Xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện e

DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Các kháng sinh có sinh khả dụng cao được đề xuất trong chương trình chuyển đổi đường tiêm sang đường uống Bảng 3.3 Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ THU

XÂY DỰNG BỘ CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ THU

XÂY DỰNG BỘ CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới

TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng bộ môn Dược lâm sàng,

ThS Nguyễn Trung Nghĩa – Trưởng khoa Dược, Bệnh viện E,

hai người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ em trong quá trình học tập cũng như nghiên cứu để hoàn thành tốt khóa luận này

Qua đây, em xin gửi lời cảm ơn tới Th.S Lê Bá Hải – Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng và DS Nguyễn Thị Hà – Dược sĩ lâm sàng bệnh viện E đã luôn

theo sát, giúp đỡ và động viên em trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường, Phòng Đào tạo, các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em để hoàn thành khóa luận

Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các cán bộ, dược sĩ Khoa Dược, Phòng Kế hoạch - Tổng hợp, các bác sĩ khoa Hồi sức tích cực và khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện E, đã luôn nhiệt tình, động viên và khuyến khích em trong suốt khoảng thời gian thực hiện khóa luận

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè, những người luôn bên cạnh quan tâm, ủng hộ, động viên em trong những lúc khó khăn, giúp em hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong suốt 5 năm đại học

Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2015

Sinh viên

MỤC LỤC

DANH MỤC TÊN VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đánh giá sử dụng kháng sinh 3

1.2 Các bộ công cụ đánh giá sử dụng kháng sinh 5

1.2.1 Bộ công cụ ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) 5

1.2.2 Bộ công cụ MSH (Management Sciences for Health – MSH) 7

1.3 Chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống và việc chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống của kháng sinh quinolon 9

1.3.1 Tình hình chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống 9

1.3.2 Các tiêu chí chuyển đổi đường dùng thuốc từ đường tiêm sang đường uống theo một số hướng dẫn 11

1.3.3 Hướng dẫn liều chuyển đổi kháng sinh quinolon từ đường tiêm sang đường uống 12

1.3.4 Các nghiên cứu về việc chuyển đường dùng từ đường tiêm sang đường uống của kháng sinh nói chung và kháng sinh nhóm quinolon 13

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 NỘI DUNG 1: Khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng KS tại bệnh viện E 16

2.1.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện E giai đoạn 2012 – 2014, dựa trên liều DDD kháng sinh theo thời gian 16

2.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon 16

2.2 NỘI DUNG 2: Xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E 17

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 NỘI DUNG 3: Áp dụng bộ công cụ vừa xây dựng đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E 21

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 22

3.1 Khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E 22

3.1.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh giai đoạn 2012 - 2014 22

3.1.2 Kết quả khảo sát sơ bộ về kháng sinh nhóm quinolon trên bệnh án 24

3.2 Bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện 28

3.2.1 Kết quả lấy ý kiến lựa chọn bộ công cụ cơ sở 28

3.2.2 Các chỉ tiêu áp dụng theo chỉ tiêu của bộ công cụ MSH 29

3.2.3 Các chỉ tiêu sửa đổi từ chỉ tiêu của bộ công cụ MSH 31

3.2.4 Các chỉ tiêu không áp dụng từ chỉ tiêu của bộ công cụ MSH 32

3.2.5 Các chỉ tiêu bổ sung về đánh giá kháng sinh nhóm quinolon 32

3.2.6 Kết quả về việc xây dựng chỉ tiêu chuyển đổi đường dùng kháng sinh quinolon từ đường tiêm sang đường uống 34

3.3 Kết quả áp dụng bộ công cụ đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E 36

3.3.1 Đặc điểm bệnh nhân và kháng sinh sử dụng 38

3.3.2 Kết quả đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E theo bộ công cụ vừa xây dựng 39

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 42

4.1 Bàn luận về kết quả khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E 42

4.2 Bàn luận về việc xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện 44

4.2.1 Về phương pháp xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E 44

4.2.2 Về các chỉ tiêu của bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E 44

4.2.3 Bàn luận về xây dựng tiêu chí chuyển đổi đường dùng kháng sinh

quinolon từ đường tiêm sang đường uống 46

4.3 Bàn luận về kết quả đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E theo bộ công cụ mới xây dựng 46

4.3.1 Bàn luận về việc kê đơn kháng sinh tại bệnh viện 46

4.3.2 Bàn luận về mục đích sử dụng kháng sinh và việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân có phẫu thuật/thủ thuật 47

4.3.3 Bàn luận về chi phí kháng sinh 48

4.3.4 Bàn luận về thời gian điều trị của bệnh nhân 48

4.3.5 Bàn luận về các chỉ tiêu đánh giá sử dụng kháng sinh quinolon 49

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 51

Kết luận 51

Đề xuất 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TÊN VIẾT TẮT

COPD Bệnh viêm phổi tắc nghẽn mạn tính

DDD Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose)

DTCs Hội đồng thuốc và điều trị

ESAC Chương trình Giám sát Sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (European

Surveillance of Antimicrobial Consumption) FDA Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ

GAAT Bộ công cụ kiểm soát kháng sinh Glasgow (Glasgow

Antimicrobial Audit Tool) HCAI Các bệnh nhiễm trùng có liên quan chăm sóc y tế

RPM Plus Chương trình Quản lý Sử dụng thuốc Hợp lý (Rational

Pharmaceutical Management Plus

SPS Chương trình nâng cao năng lực hệ thống Dược (The

Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS) Program)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Các kháng sinh có sinh khả dụng cao được đề xuất trong

chương trình chuyển đổi đường tiêm sang đường uống

Bảng 3.3 Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh và chẩn

đoán bệnh nhiễm khuẩn

27

Bảng 3.4 Các chỉ tiêu áp dụng theo chỉ tiêu của bộ công cụ MSH 30 Bảng 3.5 Các chỉ tiêu sửa đổi từ chỉ tiêu của bộ công cụ MSH 31 Bảng 3.6 Các chỉ tiêu không áp dụng từ chỉ tiêu của bộ công cụ

MSH

32

Bảng 3.7 Liều dùng khi chuyển đổi đường dùng IV - PO 36 Bảng 3.8 Kết quả đánh giá các chỉ tiêu liên quan đến bệnh viện 37 Bảng 3.9 Một số đặc điểm bệnh nhân và kháng sinh sử dụng 38 Bảng 3.10 Kết quả đánh giá các chỉ tiêu về chất lượng 39 Bảng 3.11 Kết quả đánh giá các chỉ tiêu liên quan chăm sóc và chỉ

tiêu bổ sung

41

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Chi phí kháng sinh so với tổng chi phí các thuốc khác ở 6

bệnh viện Lesotho năm 2011

8

Hình 3.1 Liều DDD tiêu thụ của các nhóm kháng sinh giai đoạn

2012 – 2014

22

Hình 3.2 Liều DDD tiêu thụ về kháng sinh đường tiêm của các nhóm

kháng sinh giai đoạn 2012 – 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ

Báo cáo tình hình thuốc thế giới của WHO năm 2011 kết luận rằng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, bao gồm sử dụng sai và lạm dụng kháng sinh, là một vấn đề nghiêm trọng toàn cầu Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý

là sự gia tăng kháng kháng sinh, dẫn đến khó khăn trong việc kiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn, làm tăng chi phí điều trị và chi phí chăm sóc sức khỏe, đồng thời, kháng kháng sinh đe dọa lợi ích chăm sóc sức khỏe của xã hội [40] Đặc biệt, gánh nặng ở các nước đang phát triển về các bệnh nhiễm khuẩn và những chi phí bắt buộc cho việc thay thế những kháng sinh cũ bằng kháng sinh mới, đắt tiền [34] Vì vậy, các cơ sở điều trị cũng như các quốc gia cần có đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh để có cái nhìn tổng quát về việc sử dụng kháng sinh ở đơn vị mình, từ

đó thay đổi thực hành lâm sàng, nâng cao nhận thức về việc sử dụng kháng sinh hợp

lý, góp phần làm giảm sự đề kháng kháng sinh

Hai bộ công cụ thường được các cơ sở điều trị trên thế giới áp dụng để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh là 2 bộ công cụ được đưa ra từ hai chương trình là Chương trình Giám sát Sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial Consumption - ESAC) và Chương trình Quản lý Sử dụng thuốc Hợp

lý (Rational Pharmaceutical Management Plus - RPM Plus) của Tổ chức Khoa học

Quản lý Sức khỏe (Management Sciences for Health - MSH) Mỗi bộ công cụ có đặc điểm riêng, phù hợp với mục tiêu của từng chương trình

Tại bệnh viện E, để triển khai chương trình góp phần sử dụng kháng sinh hợp

lý, khoa Dược bệnh viện hằng năm cần có đánh giá sử dụng kháng sinh, góp phần thay đổi thực hành lâm sàng, nâng cao tỉ lệ sử dụng thuốc hợp lý Do vậy, việc xây dựng một bộ công cụ đánh giá sử dụng kháng sinh có thể dễ dàng áp dụng trong thực hành, đánh giá được các khía cạnh quan trọng của tình hình thực tế sử dụng thuốc tại bệnh viện là một yêu cầu cần thiết

Để góp phần vào việc đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E, chúng tôi

tiến hành thực hiện đề tài “Xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng

kháng sinh tại bệnh viện E” với các mục tiêu sau:

- Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện E trong giai đoạn 2012 –

2014

- Xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E thông qua việc rà soát các tài liệu, lấy ý kiến dƣợc sỹ khoa Dƣợc và khảo sát bệnh án

- Áp dụng bộ công cụ xây dựng đƣợc để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh

ở bệnh viện E

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đánh giá sử dụng kháng sinh

Báo cáo giám sát toàn cầu năm 2014 của Tổ chức Y tế thế giới về đề kháng kháng sinh cho thấy rằng khả năng kháng thuốc kháng sinh không thể dự đoán trước trong tương lai; nó đang xảy ra ngay lúc này, trên khắp thế giới, và gây ra nhiều rủi ro trong điều trị bệnh nhiễm trùng phổ biến trong cộng đồng và bệnh viện [40] Một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh là lạm dụng kháng sinh, sử dụng kháng sinh không hợp lý

Nghiên cứu của Dekker AR và cộng sự về việc kê đơn kháng sinh không thích hợp cho những chỉ định đường hô hấp cho thấy tỉ lệ kê đơn kháng sinh chung là 38%, trong đó có 46% đơn kê kháng sinh không đúng theo hướng dẫn [16] Nghiên cứu của European COPD Audit theo dõi việc kê đơn kháng sinh thích hợp cho các bệnh nhân nhập viện do đợt cấp COPD cho thấy 86% được kê đơn kháng sinh, trong đó chỉ có 61,4% là theo khuyến cáo [25] Một cuộc điều tra về việc sử dụng kháng sinh ở Đại học Mustafa Kemal, Bệnh viện Y khoa năm 2009 cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh là 61,5%, trong đó 40,5% kháng sinh được kê đơn không phù hợp [20] Nghiên cứu khảo sát tỉ lệ điểm tại bệnh viện Antrim khu vực Anh-Bắc Ailen năm 2008-2009 cho kết quả tỉ lệ kê đơn kháng sinh tại bệnh viện phù hợp với hướng dẫn là 70% [10] Nghiên cứu về việc kê đơn kháng sinh tại

10 bệnh viện Scotland áp dụng bộ công cụ GAAT cho kết quả: tỉ lệ sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là 28,3%, trong đó 35,3% sử dụng theo đường tiêm truyền tĩnh mạch; 28,2% được chuyển đường dùng từ đường tiêm truyền tĩnh mạch sang đường uống Kháng sinh hay gặp là cephalosporin thế hệ 3 (28,3%); amoxicillin kết hợp acid clavulanic (20,2%); metronidazol (19,2%); glycopeptid (18,6%) [35] Một cuộc khảo sát tỉ lệ điểm đa trung tâm về sử dụng kháng sinh không thích hợp trong các bệnh viện Nhi khoa Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh là 54,6%, trong đó 46,7% bệnh nhân nhận được ít nhất một kháng sinh không phù hợp Nhiễm trùng đường hô hấp là chỉ định phổ biến nhất cho việc sử dụng kháng sinh (29,4%) Sử dụng kháng sinh không phù hợp phổ biến nhất ở bệnh nhiễm trùng

tổ chức sâu (54,7%) và nhiễm trùng đường hô hấp (56,5%) Tỉ lệ kháng sinh fluoroquinolon được sử dụng không phù hợp cao nhất so với các kháng sinh khác (81,8%) [12] Một cuộc khảo sát tỉ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp ở bệnh viện chuyên khoa lớn ở Thụy Sĩ cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh là 44,4%, trong

đó 75,4% kháng sinh được kê đơn điều trị và 24,6% được kê đơn dự phòng phẫu thuật, trong đó 37,0% kháng sinh điều trị và 16,6% kháng sinh dự phòng được kê đơn là không phù hợp Đặc điểm thường gặp nhất của việc kê đơn điều trị không thích hợp bao gồm: Không có chỉ định (17,5%); lựa chọn kháng sinh không đúng (7,6%); lựa chọn thuốc không đúng (9,3%); và không theo hướng dẫn điều trị (8%) Đặc điểm của kháng sinh dự phòng không phù hợp là: Không có chỉ định (9%); lựa chọn kháng sinh không đúng (1%); thời gian sử dụng kháng sinh quá dài hoặc sử dụng không phù hợp khác (6,7%) Dựa trên những kết quả này, các nhà quản lý sẽ tăng cường giáo dục, hướng dẫn sửa đổi thể chế và phát triển hơn nữa các dịch vụ

trị mà hậu quả là kéo dài thời gian mắc bệnh, tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và làm tăng số người bị lây trong cộng đồng [34], [40]

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chỉ ra vấn đề sử dụng thuốc ở các nước đang phát triển, cần thiết có những nỗ lực để cải thiện việc sử dụng thuốc, nâng cao nhận thức các vấn đề cản trở việc sử dụng thuốc hợp lý Sau 3 lần hội nghị quốc tế về nâng cao sử dụng thuốc hợp lý, WHO đã xác định sự cần thiết có một bộ các chỉ tiêu và phương pháp phù hợp để đánh giá việc sử dụng thuốc ở bệnh viện, đặc biệt, cần có bộ chỉ tiêu về nghiên cứu sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Việc phát hiện các vấn đề cùng với việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là bước đầu tiên

để đánh giá các nguyên nhân cơ bản và hành động khắc phục hậu quả [27]

1.2 Các bộ công cụ đánh giá sử dụng kháng sinh

1.2.1 Bộ công cụ ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption)

1.2.1.1 Nguồn gốc và các chỉ số

Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh của Châu Âu (ESAC) được thiết lập từ năm 2000 và được chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn 1 (ESAC-1): năm 2001-2003; giai đoạn 2 (ESAC-2): năm 2003-2007; và giai đoạn 3 (ESAC-3): năm 2007-

2010 [22]

- Trong giai đoạn 1, thông tin được thu thập từ nguồn cơ sở dữ liệu chung của quốc gia, bao gồm cả thông tin về dân số, mô hình bệnh tật, hệ thống y tế cũng như thông tin về tiêu thụ kháng sinh Trong giai đoạn này, các chỉ số được thiết kế, sử dụng ở quy mô quốc gia, không dùng cho từng bệnh viện cụ thể

- Trong giai đoạn 2, thông tin được thu thập từ các bệnh viện thông qua điều tra cắt ngang Mẫu phiếu được đưa lên trang web của chương trình và việc hoàn thiện dữ liệu vào phiếu có thể tiến hành trực tuyến Giai đoạn này giúp chuẩn hóa phương pháp nghiên cứu cũng như hình thức báo cáo Các chỉ tiêu bao gồm đặc điểm bệnh nhân, kháng sinh, chỉ định, mức độ hợp lý theo hướng dẫn điều trị

- Trong giai đoạn 3, trên cơ sở đã hoàn thiện chương trình thu thập dữ liệu trực tuyến, vẫn là nghiên cứu cắt ngang nhưng cỡ mẫu điều tra được mở rộng, cơ sở

dữ liệu được hình thành dưới dạng sách điện tử, thuận tiện cho công tác tra cứu, báo

cáo…Các chỉ số được đánh giá trong giai đoạn 3 bao gồm: các chỉ tiêu liên quan đến đề kháng, giải thích sự biến động trong sử dụng kháng sinh, đích can thiệp để cải thiện [22]

1.2.1.2 Một số nghiên cứu áp dụng bộ chỉ số của ESAC

Một số nghiên cứu điển hình đã áp dụng bộ công cụ của ESAC được thực hiện

ở nhiều nơi trên thế giới: Đánh giá chất lượng sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú tại châu Âu vào năm 2009 dựa trên 12 chỉ số chất lượng thuốc cụ thể của ESAC cho thấy chất lượng sử dụng thuốc kháng sinh ngoại trú giảm từ năm 2004 đến năm

2009 [8]

Nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh ở Latvia, giai đoạn 2003-2007 cho kết quả các nhóm kháng sinh thường được sử dụng nhất là cephalosporin thế hệ đầu tiên (35,6-38,9%), penicilin phổ rộng (17,5-23,0%), fluoroquinolon (8,4-14,5%) và các aminoglycosid (7,7-12,6%) Cefazolin là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất Kháng sinh được sử dụng chủ yếu bằng đường tĩnh mạch Tỉ lệ uống dao động

từ 15,1% đến 21,8% Một tỉ lệ lớn (13,3%) của các loại thuốc kháng sinh được sử dụng không có lý do rõ ràng [18]

So sánh các cuộc điều tra tỉ lệ điểm các bệnh nhiễm trùng có liên quan chăm sóc y tế (HCAI) thực hiện vào năm 2003, năm 2005 và năm 2007 ở Lithuania, tỉ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới tăng (từ 26,3% đến 32,3%), trong khi tỉ lệ nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng đường máu giảm (tương ứng từ 11,6% đến 6,7% và từ 8,9% đến 2,3%) Vi khuẩn Gram dương chiếm phần lớn các trường hợp HCAI Khoảng một phần ba số bệnh nhân đang điều trị bằng kháng sinh bao gồm penicillin, penicilin phổ rộng, cephalosporin thế hệ thứ nhất/ thế hệ thứ hai và aminoglycosid [38]

Một cuộc khảo sát tỉ lệ điểm của việc sử dụng kháng sinh trong 4 bệnh viện giảng dạy chăm sóc cấp tính ở Bắc Ireland sử dụng các công cụ của Chương trình Giám sát Sử dụng Kháng sinh ở châu Âu (ESAC) Các kháng sinh thường được sử dụng nhất là sự kết hợp của penicillin với các chất ức chế β-lactamase (33,6%), metronidazol (9,1%), và các macrolid (8,1%) Các chỉ định điều trị được ghi nhận ở

84,3% các trường hợp được kê đơn Kết quả cho thấy 52,4% các loại thuốc kháng sinh được kê đơn phù hợp với các nguyên tắc sử dụng kháng sinh của bệnh viện [9]

1.2.2 Bộ công cụ MSH (Management Sciences for Health – MSH)

1.2.2.1 Nguồn gốc và các chỉ số

Bộ công cụ đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện “Cách đánh giá sử dụng kháng sinh trong bệnh viện: Các chỉ số được lựa chọn” (How to Investigate Antimicrobial Use in Hospitals: Selected Indicators) được xây dựng và phát triển

bởi Chương trình Quản lý Sử dụng thuốc Hợp lý (Rational Pharmaceutical

Management Plus - RPM Plus) của Tổ chức Khoa học Quản lý Sức khỏe

(Management Sciences for Health - MSH), sau đó được chỉnh sửa bởi Chương trình Nâng cao năng lực hệ thống Dược (The Strengthening Pharmaceutical Systems (SPS) Program) Bộ chỉ số này được xây dựng trên cơ sở của bộ chỉ số xây dựng trên bệnh nhân ngoại trú sử dụng kháng sinh được đưa ra năm 1993 và được điều chỉnh cho phù hợp với bệnh nhân thuộc khu vực nội trú [27]

Mục đích của hướng dẫn này là để xác định các chỉ số sẽ mô tả khách quan việc quản lý và sử dụng kháng sinh trong các bệnh viện và để cung cấp các công cụ

và từng bước hướng dẫn để thiết kế và thực hiện đánh giá về sử dụng kháng sinh và quản lý tại các bệnh viện Hướng dẫn sẽ làm theo mô hình của các hướng dẫn đánh giá của Chương trình Quản lý Dược quốc gia trước đây và công bố của WHO bằng cách trình bày một số giới hạn các chỉ số hữu ích cho kiểm tra, giám sát và đánh giá tác động Bởi vì các chỉ số này không cần phải điều chỉnh và có thể được sử dụng trong bất kỳ nghiên cứu sử dụng kháng sinh dựa trên chỉ số, họ cung cấp một công

cụ đơn giản để đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Bộ chỉ số này được dự định như là một công cụ đánh giá nhanh có thể được sử dụng bởi các quản trị bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị (DTCs), các nhà nghiên cứu, quản lý chương trình ở các nước đang phát triển để xác định vấn đề với việc sử dụng kháng sinh trong các bệnh viện của

họ Nó sẽ cho phép so sánh cơ bản của việc sử dụng kháng sinh cả trong một bệnh viện theo thời gian và giữa các bệnh viện Điều này thiết lập các chỉ số có thể được

sử dụng tại các huyện, khu vực, hoặc giới thiệu tuyến bệnh viện Lý tưởng nhất, tất

cả các chỉ số sẽ được sử dụng trong một nghiên cứu, nhưng một số bệnh viện có thể thấy rằng họ sẽ sử dụng các chỉ số chỉ được lựa chọn áp dụng cho những trường hợp

cụ thể của mình Ví dụ, một bệnh viện nhỏ mà không có dịch vụ phẫu thuật sẽ không cần phải sử dụng hai chỉ số về việc dự phòng phẫu thuật Bệnh viện mà không có dịch vụ xét nghiệm đầy đủ sẽ không thực sự tính toán chỉ số bổ sung thử nghiệm độ nhạy cảm

Bộ chỉ số gồm 17 chỉ số, trong đó mười sáu chỉ số chính liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện được mô tả: 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến việc kê đơn, và 2 chỉ số liên quan tới việc chăm sóc bệnh nhân, chỉ số thứ 17 là chỉ số phụ liên quan đến thử độ nhạy cảm của thuốc với vi khuẩn gây bệnh Mỗi chỉ số đều có mô tả chi tiết về vai trò, định nghĩa, cách thu thập số liệu, cách tính toán, công cụ và ví dụ minh họa [27] Các chỉ số được trình bày cụ thể trong phụ lục 1

1.2.2.2 Một số nghiên cứu áp dụng bộ chỉ số MSH

Một nghiên cứu áp dụng bộ công cụ MSH đã được thực hiện tại 6 bệnh viện ở Lesotho năm 2011 Kết quả của nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh tại 6 bệnh viện chiếm 37,6%, chi phí kháng sinh chiếm 69,1% chi phí thuốc Số thuốc trung bình được kê trên 1 bệnh nhân là 3,8 Tuân thủ theo hướng dẫn điều trị chuẩn là 42,8%, và 79% thuốc được kê đơn thuộc danh mục thuốc thiết yếu [31]

Hình 1.1 Chi phí kháng sinh so với tổng chi phí các thuốc khác ở 6 bệnh

viện Lesotho năm 2011 [31]

Một nghiên cứu cắt ngang đánh giá mô hình sử dụng thuốc áp dụng các chỉ tiêu kê đơn của WHO tại bệnh viện giảng dạy Hawassa và bệnh viện chuyên khoa, phía Nam Ethiopia cho kết quả tỉ lệ kê đơn kháng sinh là 58,1% Các kháng sinh được kê đơn phổ biến nhất là amoxicillin là (16,4%), ampicillin (15%), gentamicin (14,9%) và chloramphenicol (11,6%) [17]

Tại Việt Nam, đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 áp dụng bộ công cụ MSH cho một số kết quả như sau: tỉ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là 44,3%, trung bình mỗi bệnh nhân được kê đơn 2,1 kháng sinh trong thời gian nằm viện, chi phí trung bình kháng sinh cho mỗi bệnh nhân sử dụng kháng sinh là 1.344.000 đồng, chi phí kháng sinh chiếm 44,3% so với tổng chi phí thuốc của bệnh viện [7]

1.3 Chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống và việc chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống của kháng sinh quinolon

1.3.1 Tình hình chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống

Kháng sinh là những thuốc được sử dụng nhiều nhất trong bệnh viện Trung bình, một phần ba số bệnh nhân được kê đơn kháng sinh điều trị, và khoảng 40%

những bệnh nhân này được sử dụng kháng sinh đường tiêm Có đến khoảng 40% đơn kê kháng sinh không đúng hoặc không phù hợp, thường phản ánh sự lạm dụng các kháng sinh đường tiêm đắt tiền [29] Một nghiên cứu thu thập dữ liệu trong khoảng thời gian 3 tháng tại 5 bệnh viện trường đại học ở Áo, Bỉ và Đức, trên 211 bệnh nhân điều trị kháng sinh đường tiêm đã chỉ ra rằng có 37,0% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đường tiêm không thích hợp, dao động từ 17,5% lên 53,8%

ở các bệnh viện [11] Sử dụng không hợp lý đường tiêm có thể gây ra hậu quả bất lợi cho bệnh nhân, sự kháng kháng sinh trong tương lai, mất nhiều thời gian của nhân viên và tăng thêm chi phí điều trị

Thận trọng kê đơn kháng sinh, bao gồm đường dùng và độ dài đợt điều trị hợp

lý, sẽ giúp tránh được các hậu quả và đảm bảo chăm sóc bệnh nhân tối ưu và sử dụng các nguồn lực [37]

Một số lợi ích từ việc sớm chuyển đường dùng từ đường tiêm sang đường uống:

- Giảm khả năng mắc phải nhiễm khuẩn huyết ở bệnh viện và nhiễm trùng/viêm tĩnh mạch

- Bệnh nhân thích hơn khi được dùng kháng sinh đường uống tại đúng thời điểm và ít quên liều hơn Giảm sự khó chịu của bệnh nhân và cho phép cải thiện sự di chuyển và khả năng xuất viện sớm hơn

- Giảm nguy cơ của phản ứng có hại; sai sót trong chuẩn bị các thuốc tiêm cao hơn so với đường uống

- Tiết kiệm thời gian chăm sóc và điều dưỡng

- Giảm chi phí điều trị tiềm tàng cho phép tài chính phân bổ hợp lý hơn [37], [15], [36]

Hiện nay, tại nhiều bệnh viện các dược sĩ lâm sàng đã tham gia và chịu trách nhiệm xây dựng các bảng, các danh mục đề xuất chuyển đổi thuốc đường tiêm truyền tĩnh mạch sang đường uống (bao gồm kháng sinh có sinh khả dụng cao) theo các chỉ tiêu phù hợp, với sự phê duyệt của hội đồng thuốc và điều trị Căn cứ trên những chỉ tiêu này, những bệnh nhân ổn định trên lâm sàng, sẽ được chuyển đổi

đường dùng từ tiêm sang dạng thuốc uống sau khi có sự thống nhất với bác sĩ điều trị Một số kháng sinh thường nằm trong danh mục các thuốc được đề xuất chuyển đổi, được tóm tắt trong bảng 1.1 [19]

Bảng 1.1 Các kháng sinh có sinh khả dụng cao được đề xuất trong

chương trình chuyển đổi đường tiêm sang đường uống [37]

- Bệnh nhân có vấn đề về đường uống (nôn, không uống được, tiêu chảy nghiêm trọng, khó nuốt, bất tỉnh) Bệnh nhân có vấn đề về đường tiêu hóa: không hoặc giảm hấp thu qua đường tiêu hóa

- Tình trạng nhiễm trùng (Sepsis):

o Có 2 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau: nhiệt độ: T > 38°C hoặc T < 36℃,

nhịp tim > 90 nhịp/phút, nhịp thở > 20/phút, bạch cầu > 12 hoặc < 4 G/l

o Có nghi ngờ nhiễm khuẩn

- Tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc nặng thêm sau 48-72 giờ điều trị (dựa vào các thông số nhiệt độ, nhịp thở, số lượng bạch cầu…)

- Chỉ định đặc biệt trong các trường hợp cần liều cao tĩnh mạch: viêm màng trong tim, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm màng não, áp xe não…), viêm ổ mắt, viêm tủy xương, viêm nội nhãn, nhiễm trùng bộ phận giả, bệnh bọ chét chuột (ít nhất 10-14 ngày điều trị đường tiêm), áp xe sâu

- Sốt trên bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính:

o Nhiệt độ cơ thể > 38,5°C hoặc nhiệt độ đo 2 lần, cách nhau 2 giờ đều > 38°C

o Số lượng bạch cầu trung tính <500/mm³ hoặc có xu hướng giảm xuống dưới giá trị này trong 1 vài giờ tới

- Không sẵn có thuốc dạng uống tương ứng

Theo hướng dẫn chỉ định kháng sinh đường tiêm và liệu pháp điều trị chuyển từ đường tiêm sang đường uống của NHS Grampian (Scotland) [37], nếu bệnh nhân có vấn đề sau đây thì vẫn tiếp tục sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch:

- Hạ huyết áp/sốc (huyết áp thấp làm giảm dòng máu tới ruột, do đó giảm hoặc không biết trước được hấp thu)

- Nhiễm trùng da/mô dưới da: kháng sinh đường tiêm được chỉ định khi có sốt, nổi ban, chai cứng và hội chứng nhiễm trùng

Theo các hướng dẫn, nếu có các dấu hiệu trên, bệnh nhân tiếp tục được sử dụng kháng sinh đường tiêm và xem xét lại mỗi 24 giờ [33], [37], [30] Nếu không,

có thể cân nhắc cho bệnh nhân chuyển sang kháng sinh đường uống thích hợp

1.3.3 Hướng dẫn liều chuyển đổi kháng sinh quinolon từ đường tiêm sang đường uống

Kháng sinh quinolon là kháng sinh có sinh khả dụng đường uống cao (ciprofloxacin (70-80%), levofloxacin (98%) [37]), hấp thu nhanh, phân bố tốt trong

cơ thể, dạng đường uống có thể thay thế được đường tiêm, và được đề xuất trong hầu hết các chương trình chuyển đổi sử dụng thuốc đường tiêm sang đường uống ở hầu hết các bệnh viện [26], với liều của levofloxacin và ciprofloxacin như bảng 1.2 sau đây [37]:

Bảng 1.2 Hướng dẫn liều chuyển đổi đường dùng kháng sinh quinolon

IV

Chuyển sang đường uống

PO

Sinh khả dụng đường uống

Levofloxacin 500mg mỗi

24 giờ

Liều tương tự đường tĩnh mạch

98%

Ciprofloxacin 400mg mỗi

12giờ

500mg mỗi 12 giờ 750mg mỗi 12 giờ nếu

đây là một vài nghiên cứu:

Nghiên cứu của Tae Park Young và Jung Sik Choi ở Seoul, Hàn Quốc cho kết quả chuyển đổi điều trị bằng kháng sinh dùng đường uống sớm sau khi dẫn lưu mật đầy đủ để điều trị bệnh viêm đường mật cấp tính với nhiễm khuẩn huyết là không thua kém với điều trị kháng sinh tiêm tĩnh mạch 10 ngày thông thường Tỉ lệ tiêu diệt vi khuẩn lần lượt là 93,1% ở nhóm dùng đường uống và 93,3% ở nhóm dùng đường tiêm (p = 0,97) Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về sự tái phát của viêm đường mật cấp tính và tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày giữa hai nhóm [32] Chương trình điều trị hạ bậc ciprofloxacin cho người lớn có nguy cơ cao sốt giảm bạch cầu ở bệnh viện Vancouver và Trung tâm Khoa học Y tế, British Columbia, Canada cho thấy nhóm sau khi có can thiệp giảm liều ciprofloxacin đường tiêm từ 400mg xuống 200mg và chuyển đổi đường tiêm sang đường uống giảm được chi phí thuốc trung bình/ngày (trước can thiệp là 58$, sau can thiệp là 52$); đồng thời, cũng có xu hướng giảm tổng chi phí điều trị (sau can thiệp là 3493$ so với trước can thiệp là 4843$) [28]

Chương trình quản lý dược ở bệnh viện Hartford (Mỹ) đã sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng xác định trước để chuyển đổi điều trị levofloxacin từ đường tiêm (IV) sang đường uống (PO) cho thấy thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc sức khỏe giảm mà không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị Ở những bệnh nhân này, thời gian nằm viện của nhóm trong chương trình chuyển đổi chủ động (PCP) ngắn hơn đáng kể so với nhóm chưa có can thiệp (POS) (6 ngày so với 9,5 ngày) (p = 0,031) Các mức chi phí: mức 1, mức 2 và mức 3 là ít hơn đáng kể ở nhóm PCP so với nhóm POS đối với những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí chuyển đổi (lần lượt là 77$ so với 133$, 91$ so với 151$, và 13,931$ so với 17,198$) Tỉ lệ thành công lâm sàng tổng thể cho các bệnh nhân có thể đánh giá chuyển đổi là 100% trong PCP [24]

Nghiên cứu chuyển đổi sử dụng thuốc đường tiêm (IV) sang đường uống (PO) của khoa Dược, trường Đại học Y Đài Bắc, Đài Loan cho thấy việc chuyển đổi

sử dụng levofloxacin từ đường tiêm sang đường uống ở Đài Loan, không chỉ giảm

độ dài thời gian nằm viện, mà còn tiết kiệm được chi phí, cả chi phí kháng sinh và tổng chi phí nằm viện Độ dài thời gian nằm viện đã giảm đáng kể từ 27,2 ngày xuống còn 16,1 ngày sau khi chương trình chuyển đổi được thực hiện Tỉ lệ liều DDD dạng IV/PO ở 2 nhóm trước và sau can thiệp chuyển đổi là 3,0 ± 0,6 và 2,1 ± 0,6 Chi phí của kháng sinh levofloxacin giảm một cách đáng kể (568,9 ± 262,9$ và 449,0 ± 266,4$; tương ứng giữa nhóm chưa can thiệp so với nhóm can thiệp) Tổng chi phí nằm viện cũng giảm đáng kể (nhóm chưa can thiệp 6.096 ± 5.164,0$ so với nhóm can thiệp 3.649,6 ± 3.740,4$) [41]

Như vậy, các tài liệu tham khảo đã cho thấy việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống có khả năng đảm bảo được hiệu quả điều trị, an toàn và giảm chi phí điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Kết quả: Bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng

kháng sinh gồm các chỉ tiêu:

- Một số chỉ tiêu áp dụng từ bộ công cụ MSH

- Một số chỉ tiêu sửa đổi từ bộ công cụ MSH

- Một số chỉ tiêu bổ sung về kháng sinh quinolon

Lấy ý kiến bác sỹ khoa lâm

sinh tại bệnh viện E qua 3 năm

2012-2014 dựa trên liều DDD Lấy ý kiến dược sỹ khoa Dược

bệnh viện E để lựa chọn bộ công cụ thích hợp

Áp dụng bộ công cụ vừa xây dựng đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E

Lấy ý kiến dược sỹ khoa Dược bệnh viện

E (lần 2) để lựa chọn, sửa đổi các chỉ tiêu nghiên cứu, xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh phù hợp với tình hình thực tế tại bệnh viện E Khảo sát một số chỉ tiêu về tình

hình sử dụng kháng sinh quinolon

tại bệnh viện E (thông qua bệnh án)

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.1 NỘI DUNG 1: Khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng KS tại bệnh viện E

2.1.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện E giai đoạn 2012 –

2014, dựa trên liều DDD kháng sinh theo thời gian

2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Số liệu về tình hình sử dụng kháng sinh của bệnh viện E giai đoạn 2012 –

2014 từ phần mềm quản lý thuốc tại khoa Dược

2.1.1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu, sử dụng phép phân tích định lượng liều DDD

- Nội dung nghiên cứu: mô tả tình hình tiêu thụ kháng sinh trên toàn viện E

giai đoạn 2012- 2014, xác định những nhóm kháng sinh sử dụng đường tiêm trong giai đoạn này

- Chỉ tiêu khảo sát: Tổng liều DDD và liều DDD đường tiêm trên 1000

người bệnh của từng nhóm thuốc theo từng năm

- Xử lý số liệu: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel

Sau khảo sát, kết quả cho thấy kháng sinh quinolon là nhóm kháng sinh có tổng liều DDD tiêu thụ tăng dần qua các năm cả về tổng lượng tiêu thụ và riêng đường tiêm Các quinolon đường tiêm có số liều DDD cao nhất trong số các kháng sinh đường tiêm năm 2014 dùng trong nội trú

Do vậy, trong phần tiếp theo, đề tài tiến hành khảo sát sử dụng kháng sinh quinolon trên bệnh án

2.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm quinolon

2.1.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện E có thời gian ra viện từ ngày 02/02 đến 08/02/2015, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn: có thời gian nằm viện ít nhất

24 giờ tại bệnh viện E trong thời gian nghiên cứu và được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh quinolon đường toàn thân trong thời gian nằm viện

Kết quả, chúng tôi thu được 89 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

- Thông tin thu thập từ bệnh án: Tiến hành thu thập thông tin từ bệnh án theo

phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (phụ lục 5)

- Xử lý số liệu: Tất cả thông tin từ phiếu thu thập được nhập vào và xử lý bằng

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bộ công cụ đánh giá sử dụng kháng sinh: Đối tượng gồm 2 bộ công cụ đánh

giá tình hình sử dụng kháng sinh được đưa ra từ hai chương trình là Chương trình Giám sát Sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial Consumption - ESAC) và Chương trình Quản lý Sử dụng thuốc

Hợp lý (Rational Pharmaceutical Management Plus - RPM Plus) của Tổ chức

Khoa học Quản lý Sức khỏe (Management Sciences for Health - MSH)

- Các tài liệu có sẵn ở bệnh viện, danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc của

bệnh viện

- Dược sĩ khoa Dược của bệnh viện E

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Đối với các bộ công cụ: mô tả thông tin trong các bộ công cụ

- Đối với dược sĩ khoa Dược bệnh viện E: Lấy ý kiến đồng thuận qua bộ câu

hỏi

Quy trình nghiên cứu:

Bước 1: Lựa chọn bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh (từ 2

bộ ESAC và MSH)

- Các thông tin trong 2 bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh được đưa ra từ hai chương trình là Chương trình Giám sát Sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial Consumption - ESAC) và Chương trình

Quản lý Sử dụng thuốc Hợp lý (Rational Pharmaceutical Management Plus - RPM

Plus) của Tổ chức Khoa học Quản lý Sức khỏe (Management Sciences for Health -

MSH) được mô tả tóm tắt trong phụ lục 1

- Lấy ý kiến các dược sỹ khoa Dược lần 1 theo mẫu phiếu lấy ý kiến (phụ lục 2) Đề tài thực hiện lấy ý kiến 3 dược sĩ gồm trưởng khoa, phó trưởng khoa và 1 dược sĩ lâm sàng để lựa chọn bộ công cụ thích hợp để từ đó xây dựng, phát triển bộ công cụ cho bệnh viện

Bộ công cụ được lựa chọn dựa trên ý kiến chiếm đa số qua kết quả phiếu lấy ý kiến

Bước 2: Xây dựng các chỉ tiêu phù hợp với tình hình thực tế ở bệnh viện

Sau khi lấy ý kiến lần 1 các dược sĩ khoa Dược, kết quả được sự đồng thuận của các dược sĩ: 3/3 dược sỹ được lấy ý kiến (100%) – chọn bộ công cụ MSH làm

bộ công cụ cơ sở để xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E

Các chỉ tiêu nghiên cứu khảo sát sử dụng kháng sinh của bộ công cụ MSH (đã được dịch sang tiếng Việt) và các kết quả khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E được gửi đến cho các dược sĩ để lấy ý kiến về việc xác định các chỉ tiêu của bộ công cụ phù hợp với tình hình thực tế ở bệnh viện theo phiếu lấy ý kiến (phụ lục 3)

Sau đó, chúng tôi tổ chức thảo luận nhóm để lấy ý kiến đồng thuận về các chỉ tiêu bổ sung và cách tiến hành thu thập thông tin đối với từng chỉ tiêu

Nguyên tắc xây dựng bộ công cụ được thống nhất trong thảo luận nhóm như sau:

Giữ nguyên hoặc điều chỉnh các chỉ tiêu nghiên cứu theo các chỉ tiêu sau:

- Với những chỉ tiêu có thể thu thập được thông tin từ các tài liệu có sẵn ở bệnh viện: Giữ nguyên chỉ tiêu nghiên cứu

- Với những chỉ tiêu không có thông tin cần thiết:

o Thay đổi chỉ tiêu nghiên cứu với những thông tin tương tự hoặc tài liệu khác của bệnh viện

o Bỏ chỉ tiêu nghiên cứu nếu không có thông tin hoặc không phù hợp

Các dược sĩ đề xuất thêm các chỉ tiêu chất lượng về đánh giá sử dụng kháng sinh quinolon

- Tỉ lệ bệnh án có chỉ định phù hợp

- Tỉ lệ bệnh án có liều dùng phù hợp

- Tỉ lệ bệnh án có cách dùng kháng sinh quinolon đường tiêm phù hợp

- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon đường tiêm chuyển đường dùng từ đường tiêm sang đường uống phù hợp

Bước 3: Xây dựng các chỉ tiêu của việc sử dụng kháng sinh quinolon

- Đối với chỉ tiêu sự phù hợp về chỉ định, liều dùng của kháng sinh quinolon: chúng tôi sử dụng tài liệu “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế ban hành năm 2015 [1] để đánh giá Đối với những chỉ định không có trong tài liệu này, chúng tôi tham khảo tờ hướng dẫn sử dụng của Tavanic 500mg/100mL và Ciprobay 200mg/100mL được FDA phê duyệt

- Đối với chỉ tiêu sự phù hợp về cách dùng của kháng sinh quinolon: chúng tôi sử dụng tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc biệt dược gốc của các thuốc sử dụng là tài liệu chuẩn để đánh giá

- Do chưa có tài liệu hướng dẫn chính thức của Bộ Y tế cũng như của bệnh viện về việc chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ tiêm sang uống nên đối với chỉ tiêu “Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon đường tiêm được chuyển đường dùng từ đường tiêm sang đường uống phù hợp”, chúng tôi tiến hành xây dựng tiêu chí này

- Tài liệu hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm sang

đường uống của các bệnh viện và các tổ chức trên thế giới:

o Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại các cơ sở y tế được Bộ Y tế Malaysia ban hành năm 2014

o National Health Service Grampian (Scotland)

o Hiệp hội Dược sĩ Hoa kỳ (American Society of Health System Pharmacists)

- Bác sỹ điều trị tại 2 khoa: Khoa Hồi sức tích cực và khoa Truyền nhiễm bệnh

viện E

- Đối với tài liệu hướng dẫn chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tiêm

sang đường uống: Mô tả thông tin trong các tài liệu, lựa chọn các chỉ tiêu đề xuất bản dự thảo các chỉ tiêu chuyển đổi đường dùng kháng sinh quinolon từ đường tiêm sang đường uống

- Đối với bác sỹ: lấy ý kiến bác sỹ điều trị tại 2 khoa: Khoa Hồi sức tích cực và

khoa Truyền nhiễm bệnh viện E về bản dự thảo trên qua bộ câu hỏi

 Quy trình nghiên cứu:

Xây dựng bản dự thảo các chỉ tiêu chuyển đổi đường dùng kháng sinh quinolon từ đường tiêm sang đường uống dựa trên các tài liệu hướng dẫn và qua việc lấy ý kiến của bác sĩ:

- Mô tả thông tin trong các tài liệu

- Đối chiếu thông tin giữa các tài liệu

- Lựa chọn và xây dựng bản dự thảo các chỉ tiêu chuyển đổi đường dùng kháng

sinh quinolon từ đường tiêm sang đường uống, để tạo ra bộ câu hỏi là phiếu lấy ý kiến bác sĩ (phụ lục 4)

- Tiến hành lấy ý kiến các bác sỹ điều trị tại 2 khoa: Khoa Hồi sức tích cực và

khoa Truyền nhiễm bệnh viện E qua bộ câu hỏi

- Tổng hợp thông tin để xây dựng tiêu chí chuyển đổi đường dùng kháng sinh

quinolon từ đường tiêm sang đường uống

2.3 NỘI DUNG 3: Áp dụng bộ công cụ vừa xây dựng đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E

Sau khi xây dựng bộ công cụ gồm các chỉ tiêu nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E, chúng tôi tiến hành áp dụng bộ công cụ này để đánh giá thử nghiệm tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E

 Các chỉ tiêu đánh giá sử dụng các tài liệu không phải từ bệnh án, gồm các chỉ

tiêu số 1, 2, 3, 4 (phụ lục 8), sử dụng các tài liệu sau:

- Bản sao danh mục thuốc kháng sinh sử dụng trong bệnh viện

- Sổ theo dõi thuốc hết – thuốc mới của khoa Dược bệnh viện

- Các thông báo về thuốc hết – thuốc mới và thuốc thay thế ở khoa Dược bệnh viện

- Số liệu chi phí kháng sinh và chi phí thuốc tiêu thụ từ phòng tài chính kế toán của bệnh viện

 Các chỉ tiêu thu thập thông tin từ bệnh án gồm các chỉ tiêu còn lại trong bộ công cụ (phụ lục 8) Với các chỉ tiêu này, chúng tôi thu thập thông tin như sau:

- Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện E có thời điểm xuất viện trong thời gian một tuần (từ ngày 02/02/2015 đến 08/02/2015), thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân có thời gian nằm viện ít nhất 24 giờ tại bệnh viện E trong thời gian nghiên cứu và được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh đường toàn thân trong thời gian nằm viện

- Phương pháp nghiên cứu

o Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu

o Thông tin thu thập từ bệnh án: Tiến hành thu thập thông tin từ bệnh

án theo phiếu thu thập thông tin từ bệnh án (phụ lục 6)

Kết quả: thu được 201 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

o Xử lý số liệu: Tất cả thông tin từ phiếu thu thập được nhập vào và xử

lý bằng phần mềm Microsoft Excel

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Khảo sát sơ bộ tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện E

3.1.1 Khảo sát tình hình tiêu thụ kháng sinh giai đoạn 2012 - 2014

Số lượng kháng sinh sử dụng theo nhóm (dạng dùng đường uống và đường tiêm) qua từng năm từ 2012 - 2014, tính theo số liều DDD/1000 BN, được tổng hợp trong hình 3.1

Hình 3.1 Số DDD/1000 BN của các nhóm kháng sinh giai đoạn 2012 – 2014

Nhận xét: Ba nhóm kháng sinh dùng nhiều nhất (cả dạng bào chế dùng đường

tiêm và đường uống, cả khu vực nội trú và ngoại trú) là cephalosporin, penicillin và quinolon Số lượng tiêu thụ của kháng sinh nhóm penicillin và nhóm quinolon tăng qua các năm, trong khi nhóm cephalosporin có xu hướng giảm

Số lượng kháng sinh sử dụng theo nhóm (dạng dùng theo đường tiêm) qua từng năm từ 2012 – 2014, tính theo số liều DDD/1000 BN, và tỉ lệ các nhóm thuốc dùng đường tiêm năm 2014, được tổng hợp trong hình 3.2 và hình 3.3

Số DDD/1000 BN

Nhóm KS

Hình 3.2 Số DDD tiêu thụ về kháng sinh đường tiêm/1000 BN

của các nhóm kháng sinh giai đoạn 2012 – 2014

Hình 3.3 Tỉ lệ liều DDD/1000 BN các nhóm kháng sinh đường tiêm năm 2014

Nhận xét: Với kháng sinh dùng đường tiêm, lượng tiêu thụ của nhóm quinolon

tăng qua từng năm, đến năm 2014, tổng liều DDD đường tiêm/1000 BN của kháng sinh nhóm quinolon cao nhất trong số các nhóm kháng sinh được sử dụng (36%)

Số DDD/1000 BN

Nhóm KS

Số lượng kháng sinh quinolon sử dụng (đường uống – đường tiêm) qua từng năm 2012 - 2014 tính theo số DDD/1000 BN được tổng hợp trong hình 3.4

Hình 3.4 Số DDD đường tiêm và đường uống/1000 BN của kháng sinh quinolon giai đoạn 2012 - 2014

Nhận xét: Tổng liều kháng sinh quinolon/1000 BN tăng qua từng năm, trong

đó tổng liều DDD đường tiêm/1000 BN tăng, nhưng tổng liều DDD đường uống/1000 BN giảm Do vậy tỉ lệ liều DDD đường tiêm trên tổng liều DDD của kháng sinh quinolon tăng nhanh qua các năm (năm 2012 là 59,3%; năm 2013 là 72,3%, đến năm 2014 là 81,2%)

3.1.2 Kết quả khảo sát sơ bộ về kháng sinh nhóm quinolon trên bệnh án

Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon, cách dùng kháng sinh quinolon đường tiêm và liều dùng kháng sinh quinolon được mô tả

Bảng 3.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh quinolon

Tuổi TB ± SD (min – max) (năm) 64,4 ± 14,5 (21 – 93)

Thời gian nằm viện trung bình (ngày) 11,6 ± 5,3

Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng KS quinolon trên tổng số

bệnh nhân có sử dụng KS (89/201 BN)

44,5%

Thời gian sử dụng 1 KS quinolon trung bình (ngày) 8,1 ± 3,4

Chi phí KS quinolon trung bình (tính trên các bệnh

nhân có sử dụng quinolon) (đồng)

907.561

Levofloxacin đường tiêm

(N=44)

500mg x 1 lần/ngày 25 (56,8%) 500mg x 2 lần/ngày 19 (43,2%)

Ciprofloxacin đường tiêm

(N=42)

200mg x 2 lần/ngày 40 (95,2%) 200mg x 3 lần/ngày 2 (4,8%)

Ciprofloxacin đường uống

(N=9)

500mg x 2 lần/ngày 8 (88,9%) 500mg x 1 lần/ngày 1 (11,1%)

(N=86)

(**) a Dung môi pha truyền: Kháng sinh nhóm quinolon đường tiêm được sử

dụng chủ yếu là dạng thuốc pha sẵn Riêng với biệt dược Proxacin 1% 20ml (dung dịch đậm đặc ciprofloxacin 200mg/20ml), theo như hướng dẫn sử dụng được Bộ Y

tế phê duyệt, thuốc cần được pha loãng với ít nhất 50mL dung dịch NaCl 0,9% hoặc

Glucose 5% Kết quả khảo sát cho thấy14/14 bệnh nhân được sử dụng proxacin với loại dung môi và thể tích dung môi phù hợp

b Thời gian truyền

Theo tài liệu y văn, kháng sinh nhóm quinolon cần được truyền tĩnh mạch chậm trong ít nhất 60 phút để làm giảm sự khó chịu cho bệnh nhân và nguy cơ kích ứng/kích thích tĩnh mạch

Kết quả khảo sát về các biệt dược được sử dụng ở bệnh viện E, tính theo lượt

kê đơn trên bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Các kháng sinh quinolon được kê đơn

lượng

Đường dùng

Số lượt BN(%) (N=95)

(*) Tỉ lệ % tính theo tổng số lượt BN được kê ciprofloxacin (51 lượt BN)

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân được sử dụng quinolon đường tiêm trong

mẫu nghiên cứu, chiếm (90,5%) Với hoạt chất levofloxacin chỉ sử dụng biệt dược Levobac dùng đường tiêm (100%); hoạt chất ciprofloxacin có cả biệt dược dùng đường tiêm và đường uống, trong đó dạng đường tiêm chiếm 82,4%

Trong số 89 bệnh án của bệnh nhân có sử dụng kháng sinh quinolon, loại trừ

17 bệnh án của bệnh nhân có tiến hành thủ thuật/phẫu thuật, còn lại 72 bệnh án được phân loại theo lý do sử dụng kháng sinh như bảng 3.3:

Bảng 3.3 Phân loại bệnh án theo lý do sử dụng kháng sinh

và chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn

5 Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn/Nhiễm khuẩn

(***)Lý do sử dụng kháng sinh:

- Có chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh khi bệnh án có ghi rõ nhiễm khuẩn, viêm, hoại tử, áp xe,… trước khi sử dụng kháng sinh

- Có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh nếu trước/tại ngày sử dụng kháng sinh: Bạch cầu > 10x109 và BC trung tính > 75% hoặc có sốt > 380C

- Các bệnh án còn lại được xếp vào nhóm không rõ lý do sử dụng (do không có dấu hiệu nhiễm khuẩn)

3.2 Bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện

3.2.1 Kết quả lấy ý kiến lựa chọn bộ công cụ cơ sở

Nhóm nghiên cứu đã tiến hành lấy ý kiến 3 dược sĩ khoa Dược thông qua phiếu lấy ý kiến (phụ lục 3) gửi kèm thông tin mô tả 2 bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh được đưa ra từ hai chương trình là Chương trình Giám sát

Sử dụng Kháng sinh ở Châu Âu (European Surveillance of Antimicrobial

Consumption - ESAC) và Chương trình Quản lý Sử dụng thuốc Hợp lý (Rational

Pharmaceutical Management Plus - RPM Plus) của Tổ chức Khoa học Quản lý Sức

khỏe (Management Sciences for Health - MSH) (phụ lục 1)

Kết quả đạt được qua phiếu lấy ý kiến: 3/3 dược sĩ được lấy ý kiến đồng ý lựa chọn bộ công cụ MSH làm bộ công cụ cơ sở để tiến hành xây dựng bộ công cụ đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện E, với một số lý do như sau:

- Bộ công cụ MSH có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện, đầy đủ các tiêu chí đánh giá, có thể so sánh cơ bản của việc sử dụng kháng sinh cả trong một bệnh viện theo thời gian và giữa các bệnh viện, cho phép đánh giá nhanh tình hình sử dụng thuốc ở bệnh viện

- Đối với bộ công cụ của ESAC: phương pháp tiến hành khảo sát cắt ngang tiến cứu tại 1 ngày, sau đó thu thập dữ liệu vào một phần mềm quản lý chung khó thực hiện hơn nghiên cứu hồi cứu, một số chỉ tiêu đánh giá tình hình sử dụng kháng

sinh phù hợp với các hướng dẫn khó thực hiện, chưa khả thi để triển khai tại bệnh viện E

Sau khi lấy ý kiến lần 2 và thảo luận, 3/3 dược sĩ đều đồng thuận: Có thể giữ nguyên một số chỉ tiêu, điều chỉnh một số chỉ tiêu và bổ sung các chỉ tiêu về sử dụng kháng sinh quinolon

3.2.2 Các chỉ tiêu áp dụng theo chỉ tiêu của bộ công cụ MSH

Các chỉ tiêu được áp dụng theo bộ công cụ MSH (không cần sửa đổi) được trình bày ở bảng 3.4

Bảng 3.4 Các chỉ tiêu áp dụng theo chỉ tiêu của bộ công cụ MSH STT chỉ

Cách thu thập số liệu/ tài liệu

1 Chỉ tiêu 2: Sự tồn tại danh mục thuốc thiết

yếu bệnh viện

Danh mục thuốc thiết yếu bệnh viện

4 Chỉ tiêu 5: Tỉ lệ chi phí kháng sinh so với

tổng chi phí thuốc của bệnh nhân

Thu thập số liệu về chi phí kháng sinh và chi phí thuốc tiêu thụ

từ phòng tài chính kế toán của bệnh viện

5 Chỉ tiêu 6: Tỉ lệ nhập viện được kê đơn 1

hay nhiều kháng sinh

Thu thập thông tin từ bệnh án

6 Chỉ tiêu 7: Số lượng kháng sinh trung bình

được kê đơn trên các bệnh nhân được kê

đơn kháng sinh

Thu thập thông tin từ bệnh án

7 Chỉ tiêu 8: Danh sách kháng sinh kê đơn

phù hợp danh mục thuốc bệnh viện

Thu thập thông tin từ bệnh án

8 Chỉ tiêu 9: Chi phí trung bình kháng sinh

trên một bệnh nhân sử dụng kháng sinh

Thu thập thông tin từ bệnh án

9 Chỉ tiêu 10: Thời gian điều trị kháng sinh

trung bình

Thu thập thông tin từ bệnh án

10 Chỉ tiêu 14: Tỉ lệ kháng sinh được sử dụng

theo tên chung

Thu thập thông tin từ bệnh án

16 Chỉ tiêu 16: Thời gian nằm viện trung bình

của bệnh nhân sử dụng kháng sinh

Thu thập thông tin từ bệnh án

17 Chỉ tiêu 17: Số xét nghiệm báo cáo nhạy

cảm kháng sinh với mỗi kháng sinh trên

bệnh nhân sử dụng kháng sinh với mục đích

điều trị

Thu thập thông tin từ bệnh án

3.2.3 Các chỉ tiêu sửa đổi từ chỉ tiêu của bộ công cụ MSH

Các chỉ tiêu đƣợc sửa đổi từ các chỉ tiêu của bộ công cụ MSH đƣợc trình bày trong bảng 3.5:

Bảng 3.5 Các chỉ tiêu sửa đổi từ chỉ tiêu của bộ công cụ MSH

Thay đổi thành số ngày trung bình các kháng sinh có dấu sao không có trong nghiên cứu Tiến hành khảo sát bằng thông tin thu thập đƣợc từ sổ theo dõi thuốc hết - thuốc mới ở khoa Dƣợc bệnh viện

Chỉ tiêu 12: Số liều

trung bình kháng sinh

dự phòng trong phẫu

thuật mổ lấy thai

Chỉ tiêu 11: Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình và

số kháng sinh trung bình được sử dụng ở những bệnh nhân có phẫu thuật/ thủ thuật

Tiến hành khảo sát dựa trên thông tin thu thập từ bệnh