Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại một số bệnh viện tuyến TW ở việt nam

ở nước ta, viêm phổi luôn là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất và là một trong những bệnh tử vong nhiều nhất [15].Các bệnh phổi nói chung và viêm phổi nói riêng có xu hướng ngày càng tăng do nh

NGUYÊN MAI HOA

KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

TUYỂN TRUNG ƯỜNG ở VIỆT NAM

CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh viêm phổi 3

1.1.1 Định nghĩa

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Phân loại 5

1.1.5 Chẩn đoán 6

1.1.6 Điều trị 6

1.2 Tổng quan về các kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 10

1.2.1 Nhóm Ị3-ỉactam 11

1.2.1 Nhóm macrolid i 12

1.2.3 Nhóm aminosid 12

1.2.4 Nhóm íluoroquinolon 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại tr ừ 14

2.2 Phương pháp nghiên cứu 14

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 15

2.2.3 Tiêu chuẩn đánh g iá 15

2.3 Xử lý số liệu 17

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u 18

3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 18

3.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhân 18

• ThS Phan Quỳnh Lan - Giảng viên Bộ môn Dược Lâm sàng

• ThS Ngô Thị Bích Hà - Chuyên viên Cục Quản lý Khám chữa bệnh

là 2 người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi xâydựng định hướng thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới Ban lãnh đạo và các cán bộ Cục quản lý Khám chữa bệnh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, các thầy cô giáo Phòng Đào tạo, Bộ môn Dược lâm sàng - Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè và người thân đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống

Tôi xin trân trọng cảm om!

Hà Nội, ngày 10/05/2010

Sinh viên

Nguyễn Mai Hoa

3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi 21

3.2.2 Số phác đồ kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ 23

3.2.3 Phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhân V PM PCĐ 24

3.2.4 Kết quả điều trị của bệnh nhân VPMPCĐ 27

3.3 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân V P M P C Đ 29

3.3.1 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đ ầ u 29

3.3.2 Đánh giá liều dùng kháng sinh được lựa chọn ban đ ầ u 30

CHƯƠNG 4: BÀN L U Ậ N 35

4.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 35

4.1.1 Danh mục kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 35

4.1.2 Số phác đồ kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ ; 36

4.1.3 Phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhân V PM PCĐ 37

4.1.4 Kết quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ 38

4.2 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân V P M P C Đ 39

4.2.1 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đ ầu 39

4.2.2 Đánh giá liều dùng kháng sinh được lựa chọn ban đ ầ u 42

KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KIIUẨN

E coli Escherichia coli

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

p aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

s aureus Staphylococcus aureus

s pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Bảng 1.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam

năm 2005 10

Bảng 2.1 Phân loai mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh 16

Bảng 3.1 Số lượng bệnh án viêm phổi thu được ở các bệnh viện 18

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi 19

Bảng 3.3 Tỷ lệ VPMPCĐ và VPMPBV ở từng bệnh v iện 19

Bảng 3.4 Các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi 20

Bảng 3.5 Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 21

Bảng 3.6 Các kháng sinh P-lactam được sử dụng trong điều trị viêm phổi 23

Bảng 3.7 Số phác đồ được sử dụng trên bệnh nhân VPMPCĐ 24

Bảng 3.8 Tỷ lệ kháng sinh dùng đơn độc hay phối hợp trong phác đồ khởi đầu điều trị VPMPCĐ 24

Bảng 3.9 Các phác đồ kháng sinh đơn đ ộ c 25

Bảng 3.10 Các phác đồ phối hợp 2 kháng sinh 26

Bảng 3.11 Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh 27

Bảng 3.12 Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh ở bệnh nhân VPMPCĐ 27

Bảng 3.13 Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ 28

Bảng 3.14 Phân loại bệnh nhân chưa qua điều trị ở các cơ sở y tế theo tiêu chuẩn nhập viện 29

Bảng 3.15 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của Bộ Y tế 30

nặng thận bình thường 32Bảng 3.18 Đánh giá liều dùng kháng sinh không tính liều theo cân nặng ở bệnh nhân suy giảm chức nặng th ận 33

Hình 3.1 Phân loại bệnh nhân theo giới tính 18Hình 3.2 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi 21Hình 3.2 Số lượng các trưòfng hợp dùng kháng sinh không tính liều theo cân nặng cóliều dùng không theo khuyến cáo ờ bệnh nhân có chức nặng thận bình thường 31Hình 3.4 Số lượng các trường họfp dùng kháng sinh aminosid có liều dùng không theokhuyến cáo ở bệnh nhân có chức nặng thận bình thường 33Hình 3.5 Số lượng các trường hợp dùng kháng sinh không tính liều theo cân nặng có liều dùng không theo khuyến cáo ở bệnh nhân suy giảm chức nặng thận 34

Viêm phổi là bệnh thưòng gặp nhất và nặng nhất trong nhóm bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), viêm phổi, cùng với cúm, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong sổ các bệnh nhiễm trùng và chiếm khoảng 8% tổng chi phí toàn cầu cho bệnh tật [21] ở nước ta, viêm phổi luôn là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất và là một trong những bệnh tử vong nhiều nhất [15].

Các bệnh phổi nói chung và viêm phổi nói riêng có xu hướng ngày càng tăng

do nhiều yếu tố khác nhau như: điều kiện kinh tế, ô nhiễm không khí, sự bùng nổ của các dịch bệnh với nhiều tác nhân gây bệnh mới xuất hiện Thêm vào đó, việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và thiếu họp lý trong điều trị viêm phổi làm gia tăng

tỷ lệ kháng kháng sinh và ảnh hưởng đến kết quả điều trị Vì vậy, hiện nay mặc dù

có nhiều tiến bộ về phương pháp chẩn đoán cũng như sự ra đời của những kháng sinh mới nhưng viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ừên thế giới [34]

Các bệnh viện tuyến Trung ương (TW) là nơi tiếp nhận bệnh nhân điều trị không thành công ở tuyến dưới hoặc các cơ sở y tế khác chuyển đến Do đó, việc điều trị trở nên phức tạp hơn, nhất là trong tình hình mức độ đề kháng kháng sinh ở các bệnh viện tuyến TW ngày càng cao Sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện, an toàn, tiết kiệm, đồng thời hạn chế sự kháng thuốc đang lan tràn Từ trước đến nay những khảo sát về kháng sinh trong điều trị viêm phổi chỉ giới hạn nghiên cứu ở một bệnh viện, vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá tỉnh hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại một số bệnh viện tuyến Trung ương ở Việt N am ” với các mục tiêu;

• Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viẽm phổi tại một sốbệnh viện tuyến TW đại diện cho mỗi vùng miền trong cả nước

Từ đó, đưa ra các đề xuất góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, và hiệu quả.

ỉ.l Tổng quan về bệnh viêm phổi

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi là hiện tượng nhiễm trùng nhu mô phổi (bao gồm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và tiểu phế quản tận) Đặc trưng về tổn thương giải phẫu bệnh là khối đông đặc của nhu mô phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng [4], [9]

Viêm phổi xảy ra ở cả hai giới, nhưng nam nhiều hơn nữ Viêm phổi thường gặp nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và người trên 65 tuổi [32]

Viêm phổi thường gặp vào mùa đông hơn những thời gian khác trong năm Một trong những nguyên nhân là do sự gia tăng lây truyền bệnh từ người sang

người trong mùa đông và nguy cơ viêm phổi do bội nhiễm vi khuẩn (nhất là s pneumoniae) sau khi nhiễm virus [24], [32].

Điều trị viêm phổi chiếm khoảng 8% chi phí toàn cầu cho bệnh tật [21], Tại

Mỹ, tổng chi phí điều trị viêm phổi và cúm vào năm 2005 ước tính khoảng 40,2 tỷ

đô la trong đó có tới 85% chi phí dành cho các trưòng hợp nhập viện [16], tương ụr,

ở Anh, là 87% [17]

Viêm phổi là một bệnh rất thường gặp ở Việt Nam Viêm phổi chiếm 12% các bệnh về phổi [8]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

] ỉ 3.1 Nguyên nhân gây bệnh

v ề mặt lý thuyết, có khoảng 100 loài vi sinh vật khác nhau có thể gây viêm phổi [24] Song trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số loài nhất định Tỷ lệ của các tác nhân gây bệnh này thay đổi tùy theo mùa, vùng địa lý và nơi mắc bệnh của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu Tuy nhiên, viêm phổi xác định được nguyên nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 - 50% tổng số trưòng hợp VPMPCĐ [18], Trong một số trường hợp, có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh nhân Các tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm: [8], [9], [24], [28]

- Vi khuẩn; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella

U S 2 Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy ra Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh, từ đó có hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp Các yếu tố nguy cơ có thể chia làm 2 nhóm:

Các yếu tố nguy cơ do bệnh nhân; cơ thể suy yếu, còi xương, suy dinh dưỡng, người già, nghiện rượu, chấn thương sọ não, hôn mê, mắc bệnh phải nằm điều trị lâu, biến dạng lồng ngực (gù, vẹo cột sổng ), bệnh tai mũi họng (viêm xoang, viêm A m iđan bệnh phổi mạn tính, suy đa tạng p h ủ

Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (VPMPBV) là bệnh lý viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện 48 giờ, bao gồm các trường hợp viêm phổi do thầy thuốc, viêm phổi trên bệnh nhân thở máy (các bệnh lý này không có triệu chứng khi nhập viện)

Tác nhân gây VPMPBV chủ yếu là các vi khuẩn Gram (-) {Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Klebsiella pneumoniae, các chủng Enterobacter, các chủng Proteus, và các chủng Acinetobacter) và Staphylococcus aureus, đặc biệt là

s aureus kháng methicillin (MRSA) Legionella pneumoniae và nấm (các chủng Candida, Aspergillus fumigatus) gây VPMPBV cho những trường hợp suy giảm

miễn dịch sau ghép tạng hoặc nhiễm HIV

Ngoài ra, còn có một số cách phân loại viêm phổi khác như: theo mức độ bệnh (viêm phổi nhẹ, viêm phổi vừa, viêm phổi nặng) [6], theo tổn thương giải phẫu bệnh (viêm phổi thùy, phế quản phế viêm) [1], theo biểu hiện lâm sàng (viêm phổi điển hình, viêm phổi không điển hình) [10], theo nguyên nhân gây bệnh (viêm phổi

do phế cầu, viêm phổi do Haemophilus influenzae, viêm phổi do Klebsiella pneumoniae, viêm phổi do virus ) [9].

- Có cơn rét run và sốt cao 39 - 40°c.

- Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao

- Đau ngực có khi rất nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho và khạc đờm có máu màu gỉ sắt hoặc đờm màu xanh, đờm mủ

- Hội chứng đông đặc: gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm; có tiếng thổi ống [4]

- X-quang: có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình tam giác đỉnh quay

về phía trung thất, có thể có hình ảnh tràn dịch màng phổi hoặc hình rãnh liên thuỳ dày [11]

1.1.5.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Việc xác định căn nguyên phải dựa vào xét nghiệm vi sinh vật các bệnhphẩm đường hô hấp dưới, máu và phản ứng huyết thanh: [9]

- Đờm; nhuộm soi tươi và cấy, cho độ nhạy và độ đặc hiệu là 50 - 60% và trên 80%theo thứ tự

- Cấy máu: Đối với tất cả các bệnh nhân nghi ngờ VPMPBV, cần cấy máu 3 lần

- Cấy tìm vi khuẩn từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới (cấy dịch màng phổi, cấy dịch phế quản) nhất là trong các trường hợp nặng

- Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh

- Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu

- PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt

1.1.6 Điều trị

L I 6.1 Nguyên tắc điền trị

Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh Khi không có dấu hiệu nặng, bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú Điều trị nội trú được khuyến cáo trong trường hợp VPMPCĐ có dấu hiệu nặng hoặc VPMPBV [4], [5]

độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh mắc kèm, tương tác và tác dụng phụ của thuốc).

Việc điều trị càng sớm càng cho hiệu quả cao Các nghiên cứu cho thấy kết quả điều trị cho bệnh nhân viêm phổi cần nhập viện liên quan đến thời điểm bắt đầu

sử dụng kháng sinh nhiều hơn là kết quả phân iập vi khuẩn Kháng sinh cần được đưa trong vòng 4 giờ đầu kể từ khi bệnh nhân được đưa đến bệnh viện Điều này giúp giảm tỷ lệ tử vong và rút ngắn thời gian điều trị so với việc bắt đầu dùng kháng sinh muộn hơn [31]

Với VPMPCĐ do các tác nhân gây bệnh điển hình, thời gian dùng kháng sinh là từ 7 đến 10 ngày, và 14 - 21 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, tụ cầu hoặc vi khuẩn Gram (-) Với VPMPBV, liệu trình kháng sinh kéo dài từ 10 đến

21 ngày tùy theo căn nguyên gây bệnh

Ngoài ra, điều trị triệu chứng nếu cần thiết: giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol 0,5g X 4 lần/ngày nếu sốt trên 38"c, cung cấp đủ oxy, bồi phụ nước - điện giải, vitamin B l, B6 liều cao cho người nghiện rượu

ỉ 1.6.2 Các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ

Khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn, sử dụng kháng sinh theo các hướng dẫn điều trị (HDĐT) uy tín là cần thiết để hạn chế tình trạng kháng kháng sinh đang gia tăng hiện nay Sau đây chúng tôi xin trích dẫn HDĐT của Bộ Y tế (2006) [4]:

* Điều trị tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực:

- Điều trị ngoại trú khi không có dấu hiệu nặng

- Penicillin G 50.000 - 100.000 đv/kg/ngày hoặc amoxicillin 30 - 60 mg/kg/ngày

- Có thể dùng amoxicillin/clavulanat và một số C2G hoặc C3G khác (ceíuroxim, ceíbtaxim)

* Điều trị nội trú tại khoa Nội từ bệnh viện tuyến huyện trở lên:

- Amoxicillin 30-50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 15mg/kg/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình

- Có thể dùng p - lactam/ ức chế p - lactamase (amoxicillin/clavulanat) kết họp với một thuốc macrolid

- Có thể dùng C2G hoặc C3G (cefuroxim l,5g X 3 lần/ngày hoặc cefotaxim Ig X

3 lần/ngày) kết hợp với một thuốc macrolid

* Điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu:

- Liệu pháp ưu tiên: cephalosporin phổ rộng (cefotaxim Ig X 3 lần/ngày hoặc

ceftriaxon 2g/ngày hoặc ceftazidim Ig X 3 lần/ngày) kết họp với macrolid hoặc

aminosid

- Liệu pháp thay thế: FQ (levofloxacin 0,5g/ngày + benzylpenicillin l,2g X

41ần/ngày)

1.1.6.3 Phác đồ kháng sinh sau khi đã phân lập được tác nhân gây bệnh

Khi có kết quả xét nghiệm vi khuẩn, phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên được xem xét lại để phù họp với tác nhân gây bệnh Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo căn nguyên gây bệnh trong HDĐT của Bộ Y tế (2006) như sau [4]:

Bảng L I Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh

TT

Tác nhân gây bệnli Thuôc được lựa chọn

VI KHU AN

1 Streptococcus pneumoniae Amoxicillin, penicillin G Erythromycin, clarithromycin,

Cefuroxim, cefotaxim hoặc

4 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim + gentamicin,

tobramycin, amikacin

Ciprofloxacin + piperacillin + gentamicin, tobramycin, amikacin

virus thủy đậu

1.1.6.4 Tình hình kháng kháng sinh ở Việt Nam

Đánh giá mức độ nhạy cảm của ỉdiáng sinh đối với vi khuẩn đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị viêm phổi Theo báo cáo hoạt động theo dõi sự đê kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005, 5 loài vi

khuẩn có tỷ lệ gặp cao nhất là; Klebsiella spp (15,1%), E.coli (13,3%), p.aeruginosa (13,3%), Acinetobacter sp (9,9%), S.aureus (9,3%)- Đây cũng là

những tác nhân gây viêm phổi, đặc biệt là VPMPBV Sau đây là mức độ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn trên [14]:

Nhận xét bảng 1.2

Trong khảo sát trên, số lượng chủng phân lập được ở bệnh viện Chợ Rầy chiếm 50% tổng số chủng của cả nước Vì vậy, tỷ lệ đề kháng tính chung của cả nước bị ảnh hưởng nhiều của bệnh viện Chợ Ray Năm vi khuẩn đề cập ở trên được phân lập nhiều nhất ở khoa Điều trị tích cực và đều đề kháng đa kháng sinh ở mức

độ cao Klebsiella spp., p.aeruginosa, Acỉnetobacter sp đều đã kháng C3G

(cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) trên 50% Imipenem có tỷ lệ đề kháng vi khuẩn

thấp nhất trong các kháng sinh, nhưng với p.aeruginosa, tỷ lệ này đã là 18,4%.

Bảng 1.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của 5 vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở

Việt Nam năm 2005

1.2 Tổng quan về các kháng sinh được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ

Tác nhân chính gây viêm phổi là vi khuẩn, vì vậy việc điều trị bằng kháng sinh là điều cần thiết Có nhiều kháng sinh thuộc các nhóm khác nhau có hiệu quả trong điều trị VPMPCĐ, tuy nhiên, 4 nhóm kháng sinh được khuyến cáo sử dụng chủ yếu theo HDĐT của Bộ Y tế [4], Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ [22],

và Hiệp hội Lồng ngực Anh [17] là P-lactam, macrolid, và aminosid và FQ

1.2.1 Nhóm fi-lactam

P-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều Irị VPMPCĐ, có thể sử dụng đơn độc và két hợp với các kháng sinh khác P-lactam được lira chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh bao gồm; penicillin nhóm A, P- lactam/ ức chế P-lactamase (amoxicillin/clavulanat, ampicillin/sulbactam), hoặc một

số C2G và C3G (cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon ) Cơ chế tác dụng của (3- lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, vi khuẩn không có vách che chở sẽ

bị tiêu diệt [3]

ì 2.1 ỉ Penicillin nhóm A

Các penicillin nhóm A bao gồm ampicillin và amoxicillin Phổ tác dụng của chúng bao gồm vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) Penicillin nhóm A tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) tương tự penicillin G nhưng có thêm tác dụng trên một số chủng

Gram (-), trong đó có H influenzae - 1 trong các tác nhân gây VPMPCĐ thường

gặp Penicillin nhóm A bị mất hoạt tính bởi (5-lactamase nên việc kết hợp các chấl

ức chế p-lactamase giúp nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh này' Các kháng sinh dạng phối hợp thường gặp là amoxicillin/clavulanat và ampicillin/sulbactam[3]

Penicillin nhóm A là kháng sinh được lựa chọn hàng đầu trong điều trị VPMPCĐ nhẹ, chưa cần nhập viện Nếu việc điều trị ban đầu bằng kháng sinh này không đem lại hiệu quả như mong muốn thì amoxicillin/clavulanat thường là thuốc được lựa chọn thay thế [17], [22]

1.2.1.2 Các cephalosporin

Dựa vào phổ kháng khuẩn, cephalosporin được chia thành 4 thế hệ Các cephalosporin thế hệ trước tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) mạnh hơn nhưng trên Gram (-) yếu hơn thế hệ sau và ngược lại C IG có phổ kháng khuẩn tương tự penicillin nhóm A, tác dụng tốt trên cầu khuẩn, trực khuẩn Gram (+) và một sổ trực khuẩn Gram (-) Hoạt tính kháng khuẩn của C2G trên vi khuẩn Gram (-) đã khá hơn CIG, nhưng vẫn còn kém C3G C3G tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-), nhất là trực khuẩn dưòng ruột, nhưng tác dụng kém C IG trên cầu khuẩn C4G có phổ

kháng khuẩn rộng, mạnh hơn C3G và vững bền với ß-lactamase do vi khuẩn Gram (-) tiết ra [3].

Các Cephalosporin được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ chủ yếu là các

Cephalosporin phổ rộng Các kháng sinh thường được sử dụng theo kinh nghiệm bao gồm Cefuroxim, Cefpodoxim, cefotaxim, ceftriaxon Ceftazidim được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu và có nguy cơ nhiễm

p aeruginosa [4], [22] C4G chỉ được chỉ định trong trường hợp nhiễm vi khuẩn

Gram (-) hiếu khí đã kháng C3G

Ngoài ra, còn có một số phân nhóm khác được sử dụng trong điều trị VPMPCĐ nặng đã kháng các kháng sinh thông thường khác hoặc nghi nhiễm

p.aeruginosa như: penicillin kháng Pseudomonas (ticarcillin, piperacillin ),

carbapenem (imipenem, meropenem )

1.2.2 Nhóm macrolid

Macrolid có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn Gram (+) ư u điểm nổi bật của macrolid là có tác dụng trên các vi khpẩn nội bào

như; Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia Macrolid làm gián đoạn quá trình tổng

hợp protein của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn Hầu hết các macrolid (trừ clarithromycin) đều chuyển hóa qua gan và thải trừ qua phân nên khi sử dụng cho bệnh nhân suy thận, không cần hiệu chỉnh liều (clarithromycin cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nặng) [3]

Trong các phác đồ điều trị VPMPCĐ, macrolid thường được khuyến cáo sử dụng cùng kháng sinh ß-lactam để bao trùm cả tác nhân gây bệnh điển hình và không điển hình Các macrolid không nên dùng đơn độc vì dễ xảy ra nguy cơ kháng thuốc [22]

1.2.3 Nhóm aminosìd

Kháng sinh aminosid có hoạt phổ rộng, tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-) và một số ít vi khuẩn Gram (+) như liên cầu, tụ cầu, phế cầu Aminosid làm sai lệch quá trình tổng hợp protein cần thiết của vi khuẩn nên có tác dụng diệt khuẩn Đây là kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, gây độc với thận và thính giác Vì vậy,

liều kháng sinh aminosid được tính theo cân nặng và cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận của bệnh nhân Thận trọng trong trường hợp phối hợp aminosid với các kháng sinh có tiềm năng độc với thận như vancomycin, C 3 G [3]

Aminosid chỉ được sử dụng kết hợp với idiáng sinh p-lactam để nới rộng phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) trong các trường hợp phác đồ khởi đầu hướng đến

vi khuẩn Gram (+) không đem lại kết quả hoặc nghi nhiễm p aeruginosa với bệnh

nhân nặng cần nhập khoa Hồi sức cấp cứu [22],

1.2.4 Nhóm fluoroquinolon

FQ có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram (-) ưa khí,

kể cả p aeruginosa, một số cầu khuẩn Gram (+), và vi khuẩn nội bào Tuy nhiên,

FQ không có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí FQ là nhóm kháng sinh diệt khuẩn thông qua ức chế tổng hợp ADN của vi khuẩn [3] Là kháng sinh phổ rộng nên tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của nhóm FQ là rối loạn tiêu hóa do mất cân bằng hệ vi khuẩn đưòng ruột [19] Năm 2008, Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa kỳ (FDA) cũng đưa ra cảnh báo với các cán bộ y tế về tình trạng viêm gân, thậm chí đứt gân Achill ở những bệnh nhân sử dụng FQ Nguy cơ này tăng lên ở bệnh nhân trên 60 tuổi và ở người đang sử dụng glucocorticoid [29] FQ còn gây kém phát triển xương khớp, nhất là ở tuổi đang lón, vì vậy, FQ chống chỉ định cho trẻ em dưới 16 tuổi [3]

Một số FQ thấm tốt vào mô phổi như: levofloxacin, inoxifloxacin, gemifloxacin nên được gọi là FQ hô hấp [27] Sử dụng đơn độc các kháng sinh FQ

là lựa chọn hàng đầu đối với bệnh nhân VPMPCĐ có mắc kèm các bệnh mạn tính

hoặc ở những nơi s.pneumoniae đã kháng macrolid ở mức độ cao Phác đồ kết hợp

Í"Q và p-lactam chỉ được áp dụng cho bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu [22]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Phiếu tóm tắt bệnh án nội trú của bệnh nhân viêm phổi, thuộc chương trình

“Thu thập thông tin đánh giá về sử dụng thuốc và vật tư tiêu hao trong bệnh viện”

do Cục Quản lý Khám chữa bệnh - Bộ Y tế thực hiện năm 2009 tại 5 bệnh viện tuyến TW là;

- Bệnh viện Bạch Mai (BV Bạch Mai)

- Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (BV Thái Nguyên)

- Bệnh viện Trung ương Huế (BV Huế)

- Bệnh viện Chợ Rầy (BV Chợ Rầy)

- Bệnh viện Đa khoa Trung ương c ầ n Thơ (BV c ầ n Thơ)

Bệnh án được chọn ngẫu nhiên cho đến khi đủ số lượng cần thiết là '60 bệnh

án tại mỗi bệnh viện Các thông tin cần thiết của bệnh án sẽ được ghi chep lại vào

“Phiếu tóm tắt bệnh án nội trú”

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Phiếu tóm tắt bệnh án của bệnh nhân, sau đó, được lựa chọn theo các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi

- Thời gian nằm viện trong khoảng 31/08/2008 - 01/09/2009

- Có chỉ định sử dụng kháng sinh

- Từ 16 tuổi trở lên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đồng thời nhiễm HIV.

- Bệnh nhân mắc kèm lao phổi

2.2 Phưong pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

2.2.1.1 Một sổ đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Độ tuổi và giới.

- Phân loại bệnh nhân theo nơi mắc bệnh

- Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi

- Kết quả điều trị của bệnh nhân VPMPCĐ

+ Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh

+ Hiệu quả điều trị

2.2.1.3 Đánh giả tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân VPMPCĐ

- Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

+ Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện

+ Đánh giá phác đồ kháng sinh ban đầu căn cứ theo HDĐT của Bộ Y tế

- Đánh giá liều dùng kháng sinh được lựa chọn ban đầu

+ Nhóm bệnh nhân có chức năng thận bình thường

• Kháng sinh không tính liều theo cân nặng

• Kháng sinh tính liều theo cân nặng

+ Nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận

• Kháng sinh không tính liều theo cân nặng

• Kháng sinh tính liều theo cân nặng

2.2.2 Tiêu chuẩn đảnh giả

2.2.2 ỉ Đánh giá về lựa chọn phác đồ khảng sinh:

Chỉ tiêu này được đánh giá trên đối tượng bệnh nhân VPMPCĐ chưa điều trị

ở các cơ sở y tế trước khi nhập viện tuyến TW theo HDĐT của Bộ Y tế [4]

Phác đồ kháng sinh sử dụng được coi là theo khuyến cáo nếu phù hợp với phác đồ được khuyển cáo cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện Phác

đồ kháng sinh là không theo khuyến cáo nếu không có trong HDĐT trên hoặc không phù hợp cho đối tượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện

2.2.2.2 Đánh giá về liều dùng

- Các chỉ tiêu về liều dùng, nhịp đưa thuốc, đường dùng, điều chỉnh liều trong

trường hợp bệnh nhân suy giảm chức năng thận: được đánh giá căn cứ theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2002 [7], Nếu Dược thư Quốc gia không có chuyên luận thuốc cần đánh giá, sẽ tham chiếu các chuyên luận thuốc trong Martindale 34 [25]

- Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân dựa vào độ thanh thải creatinin (Clcr) hoặc nồng độ creatinin/huyết thanh:

• Đối với bệnh án có ghi cân nặng, có thể tính được Clcr: đánh giá chức năng thận bằng Clcr căn cứ theo tiêu chuẩn do Nguyễn Văn Xang đưa ra, như trong bảng 2.1;

Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải creatinin hoặc nồng độ

creatinin/huyết thanh [9]

Mức độ suy thận Độ thanh thải creatinin

(ml/ph)

Nông độ creatinin/huyêt thanh (Ịimol/1)

Trong đó, Clcr được tính bííng công thức Cockroft và Gault; [2]

C l c r =

(140 - Tuổi) X cân nặng Creatinin X 72

+ Nếu là nữ giới, nhân kết quả trên với 0,85

+ Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (ml/ph)

+ Tuổi tính bằng năm; cân nặng tính bằng kg; creatinin/huyết thanh tính bằng mg/dl.

+ Bệnh nhân suy gan không được đưa vào phần đánh giá vì công thức trên không áp dụng được cho bệnh nhân suy gan, do sẽ có kết quả sai lệch

+ Trong trưòmg họp, nồng độ creatinin/huyểt thanh được tính bằng i^mol/1, thì chuyển đổi sang đơn vị mg/dl theo công thức:

Đơn vị (mg/dl) = đơn vị (|imol/l) / 88,40 [2]

• Đối với các bệnh án không ghi cân nặng, chức năng thận được đánh giá theo nồng độ creatinin/huyết thanh Bệnh nhân được coi là suy thận nếu creatinin/huyết thanh lớn hơn 130 Ịxmol/1 [2]

- Trên mỗi đối tượng bệnh nhân: có chức năng thận bình thường và suy giảm chức năng thận, liều dùng của kháng sinh được đánh giá theo 2 nhóm:

• Nhóm 1: kháng sinh không tính liều theo cân nặng

• Nhóm 2: kháng sinh tính liều theo cân nặng

kiiẨV

CHƯƠNG 3

Căn cứ theo các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, từ các bệnh án trong chương trình “Thu thập thông tin đánh giá về sử dụng thuốc và vật tư tiêu hao trong bệnh viện” của Cục Quản lý Khám chữa bệnh - Bộ Y tế thực hiện năm 2009,

số lượng bệnh án thu được tại từng bệnh viện cụ thể như sau:

Bảng 3.1 Số lượng bệnh án viêm phổi thu được ở các bệnh viện

Bệnh viện Bạch Mai

TháiNguyên

Huế Chợ Rầy Cần Thơ n n Tông sô^ Ấ

Sô lượng

3.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Tuổi và giới của bệnh nhãn

Trong số 268 bệnh án, chỉ có 266 bệnh án ghi giới, 262 bệnh án ghi tuổi 139 trong số 266 bệnh nhân là nam (chiếm 52,3%) Phân bố bệnh nhân theo giói tính được minh họa trong hình 3.1:

Hình 3.1 Phăn loại bệnh nhân theo giới tỉnh

Tuổi của bệnh nhân dao động từ 16 đến 106 tuổi, nhóm trên 65 tuổi chiếm tỷ

lệ cao nhất Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi được trình bày ở bảng 3.2:

Bảng 3.2 Phăn nhóm bệnh nhân theo độ tuổi

Nhóm tuổi (năm)

Sô bệnh nhân

Tuổi trung bình ± SD (năm) 58,7 ± 20,7

3.1.2 Phân loại bệnh nhãn theo nơi mẳc bệnh

Việc phân loại VPMPCĐ và VPMPBV sẽ giúp định hướng tác nhân gây bệnh, từ đó bác sĩ có hướng điều trị thích hợp Kết quả phân nhóm bệnh nhân theo nơi mắc bệnh được trình bày ở bảng 3.3;

Bảng 3.3 Tỷ lệ VPMPCĐ và VPMPBV ở từng bệnh viện

Số bệnh nhân (tỷ lệ %)Bệnh viện

VPMPBV ià một tình trạng bệnh lý nặng, thường có liều dùng, nhịp đưa thuốc cũng như số ngày điều trị cao hơn so với VPMPCĐ Vì trong mẫu nghiên cứu, số lượng bệnh án VPMPBV nhỏ và không phân bố đều tại 5 tại bệnh viện, nên trong đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh, chúng tôi tập trimg phân tích trên các bệnh án VPMPCĐ

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi

Các yếu tố nguy cơ tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy ra Tìm hiêu các yếu tố nguy cơ, đặc biệt trong VPMPBV, sẽ giúp các bác sĩ có hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp 179 bệnh nhân VPMPCĐ (tương ứng 71,0%), có các yếu

tố nguy cơ gây viêm phổi, ở bệnh nhân VPMPBV, tỷ lệ này là 100,0% Kết quả được trình bày ở bảng 3.4 theo 2 nhóm VPMPCĐ và VPMPBV:

Bảng 3.4 Các yểu tổ nguy cơ mắc viêm phổi

Các yêu tô nguy cơ

Sô bệnh nhân (Tỷ lệ %)VPMPCĐ

(n - 252)

VPMPBV(n = 1 6 )Tuổi cao ( > 65 tuổi)

Bệnh phổi mạn tính

Mắc kèm đa bệnh lý

25

(43,8)(12,5)(31,3)

Suy tim và các bệnh lý tim mạch khác 14 (5",5) 2 , (12,5)

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi

3.2.1.1 Các nhóm kháng sinh được sử dụng

Kết quả nghiên cứu cho thấy, có 548 lượt chỉ định kháng sinh, với 46 hoạt chất kháng sinh, thuộc 10 nhóm được sử dụng tại 5 bệnh viện Kết quả được trình bày trong bảng 3.5 và hình 3.2:

Bảng 3.5 Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi

STT Nhóm kháng sinh

Số lượt sử dụng (Tỷ lệ %)Bạch Mai Thái

Nhận xét:

Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi tại 5 bệnh viện khác nhau BV Chợ Rầy có số lượt chỉ định kháng sinh cao nhất (167 lượt) với hầu hết các nhóm kháng sinh đều được sử dụng (9 nhóm) BV Thái Nguyên có số lượt chỉ định kháng sinh thấp nhất (69 lượt), và cũng là 1 trong 2 bệnh viện (cùng với BV Cần Thơ) sử dụng ít nhóm kháng sinh nhất (5 nhóm)

Trong các nhóm kháng sinh, Ị5-lactam là nhóm được sử dụng nhiều nhất ở cả

5 bệnh viện (chiếm 52,1 - 76,8%), tiếp theo là nhóm FQ và nhóm aminosid Kháng sinh thuộc các nhóm còn lại được dùng với tỷ lệ nhỏ (dưới 10%)

3.2.1.2 Các kháng sinh P-lactam được sử dụng

Chúng tôi khảo sát các phân nhóm kháng sinh trong nhóm P-lactam, là nhóm được sử dụng phổ biến nhất Với 2 phân nhóm được sử dụng nhiều hơn cả là C3G

và P-lactam/ ức chế P-lactamase, chúng tôi thống kê đến từng kháng sinh Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng 3.6;

Nhận xét bảng 3.6

Kháng sinh C3G và Ị3-lactam/ ức chế P-lactamase được sử dụng nhiều nhất ở

cả 5 bệnh viện Có sự khác nhau rõ rệt về tỷ lệ mỗi kháng sinh được dùng giữa các bệnh viện, ở BV Bạch Mai, ceftazidim có tỷ lệ dùng cao nhất (72,5%) C3G được dùng nhiều nhất ở BV Thái Nguyên là cefotaxim (97,8%), tại BV Huế là ceftriaxon

(31,7%) và cefoperazon/sulbactam (20,6%), BV cần Thơ là ceftazidim (34,8%) và

amoxicillin/clavulanat (29,0%), các kháng sinh còn lại chiếm tỷ lệ nhỏ Riêng BV Chợ Rầy, các kháng sinh được sử dụng đa dạng hơn so với các bệnh viện khác, không có kháng sinh nào được dùng nhiều rõ rệt Kháng sinh có tỷ lệ dùng cao nhất

là cefoperazon/sulbactam chỉ chiếm 22,2%

Bảng 3.6 Các khảng sinh Ịỉ-lactam được sử dụng trong điều trị viêm phổi

CânThơ

Bảng 3.7 Sổ phác đồ được sử dụng trên mỗi bệnh nhân VPMPCĐ

Số bệnh nhân chỉ sử dụng một phác đồ kháng sinh trong thời gian nầm viện chiếm tỷ lệ khá lớn ở cả 5 bệnh viện (50 - 70%), cao nhất là BV Thái Nguyên (90,6%) BV Chợ Rầy có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đa phác đồ cao nhất (50,0%) Tại

BV Thái Nguyên, không có bệnh nhân nào sử dụng nhiều hơn 2 phác đồ

3.2.3 Phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhăn VPMPCĐ

Kết quả xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ thường chỉ có sau 2 - 3 ngày,

do vậy việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu phải dựa trên kinh nghiệm của thầy thuốc Phác đồ khởi đầu phân loại theo số kháng sinh sử dụng được trình bày ở bảng 3.8;

Bảng 3.8 Tỷ lệ kháng sinh dùng đơn độc hay phổi hợp trong phác đồ khởi đầu

Nhận xét:

ở 3 bệnh viện: BV Bạch Mai, Thái Nguyên và cần Thơ, phác đồ đơn độc

chiếm tỷ lệ đa số, theo thứ tự là 63,0%, 84,9% và 71,4% Phác đồ phối hợp nhiều kháng sinh chiếm ưu thế ở 2 bệnh viện còn lại (64,9% với BV Huế và 67,5% với

BV Chợ Rầy) và cũng chỉ ở 2 bệnh viện này có các trường hợp phối hợp 3 kháng sinh trong phác đồ khởi đầu

3.2.3.1 Phác đồ kháng sinh đơn độc

Bảng 3.9 Các phác đồ kháng sinh đơn độc

Số bệnh nhân (tỷ lệ %)STT

C3G 26 (89,7) 37 (82,2) 10 (50,0) 5 (38,5) 20 (50,0)[3-lactam/ ức chê

P-lactamase 1 (3,4) 1 (2,2) 2 (10,0) 6 (46,2) 19 (47,5)2

so với kháng sinh P-lactam/ ức chế P-lactamase Trong khi đó, ở 2 bệnh viện còn lại, tỷ lệ sử dụng 2 nhóm này xấp xỉ nhau

3.2.3.2 Phác đồ phối hợp hai khảng sinh

và BV Cần Thơ dùng kiểu phối hợp C3G + FQ nhiều hơn cả (50,0% với BV Huế và 68,8% với BV Cần Thơ); FQ + p-lactam/ ức chế p-lactamase lại chiếm ưu thế ở BV Chợ Rầy (40,0%) Với BV Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng 3 phác đồ C3G + macrolid, C3G + aminosid, C3G + FQ không có sự chênh lệch lớn, theo thứ tự là 23,5%, 35,3% và 29,4%

Ngoài 4 kiểu phối hợp hay gặp như trên, ở BV Huế và BV Chợ Rầy, còn có các trường hợp phối hợp FQ hoặc p-lactam/ ức chế P-lactamase với các kháng sinh khác (ví dụ: FQ + C2G; FQ + C4G; P-lactam/ ức chế p-lactamase + macrolid )

Từ đó, có thể thấy hầu hết các phác đồ 2 thuốc đều có mặt kháng sinh nhóm C3G hoặc FQ hoặc phối hợp cả 2, riêng ở BV Chợ Ray, ị3-lactam/ ức chế p-lactamase cũng chiếm tỷ lệ tương đối lớn trong các phác đồ 2 kháng sinh (56,0%)

3.23.3 Phác đồ phổi hợp ba khảng sinh

Bảng 3.11 Các phác đồ phối hợp 3 kháng sinh

BV Huê

BV Chợ

Ray

Cefoperazon/sulbactam + vancomycin + clindamycin 1

Nhận xét:

Trong mẫu nghiên cứu, phác đồ 3 kháng sinh mang tính đơn lẻ ở các bệnh viện (BV Huế và BV Chợ Ray) Tuy nhiên, chúng đều có điểm chung là tương tự các phác đồ 2 thuốc được sử dụng phổ biến và phối hợp thêm các kháng sinh như: vancomycin, clindamycin để mở rộng phổ kháng khuẩn

3.2.4 Kết quả điều trị của bệnh nhân VPMPCĐ

3.2.4.1 Thời gian nằm viện và dùng kháng sinh

Kết quả khảo sát số ngày nằm viện và số ngày dùng kháng sinh của bệnh nhân VPMPCĐ ở 5 bệnh viện được trình bày ở bảng 3.12:

Bảng 3.12 Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng của bệnh nhân VPMPCĐ

Thời gian dùng KS 10,5 ±4,6 8,5 ±2,9 14,7 ± 9,0 9,6 ± 4,5 8,2 ±4,1Thời gian năm viện 11,6±5,1 8,9 ±3,1 16,1 ±9,7 10,7 ±4,2 8,8 ±4,5

Nhận xét:

Sử dụng kiểm định ANOVA một chiều và kiểm định Dunnett’s T3 post-hoc, cho thấy BV Huế có số ngày dùng kháng sinh dài nhất trong 5 bệnh viện có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)

Sử dụng kiểm định ANOVA một chiều và kiểm định Dunnett’s T3 post-hoc, cũng cho thấy BV Huế có số ngày nằm viện dài nhất trong 5 bệnh viện, BV Bạch

Mai có số ngày nằm viện dài hon BV Thái Nguyên và BV cần Thơ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Ngoại trừ BV Huế có thời gian nằm viện và dùng kháng sinh khá dài, 4 bệnh viện còn lại đều có thời gian nằm viện và liệu trình kháng sinh kéo dài khoảng 10 ngày, mặc dù các khoảng thời gian trên có sự chênh lệch khá lớn giữa các bệnh nhân

3.2.4.2 Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị được xác định dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án Kết quả khảo sát chỉ tiêu này được trình bày ở bảng 3.13:

Bảng 3.13 Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ

hoặc tử vong ở viện chủ yếu là các bệnh nhân phải điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu ngay từ khi nhập viện hoặc các bệnh nhân cao tuổi, suy kiệt nặng và mắc nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm