Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện bắc thăng long

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH XUÂN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẮC THĂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH XUÂN

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH

VIỆN BẮC THĂNG LONG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH XUÂN

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH

VIỆN BẮC THĂNG LONG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học :

GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu

và hoàn thành luận văn Thạc sĩ Dược học này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới BSCKII Ngô Thị Tuyết Lan, Phó Giám Đốc Bệnh viện Bắc Thăng Long, người đã có những hướng dẫn, nhận xét và góp ý quí báu về chuyên môn, giúp tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn BSCII Đỗ Quang Thuần, Giám đốc bệnh viện Bắc Thăng Long, người đã tạo điều kiện và khích lệ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nâng cao tri thức

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, phòng Sau đại học, các thầy

cô giáo của trường Đại Học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quí báu, và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang công tác tại Bệnh viện Bắc Thăng Long đã tại điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành cuốn luận văn này

Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2013

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Xuân

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

6 1.6

Tỷ lệ kháng kháng sinh của Haemophilus influenza tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

18

19 3.10 Phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu, đánh giá sự

20 3.11

Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi đã dùng thuốc trước và chưa dùng thuốc trước khi đến viện

46

21 3.12

Lựa chọn thuốc của thầy thuốc đối với bệnh nhi dựa vào phân loại khả năng mắc viêm phổi do vi khuẩn hay không

46

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ ĐỒ THỊ

STT Biểu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh thường gặp ở Việt Nam và trên toàn thế giới, là nguyên nhân nhập viện và tử vong chủ yếu ở trẻ em bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi [1], [12] Theo báo cáo của UNICEF và tổ chức y tế thế giới (WHO) viêm phổi đã giết 2 triệu trẻ em mỗi năm, nhiều hơn

tử vong của AIDS, sốt rét và sởi cộng lại[43], [47] Ước tính mỗi ngày có khoảng 4300 trẻ tử vong do viêm phổi trên toàn thế giới, nghĩa là cứ 20 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi [33]

Việt Nam theo thống kê của Bộ y tế, tỷ lệ tử vong trẻ em hàng đầu là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân[30] Ước tính có khoảng 20.000 trẻ em dưới 5 tuổi vong do viêm phổi mỗi năm[24]

Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là vi khuẩn, khác nhau tùy theo từng lứa tuổi Trẻ dưới 5 tuổi, viêm phổi là do vi khuẩn gặp ở cả hai nhóm Gram âm và Gram dương Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng khá phổ biến nhưng khả năng bội nhiễm cao đặc biệt ở những nước đang phát triển [1],

[23], [47] Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh và

hạ thấp tỷ lệ tử vong Tuy nhiên trong điều trị hiện nay, xu hướng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi và phối hợp kháng sinh quá thường xuyên một cách không cần thiết, tự chẩn đoán và điều trị, mua kháng sinh không cần đơn của thầy thuốc…làm tăng nhanh tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn và làm

giảm hiệu quả điều trị trong các bệnh nhiễm khuẩn

Bệnh viện Bắc Thăng long là một Bệnh viện đa khoa trực thuộc sở y tế

Hà Nội, với qui mô 330 giường bệnh tham gia vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn và khu vực lân cận Mỗi năm bệnh viên đón tiếp và điều trị cho khoảng 22.000 lượt bệnh nhân nội trú trong đó có khoảng 3.000 bệnh nhi Do vậy, công tác khám và điều trị bệnh nhi rất được quan tâm tại

viêm phổi trẻ em và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trên các đối tượng này

viện, đề xuất một số biện pháp nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị, hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh và tình trạng kháng kháng sinh, chúng

tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh

trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ

em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long

3 Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cho trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long

PHẦN I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh viêm phổi

Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm[12]

Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5 tuổi

tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi 35%, kế đến là tiêu chảy 22% Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong, theo thống kê hàng năm có 4- 5 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) thì khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện dao động từ 10 – 20% và khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý và Anh mỗi năm có khoảng 1 – 3 triệu trường hợp VPMPCĐ trong đó có khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thay đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%, Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha là 20% Tần suất mắc bệnh viêm phổi thay đổi từ 2,6 đến 16,8 trường hợp/1.000 dân mỗi năm, tỷ lệ tử vong từ 2 – 30% ở bệnh nhân được nhập viện và dưới 1% ở bệnh nhân không nhập viện[14]

Tỷ lệ mắc bệnh tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc và tình trạng kinh tế Viêm phổi thường gặp ở bệnh nhân dưới 5 tuổi và trên 65 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân từ 0 đến 4 tuổi là từ 12 – 18/1.000 dân, từ 5 – 65 tuổi là

từ 1 – 5/1.000 dân, trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân Viêm phổi xảy ra ở người

da đen nhiều hơn người da trắng, nam gặp nhiều hơn nữ Những năm gần đây, dịch tễ học của viêm phổi đã thay đổi gia tăng rất nhiều do các yếu tố khác nhau như: sự thay đổi của dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm và

do sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp[12], [14]

Năm 2004, WHO ước tính có 150,7 triệu trường hợp viêm phổi mỗi năm ở trẻ em dưới 5 tuổi, và 20 triệu trường hợp nghiêm trọng tới mức phải nhập viện[8], [10] Ở Châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ viêm phổi hàng năm từ 34 – 40/1.000 trẻ dưới 5 tuổi, tại Mỹ tỷ lệ viêm phổi ở trẻ dưới 2 tuổi là 228/100.000 trẻ em từ 6 -12 tháng tuổi[35], [37], [45] Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi Từ năm 2002 -2003 trong 6 nguyên nhân chiếm 73% của 10,6 triệu trường hợp tử vong hàng năm ở trẻ thì viêm phổi vấn là nguyên nhân hàng đầu chiếm tỷ lệ cao nhất[36], [41]

Ở nước ta, theo Bộ Y Tế, tử vong trẻ em hàng đầu cũng là viêm phổi, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân[30] Mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh thường gặp nhất trên lâm sàng nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính toàn diện, chỉ có một số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện ghi nhận như sau:

Từ 1996-2000, tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai trong số 3606 BN điều trị có 345 (9,57%) BN viêm phổi- đứng thứ 4 [29]

Năm 2004 ,bệnh viện Nguyễn Tri Phương (Tp Hồ Chí Minh), có 710 trường hợp VPMPCĐ trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm 2,4%), có 44 trường hợp tử vong trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm 14,8%) [14]

Từ 2007- 2008 nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Trong thời gian 6 tháng có 7316 trường hợp nhập khoa nội tổng hợp, trong 10 nhóm bệnh theo ICD 10 : bệnh hô hấp cao nhất (55,4%) Mười bệnh thường gặp tại khoa: đứng đầu là nhiễm trùng hô hấp trên 38,4% và dưới, viêm phổi là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong ở sơ sinh non tháng và đủ tháng [17], [19]

Năm 2010, theo nghiên cứu tại viện Nhi Trung ương, tỷ lệ trẻ NKHH cấp đến khám chiếm 55,97% tổng số trẻ đến khám bệnh nói chung Đại đa số trẻ đến khám ở lứa tuổi 2 tháng đến 5 tuổi (92,31%) với tỉ lệ viêm tiểu phế

quản, viêm phế quản phổi và nhiễm trùng đường hô hấp trên chiếm ưu thế[11]

1.1.2 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu

mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế

nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây

viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do

trực khuẩn lao[1], [3], [12], [27]

Hình 1.1 Hình ảnh bệnh nhân viêm phổi

Theo tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là viêm nhu mô phổi bao gồm 4

thể lâm sàng: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phế quản và áp xe

phổi

1.1.3 Phân loại viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi[1], [12]

a Viêm phổi rất nặng:

Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Tím tái trung ương

- Bỏ bú hoặc bú kém ( trẻ <2 tháng ), không uống được

- Cánh mũi phập phồng

- Rên dỉ ở trẻ dưới hai tháng tuổi

- Và không có các dấu hiệu nguy hiểm

- Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới hai tháng tuổi đều được đánh giá

là nặng

c Viêm phổi:

Khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hay rất nặng

1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh thường gặp

Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong VPMPCĐ bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng Tần suất tương đối của các nguyên nhân gây bệnh phổi thay đổi tùy theo hoàn cảnh mắc bệnh như tại cộng đồng, tại các nhà trẻ hay tại bệnh viện Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa số trường hợp VPMPCĐ được xác định tác nhân gây bệnh và khoảng 50 – 70 % trường hợp chưa được biết đến bệnh nguyên[14]

Ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam) viêm phổi do vi khuẩn còn phổ biến Tần suất xuất hiện các tác nhân liên quan đến độ tuổi và mức độ nặng của bệnh Trẻ dưới 5 tuổi, viêm phổi được xem như viêm phổi

do vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae là hai nguyên nhân hàng đầu[1], [23].

Viêm phổi do phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 – 1,25m, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi

Vi khuẩn gây bệnh từ người này sang người khác và thường khu trú vùng hầu họng trước khi gây viêm phổi Phế cầu là nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thùy Tổn thương nhiều thùy xảy ra khi phế cầu theo dịch viêm lan

đến thùy phổi khác theo đường phế quản Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng ngoài tim[12], [14]

Theo thống kê gần đây của UNICEF cho thấy, Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân gây ra 50% các ca tử vong do viêm phổi ở trẻ

trên toàn thế giới Giám sát các trường hợp trẻ nhập viện có liên quan đến căn nguyên phế cầu khuẩn tại tỉnh Khánh Hoà, Việt Nam (năm 2005-2006) cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi xâm lấn (IPD) là 48,7/100.000 trẻ, 69% các ca trẻ nhập viện vì viêm phổi do phế cầu, và 11% vì viêm màng não do phế cầu Một nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhân là trẻ dưới 5 tuổi, viêm đường

hô hấp cấp tại bệnh viện Saint Paul, Hà Nội (2003), vi khuẩn phân lập được

với tỉ lệ cao nhất là S pneumoniae (35,8%)[23]

Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do

vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó Streptococcus pneumoniae

chiếm tỷ lệ là 12,7%[11]

Viêm phổi do Hemophilus influenzae

H influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú

mẹ và trẻ nhỏ Bệnh chủ yếu xẩy ra vào mùa Đông Xuân H influenzae là vi khuẩn Gram âm H influenzae chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và

môi trường Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát triển ái khí và đòi hỏi phải có hai yếu tố X,V Trong số các bệnh nhiễm trùng

do H influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não mủ[12]

H influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi

Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi phế cầu hoặc tụ cầu vàng, nhưng khởi phát từ từ hơn Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương

ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp[12]

Trước khi triển khai việc đưa vắc xin phối hợp Hemophilus influenza

tuýp B (Hib) vào chương trình tiêm chủng mở rộng, theo thống kê, trên thế giới có khoảng 600.000 ca tử vong hàng năm do căn nguyên Hib[42] Một vài

nghiên cứu đã được triển khai nhằm đánh giá tình hình nhiễm Hib ở trẻ dưới 5 tuổi ở Việt Nam từ các ca viêm màng não cho thấy trên toàn quốc, mỗi năm

có 5,107 ca nhập viện vì viêm phổi do H influenzae ở trẻ dưới 5 tuổi[23]

Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân do

vi khuẩn Gram âm chiến 68,4% trong đó Hemophilus influenza chiếm tỷ lệ là

12,1%[11]

Viêm phổi do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Viêm phổi do tụ cầu là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng Bệnh thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miến dịch, là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhân đặt nội khí quản tại khoa hổi sức tích cực[12]

Tụ cầu là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8-0,1m, thường tụ tập thành từng đám giống hình trùm nho Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym

ngoại bào Chủng tụ cầu vàng (S.aureus) tạo ra enzym coagulase là đặc điểm

đặc trưng so với chủng khác[12]

S aureus thường gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi

Thường xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đường hô hấp vào phổi Vi khuẩn này có thể theo đường máu đến phổi từ một mụn nhọt ngoài da, hoặc từ một sùi trong viêm nội tâm mạc ở tim phải, hoặc từ một huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn[12], [15]

Năm 2007, tại bệnh viện Nhi đồng 2 kết quả S aureus là vi khuẩn gây

bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3, trong nghiên cứu[28]

Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Nhi Trung ương, trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (từ năm 2006 – 2010) thì nguyên nhân

do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7%, trong đó S aureus chiếm ưu thế

với tỷ lệ là 14,9%

1.1.5 Chẩn đoán

Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác Tùy thuộc vào các nguyên nhân khác nhau mà bệnh cảnh lâm sàng của bệnh viêm phổi có biểu hiện khác nhau Chẩn đoán viêm phổi thường dựa vào các đặc điểm lâm sàng, chụp X quang và các xét nghiệm lâm sàng khác

Các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi có thể gặp như :[1], [3], [2], [15]

bú, kém ăn Tình trạng nặng biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc, da xanh tái,

vã mồ hôi, tình trạng suy sụp

- Triệu chứng hô hấp: Ho khan hoặc ho khạc đờm đục hoặc màu gỉ sắt hoặc máu Sổ mũi, khó thở với nhiều mức độ phụ thuộc vào mức độ lan tràn của tổn thương, nhịp thở nhanh và nông, cánh mũi phập phồng, co kéo trên và dưới xương ức, rút lõm nồng ngực, đau ngực kiểu màng phổi, đau tăng lên khi hít vào sâu hoặc khi vận động Đầu chi tím tái (ở những bệnh nhân suy hô hấp nặng)

- Triệu chứng khác: Tim nhanh, mạch không đều, tím tái trung ương không bú đươc, li bì khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng (dấu hiệu nguy hiểm), rối loạn tiêu hóa…

- Công thức máu: BC tăng, chủ yếu đa nhân trung tính, nghĩ nhiều nguyên nhân do vi khuẩn Xét nghiệm khác nếu cần thiết

- CRP là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng viêm CRP tăng > 20 mg/L gợi ý do vi khuẩn

- Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết

Bảng1.1: Một số dấu hiệu nhằm định hướng tác nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ

Triệu chứng Sốt, ho, nhiễm

độc, đau bụng

Sốt, ho, nhiễm độc, viêm tai giữa

Sốt cao, suy hô hấp, buồn nôn, nôn

máu, tràn dịch màng phổi

Vãng khuẩn máu, viêm màng não, tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, giãn phế quản

Bóng khí phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi

phổi và rải rác nhu mô

Đông đặc một thùy

Thâm nhiễm từng đám, hơi thùy phổi

1.2 Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi:

1.2.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:[4]

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian qui định

- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh

1.2.2 Các phác đồ diều trị

Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra trong đó nguyên nhân

do vi khuẩn chiếm 20-60% Việc điều trị kháng sinh tốt nhất là sau khi có kết quả chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên, phương pháp để xác định nguyên nhân cũng như làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ có khoảng một nửa số trường hợp cho kết quả dương tính trên những bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước đó

Trên thực tế hầu hết bệnh nhân viêm phổi cấp tính không được xác định nguyên nhân vi sinh trước khi dùng kháng sinh Việc sử dụng kháng sinh dựa trên dự đoán nguyên nhân vi sinh căn cứ vào lâm sàng, X quang - điều trị theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận[12], [15]

Trên thế giới:

Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra các hướng dẫn điều trị viêm phổi ở trẻ em Việc điều trị viêm phổi tùy thuộc vào lứa tuổi của trẻ và tác nhân gây bệnh chủ yếu

Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO năm 2005[48]

Tuổi Nguyên nhân gây

Đối với bệnh nhân sử dụng cefotaxim 25mg/kg

tiêm tĩnh mạch, mỗi 8 giờ, trong 7 ngày

trên cơ sở khảo sát)

- Viêm phổi: amoxicilin 25mg/kg, uống mỗi 8 giờ, trong 7 ngày

- Viêm phổi nặng: benzylpenicilin 30mg/kg tĩnh mạch mỗi 6 giờ, trong 7 ngày

Viêm phổi rất nặng: cefotaxim 25mg/kg tiêm tĩnh mạch, mỗi 8 giờ, trong 7 ngày hoặc ceftriaxon tiêm tĩnh mạch, 1 lần/ngày, trong 7 ngày

Cùng với sự gia tăng của viêm phổi trẻ em và vấn đề nhậy cảm của vi khuẩn với kháng sinh năm 2006 WHO đã đưa thêm macrolid uống vào phác

đồ điều trị viêm phổi trẻ em, tuy nhiên không khuyến cáo cho trẻ dưới 06

tháng tuổi Trẻ trên 06 tháng tuổi có 3 thuốc nhóm macrolid được sử dụng là erythromycin, clarithromycin, azithromycin Liều dùng như sau[38], [39]:

Bảng 1.3: Liều khuyến cáo cho 3 thuốc nhóm Macrolid

30-50mg/kg/ngày uống mỗi 6-8 giờ, liều gấp đôi khi nhiễm khuẩn nặng

Việt Nam[1], [3]

Tại Việt Nam trong lúc chờ Bộ y tế ban hành hướng dẫn điều trị, các bệnh viện Nhi tuyến Trung ương với nhiệm vụ chỉ đạo tuyến đã ban hành tài liệu hướng dẫn phác đồ điều trị nhi khoa

* Bệnh viện Nhi Đồng 1 có bộ sách “e-book phác đồ điều trị Nhi Khoa” hướng dẫn điều trị như sau[1]:

a Điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi

Viêm phổi: Điều trị ngoại trú

- Kháng sinh amoxicilin 15mmg/kg/lần x 3 lần/ ngày, hoặc cotrimoxazol (4mg/kg trimethoprim – 20mg/kg sulfamethoxazol x 2 lần/ngày)

- Thời gian ít nhất 5 ngày

- Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau hai ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu nặng hơn

- Nếu tình trạng cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn) tiếp tục uống kháng sinh đủ 5 ngày

- Nếu trẻ không cải thiện tình trạng, đổi sang kháng sinh uống thứ hai (cephalosporin đường uống) và hẹn khám lại

- Nếu trẻ có dấu hiệu viêm phổi nặng hoặc rất nặng cho nhập viện

Viêm phổi nặng

- Benzylpenicilin 50.000UI/kg – 6 giờ 1 lần – ít nhất 3 ngày

- Khi trẻ cải thiện chuyển sang amoxicilin uống, tổng số thời gian điều trị ít nhất là 5 ngày ( thường là 7 đến 10 ngày )

- Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi chuyển sang chloramphenicol hoặc cephalosporin thế hệ 3 cho đến khi cải thiện, sau đó duy trì bằng đường uống cho đủ 10 ngày

b Điều trị viêm phổi trẻ em từ dưới 2 tháng tuổi

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới hai tháng tuổi đều được đánh giá là nặng

- Ampicilin 60-80mg /kg/6-8 giờ

- Gentamicin 7,5mg/kg/1 lần/ ngày

- Điều trị thay thế cephalosphorin: cefotaxim 50mg/kg/6-8 giờ

- Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) và gentamicin

* Bệnh viên Nhi TW (2003), Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em[3]:

Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước:

Ampicilin tiêm tĩnh mạch chậm 50-100mg/kg/24 giờ, chia 2 lần/ngày,

có thể phối hợp thêm tiêm bắp amikacin 15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần/ngày

Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở tuyến trước:

- Dùng Augmentin hoặc cefotaxim tiêm tĩnh mạch chậm 100mg/kg/24 giờ, có thể phối hợp thêm tiêm bắp amikacin 15mg/kg/24 giờ, chia 2

lần/ngày Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) hoặc cotrimoxazol hoặc vancomycin

- Trường hợp viêm phế quản phổi do H influenzae dùng

chloramphenicol tiêm tĩnh mạch chậm (25mg/kg/8 giờ)

1.2.3 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Hiện nay, Việt Nam chưa có chương trình giám sát quốc gia về kháng kháng sinh ở qui mô toàn quốc Cơ quan hợp tác phát triển quốc tế Thụy Điển (SIDA) và Bộ Y tế phối hợp hỗ trợ chương trình giám sát kháng kháng sinh trong vòng hơn 10 năm tính đến năm 2006, được biết đến với tên gọi Chương trình giám sát mức độ nhậy cảm với kháng sinh (ASTS) Các bệnh viện trọng điểm trên toàn quốc tham gia vào chương trình này đã xây dựng được các báo cáo hàng năm Tuy nhiên, tác động của các báo cáo này, cũng như thành tựu của toàn bộ chương trình vẫn chưa được đánh giá một cách toàn diện và rõ ràng

Mới đây, Bộ Y tế cũng mới xây dựng chương trình giám sát kháng kháng sinh mới nhằm thu thập các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc cũng như kháng kháng sinh từ 20 bệnh viện khác nhau có các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng

Với các bệnh viện chưa triển khai dược hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp, thì sự tham khảo các kết quả của hoạt động ASTS và một số bệnh viện bạn rất hữu ích cho việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị

Dưới đây là một tổng kết thông qua số báo cáo về kháng kháng sinh đã được công bố

* Kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus

Kết quả khảo sát tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh được

ASTS thông báo hàng năm dưới dạng “thông tin kháng thuốc của vi khuẩn

gây bệnh”do khoa lâm sàng các bệnh nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai chủ trì

xuất bản 1 năm 4 kỳ

Bảng 1.4 : Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus[21]

Tính chung Tên thuốc BV

Bạch Mai

BV Chợ Rẫy

BV Nhi

TW

BV VN-

TĐ

BVĐK Bình Định

BVĐK Đồng Tháp

Chủng thử nghiệm

Tỷ lệ kháng (%)

Ta thấy cephalosporin thế hệ 1 tỷ lệ kháng thấp hơn sơ với thế hệ 3 Do

đó, nên chọn Cephalosporin thế hệ 1 để điều trị những bệnh nhiễm khuẩn do

Staphylococcus và để dành cephalosporin thế hệ 3 cho điều trị các vi khuẩn

Gram âm – đúng như khuyến cáo của Tổ chức y tế Thế giới Tỷ lệ

Staphylococcus aureus đề kháng oxacilin đã khá cao, đặc biệt ở 2 Bệnh viện

lớn Bạch Mai và Chợ Rẫy Vancomycin còn có tác dụng rất tốt, song chỉ nên

dùng khi Staphylococcus aureus đã kháng oxacilin

* Kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae

Bảng 1.5: Tỷ lệ kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae

erythromycine, peniciline G, trimethoprim/sulfamethoxazol Vi khuẩn còn

tương đối nhậy với các amoxicilin + acid clavulanic, cephalosporin thế hệ 2

và 3 Kháng sinh imipenem, vancomycin còn có tác dụng tốt với

Streptococcus pneumoniae

* Kháng kháng sinh của Haemophilus influenza

Bảng1.6: Tỷ lệ kháng kháng sinh của Haemophilus influenza tại bệnh viện Đa

khoa Thành phố Cần Thơ[26], [25]

Thành phố Cần Thơ (%)

Ampicilin 95,8 Amoxicilin-acid

Clavulanic

45,7

Cefuroxim 75 Ceftriaxon 68,6 Cefotaxim 51,5 Ceftazidim 67,6 Gentamicin 68,6 Trimethoprim/

sulfamethoxazol

59,4

1.3 Một số nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị viêm phổi

ở trẻ em

Bảng 1.7: Kháng sinh trị liệu cho trẻ em ở các lứa tuổi[29]

Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh 1 tháng–3 tuổi Trên 3 tuổi

Penicilin phổ rộng penicilin nhóm A (Aminopenicilin)

Các penicilin phổ rộng bao gồm ampcilin và amoxicilin penicilin phổ rộng là kháng sinh được lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn đường

hô hấp nói chung

Phổ tác dụng:

Phổ tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) Penicilin phổ rộng

bị mất hoạt tính bởi β-lactamase nên việc kết hợp các chất ức chế β-lactamase giúp nới rộng phổ tác dụng của các kháng sinh này Các kháng sinh dạng phối hợp thường gặp là amoxicilin kết hợp với acid clavunanic theo tỉ lệ 4:1 (biệt

dược Augmentin), phổ tác dụng trên Staphylococci, H influenzae, Gonococci

và E.coli tiết ra beta lactamase Ampicilin kết hợp với sulbactam theo tỉ lệ 2:1(biệt dược: Unasyn) tác dụng trên cầu khuẩn gram dương như: S Aureus

sinh ra beta lactamase, vi khuẩn ưa khí và kị khí gram âm (trừ

Gồm: cephalexin, cefadroxil, cefazolin, cephalothin, cefradin…

Là các kháng sinh có phổ hẹp, tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram

(+) Do đó, có hiệu quả điều trị tốt đối với các chủng phế cầu với S.aureus

còn nhạy cảm với methicilin Các cephalosporin thế hệ 1 tác dụng tương đối thấp trên đối tượng bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh về phổi – nhiễm

H.influenzea Chúng không có tác dụng đối với P aeruginosa và các trường hợp NK có thể do các vi khuẩn ưa khí Gr (-) enteric bacilli

* Cephalosporin thế hệ 2

Gồm: cefaclor, cefuroxim, cefoxitin…

Hoạt lực kháng khuẩn của nhóm thuốc thế hệ 2 trên cầu khuẩn Gram (+) kém thế hệ 1 nhưng chúng có tác dụng mạnh hơn trên các vi khuẩn Gram (-) (gồm

cả Klebsiella, H.influenzae…) Tuy nhiên cũng như thế hệ 1, chúng cũng không tác dụng với P aeruginosa

* Cephalosporin thế hệ 3

Gồm: cefotaxim, cefixim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftizoxim…

Phổ tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram (-) đặc biệt là với vi khuẩn đường ruột, trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng kém penicilin và cephalosporin thế hệ 1, bền vững với β-lactamase và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy Điểm khác biệt so với hai thế hệ trên là chúng tác

dụng trên cả P aeruginosa

* Cephalosporin thế hệ 4:

Gồm cefepime, cefpirom…

Phổ tác dụng của các cephalosporin thế hệ 4 tương tự cephalosporin thế

hệ 3 đối với vi khuẩn Gram âm nhưng tác dụng tốt hơn trên vi khuẩn Gram dương so với cephalosporin thế hệ 3

Các Carbapenem[7]

Gồm imipenem, meropenem…

* Phổ tác dụng:

Phổ hoạt tính rộng, gồm phần lớn các trực khuẩn Gram âm (kể cả P.aeruginosa), các vi khuẩn Gr (+) và kị khí, phần lớn S.areus kháng methicillin Bền vững với các β-lactamase (riêng imipenem bị bất hoạt bởi dipeptidase trong ống thận do vậy cần gắn với cilistin chất ức chế dipeptidase để dùng trong lâm sàng)

Nhóm thuốc này không nên dùng thường qui như là điều trị ban đầu trừ khi vi khuẩn đa kháng và đã biết là nhậy cảm với thuốc này hoặc những bệnh nhân nằm viện lâu ngày, hoặc theo kinh nghiệm trong khi chờ kết quả nuôi cấy

1.3.2 Nhóm Macrolid

Gồm: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, roxithromycin… * Phổ tác dụng[29]

Phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng trên vi khuẩn Gr(+) tương tự

như penicilin, ngoài ra chúng còn tác dụng trên các vi khuẩn nội bào như: Mycoplasma, Clamydia, Brucella…

* Đặc điểm sử dụng

Thuốc có thể được sử dụng thay thế cho các thuốc trong nhóm Penicilin trên các bệnh nhân không dung nạp thuốc Theo hướng dẫn của Hiệp hội về bệnh nhiễm khuẩn của Mỹ đã khuyến cáo chỉ sử dụng Macrolid trong điều trị những trường hợp nhiễm phế cầu và bệnh viêm phổi không điển hình với những bệnh nhân không sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây, bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Khi sử dụng nhóm này, cần chú ý riêng clarithromycin cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận nặng[29]

β –lactam thấp hơn so với điều trị kháng sinh đơn β – lactam, tuy nhiên sự kết hợp này sẽ mang lại một nguy cơ cho thận[40]

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là 250 bệnh án của các bệnh nhân nội trú điều trị viêm phổi tại khoa Nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long Từ tháng 01/04/2012 đến 30/09/2012 tính tại thời điểm nhập viện

* Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Những bệnh án có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi và có chỉ định kháng sinh

+ Thời gian điều ≥ 5 ngày

+ Tuổi từ 01 tháng đến 5 tuổi

* Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh án của bệnh nhân không tuân thủ đủ đợt điều trị tại bệnh viện + Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi mắc sau khi nhập viện 48h

+ Bệnh án của bệnh nhân chuyển tuyến hoặc chuyển khoa khác trong thời gian theo dõi

+ Bệnh án của các bệnh nhân tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

- Thông tin được thu thập theo phiếu thu thập bệnh án (phụ lục 1)

2.2.2 Cách thức chọn mẫu nghiên cứu

Mẫu lưu tại kho lưu trữ - Phòng Hành chính Tổng hợp, được sắp xếp lại theo thứ tự thời gian nhập viện, chọn bệnh án theo tiêu chuẩn trên lần lượt

từ đầu tháng đến cuối tháng trong vòng 06 tháng: từ 01/04/2012 đến 30/09/2012

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Liên quan giữa lứa tuổi, giới tính và bệnh viêm phổi

- Phân loại bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do vi khuẩn trên lâm sàng

- Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

- Các bệnh mắc kèm viêm phổi

2.2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi nhi

- Các kháng sinh đã sử dụng điều trị cho bệnh nhi tại bệnh viện

- Các phác đồ điều trị

- Liên quan giữa thay đổi phác đồ điều trị và độ nặng của bệnh

- Liên quan giữa các nhóm kháng sinh lựa chọn và sự thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu

- Lý do thay đổi phác đồ điều trị

- Số lượng kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị

2.2.3.3 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh

- Lựa chọn đường dùng và KS theo mức độ nặng của bệnh

- Lựa chọn kháng sinh theo tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện và các dấu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi

- So sánh liều KS dùng, nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo

- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh tại bệnh viện

- Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi

2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em[1],

[27]

Uống Uống được Uống được Không uống được

Nhịp thở Nhanh, nông,

đều

Nhanh, không đều

Cơn ngừng thở

Co rút nồng

ngực

Tinh thần Kích thích nhẹ Khích thích

nhiều

Li bì, hôn mê

Tim mạch Nhanh đều, rõ Nhanh yếu Trụy, loạn

2.2.4.2 Tiêu chuẩn phân loại bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do vi khuẩn trên lâm sàng

Nhóm A : Bệnh nhi viêm phổi có nhiều khả năng là do nhiễm vi khuẩn trên lâm sàng khi có ít nhất một trong các triệu chứng sau : Sốt cao, dịch tiết

Nhóm B : Bệnh nhi viêm phổi ít có khả năng là do nhiễm vi khuẩn trên

Nhóm C : Bệnh nhi viêm phổi không rõ là khả năng nhiễm khuẩn hay không

2.2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh

Để đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi

trẻ em, chúng tôi dựa vào phác đồ Viện Nhi đồng 1

* Phác đồ điều trị của bệnh viện Nhi Đồng 1 như sau hướng dẫn như sau[1]:

a Điều trị viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi

Viêm phổi: Điều trị ngoại trú

- Kháng sinh amoxicilin 15mmg/kg/lần x 3 lần/ ngày, hoặc Cotrimoxazol (4mg/kg trimethoprim – 20mg/kg sulfamethoxazol x 2 lần/ngày)

- Thời gian ít nhất 5 ngày

- Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau hai ngày hoặc khi trẻ có dấu hiệu nặng hơn

- Nếu tình trạng cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống khá hơn) tiếp tục uống kháng sinh đủ 5 ngày

- Nếu trẻ không cải thiện tình trạng, đổi sang kháng sinh uống thứ hai (cephalosporin đường uống) và hẹn khám lại

- Nếu trẻ có dấu hiệu viêm phổi nặng hoặc rất nặng cho nhập viện

Viêm phổi nặng

- Benzylpenicilin 50.000UI/kg – 6 giờ 1 lần – ít nhất 3 ngày

- Khi trẻ cải thiện chuyển sang Amoxicilin uống, tổng số thời gian điều trị ít nhất là 5 ngày ( thường là 7 đến 10 ngày )

- Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, hoặc khi trẻ có dấu hiệu xấu đi chuyển sang chloramphenicol hoặc cephalosporin thế hệ 3 cho đến khi cải thiện, sau đó duy trì bằng đường uống cho đủ 10 ngày

- Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) và gentamicin khi trẻ cải thiện chuyển sang oxacilin uống trong thời gian 3 tuần

b Điều trị viêm phổi trẻ em từ dưới 2 tháng tuổi

Mọi trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới hai tháng tuổi đều được đánh giá là nặng

- Ampicilin 60-80mg /kg/6-8 giờ

- Gentamicin 7,5mg/kg/1 lần/ ngày

- Điều trị thay thế cephalosphorin: cefotaxim 50mg/kg/6-8 giờ

- Nếu nghi ngờ tụ cầu: oxacilin (5mg/kg/6-8 giờ) và gentamicin

2.2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá liều dùng, nhịp đưa thuốc

Căn cứ vào 3 tài liệu chính là dược thư quốc gia 2009, AHFS Drug Information 2011 và BNF for children 2012-2013[6], [31], [32]

Bảng 2.2 : Liều dùng, khoảng cách đưa thuốc cho trẻ em

Dùng cho trẻ Kháng sinh

2.2.4.5 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Để đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi trẻ em, chúng tôi dựa vào chỉ tiêu sau:

- Khỏi: Bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh: hết ho, hết sốt, phổi hết ral, các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn bình thường Không phải dùng thêm kháng sinh nữa

- Đỡ bệnh: Bệnh nhân giảm các triệu chứng của bệnh: Tỉnh táo, đỡ

ho, phổi ít ral, đỡ hoặc hết sốt nhưng vẫn phải dùng thêm kháng sinh khoảng 3 ngày nữa

- Không khỏi: Bệnh nhân vẫn sốt, tình hình không cải thiện mà có chiều hướng xấu đi

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học với phần mềm SPSS 15.0 và Excel 2003, chủ yếu dùng các phương pháp thống kê, mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu Kiểm định sự khác biệt giữa 2 nhóm bằng tuật

95% (hay p<0,05)

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Khảo sát lứa tuổi mắc bệnh và giới tính trong viêm phổi trẻ em

Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi

với lứa tuổi và giới tính có những mối liên hệ với nhau Kết quả khảo sát của

chúng tôi đề cập đến vấn đề này được trình bày ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.1

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo giới tính

Bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ trẻ nam (62,40%) mắc bệnh

viêm phổi cao gấp 1,66 trẻ nữ (37,60%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p< 0,05 Tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi giảm dần theo chiều tăng của lứa tuổi

Đa số trẻ mắc bệnh ở lứa tuổi 01 – 24 tháng chiếm tỷ lệ 83,6%

3.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi

Tất cả các bệnh nhân viêm phổi vào viện điều trị được các bác sĩ phân loại mức độ nặng của bệnh Kết quả phân loại mức độ nặng của bệnh được trình bày ở bảng 3.2 và biểu đồ 3.2 dưới đây

Bảng 3.2 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo mức độ nặng của bệnh

Bảng 3.2 và biểu đồ 3.2 cho thấy : đa số bệnh nhi viêm phổi vào viện là thuộc nhóm VP (70,40%), bệnh nhi thuộc nhóm VPN (28,40%) chỉ bằng nửa

so với bệnh nhi VP và một tỷ lệ rất nhỏ VPRN (1,20%) Nhóm bệnh nhi VP

và VPN số trẻ mắc bệnh tỷ lệ nghịch với tuổi của trẻ Nhóm bệnh nhi VPN và VPRN gặp chủ yếu ở nhóm trẻ từ 1 – 12 tháng

3.1.3 Phân loại bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do

vi khuẩn trên lâm sàng

Chúng tôi đã tiến hành phân loại bệnh nhi có và không có triệu chứng nhiễm khuẩn do vi khuẩn trên lâm sàng dựa vào triệu chứng trên lâm sàng, cận lâm sàng theo tiêu chuẩn ở mục 2.2.4.2 Kết quả được trình bày ở biểu đồ 3.3 dưới đây

Nhóm A : Bệnh nhi viêm phổi có nhiều khả năng do nhiễm vi khuẩn

Nhóm B : Bệnh nhi viêm phổi ít có khả năng là do nhiễm vi khuẩn

Nhóm C : Bệnh nhi viêm phổi không rõ là khả năng nhiễm khuẩn hay không

Từ biểu đồ 3.3 cho thấy : Bệnh nhi ít có khả năng là do nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao (64,00%), trong khi đó bệnh nhi có nhiều khả năng là do nhiễm vi khuẩn chỉ chiếm tỷ lệ là 28,80%

3.1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Qua khảo sát tình hình dùng kháng sinh trước khi đến bệnh viện của những bệnh nhi mắc viêm phổi, chúng tôi thu được kết quả trình bày ở biểu

đồ 3.4 như sau :

Những số liệu ở biểu đồ 3.4 cho thấy : tỷ lệ trẻ viêm phổi đã sử dụng

kháng sinh trước khi đến bệnh viện là rất cao (83,20%) Không có sự khác

nhau đáng kể về tỷ lệ bệnh nhi sử dụng KS trước khi đến viện giữa 3 nhóm trẻ

VP, VPN, VPRN

3.1.5 Các bệnh mắc kèm viêm phổi

Khi khảo sát 250 bệnh nhân viêm phổi, chúng tôi thấy một số bệnh mắc

kèm liên quan đến bệnh viêm phổi Các bệnh này được trình bày ở bảng 3.3

Bảng 3.3 Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi

Những số liệu ở bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi

chiếm 16,00% Trong đó các bệnh về đường tiêu hóa (18/40) và suy dinh

dưỡng (12/40) là những bệnh thường hay gặp chiếm tỷ lệ 12,00% Bệnh nhi

bị tim bẩm sinh chiếm tỷ lệ là 2,00% Ngoài ra, một số các bệnh khác như :

nấm miệng, phát ban, thủy đậu, thiểu năng trí tuệ, động kinh … nhưng tỷ lệ

không nhiều (2,00%)

3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

cho trẻ ở Bệnh viện

3.2.1 Các kháng sinh đã sử dụng điều trị cho bệnh nhi tại bệnh viện

Chúng tôi xin thống kê toàn bộ kháng sinh đã sử dụng trong điều trị

viêm phổi cho bệnh nhi ở Bệnh viện, không phân biệt dùng khởi đầu hay thay

thế, tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng Kết quả được trình bày ở bảng 3.4 và

biểu đồ 3.5 dưới đây

Bảng 3.4 Các kháng sinh đã sử dụng tại Bệnh viện

TT Tên quốc tế Biệt dược Dạng bào

Nước sản xuất

Nhóm beta - lactam

Bột pha tiêm

1000 mg +

3 Cefazolin Cefazolin 1g Bột pha

4 Cefamandol Tarcefandol Bột pha