Khảo sát đặc điểm chụp cắt lớp vi tính của giả phình động mạch tạng do chấn thương bụng kín

DANH MỤC HÌNHHình 1-1: Giải phẫu của động mạch thân tạng và các nhánh của nó...4Hình 1-2: Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên...6Hình 1-3: Hình vẽ giải phẫu động mạch mạc treo tràng

1 BS CKII TRẦN THỊ MAI THÙY

2 BS CKII NGUYỄN HUỲNH NHẬT TUẤN

TP HỒ CHÍ MINH NĂM 2020

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu vòng động mạch tạng và thận: 3

1.1.1 Động mạch thân tạng: 3

1.1.2 Động mạch mạc treo tràng trên: 5

1.1.3 Động mạch mạc treo tràng dưới 7

1.1.4 Động mạch thận: 7

1.2 Giả phình mạch tạng: 8

1.2.1 Tổng quan: 9

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 8

1.3 Phình mạch do chấn thương: 9

1.3.1 Cơ chế chấn thương: 9

1.3.2 Các triệu chứng lâm sàng: 11

1.3.3 Các kỹ thuận hình ảnh khảo sát: 11

1.3.4 Phương pháp điều trị: 13

1.4 XQCLVT: 13

1.4.1 Nguyên lý: 13

1.4.2 Kỹ thuật: 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 16

2.1.1 Dân số mục tiêu 16

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 16

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: 16

2.2 Thiết kế nghiên cứu: 16

2.3 Thời gian và địa điểm 16

2.4 Cỡ mẫu: 17

2.5 Biến số thu thập: 17

2.5.1 Biến số nền: 17

2.5.2 Biến số ghi nhận đặc điểm hình ảnh trên XQCLVT: 17

2.5.3 Các biến ghi nhận trên DSA: 19

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu: 20

2.6.1 Công cụ đo lường và thu thập số liệu: 20

2.6.2 Kỹ thuật chụp: 21

2.7 Quy trình nghiên cứu: 21

2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: 22

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu: 23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 24

CHƯƠNG 4: KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 26

4.1 Thời gian biểu các hoạt động: 26

4.2 Tính khả thi: 26

4.3 Khó khăn: 26

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2-1: Quy trình lấy mẫu 22

DANH MỤC HÌNH

Hình 1-1: Giải phẫu của động mạch thân tạng và các nhánh của nó 4Hình 1-2: Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên 6Hình 1-3: Hình vẽ giải phẫu động mạch mạc treo tràng dưới 7Hình 1-4: Hình vẽ minh họa thành mạch bình thường, giả phình, phình mạch thật 9Hình 1-5: Đặc điểm phình mạch trên siêu âm Doppler 12Hình 1-6: Chỉ định can thiệp nội mạch phình mạch tạng theo SVS 13

Khác với phình động mạch thật, giả phình động mạch không có đủ 3 lớp, được baobằng khối máu tụ thông với lòng mạch Nguyên nhân giả phình động mạch có thể dochấn thương, nhiễm trùng, viêm hoặc do thầy thuốc gây ra (thủ thuật, phẫu thuật).Không có sự liên quan về kích thước phình mạch với tỉ lệ vỡ ở các giả phình, khi vỡ cóthể dẫn đến sốc mất máu và tử vong, do đó mọi giả phình động mạch nên được điều trịnhanh chóng[12] Sự ra đời của các phương thức hình ảnh hiện đại, cho phép chúng taphát hiện sớm và can thiệp điều trị trước khi giả phình động mạch có biểu hiện lâmsàng Chụp mạch tạng số hóa xóa nền được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán phình

và giả phình động mạch tuy nhiên đây là thủ thuật có tính xâm lấn và các phương thứckhác như siêu âm Doppler, MRA, CTA thì không xâm lấn, hữu ích để phát hiện vàchẩn đoán Đối với những bệnh nhân chấn thương bụng, có triệu chứng lâm sàng bụngcấp với huyết động ổn định thì chụp CLVT bụng chậu được chỉ định để đánh giá tổnthương tạng, mạch máu và tình trạng xuất huyết hoạt động[16], và lên kế hoạch điềutrị

Hiện nay, các bệnh nhân có tổn thương tạng do chấn thương bụng được cân nhắcđiều trị bảo tổn ngày càng nhiều, và trên thế giới có vài nghiên cứu sử dụng chụpCLVT để lựa chọn bệnh nhân điều trị can thiệp nội mạch khi nghi ngờ có tổn thươngmạch máu[15], nhiều nghiên cứu về vai trò của can thiệp nội mạch trong chẩn đoán vàđiều trị phình mạch tạng, nghiên cứu về các thì trong chụp CLVT bụng chậu để phát

hiện các tổn thương mạch máu đi kèm ở các bệnh nhân chấn thương bụng kín và địnhhướng can thiệp điều trị[6] Mohammed và cs (2018)[10] nghiên cứu giá trị của chụpCLVT trong phát hiện tổn thương mạch máu thận sau chấn thương với độ nhạy 86.11%

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu vòng động mạch tạng và động mạch thận:

Vòng động mạch tạng là thuật ngữ mô tả dòng máu đến các cơ quan vùng bụng như

dạ dày, lách, gan, tụy, ruột non và ruột già, gồm 3 nhánh lớn xuất phát từ động mạchchủ bụng: động mạch mạc thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạctreo tràng dưới[5]

Động mạch thận

1.1.1 Động mạch thân tạng:

Động mạch thân tạng là nhánh của động mạch chủ bụng dưới cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt sống ngực 12 và đốt sống thắt lưng 1 Ngay sau khi xuất phát chia làm 3 ngành là: động mạch vị trái, động mạch lách và động mạch gan chung Phần lớn các trường hợp động mạch hoành dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng gần với mép trên

lỗ động mạch thân tạng, nhưng thỉnh thoảng xuất phát từ đoạn gần động mạch thân tạng Nhánh đầu tiên xuất phát từ động mạch thân tạng thường là động mạch vị trái, đoạn xa chia đôi thành động mạch gan chung và động mạch lách Một nhánh lớn cho tụy, động mạch tụy lưng xuất phát từ động mạch thân tạng, đoạn gần động mạch gan hoặc động mạch lách Động mạch thân tạng cấp máu chính cho các cơ quan có nguồn gốc ruột trước như: đoạn xa thực quản, dạ dày, đoạn gần tá tràng, gan, túi mật, tụy, lách[1],[9] [2]

Hình 1-1: Giải phẫu của động mạch thân tạng và các nhánh của nó

“Nguồn: Vascular and Intervention Radiology: The Requissites, 2014”

1.1.1.1 Động mạch vị trái:

Động mạch vị trái là nhánh nhỏ nhất của động mạch thân tạng, có thể xuất phát từđộng mạch gan chung hoặc nhánh trái của động mạch gan chung hoặc xuất phát trựctiếp từ động mạch chủ bụng Động mạch vị trái chạy chếch lên trên, sang trái phía sautâm vị Ở đây nó cho các nhánh thực quản và các nhánh tâm vị Sau đó động mạch nàycong xuống bên phải, đi dọc theo bờ cong nhỏ Trong khi đi xuống, động mạch vị tráicho các nhánh trước và sau cấp máu cho thành trước và sau dạ dày, và các nhánh nàythông nối với động mạch vị phải

1.1.1.2 Động mạch lách

Động mạch lách thường xuất phát từ động mạch thân tạng Tuy nhiên cũng có thểbắt nguồn từ động mạch gan chung hoặc vị trái hoặc hiếm hơn là từ động mạch chủbụng Động mạch chạy phía dưới trước khi đi về bên trái phía sau dạ dày để chạy phíasau trên thân và đuôi tụy Động mạch lách nằm trước thận và tuyến thượng thận trái,chạy trong dây chằng lách thận phía sau hoặc phía trên đuôi tụy Động mạch cho cácnhánh nuôi tụy (tụy lưng, tụy lớn và các nhánh đuôi tụy) và cho nhánh vị ngắn, nhánh

vị mạc nối trái

1.Động mạch thân tạng, 2 Động mạch vị trái 3 Động mạch vị phải, 4 Động mạch vị ngắn 5 Động mạch lách 6 Động mạch vị mạc nối 7 Động mạch ngang tụy, 9 Động mạch tụy lưng, 10 Các động mạch tá tụy trên, 11 Động mạch vị tá tràng, 12 Động mạch gan chung, 13 Động mạch gan riêng,

14 Động mạch gan trái, 15 Động mạch gan phải, 16 Động mạch túi mật.

mạch cực trên và dưới; khi vào rốn lách chúng chia thành 4-5 động mạch phân thùy đểcấp máu cho nhu mô lách.

Cực trên lách có thể được cấp máu từ động mạch vị ngắn trong dây chằng vị lách

1.1.1.3 Động mạch gan chung:

Động mạch gan chung là nhánh duy nhất của động mạch mạc treo tràng trên đi vềbên phải, cung cấp 25% máu tới gan Động mạch gan chung sau đó cho nhánh vị tátràng, rồi đổi tên thành động mạch gan riêng Động mạch gan riêng đi phía trước tĩnhmạch cửa và phía trong ống túi mật sau đó chia thành nhánh phải và trái bên dướikhoảng cửa Động mạch gan phải chia làm hai nhánh đi vào gan là động mạch phânthùy trước và động mạch phân thùy sau, động mạch phân thùy trước thường cho nhánhđến nuôi thùy đuôi và túi mật Động mạch gan trái cấp máu cho gan bằng 3 nhánh:động mạch thùy đuôi, động mạch phân thùy giữa và động mạch phân thùy bên

 Động mạch vị phải: xuất phát từ động mạch gan chung, phía trên môn vị, đixuống môn vị của dạ dày, đi từ phải sang trái, dọc theo bờ cong nhỏ, tách ra cácnhánh cho dạ dày và tiếp nối với động mạch vị trái

 Động mạch vị tá tràng: tách từ động mạch gan chung, đi xuống phía dưới đến bờdưới của phần trên tá tràng chia thành động mạch vị mạc nối phải và động mạch

tá tụy trên sau Động mạch vị mạc nối phải nối với động mạch vị mạc nối tráicủa động mạch lách Động mạch tá tụy trên sau cho nhánh

1.1.2 Động mạch mạc treo tràng trên:

Động mạch mạc treo tràng trên là động mạch cấp máu cho một phần tụy, toàn bộruột non và một phần ruột già (từ manh tràng đến góc trái kết tràng) Động mạch xuấtphát từ mặt trước động mạch chủ bụng khoảng 1 cm phía dưới động mạch thân tạngngang mức đốt sống thắt lưng 1 Thường là một thân độc lập hay có thể chung thân vớiđộng mạch thân tạng, động mạch lách và động mạch gan

Động mạch đi thẳng, dài khoảng 20-25 cm, bắt đầu từ phía đầu tụy, xuống mỏmmóc tụy và phần ngang tá tràng, vào rễ mạc treo, chạy trong mạc treo đến hố chậu phải,tận cùng cách gốc hồi manh tràng khoảng 80 cm Động mạch cho các nhánh: độngmạch tá tụy dưới, các nhánh động mạch hỗng tràng và hồi tràng, động mạch hồi kếttràng, động mạch kết tràng phải, động mạch kết tràng giữa.

Khoảng 1% dân số, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thân tạng có cùnggốc khi xuất phát từ động mạch chủ bụng Động mạch mạc treo tràng trên cho nhánhphụ hoặc thay thế động mạch gan riêng (20%) hoặc gan chung (2%) Một thông nốitrực tiếp trong bào thai giữa động mạch thân tạng và mạc treo tràng trên, kết hợp hoặcphân biệt với động mạch tụy lưng, gặp trong <1% dân số gọi là arc of Buhler (tr231visceral, vascular book)

Hình 1-2: Giải phẫu động mạch mạc treo tràng trên

“Nguồn: Vascular and Intervention Radiology: The Requissites, 2014”

1 Động mạch mạc treo tràngtrên, 2 Các nhánh hỗng tràng,

3 Các nhánh hồi tràng, 4.Động mạch ruột thừa, 5 Độngmạch hồi kết tràng, 6 Độngmạch kết tràng phải, 7 Độngmạch bờ, 8 Động mạch kếttràng giữa, 9 Nhánh phải độngmach kết tràng giữa, 10 Nhánhtrái động mạch kết tràng giữa,

11 Các động mạch tá tụy dưới,

12 Arc of Buhler

và chia làm hai nhánh cùng là động mạch trực tràng trên.

Hình 1-3: Hình vẽ giải phẫu động mạch mạc treo tràng dưới

“Nguồn: Vascular and Intervention Radiology: The Requissites, 2014”

1.1.4 Động mạch thận:

Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ bụng, ngay dưới động mạch mạc treotràng trên Đối chiếu lên cột sống, nguyên ủy của động mạch thận ở khoảng ngang thânđốt sống thắt lưng 1, dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm.Động mạch thận phải dài hơn, xuất phát ở vị trí cao hơn so với động mạch thận trái Từnguyên ủy động mạch chạy ra ngoài, hướng tới rốn thận và nằm sau tĩnh mạch thậntương ứng Khi tới gần rốn thận, mỗi động mạch thận chia thành nhánh trước và nhánh

sau Các động mạch này thường chia thành 5 nhánh nhỏ vào xoang thận Nhánh trướcchia thành 4 động mạch phân thùy trên, trước trên, trước dưới và dưới che phủ mặttrước bể thận nên nó cung cấp ¾ lượng máu cho thận Còn ngành sau bể thận đi vònglên bờ trên bể thận rồi đi vòng ra sau, đi dọc mép sau rốn thận, trở thành động mạchphân thùy sau Các động mạch phân thùy thận thuộc loại động mạch tận không có bàng

hệ do đó vùng thận tương ứng sẽ bị nhồi máu nếu động mạch vùng đó bị tắc nghẽn

1.2 Giả phình động mạch tạng:

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Phình động mạch được xác định khi đường kính đoạn mạch bất thường lớn hơn 1.5lần đường kính của động mạch gốc Phình động mạch tạng gồm phình thật và giảphình Phình mạch thật được định nghĩa là sự dãn động mạch liên quan đến ba lớpthành mạch (nội-trung-ngoại mạc), có thể dạng túi hoặc thoi Phình động mạch thậtthường đi kèm với các tình trạng xơ vữa, thoái hóa lớp trung mô, và các tình trạng bệnh

lý làm tăng dòng chảy (ví dụ: thai kỳ, ghép gan, tăng áp cửa) Các yếu tố nguy cơ củaphình động mạch tạng thật gồm: xơ vữa, thai, tăng áp cửa, ghép gan, bệnh Marfan,bệnh Osler-Weber-Rendu, hội chứng Ehlers-Danlos, loạn sản sợi mạch máu, bệnhKawasaki…

Khác với phình thật, giả phình động mạch hình thành tự sự gián đoạn tính liên tụccủa thành động mạch do viêm, chấn thương, hoặc nguyên nhân do thầy thuốc gây ranhư phẫu thuật hay thủ thuật Dưới sự ảnh hưởng của áp lực duy trì động mạch, máukhứa vào mô xung quanh động mạch bị tổn thương và tạo thành một túi có tưới máuliên kết với lòng động mạch Túi máu được bao bởi trung mạc hay ngoại mạc hoặc đơngiản là mô mềm xung quanh mạch máu tổn thương

Hình 1-4: Hình vẽ minh họa thành mạch bình thường, giả phình, phình mạch thật.

“Nguồn: Abdominal and Pelvic Aneurysms and Pseudoaneurysms: Imaging Reviewwith Clinical, Radiologic, and Treatment Correlation, 2013 “[8]

1.2.2 Giả phình mạch do chấn thương bụng kín:

1.2.2.1 Tổng quan:

Giả phình động mạch tạng do chấn thương bụng kín là biến chứng hiếm gặp Tỉ lệgiả phình động mạch gan do chấn thương bụng kín trong một nghiên cứu khoảng1%[18], trong chấn thương lách khoảng 7.2% [20], trong chấn thương thận 2.5% [19].Giả phình động mạch tạng là tổn thương mạch máu xảy ra khi lớp nội mạc và trungmạc hoặc cả 3 lớp bị tổn thương và dòng máu được bao bởi lớp ngoại mạc hoặc một vỏ

xơ tạo từ các mô xung quanh mạch máu[21]

1.2.2.2 Cơ chế chấn thương:

Cơ chế chấn thương bụng kín thường gặp gồm tai nạn xe cơ giới, xe máy, xe đạp, téngã và bị hành hung Những cơ chế này có thể tạo ra các vectơ lực gây tổn thươngmạch máu do va đập trực tiếp, tổn thương căng xé và tổn thương vỡ mạch [17]

a Tổn thương mạch máu do va đập trực tiếp:

Tổn thương mạch máu do va đập trực tiếp, ví dụ khi ngực hoặc bụng đập trực tiếpvào vô lăng trong tai nạn xe cơ giới, đập vào tay lái xe máy hay xe đạp hoặc bị đánhbằng vật tày.

Tổn thương này cũng có thể gây ra do các tạng bị chèn ép giữa thành bụng, thànhngực sau và các xương trục Tổn thương mạch máu có thể xảy ra tại vị trí tạng đặc bị

ép chống lại xương đai, cũng như vị trí rách tạng do cọ sát với bờ tù của xương “Seatbell” có cơ chế chấn thương tương tự, rách mạch máu thường xảy ra ở bờ mạc treoruột

b Tổn thương căng xé:

Tổn thương căng xé thường thứ phát sau chấn thương mà có các lực tác động đốinhau theo các hướng khác nhau Cấu trúc như động mạch chủ, mạch máu mạc treo,mạch máu của lách, thận, gan đều có phần di động và cố định Trong những trường hợptai nạn xe cơ giới, sự giảm tốc đột ngột có thể tạo ra các véc tơ lực đối chọi nhau giữaphần động và phần tĩnh của mạch máu, dẫn đến: rách nội mạc, bóc tách, đứt mạch.Dây chằng thận lách kéo dài từ mạc trước thận và bao quanh cuống lách, phần xadính vào dạ dày Do đó, do lực tác động đối nhau có thể làm nhu mô lách đi ngượchướng với các thành phần treo cố định nó dẫn tới nguy cơ tổn thương mạch máu vùngcuống lách Cơ chế tương tự khi chấn thương chố nối tá hỗng tràng gần vị trí dây chằngTreitz (là mô liên kết anchored to trụ hoành và gắn với góc tá hỗng tràng) Toonrthương căng xé có thể xảy ra từ sự kéo căng của dây chằng Treitz treo phần di độngcủa tá tràng, có thể gây ra tụ máu hoặc thủng thành ruột

c Tổn thương vỡ mạch:

Tổn thương vỡ mạch xảy ra khi một lực từ vật tù tác động vào thành bụng làm tăng

áp lực trong thành của các tạng rỗng, dẫn đến vỡ mạch Độ bền của thành mạch có thểchịu được áp lực bên trong lên đến hơn 1000 mmHg do đó cơ chế này thường hiếmgặp

d Chấn thương năng lượng cao:

dụ, tai nạn xe cơ giới vận tốc cao có thể gây ra chấn thương năng lượng cao với cácdấu hiệu: gãy xương sườn thứ 1-3, xương ức, xương đùi, nghi ngờ cao có tổn thươngmạch máu đi kèm Cơ chế chấn thương này tạo ra lực tác động khắp cơ thể và nănglượng từ các lực này được các tạng, hoặc cơ quan hấp thu??? Lực này lớn đến mức làm

di động các cơ quan hoặc mạch máu cố định, các véc tơ lực đối nhau được tạo ra giữaphần di động và cố định của mạch máu hoặc tạng có thể dẫn tới tổn thương căng xe.Lưu ý cuối cùng đối với chấn thương năng lượng cao là liên quan đến “độ gồng” củabệnh nhân Một bệnh nhân say trong một vụ va chạm xe cơ giới tốc độ cao có thể ít bịthương tích hơn một bệnh nhân tỉnh táo Việc chuyển năng lượng chấn thương ítnghiêm trọng hơn khi cơ thể bệnh nhân được thả lỏng khi so sánh với một bệnh nhângồng cơ ngay trước khi va chạm, do đó năng lượng chấn thương được chuyển nhanhvào khoang bụng, dẫn đến chấn thương nặng hơn Mặc dù tai nạn giao thông do xe cơgiới tốc độ cao thường dẫn đến đa chấn thương, nhưng “độ gồng” của bệnh nhân mộtphần có thể giải thích sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng của chấn thương giữanhững bệnh nhân trải qua các cơ chế chấn thương tương tự