at UMC HCMC Medical records of patients were reviewed for data analysis including demographics, isolated organisms, antibiotics indicated, treatment outcomes and response Criteria for evaluating rationality of antibiotic indication included kinds of antibiotic, route of administration and dosage
Results: Major bacterial isolates were Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa and Klebsiella
pneumoniae The majority of the study population was indicated with 2 – 3 kinds of antibiotics (73.4%) and meropenem, levofloxacin were the 2 most common antibiotics indicated (71.6% and 77.1%, respectively) Rational use of antibiotic was observed in 37.0% of patients treated with empirical antibiotic therapy and in only 10.5% of patients with positive antibiogram and treated with antibiotic therapy Logistic regression analysis showed that rational initial empirical antibiotic therapy was significantly associated with the decreased likelihood of treatment failure (OR = 0.162; 95% CI: 0.028 – 0.937; p = 0.042)
Conclusion: Results from the study suggested the implementation of adherence to treatment guidelines
of NP in clinical settings
Key words: antibiotic, nosocomial pneumonia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong
những loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV)
phổ biến, có tỷ lệ tử vong cao trong các NKBV
với tỷ lệ 0,5 – 1% trường hợp bệnh nhân nhập
viện(1) Năm 2012 – 2013, một nghiên cứu được
tiến hành tại 15 đơn vị hồi sức tích cực (HSTC)
trên toàn Việt Nam với 3266 bệnh nhân cho
thấy tỷ lệ NKBV là 29,5%, trong đó viêm phổi
chiếm đến 79,4%(10) Mặc dù đã có nhiều tiến
bộ trong việc sử dụng kháng sinh, chăm sóc
hỗ trợ và ngăn ngừa, VPBV vẫn là nguyên
nhân gây tử vong, làm tăng chi phí điều trị
và làm tăng gánh nặng cho bệnh nhân và xã
hội(1) Có nhiều yếu tố liên quan đến việc thất
bại trong điều trị VPBV, đặc biệt là sự gia
tăng nhanh chóng tỷ lệ đề kháng kháng sinh
Theo hướng dẫn của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ
và Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA)
2016 về điều trị VPBV ở người lớn, mỗi
bệnh viện nên phát triển một kháng sinh
đồ riêng để đánh giá các chủng vi khuẩn
gây nhiễm khuẩn bệnh viện, tập trung vào
đơn vị Hồi sức tích cực từ đó có thể xây
dựng được phác đồ điều trị phù hợp với
tình hình bệnh viện(4)
Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố
Hồ Chí Minh (ĐHYD TP HCM), phác đồ điều trị VPBV đã được xây dựng và ban hành vào năm 2015 Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồ vào thực tế điều trị vẫn chưa được giám sát và đánh giá Đề tài được thực hiện nhằm đánh giá thực tế việc sử dụng kháng sinh trong VPBV tại bệnh viện ĐHYD, từ đó đề xuất các biện pháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp lý, hiệu quả
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán VPBV từ 07/2017 đến 09/2017 bao gồm viêm phổi trong môi trường bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan thở máy (VAP) và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) (theo tiêu chuẩn IDSA/ATS 2005 và phác đồ điều trị VPBV của bệnh viện ĐHYD TP.HCM 2015)
ở một trong các mục chẩn đoán vào viện, chẩn đoán xuất viện, tổng kết xuất viện (tính cả tuyến trước nếu có) Đối với bệnh nhân có mắc VPBV nhiều đợt, tiến hành nghiên cứu đợt VPBV đầu tiên
Trang 3Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi trước
48 giờ nhập viện và không có YTNC của HCAP;
có kết quả lao phổi AFB dương tính; trẻ em < 18
tuổi, phụ nữ mang thai; bệnh nhân viêm phổi do
nấm, ký sinh trùng; bệnh nhân có thời gian điều
trị VPBV với kháng sinh < 3 ngày
Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả
Cỡ mẫu: trong thời gian nghiên cứu từ tháng
3/2018 đến tháng 6/2018, có 109 hồ sơ bệnh án
thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu
chuẩn loại trừ được đưa vào khảo sát
Tiêu chí đánh giá tính hợp lý
Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh điều
trị VPBV dựa trên các tiêu chí: loại kháng sinh
chỉ định, liều và đường dùng, hợp lý chung (3
tiêu chí trên đều hợp lý) Việc đánh giá tính
hợp lý được dựa trên:
- Phác đồ điều trị VPBV bệnh viện ĐHYD
TPHCM 2015(2);
- Hướng dẫn điều trị HAP và VAP của
IDSA/ATS 2016 (không đánh giá HCAP)(10);
- Liều kháng sinh sử dụng được đánh giá
dựa trên hai phác đồ trên và “Hướng dẫn liều
và điều chỉnh liều theo chức năng thận” (theo
“The Sanford guide to antimicrobial therapy
2017” và cơ sở dữ liệu “Lexicomp –
Lexi-Drugs 2017” và “Micromedex – Drug
Reference 2017”)
- Đối với chỉ định kháng sinh khi có kháng
sinh đồ: kháng sinh được xem là chỉ định hợp
lý khi vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh đó
dựa trên kết quả kháng sinh đồ
- Chỉ định không hợp lý khi không tuân theo
cả hai phác đồ điều trị và các tiêu chí trên
Xử lý thống kê
Tất cả các phép kiểm thống kê được xử lý
bằng phần mềm SPSS 20.0 Các kết quả được
xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 109)
Tuổi
(18,7 - 24,1) Tổng thời gian
nằm viện (ngày)
Trung vị (IQR)
19 (12 - 29) Thời gian nằm
viện trước VPBV (HAP và VAP) (ngày)
7 (5 - 12)
Khoa điều trị
Chức năng thận ban đầu
eGFR (mL/phút/1,73 m2) Trung
vị (IQR)
66 (51,5 - 87)
Bệnh kèm
Chỉ số bệnh kèm
Phân loại VPBV
Đặc điểm VPBV
Có YTNC tăng tỷ lệ tử
IQR = khoảng tứ phân vị; SD = độ lệch chuẩn; BMI = chỉ số khối cơ thể; VPBV = viêm phổi bệnh viện; HAP = viêm phổi trong môi trường bệnh viện; VAP = viêm phổi liên quan thở máy; HCAP = viêm phổi liên quan chăm sốc y tế; eGFR = độ lọc cầu thận ước tính; CrCl = độ thanh thải creatinine; YTNC = yếu tố nguy cơ
Trang 4Đặc điểm vi sinh
Các loại bệnh phẩm ghi nhận được bao
gồm: đàm, chất tiết nội khí quản, dịch hút phế
quản, dịch màng phổi và máu Trong 109 hồ
sơ bệnh án thu thập, có 40 bệnh nhân cho kết
quả cấy dương tính (36,7%) Các chủng vi
khuẩn Acinetobacter baumanii, Pseudomonas
aeruginosa và Klebsiella pneumoniae chiếm đa số
trong các mẫu bệnh phẩm dương tính (77,8%)
và K pneumoniae là chủng phân lập được
nhiều nhất (35,6%)
A baumannii đã đề kháng cao với hầu hết
các kháng sinh (> 80%), kể cả meropenem
(84,6%) và amikacin (69,2%) Kháng sinh vẫn
còn hiệu lực cao là cefoperazone/sulbactam và
colistin K pneumonia đã đề kháng cao với
cephalosporin thế hệ thứ 2 và 3, levofloxacin,
kể cả meropenem (62,5%) Một số kháng sinh
còn nhạy tương đối tốt (> 70%) là amikacin,
cefoperazone/sulbactam Không tìm thấy
chủng vi khuẩn Gram âm đề kháng colistin
Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý
trong chỉ định kháng sinh
Hầu hết các bệnh nhân dùng từ 2 – 3 loại
kháng sinh trong quá trình điều trị VPBV
(73,4%) Loại kháng sinh được chỉ định nhiều
nhất là meropenem (71,6%) và levofloxacin
(77,1%) Có 11 bệnh nhân được chỉ định colistin
(10,1%), trong đó phác đồ kháng sinh được chỉ
định nhiều nhất khi điều trị theo kinh nghiệm là
meropenem + levofloxacin (36%), khi điều trị với
kết quả kháng sinh đồ dương tính là meropenem
+ levofloxacin + linezolid (17,9%)
Trong 109 hồ sơ bệnh án, có 108 bệnh nhân
được điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
ban đầu và có 38 bệnh nhân được điều trị khi
kết quả kháng sinh đồ
Trong quá trình điều trị, khi có kết quả
kháng sinh đồ (n = 38), vẫn có những bệnh
nhân được chỉ định kháng sinh không theo kết
quả kháng sinh đồ (n = 27), cụ thể như sau:
- Kháng sinh kinh nghiệm vẫn tiếp tục được
chỉ định (n = 23), trong đó bao gồm kháng sinh
kinh nghiệm đã đề kháng trên kháng sinh đồ (n = 8) và kháng sinh kinh nghiệm không có trong kháng sinh đồ (n = 15)
- Chậm trễ sử dụng theo kháng sinh đồ (n = 4) Kháng sinh được sử dụng chưa hợp lý về liều chủ yếu là meropenem, levofloxacin, teicoplanin (số trường hợp lần lượt là 32, 29, 13)
Bảng 2: Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh
Tiêu chí
Kháng sinh theo kinh nghiệm (n = 108)
Kháng sinh khi có kết quả kháng sinh đồ (n = 38)
Đáp ứng điều trị và các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị
Đáp ứng điều trị được phân thành 2 nhóm dựa trên kết quả điều trị được ghi nhận tại hồ
sơ bệnh án, bao gồm: thành công (bệnh nhân khỏi, giảm) và thất bại (tình trạng bệnh không đổi hoặc nặng hơn) Kết thúc quá trình điều trị
có 89 bệnh nhân (81,7%) điều trị thành công,
20 bệnh nhân (18,3) điều trị thất bại
Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm
tỷ lệ điều trị thất bại (OR = 0,162; 95% CI:0,028 – 0,937; p = 0,042)
BÀN LUẬN
Nhìn chung 4 chủng vi khuẩn Gram âm là
A baumanii, P aeruginosa, K pneumoniae và E coli vẫn là các chủng phân lập được hàng đầu
trong NKBV nói chung và VPBV nói riêng, phù hợp với kết quả của các nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung, Vu Dinh Phu trong các năm 2011 – 2015 tại Việt Nam(9,10)
A baumannii đã gia tăng đề kháng
meropenem so với nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo (2012), Nguyễn Thị Ngọc Mai (2015) và Lê Tiến Dũng (2016) (84,6% so với khoảng 60% trong các nghiên cứu trước
Trang 5đó)(5,7,8) Tương tự như K pneumonia, tỷ lệ đề
kháng meropenem đã gia tăng đáng kể so với
các nghiên cứu trước tại bệnh viện ĐHYD
TPHCM (62,5% so với 12,5% và 21%)(5,7)
Nghiên cứu này cho thấy hầu hết kháng
sinh được lựa chọn là meropenem và
levofloxacin và đã có sự thay đổi về loại
kháng sinh thường được chỉ định so với
nghiên cứu của Chung DR (nhóm penicillin,
cephalosporin và fluoroquinolone) và nghiên
cứu của Nguyễn Thị Ngọc Mai (nhóm
fluoroquinolone, carbapenem và
cephalosporin thế hệ 3)(3,7) Có thể thấy tình
hình để kháng sinh gia tăng nhanh chóng
qua tỷ lệ đề kháng trên kháng sinh đồ và loại
kháng sinh được chỉ định điều trị VPBV
Việc lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm
ban đầu chưa hợp lý xảy ra ở 26,6% số bệnh
nhân Nguyên nhân chủ yếu là do thay đổi
kháng sinh trong vòng 48 giờ hoặc lựa chọn
kháng sinh kinh nghiệm chưa hợp lý Do đó,
cần phải xác định tiền sử bệnh cùng các
YTNC có thể có để lựa chọn kháng sinh ban
đầu hợp lý theo các hướng dẫn điều trị
VPBV Đối với những bệnh nhân có kết quả
kháng sinh đồ trong quá trình điều trị, 71,1%
bệnh nhân được chỉ định kháng sinh không
dựa trên kháng sinh đồ (điều trị theo kinh
nghiệm) Trong số đó, kết quả kháng sinh đồ
của 8 bệnh nhân cho thấy đã đề kháng với
kháng sinh kinh nghiệm nhưng 7/8 bệnh
nhân có kết quả điều trị thành công Điều này
đặt ra câu hỏi về mức độ tin cậy của mẫu
bệnh phẩm cũng như kết quả vi sinh Do đó,
cần kiểm soát các quá trình lấy, bảo quản và
cấy bệnh phẩm để tránh mọc các vi khuẩn
nhiễm từ bên ngoài cùng với việc đánh giá
nguy cơ ngoại nhiễm để đưa ra quyết định
điều trị phù hợp
Đa số các kháng sinh được sử dụng chưa
hợp lý về liều đều có liên quan đến chức
năng thận với liều dùng cao hơn khuyến cáo
Chúng tôi ghi nhận các loại kháng sinh sử
dụng trong mẫu nghiên cứu đều hiệu chỉnh theo độ thanh thải creatinin (nếu cần) Tuy nhiên, có sự khác biệt giữa giá trị eGFR (theo công thức MDRD) và giá trị CrCl (theo công thức Cockcroft-Gault) (bảng 1) với giá trị eGFR cao hơn Do đó, việc chỉnh liều theo eGFR khiến cho bệnh nhân phải dùng liều cao hơn khuyến cáo
Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu hợp lý (về loại kháng sinh, đường dùng và liều) có liên quan đến giảm tỷ lệ thất bại trong điều trị VPBV (OR = 0,162; 95% CI: 0,028 – 0,937;
p = 0,042), gợi ý hiệu quả của việc tuân thủ phác đồ điều trị VPBV trên thực hành lâm sàng Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu khác trên bệnh nhân VPBV Nghiên cứu của Chung D R (2011) trên bệnh nhân HAP hoặc VAP cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn khi điều trị với kháng sinh kinh nghiệm ban đầu không hợp lý so với khi điều trị hợp lý (43,8% so với 35%, p = 0,002)(3) Nghiên cứu của Nguyễn Kỳ Sơn (2013) cũng cho thấy bệnh nhân điều trị chuyên đềkháng sinh ban đầu không phù hợp có nguy cơ tử vong cao hơn (OR = 10,3; 95% CI: 2,87 – 41,3; p < 0,0001)(6)
KẾT LUẬN
Kết quả khảo sát trên 109 HSBA của các bệnh nhân VPBV tại Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2018 đã cung cấp nhận định chung
về tình hình đề kháng kháng sinh, tình hình
sử dụng kháng sinh, tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và xác định các yếu tố liên quan đáp ứng điều trị
Các kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết phải tuân thủ phác đồ của bệnh viện VPBV nhằm cải thiện kết quả điều trị VPBV cho bệnh nhân
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of
America (2005), “Guidelines for the management of adults
healthcare-associated pneumonia”, Am J Respir Crit Care
Med, 171(4), pp.388 – 416
2 Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2015), Phác đồ
điều trị, Hồ Chí Minh, tr 77 – 82
3 Chung DR, Song JH, Kim SH, et al (2011), “High
prevalence of multidrug-resistant nonfermenters in
hospital-acquired pneumonia in Asia”, Am J Resp Crit Care
Med, 184(12), pp.1409 – 1417
4 Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al (2016),
“Management of Adults With Hospital-acquired and
Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice
Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the American Thoracic Society Clin Infect Dis, 63(5),
pp e61 – e111
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Đại Học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh 2015”, Chuyên đề Hội nghị
KHKT Bệnh viện ĐHYD, Y Học TP Hồ Chí Minh, phụ bản
20(2), tr.198 – 203
6 Nguyễn Kỳ Sơn, Ngô Thanh Bình (2013), “Khảo sát các yếu tố
nguy cơ liên quan đến tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh
viện tại bệnh viện đa khoa Lâm Đồng, Chuyên đề Hội Nghị
Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP
Hồ Chí Minh, phụ bản 17(2), tr.105 – 113
7 Nguyen MT, Dang Nguyen TD (2015), “Investigation on hospital-acquired pneumonia and the association between hospital-acquired pneumonia and chronic comorbidity at the Department of General Internal Medicine, University
Medical Center Hochiminh City”, Mahidol Univ J Pharm
Sci, 42(4), pp.195 – 202
8 Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga, Trần Thị Thanh Nga
và cs (2012), “Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP Hồ Chí
Minh”, Chuyên đề Nội Khoa II, Y Học TP Hồ Chí Minh,
phụ bản 16(1), tr.206 – 214
9 Phạm Hồng Nhung, Đào Xuân Cơ, Bùi Thị Hảo (2017),
“Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các trực khuẩn gram âm phân lập tại khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch
Mai”, Nghiên cứu Y học, 109(4), tr.1 – 8
10 Phu VD, Wertheim HFL, Larsson M, Nadjm B, Dinh QD, et
al (2016), “Burden of Hospital Acquired Infections and
Antimicrobial Use in Vietnamese Adult Intensive Care
Units”, Plos one, 11(1), pp e0147544
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2019