KHẢO sát sử DỤNG KHÁNG SINH TRONG mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN QUỐC tế BECAMEX

So với giả dược hoặc không điều trịthì việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở phụ nữ mổ lấy thai đã được chứng minh làlàm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến ch

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG

KHẢO SÁT SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ BECAMEX.

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS HUỲNH NGỌC TRINH

Mã số: 60720405

Thành phố Hồ Chí Minh – 2021

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Từ tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt

ASHP

American Society of

ACOG American College of Obstetricians

and Gynecologists Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ.

Becamex

CDC Centers for Disease Control and

Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh HoaKỳ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong một nghiên cứu trước đây về các ca sinh tại cở sở y tế của 29 quốc gia trong

đó có Việt Nam, Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) đã báo cáo tỷ lệ sinh mổ là 28,6%[29] Tuy nhiên tỷ lệ mổ lấy thai được chấp nhận nên nằm trong khoản 5-15% [36]

Tỷ lệ mổ lấy thai đang tăng trên toàn cầu, các yếu tố góp phần vào sự gia tăng nàyrất phức tạp và việc xác định các biện pháp can thiệp để giải quyết chúng là mộtthách thức [16]

Sinh mổ là yếu tố quan trọng nhất được biết là có liên quan đến nhiễm khuẩn sausinh, với tỷ lệ nhiễm trùng được báo cáo là 1–25%, cao hơn 5–20 lần so với sinhngã âm đạo ngay cả khi thai phụ ở nhóm có nguy cơ thấp như trước khi chuyển dạ

và còn nguyên màng ối Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sau phẫu thuật gây ra nhữngbệnh tật đáng kể, mặt khác có thể kéo dài thời gian nằm viện của bà mẹ, làm tăngchi phí chăm sóc sức khoẻ và tác động nặng nề đến kinh tế xã hội [14], [25], [20],[38], [24], [9], [34], [15], [32]

Từ kết luận tổng quan xác định của 95 nghiên cứu trên 15.000 phụ nữ đã ủng hộkhuyến nghị rằng nên sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy cho tất cả phụ nữ

mổ lấy thai để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ So với giả dược hoặc không điều trịthì việc sử dụng kháng sinh dự phòng ở phụ nữ mổ lấy thai đã được chứng minh làlàm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễmtrùng nghiêm trọng khác từ 60% đến 70% [34] Ngoài ra lợi ích khác của khángsinh dự phòng trong mổ lấy thai là rút ngắn thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phíchăm sóc y tế [13]

Kháng sinh dự phòng đã được chấp nhận rộng rãi trong các hướng dẫn điều trị củanhiều quốc gia, bao gồm cả Hoa Kỳ [27], [19], [8] và một số nước Châu Á [22] TạiViệt Nam, Bộ Y Tế đã ban hành “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh’’ kèm theo quyếtđịnh 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015, trong đó cefazolin được khuyến cáo sử dụng

dự phòng trong phẫu thuật lấy thai, clindamycin và gentamycin là kháng sinh thaythế trong trường hợp dị ứng cefazolin [13].

Tuy nhiên, các báo cáo cho thấy có những rào cản trong quá trình thực hành lâmsàng, các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng ít được thực hiện thống nhất tạicác cơ sở khám chữa bệnh do nhiều nguyên nhân liên quan đến việc liệu có thể xácđịnh tình trạng thai phụ có nguy cơ cao hay thấp để điều chỉnh kháng sinh dự phònghay không [9], [11], [21], [28], [30] cũng như nhận thức của các bác sĩ sản khoa vềtầm quan trọng của các hướng dẫn điều trị [29]

Bệnh viện quốc tế Becamex (BIH) chính thức đưa vào hoạt động từ ngày30/12/2016, với qui mô 1.200 giường trong đó khoa Phụ sản 90 giường, cơ sở vậtchất được trang bị theo tiêu chuẩn quốc tế Lượng sản phụ chọn sinh tại BIH nhữngnăm gần đây trung bình 3000-4000 lượt/ năm, trong đó sinh mổ khoản 2000 lượt/năm

Với mong muốn có được góc nhìn thực tế về thực trạng và hiệu quả của việc sửdụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai, đóng góp thêm dữ liệu nghiên cứuphục vụ chính sách quản lý sử dụng kháng sinh của quốc gia và bệnh viện Chúng

tôi tiến hành đề tài “ Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong mổ lấy thai thại Bệnh viện quốc tế Becamex” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm thai phụ được chỉ định mổ lấy thai có sử dụng kháng sinh

2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 SƠ LƯỢC MỔ LẤY THAI

2.1.1 Định nghĩa:

Mổ lấy thai là phẫu thuật để lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng từ cung saukhi mở bụng và mở tử cung Định nghĩa này không bao gồm mở bụng lấy thai trongtrường hợp thai trong ổ bụng và vỡ tử cung khi thai đã nằm trong ổ bụng [4], [7]

2.1.2 Chỉ định mổ lấy thai

2.1.2.1 Mổ lấy thai chủ động

- Bất thường khung chậu: khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo

- Nhau tiền đạo trung tâm hoặc gây chảy máu nhiều

- Tử cung có vết mổ củ

- Nguyên nhân do mẹ như tăng huyết áp, sản giật, tiền sản giật, bệnh tim nặng…

- Nguyên nhân do thai như thai bị suy dinh dưỡng, chậm tăng trưởng, thai ngưngtiến triển

2.1.2.2 Mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

- Nguyên nhân do mẹ như con so lớn tuổi có thể có hoặc không có vô sinh, conhiếm, xuất hiện thêm một yếu tố sinh khó khác như cơn gò cường tính/ chưachuyển dạ thật sự/ khởi phát chuyển dạ thất bại/ chuyển dạ ngưng tiến triển

- Nguyên nhân do thai như thai to, ngôi bất thường, đa thai, chuyển dạ có diễn tiếnsuy thai hoặc nhịp tim bất thường

- Các nguyên nhân khác như giục sanh bất thường, ối vỡ non, bất cân xứng đầuchậu

2.1.3 Phương pháp và thời điểm mổ lấy thai

Phương pháp MLT phổ biến hiện nay là mổ ngang đoạn dưới tử cung và MLT theophương pháp cổ điển Về thời điểm MLT có thể thực hiện ngay lập tức trong trường

hợp MLT cấp cứ nhằm đảm bảo an toàn cho bà mẹ và thai nhi, hoặc trước khi vàochuyển dạ đối với những trường hợp MLT chủ động [7].

2.2 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ

2.2.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từkhi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới mộtnăm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) NKVMđược chia thành 3 loại [3]:

- NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạchda

- NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da NKVMsâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ

- Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

2.2.2 Các loại nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai

Nhiễm khuẩn nông là những nhiễm khuẩn xuất hiện tại tầng sinh môn, âm hộ, âmđạo, tử cung Nhiễm khuẩn sâu/cơ quan như viêm nội mạc tử cung, viêm tử cungtoàn bộ, viêm chu cung, viêm phúc mạc chậu, viêm phúc mạc toàn bộ [6]

Các biến chứng nhiễm trùng sau khi sinh mổ bao gồm sốt, nhiễm trùng vết mổ,viêm nội mạc tử cung và nhiễm trùng đường tiết niệu Đôi khi cũng có thể có cácbiến chứng nhiễm trùng nghiêm trọng bao gồm áp xe vùng chậu như tụ mủ trongkhung chậu, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng, viêm cân hoại tử và viêm tắc tĩnhmạch chậu nhiễm trùng, những điều này có thể dẫn đến tử vong mẹ [33]

2.2.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Có 4 yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ [3]

2.2.3.1 Dân số

Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị tríkhác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩnphát triển khi xâm nhập vào vết mổ

Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tạichỗ

Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễndịch

Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cưtrên người bệnh Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơNKVM càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 2.1), người bệnhphẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm

có tỷ lệ NKVM cao nhất

Bảng 2.1 Điểm số nguy cơ ASA theo Hội Gây mê Hoa Kỳ [3]

ASA Tình trạng bệnh nhân

1 Bệnh nhân sức khỏe bình thường

2 Bệnh nhân có tình trạng bệnh toàn thân nhẹ

3 Tình trạng toàn thân nặng

4 Tình trạng toàn thân không còn sức chống đỡ và đe dọa tử

vong

5 Tình trạng toàn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24h

2.2.3.2 Yếu tố môi trường

Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùnghoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn

Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc khôngđược tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúngquy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinhtay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễmhoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặclưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồngphẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật khôngđúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúngquy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặtmôi trường…

2.2.3.3 Yếu tố phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVMcao hơn các loại phẫu thuật khác theo bảng 2.2

Bảng 2.2 Phân loại phẫu thuật theo Altermier [13]

Phân loại Loại can thiệp Tỷ lệ nhiễm khuẩn

phẫu thuật Không KS Có KS

Loại I

Sạch

- Mổ chương trình, khâu da từ đầu, không dẫn lưu

- Không nhiễm khuẩn

- Mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt

- Không mở vào ống tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, sinh dục hay hầu họng

- Kỹ thuật vô trùng khá tốt, có dẫn lưu

5 – 15% <7%

Loại III

Nhiễm

- Vết thương hở dưới 6 giờ

- Mổ vào ống tiêu hóa có rò dịch tiêuhóa, mổ vào hệ tiết niệu, đường mật cónhiễm khuẩn

- Kỹ thuật vô trùng không tốt

- Rạch da qua vùng niêm chưa có mủ

- Mổ vào vùng viêm có mủ

>30% Giảm

Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mấtmáu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắcNKVM Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM

liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫuthuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.

2.2.4 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ lấy thai.

Các yếu tố có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng và tỷ lệ mắc bệnh truyềnnhiễm ở phụ nữ mổ lấy thai bao gồm mổ lấy thai khẩn cấp, chuyển dạ và thời giancủa nó, ối vỡ và thời gian vỡ ối, tình trạng kinh tế xã hội của sản phụ, số lần khámthai, khám âm đạo khi chuyển dạ, theo dõi thai nhi bên trong, nhiễm trùng đườngtiết niệu, thiếu máu, mất máu, béo phì, tiểu đường, gây mê toàn thân, phát triển tụmáu dưới da, kỹ năng của người điều hành và kỹ thuật phẫu thuật Mối liên hệ củaviêm âm đạo do vi khuẩn với việc tăng tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau khi sinh mổcũng đã được báo cáo

Nguồn vi khuẩn quan trọng nhất gây nhiễm trùng sau mổ lấy thai là đường sinh dục,đặc biệt nếu màng ối bị vỡ Ngay cả khi màng ối còn nguyên vẹn thì sự xâm nhậpcủa vi khuẩn vào khoang trong tử cung vẫn thường xảy ra, đặc biệt là khi chuyển dạsinh non

Các mầm bệnh được phân lập từ vết thương bị nhiễm trùng và nội mạc tử cung bao

gồm Escherichia coli, vi khuẩn gram âm hiếu khí khác, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, vi khuẩn kỵ khí bao gồm Peptostreptococcus và Bacteroides, Gardnerella vaginalis và mycoplasma.

Mặc dù Ureaplasma urealyticum rất phổ biến được phân lập từ đường sinh dục trên

và các vết thương bị nhiễm trùng, nhưng vẫn chưa rõ liệu nó có phải là mầm bệnhtrong bối cảnh này hay không

Nhiễm trùng vết thương do tụ cầu gram âm Staphylococcus aureus và coagulase

phát sinh do vết thương bị nhiễm vi sinh vật nội sinh của da tại thời điểm phẫu thuật[33], các vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật sản khoa cũng có thể làStreptococci, Anaerobes [3]

2.2.5.Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC.

Nhiễm khuẩn vết mổ có 3 mức độ, nông, sâu và cơ quan [3]

- Nhiễm khuẩn vết mỗ nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ratrong vòng 30 ngày sau phẫu thuật Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tạiđường mổ Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ nông

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ vàcần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông

- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ratrong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant Và xảy ra ở

mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh.nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng,nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Abces hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại,Xquang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu

- Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/ khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩnsau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặtimplant và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật và

có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoangnơi phẫu thuật

+ Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại,Xquang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật

2.3.KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

2.3.1 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật [5]

Kháng sinh dự phòng là việc dùng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằmmục đích giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, KSDPkhông dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi phẫu thuật

Chỉ định sử dụng KSDP cho hầu hết các các can thiệp thuộc phẫu thuật sach, sạchnhiễm Đối với các phẫu thuật nhiễm và bẩn kháng sinh đóng vai trò điều trị

Lựa chọn KSDP phải đảm bảo các tiêu chí: Phổ tác dụng phù hợp với các chủng vikhuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật cũng như tình trạngkháng thuốc của địa phương, của cơ sở khám chữa bệnh Kháng sinh ít hoặc khônggây tác dụng phụ, độc tính Kháng sinh không tương tác với thuốc tê, mê Khángsinh không làm thay đổi hệ vi khuẩn thường trú, ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đềkháng Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạtnồng độ thuốc cao hơn nồng độ kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm vàphải có chi phí hợp lý

Liều dùng: Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó.Đường dùng thuốc: Phổ biến đường tiêm tĩnh mạch

Thời gian dùng thuốc : 60 phút trước khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch

da

Đối với phẫu thuật mổ lấy thai, KSDP có thể dùng trước khi rạch da hoặc sau khikẹp dây rốn để giảm biến chứng nhiễm khuẩn ở mẹ

- Bổ sung liều trong thời gian phẫu thuật:

+ Trong phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, cần bổ sung thêm một liều kháng sinh

+ Trong trường hợp mất máu với thể tích trên 1500ml ở người lớn, và trên 25ml/kg

ở trẻ em, nên bổ sung liều KSDP sau khi bổ sung dịch thay thế

- Lưu ý khi sử dụng KSDP: Không dùng kháng sinh để dự phòng cho các nhiễmkhuẩn liên quan đến chăm sóc sau mổ và những nhiểm khuẩn xảy ra trong lúc mổ

- Nguy cơ khi sử dụng KSDP:

+ Dị ứng thuốc

+ Sốc phản vệ

+ Tiêu chảy do kháng sin

+ Nhiễm khuẩn do vi khuẩn Clostridium difficile

+ Vi khuẩn đề kháng kháng sinh

+ Lây truyền vi khuẩn đa kháng

2.3.2 Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai.

KSDP trong MLT đã được chứng minh là hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễmkhuẩn vết mổ sau sinh Phần lớn các hướng dẫn lựa chọn kháng sinh dự phòng dựatrên các yếu tố như chi phí, thời gian bán hủy, độ an toàn, kháng kháng sinh và phổkháng khuẩn [33]

Có hơn 20 phác đồ kháng sinh đã được so sánh trong sử dụng dự phòng mổ lấythai Kết quả cho thấy một số loại thuốc có hoạt tính chống lại một loạt các mầmbệnh tiềm ẩn như metronidazole, gentamicin, riêng cefoxitin và cefotetan thể hiện

hoạt tính trên cả vi khuẩn kỵ khí Với tác nhân Staphylococcus aureus thì cefazolin

tỏ ra ưu thế [33]

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu gồm 6584 sản phụ mổ lấy thai từ năm 2012 đến

2017 được dùng cefazolin/ một loại thuốc thay thế tiêu chuẩn như clindamycin +gentamycin/ các thuốc thay thế không phù hợp khác như chỉ một loại cindamycinvới tỷ lệ lần lượt là 6.163(93,6%), 274 (4,2%) và 147(2,2%) Kết quả cho thấy cảthuốc thay thế tiêu chuẩn và thuốc thay thế không phù hợp đều làm tăng tỷ lệ nhiễmtrùng vết mổ so với cefazolin[38]

Các hướng dẫn sử dụng KSDP trong MLT trên thế giới như ACOG (2011)[10],ASHP (2013)[11], The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy (2015) [18] đềucho thấy cefazolin là chựa chọn ưu tiên Tại Việt Nam, Bộ y tế cũng đã chọncefazolin trong dự phòng mổ lấy thai

Đối với mổ lấy thai, kháng sinh dự phòng được dùng trước hoặc sau khi kẹp rốn,tuy nhiên các hướng dẫn chung về phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ hiện nay khuyếncáo liều kháng sinh được dùng trước khi rạch để tỷ lệ lây nhiễm là thấp nhất Cácphân tích tổng hợp gần đây về thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng để mổ lấythai đã kết luận rằng có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy việc dự phòng bằng khángsinh trước khi rạch da làm giảm các biến chứng nhiễm trùng ở mẹ so với dùng trong

mổ Theo đó, nguy cơ viêm nội mạc tử cung giảm 43% và nguy cơ nhiễm trùng vết

mổ giảm 38% khi sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da so với sau khi kẹpdây rốn Các hậu quả bất lợi trên trẻ sơ sinh như tử vong do nhiễm trùng, nhiễmtrùng huyết, cần sử dụng kháng sinh điều trị, nhập khoa ICU, gặp biến cố bất lợiliên quan đến kháng sinh không khác biệt hoặc khác biệt không có ý nghĩa thống kêgiữa hai nhóm [17]

2.4 CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG MỔ LẤY THAI TẠI VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI

Nghiên cứu sự tuân thủ trong thực hành lâm sàng, để cải thiện và tối ưu hóa việc sửdụng KSDP trong phẫu thuật là hết sức cần thiết [12] Nhiều nghiên cứu trong nước

và thế giới cho thấy tỷ lệ thực hiện đúng hướng dẫn sử dụng KSDP trong MLT chưacao

Bảng 2.4 Tổng hợp nghiên cứu trong nước và thế giới liên quan đến tính hợp lý

trong sử dụng KSDP trong MLT

Tác giả Mục tiêu nghiên

cứu

Phương pháp nghiên cứu

Tóm tắt kết quả

Bộ Y tế (2015) [5]

Cefazolin 1g, 2g 80kg Tiêm TM 15-30phút trước rạch da

Dị ứng kháng sinh nhóm penicilin: thay bằng clindamycin600mg + gentamicin 5mg/kg liều duy nhất

Lượng máu mất > 1500 mL, lặp lại liều KSDP

Bệnh viện Từ Dũ

(2015) [2]

Cefazolin 2g, >120kg 3g, Ampicillin + Sulbactam 3g Tiêm tĩnh mạch 15-30 phúttrước rạch da

Bệnh viện Hùng Vương

(2014) [1]

Cefazolin 1g (TMC), thời điểm trước rạch da trong vòng

30 phút.Nếu dị ứng penicillin hay cephalosporin:

clindamycin 600mg truyền TM trước rạch da

Nếu sản phụ béo phì (BMI ≥ 30 hoặc cân nặng ≥ 100 kg) dùng 2g cefazolin trước rạch da

Lượng máu mất > 1000 mL thêm 1g Cefazolin ngay sauphẫu thuật

dự phòng trong

mổ lấy thai

Mô tả cắt nganghồi cứu, n=977

44% là tỷ lệ sửdụng KSDP chưaphù hợp về loại,34% chưa phùhợp về liều

Mô tả cắt nganghồi cứu, n=199

98,5% có chỉ địnhKSDP

0% lựa chọnKSDP phù hợp

Thế giới

Testa,M (2015),

Ý[35] Đánh giá tính hợplý, tỷ lệ tuân thủ

hướng dẫn sửdụng KSDP

Mô tả cắt ngang,n=257 56,4% hợp lýchung, 28,4 %

không hợp lýtrong đó 17,1%thời gian sử dụngkéo dài khônghợp lý, 7,8% bỏsót liều dùng

Napolitano, F

(2013),Ý[39] Đánh giá sự hợplý của việc sử

dụng KSDP trướcphẫu thuật

Mô tả cắt ngang,n=382 18,1% sử dụnghợp lý 53,4%

phù hợp về thờiđiểm dùng thuốc

2.5 CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG NGĂN NGỪA NKVM

Kỹ thuật phẫu thuật tốt, sát trùng da và dự phòng bằng kháng sinh Thuốc khángsinh được sử dụng dự phòng làm giảm sự lây nhiễm vi khuẩn tại thời điểm phẫuthuật và giảm tỷ lệ nhiễm vi khuẩn của vùng phẫu thuật Mức độ kháng sinh thích

hợp trong mô có thể tăng cường cơ chế bảo vệ miễn dịch tự nhiên và giúp tiêu diệt

vi khuẩn luôn được cấy vào vết thương tại thời điểm phẫu thuật [9]

2.6 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ.

2.6.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông:

- Nếu cần điều trị kháng sinh

+ Flucloxaciling 500mg, 1v x 4 lần/ ngày/ ngày Hoặc

+ Doxycycline 100mg 1v x 2 lần/ ngày/ 5 ngày nếu dị ứng penicillin hoặc nghinghờ MRSA và metronidazol 200mg 2v x 3 lần/ ngày trong 7 ngày

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông trong trường hợp đáp ứng với thoát mũ thì không cầndùng kháng sinh

2.6.2 Nhiễm trùng vết mổ sâu:

- Sản phụ không thuộc nhóm nguy cơ nhiễm MRSA hoặc đề kháng thuốc

+ Flucloxacillin tĩnh mạch 1 – 2g/ lọ x 4 lần/ ngày/ 5 – 7/ ngày, chuyển sang đườnguống khi có thể 1g x 4 lần/ ngày và metronidazole 500mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày Hoặc vancomycin tĩnh mạch 1 – 2g/4 lần/ ngày nếu MRSA

+ Dị ứng penicilin dùng clindamycin 300mg tĩnh mạch x 2 lần/ngày/7 ngày vàmetronidazole 500mg tĩnh mạch x 3 lần/ ngày/ 7 ngày

2.6.3 Với các nhiễm khuẩn vết mổ nặng như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết.

Sử dụng kháng sinh điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y Tếnăm 2015

- Phối hợp ba loại kháng sinh: