Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi, bệnh viện c thái nguyên

Xuất phát từ thực tế trên, cùng với mong muốn có thể tìm hiểu sâu hơn về thực trạng sử dụng kháng sinh trên đối tượng trẻ em, góp phần cho hội đồng thuốc và điều trị có hình ảnh thực tế

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2017

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: Dược lý-Dược lâm sàng

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thành Hải

Thời gian thực hiện: 5/2017 – 9/2017

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS Nguyễn Thành Hải - Bộ môn Dược lâm sàng, người đã dành nhiều thời gian, tâm huyết để hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý giá trong suốt thời gian thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các đồng nghiệp trong Bệnh viện

C tỉnh Thái Nguyên đã tận tình hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Dược lâm sàng

đã giảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy và truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm, nhiều kiến thức bổ ích trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, ông bà và người thân trong gia đình tôi đã nuôi dạy tôi trưởng thành, luôn nâng đỡ và cho tôi nhiều bài học quý giá trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 06 tháng 09 năm 2017

Học viên

Nguyễn Đức Thìn

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 3

1.1.1 Tình hình dịch tễ 3

1.1.2 Định nghĩa 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh 3

1.1.4 Chẩn đoán 6

1.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 8

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp gây VPCĐ ở trẻ em 8

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 12

1.2.3 Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em 14

1.2.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em 17

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 18

1.3.1 Trên thế giới 18

1.3.2 Tại Việt Nam 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu 22

2.2.3 Thu thập số liệu 23

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.2.5 Một số tiêu chuẩn để đánh giá kết quả thu được trong nghiên cứu 25

2.2.6 Xử lý số liệu 26

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 27

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN 27

3.1.1 Kết quả lấy mẫu 27

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27

3.1.3 Đặc điểm vi khuẩn 31

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN 32

3.2.1 Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh 32

3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân 32

3.2.3 Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng theo khuyến cáo 41

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong điều trị viêm phổi tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên Error! Bookmark not defined. 4.1.1 Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân 44

4.1.2 Bàn luận về đặc điểm vi khuẩn 47

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên Error! Bookmark not defined.

4.2.1 Bàn luận về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh 47

4.2.2 Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân 49

4.2.3 Bàn luận về tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng thuốc theo khuyến cáo 55

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 58

KẾT LUẬN 58

ĐỀ XUẤT 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Kí hiệu Tên đầy đủ

BVĐK Bệnh viện đa khoa

NCVK Nuôi cấy vi khuẩn

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em 8

Bảng 1.2 Tỉ lệ kháng kháng sinh của S pneumoniae ở một số bệnh viện tại Việt Nam [2], [12] 9

Bảng 1.3 Tỉ lệ kháng kháng sinh của H influenzae tại Bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ [12] 10

Bảng 1.4 Tỉ lệ kháng kháng sinh của S aureus tại các bệnh viện [23] 11

Bảng 1.5 Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi [5] 17

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [4] 25

Bảng 3.1 Đặc điểm về độ tuổi của bệnh nhân 27

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới tính 28

Bảng 3.3 Phân bố mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo độ tuổi 28

Bảng 3.4 Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng 28

Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 30

Bảng 3.6 Số lượng bệnh mắc kèm trên một bệnh nhân 30

Bảng 3.7 Tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm 30

Bảng 3.8 Tỉ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn 31

Bảng 3.9 Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh 32

Bảng 3.10 Tiền sử dị ứng kháng sinh của bệnh nhân 32

Bảng 3.11 Số kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân 33

Bảng 3.13 Số lượng nhóm kháng sinh khác nhau dùng cho một bệnh nhân 33

Bảng 3.14 Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh khởi đầu 34

Bảng 3.15 Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị 35

Bảng 3.16 Tỉ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh 37

Bảng 3.17 Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng 38

Bảng 3.18 Số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh khảo sát 39

Bảng 3.19 Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện 40

Bảng 3.20 Tác dụng không mong muốn xảy ra trong quá trình điều trị 41

Bảng 3.21 Tỉ lệ bệnh nhân được kê phác đồ kháng sinh ban đầu hợp lý 41 Bảng 3.22 Tỉ lệ đường dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp khuyến cáo 42

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 3.1 Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 27Hình 3.2 Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng 29Hình 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn 31

Hình 3.5 Tỉ lệ số kháng sinh dùng cho một bệnh nhânError! Bookmark not defined.

Hình 3.6 Tỉ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu theo mức độ viêm phổi 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi [4]

Theo báo cáo của UNICEF và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2008, viêm phổi đã giết chết 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn tử vong của AIDS, sốt rét

và sởi cộng lại [38], [39] Ước tính mỗi ngày có khoảng 4300 trẻ tử vong do viêm phổi trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 20 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi [27] Tại Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế, tỉ lệ tử vong trẻ em hàng đầu là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân [19] Ước tính có khoảng 20.000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi mỗi năm [22]

Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất để điều trị VPCĐ Sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của người bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này

Bệnh viện C Thái Nguyên là một Bệnh viện Đa khoa hạng I của tỉnh Thái Nguyên Với nguồn nhân lực dồi dào (tổng số 536 cán bộ, viên chức lao động) và

số lượng giường bệnh lớn (510 giường năm 2015) được tổ chức thành 26 khoa phòng, bệnh viện có khả năng đáp ứng nhu cầu khám và điều trị bệnh cho đông đảo nhân dân trên địa bàn tỉnh và một số vùng lân cận Khoa Nhi tại Bệnh viện là một khoa lâm sàng được quan tâm phát triển để phục vụ công tác khám chữa bệnh cho đối tượng trẻ em trong khu vực Tuy nhiên với số lượt khám bệnh và lượng bệnh nhân điều trị tại Khoa Nhi hàng ngày rất lớn, cùng với đội ngũ nhân viên y tế chưa đáp ứng đủ nhu cầu chăm sóc người bệnh, vẫn còn tình trạng quá tải xảy ra, nên vấn

đề sử dụng thuốc tại khoa Nhi vẫn đang còn tồn tại nhiều điểm bất cập Hơn nữa,

hiện nay bệnh viện vẫn chưa có hướng dẫn điều trị riêng, các nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân Nhi tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện

Xuất phát từ thực tế trên, cùng với mong muốn có thể tìm hiểu sâu hơn về thực trạng sử dụng kháng sinh trên đối tượng trẻ em, góp phần cho hội đồng thuốc

và điều trị có hình ảnh thực tế khi triển khai các công tác hoạt động sử dụng thuốc

kháng sinh tại Bệnh viện, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình

sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên” với hai mục tiêu cụ thể sau:

Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong điều trị viêm

phổi cộng đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên

Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng

đồng tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên

Từ đó đưa ra kiến nghị nhằm nâng cao hiêu quả của việc sử dụng kháng sinh, hạn chế tác dụng không mong muốn và giảm thiểu tình trạng gia tăng kháng kháng sinh tại khoa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống Như vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: Ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm) [31]

Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân

tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em

Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [39]

1.1.2 Định nghĩa

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [4]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh

Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPCĐ bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm và kí sinh trùng Tần suất tương đối của các nguyên nhân gây

hay tại bệnh viện Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa số trường hợp VPCĐ được xác định tác nhân gây bệnh và khoảng 50 – 70% trường hợp chua được biết đến bệnh nguyên [3]

1.1.3.1 Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trường hợp Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens ) [4], [39]

Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E coli, Proteus [4]

Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia pneumoniae, Legionella pneumophila (thường gây viêm phổi không điển hình) [4]

 Viêm phổi do phế cầu (Streptococcus pneumoniae):

S.pneumoniae là một trong những căn nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ em Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25 µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỉ lệ khá cao (40 – 70%) và gây bệnh từ người này sang người khác [3], [11]

Theo thống kê của UNICEF cho thấy Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân gây ra 50% các ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn thế giới Tại Khánh Hòa, Việt Nam năm 2005 – 2006, trong các trường hợp trẻ nhập viện có liên quan đến căn nguyên phế cầu khuẩn thì tỉ lệ mắc viêm phổi xâm lấn là 48,7/100.000 trẻ; 69% các ca trẻ nhập viện vì viêm phổi do phế cầu và 11% vì viêm màng não do phế cầu Một nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhi dưới 5 tuổi, viêm đường hô hấp cấp tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội năm 2003 cũng chỉ ra rằng loại vi khuẩn phân lập được có tỉ lệ cao nhất là S pneumoniae (35,8%) [15]

 Viêm phổi do Hemophilus influenzae:

H influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú mẹ

và trẻ nhỏ Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa Đông Xuân H influenzae là vi khuẩn Gram âm, chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và môi trường Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát triển ái khí và đòi hỏi phải có hai yếu tố X, V Trong số các bệnh nhiễm trùng do H influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não mủ [11]

H influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi do phế cầu hoặc tụ cầu vàng nhưng thường khởi phát từ từ hơn Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp [11]

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm chiếm 68,4%; trong đó Hemophilus influenzae chiếm tỉ lệ 12,1% [20]

 Viêm phổi do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus):

Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 – 1,0 µm, thường tụ tập thành từng đám giống như chùm nho Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào Chủng tụ cầu vàng (S aureus) tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng so với chủng khác [11]

Viêm phổi do tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng Bệnh thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại khoa hồi sức tích cực [11]

Tỉ lệ viêm phổi do tụ cầu vàng chiếm từ 10 – 15% Bệnh hay gặp ở trẻ dưới

12 tháng tuổi, nhất là dưới 3 tháng tuổi (30%) Tổn thương đặc trưng là những đám hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ áp

xe chứa S aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào hoại tử [24]

Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%; trong đó S aureus chiếm ưu thế với tỉ lệ 14,9% [20]

1.1.3.2 Virus

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A, B, á cúm Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS) [4]

Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 – 30%) [4]

1.1.4.1 Dựa vào lâm sàng

Theo ngiên cứu của TCYTTG, viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau:

- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều

nguyên nhân Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp

trong đó có viêm phổi

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở

trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

Theo TCYTTG, ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

+ Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh

+ Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm

mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng Để phát hiện dấu hiệu này

cần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực

Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán

- Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi, tuy

nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang

1.1.4.2 Hình ảnh X-quang phổi

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong

đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng

và ngược lại Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp X-quang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện)

1.1.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình như M pneumoniae, Chlamydia

Các xét nghiệm này chỉ có thể làm được tại các bệnh viện có điều kiện

1.1.4.4 Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em

Khi không có điều kiện làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh, một số dấu hiệu có thể gợi ý đến tác nhân gây viêm phổi thường gặp ở trẻ em như bảng sau [14]:

Bảng 1.1 Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em

Biểu hiện S pneumoniae H influenzae S aureus

Triệu chứng Sốt, ho, nhiễm độc,

đau bụng

Sốt, ho, nhiễm độc, viêm tai giữa

Sốt cao, suy hô hấp, buồn nôn, nôn

Biến chứng Vãng khuẩn máu,

tràn dịch màng phổi

Vãng khuẩn máu, viêm màng não, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, giãn phế quản

Bóng khí phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi

X-quang Đông đặc thùy phổi

và rải rác nhu mô Đông đặc một thùy Thâm nhiễm từng

đám, hơi thùy phổi

1.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp gây VPCĐ ở trẻ em

1.2.1.1 Kháng kháng sinh của Phế cầu (S pneumoniae)

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia năm 2001

về tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: các chủng

S pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy cảm với kháng sinh nói chung Tỉ lệ chủng phế cầu kháng Penicilin là 8,7% Các kháng sinh khác cũng bị kháng với tỉ lệ cao: Clindamycin (50,0%), Erythromycin (48,8%), Tetracyclin (45,9%), Co-trimoxazol (45,0%), Norfloxacin (20,9%), Cloramphenicol

(18,0%), Cephalothin (11,0%) Chưa có chủng nào kháng Ciprofloxacin nhưng tỉ lệ giảm nhạy cảm đã tới 46,7% [6]

Tại các bệnh viện ở Việt Nam, tỉ lệ phế cầu kháng thuốc cũng rất cao

Bảng 1.2 Tỉ lệ kháng kháng sinh của S pneumoniae ở một số bệnh viện tại

hệ 2 và 3 Các kháng sinh Imipenem, Vancomycin còn có tác dụng tốt đối với S pneumoniae

1.2.1.2 Kháng kháng sinh của H influenzae

Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh ở Việt Nam thì H influenzae luôn gia tăng tính kháng kháng sinh qua các năm, nhất là đối với Ampicilin, Gentamycin, Co-trimoxazol và các Cephalosporin Đây là những kháng sinh thông dụng và hiện đang được dùng phổ biến [6], [7]

Tại bệnh viện đa khoa Thành phố Cần Thơ, qua nghiên cứu cho thấy tỉ lệ kháng với H influenzae là rất cao

Bảng 1.3 Tỉ lệ kháng kháng sinh của H influenzae tại Bệnh viện đa khoa

1.2.1.3 Kháng kháng sinh của Tụ cầu vàng (S aureus)

Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi tại Bệnh viện Thống Nhất năm 2003 – 2004 cho thấy đa số các kháng sinh đã bị tụ cầu vàng kháng rất nhiều Kết hợp kháng sinh trong quá trình điều trị có thể là cần thiết [8]

Trong báo cáo về tình hình kháng kháng sinh hằng năm của Chương trình giám sát mức độ nhạy cảm với kháng sinh cho thấy tỉ lệ kháng của S aureus như bảng sau:

Bảng 1.4 Tỉ lệ kháng kháng sinh của S aureus tại các bệnh viện [23]

Tên thuốc

BV Bạch Mai

BV Chợ Rẫy

BV Nhi

TW

BV VN-

TĐ

BVĐK Bình Định

BVĐK Đồng Tháp

Tính chung Chủng

thử nghiệm

Tỉ lệ kháng (%)

sulfamethoxazol 26,8 31,0 15,6 27,7 49,4 4,1 1575 27,4

Vancomycin 3,6 0,0 4,2 1,6 0,0 0,8 1563 1,2 Tổng số chủng 140 807 170 253 91 121 1582

Như vậy, tỉ lệ kháng của S.aureus đối với Cephalosporin thế hệ 3 là rất cao Đồng thời tỉ lệ tụ cầu vàng kháng Oxacilin cũng khá cao, đặc biệt ở 2 bệnh viện lớn

là Bạch Mai và Chợ Rẫy Kháng sinh Vancomycin vẫn còn có tác dụng tốt đối với

S aureus nên chỉ dùng khi tụ cầu vàng đã kháng oxacilin

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.2.2.1 Nguyên tắc chung

Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, mà mỗi nhóm kháng sinh chỉ có có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định Do đó trước khi quyết định sử dụng 1 loại kháng sinh nào đó cần phải qua thăm khám lâm sàng thường qui và xét nghiệm vi khuẩn học

 Lựa chọn kháng sinh hợp lý:

Lựa chọn kháng sinh dựa vào 3 yếu tố:

- Vi khuẩn gây bệnh: Tùy theo vị trí nhiễm khuẩn, người thầy thuốc có thể dự đoán khả năng nhiễm loại vi khuẩn nào và căn cứ vào phổ kháng sinh mà lựa chọn thích hợp

- Vị trí nhiễm khuẩn: Muốn đạt được hiệu quả điều trị thì kháng sinh phải có hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh và thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh

- Cơ địa bệnh nhân: Muốn dùng kháng sinh còn phải chú ý vào vấn đề bệnh nhân

có dung nạp tốt hay không, và cần lưu ý đến đối tượng bệnh nhân là người cao tuổi, suy thận, suy gan hoặc trẻ nhỏ

 Lựa chọn kháng sinh đúng liều, đúng cách, đủ thời gian:

Không có qui định cụ thể về độ dài đợt điều trị với mọi loại nhiễm khuẩn nhưng nguyên tắc chung là :

- Sử dụng kháng sinh đến khi hết vi khuẩn trong cơ thể + 2-3 ngày ở người bình thường và + 5-7 ngày ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

- Với nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài khoảng 7-10 ngày, nhưng với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập thì đợt điều trị kéo dài hơn

 Phối hợp kháng sinh hợp lý:

Mục đích của việc phối hợp kháng sinh là để tăng tác dụng lên các chủng đề kháng mạnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh

 Dự phòng kháng sinh hợp lý:

Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để dự phòng ngăn ngừa nhiêm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát Trong điều trị nội khoa nên sử dụng kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn [5]

1.2.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh, sau đó là các điều trị hỗ trợ khác

 Phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi vì [4]:

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác

Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do

vi khuẩn Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em

 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng [4]:

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

- Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

- Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất

là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

- Theo tuổi và nguyên nhân:

+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae)

+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila [30]

- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H influenzae

- Theo mức độ kháng thuốc:

Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có

tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn

ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi

sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý ) [30]

Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamycin và chloramphenicol vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cả Co-trimoxazol [18], [37] Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp

1.2.3 Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em

Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em được chia theo độ tuổi như sau [4]:

1.2.3.1 Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

- Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trường hợp viêm phổi đều là nặng

và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc

+ Ampicilin 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày

- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:

+ Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày

1.2.3.2 Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi

- Viêm phổi (không nặng):

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng Lúc đầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này

+ Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 – 7 ngày Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày

+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat

- Viêm phổi nặng:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần

+ Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày

Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày Nếu không

đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường

uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống

- Viêm phổi rất nặng:

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

+ Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày) Một đợt dùng

từ 5- 10 ngày Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 -10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 –

150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần [30]

Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:

+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 34 lần kết hợp với gentamycin 5 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày

-+ Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

+ Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần [32]

1.2.3.3 Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là S pneumoniae và H influenzae Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:

+ Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần

+ Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3-4 lần

+ Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần

+ Hoặc ceftriazon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1- 2 lần

Nếu nơi có tỷ lệ H influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam TB hoặc TM [30], [32]

Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella gây viêm phổi không điển hình có thể dùng:

+ Erythromycin: 40 -50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày [35]

+ Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày [33]

1.2.4 Các điểm cần lưu ý khi sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ở trẻ em

Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều, tuy nhiên hầu hết đều phải hiệu chỉnh liều theo lứa tuổi Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là Aminosid (Gentamycin, Amikacin,…), Glycopeptid (Vancomycin), Polypeptid (Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm Quinolon, Tetracyclin Không sử dụng Cloramphenicol và dẫn chất Sulfamid cho trẻ sơ sinh [9], [26]

Bảng 1.5 Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi [5]

Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng

– 3 tuổi Trên 3 tuổi

Ghi chú: (+) được dùng (-) không được dùng

Lựa chọn dạng dùng thích hợp: với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải

phóng thuốc khác nhau Tùy theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh Khuyến khích sử dụng đường uống Đường tĩnh mạch chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng Tránh tiêm bắp vì gây đau và

xơ cứng cơ [10]

Liều dùng thuốc kháng sinh: liều lượng thuốc của trẻ em nên tính theo cân nặng của trẻ, thể hiện bằng công thức sau (mg/kg) [5]:

Liều của bệnh nhi = (Liều người lớn x Cân nặng của trẻ)/70

Ngoài ra cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da nhưng tính theo cân nặng

Nghiên cứu của Lee P.I, Wu M.H, Huang L.M, so sánh clarithromycin và erythromycin trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và sự an toàn của clarithromycin và erythromycin trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Trẻ em bị viêm phổi do cộng đồng nhận được ngẫu nhiên được chỉ định dùng phác đồ 10 ngày dùng clarithromycin 15 mg/kg/ngày, hai lần một ngày, hoặc erythromycin 30-50 mg/kg/ngày, bốn lần mỗi ngày Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng clarithromycin cho thấy hiệu quả tương đương với erythromycin trong điều trị mycoplasma hoặc viêm phổi chlamydia ở trẻ em Tuy nhiên, khả năng dung nạp của clarithromycin vượt trội so với erythromycin [34]

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của tác giả Cannavino C.R,

fosamil trong điều trị cho bệnh nhi nhập viện với chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn, so sánh với ceftriaxon đã cho thấy trên tổng số 160 bệnh nhân trong nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân gặp các phản ứng bất lợi trong quá trình điều trị ở cả hai nhóm là tương tự nhau (45% ở nhóm điều trị với ceftaroline fosamil và 46% ở nhóm điều trị với ceftriaxon) Không có trường hợp tử vong nào được báo cáo trong quá trình nghiên cứu Ceftaroline fosamil cũng tương tự với Ceftrioxon về hiệu quả điều trị khỏi trên lâm sàng, chiếm tỉ lệ lần lượt là 88% và 89% Có ba trường hợp nhiễm trùng S aureus đã được điều trị thành công ở nhóm dùng Ceftaroline, trong đó có một trường hợp do S aureus kháng methicillin Kết quả của nghiên cứu này cho thấy Ceftaroline fosamil có thể là một lựa chọn điều trị quan trọng cho các bệnh nhi nhập viện với bệnh lý viêm phổi mắc phải tại cộng đồng do

vi khuẩn [28]

Nghiên cứu cắt ngang tại một Bệnh viện Nhi tại Brazil trên đối tượng trẻ em

1 tháng - 5 tuổi nhập viện từ tháng 10/2010 đến tháng 9/2013 do viêm phổi mắc phải cộng đồng cho thấy 85,18% trong số 452 trẻ nhập viện có mức độ CAP nặng hoặc rất nặng theo tiêu chuẩn lâm sàng và X-quang của WHO và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm không đầy đủ được bắt đầu ở 26,10% bệnh nhân Ampicillin là kháng sinh theo kinh nghiệm được sử dụng nhiều nhất (62,17%), tiếp theo là sự kết hợp giữa ampicillin và gentamicin Phác đồ ban đầu đã được sửa đổi ở 29,6% bệnh nhân, và thay đổi thường xuyên nhất là thay thế ampicillin bằng oxacillin kết hợp với chloramphenicol Thời gian nằm viện trung bình là 8,5 ngày và tỷ lệ tử vong là 1,55% Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh viêm phổi và mức độ suy dinh dưỡng Trong phân tích đơn biến, bất cập của các phác đồ kháng sinh điều trị cao hơn ở những bệnh nhân phải dùng liệu pháp oxy (P <0,05), chiếm tỉ lệ 48,45% Tràn dịch màng phổi được ghi nhận ở 118 bệnh nhân (26,11%) và có liên quan đến sự không thích hợp với đơn thuốc cao (odds ratio = 8.89; khoảng tin cậy 95% = 5.20 - 15.01) [29]

1.3.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam cũng có rất nhiều các nghiên cứu về kháng sinh nói chung và kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em nói riêng Ở đây chúng tôi xin được kể đến những nghiên cứu như sau:

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Hương, so sánh hiệu quả của sentram với ampicillin/gentamycin trong điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Thanh Nhàn Kết quả nghiên cứu cho thấy phác đồ sử dụng sentram cho có tỷ

lệ bệnh nhi khỏi bệnh cao hơn phác đồ sử dụng ampicillin/gentamycin (72,9% so với 58%) [13]

Nghiên cứu của Trần Ngọc Nhân thực hiện năm 2016, so sánh hiệu quả điều trị của kháng sinh amoxicillin/clavulanat và ceftriaxon trong điều trị viêm phổi trẻ

em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi tổng hợp Bệnh viện Trung ương Huế đã chỉ ra trong điều trị viêm phổi trẻ em, amoxicillin clavulanat và ceftriaxon là những kháng sinh có hiệu quả đáp ứng tốt, đáp ứng thuận lợi sau 48 giờ lần lượt của 2 nhóm là 64% và 71,4% Thời gian hết sốt có đáp ứng điều trị lần lượt là 2,69 ± 0,07 ngày (nhóm amoxicillin/clavulanate), ngắn hơn 2,88 ± 0,04 ngày (nhóm ceftriaxone) Phần lớn trẻ hết sốt sau 2 ngày điều trị, trong đó chủ yếu vào ngày thứ 2 của điều trị Thời gian hết hoặc giảm thở nhanh có đáp ứng điều trị của amoxicillin/clavulanat và ceftriaxon lần lượt là 2,88 ± 0,04 ngày và 2,9 ± 0,03 ngày Phần lớn trẻ hết hoặc giảm thở nhanh sau 2 ngày điều trị, những trường hợp hết/giảm thở nhanh sớm trong ngày đầu thường đáp ứng với điều trị [17]

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Xuân trong nghiên cứu về kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ đã chỉ ra trong kết quả nghiên cứu của mình với tỉ lệ trẻ đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện là 83,20% Các kháng sinh được sử dụng cơ bản gồm 12 loại thuộc 3 nhóm là beta-lactam, aminosid và macrolid Trong

số 21 phác đồ được sử dụng tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu, có 9 phác đồ

là đơn độc, chiếm tỉ lệ 79,94% tổng số lượt chỉ định kháng sinh 19,37% phác đồ ban đầu phải thay đổi kháng sinh điều trị, chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 (41,67%), C3G phối hợp với aminosid (38,89%) và nhóm carbapenem (8,33%)

Đường tiêm là đường dùng phổ biến nhất được ghi nhận trong nghiên cứu (95,6%) Theo Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh của Bệnh viện Nhi đồng 1 thì tỉ lệ phù hợp là 1,2%, tuy nhiên tỉ lệ điều trị khỏi là 88,00% [25]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của các bệnh nhân được điều trị tại Khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên từ 1/1/2017 đến hết 30/04/2017 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán xác định là viêm phổi

- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

- Nằm viện ít nhất 24h

- Đối tượng nghiên cứu dưới 12 tuổi tính theo ngày sinh

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện hoặc không có chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện

- Bệnh nhân vừa xuất viện dưới 14 ngày

- Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển tuyến do bệnh quá nặng

- Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các bệnh lý:

+ Lao phổi

+ Viêm phổi hít

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả dựa trên bệnh

án Dữ liệu được thu thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1)

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu

- Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu của nghiên cứu là toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi, thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, có thời gian nhập viện tại Khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên từ 1/1/2017 đến hết 30/04/2017

- Cách thức chọn mẫu:

Tiến hành thu thập tất cả bệnh án có chẩn đoán viêm phổi từ 1/1/2017 đến hết 30/04/2017 và lựa chọn các bệnh án thỏa mãn đồng thời tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.3 Thu thập số liệu

Sau khi đã chọn được các bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin thu được vào mẫu thu thập số liệu (phụ lục 1) Quá trình thu thập số liệu được tiến hành tại phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện C Thái Nguyên

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và vi khuẩn trong điều trị viêm phổi tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên

 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân:

+ Tuổi trung bình của bệnh nhân

+ Tỉ lệ bệnh nhân theo độ tuổi

+ Tỉ lệ bệnh nhân theo giới tính

- Đặc điểm mức độ nặng của bệnh VPCĐ theo độ tuổi và thời gian:

+ Phân bố mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở trẻ em theo độ tuổi

+ Sự biến đổi tỉ lệ viêm phổi theo thời gian

- Đặc điểm về bệnh mắc kèm:

+ Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm

+ Số lượng bệnh mắc kèm trên một bệnh nhân

+ Tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm hay gặp

- Đặc điểm về việc xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn:

+ Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh đầu tiên

 Đặc điểm vi khuẩn

- Phân loại nhóm vi khuẩn phân lập được

- Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được theo mức độ nhạy cảm với kháng sinh

2.2.4.2 Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại khoa Nhi, Bệnh viện C Thái Nguyên

 Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh

- Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh

- Đặc điểm về tiền sử dị ứng kháng sinh

 Đặc điểm về sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân

- Tỉ lệ số kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân:

+ Số kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân

+ Số lượng nhóm kháng sinh khác nhau dùng cho một bệnh nhân

- Đặc điểm của các phác đồ kháng sinh khởi đầu:

+ Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh khởi đầu

- Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh:

+ Tỉ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị

+ Tỉ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ sử dụng kháng sinh

- Số lượt sử dụng của các kháng sinh và đường dùng/nhịp dùng tương ứng:

+ Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng + Tỉ lệ về số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh khảo sát

- Đặc điểm chung về hiệu quả điều trị:

+ Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện

+ Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng kháng sinh

 Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng theo khuyến cáo

- Tỉ lệ bệnh nhân được kê phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp

- Tỉ lệ đường dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp theo khuyến cáo

2.2.5 Một số tiêu chuẩn để đánh giá kết quả thu đƣợc trong nghiên cứu

2.2.5.1 Đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm phổi ở trẻ em

Mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em theo phân loại của Bộ Y tế năm 2015 [4] được chia thành: Viêm phổi nhẹ, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng với các đặc điểm được đánh giá tại bảng sau:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em [4]

Đặc điểm Viêm phổi nhẹ Viểm phổi nặng Viêm phổi rất nặng

Tiếng ran Ran ẩm hoặc

không

Ran ẩm hoặc không

Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế nang Phập phồng

Rút lõm lồng

Tím tái Không Có thể tím tái nhẹ Tím tái nặng

Co giật hoặc

Trạng thái Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Ngủ li bì, suy dinh

dưỡng nặng

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa

tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi

2.2.5.2 Đánh giá về hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án

- Điều trị thành công bao gồm:

+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị

ngoại trú

- Điều trị không thành công bao gồm:

+ Không thay đổi: Tình trạng BN không được cải thiện

+ Nặng hơn: Tình trạng BN có chiều hướng xấu đi

+ Tử vong: Bệnh nhân tử vong

- Hiệu quả không xác định: không có thông tin trong bệnh án

2.2.5.3 Tiêu chuẩn phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu và lựa chọn đường dùng/nhịp dùng theo khuyến cáo

Để phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu điều trị bệnh viêm phổi ở trẻ em, chúng tôi dựa vào “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015” [4], Phác đồ điều trị viêm phổi trẻ em của Bệnh viện Nhi đồng I, Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng nội trú của Bệnh viện Nhi Trung Ương 2013

Phác đồ phù hợp là phác đồ được khuyến cáo Phác đồ không phù hợp là phác đồ có ít nhất một thuốc không nằm trong phác đồ được khuyến cáo sử dụng

Để đánh giá sự phù hợp trong việc lựa chọn đường dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh, chúng tôi sử dụng tờ thông tin sản phẩm (SPC) trên trang web

tin trong các chuyên luận của Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2006 Kháng sinh được sử dụng với đường dùng và nhịp đưa thuốc phù hợp tức là được dùng với một trong các đường dùng được khuyến cáo và khoảng cách đưa thuốc phải nằm trong khoảng khuyến cáo

2.2.6 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được sẽ được nhập liệu, làm sạch và và xử lý bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2013

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ VI KHUẨN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN

3.1.1 Kết quả lấy mẫu

Căn cứ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, có 180 bệnh án được đưa vào nghiên cứu

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

Đặc điểm về độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.1 Đặc điểm về độ tuổi của bệnh nhân Tuổi Số bệnh nhân (N=180) Tỉ lệ (%)

Hình 3.1 Tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của trẻ viêm phổi tại Khoa Nhi bệnh viện C

Thái Nguyên là 13 tháng Không có trẻ nào trong nghiên cứu thuộc đối tượng trẻ sơ sinh (< 1 tháng tuổi) Phần lớn trẻ mắc VPCĐ trong nghiên cứu có độ tuổi nhỏ, từ 1 tháng đến 12 tháng tuổi (chiếm tỉ lệ 72,2%)

Phân loại bệnh nhân theo giới tính được trình bày trong bảng sau

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới tính Giới tính Số bệnh nhân (N=180) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Trẻ nam mắc viêm phổi trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao hơn trẻ

nữ (lần lượt là 65,6% và 34,4%)

3.1.2.2 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh VPCĐ theo độ tuổi và thời gian

Phân bố mức độ nặng của bệnh viêm phổi ở trẻ em theo độ tuổi được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.3 Phân bố mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo độ tuổi

Độ tuổi Mức độ nặng

Nhận xét: Ở độ tuổi nhỏ hơn, từ 1 đến 12 tháng tuổi, mức độ viêm phổi chủ

yếu là nặng, chiếm tỉ lệ 46,7% Có 2,2% trẻ ở độ tuổi này mắc viêm phổi rất nặng

Ở trẻ lớn hơn 12 tháng tuổi, tỉ lệ trẻ mắc viêm phổi mức độ nhẹ là cao hơn, chiếm tỉ

lệ 16,7% Tuy nhiên, nếu không xét theo độ tuổi, mức độ mắc viêm phổi mức độ nặng là phổ biến nhất trong nghiên cứu, chiếm tỉ lệ 57,8%

Sự biến đổi của tỉ lệ viêm phổi theo thời gian trong nghiên cứu từ tháng 01/2017 đến tháng 04/2017 được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.4 Tỉ lệ trẻ viêm phổi nhập viện theo từng tháng và mức độ nặng Tháng Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng Viêm phổi rất nặng Tổng

Nhận xét: Trẻ nhập viện do viêm phổi nhiều nhất vào tháng 1 và 2, trong đó

cao điểm là tháng 2 với tỉ lệ là 63,3% và bệnh chủ yếu ở mức độ nặng

3.1.2.3 Đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm về tỉ lệ bệnh nhân nhập viện có bệnh mắc kèm được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm Số bệnh nhân (N=180) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Đặc điểm về số bệnh lý mắc kèm trên một bệnh nhân được trình

bày trong bảng sau:

Tần suất của các bệnh mắc kèm hay gặp được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.7 Tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm Tên bệnh mắc kèm Số BN (N = 82) Tỉ lệ (%)