phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nội tổng hợp bệnh viện xây dựng việt trì năm 2018

Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị căn bệnh này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: 7/2019 - 11/2019

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy, cô giáo của trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt kiến thức quý giá giúp tôi hoàn thành khóa học

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên, khích lệ của gia đình, đồng nghiệp và bạn bè Tôi xin chân thành cảm ơn./

Việt Trì, ngày 20 tháng 11 năm 2019

Học viên

Nguyễn Trung Dũng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1.TỔNGQUANVỀVIÊMPHỔICỘNGĐỒNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán 7

1.1.5 Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPCĐ 8

1.2.TỔNGQUANVỀĐIỀUTRỊVIÊMPHỔICỘNGĐỒNG 9

1.2.1 Nguyên tắc chung 9

1.2.2.Nguyên tắc chung điều trị VPCĐ 10

1.2.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society - BTS) 14

1.2.4 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) 16

1.2.5 Tóm tắt các phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo của các HDĐT 17

1.3.GIỚITHIỆUBỆNHVIỆNXÂYDỰNGVIỆTTRÌ 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1.ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2.PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 24

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.4 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn để phục vụ cho việc thực hiện nội dung nghiên cứu 25

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1.THỰCTRẠNGSỬDỤNGKHÁNGSINHTRONGĐIỀUTRỊVIÊMPHỔI CỘNGĐỒNGTRONGMẪUNGHIÊNCỨU 30

3.2.PHÂNTÍCHTÍNHHỢPLÝTRONGVIỆCSỬDỤNGPHÁCĐỒKHÁNGSINHĐIỀUTRỊVIÊMPHỔICỘNGĐỒNGTRONGMẪUNGHIÊNCỨU 41

3.2.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh 41 3.2.2 Phân tích về liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng kháng sinh 42

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 44

4.1.VỀTHỰCTRẠNGSỬDỤNGKHÁNGSINHTRONGĐIỀUTRỊ

VPMPCĐTRONGMẪUNGHIÊNCỨU 44

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 44 4.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 46

4.2.VỀTÍNHHỢPLÝTRONGVIỆCSỬDỤNGPHÁCĐỒKHÁNGSINHĐIỀUTRỊVPCĐTRONGMẪUNGHIÊNCỨU 51

4.2.1 Bàn luận về sự lựa chọn kháng sinh 51 4.2.2 Liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 52

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 54

1.KẾTLUẬN 54

1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trong mẫu nghiên cứu 54 1.2 Về việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trong mẫu nghiên cứu 56

2.ĐỀXUẤT 56

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

A7AC acid 7-aminocephalosporanic

A6AP acid 6- aminopenicilanic

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

B fragilis: Bacteroides fragilis

E coli: Escherichia coli

H influenzae: Hemophylus influenzae

K pneumoniae: Klebsiella pneumoniae

M catarrhalis: Moraxella catarrhalis

M tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis

P aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa

P carinii: Pneumocystis carinii

S aureus: Staphylococcus aureus

S epidermidis: Staphylococcus epidermidis

S pneumoniae: Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ mức độ nhẹ của các HDĐT 18

Bảng 1.2 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ mức độ trung bình của các HDĐT 19

Bảng 1.3 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ mức độ nặng của các HDĐT 20

Bảng 2.1 Thang điểm CURB65 26

Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng của bệnh theo thang điểm CURB65 26

Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ theo khuyến cáo 28

Bảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng 31

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và mức độ nặng của bệnh 31

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh phối hợp ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.5 Tình trạng bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh trước khi vào viện 33 Bảng 3.6 Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.7 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh ban đầu 36

Bảng 3.8 Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu 37

Bảng 3.9 Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Cơ cấu phác đồ ban đầu thay đổi thêm một kháng sinh 38

Bảng 3.11 Độ dài đợt điều trị kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.12 Hiệu quả điều trị theo kết luận bệnh án trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.13 Hướng dẫn sử dụng các thuốc kháng sinh trong mẫu nghiên cứu theo khuyến cáo 42

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 3.1 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng trong mẫu nghiên cứu 34 Hình 3.2 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35 Hình 3.3 Cơ cấu độ dài đợt điều trị kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 40 Hình 3.4 Cơ cấu hiệu quả điều trị bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là căn bệnh viêm đường hô hấp phổ biến trên toàn thế giới Căn bệnh này gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến khoảng 4 triệu người trên thế giới mỗi năm Ở các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam), nó xuất hiện nhiều gấp 5 lần so với các nước phát triển [30] Điều này liên quan chặt chẽ với tình trạng đói nghèo, thiếu dinh dưỡng, ô nhiễm không khí và nguồn nước Bên cạnh đó còn do hạn chế về điều kiện tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế

Tại Việt Nam, nguyên nhân gây bệnh viêm phổi phổ biến nhất là vi khuẩn Chính vì thế, thuốc kháng sinh đóng vai trò chủ đạo trong điều trị bệnh viêm phổi Liên quan đến vấn đề này, Bộ Y tế đã ra ban hành bộ tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp (theo Quyết định số 4235/ QĐ-BYT ngày 31/10/2012) [2] Bên cạnh đó, nhiều Bệnh viện lớn cũng

đã xây dựng phác đồ điều trị bệnh viêm phổi có tính cập nhật liên tục Ngoài

ra, việc kê đơn thuốc kháng sinh còn có các căn cứ như “Dược thư Quốc gia Việt Nam” (Bộ Y tế- 2015), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế (2015) [4]

Mặc dù đã có nhiều tài liệu chuyên môn hướng dẫn thế nhưng việc sử dụng thuốc kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi không phải lúc nào cũng hợp

lý Điều này xuất hiện nhiều hơn ở các bệnh viện tuyến dưới Có nhiều nơi việc cập nhật các tài liệu chuyên môn còn hạn chế, nhiều bác sỹ điều trị bệnh chủ yếu theo kinh nghiệm Vì thế, việc phân tích, đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi hiện nay là cần thiết Nó giúp các nhà quản lý, các thầy thuốc cải thiện và nâng cao hiệu quả điều trị

Bệnh viện Xây dựng Việt Trì là Bệnh viện hạng II trực thuộc Bộ Xây dựng, có địa chỉ tại thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ Bệnh viện hiện có 250 giường bệnh với tổng số 110 cán bộ viên chức Tại khoa Nội tổng hợp của

Bệnh viện, bệnh nhân mắc bệnh hô hấp luôn chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó có nhiều bệnh nhân viêm phổi Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị căn bệnh này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu:

“Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Xây dựng Việt Trì năm 2018” với

02 mục tiêu nhƣ sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Xây dựng Việt Trì từ 01/01/2018 – 31/12/2018

2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện Xây dựng Việt Trì trong năm 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

1.1.1 Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community-acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao [2], [4]

1.1.2 Dịch tễ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng được ghi nhận trong hai thế kỷ qua luôn là bệnh lý thường gặp, tiên lượng xấu và nguy cơ gây tử vong cao Tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,16 - 6,11/1000 người trong năm và tăng theo tuổi Mùa hay gặp là mùa đông Nam gặp nhiều hơn nữ Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [4], [33], [35]

Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm phổi chiếm 12% trong số các bệnh về phổi (theo Ngô Quý Châu), tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô Hấp, bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1996 - 2000 là 9,57%, đứng hàng thứ tư trong

số các bệnh hô hấp điều trị tại khoa [11]

Tỉ lệ tổng thể hàng năm mắc VPCĐ của người lớn ở châu Âu dao động

từ 1,07 đến 1,20 trên 1000 người/năm và 0,154 đến 0,170% dân số và tăng theo độ tuổi (14 trên 1000 người/năm ở người > 65 tuổi) Tỷ lệ mắc cũng cao hơn ở nam giới so với phụ nữ và ở những bệnh nhân bị bệnh hô hấp mạn tính hoặc nhiễm HIV Các yếu tố về lối sống liên quan đến tăng nguy cơ VPCĐ bao gồm hút thuốc lá, lạm dụng rượu, thiếu cân, vệ sinh răng miệng kém Sự xuất hiện của các bệnh kèm theo, bao gồm các bệnh về đường hô hấp mãn

tính và bệnh tim mạch, bệnh mạch não, bệnh Parkinson, động kinh, sa sút trí tuệ, khó nuốt, HIV hoặc bệnh thận hoặc gan mãn tính đều làm tăng nguy cơ VPCĐ gấp từ hai đến bốn lần [44]

Tại châu Á, một nghiên cứu năm 2007 tiến hành tại 14 bệnh viện của tám nước cho thấy tỷ lệ tử vong chung của VPCĐ là 7,3%, các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong là mắc kèm bệnh phổi mãn tính, bệnh tim mạch, bệnh

ác tính, hạ natri máu, thở máy Tỷ lệ mắc VPCĐ của người trưởng thành ở nhật là 9,6/1000 người/năm, con số này cao hơn rất nhiều so với Mỹ và các nước châu Âu, lý do chủ yếu là do nước Nhật có dân số già [41]

Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 6 tính chung nhưng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng, với chi phí điều trị hàng năm lên tới 17 tỷ USD [31] Năm 2006, có khoảng 4,2 triệu lượt bệnh VPCĐ; năm 2007, có > 50.000 người chết do VPCĐ Tử vong cao nhất ở những bệnh nhân cần nhập viện, vào ngày nằm viện thứ 30 tỷ lệ này lên đến 23% [31]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc theo mùa,

theo từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới, ở Châu Âu và Mỹ, S pneumoniae chiếm khoảng 30

đến 35% trường hợp [27] Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây VPCĐ, nhưng trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định Viêm phổi xác định được nguyên nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 - 50% tổng

số trường hợp VPCĐ [43] Có thể có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh nhân:

- Vi khuẩn: S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, C

pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,

Enterobacter, Serratia spp., Proteus spp., và Acinetobacter spp.,

Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C burnetii (Q fever), và Bacillus anthracis [1], [4]

- Virus: Influenzae virus, Parainfluenzae virus, respiratory syncytial

virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory

syndrome (SARS), coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenzae, Varicella [1], [4]

- Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp.,

Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii

Theo nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, tại Việt Nam, H

influenzae, S pneumoniae và vi rút cúm A là các tác nhân gây bệnh chính

[38]

Tần suất của vi khuẩn không điển hình thay đổi theo dịch bệnh trong năm, nhưng vẫn được coi là nguyên nhân phổ biến của VPCĐ Trong số này,

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, và Legionella

pneumophila được báo cáo nhiều nhất M pneumoniae chiếm tới 37% VPCĐ

ở bệnh nhân điều trị ngoại trú và 10% trường hợp phải nhập viện, C

pneumoniae gây ra từ 5 đến 15% ca VPCĐ [32]

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy ra Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh,

từ đó có hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

+ Tiền sử mắc bệnh viêm phổi

+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp do virus

- Tình trạng của bệnh nhân [28], [41]:

+ Tuổi cao (thường gặp ở người > 65 tuổi)

+ Suy dinh dưỡng

+ Tình trạng chức năng kém

+ Chăm sóc nha khoa

+ Biến đổi di truyền

- Thói quen [28], [41], [43]:

+ Hút thuốc (kể cả hút thuốc chủ động và thụ động) + Nghiện rượu

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi

+ Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

+ Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/lít: Hướng tới viêm phổi do virus [2], [4]

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn

hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi [1], [2], [4]

1.1.4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản [2], [23]

- Soi nhuộm Gram đờm: mẫu đờm có thể chứa các vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng của đường hô hấp trên Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm Gram sẽ cho chẩn đoán với độ nhạy từ 60 - 85 % và có giá trị chẩn đoán ban đầu đối với bệnh nhân VPCĐ [2], [23]

- Cấy đờm tìm vi khuẩn thường quy: có thể xác định tác nhân gây bệnh nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu kém Nếu vi khuẩn mọc trong môi trường nuôi cấy tương ứng với vi khuẩn nhuộm Gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm phổi

- Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết

bổ thể, huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn khó nuôi cấy (Legionelle

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) hoặc virus

- Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia,

Hemophilus influenzae

- Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumonia,

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae

- Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella

pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí [2], [23]

- Một số trường hợp do virus, nấm, kí sinh trùng

1.1.5 Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPCĐ

Việc đánh giá mức độ nặng bệnh nhân VPCĐ rất quan trọng, giúp các bác sĩ quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại

khoa Hồi sức tích cực, lựa chọn kháng sinh thích hợp và tiên lƣợng bệnh nhân Hiện nay trên thế giới đã có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng cho VPCĐ nhƣ CURB65, ATS 2007, SMART-COP, SCAP, PSI [39]

Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp do Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2012 cũng nhƣ trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do

Bộ Y tế ban hành năm 2015 [2], [4] đã lựa chọn thang điểm CURB65 của Hội Lồng ngực Anh [36] để đánh giá mức độ nặng của bệnh do đơn giản và

Cách tính điểm: bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên đƣợc tính

1 điểm Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, nhƣ vậy thang điểm

là từ 0 đến 5 Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi nhƣ sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = Q - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm

hô hấp, khoa Hồi sức tích cực

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh

1.2.2.Nguyên tắc chung điều trị VPCĐ [4]

1.2.2.1 Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

 Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

 Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg

x 2 lần/ngày

 Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày

- Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:

 Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày)

 Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid)

- Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC

16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

1.2.2.2.Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

 Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g

x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đường hô hấp (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

 Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đường

hô hấp và một aztreonam (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

 Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có

tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như

piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5g/ngày)

Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa

chọn)

 Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C

1.2.2.3 Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm

 Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

 Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày)

 Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)

 Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có

tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Beta-lactam (piperacilin- tazobactam

(4,5g x 3lần/ngày), cefepim (1g x 3lần/ngày), imipenem (1g x 3lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3lần/ngày), kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg) Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5g/ngày) 80 Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào

- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

 Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

 Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

- Viêm phổi do Legionella:

 Clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x

14 - 21 ngày

 Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

- Viêm phổi do tụ cầu vàng:

 Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày

 Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày

- Viêm phổi do virus cúm:

 Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau

 Oseltamivir

 Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn

- Một số viêm phổi khác:

 Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm như: Amphotericin B, itraconazol

 Pneumocystis carinii: Co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)

 Do amíp: Metronidazol

1.2.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society - BTS) [28]

1.2.3.1 Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ mức độ nhẹ (CURB65 = 0-1)

- Hầu hết các bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ có thể điều trị hoàn toàn bằng kháng sinh đường uống

* Đối tượng điều trị ngoại trú:

- Phác đồ ưu tiên: amoxicilin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày

- Phác đồ thay thế: doxycyclin liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mg

x 2 lần/ngày đường uống hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày đường uống

* Đối tượng điều trị nội trú (viêm phổi mức độ nhẹ nhưng nhập viện vì lý do khác):

- Phác đồ ưu tiên: amoxicilin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày Khi không thể dùng đường uống, amoxicilin tiêm tĩnh mạch 500mg x 3 lần/ngày

- Phác đồ thay thế: doxycyclin liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mg x

2 lần/ngày đường uống hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày đường uống

1.2.3.2 Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ mức độ trung bình (CURB65 = 2)

- Hầu hết các bệnh nhân VPCĐ mức độ trung bình có thể điều trị hoàn toàn bằng kháng sinh đường uống

- Phác đồ ưu tiên:

+ Đường uống: amoxicilin 500mg - 1g x 3 lần/ngày + clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày

+ Khi không thể uống, dùng đường tiêm tĩnh mạch: amoxicilin 500mg

x 3 lần/ngày hoặc benzylpenicilin 1,2g x 4 lần/ngày + clarithromycin 500mg

x 2 lần/ngày

- Phác đồ thay thế (đối với những người không dung nạp penicilin hoặc macrolid): dùng đường uống doxycyclin liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mg x 2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500mg x 1 lần/ngày hoặc moxifloxacin 400mg x 1 lần/ngày

1.2.3.3.Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ mức độ nặng (CURB65 = 3-5)

- Bệnh nhân viêm phổi nặng nên được điều trị ngay sau khi chẩn đoán bằng kháng sinh đường tiêm

- Phác đồ ưu tiên: dùng đường tiêm tĩnh mạch một kháng sinh lactamase phổ rộng như amoxicilin/acid clavulanic 1,2g x 3 lần/ngày phối hợp với một macrolid như clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày

amoxicilin/acid clavulanic để phối hợp với clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày

1.2.4 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) [36]

+ Doxycyclin (khuyến cáo mức độ yếu)

- Sự hiện diện của các bệnh mắc kèm như bệnh tim, phổi, gan hoặc thận mạn tính; đái tháo đường; nghiện rượu; ung thư; suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; hoặc sử dụng thuốc kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó (trong trường hợp này nên chọn một loại thuốc thay thế từ một nhóm khác):

+ Một fluoroquinolon hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin 750mg) (khuyến cáo mức độ mạnh)

+ Một beta-lactam cộng với một macrolid (khuyến cáo mức độ mạnh)

Ưu tiên sử dụng amoxicillin liều cao 1g x 3 lần/ngày hoặc amoxicilin/clavulanat 2g x 2 lần/ ngày; lựa chọn thay thế bao gồm ceftriaxon, cefpodoxim và cefuroxim 500 mg 2 lần/ngày; có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid

- Ở những khu vực có tỷ lệ cao (>25%) nhiễm Streptococcus

pneumoniae (MIC > 16 mcg/mL), hãy xem xét sử dụng các thuốc thay thế

được liệt kê ở trên trong đối với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (khuyến cáo mức độ trung bình)

1.2.4.2 Bệnh nhân nội trú, không phải điều trị ở ICU

Một Beta-lactam cộng với macrolid (khuyến cáo mức độ mạnh) Các Beta-lactam được ưu tiên gồm cefotaxim, ceftriaxon và ampicillin; doxycyclin (khuyến cáo mức độ yếu) có thể thay thế cho macrolid Một fluoroquinolon đường hô hấp nên được sử dụng cho các bệnh nhân dị ứng penicillin

1.2.4.3 Bệnh nhân nội trú điều trị ở ICU

- Một Beta-lactam (cefotaxim, ceftriaxon hoặc ampicilin-sulbactam) cộng với azithromycin hoặc một fluoroquinolon hô hấp (khuyến cáo mức độ mạnh)

- Đối với các bệnh nhân dị ứng penicilin, một fluoroquinolon hô hấp

và aztreonam được khuyến cáo

- Đối với nhiễm trùng Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác

dụng với phế cầu và Pseudomonas (piperacillin-tazobactam, cefepim,

imipenem, hoặc meropenem) phối hợp với:

+ Ciprofloxacin hoặc levofloxacin (liều 750 mg)

+ Hoặc một aminoglycosid và azithromycin

+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu

- Đối với trường hợp VPCĐ nhiễm Staphylococcus aureus kháng

methicillin, thêm vancomycin hoặc linezolid

1.2.5 Tóm tắt các phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo của các HDĐT

Hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS [36] không sử dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng của VPCĐ như của Bộ Y tế Việt Nam [4]

và BTS [28] nhưng điểm chung là các phác đồ điều trị vẫn phân chia theo 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng

1.2.5.1.Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ mức độ nhẹ

Là phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPCĐ có thang điểm CURB65 = 0

- 1 theo Bộ Y Tế và BTS hay đối tượng “bệnh nhân điều trị ngoại trú” theo

IDSA/ATS Phác đồ này được tóm tắt trong Bảng 1.1

BN có bệnh măc kèm hoặc có sử dụng KS trước khi vào viện

Y tế có kháng sinh này Bên cạnh đó, HDĐT của BTS phân chia đối tượng bệnh điều trị ngoại trú và điều trị nội trú nhưng phác đồ chỉ khác về đường dùng còn thuốc hoàn toàn giống nhau Tuy nhiên phác đồ của BTS có sự tương đồng với phác đồ cho đối tượng “bệnh nhân khỏe mạnh và không sử dụng kháng sinh trước khi vào viện” của 2 HDĐT còn lại

1.2.5.2 Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ mức độ trung bình

Là phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPCĐ có thang điểm CURB65 = 2 theo Bộ Y Tế và BTS hay đối tượng “bệnh nhân nội trú, không phải điều

trị ở ICU” theo IDSA/ATS Phác đồ này được tóm tắt trong Bảng 1.2

Bảng 1.2 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ mức độ trung bình của các HDĐT

Cả 3 HDĐT đều có phác đồ tương đối giống nhau, chỉ có vài điểm khác biệt:

- Bộ Y tế Việt Nam khuyến cáo tất cả phác đồ đều có sự phối hợp 2 kháng sinh còn BTS và IDSA/ATS có phác đồ đơn trị liệu Cụ thể là: BTS

và IDSA/ATS khuyến cáo sử dụng một fluoroquinolon hô hấp đơn độc trong khi Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng fluoroquinolon hô hấp phối hợp với một ß-lactam

- Phác đồ của BTS và IDSA/ATS có sử dụng doxycyclin đơn độc hoặc phối hợp (mặc dù IDSA/ATS khuyến cáo mức độ yếu) còn HDĐT của Bộ Y

tế không đề cập đến kháng sinh này

1.2.5.3 Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ mức độ nặng

Là phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPCĐ có thang điểm CURB65 = 3 -

5 theo Bộ Y Tế và BTS hay đối tượng “bệnh nhân nội trú điều trị ở ICU”

theo IDSA/ATS Phác đồ này được tóm tắt trong Bảng 1.3

Bảng 1.3 Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ mức độ nặng của các HDĐT

Bộ Y tế

Amoxicilin/ Chất ức

Cả 3 HDĐT đều có phác đồ khuyến cáo khá tương đồng với nhau Bộ

Y tế và BTS khuyến cáo sử dụng kháng sinh hoàn toàn giống nhau, đồng thời có đề cập đến sử dụng penicilin G và khuyến cáo 1 macrolid cụ thể là clarithromycin Trong khi đó, IDSA/ATS không đề cập đến penicilin G và khuyến cáo 1 macrolid cụ thể là azithromycin HDĐT của Bộ Y tế và BTS

có nhóm C2G còn IDSA/ATS không có nhóm này

1.3 GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN XÂY DỰNG VIỆT TRÌ

Bệnh viện Xây dựng Việt Trì là đơn vị sự nghiệp công lập trực thuộc Bộ Xây dựng, có địa chỉ tại phố Long Châu Sa, phường Thọ Sơn, thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ Bệnh viện có các chức năng: Khám, chữa bệnh; điều trị, phục hồi chức năng lao động cho cán bộ, công chức, viên chức, người lao động; y học lao động ngành Xây dựng; tham gia đào tạo, bồi dưỡng nghiệp

vụ y tế; nghiên cứu, ứng dụng tiến bộ khoa học, kỹ thuật y tế trong chăm sóc sức khỏe nhân dân

Bệnh viện Xây dựng Việt Trì tiền thân là Bệnh viện Tổng công ty xây dựng Vĩnh Phú- Hoàng Liên Sơn được thành lập năm 1985 tại Tằng Lỏong- Bảo Thắng- Lào Cai Năm 1998, Bệnh viện được về trực thuộc Bộ Xây dựng

Năm 2011, Bệnh viện Xây dựng Việt Trì được công nhận là Bệnh viện

hạng II theo quyết định số 725/QĐ-BXD ngày 19/7/2011 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng

Hiện tại Bệnh viện có 250 giường bệnh với tổng số 110 cán bộ viên chức Cơ cấu tổ chức của Bệnh viện Xây dựng Việt Trì có 11 Khoa, Phòng:

- Khoa Vật lý trị liệu- phục hồi chức năng và Đông y

- Khoa Xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

- Khoa Liên chuyên khoa

- Khoa Ngoại sản

- Khoa Dược

Tổng số bác sỹ tại Bệnh viện Xây dựng Việt Trì là 23, tổng số điều dưỡng là 53 Các chỉ số hoạt động chuyên môn cơ bản trong năm 2018 được tổng hợp dưới đây:

- Tổng số lần khám: 73.355/80.000 bệnh nhân, đạt 91.7% so kế hoạch năm, tăng 0.1% so cùng kỳ năm 2018

Trong đó, khám tại viện: 22.375 lần khám, khám ngoại viện (khám tuyến, khám sức khỏe định kỳ): 50.980

- Tổng số điều trị nội trú: 7.968 người/10.000, đạt 80% so với kế hoạch năm

- Ngày điều trị trung bình: 9.3 ngày/đợt điều trị

- Tổng số ngày điều trị: 74.102 ngày

- Công suất sử dụng giường bệnh đạt: 81.2% giường kế hoạch, đạt 119.4% giường thực kê

Khoa Nội tổng hợp là khoa lâm sàng chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc Bệnh viện Xây dựng Việt Trì Chức năng, nhiệm vụ chính là điều trị bệnh thuộc lĩnh vực nội khoa Bệnh viện Xây dựng Việt Trì hiện chưa có khoa Nhi vì vậy đối tượng điều trị tại khoa Nội tổng hợp bao gồm

cả trẻ em và người lớn Khoa có 5 bác sỹ và 8 điều dưỡng

Trong cơ cấu bệnh tật tại Bệnh viện Xây dựng Việt Trì, các bệnh về hô hấp chiếm tỷ lệ lớn, trong đó có bệnh viêm phổi Bệnh viện hiện đang trong giai đoạn xây dựng bộ Hướng dẫn điều trị riêng của Bệnh viện

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh án của bệnh nhân là người lớn được chẩn đoán viêm phổi điều trị tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Xây dựng Việt Trì năm 2018, được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Các Bệnh án này thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của bệnh nhân nhập viện từ 01/01/2018 đến 31/12/2018

- Bệnh án được chẩn đoán viêm phổi (mã ICD của chẩn đoán bệnh từ J12 đến J18)

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Có điều trị kháng sinh trong thời gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi

- Bệnh nhân HIV

- Bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại Bệnh viện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp Mô tả cắt ngang Thông tin được thu thập thông qua hồi cứu bệnh án dựa theo phiếu thu thập bệnh án (phụ lục 1) Các thông tin gồm có:

- Mã lưu trữ Bệnh án

- Tuổi

- Cân nặng

- Giới tính

- Các chỉ tiêu để tính điểm CURB65

- Creatinin huyết tương

- Tiền sử dùng thuốc kháng sinh trước khi vào viện

- Thuốc kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị:

+ Tên thuốc

+ Liều dùng

+ Lần dùng trong ngày

+ Đường dùng

+ Số ngày điều trị kháng sinh

- Phác đồ kháng sinh thay đổi (nếu có)

- Kết quả điều trị

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Trích xuất danh sách Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi (mã ICD J12-J18) trong khoảng thời gian nhập viện từ 01/01/2018 đến 31/12/2018 tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Xây dựng Việt Trì Từ danh sách này, chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án, lựa chọn các bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn

và loại bỏ bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ

- Kết quả:

+ Số bệnh án có mã ICD J12-J18: 131

+ Số bệnh án của Bệnh nhân dưới 16 tuổi: 17

+ Số bệnh án không sử dụng kháng sinh: 01

+ Số bệnh án viêm phổi nhiễm phải tại bệnh viện: 04

+ Số bệnh án của bệnh nhân mắc Lao, ung thư phổi, HIV: 01

+ Số bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn sau khi đã loại trừ: 108

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu

- Khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

+ Tuổi, giới tính

+ Đặc điểm mức độ nặng của bệnh viêm phổi

+ Tình trạng bệnh nhân sử dụng kháng sinh của trước khi nhập viện

- Tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

+ Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu

+ Tỷ lệ nhóm kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

+ Các phác đồ điều trị ban đầu

+ Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị

+ Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh

+ Hiệu quả điều trị

2.2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu

- Phân tích sự lựa chọn kháng sinh

- Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng kháng sinh

2.2.4 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn để phục vụ cho việc thực hiện nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Thang điểm CURB65

Thang điểm CURB65 được sử dụng để phân loại mức độ nặng của bệnh viêm phổi Cách tính điểm CURB65 được thực hiện theo bảng 2.1 dưới đây [2] [4]:

Bảng 2.1 Thang điểm CURB65

C Rối loạn ý thức (lẫn lộn, mất định hướng không gian và

thời gian, không nhận ra người thân)

U Ure máu > 7 mmol/l

Mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi sẽ được phân loại dựa trên điểm CURB65 như bảng sau:

Bảng 2.2 Phân loại mức độ nặng của bệnh theo thang điểm CURB65 [4]

- Giá trị Ure máu xác định dựa trên kết quả hóa sinh máu đầu tiên được ghi nhận trong bệnh án

- Tuổi bệnh nhân lấy từ thông tin hành chính của bệnh án

2.2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá sự lựa chọn kháng sinh

Căn cứ đánh giá sự lựa chọn kháng sinh dựa trên các tài liệu chủ yếu sau:

- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp do Bộ Y tế ban hành năm 2012 [2]

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban hành năm 2015 (phần Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng) [4]

- Khuyến cáo hướng dẫn điều trị VPCĐ của Hội bệnh truyền nhiễm Mỹ

và Hội lồng ngực Mỹ- IDSA/ATS (năm 2007) [36]

- Khuyến cáo hướng dẫn điều trị VPCĐ của Hội lồng ngực Anh (BTS guidelines) năm 2009 [28]

Trong số các tài liệu ở trên, hai tài liệu nước ngoài là IDSA/ATS [36]

và BTS guidelines [28] khá tương đồng với các tài liệu Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng của Bộ Y tế ban hành [4] Vì vậy, việc lựa chọn kháng sinh trong mẫu nghiên cứu sẽ tập trung đối chiếu với Hướng dẫn

điều trị VPCĐ của Bộ Y tế Cụ thể là Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh

hô hấp do Bộ y tế ban hành năm 2012 và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do

Bộ Y tế ban hành năm 2015

Sự lựa chọn kháng sinh được coi là hợp lý nếu phù hợp với phác đồ

khuyến cáo trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp do Bộ Y tế ban hành năm 2012 và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ y tế ban hành

năm 2015

Các phác đồ điều trị theo khuyến cáo tổng hợp từ hai tài liệu trên được trình bày tóm tắt ở bảng 2.3 dưới đây:

Bảng 2.3 Các phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ theo khuyến cáo [2] [4]

Amox/ ƢC ß-

(4)

Penicilin A/

ƢC ß-lactamase Clarithro

mycin

Clarithro

FQ hô hấp

hấp Nặng

Ciproflox acin

Clarithro mycin

Clarithro mycin

(4) Amoxicillin/Chất ức chế β-lactamase

2.2.4.3 Căn cứ phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng

Liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng được đối chiếu với Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam, tờ hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất, sách Martindale

Liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng theo hướng dẫn của các thuốc kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp lại ở phụ lục

3, làm tiêu chuẩn để phân tích Liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng thuốc kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được coi là hợp lý nếu phù hợp với nội dung tổng hợp ở phụ lục 3 và ngược lại

2.2.4.4 Đánh giá hiệu quả điều trị

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp Mô tả cắt ngang Việc đánh giá hiệu quả điều trị căn cứ vào kết luận cuối cùng của bác sỹ khi kết thúc điều trị Hiệu quả điều trị trên bệnh nhân chia ra làm 3 mức như sau:

- Khỏi: Hết các triệu chứng lâm sàng

- Đỡ: Các triệu chứng thuyên giảm, tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt, cho ra viện điều trị ngoại trú

- Không đỡ: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện hoặc nặng hơn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính

Từ phần mềm quản lý Bệnh viện Nano soft, chúng tôi lấy danh sách Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi (mã ICD J12-J18) trong khoảng thời gian nhập viện từ 01/01/2018 đến 31/12/2018 tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Xây dựng Việt Trì Từ danh sách này, chúng tôi tiến hành thu thập bệnh án, lựa chọn các bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn loại trừ Kết quả có 108 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn

Đặc điểm về độ tuổi, giới tính của 108 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.1 dưới đây

Bảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ (%)

Theo phân loại độ tuổi thể hiện ở bảng 3.1, số bệnh nhân dưới 65 tuổi

là 71 (tỷ lệ 65,7%) và số bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên là 37 (tỷ lệ 34,3%) Như vậy, trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân dưới 65 tuổi chiến đa số

3.1.1.2 Đặc điểm mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65

Căn cứ hướng dẫn của Bộ Y tế về phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65, 108 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được phân loại như bảng 3.2 dưới đây:

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng

Viêm phổi nặng (CURB65 = 3-5) 0

Theo bảng 3.2, trong số 108 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thì có tới

102 bệnh nhân viêm phổi nhẹ (94,4%), chỉ có 5 bệnh nhân viêm phổi trung bình (5,6%) và không có bệnh nhân viêm phổi nặng Như vậy, đại đa số bệnh nhân điều trị VPCĐ trong mẫu nghiên cứu là viêm phổi nhẹ

Để tìm hiểu mối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh, chúng tôi đã tiến hành thống kê và tính toán Kết quả được tổng hợp ở bảng 3.3 dưới đây:

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và mức độ nặng của bệnh