Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội bệnh viện đa khoa tỉnh hậu giang

Hiện nay đã có nhiều loại kháng sinh để điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng nhưng đây vẫn luôn là căn bệnh nguy hiểm có tỷ lệ mắc cao cần quan tâm do sự kháng thuốc của vi khuẩn n

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THOẠI BẢO ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THOẠI BẢO ANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn người

Thầy là PGS TS Đào Thị Vui – Trưởng bộ môn Dược Lực – trường Đại học Dược

Hà Nội đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này

Chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang và Phòng Kế hoạch tổng hợp - nơi tôi trực tiếp thực hiện đề tài đã tạo điều kiện giúp đỡ, ủng hộ tôi trong suốt thời gian qua

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, phòng Đào tạo Sau đại học, các Thầy Cô chuyên ngành Dược lý – Dược lâm sàng đã dạy dỗ, quan tâm và tạo điều kiện cho tôi trong suốt khoảng thời gian học tập cũng như thực hiện luận văn này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp – những người luôn ở bên hỗ trợ, động viên để tôi có thể hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 04 tháng 04 năm 2018

Học viên

Nguyễn Thoại Bảo Anh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Triệu chứng và chẩn đoán 6

1.1.5 Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ 7

1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 8

1.2.1 Nguyên tắc chung 8

1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban hành năm 2015 9

1.2.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society - BTS) 12

1.2.4 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) 14

1.2.5 Tóm tắt các phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo của các HDĐT 15

1.3 MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 18

1.3.1 Nhóm β – lactam 18

1.3.2 Nhóm macrolid 24

1.3.3 Nhóm aminoglycosid (aminosid) 25

1.3.4 Nhóm quinolon 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 28

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 29

2.2.4 Một số định nghĩa và tiêu chuẩn để phân tích kết quả nghiên cứu 31

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 36

3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 42

3.2 PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 48

3.2.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu 48

3.2.2 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 49

3.2.3 Phân tích về liều dùng và nhịp đưa thuốc 50

3.2.4 Đánh giá về hiệu quả điều trị 52

3.2.5 Phân tích các tương tác thuốc gặp phải trong mẫu nghiên cứu 53

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 56

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính và mức độ nặng của bệnh 56

4.1.2 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện 57

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm 58

4.1.4 Tiền sử sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 58

4.1.5 Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh 59

4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

VPMPCĐ 61

4.2.1 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 61

4.2.2 Đặc điểm lựa chọn các phác đồ kháng sinh khởi đầu 63

4.2.3 Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu 64

4.3 BÀN LUẬN VỀ TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ 65

4.3.1 Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế 65

4.3.2 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 67

4.3.3 Đánh giá liều dùng và nhịp đưa thuốc 68

4.3.4 Đánh giá về liều dùng nhóm aminosid 69

4.3.5 Đánh giá hiệu quả điều trị 70

4.3.6 Đánh giá các tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu 71

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 72

1 KẾT LUẬN 72

2 ĐỀ XUẤT 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN

B fragilis: Bacteroides fragilis

E coli: Escherichia coli

H influenzae: Hemophylus influenzae

K pneumoniae: Klebsiella pneumoniae

M catarrhalis: Moraxella catarrhalis

M tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis

P aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa

P carinii: Pneumocystis carinii

S aureus: Staphylococcus aureus

S epidermidis: Staphylococcus epidermidis

S pneumoniae: Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ của các HDĐT 16

Bảng 1.2 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình của các ĐT 17

Bảng 1.3 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nặng của các HDĐT 17

Bảng 2.1 Thang điểm CURB65 31

Bảng 2.2 Các PĐKS khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm dành cho VPMPCĐ mức độ nhẹ, trung bình và nặng theo thang điểm CURB65 … 32

Bảng 2.3 Chế độ liều 1 lần/ngày của tobramycin theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Sanford 34

Bảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của các đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng 37

Bảng 3.3 Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân 37

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện 38

Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm 38

Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 39

Bảng 3.7 Một số đặc điểm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh 40

Bảng 3.8 Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn 41

Bảng 3.9 Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh 42

Bảng 3.10 Tổng hợp các kháng sinh sử dụng và đường dùng… 43

Bảng 3.11 Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh ban đầu 45

Bảng 3.12 Các loại kháng sinh sử dụng trong các phác đồ ban đầu 45

Bảng 3.13 Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ 46

Bảng 3.14 Phân bố các phác đồ ban đầu có kiểu thay đổi bớt một kháng sinh 47

Bảng 3.15 Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị ban đầu 47

Bảng 3.16 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ ban đầu so với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 48

Bảng 3.17 Lý do không phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế 49

Bảng 3.18 Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ 49

Bảng 3.19 Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 50 Bảng 3.20 Sự phù hợp về liều của tobramycin theo chế độ liều 1 lần/ngày so với hướng dẫn của Sanford 52 Bảng 3.21 Hiệu quả điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu 52 Bảng 3.22 Các cặp tương tác thuốc tra cứu được và mức độ nghiêm trọng của tương tác 53 Bảng 3.23 Tóm tắt hậu quả tương tác thuốc của một số cặp tương tác thường gặp trong mẫu nghiên cứu 54

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1 Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (Community-Acquired Pneumonia, CAP) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao và ngày càng gia tăng do biến đổi khí hậu, ô nhiễm môi trường và những hệ lụy khác của cuộc sống hiện đại Đây là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao Tử vong do bệnh này hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị,

tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [4]

Tổ chức Y tế Thế giới công bố nhiễm trùng đường hô hấp dưới vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong phổ biến đứng thứ ba trên thế giới với 3.2 triệu người tử vong vào năm 2015 [27] Viêm phổi và cúm là nguyên nhân dẫn đến tử vong thứ tám

ở Mỹ, dẫn đến 50.000 người chết ước tính trong năm 2014 [38] Hiện nay đã có nhiều loại kháng sinh để điều trị bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng nhưng đây vẫn luôn là căn bệnh nguy hiểm có tỷ lệ mắc cao cần quan tâm do sự kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng nhiều, các yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới trong cộng đồng

Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng có vai trò rất quan trọng đối với hiệu quả điều trị, tính an toàn và chi phí điều trị của người bệnh Tuy nhiên việc lựa chọn kháng sinh điều trị chủ yếu dựa theo kinh nghiệm, có nhiều sự lựa chọn và nhiều cách phối hợp kháng sinh Bên cạnh đó còn có những xu hướng chưa đúng đắn như sử dụng kháng sinh không đúng cách hoặc lạm dụng kháng sinh phổ rộng dễ dẫn đến vi khuẩn gây bệnh đề kháng kháng sinh [9] Vì vậy vấn đề sử dụng kháng sinh để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng rất cần được quan tâm nghiên cứu

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang là cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc Sở y

tế tỉnh Hậu Giang với quy mô 500 giường bệnh, phục vụ cho nhân dân ở trong vùng và các địa bàn lân cận Tại đây, bệnh nhân nhập viện do nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao là bị mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới trong đó có viêm phổi mắc phải cộng đồng nhưng cho đến nay tại bệnh viện vẫn chưa có nghiên cứu khoa học nào về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh lý này Từ thực trạng trên, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang” với các mục tiêu chính:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang trong thời gian nghiên cứu

2 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trong mẫu nghiên cứu

Từ đó đưa ra được những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả điều trị đối với bệnh lý này tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang

1.1.2 Dịch tễ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng được ghi nhận trong hai thế kỷ qua luôn là bệnh lý thường gặp, tiên lượng xấu và nguy cơ gây tử vong cao Tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,16 - 6,11/1000 người trong năm, tử vong

do VPMPCĐ hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [4] Bệnh xảy ra với tất cả lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người cao tuổi với tỷ lệ hàng năm là 9,2 – 33/1000 người [21] Mùa hay gặp là mùa đông và mùa xuân, nam gặp nhiều hơn nữ [31]

Khoảng 20-50% bệnh nhân VPMPCĐ cần phải nhập viện Tỉ lệ tổng thể hàng năm mắc VPMPCĐ của người lớn ở châu Âu dao động từ 1,07 đến 1,20 trên

1000 người/năm và 0,154 đến 0,170% dân số và tăng theo độ tuổi (14 trên 1000 người/năm ở người ≥ 65 tuổi) Tỷ lệ mắc cũng cao hơn ở nam giới so với phụ nữ và ở những bệnh nhân bị bệnh hô hấp mạn tính hoặc nhiễm HIV Các yếu tố về lối sống liên quan đến tăng nguy cơ VPMPCĐ bao gồm hút thuốc lá, lạm dụng rượu, thiếu cân,

vệ sinh răng miệng kém Sự xuất hiện của các bệnh kèm theo, bao gồm các bệnh về đường hô hấp mãn tính và bệnh tim mạch, bệnh mạch não, bệnh Parkinson, động kinh,

sa sút trí tuệ, khó nuốt, HIV hoặc bệnh thận hoặc gan mãn tính đều làm tăng nguy cơ VPMPCĐ gấp từ hai đến bốn lần [42]

Tại Mỹ năm 2006 có khoảng 4,2 triệu lượt bệnh VPMPCĐ, với

Streptococcus pneumoniae là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất Trong năm 2007,

có > 50.000 người chết do VPMPCĐ Tử vong cao nhất ở những bệnh nhân cần nhập viện, vào ngày nằm viện thứ 30 tỷ lệ này lên đến 23% [25]

Ở Việt Nam, tỷ lệ viêm phổi chiếm 12% trong số các bệnh về phổi (theo Ngô Quý Châu), tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi điều trị tại khoa Hô Hấp, bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 1996 - 2000 là 9,57%, đứng hàng thứ tư trong số các bệnh hô hấp điều trị tại khoa [6]

1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc theo mùa, theo

từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp nhất trên thế giới, ở Châu Âu và Mỹ, S pneumoniae chiếm khoảng 30 đến 35% trường hợp

[19] Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây VPMPCĐ, nhưng trên thực tế lâm sàng chỉ gặp một số chủng nhất định Viêm phổi xác định được nguyên nhân gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50 % tổng số trường hợp VPMPCĐ [41] Có thể có nhiều tác nhân khác nhau cùng gây ra viêm phổi trên một bệnh nhân

- Vi khuẩn: S pneumoniae, H influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp., Proteus spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis (tularemia), C burnetii (Q fever), và Bacillus anthracis [1], [4]

- Virus: Influenzae virus, Parainfluenzae virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenzae, Varicella [1], [4]

- Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii

Theo nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, tại Việt Nam, H influenzae, S pneumoniae và vi rút cúm A là các tác nhân gây bệnh chính [34]

Tần suất của vi khuẩn không điển hình thay đổi theo dịch bệnh trong năm, nhưng vẫn được coi là nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ Trong số này,

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, và Legionella pneumophila được báo cáo nhiều nhất M pneumoniae chiếm tới 37% VPMPCĐ ở bệnh nhân điều

trị ngoại trú và 10% trường hợp phải nhập viện, C pneumoniae gây ra từ 5 đến 15% ca

VPMPCĐ [27]

1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho viêm phổi xảy

ra Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh, từ đó có hướng chẩn đoán đúng và điều trị thích hợp Các yếu tố nguy cơ bao gồm:

+ Đái tháo đường

+ Bệnh suy giảm miễn dịch

+ HIV

+ Tiền sử mắc bệnh viêm phổi

+ Nhiễm khuẩn đường hô hấp do virus

- Tình trạng của bệnh nhân [20], [40]:

+ Tuổi cao (thường gặp ở người ≥ 65 tuổi)

+ Suy dinh dưỡng

+ Tình trạng chức năng kém

+ Chăm sóc nha khoa

+ Biến đổi di truyền

- Thói quen [20], [41], [40]:

+ Hút thuốc (kể cả hút thuốc chủ động và thụ động)

+ Nghiện rượu

- Môi trường sống [40]:

+ Nhà đông đúc và thông gió kém

- Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 - 400C, rét run [1], [2], [4]

- Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương

- Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng

- Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi

- Khám [2], [4]:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương

+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi… + Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ)

+ Thể không điển hình: Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ Khám thường không

rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ X-quang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ)

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/lít: Hướng tới viêm phổi do virus [2], [4]

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5

- Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh

- X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

- Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi [1], [2], [4]

1.1.4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản [2], [15]

- Soi nhuộm Gram đờm: mẫu đờm có thể chứa các vi khuẩn thường trú ở vùng hầu họng của đường hô hấp trên Một mẫu đờm chuẩn để thực hiện nhuộm Gram sẽ cho chẩn đoán với độ nhạy từ 60 – 85 % và có giá trị chẩn đoán ban đầu đối với bệnh nhân VPMPCĐ [2], [15]

- Cấy đờm tìm vi khuẩn thường quy: có thể xác định tác nhân gây bệnh nhưng

độ nhạy và độ đặc hiệu kém Nếu vi khuẩn mọc trong môi trường nuôi cấy tương ứng với vi khuẩn nhuộm Gram thì có thể kết luận tác nhân gây viêm phổi

- Các phương pháp gián tiếp: Miễn dịch huỳnh quang, test ngưng kết bổ thể,

huyết thanh học đặc hiệu với các vi khuẩn khó nuôi cấy (Legionelle pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) hoặc virus

- Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae

- Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae

- Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí [2], [15]

- Một số trường hợp do virus, nấm, kí sinh trùng

1.1.5 Thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ

Việc đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân VPMPCĐ rất quan trọng, giúp các bác sĩ quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, lựa chọn kháng sinh thích hợp và tiên lượng bệnh nhân Hiện nay trên thế

giới đã có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng cho VPMPCĐ như CURB65, ATS 2007, SMART-COP, SCAP, PSI [35]

Trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp do Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2012 cũng như trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh do Bộ Y tế ban

hành năm 2015 [2], [4] đã lựa chọn thang điểm CURB65 của Hội Lồng ngực Anh [33]

để đánh giá mức độ nặng của bệnh do đơn giản và dễ áp dụng

Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố với cách đánh giá như sau:

5 Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

- Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú

- Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội

- Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, khoa Hồi sức tích cực

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [2], [4]

1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban hành năm 2015

1.2.2.1 Điều trị ngoại trú: CURB65 = 0-1 điểm

Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây [4]:

- Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày

- Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

- Hoặc macrolid: erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

- Hoặc doxycyclin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày

Ở người bệnh có bệnh phối hợp như: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây [4]:

- Fluoroquinolon: moxifloxacin (400 mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700

mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750 mg/ngày)

- Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(Amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg x 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250 mg/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid)

Ở khu vực có tỉ lệ cao (>25%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL), tất cả người bệnh (kể cả người không có bệnh phối hợp): sử dụng phác đồ tương tự như đối tượng người bệnh có bệnh phối hợp hoặc đã điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng được liệt kê ở bên trên

Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

1.2.2.2 Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

- Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxon (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon hô hấp (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

- Với người bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon hô hấp và một aztreonam (Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)

- Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam (4,5g x 3

lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:

+ Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

+ Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng)

và azithromycin (500 mg/ngày)

+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

- Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600 mg/12 giờ)

Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C

1.2.2.3 Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm

Kháng sinh [4]:

- Amoxicilin-clavulanat 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày

- Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

- Hoặc cefuroxim 1,5g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g đường tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày

- Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750 mg/ngày)

- Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng)

- Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: beta-lactam (piperacilin-tazobactam (4,5g x 3 lần/ngày),

cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày), kết hợp với:

+ Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg)

+ Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (500 mg/ngày)

+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với người bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (Liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc được lựa chọn)

- Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linzolid (600 mg/12 giờ)

Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu

có

1.2.2.4 Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60 kg)

Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:

- Ceftazidim 2g x 3 lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

- Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp

Viêm phổi do Legionella:

- Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2lần/ngày x 14 - 21 ngày

- Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) Viêm phổi do tụ cầu vàng:

- Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g x 1- 2 lần/ngày

- Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: vancomycin 1g x 2 lần/ngày Viêm phổi do virus cúm:

- Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau

- Oseltamivir

- Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn

Một số viêm phổi khác:

- Do nấm: dùng một số thuốc chống nấm như amphotericin B, itraconazol

- Pneumocystis carinii: co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp: prednisolon

(uống hoặc tiêm tĩnh mạch)

- Do amíp: metronidazol

1.2.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ

ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society - BTS)

1.2.3.1 Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ nhẹ (CURB65 = 0-1)

- Hầu hết các bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ có thể điều trị hoàn toàn bằng kháng sinh đường uống [20]

Đối tượng điều trị ngoại trú:

- Phác đồ ưu tiên: amoxicilin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày

- Phác đồ thay thế: doxycyclin liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mg x 2 lần/ngày đường uống hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày đường uống

Đối tượng điều trị nội trú (viêm phổi mức độ nhẹ nhưng nhập viện vì những lý do khác):

- Phác đồ ưu tiên: amoxicilin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày Khi không thể dùng đường uống, amoxicilin tiêm tĩnh mạch 500mg x 3 lần/ngày

- Phác đồ thay thế: doxycyclin liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mg x 2 lần/ngày đường uống hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày đường uống [20]

1.2.3.2 Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ trung bình (CURB65 = 2)

- Hầu hết các bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình có thể điều trị hoàn toàn bằng kháng sinh đường uống

1.2.3.3 Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ nặng (CURB65 = 3-5)

- Bệnh nhân viêm phổi nặng nên được điều trị ngay sau khi chẩn đoán bằng kháng sinh đường tiêm

- Phác đồ ưu tiên: dùng đường tiêm tĩnh mạch một kháng sinh beta-lactamase phổ rộng như amoxicilin/acid clavulanic 1,2g x 3 lần/ngày phối hợp với một macrolid như clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày

ceftriaxon 2g x 1 lần/ngày) có thể được sử dụng thay cho amoxicilin/acid clavulanic để phối hợp với clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày [20]

1.2.4 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPMPCĐ của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS)

+ Doxycyclin (khuyến cáo mức độ yếu)

- Sự hiện diện của các bệnh mắc kèm như bệnh tim, phổi, gan hoặc thận mạn tính; đái tháo đường; nghiện rượu; ung thư; suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch; hoặc sử dụng thuốc kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó (trong trường hợp này nên chọn một loại thuốc thay thế từ một nhóm khác) (*):

+ Một fluoroquinolon hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin, hoặc levofloxacin 750mg) (khuyến cáo mức độ mạnh)

+ Một β-lactam cộng với một macrolid (khuyến cáo mức độ mạnh) Ưu tiên sử dụng amoxicillin liều cao 1g x 3 lần/ngày hoặc amoxicilin/clavulanat 2g x 2 lần/ ngày; lựa chọn thay thế bao gồm ceftriaxon, cefpodoxim và cefuroxim 500 mg 2 lần/ngày;

có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid

- Ở những khu vực có tỷ lệ cao (>25%) nhiễm Streptococcus pneumoniae (MIC ≥

16 mcg/mL), hãy xem xét sử dụng các thuốc thay thế được liệt kê ở trên trong (*) đối với bệnh nhân không có bệnh mắc kèm (khuyến cáo mức độ trung bình) [33]

1.2.4.2 Bệnh nhân nội trú, không phải điều trị ở ICU

- Fluoroquinolon hô hấp (khuyến cáo mức độ mạnh)

- Một β-lactam cộng với macrolid (khuyến cáo mức độ mạnh) Các β-lactam được

ưu tiên gồm cefotaxim, ceftriaxon và ampicillin; doxycyclin (khuyến cáo mức độ yếu)

có thể thay thế cho macrolid Một fluoroquinolon đường hô hấp nên được sử dụng cho các bệnh nhân dị ứng penicillin [33]

1.2.4.3 Bệnh nhân nội trú điều trị ở ICU

- Một β-lactam (cefotaxim, ceftriaxon hoặc ampicilin-sulbactam) cộng với azithromycin hoặc một fluoroquinolon hô hấp (khuyến cáo mức độ mạnh) [33]

- Đối với các bệnh nhân dị ứng penicilin, một fluoroquinolon hô hấp và aztreonam được khuyến cáo

- Đối với nhiễm trùng Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas (piperacillin-tazobactam, cefepim, imipenem, hoặc meropenem)

phối hợp với:

+ Ciprofloxacin hoặc levofloxacin (liều 750 mg)

+ Hoặc một aminoglycosid và azithromycin

+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu

- Đối với trường hợp VPMPCĐ nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin,

thêm vancomycin hoặc linezolid [33]

1.2.5 Tóm tắt các phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trong khuyến cáo của các HDĐT

Hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS [33] không sử dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ như của Bộ Y tế Việt Nam [4] và BTS [20] nhưng điểm chung là các phác đồ điều trị vẫn phân chia theo 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng

1.2.5.1 Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ nhẹ

Là phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ có thang điểm CURB65 = 0 – 1 theo Bộ Y Tế và BTS hay đối tượng “bệnh nhân điều trị ngoại trú” theo IDSA/ATS Phác đồ này được tóm tắt trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ của các HDĐT HDĐT Đối tượng PĐ 1 PĐ 2 PĐ 3

Bộ Y Tế

BN khỏe mạnh và không sử dụng KS trước khi vào viện

Amoxicilin Macrolid Doxycyclin

BN có bệnh mắc kèm hoặc có sử dụng KS trước khi vào viện

Macrolid Doxycyclin

BN có bệnh mắc kèm hoặc có sử dụng KS trước khi vào viện

Fluoroquinolon

hô hấp

β-lactam β-lactam

Macrolid Doxycyclin HDĐT bệnh VPMPCĐ mức độ nhẹ của Bộ Y Tế Việt Nam và của IDSA/ATS có nhiều sự tương đồng với nhau, chỉ có 1 điểm khác biệt là phác đồ trên đối tượng “bệnh nhân khỏe mạnh và không sử dụng kháng sinh trước khi vào viện” của IDSA/ATS không có amoxicilin còn phác đồ của Bộ Y tế có kháng sinh này Bên cạnh đó, HDĐT của BTS phân chia đối tượng bệnh điều trị ngoại trú và điều trị nội trú nhưng phác đồ chỉ khác về đường dùng còn thuốc hoàn toàn giống nhau Tuy nhiên phác đồ của BTS có sự tương đồng với phác đồ cho đối tượng “bệnh nhân khỏe mạnh

và không sử dụng kháng sinh trước khi vào viện” của 2 HDĐT kia

1.2.5.2 Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ trung bình

Là phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ có thang điểm CURB65 = 2 theo

Bộ Y Tế và BTS hay đối tượng “bệnh nhân nội trú, không phải điều trị ở ICU” theo IDSA/ATS Phác đồ này được tóm tắt trong bảng 1.2

Bảng 1.2 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình của các HDĐT

Cả 3 HDĐT đều có phác đồ tương đối giống nhau, chỉ có vài điểm khác biệt:

- Bộ Y tế khuyến cáo tất cả phác đồ đều có sự phối hợp 2 kháng sinh còn BTS và IDSA/ATS có phác đồ đơn trị liệu Cụ thể là: BTS và IDSA/ATS khuyến cáo sử dụng một fluoroquinolon hô hấp đơn độc trong khi Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng fluoroquinolon hô hấp phối hợp với một β-lactam

- Phác đồ của BTS và IDSA/ATS có sử dụng doxycyclin đơn độc hoặc phối hợp (mặc dù IDSA/ATS khuyến cáo mức độ yếu) còn HDĐT của Bộ Y tế không đề cập đến kháng sinh này

1.2.5.3 Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ nặng

Là phác đồ điều trị cho bệnh nhân VPMPCĐ có thang điểm CURB65 = 3 –

5 theo Bộ Y Tế và BTS hay đối tượng “bệnh nhân nội trú điều trị ở ICU” theo

IDSA/ATS Phác đồ này được tóm tắt trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Tóm tắt phác đồ điều trị VPMPCĐ mức độ nặng của các HDĐT HDĐT PĐ 1 PĐ 2 PĐ 3 PĐ 4

hô hấp

Cả 3 HDĐT đều có phác đồ khuyến cáo khá tương đồng với nhau Bộ Y tế

và BTS khuyến cáo sử dụng kháng sinh hoàn toàn giống nhau, đồng thời có đề cập đến

sử dụng penicilin G và khuyến cáo 1 macrolid cụ thể là clarithromycin Trong khi đó, IDSA/ATS không đề cập đến penicilin G và khuyến cáo 1 macrolid cụ thể là azithromycin HDĐT của Bộ Y tế và BTS có nhóm C2G còn IDSA/ATS không có nhóm này

1.3 MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ

Theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế [4], Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) [20] và Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Mỹ (IDSA/ATS) [33], có 4 nhóm kháng sinh chính được sử dụng điều trị VPMPCĐ là beta-lactam, macrolid, aminoglycosid và fluoroquinolon

1.3.1 Nhóm β – lactam

- Đây là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPMPCĐ, có thể

sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác, lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh

- Nhóm β–lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam Khi vòng này liên kết với một cấu trúc vòng khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm cephalosporin và các β–lactam khác [4]

- Cơ chế tác dụng: Các β–lactam có khả năng gắn với các enzym transpeptidase, là enzym xúc tác cho sự nối các peptidoglycan, ức chế quá trình tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, làm vi khuẩn không tạo được vách tế bào Mặt khác các penicilin còn hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase làm tăng phân hủy vách tế bào vi khuẩn Kết quả là vi khuẩn bị tiêu diệt [3]

1.3.1.1 Các penicilin

Các thuốc kháng sinh nhóm penicilin đều là dẫn xuất của acid aminopenicilanic (viết tắt là A6AP) Trong các kháng sinh nhóm penicilin, chỉ có benzylpenicilin là một kháng sinh tự nhiên thu được từ môi trường nuôi cấy nấm

6-Penicillium chrysogenum.Các kháng sinh còn lại đều là các chất bán tổng hợp [4]

Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicilin bán tổng hợp dẫn đến sự thay đổi tính bền vững với các enzym penicilinase và beta-lactamase; thay đổi phổ kháng khuẩn cũng như hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh [4]

Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm penicilin thành các phân nhóm như sau:

Penicilin tự nhiên:

- Bao gồm: benzylpenicilin (penicilin G), phenoxymethylpenicilin (penicilin V), penicilin chậm (procain benzylpenicilin, benzathin benxylpenicilin, benethamin penicilin) [3]

- Penicilin tự nhiên là kháng sinh phổ hẹp, tác dụng chủ yếu trên các vi khuẩn

Gram (+) như: tụ cầu (Staphylococcus), liên cầu (Streptococcus), phế cầu (Pneumococcus), trực khuẩn than, uốn ván, hoại thư sinh hơi, bạch cầu, xoắn khuẩn

giang mai Ngoài ra thuốc còn tác dụng lên một số vi khuẩn Gram (-) như lậu cầu

(Neisseria gonorrhoeae) và màng não cầu (Neisseria meningitidis) [3]

- Các kháng sinh này bị đề kháng bởi các cầu khuẩn Gram (+) tiết penicilinase, do

đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng Staphylococcus aureus là một trong

những tác nhân gây viêm phổi nặng [4]

- Penicilin có độc tính thấp tuy nhiên cũng dễ gây dị ứng thuốc: mẫn ngứa, mề đay, ngoại ban và nguy hiểm nhất là sốc phản vệ Ngoài ra thuốc có thể gây nên viêm tĩnh mạch huyết khối, thiếu máu, tan máu

chủng tiết penicilinase như S aureus và S epidermidis chưa kháng methicilin [4]

- Cơ chế kháng thuốc có thể do thuốc có cấu trúc cồng kềnh tạo cản trở không gian làm cho penicilinase không tác động vào vòng beta-lactam được

- Tác dụng không mong muốn: thường gây vàng da, ứ mật, độc với gan, thận, viêm tắc tĩnh mạch Methicilin là thuốc tìm thấy đầu tiên trong nhóm nhưng do gây độc hiện nay không còn sử dụng

Penicilin phổ rộng (Các aminopenicilin, penicilin nhóm A):

- Nhóm này gồm: ampicilin và amoxicilin Hai thuốc này có phổ kháng khuẩn tương tự nhau và đều là các kháng sinh có phổ rộng hơn các penicilin khác

- Các penicilin nhóm A có tác dụng với cả vi khuẩn Gram (+) và vi khuẩn Gram ) Với vi khuẩn Gram (+): tác dụng kém penicilin và cũng bị mất hoạt tính bởi beta-lactamase, nên hầu như không có tác dụng đối với vi khuẩn tiết ra penicilinase Với vi khuẩn Gram (-): các thuốc này có tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí như

(-Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella [3], trong đó có H.influenzae là

một trong các tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp Theo các khuyến cáo, penicilin nhóm A là kháng sinh được lựa chọn hàng đầu trong điều trị VPMPCĐ nhẹ, chưa cần nhập viện

- Hiện nay, để mở rộng phổ tác dụng của các kháng sinh nhóm này với các vi khuẩn tiết ra beta-lactamase, người ta thường phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như sulbactam, acid clavulanic, tazobactam Các kháng sinh dạng phối hợp thường gặp là amoxicilin/ acid clavulanic và ampicilin/ sulbactam [4]

Penicilin kháng Pseudomonas aeruginosa:

Carboxypenicilin

- Gồm các thuốc: carbenicilin, ticarcilin, temocilin…có phổ kháng khuẩn giống aminopenicilin nhưng rộng hơn Nhóm thuốc này chủ yếu dùng điều trị các nhiễm

khuẩn nặng do Pseudomonas aeruginosa gây ra [3]

- Thuốc thường gây tác dụng không mong muốn đối với tim mạch và máu như suy tim, sung huyết, chảy máu do rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm kali huyết

Ureidopenicilin

- Gồm các thuốc azlocilin, mezlocilin, piperacilin có phổ kháng khuẩn giống

carboxypenicilin cộng thêm Klebsiella và một số vi khuẩn Gram (-) khác Azlocilin có hoạt tính kháng Pseudomonas mạnh hơn carbenicilin khoảng 10 lần, mạnh hơn ticarcilin và mezlocilin Tác dụng trên Enterobacter yếu hơn mezlocilin và piperacilin

- Chú ý: trừ mezlocilin và piperacilin thải trừ chủ yếu qua mật, các thuốc khác thải trừ chủ yếu qua thận nên cần giảm liều đối với người suy thận

1.3.1.2 Các cephalosporin

Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC) Các cephalosporin khác nhau được hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc [4] Dựa vào phổ kháng khuẩn, chia các cephalosporin thành 4 thế hệ Các cephalosporin thế hệ trước tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) mạnh hơn nhưng trên vi khuẩn Gram (-) yếu hơn thế hệ sau và ngược lại [3], [4]

Các cephalosporin thế hệ I:

- Gồm các thuốc: cephalexin, cefradin, cefadroxil, cephalophin, cephapirin…

- Các cephalosporin thế hệ I có phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên các vi khuẩn Gram (+) như tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng methicilin) Thuốc cũng có

tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis

và Shigella [3]

- Các chủng kháng thuốc: Enterococcus (Strep faecalis), Staphylococcus kháng methicilin (MRSA), Proteus có phản ứng indol dương tính, các Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroid

- Được sử dụng trong các trường hợp điều trị các nhiễm khuẩn thông thường do vi khuẩn nhạy cảm như: nhiễm khuẩn hô hấp và tai mũi họng, nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục, nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương, răng

- Các cephalosporin thế hệ II cũng không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus

- Tương tự như các cephalosporin thế hệ I, thế hệ II được sử dụng điều trị nhiễm trùng da, mô mềm và nhiễm trùng đường hô hấp, bao gồm cả viêm tai giữa cấp tính, viêm phổi và viêm xoang do vi khuẩn cấp tính [30]

- Ưu điểm chính của cephalosporin thế hệ III là tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (-)

(có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae), bền vững với beta-lactamase

và đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy Tuy nhiên trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng kém penicilin và cephalosporin thế hệ I Thuốc tác dụng với cả

Pseudomonas aeruginosa, trong đó tốt nhất là ceftazidim và cefoperazon [3] [4]

- Chỉ định điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế

hệ I và thế hệ II, trong đó có chỉ định điều trị bệnh viêm phổi nặng [44]

- Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu qua đường tiêm Qua được hàng rào máu não, thải trừ gần như hoàn toàn qua thận

- Thế hệ IV có phổ tác dụng rộng tương tự, nhưng mạnh hơn thế hệ III Thuốc có

hoạt tính trên chủng vi khuẩn Enterobacteriaceae sản xuất β-lactamase có thể làm bất hoạt các cephalosporin thế hệ III và tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Haemophilus, Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu [3]

- Thuốc bền vững với beta-lactamase do vi khuẩn Gram (-) tiết ra vì vậy có tác dụng cả trên một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ III

Các cephalosporin thế hệ V: [17]

- Gồm: ceftobiprol, ceftarolin, ceftolozan

- Phổ kháng khuẩn đặc biệt trên cả Gram (+) và Gram (-) bao gồm cả tụ cầu kháng

methicilin (MRSA) và phế cầu Streptococcus pneumoniae đa kháng thuốc Chỉ tác dụng giới hạn với vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng (ESBL), Klebsiella và E.coli

1.3.1.3 Nhóm carbapenem

- Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram âm - đó là kháng sinh nhóm carbapenem Nhóm này gồm: imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem

- Imipenem: có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Các

chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm Streptococci (kể cả phế cầu kháng penicilin), Enterococci (nhưng không bao gồm E faecium và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase), Listeria Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có thể

nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng Hoạt tính rất mạnh trên

Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase kháng penicilin) Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả B.fragilis Imipenem không bền vững đối với men DHP-1

tại thận nên cần phối hợp cilastatin [4]

- Meropenem: Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng

Gram (-) như P.aeruginosa, kể cả chủng đã kháng imipenem

- Doripenem: Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem Tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem

- Ertapenem: Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các

chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc cùng nhóm [4]

1.3.1.4 Các chất ức chế β–lactamase

- Các chất ức chế β–lactamase là những chất có cấu trúc tương tự β –lactamase nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng

Khi gắn vào β–lactamase, chúng làm mất hoạt tính của các enzyme này nên bảo vệ các kháng sinh có cấu trúc β–lactama khỏi bị phân hủy Chính vì thế, các chất ức chế β–lactamase chỉ dùng phối hợp với nhóm penicilin để nới rộng phổ tác dụng của penicilin với các vi khuẩn tiết ra β–lactamase [3]

- Các chất trong nhóm gồm acid clavulanic, sulbactam và tazobactam

- Phổ tác dụng: các macrolid có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng trên các

vi khuẩn Gram (+) và chỉ tác dụng trên một số ít các vi khuẩn Gram (-) tương tự penicilin Tuy nhiên, ưu điểm của các macrolid so với các kháng sinh khác là có tác dụng với các vi khuẩn nội bào, các xoắn khuẩn và các vi khuẩn cơ hội ở bệnh nhân AIDS Erythromycin hầu như không có tác dụng trên vi khuẩn ưa khí Gram (-) [3]

- Macrolid khi sử dụng đơn độc dễ bị đề kháng nên thường được sử dụng trong các phác đồ phối hợp điều trị VPMPCĐ, việc phối hợp một macrolid với beta-lactam làm tăng thêm hiệu quả điều trị [39] [22]

- Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là các tác dụng trên đường tiêu hoá: gây buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy (gặp khi dùng đường uống) Ngoài ra còn gặp các tác dụng không mong muốn như dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn, viêm tĩnh mạch huyết khối (khi tiêm tĩnh mạch) Thuốc bị chuyển hoá mạnh khi qua gan nên có thể gây viêm gan hoặc ứ mật Có thể gây điếc, loạn nhịp tim nhưng với tỷ

lệ thấp [4]

1.3.3 Nhóm aminoglycosid (aminosid)

- Các aminosid có thể là sản phẩm tự nhiên phân lập từ môi trường nuôi cấy các chủng vi sinh, cũng có thể là các kháng sinh bán tổng hợp [4] Nhóm này gồm: Streptomycin, gentamicin, tobramycin, amikacin, kanamycin, neomycin, netilmicin…[3]

- Các kháng sinh thuộc nhóm này đều không hấp thu qua đường ruột, nên phải dùng đường tiêm

- Cơ chế tác dụng: các aminosid gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom làm sai lệch quá trình tổng hợp protein cần thiết của vi khuẩn nên có khả năng tiêu diệt vi khuẩn

- Phổ tác dụng: kháng sinh nhóm aminosid có phổ tác dụng rộng, chủ yếu trên các

vi khuẩn ưa khí Gram (-) và một số ít vi khuẩn Gram (+) như liên cầu, phế cầu, tụ cầu Tuy nhiên phổ kháng khuẩn của các thuốc trong nhóm không hoàn toàn giống nhau

- Kanamycin và streptomycin có phổ hẹp nhất trong số các thuốc nhóm này, chúng

không có tác dụng trên Serratia hoặc P aeruginosa Tobramycin và gentamicin có

hoạt tính tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram-âm, nhưng tobramycin có tác dụng

mạnh hơn trên P aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia Amikacin và trong một số trường hợp là neltimicin, vẫn giữ được hoạt tính

trên các chủng kháng gentamicin vì cấu trúc của các thuốc này không phải là cơ chất của nhiều enzym bất hoạt aminoglycosid [4]

- Tác dụng không mong muốn: thường gây rối loạn tiền đình, ốc tai do đó làm rối loạn chức năng thính giác như ù tai, mất thính lực, điếc không hồi phục; gây độc với thận do thuốc thải trừ qua thận, tích lũy ở vỏ thượng thận và gây bệnh thận cấp Ngoài

ra, thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh – cơ làm giãn cơ vân, có thể gây liệt mềm làm ảnh hưởng đến hô hấp [4], [44] Đây là kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, vì vậy, liều kháng sinh aminosid được tính theo cân nặng và cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận của bệnh nhân Ngoài ra, nguy cơ mắc độc tính trên thận và thính giác tăng lên khi thời gian điều trị dài hơn 5-7 ngày, ngay cả ở những người khỏe mạnh [24], [44]

- Aminosid có thể sử dụng kết hợp với kháng sinh β–lactam để mở rộng phổ tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) trong trường hợp phác đồ khởi đầu hướng tới vi khuẩn

Gram (+) không hiệu quả hoặc nghi ngờ viêm phổi do P aeruginosa với bệnh nhân

cần nhập ICU [33]

1.3.4 Nhóm quinolon

- Các kháng sinh nhóm quinolon không có nguồn gốc tự nhiên, toàn bộ được sản xuất bằng tổng hợp hóa học Gồm: ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin, pefloxacin, sparfloxacin, levofloxacin,… [3]

- Cơ chế tác dụng: các quinolon ức chế AND–gyrase (là enzyme tham gia vào quá trình tổng hợp acid nhân) làm mất hoạt tính của enzyme Do đó, vi khuẩn không có khả năng mở vòng xoắn, thực hiện việc sao chép mã di truyền và bị tiêu diệt

- Dược động học: các quinolon dễ dàng hấp thu qua đường tiêu hóa, phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể, qua được rau thai và sữa mẹ, ít qua hàng rào máu não ở người bình thường nhưng khi màng não bị viêm thì xâm nhập tốt hơn Thải trừ chủ yếu qua thận, kiềm hóa nước tiểu làm tăng thải trừ thuốc

- Các kháng sinh trong cùng nhóm quinolon nhưng có phổ tác dụng không hoàn toàn giống nhau Căn cứ vào phổ kháng khuẩn, theo một số tài liệu, quinolon tiếp tục được phân loại thành 4 thế hệ [4]:

+ Thế hệ 1 gồm acid nalidixic, cinoxacin, có tác dụng ở mức độ trung bình trên

các chủng trực khuẩn Gram (-) họ Enterobacteriaceae Các kháng sinh này không có

fluor trong phân tử nên không được xếp vào nhóm fluoroquinolon, đồng thời không có tác dụng trên các chủng vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ

+ Thế hệ 2 lại được chia thành 2 loại Loại 1 gồm lomefloxacin, norfloxacin, enoxacin thuộc nhóm fluoroquinolon (cấu trúc phân tử có fluor), tuy nhiên phổ kháng khuẩn cũng chủ yếu chỉ tập trung trên các chủng trực khuẩn Gram (-) họ

Enterobacteriaceae Loại 2 gồm ofloxacin và ciprofloxacin có phổ kháng khuẩn mở

rộng hơn loại 1 trên các vi khuẩn gây bệnh không điển hình Ciprofloxacin còn có tác

dụng trên P aeruginosa Không có tác dụng trên phế cầu và trên các vi khuẩn Gram

(+)

+ Thế hệ 3 gồm levofloxacin, sparfloxacin, gatifloxacin và moxifloxacin Các

kháng sinh này vẫn có phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi

khuẩn không điển hình Tuy nhiên khác với thế hệ 2, kháng sinh thế hệ 3 có tác dụng

trên phế cầu và một số chủng vi khuẩn Gram (+), vì vậy đôi khi còn được gọi là các quinolon hô hấp

+ Thế hệ 4 gồm trovafloxacin có hoạt phổ rộng, tác dụng trên

Enterobacteriaceae, P aeruginosa, vi khuẩn không điển hình, S aureus nhạy cảm với methicilin, streptococci, vi khuẩn kỵ khí [4]

- Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, đau thượng vị, buồn nôn và nôn, nhức đầu, chóng mặt, ảo giác…Thuốc còn gây tác dụng phụ nặng nề trên sự phát triển xương khớp (do thuốc chuyển hóa ở sụn liên hợp gây tổn thương sụn), nhạy cảm với ánh sáng Ngoài ra, nguy cơ viêm gân, thậm chí đứt gân achill còn tăng lên ở những bệnh nhân trên 60 tuổi và ở bệnh nhân đang sử dụng glucocorticoid [44]

- Các fluoroquinolon - đặc biệt là các fluoroquinolon hô hấp, có thể được xem xét

để điều trị VPMPCĐ ở mức độ nhẹ (đơn trị liệu) và cả mức độ nặng phải nhập viện (phối hợp với một beta-lactam) [20], [22] Một nghiên cứu phân tích gộp 23 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy sử dụng fluoroquinolon trong điều trị VPMPCĐ đạt hiệu quả tương đương với sử dụng các kháng sinh macrolide và β-lactam [36] Các fluoroquinolones hô hấp có tính thấm tốt vào phổi, thời gian bán thải dài và cũng thường được dung nạp tốt nên là lựa chọn hàng đầu cho điều trị ngoại trú

ở những bệnh nhân VPMPCĐ có bệnh mắc kèm hoặc sử dụng kháng sinh trước đó [18], [45]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang, được lưu trữ tại kho bệnh án, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án được chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng và được xếp mã phân loại quốc tế về bệnh tật ICD - 10 của chẩn đoán ra viện là J18

- Thời gian nhập viện từ 01/01/2017 đến 31/12/2017

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được kê đơn điều trị bằng ít nhất một loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

- Bệnh nhân lao phổi, ung thư phổi

- Bệnh nhân nhiễm HIV

- Bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu

- Bệnh nhân bị viêm phổi sau khi nhập viện 48 giờ

- Bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến mà đã điều trị tại bệnh viện đó từ 2 ngày trở lên

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

- Thông tin được thu thập từ hồi cứu bệnh án dựa theo phiếu thu thập bệnh án (phụ lục 1) rồi được nhập vào máy vi tính và tiến hành xử lý thống kê

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Nhờ phần mềm quản lý sử dụng thuốc, lập danh sách tất cả bệnh nhân có chẩn đoán ra viện là viêm phổi và nhập viện trong khoảng thời gian từ 01/01/2017 đến 31/12/2017 tại khoa Nội – Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang Từ danh sách này,

chúng tôi tiến hành rà soát để lấy các bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ đã nêu

- Có tất cả 394 bệnh nhân ra viện với chẩn đoán viêm phổi được đưa vào rà soát, trong đó có 78 bệnh nhân không được chẩn đoán viêm phổi trong vòng 48 giờ kể từ lúc nhập viện, 12 bệnh nhân chuyển từ bệnh viện khác đến mà đã điều trị tại bệnh viện

đó từ 2 ngày trở lên, 5 bệnh nhân đang điều trị lao và 3 bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu Như vậy, có 98 bệnh nhân bị loại theo tiêu chuẩn loại trừ đã đưa ra, còn lại 296 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh án của 296 bệnh nhân này được thu thập thông tin vào phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

- Tuổi, giới tính

- Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65

- Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện

- Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trước khi nhập viện:

+ Tiền sử dùng kháng sinh trước khi vào viện

+ Tiền sử dị ứng kháng sinh

+ Loại kháng sinh đã dùng trước khi vào viện

- Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của bệnh nhân:

+ Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn

+ Thời điểm bắt đầu lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm

+ Mẫu bệnh phẩm

+ Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

+ Loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

+ Kết quả kháng sinh đồ của một số vi khuẩn

Tình hình sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu:

- Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh