Bộ Y tế đã banhành Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016 về hướng dẫn thực hiệnquản lý sử dụng KS trong bệnh viện, nhằm cung cấp một bộ tài liệu hướng dẫn chitiết về quản lý
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THỊ VIỆT THI
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2016 - 2017
VÀ THỰC HIỆN CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017
Trang 2BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NĂM 2016 - 2017
VÀ THỰC HIỆN CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP
Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược
Mã số: CK 62 73 20 01
LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
THẦY HƯỚNG DẪN: PGS.TS PHẠM ĐINH LUYẾN
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017
Trang 3LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác
Nguyễn Thị Việt Thi
Trang 4MỤC LỤC
MỤC LỤC i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii
DANH MỤC BẢNG vi
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
Đại cương về kháng sinh 3
Chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship) 9
Chính sách sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 15
Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Việt Nam 19
Các công cụ điều tra tình hình sử dụng thuốc 21
Giới thiệu về bệnh viện Nhân dân Gia Định 27
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28
Đối tượng nghiên cứu 28
Phương pháp nghiên cứu 28
Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 29
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 34
3.1.Khảo sát thực trạng và các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định 6 tháng đầu năm 2016 34
Đề xuất và áp dụng các giải pháp can thiệp 54
Đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp 79
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 92
Khảo sát thực trạng và các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định 6 tháng đầu năm 2016 92
Đề xuất và áp dụng các giải pháp can thiệp 100
Đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp 103
Trang 5CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 106
Kết luận 106 Kiến nghị 109
Trang 6DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc
AHFS American Hospital Formulary
Hệ thống phân loại Giải phẫu
- Điều trị - Hóa học của Tổchức Y tế thế giới
CDC The US Centers for Disease
Control and Prevention
Trung tâm kiểm soát vàphòng ngừa dịch bệnh HoaKỳ
CRE Carbapenem Resistant
Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae khángcarbapenem
DAV Drug Administration of
DDD Defined Daily Dose Liều xác định hàng ngày
Trang 7Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
DTC Drug and Theurapeutics
Committeees Hội đồng thuốc và điều trị
DUE Drug Utilisation Nghiên cứu đánh giá sử dụng
thuốc
ESAC European Surveillance of
Antimicrobial Consumption
Chương trình giám sát sửdụng kháng sinh tại châu Âu
ESBL Extended Spectrum Beta –
GMP Good Manufacturing Practice Nguyên tắc thực hành tốt sản
ICU Intensive Care Unit Khoa chăm sóc đặc biệt
IDSA Infectious Diseases Society of
Concentration Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn
MIC Minimal Inhibitory
Concentration
Nồng độ tối thiểu ức chế vikhuẩn
MRSA
Methicilin
Resistant Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng kháng Methicilin
Trang 8Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
Trang 9DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 3
Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn 4
Bảng 1.3 Kháng sinh phụ thuộc thời gian và kháng sinh phụ thuộc nồng độ 5
Bảng 1.4 Chi phí tiền thuốc của các bệnh viện Việt Nam 11
Bảng 1.5 Các bước để tính DDD 25
Bảng 2.1 Biến số của phân tích ABC 30
Bảng 2.2 Biến số của phân tích cơ cấu tiêu thụ thuốc kháng sinh theo xuất xứ, thuốc biệt dược- generic 30
Bảng 2.3 Các chỉ số cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện 30
Bảng 2.4 Các chỉ số chí phí tiêu thụ KS 31
Bảng 2.5 Các chỉ số đánh giá sử dụng KS 31
Bảng 3.1 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh 6 tháng đầu năm 2016 theo xuất xứ, biệt dược, generic 34
Bảng 3.2 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo phân tích ABC 6 tháng đầu năm 2016 34
Bảng 3.3 Cơ cấu tiêu thụ các kháng sinh nhóm A 6 tháng đầu năm 2016 35
Bảng 3.4 Phân tích cơ cấu tiêu thụ các kháng sinh trong nhóm A 6 tháng đầu năm 2016 36
Bảng 3.5 Cơ cấu tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC 6 tháng đầu năm 2016 37
Bảng 3.6 Tần suất sử dụng các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC 6 tháng đầu năm 2016 39
Bảng 3.7 So sánh tần suất sử dụng các nhóm kháng sinh tại bệnh viện 6 tháng đầu năm 2016 với các nghiên cứu khác 40
Bảng 3.8 Tần suất các mặt hàng kháng sinh theo xuất xứ 6 tháng đầu năm 2016 trong phân tích ABC 41
Bảng 3.9 Cơ cấu tiêu thụ các nhóm kháng sinh theo phân loại ATC 6 tháng đầu năm 2016 41
Bảng 3.10 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo chuyên khoa 6 tháng đầu năm 2016 42
Trang 10Bảng 3.11 Cơ cấu tiêu thụ thuốc kháng sinh tại các khoa lâm sàng 6 tháng đầu năm
2016 43Bảng 3.12 Chi phí tiêu thụ thuốc kháng sinh A tại 6 khoa trọng điểm 6 tháng đầunăm 2016 44Bảng 3.13 Chi phí tiêu thụ kháng sinh 6 tháng đầu năm 2016 45Bảng 3.14 So sánh chí phí tiêu thụ kháng sinh tại bệnh viện với nơi khác 45Bảng 3.15 Tỷ lệ % bệnh nhân được kê đơn kháng sinh tại bệnh viện 6 tháng đầunăm 2016 46Bảng 3.16 Tỷ lệ % bệnh nhân được kê đơn kháng sinh tại 6 khoa trọng điểm 6 thángđầu năm 2016 47Bảng 3.17 Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo đường dùng 6 tháng đầu năm 2016 47Bảng 3.18 Tỷ lệ % bệnh nhân được kê kháng sinh đường tiêm tại khoa lâm sàng 6tháng đầu năm 2016 48Bảng 3.19 Tỷ lệ % bệnh nhân được kê kháng sinh đường tiêm trên một số nhómkháng sinh được khuyến cáo chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống 49Bảng 3.20 Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng kháng sinh đơn trị, kháng sinh phối hợp tạibệnh viện 6 tháng đầu năm 2016 50Bảng 3.21 Thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện, ngày sử dụng khángsinh trung bình tại bệnh viện 6 tháng đầu năm 2016 51Bảng 3.22 Mức độ tiêu thụ kháng sinh 6 tháng đầu năm 2016 theo DDD/ 1000 bệnhnhân/ ngày 52Bảng 3.23 Mức độ tiêu thụ của nhóm kháng sinh carbapenem và polymyxin tínhtheo liều xác định hàng ngày và tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng KS 53Bảng 3.24 Các giải pháp can thiệp 54Bảng 3.25 Tóm tắt những vấn đề chính trong việc sử dụng kháng sinh và đề xuấtnhóm biện pháp can thiệp 55Bảng 3.26 Phân nhóm bệnh nhân và kháng sinh khuyến cáo 62Bảng 3.27 Công việc hàng ngày của DSLS trong giám sát chuyển đổi KS từ đườngtiêm sang đường uống 74Bảng 3.28 Giám sát KS trọng điểm – mẫu công việc hàng ngày của dược sĩ 78
Trang 11Bảng 3.29 So sánh cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo xuất xứ, nhóm tiêu chuẩn kỹthuật trước và sau can thiệp 79Bảng 3.30 So sánh tần suất kê đơn kháng sinh theo xuất xứ, nhóm TCKT tháng7/2016 với tháng 7/2017 80Bảng 3.31 So sánh tần suất kê đơn KS theo xuất xứ, nhóm TCKT 6 tháng đầu năm
2017 với tháng 7/2017 80Bảng 3.32 So sánh tỷ lệ % sử dụng KS đường tiêm tháng 7 năm 2016 với tháng 7năm 2017 81Bảng 3.33 So sánh tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đường tiêm 6 tháng đầu năm 2017với tháng 7 năm 2017 82Bảng 3.34 So sánh tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đơn trị tháng 7 năm 2016 với tháng
7 năm 2017 83Bảng 3.35 So sánh tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đơn trị 6 tháng đầu năm 2017 vớitháng 7 năm 2017 84Bảng 3.36 So sánh thời gian sử dụng kháng sinh, ngày sử dụng kháng sinh trungbình tháng 7/2016 và tháng 7/2017 85Bảng 3.37 So sánh thời gian sử dụng kháng sinh, ngày sử dụng kháng sinh trungbình 6 tháng đầu năm 2017 và tháng 7/2017 86Bảng 3.38 So sánh chí phí tiêu thụ kháng sinh trung bình, chi phí tiền thuốc trungbình của mỗi bệnh nhân giữa tháng 7 năm 2016 và tháng 7 năm 2017 87Bảng 3.39 So sánh chí phí tiêu thụ kháng sinh trung bình, chi phí tiền thuốc trungbình của mỗi bệnh nhân 6 tháng đầu năm 2017 và tháng 7 năm 2017 88Bảng 3.40 So sánh tỷ lệ % chi phí KS trên chi phí tiền thuốc tháng 7 năm 2016 vớitháng 7 năm 2017 89Bảng 3.41 So sánh DDD/1000 bệnh nhân/ngày tại 6 khoa trọng điểm tháng 7 năm
2016 và tháng 7 năm 2017 90
Trang 12DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1 Tỷ lệ đề kháng carbapenem của Klebsiella pneumoniae trên thế giới
(2011-2014) 7
Hình 1.2 Hai mươi hoạt chất có chi phí lớn nhất 12
Hình 1.3 Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh 18
Hình 1.4 DDD/100 ngày giường của từng nhóm kháng sinh tại 15 bệnh viện (Kết quả nghiên cứu GARP-Việt Nam 2008-2009) 19
Hình 2.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu 33
Hình 3.1 Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đường tiêm tại 6 khoa trọng điểm 6 tháng đầu năm 2016 49
Hình 3.2 Tỷ lệ % sử dụng kháng sinh đơn trị tại 6 khoa trọng điểm 6 tháng đầu năm 2016 50
Hình 3.3 Cơ cấu tổ chức của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện năm 2016 58
Hình 3.4 Lưu đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 61
Hình 3.5 Quy trình liệu pháp xuống thang 67
Hình 3.6 Quy trình chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống 68
Hình 3.7 Lưu đồ tiến hành phòng ngừa cách ly vi khuẩn đa kháng 70
Hình 3.8 Quy trình phê duyệt các kháng sinh 73
Hình 3.9 Quy trình giám sát kháng sinh trọng điểm 77
Trang 13ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh (KS) đang là một trong những nhóm thuốc chiếm tỷ trọng tiền thuốc cao
và được sử dụng rộng rãi nhất tại các bệnh viện của Việt Nam hiện nay Theo báocáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược Việt Nam phối hợpvới Viện Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới (NMPAssessment Report, Level I and II Survey, WHO, HSPI and DAV) thì các bệnh viện
ở Việt Nam đang có chi phí tiền thuốc so với tổng chi phí thường xuyên của bệnhviện lên đến 58%; trong đó, chi phí cho kháng sinh chiếm tới 34% trong tổng tiềnthuốc [37] Theo một nghiên cứu khác của Cục quản lý khám chữa bệnh năm 2009,70% các bệnh nhân nội trú được kê đơn có chứa kháng sinh và số đơn kê có hơn mộtkháng sinh dao động từ 24,3% đến 29,3% tùy theo tuyến bệnh viện [13] Kết quảđiều tra cắt ngang tại một thời điểm của T.A.Thu và cộng sự năm 2012 cho thấy tỷ
lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh so với tổng bệnh nhân nội trú tại cùng thời điểmtrong 36 bệnh viện lên đến 67,4% [42]
Việc sử dụng KS rộng rãi, kéo dài và lạm dụng, chưa hợp lý và an toàn dẫn đến tìnhtrạng đề kháng KS ngày một gia tăng Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làmảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, tiên lượng xấu, nguy cơ tử vong cao, thời gian điềutrị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh và cộngđồng Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), đề kháng
KS là nguyên nhân gây hơn hai triệu trường hợp nhiễm trùng và 23.000 trường hợp
tử vong hàng năm Tại Châu Âu, ước tính có 25.000 trường hợp tử vong liên quantới đề kháng KS [38] Tình trạng kháng KS tại Việt Nam đang ở mức độ cao, trong
số các nước thuộc mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á(ANSORP), Việt Nam có mức độ kháng penicilin cao nhất (71,4%) và kháng
erythromycin (92,1%) 75% các chủng Pneumococci kháng với ba loại kháng sinh
trở lên Tình trạng kháng phổ biến ở các vi khuẩn Gram (-) Do tỷ lệ kháng cao, nhiềuliệu pháp KS được khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn điều trị đã không cònhiệu lực Mặc dù khó đánh giá một cách định lượng nhưng rõ ràng thực trạng kháng
Trang 14KS đã, đang và sẽ gây ra những tác động tiêu cực đối với ngành y tế và kinh tế ViệtNam [13].
Việt Nam đã và đang cùng hưởng ứng tích cực lời kêu gọi của Tổ chức y tế thế giới(WHO) đã có những “Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn
từ năm 2013 đến năm 2020” nhằm đẩy mạnh các hoạt động phòng, chống khángthuốc góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng chống dịch bệnh,khám chữa bệnh, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân [2]
Việc sử dụng KS hợp lý là mối quan tâm lớn của ngành Y tế nước ta Bộ Y tế đã banhành Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04 tháng 3 năm 2016 về hướng dẫn thực hiệnquản lý sử dụng KS trong bệnh viện, nhằm cung cấp một bộ tài liệu hướng dẫn chitiết về quản lý sử dụng KS với mục đích tăng cường sử dụng KS hợp lý, giảm hậuquả không mong muốn khi dùng KS, nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, ngănngừa vi khuẩn đề kháng KS, giảm chi phí y tế [12]
Nhằm có cái nhìn tổng quát về việc sử dụng KS trong điều trị cho BN nội trú tại Bệnhviện Nhân dân Gia Định, từ đó xác định vấn đề cần can thiệp và đề ra các giải pháp
góp phần vào việc sử dụng KS hợp lý, an toàn và hiệu quả, đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định năm 2016-2017 và thực hiện các giải pháp can thiệp” được thực hiện với các mục tiêu sau:
2 Đề xuất và áp dụng các giải pháp can thiệp
3 Đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp
Trang 15CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đại cương về kháng sinh
1.1.1 Định nghĩa kháng sinh
Kháng sinh kháng khuẩn là các chất
- Có nguồn gốc sinh học hay tổng hợp
- Tác động một cách chuyên biệt trên một giai đoạn chính yếu trong sự biến dưỡngcủa các vi khuẩn [15]
1.1.2 Phân loại kháng sinh
Theo cấu trúc hóa học
Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
TT Tên nhóm Phân nhóm và các thuốc
1 Beta – lactam
Các penicilin: penicilin G, penicilin V, methicilin,
oxacilin, ampicilin, ticarcilin, piperacilin…
Các Cephalosporin: cefazolin, cefalexin, cefaclor,
cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefepim, ceftarolin…
Các beta – lactam khác:
Carbapenem: imipenem, doripenem, ertapenem,meropenem
Monobactam: aztreonam Các chất ức chế beta – lactamase: acid clavulanic,
sulbactam, tazobactam
2 Aminoglycosid streptomycin, gentamicin, kanamycin, tobramycin,
neomycin, amikacin, netilmicin…
3 Macrolid erythromycin, clarithromycin, spiramycin…
4 Lincosamid lincomycin, clindamycin
5 Phenicol cloramphenicol, thiamphenicol
6 Tetracyclin Thế hệ 1: oxytetracyclin, tetracyclin…
Trang 16TT Tên nhóm Phân nhóm và các thuốc
5-nitroimidazol metronidazol, tinidazol, ornidazol…
Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với KS
Tính nhạy cảm của KS được xác định dựa vào nồng độ tối thiểu ức chế VK (MIC)
và nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (MBC):
- Nồng độ tối thiểu ức chế VK (MIC – Minimal Inhibitory Concentration) của một
KS là nồng độ thấp nhất mà KS có khả năng ức chế sự phát triển của VK sau khoảng
24 giờ nuôi cấy
- Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (MBC – Minimal Bactericidal Concentration) là nồng
độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng VK
Dựa vào tính nhạy cảm của VK với KS, người ta chia KS thành 2 nhóm chính: KSkìm khuẩn và KS diệt khuẩn
Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn [15]
Trang 17Kháng sinh phụ thuộc thời gian & kháng sinh phụ thuộc nồng độ
Hoạt tính diệt khuẩn của KS phụ thuộc vào 2 thông số:
- Thời gian tiếp xúc
- Nồng độ kháng sinh
Tùy theo loại KS mà một trong hai yếu tố trên chiếm ưu thế
- Các kháng sinh phụ thuộc nồng độ có hoạt tính thay đổi theo nồng độ của thuốc Ởnồng độ cao, ảnh hưởng thời gian tác động bị giới hạn Hiệu lực diệt khuẩn lệ thuộcnồng độ thường là rất nhanh chóng [15]
- Các kháng sinh phụ thuộc thời gian có hoạt tính bị ảnh hưởng bởi thời gian tác độngcủa thuốc Hiệu lực gia tăng kém hay không gia tăng theo nồng độ kháng sinh dùchất này có tính diệt khuẩn Hiệu lực diệt khuẩn phụ thuộc thời gian thường xảy rachậm [16]
Bảng 1.3 Kháng sinh phụ thuộc thời gian và kháng sinh phụ thuộc nồng độ
- Ngăn KS đến vị trí tác động trên tế bào (hay gặp ở vi khuẩn Gram âm)
- Thay đổi vị trí tác động của KS trên tế bào
- Bơm thuốc KS ra khỏi tế bào
Trang 18Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam
Kháng KS là một hậu quả của sử dụng KS, đặc biệt trong trường hợp lạm dụng KS
và phát triển khi vi sinh vật đột biến hoặc có gen kháng thuốc [29] Đề kháng KS làvấn đề sức khỏe nổi bật toàn cầu hiện nay Đề kháng KS là nguyên nhân của khoảng50.000 ca tử vong hằng năm trong một thập kỉ qua tại châu Âu và Hoa Kỳ Con sốnày ước tính sẽ tăng lên tới 10 triệu vào năm 2050 do đề kháng KS [28]
Hiện nay, tình trạng VK đề kháng KS là một vấn đề mang tính toàn cầu, thậm chí đãxuất hiện những chủng VK đa kháng thuốc Theo báo cáo năm 2014 của WHO,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus là 3 tác nhân
đáng quan tâm nhất trong đề kháng KS, đây là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bệnh
viện và cộng đồng Ở một số khu vực trên thế giới, E coli được báo cáo đã đề kháng
hơn 50% với các quinolon và các cephalosporin thế hệ thứ 3 Tỷ lệ đề kháng với
cephalosporin thế hệ thứ 3 của K pneumoniae ở hầu hết các quốc gia là trên 30% và
ở một số nơi con số này là 60% Đối với MRSA, con số này là 20% và trên 80% ở
một số quốc gia Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Shigella spp và Neisseria gonorrhoeae đã được định danh gây nhiễm khuẩn cộng đồng với tỷ lệ cao và hiện
đang là mối quan tâm của thế giới Tỷ lệ đề kháng gia tăng đáng kể với các thuốc thế
hệ thứ nhất, thứ hai và đang gia tăng nhanh chóng với các thuốc là lựa chọn cuốicùng như carbapenem Nhiễm khuẩn do Enterobacteriaceae đề kháng carbapenem(CRE – carbapenem resistant Enterobacteriaceae) đã tăng nhanh chóng tại các cơ sở
khám chữa bệnh, đặc biệt là tại các nước đang phát triển Tại Ấn Độ, 10% E coli
được phân lập đề kháng với carbapenem vào năm 2008 và gia tăng thành 13% vào
năm 2013 Đối với K pneumoniae, con số này là 29% vào năm 2008 và tăng vọt đến
57% vào năm 2014 [38]
Trang 19Hình 1.1 Tỷ lệ đề kháng carbapenem của Klebsiella pneumoniae trên thế giới
(2011-2014)Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát triển vi sinh vật cùng vớiviệc thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng KS chưahiệu quả nên đề kháng KS thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn Vào năm 2000 -
2001, tỷ lệ kháng penicilin và erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae
- nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp - tại Việt Nam được ghinhận là cao nhất trong số 11 nước trong Mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng
thuốc châu Á (ANSORP) năm 2000 - 2001 Từ năm 2000, tỷ lệ Haemophilus influenza kháng ampicilin đã được ghi nhận là vào khoảng 57% tại Bệnh viện Nhi
Trung Ương và tại các bệnh viện ở Nha Trang Vào những năm 1990, tại thành phố
Hồ Chí Minh, mới chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng với penicilin, thì đến năm
1999 - 2000, tỷ lệ này đã tăng lên tới 56% Xu hướng tương tự cũng được báo cáo tạicác tỉnh phía Bắc Việt Nam [18]
Tình trạng đề kháng KS ở mức độ cao tại Việt Nam, thực trạng này là hậu quả tất yếucủa mức độ sử dụng KS cao cả trên người và trong nông nghiệp, mà đa phần là tìnhtrạng sử dụng không hợp lý Theo báo cáo của một nghiên cứu dựa trên cộng đồngtiến hành năm 1999, 78% KS được mua từ các nhà thuốc tư mà không có đơn, 67%khách hàng tham khảo tư vấn của nhân viên bán thuốc trong khi 11% tự quyết định
về việc sử dụng KS Chỉ có 27% số nhân viên bán thuốc có kiến thức về sử dụng KS
và kháng KS [13] Nghiên cứu cắt ngang tại 15 nhà thuốc tư nhân thành phố và 15
Trang 20nhà thuốc ở vùng quê đánh giá việc bán KS, 88 – 91% KS bán không phù hợp tại nhàthuốc tư nhân [20] Năm 2009, 30-70% các vi khuẩn Gram (-) kháng với các KScephalosporin thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40 – 60% kháng với các KS nhóm aminoglycosid
và fluoroquinolon Gần 40% các chủng Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem.
Một nghiên cứu tại một bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy,
Acinetobacter hiện diện với tỷ lệ gây bệnh trên 50% mẫu dịch hút khí quản, là tác
nhân chiếm tỷ lệ cao nhất và VK này cũng thể hiện tính chất kháng thuốc cao Các
KS như ceftazidim, ciprofloxacin, piperacilin-tazobactam, ticarcilin-clavulanat đều
bị kháng từ 36 – 78% Chủng VK trong dịch hút khí quản kháng imipenem vàmeropenem ở mức cao (75% và 74%) [16]
Đối với P aeruginosa được phân lập trên bệnh phẩm tại viện Pasteur thành phố Hồ
Chí Minh vào năm 2014, 50% số chủng được phân lập từ mẫu bệnh phẩm đàm và
42% bệnh nhân nhiễm là những bệnh nhân lớn tuổi (>50 tuổi) P aeruginosa kháng
tất cả các KS với tỷ lệ khá cao (trên 40%), đặc biệt một tỷ lệ kháng khá cao vớiimipenem (46,2%), chỉ một tỷ lệ nhỏ kháng với colistin (10,7%) Nghiên cứu này
cũng ghi nhận 17,9% số chủng P aeruginosa có khả năng sản xuất carbapenemase
kháng lại các KS thuộc nhóm carbapenem [14]
Từ phân tích thực trạng sử dụng KS và kháng KS tại Việt Nam, có thể xác định một
số nguyên nhân gây đề kháng KS:
- Sử dụng KS cho người bệnh không đúng chỉ định, không đủ liều và thời gian
- Sử dụng KS không kiểm soát trong chăn nuôi tạo các chủng vi khuẩn kháng thuốctrong vật nuôi dẫn đến lan truyền kháng thuốc sang người
- Lan truyền các vi khuẩn kháng thuốc từ người - người và môi trường - người [18]Như vậy việc kháng KS đã làm giảm, mất hiệu quả dần của các KS đang dùng, tăngphí điều trị do dùng các KS phổ rộng, thế hệ mới, do đó tăng gánh nặng y tế, tăng tỷ
lệ tử vong và tàn tật và hơn nữa tăng lan truyền kháng thuốc ra cộng đồng [16]
Các biện pháp hạn chế sự gia tăng tính đề kháng của vi khuẩn
- Hạn chế gia tăng đề kháng bằng cách sử dụng KS hợp lý
+ Chỉ sử dụng KS khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn Không điều trị KS khi không cóbệnh nhiễm khuẩn, ngay cả khi người bệnh yêu cầu
Trang 21+ Phải lựa chọn đúng KS và đường cho thuốc thích hợp Phải hiểu được xu hướng đềkháng KS tại địa phương.
+ Phải sử dụng KS đúng liều, đúng khoảng cách liều và đúng thời gian quy định.+ Phải có sự hiểu biết về thể trạng người bệnh, đặc biệt đối với phụ nữ có thai, ngườigià, người suy gan, suy thận…
+ Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp KS Kết hợp bừa bãi hoặc kết hợpquá nhiều có thể gia tăng độc tính, đối kháng dược lý và gia tăng đề kháng
+ Sử dụng KS dự phòng theo đúng nguyên tắc
+ Có chiến lược quay vòng KS hợp lý
- Thực hiện tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn [12]
Chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship)
Để hạn chế đề kháng KS, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn cầu và lâu dàinhằm đảm bảo sử dụng KS hợp lý tại bệnh viện là tối cần thiết Mục tiêu quan trọngnhất của chương trình quản lý KS đem lại hiệu quả lâm sàng tốt nhất trong khi giảmthiểu tối đa kết cục không mong muốn trong việc sử dụng KS bao gồm độc tính, chọn
ra những chủng đề kháng thuốc Mục tiêu thứ hai của chương trình quản lý KS là tiếtkiệm chi phí điều trị mà không tác động tiêu cực đến chất lượng điều trị
Chương trình quản lý KS tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tài chính và cảithiện việc chăm sóc bệnh nhân Chương trình quản lý tốt có thể làm giảm tỷ lệ sửdụng KS đến 22 – 36% và tiết kiệm chi phí hàng năm từ 200.000 – 900.000 đô la
Mỹ Tuy nhiên, có rất nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện có hiệu quả.Cần phải xây dựng được một đội ngũ cốt lõi đồng bộ có sự phối hợp chặt chẽ từ BanGiám đốc, các bác sĩ và DS lâm sàng, nhà kiểm soát nhiễm khuẩn, nhà vi sinh cùngvới đội ngũ nhân viên y tế để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra [43]
Chương trình quản lý kháng sinh (ASP) được thiết kế để tối ưu hóa việc sử dụngkháng sinh nhằm cải thiện chăm sóc bệnh nhân, giới hạn sự đề kháng kháng sinh vàlàm giảm tổng chi phí chăm sóc sức khỏe Trong quá khứ, ASP đã cho thấy chi phíhằng năm giảm đến 900.000 đô la [19], [22]
Trang 22Trên thế giới, có sự gia tăng sử dụng đáng kể 2 nhóm KS “lựa chọn cuối cùng”:carbapenem (xấp xỉ 40%) và polymyxin (13%) Doanh thu carbapenem đặc biệt tăngtrưởng tại India, Pakistan và Ai Cập Ngoài ra, glycopeptid cũng được ghi nhận tăng
sử dụng gấp đôi Glycopeptid bao gồm vancomycin thường được sử dụng trong nghi
ngờ nhiễm khuẩn hoặc chẩn đoán nhiễm trùng Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA - methicilin resistant Staphylococcus aureus).
Sử dụng carbapenem tăng nhanh chóng tại Châu Âu ở những khu vực khác nhau:trong năm 1997 liều xác định hàng ngày trên 1000 dân trong khoảng 0,0014 tạiSlovenia đến 0,029 tại Bỉ; tới năm 2013 con số này trong khoảng 0,0136 tại Bulgaryđến 0,381 tại Anh [38]
Các nước sử dụng KS nhiều nhất trong năm 2010 bao gồm: Ấn Độ 13 tỷ SU, TrungQuốc 10 tỷ SU và Mỹ 7 tỷ SU Tuy nhiên, dựa vào bình quân sử dụng trên đầu người,
Mỹ dẫn đầu trong năm 2010 với 22 SU mỗi người so với 11 SU tại Ấn Độ và 7 SUtại Trung Quốc [38]
KS sử dụng tại Mỹ chiếm 10% số lượng tiêu thụ của thế giới Từ năm 1999 tới 2010,lượng KS được chỉ định cho bệnh nhân ngoại trú trên mỗi đầu người giảm 15% với0,81 toa trên mỗi đầu người vào năm 2010, tuy nhiên con số này lại gia tăng thành0,9 vào năm 2012 Tỷ lệ kê toa ngoại trú hàng năm tại Mỹ thấp hơn so với các nướcphía nam Châu Âu nhưng cao hơn Scandinavia và Hà Lan Hầu hết tại các nước thunhập cao, KS sử dụng từ năm 2000 đến 2010 được giữ ở mức ổn định hoặc giảm
Trang 23Mặt khác, trong khoảng thời gian này có 5 nước sử dụng KS tăng đột biến: Brazil68%, Nga 19%, Trung Quốc 37%, Ấn Độ 66% và Nam Phi 219% Sự tăng sử dụngcủa các nước này chiếm 2/3 sự tăng sử dụng trên thế giới [38].
Tại Việt Nam
Theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược Việt Namphối hợp với Viện Chiến lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới
(NMP Assessment Report, Level I and II Survey, WHO, HSPI and DAV) thì các bệnh
viện ở Việt Nam đang có chi phí tiền thuốc so với tổng chi phí thường xuyên củabệnh viện lên đến 58%; trong đó, chi phí cho KS chiếm tới 34% trong tổng tiền thuốc.Các tỷ lệ này có sự khác biệt khá rõ giữa 3 tuyến bệnh viện, với các bệnh viện tuyếntỉnh, chi phí KS lên đến 38,1% so với tổng tiền thuốc; nhưng với các bệnh viện tuyếnTrung ương, tỷ lệ này chỉ là 22,3% (bảng 1.4) [23]
Bảng 1.4 Chi phí tiền thuốc của các bệnh viện Việt Nam
trung ương
BV tuyến tỉnh
BV tuyến huyện
Tỷ lệ chung
% tiền chi cho thuốc / tổng
% tiền chi cho KS /tổng
Theo nghiên cứu của Tổ chức y tế thế giới kết hợp với Bảo hiểm xã hội Việt Namnăm 2011, phân tích ABC/VEN cho thấy trong số 20 hoạt chất có chi phí lớn nhất(phân lớp A) thì có đến 9 hoạt chất là kháng sinh (hình 1.2) [35].
Trang 24Hình 1.2 Hai mươi hoạt chất có chi phí lớn nhất 1.2.2 Nội dung chương trình quản lý kháng sinh
- Giáo dục: giáo dục được xem là yếu tố quan trọng của chương trình do tầm ảnhhưởng đến thói quen chỉ định thuốc và cung cấp kiến thức cho đội ngũ cán bộ y tếnhờ đó sẽ gia tăng sự tuân thủ chương trình
- Hướng dẫn sử dụng KS: những số liệu vi sinh cũng như phác đồ điều trị cho từngloại nhiễm trùng cụ thể sẽ giúp cải thiện việc sử dụng KS hợp lý và hiệu quả
- Xoay vòng KS: không có dữ liệu tin cậy khuyến cáo việc xoay vòng KS là yếu tốgiúp ngăn ngừa và giảm sự đề kháng KS Tuy nhiên, việc thay thế KS sẽ tạm thờigiảm áp lực lựa chọn cũng như giảm đề kháng với KS thường sử dụng
- Phối hợp KS: không có dữ liệu tin cậy khuyến cáo phối hợp KS là yếu tố ngăn ngừa
và làm giảm đề kháng KS Phối hợp KS giữ vai trò quan trọng trong thực hành lâmsàng, bao gồm trong điều trị theo kinh nghiệm đối với những bệnh nhân nặng cónguy cơ nhiễm nhiều VK đa kháng thuốc
- Xuống thang: xuống thang trong điều trị theo kinh nghiệm sau khi có kết quả khángsinh đồ và giảm KS không cần thiết khi kết hợp nhưng hiệu quả với tác nhân gây
Trang 25bệnh sẽ làm giảm số KS sử dụng cũng như tiết kiệm chi phí điều trị.
- Tối ưu hóa liều sử dụng: tối ưu hóa liều dựa vào đặc tính của từng bệnh nhân, tácnhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng, tính chất dược động và dược lực của từng loạithuốc là một phần rất quan trọng trong chương trình quản lý KS
- Chuyển từ đường tiêm sang đường uống: lên kế hoạch chuyển đổi từ đường tiêmsang đường uống với những KS có sinh khả dụng cao khi bệnh nhân có thể uốngđược có thể rút ngắn thời gian nằm viện cũng như chi phí điều trị [43]
1.2.3 Hiệu quả của chương trình quản lý kháng sinh
Với các nghiên cứu phân tích tổng hợp có chất lượng cao về chương trình quản lý
KS được công bố từ năm 1980 đến năm 2003, có 52 nghiên cứu công bố về sử dụng
KS hợp lý, 81% được chứng minh là có cải thiện Ví dụ, kết quả của một nghiên cứucan thiệp ngẫu nhiên cho thấy số lượng bệnh nhân được chỉ định KS trên 3 ngày giảm69%, bên cạnh đó cũng có sự giảm đáng kể nguy cơ lây nhiễm và tạo ra những chủng
đề kháng thuốc [43] Tương tự, những dữ liệu nghiên cứu của Bradley và cộng sựcũng chứng minh có sự thay đổi trong kê toa nhờ đó là sự giảm đáng kể xuất hiện
những chủng Enterococcus kháng vancomycin (VRE) sau khi ngưng sử dụng
ceftazidim và sự tăng trở lại khi sử dụng ceftazidim Meyer và cộng sự cũng chứngminh rằng việc ngưng sử dụng ceftazidim có liên quan với sự giảm các trường hợp
Trang 26Có nhiều bằng chứng đáng tin cậy đã cho thấy chương trình quản lý KS đã tiết kiệmchi phí gấp nhiều lần so với chi phí phải bỏ ra để thực hiện chương trình Ví dụ,nghiên cứu can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong phát triển phác đồ điều trị, tập huấn,kiểm tra và phản hồi tại bệnh viện 900 giường ở Scotland cho kết quả chương trình
đã tiết kiệm 133.296 bảng Anh (169.000 Euro) cho chí phí tiêu thụ KS sau hơn 2năm Trong khi đó chi phí của chương trình là 20.133 bảng Anh (25.000 Euro) vàocùng thời điểm Tương tự, chương trình kiểm tra đơn thuốc và phản hồi tại bệnh viện
200 giường ở Boston có kết quả tiết kiệm 293.000 đô la (200.000 euro) cho chi phí
KS mỗi năm Nhiều nghiên cứu khác cũng chứng minh hiệu quả kinh tế của chươngtrình quản lý KS khi tập trung vào chí phí tiêu thụ thuốc Thực tế cũng cho thấy khoảntiết kiệm từ chương trình quản lý KS dường như nhiều hơn so với ước tính dựa vàokết quả của các nghiên cứu [39]
Một phân tích kinh tế học được thực hiện bởi Standiford và các cộng sự ở một bệnhviện khác cho thấy hướng dẫn quản lý KS được tiến hành trong năm 2001 tiết kiệmđược chi phí 3 năm là 3 triệu đô la, với sự gia tăng chi phí 2 triệu USD trong 2 nămsau khi chương trình quản lý KS kết thúc [32] Một nghiên nghiên cứu khác củaLanbeck và cộng sự cho thấy năm đầu tiên và năm thứ hai của chương trình quản lý
KS, tiết kiệm chi phí được 606.000 đô la cho từng năm [25] Sự cần thiết của hướngdẫn kê đơn KS hợp lý được củng cố khi chi phí của nhiễm khuẩn đề kháng được cânnhắc Arif và các cộng sự đã thực hiện một phân tích gộp vào năm 2016, kết luậnrằng dữ liệu hiện tại cho thấy chương trình quản lý kháng sinh được ưu tiên hàng đầutrong tất cả bệnh viện trên thế giới Quản lý kháng sinh cho thấy đã mang lại hiệuquả chi phí không chỉ ở các bệnh viện cấp cứu mà còn ở các phương tiện chăm sóclâu dài [21]
Trang 27Chính sách sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế
1.3.1 Mục đích
- Tăng cường sử dụng KS hợp lý
- Giảm hậu quả không mong muốn khi dùng KS
- Nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh
- Ngăn ngừa vi khuẩn đề kháng KS
- Giảm chi phí y tế [3]
1.3.2 Yêu cầu (Đối với đơn vị thực hiện)
Thành lập nhóm quản lý sử dụng KS và xác định được vai trò, chức năng, nhiệm
vụ của từng thành viên trong nhóm, thành phần chính là tiểu ban giám sát sử dụng
KS và theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp của Hội đồngthuốc và điều trị (HĐT và ĐT) bệnh viện
Quy trình triển khai hoạt động của nhóm QLSDKS được tóm tắt tại hình 1.3
Xây dựng kế hoạch định kỳ hàng năm và triển khai thực hiện quản lý sử dụng KStrong bệnh viện
- Tham gia xây dựng các quy định về quản lý sử dụng KS trong BV
- Tham gia xây dựng hướng dẫn sử dụng KS tại bệnh viện
- Tham gia xây dựng danh mục KS cần hội chẩn khi kê đơn
- Tham gia xây dựng danh mục KS cần phê duyệt trước khi sử dụng
- Tham gia xây dựng hướng dẫn điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tạibệnh viện
- Tham gia xây dựng tài liệu, hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng
Xây dựng tiêu chí đánh giá
- Tiêu chí về sử dụng KS:
+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn KS
+ Số lượng, tỷ lệ % KS được kê phù hợp với hướng dẫn
+ Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định KS dự phòng
+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê KS đơn trị
+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê KS phối hợp
Trang 28+ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn KS đường tiêm.
+ Ngày điều trị KS (DOT - Days Of Therapy) trung bình
+ Liều xác định hàng ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng KS cụ thể
+ Số lượng, tỷ lệ % ngừng KS, chuyển KS từ đường tiêm sang KS uống trong nhữngtrường hợp có thể
- Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện
+ Ghi nhận những thay đổi trong sử dụng KS theo thời gian
+ Xác định khoa sử dụng KS nhiều hoặc không theo các quy định về sử dụng KS.+ Đánh giá sử dụng KS theo các tiêu chí đã xây dựng
+ Kê đơn KS hợp lý: lựa chọn KS, đường dùng, thời gian dùng, phương án điều trịxuống thang hay ngừng thuốc sau khi có kết quả KS đồ xác định vi khuẩn gây bệnh
- Khảo sát mức độ kháng thuốc của vi khuẩn
Tổng hợp và phân tích dữ liệu vi khuẩn kháng KS dựa trên các tiêu chí về mức độkháng thuốc, xác định mô hình kháng thuốc tại bệnh viện, đặc biệt chú ý các vi khuẩnthường gây nhiễm khuẩn bệnh viện
Tiến hành can thiệp
- Đào tạo, tập huấn liên tục cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng về chương trình quản lý
sử dụng KS bao gồm việc tuân thủ các hướng dẫn, quy định, cách thức làm việcnhằm nâng cao hiệu quả hoạt động quản lý sử dụng KS tại bệnh viện
- Cập nhật các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, hướng dẫn sử dụng KS
- Đào tạo, tập huấn về chẩn đoán và điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, kê đơn KShợp lý
Trang 29- Đào tạo, tập huấn cho cán bộ vi sinh, cán bộ y tế về kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm,
kỹ thuật nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn, kỹ thuật làm xét nghiệm KS đồ
- Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế về các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn, xử
lý bệnh phẩm, xử lý y dụng cụ dùng trong phẫu thuật, thủ thuật,
- Đánh giá và báo cáo kết quả sử dụng KS và mức độ kháng thuốc của vi khuẩn gâybệnh tại đơn vị
Đánh giá sau can thiệp và phản hồi
- Dựa vào các tiêu chí đánh giá đã xây dựng, đánh giá xu hướng sử dụng KS, mức
độ kháng thuốc và tình hình nhiễm khuẩn sau can thiệp so với trước can thiệp
- Phản hồi lại thông tin cho lãnh đạo bệnh viện thông qua các báo cáo phân tích hàngtháng/quý/năm
- Phản hồi thông tin cho bác sĩ: trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua hình thức văn bảnlưu tại khoa lâm sàng Gửi thông tin cho trưởng khoa/ bác sĩ kê đơn, thông tin dướidạng bản tin, trình bày tại giao ban, hội thảo của bệnh viện, báo cáo cho Hội đồngthuốc và điều trị
- Đánh giá và phản hồi thông tin liên tục cho lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ đến khicác KS được sử dụng họp lý Ghi chép lại kết quả đánh giá và việc thay đổi sử dụng
KS sau khi tiến hành can thiệp
- Đánh giá hiệu quả hoạt động của nhóm quản lý sử dụng KS tại bệnh viện
Thông tin, báo cáo
- Thông tin về mô hình bệnh truyền nhiễm tại đơn vị
- Theo dõi, báo cáo về sử dụng KS theo mẫu quy định và theo yêu cầu: loại/ nhóm
KS, khoa/ phòng, toàn bệnh viện [3]
Trang 30Hình 1.3 Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh
(Ban hành kèm quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016)
- Hướng dẫn về kỹ thuật vi sinh lâm sàng
- Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn
Tham gia xây dựng các hướng dẫn
- Tiêu chí về sử dụng KS
- Tiêu chí về nhiễm khuẩn BV
- Tiêu chí về mức độ kháng thuốc
- Trình bày kết quả tại khoa.
Báo cáo kết quả cho
HĐT&ĐT
- Qua: khảo sát thực trạng
sử dụng KS
- Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn BV
- Khảo sát mức độ kháng
thuốc
Trang 31Một số nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện Việt Nam
Theo Báo cáo sử dụng KS và kháng KS tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009(Báo cáo của Bộ Y tế-Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng KScủa GARP-Việt Nam và Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại Học Oxford) đây là báocáo kết quả của một nghiên cứu mô tả cắt ngang được triển khai nhằm thu thập sốliệu kháng KS và số liệu mua KS từ 15 bệnh viện vào năm 2009, mức độ sử dụng
KS được đánh giá dựa trên số liệu mua KS của các khoa dược bệnh viện và số liệu
về quy mô giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh, từ đó tính tác dụng trungbình ngày trên 100 ngày giường (DDD/100 ngày giường) [13] Kết quả nghiên cứucho thấy mức độ tiêu thụ KS trung bình là 274,7 DDD trên 100 ngày giường Nhómnghiên cứu cũng đã đưa ra bình luận rằng mức độ tiêu thụ KS này cao hơn đáng kể
so với số liệu sử dụng KS tại Hà Lan trong cùng năm với chỉ 58,1 DDD trên 100ngày giường và so với tổng KS sử dụng trung bình được báo cáo từ 139 bệnh việnthuộc 30 nước khu vực Châu Âu với 49,6 DDD trên 100 ngày giường năm 2001.Nhóm nghiên cứu cũng đã phân tích chi tiết số DDD/100 ngày giường của từng nhóm
KS tại 15 bệnh viện
Hình 1.4. DDD/100 ngày giường của từng nhóm kháng sinh tại 15 bệnh viện
(Kết quả nghiên cứu GARP-Việt Nam 2008-2009)
Trang 32Theo kết quả nghiên cứu này, số DDD/100 ngày giường của nhóm cephalosporin làlớn nhất; có những bệnh viện, số DDD/100 ngày giường chỉ của riêng nhómcephalosporin đã lên đến gần 300 Về chi phí, chi phí trung bình mua KS trên mỗibệnh viện trong năm 2008 là 1,75 triệu Đô la Mỹ Chi phí cao nhất về KS (6,74 triệu
Đô la Mỹ) được ghi nhận tại bệnh viện Chợ Rẫy – là bệnh viện lớn nhất khu vực phíanam với quy mô 1500 giường, tiếp theo đó là bệnh viện có cùng quy mô tại khu vựcphía bắc - Bệnh viện Bạch Mai với chi phí 5,5 triệu Đô la Mỹ Tương ứng với tỷ lệ
sử dụng, tại tất cả các bệnh viện, KS cephalosporin thế hệ 3 chiếm một phần đáng kểtrong tổng chi phí về thuốc KS (39,5%) Con số này phản ánh thực trạng chi phí choviệc dùng thuốc KS trong điều trị là một gánh nặng kinh tế đối với ngân sách quốcgia dành cho y tế Tình trạng kháng KS gia tăng dẫn đến tăng mức độ sử dụng các
KS đắt tiền như imipenem Kết quả phân tích cho thấy với mức độ sử dụng KS nhómcarbapenem còn tương đối thấp, nhưng chi phí đã tăng đáng kể do nguyên nhân nóitrên Kiểm soát kháng KS cũng đồng nghĩa với việc hạn chế gia tăng sử dụng cácthuốc KS đắt tiền [13]
Một nghiên cứu khác của Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội năm
2014 được thực hiện tại 10 bệnh viện lớn đều là các bệnh viện hạng đặc biệt và hạng
1 bao gồm 7 bệnh viện tuyến trung ương và 3 bệnh viện tuyến tỉnh trải dọc Việt Nam(3 ở Hà Nội, 2 ở Thành phố Hồ Chí Minh, 1 ở Thái Nguyên, Quảng Ninh, Cần Thơ,Huế và Đà Nẵng) đã nêu lên thực trạng kê đơn chung của các KS tại 10 bệnh việnnhư sau:
- Tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn KS trong tổng số bệnh nhân nội trú tại 10 bệnh việnnghiên cứu là 47,5% Trong số 2000 trường hợp sử dụng KS, bệnh nhân hệ Nộichiếm tỷ lệ cao nhất (36,7%), tiếp đó là hệ Ngoại (27,4%), Sản (21,3%), Nhi(6,6%), tỷ lệ bệnh nhân điều trị tích cực (ICU) chỉ 0,8%
- Thời gian nằm viện trung bình là 9,2 ± 6,2 ngày; trong đó thời gian sử dụng KStrung bình là 6,6 ± 4,7 ngày; tỷ lệ thời gian sử dụng KS so với thời gian nằm việntrung bình là 76,5 ± 21,4%
- Trong tổng mẫu, 49,9% bệnh nhân được sử dụng KS với mục đích dự phòng trongngoại khoa, 35,2% bệnh nhân dùng KS để điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn và có đến
Trang 3314,9% các trường hợp không rõ mục đích sử dụng KS.
- Nhóm KS sử dụng với tỷ lệ cao nhất là cephalosporin thế hệ 3 (62,25% trên tổng
số bệnh nhân và 43,24% trên tổng số lượt kê đơn KS), tiếp đó là fluoroquinolon(16,75% trên tổng số bệnh nhân và 11,43% trên tổng số lượt kê đơn KS) vàaminoglycosid (15,60% trên tổng số bệnh nhân và 9,71% trên tổng số lượt kê đơnKS) [6]
- Mặc dù do thời gian và nguồn lực không cho phép, nghiên cứu này không tính sốDDD KS/100 ngày giường, nhưng với các kết quả thu được về tỷ lệ sử dụng KScao và thời gian sử dụng KS kéo dài như trên, có thể dự đoán số DDD/100 ngàygiường tại các bệnh viện trong nghiên cứu vẫn cao và chưa được cải thiện so vớikết quả trong “Báo cáo sử dụng KS và kháng KS tại 15 bệnh viện Việt Nam năm2008-2009” của GARP [1], [6]
Các công cụ điều tra tình hình sử dụng thuốc
1.5.1 Phương pháp phân tích ABC
Khái niệm
Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàngnăm và chi phí nhằm mục đích phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trongngân sách [7]
Mục đích của phân tích ABC
Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trongdanh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được sử dụng để:
- Lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn
- Tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế
- Thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn
- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của cộngđồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách
so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật
- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu củabệnh viện [7]
Trang 34Tóm tắt của các bước của phân tích ABC
- Liệt kê các sản phẩm
- Điền các thông tin sau cho mỗi sản phẩm
+ Đơn giá của sản phẩm (sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm cógiá thay đổi theo thời gian)
+ Số lượng các sản phẩm
- Tính tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản phẩm Tổng
số tiền sẽ bằng tổng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm
- Tính giá trị phần trăm của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản phẩmchia cho tổng số tiền
- Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giảm dần
- Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm, bắt đầu với số 1sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách
- Phân hạng sản phẩm như sau:
+ Nhóm A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80% tổng giá trị tiền
+ Nhóm B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20% tổng giá trị tiền
+ Nhóm C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10% tổng giá trị tiền
Thông thường sản phẩm nhóm A chiếm 10 - 20% tổng sản phẩm, nhóm B chiếm 10
- 20% và nhóm 60 - 80% còn lại là nhóm C [7]
1.5.2 Phân tích nhóm điều trị
Mục đích của phân tích nhóm điều trị
Dựa trên phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị giúp:
- Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chiếm chi phínhiều nhất
- Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốcbất hợp lý
- Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ khôngmang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất huyết
- Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trongcác nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế [7]
Trang 35Tóm tắt các bước của phân tích nhóm điều trị
- Tiến hành 3 bước đầu tiên của phân tích ABC để thiết lập danh mục thuốc bao gồm
cả số lượng và giá trị tiêu thụ
- Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo Danh mục thuốc thiết yếu của Tổ chức
Y tế thế giới (WHO 2002) hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phânloại Dược lý Điều trị của Hiệp hội Dược thư bệnh viện của Mỹ (AHFS) hoặc hệthống phân loại Giải phẫu - Điều trị - Hóa học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới
- Sắp xếp lại danh mục theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị phần trăm của mỗithuốc cho mỗi nhóm để xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất [7]
kỳ một khoảng thời gian nào
Phương pháp tính liều xác định hàng ngày giúp chuyển đổi và chuẩn hóa dữ liệu về
số lượng sản phẩm có sẵn (chẳng hạn như thuốc gói, thuốc viên, lọ tiêm, chai, lọ)vào dự toán thô sử dụng trong lâm sàng Số liều xác định hàng ngày được cho là liềutrung bình duy trì hàng ngày cho chỉ định chính của thuốc, chứ thực chất không phải
là liều thực tế kê đơn (PDD - Prescribed Daily Dose) [31]
Liều xác định hàng ngày có thể tìm được từ hai nguồn, bao gồm dữ liệu từ danh sáchchính thức được xuất bản định kỳ của Trung tâm hợp tác phương pháp thống kê thuốccủa Tổ chức y tế thế giới – WHO ở Oslo - Na Uy [30]; và dữ liệu từ Hướng dẫn cácchỉ số quốc tế về thuốc của nhà xuất bản MSH [26]
Mục đích của phân tích liều xác định hàng ngày DDD
- Đơn vị tính trong liều khuyến cáo của một thuốc có thể là miligram (mg) cho cácthuốc dạng rắn như viên nén, viên nang hoặc mililit (ml) cho thuốc uống dạng lỏnghoặc dạng tiêm Việc chuyển đổi tổng số lượng thuốc trong báo cáo kiểm kê của nhà
Trang 36thuốc hoặc thống kê doanh số thành liều xác định hàng ngày cho phép xác định sơ
bộ số ngày điều trị của một thuốc đã được mua, phân phát hay tiêu thụ Nhờ đó cóthể so sánh thuốc điều trị với các đơn vị như:
+ Số liều xác định hàng ngày/1000 người dân/ngày cho tổng lượng thuốc tiêu thụ+ Số liều xác định hàng ngày/100 giường bệnh/ngày (100 ngày giường bệnh)
+ Ngoài ra, liều xác định hàng ngày còn được sử dụng để so sánh giữa mức tiêu thụcủa các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị khi các thuốc này có hiệu quảđiều trị tương đương nhưng lại có liều dùng khác nhau hoặc các thuốc thuộc cácnhóm điều trị khác nhau Sử dụng thuốc có thể được so sánh tại nhiều thời điểmnhằm mục đích giám sát và đánh giá hiệu quả tác động của những can thiệp của DTC
để tăng cường sử dụng thuốc hợp lý
- Phương pháp này cũng có thể được sử dụng để so sánh tình hình tiêu thụ giữa cácvùng hoặc các bệnh viện khác nhau Chi phí cho liều xác định hàng ngày còn được
sử dụng để so sánh chi phí của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trịtrong trường hợp các thuốc không có giới hạn thời gian điều trị như thuốc giảm đau
hạ sốt và thuốc điều trị cao huyết áp [7]
Một số điểm cần lưu ý về liều xác định hàng ngày DDD
- DDD là đơn vị đo lường mang tính ước định, dựa trên việc xem xét những thôngtin sẵn có về liều dùng khuyến cáo của nhà sản xuất, của các thử nghiệm lâm sàng
đã được công bố và của các chuyên gia có kinh nghiệm cũng như thực tế sử dụng tạimột số quốc gia có chọn lọc Tuy nhiên, thực tế việc điều trị cho bệnh nhân lại rấtkhác nhau tùy thuộc vào người bệnh cụ thể và các hướng dẫn điều trị tại khu vực.Trong trường hợp này, liều kê đơn hàng ngày được xác định bằng cách xem lại cácđơn đã được kê và chuyển đổi các số liệu có sẵn theo như cách đã sử dụng với DDD.Nếu như liều kê đơn thực tế khác biệt đáng kể với DDD, chúng ta cần phải biết rõ lý
do và ý nghĩa của việc khác biệt này
- DDD là đơn vị đo lường độc lập với giá thành và dạng trình bày của thuốc, vì vậy
có thể dùng để định hướng thuốc tiêu thụ và so sánh giữa nhóm dân cư và hệ thốngchăm sóc sức khỏe
- DDD không được tính cho các thuốc dùng tại chỗ, vaccin, thuốc gây mê tại chỗ/toàn
Trang 37thân, chẩn đoán hình ảnh và chiết xuất dị nguyên.
- Phương pháp tính DDD chỉ nên sử dụng khi các số liệu mua thuốc, kiểm kê hoặcdoanh số ghi chép là đáng tin cậy [7]
Cách tính liều xác định hàng ngày
Liều xác định hàng ngày mô tả việc sử dụng thuốc nên được trình bày dưới số DDDmỗi 1000 dân hay người bệnh mỗi ngày hoặc số DDD mỗi 100 ngày-giường khi
nghiên cứu trên người bệnh nội trú [33].
Hướng dẫn của Bộ Y tế về cách tính liều xác định hàng ngày theo chỉ số DDD mỗi
1000 dân được ban hành trong thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm
2013 [9]
Bảng 1.5 Các bước để tính DDD
1 Xác định tổng số thuốc được sử dụng
hoặc được mua trong một năm theo đơn
vị số lượng tối thiểu (viên, viên nang,
ống tiêm) và hàm lượng (mg, g, IU)
Số lượng methyldopa được sử dụnghàng năm tại một bệnh viện tỉnh và cácphòng mạch lân cận cho một vùng dân
cư 2 triệu người là:
25000 viên methyldopa 250mg và 3000viên methyldopa 500mg
2 Tính tổng lượng thuốc được tiêu thụ
trong một năm theo đơn vị mg, g, IU
bằng cách lấy số lượng (viên, viên nang,
ống tiêm) nhân với hàm lượng
Tổng lượng tiêu thụ hàng năm củamethydopa
4 Chia tổng lượng đã tính cho số lượng
bệnh nhân (nếu xác định được) hoặc
dân số (nếu có)
Lượng tiêu thụ hàng năm củamethyldopa
= 7.750 DDD/ 2.000.000 dân của năm
= 3.875 DDD cho 1.000 dân một năm
Trang 38Tổ chức Y tế thế giới đưa ra công thức tính liều xác định hàng ngày như sau [33]:
Thực tế công suất sử dụng giường bệnh không phải lúc nào cũng là 100% và cũng
có thể khảo sát trong khoảng thời gian nhất định nào đó Vì thế ta có thể áp dụngcông thức tính DDD sau:
DDD/100 giường/ngày = Lượng thuốc sử dụng trong 1 khoảng thời gian (mg) x 100
DDD(mg) x TS giường x công suất giường bệnh x khoảng thời gian (ngày)
Trang 39Giới thiệu về bệnh viện Nhân dân Gia Định.
Trong những thập niên đầu của thế kỷ XX, BV Gia Định sơ khai do người Pháp xâydựng với bảng hiệu là Hôpital de Gia Đinh Năm 1945, Hôpital de Gia Định đượcđổi tên thành bệnh viện Nguyễn Văn Học, từ sau năm 1975, bệnh viện Nguyễn VănHọc được đổi tên thành Bệnh viện Nhân dân Gia Định
Hiện tại, Bệnh viện Nhân dân Gia Định là bệnh viện đa khoa loại 1 trực thuộc Sở Y
tế TP Hồ Chí Minh với quy mô 1.500 giường, khám chữa bệnh cho nhân dân sinhsống trên địa bàn TP Hồ Chí Minh (các quận trong tuyến: Bình Thạnh, Gò Vấp, PhúNhuận, một phần Quận I và các quận ngoài tuyến: quận Thủ Đức, quận 2, quận 9,quận 12 …), ngoài ra bệnh viện còn tiếp nhận bệnh nhân đến từ các tỉnh thành lâncận như Đồng Nai, Bình Dương, Vũng Tàu và một số tỉnh miền Trung Bệnh viện
có đủ các chuyên khoa lớn, với nhiều phân khoa sâu, bệnh viện được trang bị kháđầy đủ trang thiết bị y tế nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và chăm sócbệnh nhân, đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân Hiệnnay số lượng người đến khám chữa bệnh ngoại trú tại Bệnh viện trung bình khoảng3.000 - 4.000 lượt/ngày và bệnh nhân điều trị nội trú trên 1.000 bệnh nhân/ngày.Bệnh viện còn là cơ sở thực hành của 2 trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh vàĐại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Trung bình mỗi năm bệnh viện tiếp nhận khoảng
1500 học viên đến thực tập thuộc hệ trung học, hệ đại học và sau đại học
Trang 40CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm: Bệnh viện Nhân dân Gia Định, số 01 Nơ Trang Long, phường 7, quận
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng khảo sát: thông tin thu thập trên báo cáo về các bệnh nhân điều trị nội trú
có sử dụng KS 6 tháng đầu năm 2016, tháng 7 năm 2016, 6 tháng đầu năm 2017 vàtháng 7 năm 2017 (Phụ lục 1).
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo 2 giai đoạn:
Giai đoạn 1: Phương pháp mô tả hồi cứu, sử dụng phép phân tích định tính, định
lượng dựa trên các chỉ số để tổng hợp phân tích đánh giá
Giai đoạn 2: Phương pháp mô tả cắt ngang có can thiệp dựa trên các tiêu chí đánh
giá đã khảo sát, đề xuất và áp dụng các giải pháp can thiệp và đánh giá hiệu quả cácgiải pháp can thiệp
và tiêu chí loại trừ) đều được thu thập dữ liệu và đưa vào phân tích
Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Các bệnh nhân chưa xuất viện tại thời điểm kết thúc của dữ liệu nghiên cứu.+ Các bệnh nhân có sử dụng các thuốc KS mà công ty cung ứng không đầy đủ trong