Khảo sát hình ảnh nội soi thanh quản ở trẻ em khàn tiếng kéo dài trên 3 tuần tại bệnh viện nhi đồng ii từ 2021 đến 2022

Các tác giả nhận thấy hạt xơ dây thanh là nguyên nhân hàng đầu gây khàn tiếng ở nước ta 11  Năm 1991, Lê Sỹ Nhơn và cộng sự đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do bản thân tôi thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng II trong thời gian học cao học Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ công trình nghiên cứu nào của các tác giả khác Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Nguyễn Thế Nguyên

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn, ngoài sự cố gắng

nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các quý thầy cô, gia đình, bạn bè cùng các khoa phòng liên quan

Trước hết tôi xin đặc biệt bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS

BS Võ Hiếu Bình, giảng viên bộ môn Tai Mũi Họng Trường Đại Học Y Dược Thành

Phố Hồ Chí Minh là người thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn này; người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới BS CKII Cao Minh Thức và BS CKI Huỳnh Thị Mỹ Hiền, là những bác sĩ Bệnh viện Nhi Đồng II đã tạo mọi điều

kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa

Tôi xin chân thành được gửi lời cảm ơn tới Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau Đại học, bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Bộ môn Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban lãnh đạo cùng toàn thể các cô chú và anh chị nhân viên trong Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Nhi Đồng II đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến các bệnh nhân – những người đã đóng góp không nhỏ cho sự thành công của luận văn này

Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tôi xin gửi tới cha mẹ, anh chị em, những người thân yêu trong gia đình và những người bạn đã luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu khàn tiếng 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Sơ lược lịch sử nội soi ống mềm 5

1.3 Sơ lược giải phẫu thanh quản 5

1.3.1 Cấu tạo 6

1.3.2 Hình thể trong 13

1.3.3 Mạch máu và thần kinh 15

1.4 Sinh lý thanh quản 16

1.4.1 Chức năng phát âm 16

1.4.2 Chức năng hô hấp 19

1.4.3 Chức năng nuốt 19

1.4.4 Chức năng bảo vệ đường hô hấp 20

1.5 Đặc điểm thanh quản ở trẻ em 20

1.6 Rối loạn giọng 22

1.6.1 Định nghĩa 22

1.6.2 Nguyên nhân khàn tiếng và các yếu tố nguy cơ 23

1.6.3 Tổn thương mô bệnh học 25

1.6.4 Các thể bệnh lâm sàng thường gặp gây khàn tiếng kéo dài ở trẻ em 25

1.7 Vai trò của nội soi thanh quản 40

1.7.1 Cấu tạo máy nội soi 40

1.7.2 Chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ 43

1.7.3 Phương pháp thăm khám thanh quản 43

1.7.4 Phương pháp xử lý ống nội soi 45

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47

2.1 Thiết kế nghiên cứu 47

2.2 Đối tượng nghiên cứu 47

2.2.1 Dân số nghiên cứu 47

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 47

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 47

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 47

2.4 Cỡ mẫu 48

2.5 Xác định các biến số 49

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 50

2.7 Quy trình nghiên cứu 51

2.7.1 Thiết kế nghiên cứu 51

2.7.2 Nội dung nghiên cứu 51

2.7.3 Phương tiện nghiên cứu 56

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 58

2.8.1 Phương pháp xử lý số liệu 58

2.8.2 Biện pháp kiểm soát sai lầm hệ thống 58

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Khảo sát triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi 60

3.1.1 Triệu chứng toàn thân 60

3.1.2 Triệu chứng cơ năng 60

3.1.3 Triệu chứng thực thể 64

3.1.4 Hợp tác 68

3.2 Khảo sát các yếu tố liên quan 68

3.2.1 Theo tuổi 68

3.2.2 Theo giới tính 69

3.2.3 Theo địa dư 69

3.2.4 Yếu tố môi trường 70

3.2.5 Yếu tố dị ứng 71

3.2.6 Hoàn cảnh khởi phát 72

3.2.7 Bệnh lý tai mũi họng đồng mắc 73

3.2.8 Điều trị nội khoa trước khi vào viện 73

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 77

4.1 Khảo sát triệu chứng lâm sàng và hình ảnh nội soi 77

4.1.1 Triệu chứng toàn thân 77

4.1.2 Triệu chứng cơ năng 77

4.1.3 Triệu chứng thực thể 81

4.1.4 Hợp tác 83

4.2 Khảo sát các yếu tố liên quan 84

4.2.1 Theo tuổi 84

4.2.2 Theo giới tính 85

4.2.3 Theo địa dư 85

4.2.4 Yếu tố môi trường 86

4.2.5 Yếu tố Dị ứng 87

4.2.6 Hoàn cảnh khởi phát 89

4.2.7 Bệnh lý tai mũi họng đồng mắc 89

4.2.8 Điều trị nội khoa trước khi vào viện 90

KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 94 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

VA : Végétations Adénoides

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Bảng điểm RSI (Reflux Symptom Index) 38

Bảng 1.2: Bảng điểm RFS (Reflux Finding Score) 39

Bảng 2.1: Xác định các biến số 49

Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng 60

Bảng 3.2: Đặc điểm khàn tiếng 61

Bảng 3.3: Thời gian khàn tiếng 62

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa thời gian khàn tiếng và viêm thanh quản mạn 63 Bảng 3.5: Mối liên quan giữa thời gian khàn tiếng và hạt xơ dây thanh 64

Bảng 3.6: Vị trí tổn thương 64

Bảng 3.7: Yếu tố môi trường 70

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa khói thuốc lá và địa dư 70

Bảng 3.9: Yếu tố dị ứng 71

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa dị ứng và viêm thanh quản mạn 71

Bảng 3.11: Hoàn cảnh khởi phát 72

Bảng 3.12: Bệnh lý tai mũi họng đồng mắc 73

Bảng 3.13: Điều trị nội khoa trước khi vào viện 73

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa điều trị nội khoa trước khi vào viện và địa dư 74

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa điều trị nội khoa trước khi vào viện và thời gian

khàn tiếng 75

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa điều trị nội khoa trước khi vào viện và hạt dây

thanh 76

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Triệu chứng toàn thân 60

Biểu đồ 3.2: Mức độ khàn tiếng 61

Biểu đồ 3.3: Hình thái tổn thương 65

Biểu đồ 3.4: Di động dây thanh 67

Biểu đồ 3.5: Hợp tác của bệnh nhân 68

Biểu đồ 3.6: Phân bố theo tuổi 68

Biểu đồ 3.7: Phân bố theo giới tính 69

Biểu đồ 3.8: Phân bố theo địa dư 69

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các sụn thanh quản 6

Hình 1.2: Các cơ nội tại thanh quản 9

Hình 1.3: Tác dụng của cơ nhẫn giáp 10

Hình 1.4:Tác dụng của các cơ thanh âm và giáp phẫu 10

Hình 1.5: Tác dụng của cơ nhẫn – phễu sau 10

Hình 1.6: tác dụng của cơ nhẫn - phễu bên 10

Hình 1.7: Tác dụng của cơ phễu ngang 11

Hình 1.8: Cấu tạo dây thanh 11

Hình 1.9: Cấu trúc mô học dây thanh 12

Hình 1.10: Thiết đồ đứng ngang thanh quản (nhìn từ sau) 13

Hình 1.11: Hình soi thanh quản 14

Hình 1.12: Thần kinh thanh quản 15

Hình 1.13: Mạch máu cung cấp cho thanh quản 16

Hình 1.14: Viêm thanh khí phế quản ở trẻ em 21

Hình 1.15: Viêm thanh quản mạn tính 26

Hình 1.16: Nấm thanh quản 28

Hình 1.17: Hạt xơ dây thanh 30

Hình 1.18: Polyp thanh quản 32

Hình 1.19: U nhú thanh quản 34

Hình 1.20: Liệt dây thanh một bên 35

Hình 1.21: Liệt dây thanh hai bên 37

Hình 1.22: Chất nhầy nội thanh quản 40

Hình 1.23: Sung huyết hầu họng và u hạt viêm 40

Hình 1.24: Cấu tạo máy nội soi Tai mũi họng 41

Hình 1.25: Ống nội soi mềm 43

Hình 2.1: Bộ nội soi ống mềm 57

Hình 2.2: Nguồn sáng, Bộ xử lý hình ảnh 57

Hình 2.3: Ống nội soi mềm và bình đựng dung dịch rửa ống soi 57

Hình 2.4: Monitor màu 57

Hình 3.1: Hạt dây thanh 66

Hình 3.2: Hạt dây thanh 66

Hình 3.3: Phù nề niêm mạc và dây thanh 66

Hình 3.4: Phù nề dây thanh - hạt dây thanh 66

Hình 3.5: U nhú thanh quản 66

Hình 3.6: Niêm mạc thanh quản phù nề 66

Hình 3.7: Liệt tư thế khép dây thanh 2 bên 67

Hình 3.8: Liệt tư thế mở dây thanh (T) 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

 Khàn tiếng là hiện tượng đặc trưng bởi chất lượng giọng nói bị thay đổi về âm vực, âm sắc nhất là ở âm vực cao làm giọng trở nên rè Khàn tiếng có thể ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi và mọi giới tính, tỉ lệ phổ biến khoảng 29,9% và thường phổ biến ở những người sử dụng giọng nói nhiều như ca sĩ hoặc giáo viên 1

 Trẻ em cũng dễ mắc hiện tượng này, tỉ lệ khàn tiếng phổ biến ở trẻ em là 12% 2 Người ta ước tính rằng 2 – 4% trẻ em có vấn đề về giọng nói chưa bao giờ được hỏi ý kiến của bác sĩ chuyên khoa về tình trạng của mình để tiến hành điều trị 1 Khàn tiếng ở trẻ em có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tính cách của trẻ, nếu không điều trị kịp thời có thể dẫn đến không chỉ khó khăn trong việc học tập và giao tiếp ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và sự phát triển của trẻ, mà còn gây tổn thương dây thanh và cấu trúc thanh quản không hồi phục, biến hỏng về giọng nói suốt đời

 Việt Nam là nước có khí hậu nhiệt đới gió mùa, quanh năm nóng

ẩm, thời tiết thay đổi liên tục nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp, đặc biệt là đường hô hấp trên nên tỉ lệ khàn tiếng kéo dài ở trẻ em ngày càng gia tăng

 Việc thăm khám và đánh giá tổn thương ở trẻ em thường không

dễ dàng vì trẻ thường không hợp tác, thanh quản của trẻ em hẹp hơn người lớn, niêm mạc thanh quản ở trẻ rất dễ phù nề dẫn đến khó thở, ngạt thở nên bệnh lý vùng thanh quản ở trẻ em sẽ nguy hiểm đến tính mạng hơn người lớn

 Trước đây, việc chẩn đoán các tổn thương ở thanh quản chủ yếu dựa vào lâm sàng và nội soi thanh quản bằng ống soi cứng Phương pháp này có nhiều hạn chế như ống soi cứng gây khó khăn trong thao tác, gây khó

chịu nhiều cho bệnh nhân và thường chỉ áp dụng với bệnh nhân hợp tác tốt, khó thực hiện với trẻ nhỏ quấy khóc hay kích động Nhờ sự tiến bộ của khoa học, kỹ thuật, nội soi ống mềm được ứng dụng nhiều đặc biệt là ở thăm khám thanh quản trẻ em có nhiều ưu điểm so với thiết bị khác Vì thế nên ống nội soi mềm ngày càng chiếm vị trí quan trọng trong thăm khám tai mũi họng ở trẻ em

 Ở nước ta, cho tới nay, chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát hình ảnh nội soi trong chẩn đoán các bệnh có triệu chứng khàn tiếng kéo dài ở trẻ

em và đánh giá hiệu quả của nội soi ống mềm trong khảo sát thanh quản ở trẻ

 Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài “Khảo sát hình ảnh nội soi thanh quản ở trẻ em khàn tiếng kéo dài trên 3 tuần tại bệnh viện Nhi Đồng II từ 2021 đến 2022” với 2 mục tiêu:

+ Mục tiêu 1: Khảo sát hình ảnh nội soi thanh quản của trẻ em khàn tiếng kéo dài trên 3 tuần

+ Mục tiêu 2: Khảo sát các yếu tố liên quan đến khàn tiếng trên 3 tuần

ở trẻ em

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU KHÀN TIẾNG

1.1.1 Trên thế giới

 Năm 1765, Francis Home lần đầu tiên giới thiệu từ “Viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn” (Croup) trong bài luận của ông, “Khảo sát bản chất, nguyên nhân và cách chữa trị của bệnh Viêm thanh quản phù nề hạ thanh môn”, có nghĩa

là “tiếng khóc khàn” Vào thế kỉ tiếp theo, từ “Croup” được dùng cho nhiều bệnh nhiễm vi khuẩn và virus, bao gồm bạch hầu và chứng viêm tắc thanh quản 3

 Năm 1868, Tuker là người đầu tiên mô tả về đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh 4

 Năm 1884, Edwin Klebs và Friedrich Loffler phát hiện ra Corynebacterium diphtheriae là vi khuẩn gây ra bệnh bạch hầu hay còn được biết đến với tên Trực khuẩn Kleds-Loffler 5

 Năm 1922, Chevalier Lawrence Jackson đã mô tả chi tiết khi soi đường

hô hấp trực tiếp đã giúp cho việc chẩn đoán phân biệt được dễ dàng hơn 6

 Năm 1975, Ellen-Marie Siverman và Catherine H Zimmer nghiên cứu

về bệnh khàn tiếng mạn tính ở trẻ em tuổi đi học7

 Năm 1985, Von Leden đã xác định một trong những triệu chứng của rối loạn giọng nói ở lứa tuổi học sinh là khàn tiếng được ước tính tới 5%8

 Năm 1988 Hufnagle J và Hufnagle K.K đã nghiên cứu tỷ lệ rối loạn giọng phát âm s/z ở trẻ em có và không có hạt xơ dây thanh 9

 Năm 2000: Siphan Sisakun đã phân tích âm giọng nói để đánh giá mức

độ nhược cơ dây thanh của học sinh thanh nhạc 10

1.1.2 Ở Việt Nam

 Năm 1964: Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trường hợp hạt thanh đới Các tác giả nhận thấy hạt xơ dây thanh là một bệnh phổ biến

gây khàn giọng ở nước ta Các tác giả cũng đề cập đến một số lý luận về cơ chế bệnh sinh và những nhận xét bước đầu về điều trị 11

 Năm 1966, Phạm Kim và Nguyễn Thị Liên đã nhận xét về 89 trường hợp về hạt xơ dây thanh tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai trong hai năm 1963-1965 Các tác giả nhận thấy hạt xơ dây thanh là nguyên nhân hàng đầu gây khàn tiếng ở nước ta 11

 Năm 1991, Lê Sỹ Nhơn và cộng sự đã nhận xét về đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị 252 ca bệnh có rối loạn giọng thì viêm mạn tính đường hô hấp trên chiếm 60,3% và lưu ý việc điều trị cần giải quyết bệnh tích ở vùng mũi họng 12

 Năm 1999, Lê Văn Lợi cũng đề cập đến nguyên nhân rối loạn giọng ở trẻ em là do viêm thanh quản 13

 Năm 2000: Nguyễn Giang Long đã nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học ảnh hưởng đến thanh điệu ở hạt xơ dây thanh và đưa ra nhận xét hạt xơ dây thanh chủ yếu ảnh hưởng đến thanh điệu của bệnh nhân nhất là thanh ngã và thanh hỏi

14

 Năm 2003, Nguyễn Duy Dương nghiên cứu ảnh hưởng của một số bệnh thanh quản trong đó có hạt xơ dây thanh và thấy rằng bệnh lý này làm thay đổi tần số cơ bản (fundamental frequency, F0) của một số thanh điệu tiếng Việt15

 Năm 2003: Nguyễn Đức Tùng thực hiện đề tài “vi phẫu thanh quản kết hợp ống nội soi quang học cứng ” tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cơ sở II từ tháng 9/2002 đến 9/2003 Theo dõi sau phẫu thuật 1 tháng

tỷ lệ hết và giảm khàn tiếng trên 110 bệnh nhân là 90% 16

 Năm 2010, Trần Việt Hồng đã nghiên cứu về lâm sàng và kết quả vi phẫu thanh quản người lớn qua ống nội soi ống cứng 17

 Năm 2010: Trần Việt Hồng và cộng sự thực hiện “phẫu thuật nội soi điều trị bệnh dây thanh tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện nhân dân Gia Định từ năm 2000- 2010” đã nghiên cứu 415 bệnh nhân có các bệnh lý dây thanh Kết quả sau phẫu thuật u lành tính dây thanh 93,12% được cải thiện giọng thành công 18

 Năm 2011: Nguyễn Như Đua tiến hành:“Nghiên cứu hình thái lâm sàng nội soi và mô bệnh học một số u lành tính dây thanh ở trẻ em” Đã đưa ra đặc điểm về hình thái lâm sàng, hình ảnh nội soi u lành tính thanh quản ở trẻ em Và thấy tổn thương qua nội soi ống mềm có sự phù hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và kết quả mô bệnh học.19

1.2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NỘI SOI ỐNG MỀM

 Năm 1881 Jonhann von Mikulicz và các cộng sự người Áo của ông đã phát minh ra nội soi ống cứng đầu tiên và đã được ứng dụng vào thực tiễn 20

 Năm 1932, bác sĩ người Đức, Rudolph Schindler mới chế tạo ra nội soi ống mềm 21

 Năm 1957, Basil Hirshowitz, Wilbur Peter và Lorence Curtis ở trường đại học y khoa Michigan đã chế tạo thành công ống nội soi sợi thủy tinh mềm đầu tiên dựa trên nguyên lý Heinrich Lamm chứng minh trước đó từ năm 1930 Sáng chế này đã mở ra 1 kỷ nguyên mới của nội soi hiện đại trong chẩn đoán và điều trị ở nhiều chuyên ngành y khoa trong đó có chuyên ngành Tai Mũi Họng 22, 23

 Ở Việt Nam, năm 1997: tại Viện Tai Mũi Họng Trung Ương bắt đầu ứng dụng nội soi ống mềm vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý Tai Mũi Họng Hiện nay ống soi mềm thanh khí phế quản đã được sử dụng để chẩn đoán xác định

rò xoang lê, các bệnh lý ở thanh khí phế quản và bắt đầu ứng dụng để phẫu thuật các khối u lành tính thanh quản như u nang dây thanh, polyp dây thanh 18

1.3 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN 24

 Thanh quản thuộc hệ hô hấp trên của cơ thể, là một cơ quan hình ống nối hầu (pharynx) ở phía trên và khí quản (trachea) ở phía dưới

 Thanh quản cấu tạo bởi các mảnh sụn khớp với nhau, giữ chặt bằng màng và các dây chằng Bên trong lót bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc hầu và khí quản tạo nên một số xoang để giúp trong việc cộng hưởng âm thanh

 Thanh quản ở phía trước cột sống, kéo dài từ đốt sống cổ C2 đến C6

 Sụn giáp (cartilago thyroidea) là sụn đơn lớn nhất trong các sụn của

thanh quản, nằm trên đường giữa, phía dưới xương móng (os hyoideum), phía trên sụn nhẫn và phía trước sụn nắp Gồm hai mảnh: mảnh phải (lamina dextra)

và mảnh trái (lamina sinistra) hình tứ giác nối với nhau trên đường giữa tạo nên một góc mở ra sau Góc này khoảng 90° a nam tạo nên lồi thanh quản (prominentia laryngea), và 120° ở nữ

 Sụn nhẫn (cartilago cricoidea) là sụn đơn có hình dạng giống chiếc

nhẫn, nằm ngay dưới sụn giáp, phía trên vòng sụn 1 của khí quản Sụn nhẫn gồm mảnh sụn nhẫn (lamina cartilaginis cricoideae) và cung sụn nhẫn (arcus cartilaginis cricoideae)

 Các sụn phễu (cartilago arytenoidea) gồm hai sụn khớp với bờ trên

mảnh sụn nhẫn Sụn có hình tam giác đỉnh hướng lên trên, đáy ở dưới khớp với sụn nhẫn, đỉnh khớp với sụn sừng Đáy có góc ngoài là mỏm cơ, góc trước

là mỏm thanh âm nơi gắn của dây chằng thanh âm

 Sụn nắp thanh môn (acrtilago epiglottis) là một sụn đơn hình chiếc

lá cây nằm trên đường giữa phía sau sụn giáp Cuống nắp (petiolus epiglottidis) nằm ở trước dưới, gắn vào mặt trong sụn giáp, trên đường giữa

 Các sụn sừng (cartilago corniculata) có đáy cố định vào sụn phễu

 Các sụn chêm (cartilago cuneiformis) bất thường, nằm trong nếp

phễu nắp

 Sụn thóc (cartilago triticea) nằm ở bờ sau ngoài của màng giáp –

móng

1.3.1.2 Các khớp, màng và dây chằng

 Các khớp chia làm hai loại:

+ Khớp ngoại: khớp giữa các sụn thanh quản và các thành phần

gần đó như xương móng, sụn khí quản

+ Khớp nội: nối giữa các sụn của thanh quản với nhau Gồm có:

o Khớp nhẫn giáp (articulatio cricothyroidea): giữa sừng dưới

sụn giáp và 2 mặt khớp giáp của sụn nhẫn Khớp phẳng hình bầu dục,

có cử động trượt và lúc lắc quanh trục ngang qua 2 khớp

o Khớp nhẫn phễu (articulatio cricoarytenoidea): khớp giữa 2

mặt khớp phễu của sụn nhẫn và đáy sụn phễu, quan trọng vì tham gia đóng mở thanh môn Có các cử động:

 Xoay quanh trục thẳng đứng

 Trượt ra ngoài xuống dưới hoặc lên trên vào trong

 Khớp phễu sừng là loại khớp bất động, cố định đáy sụn sừng vào sụn phễu

 Các màng xơ chun thanh quản (membrana fibroelastica laryngis) + Màng tứ giác (membrana quadragularis) căng từ nếp phễu

nắp ở phía trên đến nếp tiền đình ở phía dưới

+ Nón đàn hồi (conus elasticus) còn gọi là màng nhẫn thanh âm,

căng từ nếp thanh âm đến bờ trên sụn nhẫn Phần trước nón rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp Bờ tự do ở trên tạo nên dây chằng thanh âm nối

từ góc sụn giáp đến mỏm thanh âm của sụn phễu

 Các dây chằng

+ Dây chằng giáp nắp (ligamentum thyroepiglotticum) là dây

chằng nối từ cuống sụn nắp đến mặt trong sụn giáp

+ Màng giáp móng (membrana thyrohyoidea) căng từ bờ trên

sụn giáp đến sừng lớn và bờ trên xương móng Ở giữa, màng dày lên tạo nên dây chằng giáp móng giữa và ở hai bên là dây chằng giáp móng bên

có chứa sụn thóc

+ Dây chằng móng nắp (lig Hyoepiglotticum) từ bờ trên và

+ Dây chằng sừng hầu từ sụn sừng đi về phía dưới và vào đường

giữa, nối liền với niêm mạc hầu

+ Dây chằng nhẫn phễu sau (lig cricoarytenoideum posterius)

gắn mảnh sụn nhẫn vào mỏm cơ sụn phễu

1.3.1.3 Các cơ thanh quản

 Chia làm 2 nhóm lớn:

+ Nhóm cơ ngoại lai: từ các phần chung quanh như nền sọ, xương

móng, xương ức và hầu đến bám một đầu vào thanh quản, đó là các cơ: vai móng, ức móng, ức giáp, giáp móng và một số cơ trên móng là cơ trâm hầu, cơ khẩu hầu, cơ khít hầu giữa và dưới

+ Nhóm cơ nội tại: bám cả 2 đầu vào thanh quản, gồm các cơ: Cơ

phễu - nắp thanh môn, cơ nhẫn - giáp, cơ nhẫn phễu sau, cơ nhẫn - phễu bên, cơ thanh âm, cơ giáp - nắp thanh môn, cơ giáp - phễu, cơ phễu chéo

và ngang

Hình 1.2: Các cơ nội tại thanh quản 25

 Tùy theo chức năng, các cơ thanh quản chia làm 3 nhóm:

+ Căng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp và cơ nhẫn phễu sau Còn

làm chùng dây thanh âm: cơ giáp phễu

Hình 1.3: Tác dụng cơ nhẫn giáp 25 Hình 1.4: Tác dụng cơ thanh âm

và giáp phễu 25

+ Mở khe thanh môn: cơ nhẫn - phễu sau Khép khe thanh môn:

cơ phễu chéo và ngang, cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu và cơ thanh âm

Hình 1.5: Tác dụng của cơ Hình 1.6: Tác dụng của cơ

+ Làm hẹp tiền đình thanh quản chủ yếu do cơ phễu ngang và

giáp phễu Ngoài ra còn có các cơ khác như cơ phễu chéo, phễu nắp và nhóm cơ khít hầu

Hình 1.7: Tác dụng của cơ phễu ngang 25 1.3.1.4 Dây thanh 26

Dây thanh được cấu tạo bởi cơ giáp phễu, là cơ quan quan trọng nhất trong các cơ phát âm của thanh quản và là thành phần chính của dây thanh Nó

là bộ phận có thể di động có thể khép mở hay rung động, tương ứng với chiều dài khe thanh môn Cấu trúc mô học dây thanh từ nông vào sâu gồm các lớp:

Hình 1.8: Cấu tạo dây thanh 26

 Lớp niêm mạc: Phần trên và phần dưới diện tiếp xúc của dây thanh là biểu mô trụ có lông chuyển, ở phần tiếp xúc của 2 dây thanh là biểu

mô lát tầng không sừng hóa với đặc điểm: Rất lỏng lẻo, 1/3 trước niêm mạc mỏng, 2/3 sau niêm mạc dày hơn

 Lớp dưới niêm mạc gồm 3 lớp

+ Lớp nông là khoảng Reinke + Lớp giữa tạo nên một đoạn của dây chằng thanh âm + Lớp sâu là thành phần chính của dây chằng thanh âm Lớp nông và niêm mạc phủ trên lớp nông là yếu tố căn bản đảm bảo chuyển động sóng rung của niêm mạc dây thanh

Hình 1.9: Cấu trúc mô học dây thanh 26

 Lớp cơ dây thanh: là thành phần chính của dây thanh, theo một

số tác giả thì dây thanh gồm 3 loại thớ đi theo 3 chiều khác nhau:

+ Các thớ sợi song song từ sau ra trước, đi từ sụn phễu tới sụn nhẫn + Các thớ sợi chéo từ sụn giáp ra bám vào dây chằng của dây thanh

đó là bó giáp thanh

+ Các thớ sợi chéo từ sụn phễu ra bám vào dây chằng của dây thanh đó là bó phễu thanh thanh

Các thớ sợi này song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau khi phát

âm (theo Wustrow)

1.3.2 Hình thể trong

 Thanh quản được nếp tiền đình (plica ventricularis)ở phía trên

và nếp thanh âm (plica vocalis) ở phía dưới chia làm 3 tầng: tiền đình thanh quản, thanh thất, ổ dưới thanh môn

Hình 1.10: Thiết đồ đứng ngang thanh quản (nhìn từ sau) [24]

1.3.2.1 Tiền đình thanh quản (vestibulum laryngis)

 Từ cửa vào thanh quản đến nếp tiền đình Cửa vào thanh quản hình bầu dục hướng lên trên, ra sau thông với hầu Còn tiền đình thanh quản hình phễu, phía trước là sụn nắp và sụn giáp, dây chằng giáp nắp, 2 bên là màng tứ giác, sụn chêm và sụn sừng, mặt trong sụn phễu, ở phía sau là mặt trước cơ phễu ngang Hai nếp tiền đình giới hạn ở giữa một khe gọi là khe tiền đình

1.3.2.2 Thanh thất (ventriculus laryngis)

 Là khoảng trung gian giữa nếp tiền đình và nếp thanh âm Thanh thất có một ngách nhỏ là túi thanh quản (sacculus laryngis) nằm giữa nếp thanh thất phía trong và cơ giáp phễu phía ngoài Trong ngách có rất nhiều tuyến nhầy

 Nếp thanh âm hay dây thanh âm thật có bờ mỏng nằm gần đường giữa hơn nếp tiền đình Bờ của nếp tương ứng với phần trên của nón đàn hồi (conus elasticus) chứa dây chằng thanh âm và cơ thanh âm Khe giữa hai bờ

là khe thanh môn gồm 2 phần: phần gian màng (nằm giữa các nếp thanh âm)

và phần gian sụn (nằm giữa các sụn phễu phía sau)

Hình 1.11: Hình soi thanh quản [24]

1.3.2.3 Ổ dưới thanh môn (cavum infraglotticum)

 Có hình phễu ngược, tạo nên do nón đàn hồi và sụn nhẫn Niêm mạc phần này chứa nhiều tuyến và rất dễ tách, do đó dễ xuất hiện phù thanh quản ở đây

1.3.3 Mạch máu và thần kinh

1.3.3.1 Thần kinh

 Thần kinh cảm giác + Phần thanh quản phía trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên

+ Phần phía dưới nếp do thần kinh thanh quản dưới

 Thần kinh vận động + Tất cả các cơ nội tại của thanh quản, ngoại trừ cơ nhẫn giáp đều

do thần kinh thanh quản dưới của thần kinh lang thang chi phối Vì vậy liệt thần kinh thanh quản dưới sẽ gây mất tiếng

+ Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên vận động

Hình 1.12: Thần kinh thanh quản 27 1.3.3.2 Mạch máu

 Động mạch + Động mạch thanh quản trên (a.laryngea superior): nhánh của động mạch giáp trên, chui qua màng giáp móng

+ Động mạch thanh quản dưới (a.laryngea inferior): nhánh của động mạch giáp dưới chui qua màng nhẫn giáp đến ổ dưới thanh môn

Hình 1.13: Mạch máu cung cấp cho thanh quản 28

 Tĩnh mạch theo các động mạch tương ứng + Tĩnh mạch thanh quản trên (v.laryngea superior): đổ vào tĩnh mạch giáp trên và thân giáp lưỡi mặt, hoặc trực tiếp vào tĩnh mạch cảnh trong

+ Tĩnh mạch thanh quản dưới (v.laryngea inferior): đổ vào tĩnh mạch giáp dưới

1.4 SINH LÝ THANH QUẢN 29

+ Quá trình rung động hai dây thanh được khép lại, niêm mạc dây thanh rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực dưới thanh môn đã làm căng dây thanh, tạo ra âm thanh quản là rung thanh Độ căng dây thanh do các

cơ căng dây thanh mà chủ yếu là cơ giáp phễu

+ Quá trình điều tiết những rung thanh này để tạo nên tiếng nói, Các âm thanh trầm hay bổng phụ thuộc vào độ căng nhiều hay ít của dây thanh

Để giải thích cơ chế phát âm của dây thanh từ trước đến nay người ta đã dựa vào các giả thuyết chính sau đây: 26

 Thuyết cổ điển về đàn hồi cơ của Ewald (năm 1898):

Sự rung động của dây thanh gây ra do sự mất thăng bằng giữa trương lực của dây thanh khi khép và áp lực của không khí ở hạ thanh môn Khi nói hai dây thanh khép lại, không khí ở hạ thanh môn đè vào hai dây thanh làm thanh môn hé mở, một phần nhỏ không khí thoát lên trên và hai dây thanh lại khép trở lại do lúc này áp lực không khí ở hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi của dây thanh, thực chất là sự thay đổi độ căng của cơ giáp - phễu, sau đó áp lực không khí ở hạ thanh môn tăng trở lại, thanh môn lại hé mở Như vậy theo thuyết này âm thanh phát ra phụ thuộc vào không khí ở hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khép của hai dây thanh khi phát âm Thuyết của Ewald không giải thích được hiện tượng bệnh nhân vẫn phát âm được khi cơ dây thanh bị mất lực đàn hồi

 Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson:

Bằng máy đo điện thế đặt trên dây thần kinh quặt ngược, năm 1950 Husson đã chứng minh những luồng thần kinh liên tiếp đi từ não xuống chỉ huy cơ giáp phễu làm cơ co theo nhịp kích thích của các xung động thần kinh của dây hồi quy Thuyết thần kinh của Husson đã nêu được vai trò của thần kinh từ não đi xuống nhưng chưa đầy đủ được thể hiện ở chỗ: Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra dây thần kinh quặt ngược chỉ chuyển tải những luồng điện thần kinh có nhịp độ dưới 500 chu kỳ/giây, với nhịp độ trên 1000 chu kỳ/giây thì dây thần kinh quặt ngược sẽ co cứng, trơ ỳ trong khi dây thanh có thể rung đến tần số 3000Hz Đồng thời thuyết này cũng chưa giải thích được sự phát âm không thành tiếng của những người đã được mở khí quản

 Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello - Smith:

Kế thừa những thành tựu của các học thuyết trước đó, kết hợp với sự phát triển của các phương tiện điện tử thăm khám đo lường, các nhà khoa học

đã bổ sung và giải thích sự rung của dây thanh bằng thuyết sóng rung của niêm mạc.Perello và Smith đã dùng máy soi hoạt nghiệm và máy chụp hình cực nhanh để ghi lại hoạt động của dây thanh trong quá trình phát âm, và họ đã thấy được sự xuất hiện những làn sóng trượt của niêm mạc ở lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dưới hạ thanh môn đi lên phía trên qua thanh môn Sóng niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lý phát âm, vì vậy khi tổn thương ở niêm mạc dây thanh (phù nề, viêm cấp, viêm mạn tính, polyp, hạt xơ dây thanh,…) đều ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng giọng nói

 Thuyết cơ đàn hồi – khí động học:

Ngày nay thuyết này được thừa nhận rộng rãi, người ta cho rằng âm thanh được tạo ra do sự tương tác giữa áp lực khí động học và các đặc tính cơ học của thanh quản Quá trình phát âm bắt đầu ở thì thở ra, cơ liên phễu làm hai sụn phễu tiến sát lại gần nhau, cơ nhẫn phễu bên làm mấu thanh sụn phễu quay vào trong làm thanh môn khép lại ở tư thế phát âm Luồng hơi từ phổi đi lên gặp vật cản làm tăng dần áp lực không khí hạ thanh môn cho tới khi thanh môn mở ra, ngay lập tức áp lực không khí hạ thanh môn giảm xuống, hai dây thanh lại trở về đường giữa Khi dây thanh trở về tư thế phát âm, áp lực không khí hạ thanh môn lại tăng lên và chu kỳ phát âm lại lặp lại Có 5 yếu tố đảm bảo tạo thanh bình thường:

+ Luồng hơi đầy đủ: các bệnh lý ở phổi làm giảm luồng hơi sẽ

ảnh hưởng đến quá trình tạo âm

+ Hoạt động đóng của dây thanh: dây thanh phải khép đủ để

luồng không khí đi qua tạo nên rung động, nếu thanh môn khép không kín

sẽ tạo nên tiếng ồn

+ Đặc tính rung của dây thanh: dây thanh rung động theo chiều

ngang, chiều dọc và chuyển động sóng rung niêm mạc Theo thuyết thân

vỏ cho rằng phần vỏ (gồm niêm mạc, lớp nông và lớp giữa của màng đáy)

và phần thân (gồm lớp màng đáy, cơ dây thanh) của dây thanh rung động không đồng thời với nhau, phần thân giúp dây thanh khép lại ở tư thế phát

âm, luồng không khí được đẩy lên từ phổi gây ra sự rung động của phần

1.4.2 Chức năng hô hấp

 Khi thở hai dây thanh được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh môn mở rộng để không khí đi qua Động tác trên được thực hiện bởi cơ nhẫn phễu sau Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởi hành tủy

1.4.3 Chức năng nuốt

 Thanh quản có vai trò cần thiết khi nuốt, ợ hay buồn nôn Thanh quản tham gia vào chức năng này qua 3 động tác:

+ Thanh thiệt ngã ra sau bít đường vào thanh quản Động tác này

có 2 vai trò: hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, giúp tạo thành một rãnh nhỏ để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống miệng thực quản

+ Thanh quản nâng lên phía trên và ra trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi

luồng thức ăn, làm cho đoạn hạ họng dài thêm, miệng thực quản được mở

ra

+ Thanh môn khép lại: quá trình đóng lại của thanh quản được bắt đầu từ bình diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồi đến sụn thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu - thanh thiệt

1.4.4 Chức năng bảo vệ đường hô hấp

 Được thực hiện bởi phản xạ đóng thanh môn và ho mỗi khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến thanh quản Thanh quản còn bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp khi chúng ta ăn uống Sự bảo vệ này thực hiện nhờ các cơ siết họng dưới kéo sụn nhẫn về phía sau, lên trên làm thanh quản

đi lên trên ra trước, húc vào thanh thiệt Thanh thiệt một mặt bị sụn giáp đẩy lên trên, mặt khác bị xương móng giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa, che đậy lỗ thanh quản

1.5 ĐẶC ĐIỂM THANH QUẢN Ở TRẺ EM 30

 Thanh quản trẻ em có cấu trúc rất nhỏ, lại mềm yếu

 Thanh quản của trẻ em phản ứng rất mạnh, dễ bị co thắt, và trẻ càng nhỏ bao nhiêu thì thanh quản càng phản ứng mạnh bấy nhiêu, để tránh không cho sữa, và nước tràn vào đường thở của trẻ

 Thanh quản trẻ em không phải là sự rút bớt, thu hẹp của thanh quản người lớn Nó có hình thái đặc biệt là hình cầu Thanh quản của trẻ em khi sinh ra chỉ bằng 1/3 thanh quản người lớn, nó dần dần phát triển đến 3 tuổi

Từ 3 tuổi đến dậy thì, thanh quản ở nam giới tăng gấp đôi, thanh quản ở nữ giới tăng gấp rưỡi

Hình 1.14: Viêm thanh khí phế quản ở trẻ em 31

 Như thanh quản người lớn, thanh quản trẻ em cũng được phân làm 3 phần

+ Tầng thượng thanh môn: tương đối mềm mại, dãn được và rộng rãi Đó là do vị trí và độ mềm của sụn thanh thiệt Cũng vì vậy mà khó quan sát được dây thanh

+ Tầng thanh môn: bao gồm mấu thanh của sụn phễu và dây thanh, khi doãng rộng nó tạo ra 1 góc 24-39 độ , góc này mở rộng hơn cả người lớn Thanh môn ở trẻ nhỏ có xu hướng thu tròn lại hơn ở trẻ lớn và người lớn32

+ Tầng hạ thanh môn: người ta thấy nếu thanh môn là 1 phần rất hẹp của thanh quản, hạ thanh môn lại là phần ít giãn nở vì các thành của

nó được cấu tạo bằng các vòng sụn cứng phía ngoài không thể giãn ra được,

đó là sụn nhẫn Đặc biệt vùng này có tổ chức liên kết dưới niêm mạc rất lỏng lẻo, nên rất dễ bị phù nề gây chít hẹp đường thở ở đoạn này Sự phù

nề 1 mm chiều dày sẽ làm giảm đi khẩu kính của hạ thanh môn từ 10-20%

ở người lớn, nhưng lại giảm đi gần 50% ở trẻ em dưới 1 tuổi nên việc soi đánh giá tổn thương thanh quản ở trẻ em phải rất thận trọng 32 33

1.6 RỐI LOẠN GIỌNG

1.6.1 Định nghĩa

 Theo hiệp hội thính học âm ngữ Hoa Kỳ (American Language Hearing Association – ASHA)34, rối loạn giọng là sự suy giảm về khả năng phát âm với 3 đặc trưng cụ thể như sau:

Speech-+ Sự suy giảm hoặc biến dạng âm thanh tiếng nói (bao gồm các dạng như: thiếu âm, thừa âm, thế âm, biến âm…)

+ Sự mất lưu loát, bất thường về độ trôi chảy, nhịp điệu, sự lặp đi lặp lại các âm thanh (biểu hiện ở tốc độ nói, nhịp điệu, sự lặp đi lặp lại của

o Rối loạn giọng cấu trúc (Structural voice disorders): do bất thường cấu trúc gây ra sự thay đổi vật lý trong cơ chế giọng nói (ví dụ: sự thay đổi trong các mô dây thanh như phù dây thanh hoặc hạt dây thanh; thay đổi cấu trúc của thanh quản do lão hóa)

o Rối loạn giọng căn nguyên thần kinh (Neurogenic voice disorders): Nguyên nhân do những bất thường về đường dẫn truyền từ

hệ thần kinh trung ương, ngoại biên đến các cơ thanh quản ảnh hưởng đến hoạt động của cơ chế phát âm Trong nhóm này có 3 bệnh chính: run giọng nói (vocal tremor), rối loạn phát âm co thắt (spasmodic dysphonia) và liệt dây thanh

+ Rối loạn giọng chức năng (Functional voice disorders): do nguyên nhân tâm lý hoặc do sử dụng giọng nói không đúng hoặc không hiệu quả trong khi cấu trúc thanh quản và các cơ quan phát âm bình thường

Ví dụ, nhược giọng, rối loạn giọng căng cơ (Muscle tension dysphonia), rối loạn giọng do căn nguyên tâm lý (Psychogenic dysphonia)

 Các biến đổi giọng nói thường gặp ở vùng thanh quản 35: + Giọng khàn: thường gặp nhất, cũng được gọi là khàn tiếng gặp trong viêm thanh quản

+ Giọng khản: cứng gọi là giọng gỗ vì âm sắc đục, khô nặng như tiếng gõ trên gỗ gặp trong ung thư thanh quản

+ Giọng đôi: khi phát âm như thành hai tiếng gặp trong liệt thanh quản hồi quy một bên và polyp dây thanh

+ Giọng tắc: khản đặc, nói không ra tiếng gặp trong u nhú, bạch hầu thanh quản

+ Biến giọng: không kể đến biến giọng sinh lý gặp ở tuổi dậy thì Còn gặp giọng the thé với âm sắc cao ở nam, giọng trầm đục ở nữ Có thể

do các nguyên nhân nội tiết, tâm thần, sự vận động quá mức của dây thanh

 Mức độ của khàn tiếng 36: + Khàn nhẹ: Giọng nói mất độ trong sáng, khi phát âm nghe âm sắc tương đối rõ

+ Khàn trung bình: Giọng nói trở nên thô, âm sắc thay đổi rõ khi phát âm (âm sắc có khi có khi có khi không)

+ Khàn nặng: Là tình trạng mất tiếng, khi phát âm nghe không rõ

âm sắc chỉ nghe tiếng thều thào như gió

1.6.2 Nguyên nhân khàn tiếng và các yếu tố nguy cơ

 Sau 06 tháng hết miễn dịch từ mẹ, trẻ rất hay bị viêm nhiễm từ môi trường xung quanh để dần hình thành sức đề kháng cho chính mình

 Tuy nhiên trong một số trường hợp, do tình trạng quá mẫn của

cơ thể hoặc sức đề kháng của trẻ không đủ với độc tố của vi khuẩn, trẻ suy dinh dưỡng mũi họng rất hay viêm, nhiều khi điều trị không khỏi dẫn đến việc bố mẹ, người chăm sóc nản, cứ đợi khi nào nặng mới đến bác sĩ Chính

vì thế mà quá trình viêm nhiễm lan dần xuống thanh quản

 Trên cơ sở viêm đó, trẻ lại hay nói, hay khóc, hay hò hét lâu dần dẫn đến khàn tiếng, lúc đầu là từng đợt sau đó nếu không được chẩn đoán

và xử trí kịp thời có thể sẽ khàn tiếng vĩnh viễn, mức độ khàn ngày càng nặng dần, do bờ tự do các cơ dây thanh dày dần, trương lực cơ giảm nên khép không kín khi phát âm, có thể dẫn tới các tổn thương thực thể như hạt xơ dây thanh, polyp dây thanh, teo cơ dây thanh 37

 Khàn tiếng ở trẻ em thường do 3 nhóm nguyên nhân và có thể phối hợp với nhau 37:

+ Bệnh lý viêm nhiễm đường hô hấp tái diễn không được điều trị kịp thời với các tác nhân gây viêm nhiễm như: Vi khuẩn (H.influenzae, Streptococcus.pneumoniae, Staphylococcus.aureus), nấm (Aspergillus, Candida), virus (hay gặp nhất là virus cúm, sau đó là virus nhóm myxovirus) 38 39

+ Sử dụng giọng nói quá mức, nói to, nói nhiều, cố nói + Một số bệnh lý làm thay đổi cấu trúc thanh quản (Nang, nốt, polyp, sẹo, xuất huyết, phù Reinke, U nhú) hay bệnh lý thần kinh – cơ tăng chức năng (loạn âm do co thắt) 34 hay giảm chức năng (bệnh nhược cơ, liệt)

 Ngoài ra còn các nguyên nhân khác:

+ Dị ứng với các chất kích thích thường xuyên, sống trong môi trường có nhiều khói bụi, khí thải, khói thuốc lá 40

+ Do bệnh rối loạn chuyển hóa toàn thân: Gout, đái tháo đường 40

+ Trào ngược họng thanh quản có triệu chứng vùng họng thanh quản là khàn tiếng chiếm 65% 41

+ Các nguyên nhân tâm lý như lo âu, stress 34

mô sợi hình thành làm cho dây thanh chai cứng Các tuyến ở lớp đệm cũng bị viêm nhưng ít biến đổi về hình thái

1.6.4 Các thể bệnh lâm sàng thường gặp gây khàn tiếng kéo dài ở trẻ em

1.6.4.1 Viêm thanh quản mạn tính

 Viêm thanh quản mạn tính là tình trạng viêm niêm mạc thanh quản kéo dài trên 3 tuần, quá trình viêm này có thể dẫn tới quá sản, loạn sản hoặc teo niêm mạc thanh quản Thường là hậu quả của Viêm thanh quản cấp tính tái phát nhiều lần, cứ sau mỗi đợt viêm cấp thì giọng nói càng khàn thêm, thường gặp ở những bệnh nhân viêm đường hô hấp trên như viêm mũi họng, viêm Amidan, viêm VA mạn tính hay có hội chứng trào ngược họng thanh quản

 Triệu chứng cơ năng:

+ Đầu tiên tiếng nói không vang, làm cho bệnh nhân phải cố gắng nhiều mới nói to được do đó chóng mệt Về sau tiếng nói bị khàn, bị rè và yếu ớt Bệnh nhân luôn phải đằng hắng cho tiếng nói trong lại Buổi sáng tiết nhầy ở thanh quản nhiều đằng hắng không đủ phải ho vài ba cái sau đó mới rõ tiếng Tiếng nói của bệnh nhân không được ổn định có lúc trong

trẻo có lúc khàn Nguyên nhân của hiện tượng này là do tiết nhầy đọng trên dây thanh

+ Ngoài ra bệnh nhân có cảm giác ngứa, cay, khô, rát trong thanh quản Đôi khi phát âm có cảm giác đau

 Triệu chứng thực thể: Nội soi thanh quản thấy

+ Tiết nhầy: tiết nhầy thường đọng lại ở một điểm cố định, chỗ nối tiếp 1/3 trước và 2/3 sau của dây thanh Khi bệnh nhân ho thì chất tiết nhầy

sẽ mất đi, nhìn thấy tổn thương xung huyết ở phía dưới Do đó tiếng nói có lúc khàn có lúc trong

+ Dây thanh cũng bị tổn thương:

o Ở mức độ nhẹ: niêm mạc dây thanh bị xung huyết đỏ, mạch máu dưới niêm mạc bị giãn làm toàn bộ dây thanh bị đỏ, có khi nhìn thấy những tia đỏ

o Ở mức độ nặng: dây thanh bị quá sản và tròn như sợi dây thừng, niêm mạc màu hồng, đỏ, mất bóng Băng thanh thất cũng quá phát to và che kín dây thanh khi phát âm

+ Các cơ căng hoặc cơ khép thường bị cử động hạn chế do hiện tượng viêm và phù nề làm cho thanh môn khép không kín

+ Hình ảnh trên nội soi:

Hình 1.15a: Viêm thanh quản mạn tính 43

Hình 1.15b: Viêm thanh quản mạn tính do vi khuẩn (bên trái) và virus (bên

phải) 44

 Điều trị

+ Điều trị tại chỗ là chủ yếu: khí dung hoặc bơm thuốc vào thanh quản như các thuốc giảm viêm, giảm phù nề như corticoid, alpha chymotrypsin

+ Điều trị toàn thân bằng thuốc giảm viêm, giảm phù nề đường uống như corticoid, serratiopeptidase