TÀI LIỆU ÔN THI TỐT NGHIỆP MÔN SẢN

Các steroid, đặc biệt là vai trò của androgen chủ yếu tiết ra từ tuyến thợngthận đợc chuyển hoá thành estron chuẩn bị để bớc vào tuổi dậy thì 2- Tuổi dậy thì - thời kỳ chuyển tiếp - Tuổi

Trường Đại Học Y Hải Phòng - Khóa K29(2007-2013)

TÀI LIỆU ÔN THI TỐT NGHIÊP MÔN SẢN

1 sinh lý sinh dục nữ

II- Chu kỳ sinh dục và cơ chế hoạt động :

1- Những nội tiết có liên quan

+ Vùng dới đồi thị: nằm trong nền của trung não, phía trên giao thoa thị giác Vùng

d-ới đồi tiết ra các hormon giải phóng, trong đó có các hormon giải phóng sinh dục đợcgọi tắt là Gn-RH (Gonadotropin Releasing Hormon):

- LH - RH ( LH - Releasing Hormon): yếu tố giả phóng LH

- FSH - RH (FSH - Releasing Hormon ): yếu tố giải phóng FSH

+ Tuyến yên: nằm trong hố yên, nặng khoảng 0,5g Có 2 thuỳ, thuỳ trớc là nơi tiết ra

các hormon hớng sinh dục

- FSH (Folliculo Stimulating Hormon): kích thích sự phát triển và trởng thànhcủa bọc noãn

- LH (Lutenising Hormon): kích thích phóng noãn và hình thành hoàng thể

- LTH (Luteo Trophin Hormon): giúp hoàng thể hoàn chỉnh, chế tiết

+ Buồng trứng: có 2 buồng trứng nằm ở 2 bên của hố chậu, nặng khoảng 8g - 15g.

Buồng trứng vừa có chức năng nội tiết vừa ngoại tiết Nội tiết, tiết ra estrogen /progesteron và một phần androgen Ngoại tiết sinh ra noãn

- Khi estrogen tăng cao > dới đồi tiết ra Gn- RH ( LH- RH ) và giảm tiết FSH

- RH > tuyến yên = tiết LH > buồng trứng = phóng noãn, hình thành hoàng thể vàtiết ra estrogen + progesteron

- Estrogen + progesteron ngày càng tăng cao > dới đồi = làm LH - RH giảm > tuyến yên = làm LH giảm và FSH giảm > buồng trứng = làm estrgen vàprogesteron đều giảm = > hành kinh

III - Sinh lý buồng trứng và các thời kỳ sinh dục.

1- Tuổi thiếu niên:

- Một sơ sinh gái, buồng trứng có khoảng 200.000 - 500.000 bọc noãn nguyên thuỷ

Số này giảm dần tới tuổi dạy thì còn khoảng 30.000 bọc noãn nguyên thuỷ

- Tuổi thiếu niên, buồng trứng hoạt động rất kém về phơng diện nội tiết Các nội tiết

tố sinh dục (gonadotropin) ở mức thấp và ổn định, các đặc tính sinh dục không pháttriển Các steroid, đặc biệt là vai trò của androgen (chủ yếu tiết ra từ tuyến thợngthận) đợc chuyển hoá thành estron chuẩn bị để bớc vào tuổi dậy thì

2- Tuổi dậy thì - thời kỳ chuyển tiếp

- Tuổi dậy thì là khoảng thời gian noãn bào và những chức năng nội tiết của bộ phậnsinh dục phát triển, tiến đến thời điểm có thể đảm bảo khả năng sinh sản và thờng đợc

đánh dấu bằng kỳ kinh đầu tiên Đây là giai đoạn chuyển tiếp để một bé gái trở thànhmột thiếu nữ và có thể bắt đầu đảm nhiệm chức năng sinh đẻ

- Trong khoảng thời gian chuyển tiếp này (từ 8 – 9 tuổi đến trớc kỳ kinh đầu),androgen của thợng thận và các nội tiết hớng sinh dục của vùng dới đồi / tuyến yêntăng dần, nó đóng vai trò chủ yếu trong sự thay đổi về hình thái học và sinh lý học củacơ thể bé gái mà đầu tiên, thông thờng là phát triển mô mỡ, phát triển núm vú và vú,tiếp đến là hệ thống lông mu, lông nách, âm hộ nghiêng xuống dới

- Tuổi có kinh lần đầu trung bình khoảng 12 - 16 tuổi Tuổi dậy thì với kỳ kinh đầutiên phụ thuộc vào sự chín mùi, sự hoàn chỉnh của hệ thống dới đồi - tuyên yên -buồng trứng, trong đó cơ chế thần kinh kiểm soát sự khởi phát vùng dới đồi tiết ra

các hormon giải phóng sinh dục: Gn-RH

- Vùng dới đồi là nơi nhận thông tin từ vỏ não Vì vậy vai trò của thần kinh với cáctác động ảnh hởng lên vỏ não đều có ảnh hởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến sự xuấthiện của tuổi dậy thì Ngoài ra, tuổi dậy thì còn phụ thuộc vào các yếu tố gia đình,hoàn cảnh kinh tế - xã hội Những năm gần đây, ngời ta cũng nhận thấy hormonLeptin (1 hormon có liên quan tới khối lợng mỡ của cơ thể) cũng đóng 1 vai trò quantrọng trong sự khởi phát tuổi dậy thì

- Với sự có mặt của hormon giải phóng sinh dục: Gn-RH, đã có sự tăng tiết FSH và

LH Nó tác động lên buồng trứng Buồng trứng hoạt động cả về nội tiết: dẫn đến sựsản xuất các nội tiết tố sinh dục Estrogen / Progesteron và ngoại tiết : phóng noãn.Hoạt động nội tiết của buồng trứng đợc đặc trng bằng sự hành kinh Tuy nhiên, nồng

độ các nội tiết này đều ở mức tơng đối thấp và chỉ đạt đến mức nh ngời trởng thànhvào khoảng 3 - 5 năm sau

+ Tác động lâm sàng:

- Sự thay đổi về hình thái học và sinh lý học, đặc biệt là ở cơ quan sinh dục diễn ranhanh hơn trớc Ví dụ: lông mu, lông nách phát triển, núm vú nhô lên và vú to hơn tr-

ớc, tử cung to hơn, ngay buồng trứng cũng tăng dần thể tích gấp 3 - 4 lần và cuối cùng

là xuất hiện kỳ kinh đầu tiên

- Sự thay đổi về tâm lý: mơ mộng, trầm tĩnh, chú ý nhiều đến ngoại hình, thích là

ng-ời lớn

+ Những hiện tợng và bệnh lý có thể gặp:

- Khoảng từ 6 tháng đến 1 năm kể từ kỳ kinh đầu tiên, chu kỳ kinh th ờng không đều

và vòng kinh có thể không phóng noãn Có trờng hợp bế kinh do không có lỗ màngtrinh

- Một số trờng hợp rong kinh, rong huyết hoặc băng kinh, băng huyết tuổi dậy thì và

có thể dẫn đến thiếu máu nặng Nguyên nhân chủ yếu do vòng kinh không phóngnoãn, không có sự đối kháng của progesteron

- Tuổi dậy thì bệnh lý có thể gặp: dậy thì sớm trớc 8 tuổi (có thể có kinh hoặckhông hành kinh) - dậy thì sớm giả, thờng do u buồng trứng hoặc u thợng thận - dậythì sớm từng phần, thờng do các điểm nhậy cảm hoạt động bất thờng - dậy thì muộnsau tuổi 17 khi không phát triển các đặc tính sinh dục phụ và không hành kinh

3- Tuổi trởng thành và hoạt động sinh dục

- Tiếp theo tuổi dậy thì là thời kỳ trởng thành và hoạt động sinh dục Thời kỳ này, hoạt

động nội tiết buồng trứng và cả trục dới đồi - tuyến yên - buồng trứng đã đợc hoànchỉnh

- Trong cả thời kỳ trởng thành và hoạt động sinh sản, cứ 10 năm, lại đợc đặc trng bằng

độ dài của chu kỳ kinh nguyệt giảm dần một cách chậm chạp Độ dài ở chu kỳ kinh ởtuổi 15 trung bình khoảng 35 ngày Tuổi 25 chu kỳ kinh dài khoảng 30 ngày và ở tuổi

35 khoảng 28 ngày Để giải thích độ dài của chu kỳ ngắn dần lại, ngời ta cho rằng,trong mỗi chu kỳ, giai đoạn trởng thành của nang noãn ngắn dần lại, trong khi đó giai

đoạn hoàng thể hầu nh không thay đổi

- Buồng trứng chế tiết 3 hormon sinh dục chính: các tế bào của lớp áo trong bọcnoãn tiết ra estrogen, tế bào hạt của hoàng thể tiết ra progesteron và estrogen, còn các

tế bào ở phần lõi của buồng trứng tiết ra androgen Đơn vị hoạt động nội - ngoại tiếtcủa buồng trứng là bọc noãn Bọc noãn chứa noãn bào

- Các bọc noãn phát triển ở mức độ khác nhau Dới tác dụng của FSH, trong mỗi chu

kỳ, thông thờng chỉ 1 bọc noãn tơng đối phát triển hơn, sẽ lớn vợt trội, gia tăng chếtiết estrogen và trởng thành gọi là bọc Graaf Thời gian trởng thành của nang noãn cóthể dài ngắn khác nhau tuỳ từng ngời, tuỳ độ tuổi và ảnh hởng đến độ dài của chu kỳkinh Bình thờng với vòng kinh 28 ngày, nang chín khoảng ngày thứ 13 – 14

- Bọc Graaf kích thớc trung bình 18 – 23 mm Dới tác dụng của đỉnh LH, bọcGraaf vỡ ra (còn gọi là sự rụng trứng) Khi vỡ thì phóng noãn ra ngoài kèm theo ít tếbào hạt và đợc đa vào loa vòi trứng Ngời phụ nữ có thể thụ thai Tại chỗ vỡ phóngnoãn sẽ hình thành hoàng thể

- Hoàng thể phát triển theo 4 giai đoạn : giai đoạn xuất huyết - giai đoạn vậnmạch - giai đoạn phát triển và chế tiết ra estrogen và progesteron - giai đoạn thoáitriển Nếu không thụ thai, thì thời gian tồn tại hoàng thể tơng đối ổn định, chỉ khoảng

14 ngày và ngời phụ nữ sẽ hành kinh.

- Về phụ khoa, tuổi trởng thành bắt đầu từ khi dạy thì đến khi mãn kinh Thời

kỳ này, các tính chất sinh dục phụ cũng nh toàn bộ cơ thể ngời phụ nữ vẫn tiếp tụcphát triển tới mức tối đa

- Trong tuổi trởng thành, chỉ có khoảng 300 - 500 bọc noãn phát triển đếnphóng noãn Thời kỳ mang thai hoặc thời gian đầu cho con bú, bọc noãn không pháttriển và không phóng noãn

4- Tuổi mãn kinh - thời kỳ chuyển tiếp

+ Thời kỳ tiền mãn kinh : đợc đặc trng bằng sự kinh nguyệt không đều và thờngkéo dài từ 1 - 2 năm trớc khi mãn kinh thực sự, nhng cũng có trờng hợp kéo dài tới 5 -

10 năm hoặc rất ngắn chỉ vài tháng Với phụ nữ, có sự khác biệt lớn ở thời kỳ này.Tiền mãn kinh sẽ ngắn nếu ngời phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt đều đặn Tiền mãnkinh sẽ kéo dài nếu tiền sử thờng có kinh không đều, thất thờng, số ngày kinh kéodài

- Biểu hiện lâm sàng: do khoảng thời gian giữa 2 lần nang noãn trởng thành và

số ngày ra máu âm đạo tơng đối dài nên phụ nữ tiền mãn kinh luôn trong tình trạng bịkích thích bằng estrogen kéo dài trên niêm mạc tử cung trong khi lại thiếu hụtprogesteron thờng xuyên

Kinh nguyệt có thể rối loạn, vòng kinh dài ngắn và lợng kinh nhiều ít thất thờng.Vòng kinh thờng không phóng noãn và khả năng sinh sản giảm hẳn

Giảm hng phấn tình dục, giảm tiết dịch nhầy âm đạo

Rối loạn thần kinh giao cảm / phó giao cảm: có hiện tợng "bốc hoả" , cảm giácnóng lạnh thất thờng, vã mồ hôi, có thể có ngoại tâm thu Đau mỏi các cơ, khớp

- Về tâm lý: có thể hồi hộp, lo âu, dễ vui buồn quá mức, khó ngủ

+ Tuổi mãn kinh trung bình khoảng 45 - 48, ngời phụ nữ không còn hành kinh

và không còn khả năng có thai nữa Không hành kinh một cách tự nhiên trớc tuổi 40

đợc gọi là “mãn kinh sớm“ hoặc “ buồng trứng sớm suy tàn “ Nguyên nhân củabuồng trứng sớm suy tàn đến nay vẫn cha rõ

- Hiện tợng mãn kinh xảy ra do 2 quá trình nối tiếp nhau:

Khởi đầu, nang noãn buồng trứng thoái triển, giảm nhậy cảm với kích thích củanhững hormone hớng sinh dục nên không còn chế tiết đủ hormon sinh dục hoặc tớingỡng để gây sự thay đổi

Sau đó các nang còn lại không đáp ứng hormone hớng sinh dục Khi mãn kinhbuồng trứng không hoạt động, xơ, teo, nội - ngoại tiết của buồng trứng không cònnữa

- Biểu hiện lâm sàng tuổi mãn kinh: không có kinh, các mô mỡ (ở cánh tay, bụng,

đùi) mềm và giảm sức căng Âm đạo giảm tiết dịch và dễ viêm nhiễm

+ Yếu tố thuận lợi gây mãn kinh:

- Không có bất kỳ một mối liên quan chắc chắn nào giữa: tuổi dậy thì và tuổimãn kinh Tuổi kết hôn, tuổi sinh đẻ, chiều cao, cân nặng và thời gian dùng thuốctránh thai cũng không ảnh hởng tới tuổi mãn kinh

- Tuy nhiên, hút thuốc lá lại liên quan đến việc mãn kinh sớm

- Khối u sinh dục hoặc nhiễm khuẩn sinh dục có thể ảnh hởng tới cấu trúcnang buồng trứng và sẽ thúc đẩy mãn kinh sớm Mãn kinh cũng có thể xảy ra với việcchiếu xạ quá mức, hoá liệu pháp, các phẫu thuật làm giảm cấp máu và gây tổn thơngbuồng trứng Bất thờng về nội tiết có liên quan cũng là một yếu tố thuận lợi

+ Tuổi sau mãn kinh thờng đợc tính khoảng 1 - 2 năm ngời phụ nữ bớc vào thời

kỳ cao tuổi, tuổi già

Biểu hiện lâm sàng: âm đạo khô, nhu cầu và hoạt động tình dục giảm hẳn.Ngoài ra, quá trình đào thải canxi nhanh hơn trớc và ngời phụ nữ dễ mắc một số bệnh

lý nh loãng xơng

IV- Những thay đổi có liên quan đến hoạt động nội tiết buồng trứng

1- Nội tiết buồng trứng

+ Estrogen : do các tế bào của lớp áo trong của bọc noãn tiết ra

- Bao gồm 3 loại: Estron (E1), Estradiol (E2), Estriol ( E3) trong đó E2: 17 β.Estradiol (nó cũng là sản phẩm của quá trình chuyển hoá androgen dới tác động của

FSH tại tế bào hạt) có tác dụng mạnh nhất, gấp 8 -10 lần so với Estron (E1).

- Trong vòng kinh có 2 thời điểm nồng độ Estrogen đặt đỉnh cao nhất: lần đầu xẩy

ra vào khoảng 24 giờ trớc phóng noãn và lần thứ 2 khoảng 7 ngày sau phóng noãn(thời điểm hoàng thể hoạt động mạnh nhất)

+ Progesteron: do tế bào hạt của hoàng thể tiết ra

- Progesteron chủ yếu do hoàng thể tiết ra ở nửa sau của vòng kinh Tuy nhiên,trớc phóng noãn 1 ngày đã có mặt progesteron do có sự hoàng thể hoá của nang noãnchín

- Progesteron vừa có tác dụng hiệp đồng với Estrogen, vừa đối kháng khi cơquan đích đã chịu tác dụng đầy đủ với Estrogen

2- Hiện tợng kinh nguyệt

+ Định nghĩa: kinh nguyệt là hiện tợng chảy máu có tính chất chu kỳ từ tử cung

ra ngoài do bong lớp niêm mạc tử cung dới ảnh hởng của sự tụt đột ngột estrogenhoặc cả estrogen và progesteron trong cơ thể

+ Cơ chế: sự tụt đột ngột của estrogen trong chu kỳ đóng vai trò quyết định gâykinh nguyệt Niêm mạc tử cung đang phát triển, bị thiếu máu do co mạch và vỡ cáctiểu động mạch, nên hoại tử bong ra và chảy máu

+ Tính chất kinh nguyệt:

- Chu kỳ kinh/ vòng kinh bình thờng khoảng 28 ngày

- Số ngày kinh trung bình khoảng 3 - 5 ngày

- Máu kinh ra chủ yếu từ động mạch, chỉ khoảng 25% từ tĩnh mạch

- Tổng lợng máu mất mỗi kỳ kinh tối đa khoảng 60 - 80 ml, trung bình 30 –

50 ml Ra máu thờng nhiều vào những ngày giữa của kỳ kinh

- Máu kinh không đông do có sự tiêu sợi huyết và tiêu protein khi niêm mạc bịthiếu máu hoại tử và bong ra

- Máu kinh thờng thẫm mầu, mùi hơi nồng và lẫn các protein, các men, cácprogstaglandin, niêm mạc tử cung, dịch nhầy, tế bào âm đạo bong

3- Thay đổi ở bộ phận sinh dục liên quan đến nội tiết buồng trứng

b- Niêm mạc tử cung:

- Từ sơ sinh đến tuổi dạy thì, niêm mạc tử cung không thay đổi về mặt cấu trúc

Từ tuổi dạy thì niêm mạc tử cung thay đổi có chu kỳ Trong 1 chu kỳ ( vòng kinh )ngời ta có thể chia làm 4 giai đoạn:

+ Giai đoạn tái tạo: niêm mạc tử cung vừa rụng vừa tái tạo Niêm mạc tử cung

có 3 lớp : lớp đặc và lớp xốp thay đổi trong vòng kinh, rụng đi khi hành kinh - lớp đáykhông tham gia vào quá trình hành kinh, khi hành kinh xong, từ lớp đáy tổ chức niêmmạc tử cung tái tạo trở lại

+ Giai đoạn phát triển: từ khi tái tạo đến khi phóng noãn khoảng 8 - 10 ngày.

Giai đoạn này niêm mạc chịu tác động của estrogen với đặc điểm niêm mạc pháttriển, dày lên, tuyến hình trụ, lớp đệm phù

+ Giai đoạn chế tiết: từ khi phóng noãn đến khi hành kinh khoảng 12 - 14

ngày Giai đoạn này niêm mạc chịu tác động của cả estrogen và progesteron, với đặc

điểm của tuyến hình răng ca, niêm mạc dày chế tiết glycogen và mucin

+ Giai đoạn bong ( hành kinh khoảng 3 - 4 ngày )do estrogen và progesteron

giảm đột ngột, hiện tợng phù của niêm mạc tử cung tụt xuống, các tiểu động mạch cothắt, xuắn vỡ làm niêm mạc tử cung bị thiếu máu hoại tử bong ra và chảy máu Niêmmạc tử cung không bong cùng 1 lúc, nơi nào bong thì tái tạo lại ngay

qua Chỉ số cổ tử cung) : trong suốt, loãng (hình ảnh con ngời), có thể kéo sợi dài đếncửa âm môn, phết lên phiến kính sẽ kết tinh hình lá dơng xỉ Dịch nhầy thuận lợi tối

đa cho tinh trùng xâm nhập

- Về sau lỗ cổ tử cung đóng dần lại, chấy nhầy ít dần, đục đặc lại không thuận lợicho tinh trùng xâm nhập do chịu tác động của estrogen và progesteron

d- Âm đạo:

- Estrogen làm biểu mô âm đạo phát triển , dầy lên, trởng thành và già

đi Nhân tế bào đông lại, nguyên sinh chất của tế bào bắt mầu toan

Dựa vào chỉ số nhân đông - ái toan, ngời ta có thể đánh giá đợc hoạt động nội tiếtcủa buồng trứng

- Biểu mô âm đạo thay đổi theo chu kỳ kinh Do tác động của estrogen, những tế bàogià chứa glycogen bắt mầu nâu sẫm khi chấm lugol Glycogen bị tác động của trựckhuẩn lành tính Doderlein biến thành axit lactic làm môi trờng âm đạo không thuậnlợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển Bình thờng, âm đạo có độ pH từ 4,5 – 5,2

e- Âm hộ: estrogen làm âm hộ phát triển và có mầu nâu tím

g- Vú

- Estrogen làm phát triển tuyến sữa và các mô đệm

- Progesteron làm phát triển các ống dẫn sữa, hiệp đồng với estrogen làm vú pháttriển Đối kháng với estrogen khi vú đã phát triển đầy đủ

- Trớc kỳ kinh, do tụt giảm estrogen và progesteron nên thờng có cảm giác cơngnhẹ ở vú

h- Toàn thân:

+ Nhiệt độ:

- Giai đoạn estrogen,thân nhiệt thờng < 370c

- Ngày phóng noãn, thân nhiệt giảm chút ít sau đó tăng > 370c

- Giai đoạn estrogen và progesteron, thân nhiệt thờng >370c

+ Trớc hành kinh, do giữ nớc nên thể trọng có thể tăng chút ít

+ Estrogen làm tăng kích thích và đòi hỏi tình dục

+ Estrogen giúp giữ canxi ở xơng, chống loãng xơng

T vấn Chăm sóc trớc sinh

và Quản lý thai nghén

Khi có thai, ngời phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu - tâm - sinh lý và dễ mắc

1 số bệnh Để “Làm Mẹ an toàn” , thai phụ cần đến các cơ sở y tế để đợc t vấn vềnhững kiến thức tự chăm sóc sức khoẻ trớc sinh và đợc quản lý, khám thai định kỳ

I T vấn và Giáo dục tự chăm sóc sức khoẻ

1 T vấn Chăm sóc sức khoẻ khi có thai:

- Mặc rộng và thoáng

- Tắm rửa thờng xuyên Không nên ngâm mình trong nớc nhất là nớc sông, hồ ao Mùa rét cần tắm bằng nớc ấm, tránh tắm ở nơi có gió lùa

- Vệ sinh bộ phận sinh dục 2- 3 lần/ ngày, lau khô, thay quần lót, tránh bơm rửa trong

âm đạo Sau khi đại- tiểu tiện, cần lau rửa sạch âm hộ, hậu môn

- Chăm sóc vú bằng cách lau rửa sạch và xoa cho 2 vú mềm ra

- Ngủ ít nhất 8 tiếng mỗi ngày, chú trọng giấc ngủ tra

- Nhà ở phải thoáng khí, sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói

- Cần tạo cuộc sống tinh thần thoải mái, tránh căng thẳng

- Tránh giao hợp trong những tuần đầu và tháng cuối của thai kỳ

- Không hút thuốc lá và uống rợu

- Dùng thuốc phải hết sức thận trọng, chỉ dùng khi nào thật cần thiết và theo chỉ

định của thầy thuốc

2 T vấn Chế độ làm việc khi có thai :

- Không nên từ bỏ tất cả những lao động bình thờng hàng ngày, trừ trờng hợp doạsảy, có tiền sử sảy thai liên tiếp

- Làm việc theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi, nhng không quá nặng nhọc, tránhthức quá khuya, làm ban đêm

- Nghỉ làm việc ở tháng cuối để đảm bảo sức khoẻ cho mẹ và để con tăng cân

- Không mang vác nặng trên đầu, trên vai

- Không làm việc dới nớc hoặc trên cao

- Không tiếp xúc với các yếu tố độc hại

- Tránh đi xa, đặc biệt ở tháng cuối, tránh xóc xe hay va chạm mạnh

- Thể dục buổi sáng, động tác nhẹ nhàng, tập thở sâu hoặc có thể đi bộ

3 T vấn về Vấn đề dinh dỡng khi mang thai:

Khi có thai, nhu cầu dinh dỡng tăng là để đảm bảo cho sự phát triển của cả

mẹ và thai Nhu cầu dinh dỡng cần cân đối với mức độ hoạt động thể lực và giữa các chất.Khi không có thai, ngời phụ nữ cần 2000Kcal/ ngày Khi có thai cần tới 2600Kcal/ ngày vàcả thai kỳ tăng trung bình từ 10 - 12 kg

+ Chế độ ăn nên thích hợp với khẩu vị từng ngời, thay đổi món để ăn ngon miệng.Không nên ăn quá mặn, quá nhạt

+ Số lợng tăng ít nhất 1/4 ( tăng số bữa ăn ) Về chất lợng trong mỗi bữa ăn cần có

đầy đủ các chất đạm, vitamin và các muối khoáng cần thiết nh calcium, phospho, sắt,magnéium

+ Chất đạm: mỗi ngày cần từ 50g - 70g chất đạm Nguồn chất đạm không nhấtthiết từ thịt, có thể từ : trứng, cá, tôm, sữa, đậu tuỳ hoàn cảnh kinh tế

+ Muối khoáng: có 2 chất cần thiết

- Canxi : cần 1600 mg/ngày để tạo nên hệ thống cơ xơng của thai, có nhiềutrong sữa, tôm, cua Có thể bổ sung bằng cốm can xi, sữa can xi Thiếu canxi, mẹphải huy động can xi dự trữ để đáp ứng nhu cầu phát triển của thai và dẫn tới hệ thốngrăng - xơng của mẹ dễ bị chấn thơng

- Sắt: cần thêm 30 - 60mg ion sắt / ngày góp phần cấu tạo hồng cầu, đáp ứng sựtăng lên của khối lợng máu Có nhiều trong thịt bò, rau dền đỏ, cải xoong Sắt nên đ-

ợc uống bổ sung từ 3 tháng giữa trở đi ( để đỡ bị nôn mửa )

+ A.folic tham gia cấu tạo ADN và ARN Thịt, rau quả là nguồn cung cấp chínha.folic

+ Các vitamin giúp chuyển hoá, tăng sức đề kháng, nhuận tràng Có trong rau tơi,hoa quả Nhng dùng quá nhiều vitamin có thể gây hại cho thai

+ Tránh táo bón bằng chế độ ăn hợp lý, nhiều rau, quả, tập thể dục hợp lý

+ Bổ xung dinh dỡng: trong thực tế, khó có thể định lợng các chất cho đủ khi ănuống, vì vậy, có thể t vấn bổ xung dinh dỡng bằng các sản phầm ví dụ nh sữa cho ngờimang thai và một số vitamin khi quản lý thai nghén.

4 Những lu ý khi t vấn các đối tợng đặc biệt

- Ngời có thai lần đầu, cha có kinh nghiệm, thờng lo lắng quá mức hoặc chủ quan.Cần t vấn thêm về tâm lý và lợi ích của việc quản lý thai sản

- Ngời đẻ lần thứ 4 trở lên thờng có nguy cơ cao và nên chuyển tuyến

- Ngời hiếm muộn, tiền sử sản khoa nặng nề … cần chuyển tuyến

- Ngời thất nghiệp, nghèo đói … về sự cần thiết bổ xung dinh dỡng

- Ngời nghiện rợu, ma túy: có nguy cơ với trẻ và t vấn nên thử HIV

II Khám thai định kỳ - Chăm sóc trớc sinh

Trong quá trình mang thai, cần t vấn thai phụ phải đợc khám thai ít nhất 3 lần:

3 tháng đầu - 3 tháng giữa - 3 tháng cuối Ba tháng cuối tốt nhất nên khám thai mỗitháng 1 lần Nội dung, mục đích của khám thai định kỳ và chăm sóc trớc sinh :

* Khám thai ở 3 tháng đầu:

+ Chẩn đoán có thai ( thai trong buồng tử cung hay ngoài tử cung, thai thờng haythai bệnh lý ) - tuổi thai - dự đoán ngày sinh

+ Phát hiện các bệnh lý nội ngoại khoa, phụ khoa của mẹ kèm theo với thai

+ Lập phiếu khám thai, lên lịch khám thai định kỳ và nơi khám lần sau

+ T vấn và giáo dục sức khoẻ khi mang thai

* Khám thai ở 3 tháng giữa:

+ Theo dõi sức khoẻ của ngời mẹ : tăng cân, huyết áp, thiếu máu

+ Theo dõi sự phát triển của thai nhi - Chẩn đoán sớm các dị dạng thai

+ Lịch khám thai và nơi khám thai lần sau

+ T vấn chăm sóc sức khoẻ dựa trên thực tế của thai phụ

Có tiền sử đẻ sinh đôi, con dị dạng, bệnh mạn tính, di truyền, truyền nhiễm.?

1.3.Tiền sử phụ khoa:

- Tuổi bắt đầu có kinh/ Chu kỳ kinh/ Số ngày thấy kinh/ Tuổi lấy chồng

- Điều trị vô sinh/ nội tiết/ Bệnh nhiễm khuẩn đờng sinh sản, lây truyền qua đờngtình dục/ Điều trị cổ tử cung/ Các khối u phụ khoa/ Các phẫu thuật phụ khoa

- Các biện pháp tránh thai đã dùng

1.4.Tiền sử sản khoa:

- Đã có thai bao nhiêu lần, ghi theo 4 số :

Số lần đẻ đủ tháng + Số lần đẻ non + Số lần sẩy, nạo, phá thai + Số con sống

- Từng lần có thai: Tuổi thai / nơi kết thúc thai nghén/ Các bất thờng khi mangthai, trong và sau đẻ/ Cách đẻ / Cân nặng, giới tính, tình trạng con đẻ

1.5.Hỏi về lần có thai này:

- Kinh cuối từ ngày đến ngày -> tính tuổi thai và dự tính ngày đẻ theo côngthức : lấy ngày đầu kinh cuối cộng 7, tháng cuối cộng 9 hoặc trừ 3 nếu tổng số lớnhơn 12

- Thời gian và triệu chứng nghén / Thời gian thấy thai máy lần đầu

- Các dấu hiệu bất thờng: đau bụng, ra máu

2 Khám toàn thân:

- Lần khám thai đầu: Đo chiều cao cơ thể

- Mỗi lần khám thai cần : Cân nặng / Khám da, niêm mạc, đánh giá phù, thiếumáu không / Đo huyết áp / Khám tim phổi / Khám vú

- Khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thờng

3 Khám sản khoa:

3.1.Ba tháng đầu

- Nắn trên vệ xác định đáy tử cung

- Đặt mỏ vịt xem âm đạo, cổ tử cung có dị dạng sinh dục, viêm đờng sinh dục ?

- Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai cha rõ, cần xác định thêm

3.1 Ba tháng giữa:

- Đo chiều cao tử cung và nghe tim thai khi đáy tử cung đã đến rốn

- Cử động thai, số lợng thai, tình trạng ối

3.3.Ba tháng cuối:

- Đo chiều cao TC/ VB - Nắn ngôi, thế - Nghe tim thai

- Đánh giá độ xuống của đầu ( trong vòng 1 tháng trớc khi đẻ )

- Cử động thai, số lợng thai, tình trạng ối

4 Thử nớc tiểu và máu:

4.1.Thử nớc tiểu: tìm Protein niệu ( cho mỗi lần thăm thai )

4.2.Thử máu: Thử huyết sắc tố, Hematocrit, HIV, giang mai ở những huyện xã đã

đợc trang bị

5 Tiêm phòng uốn ván: Tiêm 2 mũi, mũi thứ nhất từ tháng thứ 4 trở đi và mũi thứ

2 cách mũi đầu ít nhất 1 tháng và phải trớc khi đẻ ít nhất 1 tháng Hoặc chỉ cần tiêm 1mũi nếu thai phụ đã đợc tiêm phòng uốn ván ở lần đẻ trớc

6 Cung cấp thuốc thiết yếu:

- Thuốc sốt rét ( vùng sốt rét lu hành)

- Viên sắt/ folic: uống ngày 1 viên trong thời gian có thai đến hết 6 tuần sau đẻ.Nên uống từ quý 2 và tối thiểu uống trớc đẻ 90 ngày( quý 3 )

7.Thông tin giáo dục truyền thông: Hớng dẫn các thai phụ chế độ ăn uống, làm

việc thích hợp, vệ sinh cá nhân khi có thai và tuyên truyền lợi ích của thăm khám thai

định kỳ

8.Ghi kết quả khám vào hồ sơ hoặc phiếu khám thai

9 Kết luận, dặn dò:

- Kết luận lần khám thai này nếu bình thờng thì hẹn lịch khám lần sau

- Nếu thấy bất thờng, cần hớng dẫn thai phụ đi hội chẩn chuyên khoa

- Dặn dò thai phụ trong khi mang thai, nếu thấy các triệu chứng bất thờng nh ramáu, đau bụng từng cơn cần lại tái khám ngay không chờ đến lịch

IV- Tổ chức quản lý thai sản

Nguyên tắc tổ chức quản lý:

+ Tại y tế cơ sở, phải có đủ 4 công cụ quản lý thai nghén, bao gồm: Sổ khám thai

- Phiếu thăm thai - Hộp phiếu hẹn - Bảng theo dõi quản lý thai

+ Có đầy đủ các trang thiết bị cần thiết theo Chuẩn Quốc gia về các dịch vụchăm sóc sức khoẻ sinh sản qui định

+ Có cán bộ y tế thờng trực chuyên môn và t vấn cho thai phụ Kết hợp với chínhquyền để giáo dục truyền thông BVSKBMTE và vệ sinh thai nghén

1 Sổ khám thai

2 Phiếu thăm thai:

Mỗi phiếu thăm thai gồm 3 phần : Phần bản thân ngời có thai / Phần tiền

sử sản khoa / Phần chăm sóc thai hiện tại Mỗi phiếu dùng cho 1 lần có thai và ghi họtên, chức vụ ngời lập phiếu

3 Hộp phiếu hẹn

Mục đích: để kiểm tra thai phụ có đến đúng hẹn không?

Hộp có 12 ngăn tơng ứng với 12 tháng trong năm Phiếu hẹn đợc lập sau

mỗi lần khám thai và đợc để vào ô tháng đợc hẹn tơng ứng

Dân tộc:

Họ và tên chồng Tiêm phòng uốn ván: Lần 1: / / ( ngày tiêm ) Lần 2: / / ( ngày tiêm) Số đăng ký:

Địa chỉ: Làng, thôn bản

Xã:

Huyện:

Tỉnh:

Số lần sinh 1-3 >=4 Kỳ thai vừa qua bị sảy kg có Thai chết lu kg có Sản giật kg có Chảy máu trớc sinh kg có Băng huyết kg có Sinh bất thờng kg có Mổ TC kg có Mổ lấy thai kg có Đẻ con dới 2500g kg có Con chết tuần đầu sau đẻ kg có Tiền sử bệnh tật kg có Tên bệnh nếu có ( tim, phổi, thận )

Chăm sóc thai nghén hiện tại KCC: / / Có thai lần thứ:

Dự đoán ngày sinh: / / Đẻ lần thứ mấy:

Tuổi thai( tháng) 1 –3 4 -6 7 8 9 Ngày khám thai Cân nặng mẹ Bình thờng Bất thờng BCTC Bình thờng Bất thờng Tim thai Bình thờng Bất thờng Ngôi thai Bình thờng Bất thờng Huyết áp Bình thờng Bất thờng Có phù Da rất xanh Chảy máu ÂĐ 4.Bảng theo dõi và quản lý thai sản: Bảng theo dõi và quản lý thai là một bảng lớn treo tờng, có gắn các nhãn ghi thông tin cần thiết về thai phụ theo tháng dự kiến đẻ.Nhãn đợc gọi là “ con tôm” Xã: Năm

Thôn

1

2

3

4

Tổng số

Sau đẻ

- Bảng có 13 cột dọc, cột đầu là thôn, 12 cột sau từ tháng 01 đến tháng 12

- Các ô ngang, mỗi thôn một ô ngang

- Dới các thôn là ô cộng tháng - xem trong mỗi tháng toàn xã tổng số có bao nhiêu ngời dự tính đẻ

- Phần dới các ô cộng là ô sau đẻ Sau khi thai phụ đã sinh, “ tôm” đợc bóc ra và chuyển xuống ô sau đẻ để theo dõi và chăm sóc sau đẻ

- Nội dung ghi trên tôm: Họ tên/ Tuổi/ Tiền sử thai nghén/ Số đăng ký thai/ KCC/ Ngày dự kiến đẻ

Đào Thị Lan 25 tuổi

SĐK

KCC 15/02/2004 DKĐ 22/11/2004

V Kết luận T vấn giáo dục sức khoẻ và quản lý thai nghén là những hoạt động quan

trọng trong chăm sóc sức khoẻ sinh sản, nhằm hạn chế các tai biến, giảm tỉ lệ mắcbệnh và tử vong, thông qua việc sử dụng các biện pháp can thiệp đúng lúc đảm bảo antoàn cho mẹ và đẻ con khoẻ, thông minh

+ Do khái niệm “thai có thể sống đợc” nên phụ thuộc vào sự phát triển của nền

Y học mỗi nớc mà việc quy định tuổi thai bị sẩy không thống nhất:

- Tại Châu Âu và Bắc Mỹ, gọi là sẩy thai khi tuổi thai dới 20 tuần và cân nặngthai < 500g Đa số nớc trên thế giới quy định tuổi thai sẩy là < 28 tuần và cân nặngthai < 1000g

- Tại VN, hiện nay quy định giới hạn 22 tuần Thai ra < 22 tuần tuổi là sẩythai và trên 22 tuần tuổi là đẻ non

2- Tần xuất: Tại Mỹ, sẩy thai chiếm tới 10% – 20% tổng số ngời biết rõ mình có

thai Nếu chỉ dựa vào dấu hiệu cận lâm sàng ( β hCG ) thì có tới 40% - 60% tổng sốthai nghén bị sẩy tự nhiên mà ngời phụ nữ không biết Khoảng 80% trờng hợp sẩythai diễn ra trớc tuần thứ 12

3- Phân loại: có nhiều cách phân loại sảy thai, tuy nhiên, có 3 nhóm chính:

+ Sảy thai tự nhiên ( spontaneous abortion ): sẩy bất ngờ, sẩy thai đã chết…

+ Sẩy thai tái diễn ( recurrent abortion ): khi có ≥ 3 lần sẩy liên tiếp

+ Sẩy thai nhiễm khuẩn ( septic abortion ) đợc xác định khi sẩy thai có liên quantới quá trình nhiễm trùng vùng tiểu khung ( có sốt, đau bụng vùng hạ vị, ra khí h hôi

… do viêm âm đạo – cổ TC, viêm tử cung, viêm phần phụ …)

II- Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: Xác định nguyên nhân là rất quan trọng, nhng

thờng khó khăn Cần phải hỏi kỹ tiền sử, thăm khám kết hợp với các xét nghiệm

+ Rối loạn và bất thờng về gene và nhiễm sắc thể ( cả về số lợng hoặc cấu trúc ) là

nguyên nhân đứng hàng đầu, chiếm ≥ 50% các trờng hợp sẩy thai Thờng gây sảythai sớm trong những tuần đầu tiên

+ Viêm sinh dục dới do các loại vi khuẩn, vi sinh vật …và các bệnh lây nhiễm qua ờng tình dục khác chiếm tới 15% các trờng hợp sẩy thai

đ-+ Các rối loạn nội tiết sinh dục:

- Suy hoàng thể , buồng trứng hoạt động kém làm giảm progesteron

- Rối loạn hoặc mất cân bằng Estrogen và progesteron

+ Bệnh lý nội tiết: u năng tuyến giáp, đái đờng …

+ Bệnh nội khoa mạn tính: bệnh tim mạch, cao HA, bệnh thận, lupus

+ Do sốt cao, nhiễm trùng cấp tính: vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng

+ Do nhiễm độc nh: thuốc và một số dợc phẩm, chì, thuỷ ngân,

+ Nghiện thuốc lá, nghiện rợu…

+ Các chấn thơng:

- Do sang chấn (ngã, tai nạn, va đập )

- Do phẫu thuật trong ổ bụng (va chạm vào tử cung - > gây sảy thai)

+ Tại chỗ:

- Dị dạng tử cung: TC nhỏ nhi tính, có vách ngăn, TC 2 sừng, TC đôi, dính buồng

tử cung không hoàn toàn,

- U xơ tử cung : u xơ dới niêm mạc, u xơ tử cung to hay nhiều nhân xơ

- Nạo phá thai nhiều lần gây rách cổ TC, hở eo TC, viêm niêm mạc TC

- Dị vật nh dụng cụ tránh thai trong TC

- Các khối u chèn ép TC : u buồng trứng …

- Do trứng làm tổ ở vị trí bất thờng (ở góc hay ở eo tử cung), sinh đôi…

- T thế tử cung quá gấp sau

+ Yếu tố miễn dịch : không tơng hợp nhóm máu ABO, bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ

1 - Doạ sảy thai:

1.1 Cơ năng

- Có dấu hiệu của thai nghén: mất kinh, nghén

- Ra máu, máu đỏ hay đen, có khi lẫn với dịch nhày -> đây là triệu chứng chínhthờng xuất hiện sớm và rất có giá trị chẩn đoán

- Không đau bụng hoặc đau bụng ít, thờng chỉ có cảm giác tức hoặc nặng bụngdới (là triệu chứng thờng xuất hiện muộn)

1.2 Thực thể

- Âm đạo có thể có dịch nhầy lẫn máu hoặc lợng máu ít

- Cổ tử cung còn dài, đóng kín

1.3 Xét nghiệm thăm dò

- Định lợng nồng độ hCG tơng ứng với tuổi thai

- Siêu âm: + Bờ túi ối rõ, có thể thấy hiện tợng bóc tách túi ối

+ Thai từ 7 tuần trở lên, có nhịp tim thai

2 - Sảy thai thật sự:

2.1 Cơ năng

- Ra máu: Nhiều, đỏ, loãng lẫn máu cục (do rau đã bong)

- Đau bụng rõ vùng hạ vị, đau từng cơn

2.2 Thực thể

- Tử cung có cơn co rõ

- Cổ tử cung xoá mỏng, hé mở, máu ra từ buồng tử cung

- Dấu hiệu con quay : đoạn dới tử cung phình to do bọc thai đã bị đẩy xuống cổ

tử cung

- Có thể đôi khi thấy bọc rau thai thập thò ở lỗ cổ tử cung

3 - Cách sảy thai:

- Sảy thai sớm trong khoảng 10 – 12 tuần đầu: thờng sảy thai 1 thì, ít bị sót rau

và máu không ra nhiều, đặc biệt ở thai dới 8 tuần

- Sảy thai muộn từ tuần 13 trở lên: thờng diễn biến 3 thì là sẩy thai, sẩy rau vàthì ngoại sản mạc

Thai càng lớn (>20 tuần): diễn biến khi đẻ là thì đầu thai ra, thì sau rau và màngrau ra

4- Chẩn đoán phân biệt: một số bệnh gây máu trong nửa đầu thai kỳ

- Chửa ngoài tử cung, đặc biệt với thể giả sảy của chủa ngoài tử cung

- Chửa trứng

- Viêm ruột thừa trên bệnh nhân có thai

- Viêm phần phụ

IV - Phơng pháp điều trị:

1 - Doạ sảy thai:

* Tuyến cơ sở: Cho thuốc giảm co và gửi bệnh nhân lên tuyến trên

* Tuyến chuyên khoa

- Nghỉ ngơi tuyệt đối Chế độ ăn tránh táo bón

- Thuốc giảm cơn co tử cung: Papaverin, Spasmaverin (uống hoặc tiêm)

- Progesteron 25mg / ngày / 5 -7 ngày hoặc Utrogestan 400mg / ngày hoặcTurinal 15mg / ngày điều trị cho đến khi hết các triệu chứng doạ sảy

- Kháng sinh, chống viêm nhiễm đờng sinh dục

2- Đang sảy thai và đã sảy thai:

* Tuyến cơ sở:

- Chuyển lên tuyến trên nếu không dấu hiệu băng huyết

- Nếu băng huyết, choáng: hồi sức, truyền dịch trớc khi chuyển tuyến hoặcchờ tuyến trên xử trí

* Tuyến chuyên khoa

+ Sảy thai băng huyết ( thờng khi đang sảy thai ra nhiều máu ):

- Hồi sức tích cực, truyên dịch, hoặc máu nếu cần thiết …

- Gắp bọc thai bằng kẹp hình tim, sau đó nạo lại bằng dụng cụ

- Sau nạo, cho thuốc Oxytocin tăng co hồi tử cung và cầm máu

- Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

+ Sảy thai nhiễm khuẩn:

- Hồi sức bằng bù nớc, điện giải (nếu nặng)

- Điều trị kháng sinh liều cao (hoặc sử dụng kháng sinh phối hợp)

- Sau khi hạ sốt và dùng kháng sinh 6 - 12 giờ mới đợc nạo kiểm soát tử cung Khinạo cần chú ý cho thuốc co hồi tử cung vì dễ thủng tử cung gây nhiễm trùng lan toả

- Trờng hợp chảy máu và nhiễm khuẩn nặng thì tiến hành cắt tử cung

3- Điều trị nguyên nhân gây sảy thai:

Không điều trị ở tuyến cơ sở chỉ điều trị ở tuyến chuyên khoa

+ Nếu U xơ tử cung: Mổ bóc u xơ tử cung

+ Nếu có vách ngăn tử cung: mổ cắt vách ngăn tử cung

+ Khâu vòng cổ tử cung nếu do cổ tử cung ngắn hoặc hở eo

+ Điều trị các bệnh toàn thân: bệnh tim, bệnh thận, đái đờng

- Điều trị nguyên nhân do rối loạn nội tiết: điều trị cường giáp trạng hoặc thiểunăng tuyến giáp

- Trong thực tế, có một số căn nguyên gây sảy thai không thể điều trị đợc nh rốiloạn nhiễm sắc thể, dị dạng nặng ở tử cung, bất đồng yếu tố Rh cần tham khảo lờikhuyên di truyền

V- Dự phòng:

1- Với tuyến cơ sở:

- Tuyên truyền giáo dục sinh đẻ kế hoạch và khám phụ khoa định kỳ nhằm bảo

vệ SKSS, sớm phát hiện những nguy cơ gây sảy thai từ trớc lúc mang thai

- Tổ chức tuyên truyền lợi ích của việc khám thai theo định kỳ và tổ chức khámquản lý thai tốt tại tuyến cơ sở

- Giáo dục vệ sinh thai nghén và bảo vệ sức khoẻ ngời mẹ lúc mang thai (chế

độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi và làm việc )

2- Với tuyến chuyên khoa:

- Những bệnh nhân có tiền sử sảy thai liên tiếp khi xuất viện phải đợc hẹn khámlại để xác định nguyên nhân chính xác (nếu đợc) từ trớc khi có thể có thai lại

- Những trờng hợp đã xác định rõ nguyên nhân gây sảy thai phải xử lý nguyênnhân ổn định trớc(nếu đợc)mới hẹn thời gian thích hợp cho bn có thai trở lại

T vấn nuôi con bằng sữa mẹ

I Đại cơng

Hàng năm, 60% trong số khoảng 10 triệu ca tử vong trẻ dới 5 tuổi là do yếu tố suydinh dỡng trực tiếp hoặc gián tiếp gây nên Hai phần ba số các ca tử vong này liênquan đến chế độ cho ăn không phù hợp, đặc biệt là trong năm đầu tiên của trẻ Dới35% số trẻ trên toàn thế giới đợc cho bú mẹ hoàn toàn đến tròn 4 tháng tuổi Trẻ th-ờng đợc cho ăn dặm quá sớm hoặc quá muộn Thêm vào đó lợng thức ăn thiếu chấtdinh dỡng hoặc không an toàn cho trẻ Những trẻ bị suy dinh dỡng nếu không tửvong, thờng bị ốm và chịu ảnh hởng lâu dài bởi sự chậm phát triển cơ thể

Nuôi con bằng sữa mẹ cung cấp sự khởi đầu tốt nhất cho cuộc đời của mỗi trẻ Theo

-ớc tính mỗi năm có hơn một triệu trẻ emchết vì ỉa chảy, nhiễm khuẩn hô hấp và cácnhiễm khuẩn khác vì trẻ không đợc bú mẹ đầy đủ Có rất nhiều bệnh tật có thể tránh

đợc nếu trẻ bú mẹ đầy đủ Truyền thông và t vấn tốt về nuôi con bằng sữa mễ gópphần làm giảm bớt những nguy cơ trên

II Những lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ

1 Sữa mẹ và lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ

Sữa mẹ là nguồn thức ăn tốt nhất, phù hợp nhất đối với trẻ, nuôi con bằng sữa mẹ sẽ

đảm bảo cho trẻ phát triển tốt cả về thể chất lẫn tinh thần, đồng thời hạn chế đợc bệnhtật, nhất là các bệnh về đờng tiêu hóa, hô hấp… không một loại sữa nào có thể thaythế và so sánh đợc:

- Nhiều chất dinh dỡng hoàn hảo (đầy

- Làm mẹ chậm có thai lại

- Bảo vệ sức khỏe cho mẹ (giúp tử cung

co hồi tốt, chống thiếu máu, giảm nguycơ ung th vú và ung th buồng trứng)

- Trẻ bú sữa mẹ sẽ chóng lớn, phát triển

đầy đủ về thể lực cũng nh trí tuệ

- Ít tốn kém

2 Sữa non và những lợi ích của sữa non

Sữa non đã có từ những ngày trứoc khi đẻ, số lợng tuy ít nhng cũng đủ đáp ứng chotrẻ mới sinh trong những ngày đầu tiên, phải cho trẻ bú sớm và tận dụng sữa non vì nó

- Tống phân su, chống vàng da

- Giúp bộ máy tiêu hóa trởng thành

Phòng chống dị ứng và chứng khôngdung nạp

- Phòng bệnh mắt, giảm nhiễm khuẩn

III Những nguyên tắc cơ bản của nuôi con bằng sữa mẹ

1 Trẻ sơ sinh cần đợc nằm chung với mẹ sau khi đẻ

Cùng phòng, cùng giờng để trẻ đợc gần mẹ, đợc mẹ chăm sóc đúng lúc, thời gian cho

bú đợc lâu, tình cảm mẹ con sớm hình thành và phát triển tốt hơn

2 Trẻ sơ sinh cần đợc cho bú ngay sau đẻ

Trẻ đợc bú càng sớm càng tốt, muộn nhất không quá 30 phút đầu sau đẻ Cho trẻ búsớm đợc sữa non, động tác mút vú sẽ kích thích tuyến yên tiết oxytocin và prolactingiúp tử cung của mẹ co thắt tốt hơn, tránh đợc băng huyết sau đẻ Sữa sẽ về sớm, vútiết sữa nhiều hơn và tránh nhiễm khuẩn ở vú

Không vắt bỏ sữa non và kihông cần cho trẻ uống thêm bất cứ thứ nớc gì (nớc camthảo, nớc đờng, nớc sâm…) ngoài bú mẹ

3 Cho trẻ bú hoàn toàn từ 4 tháng đến 6 tháng sau đẻ

Sữa mẹ là thức ăn duy nhất, không cho ăn thêm bất cứ loại sữa gì, cũng nh bất cứ thức

ăn nào khác kể cả nớc hoa quă, nớc chóa, nớc cơm…, ngay cả nớc cũng không cầncho uống Cho trẻ bú theo nhu cầu, cho bú cả ngày lẫn đêm

IV Hớng dẫn bà mẹ cách cho con bú

Có thể cho trẻ bú ở các t thế khác nhau (ngồi hoặc nằm…), nhng cần giữ cho thân trẻnằm thoải mái áp sát vào ngực và bụng mẹ, Giữ cho đầu và thân thẳng, mặt hớng vềphái vú, để miệng trẻ sát ngay núm vú Bà mẹ cho núm vú chạm vào môi trẻ, đợi khimiệng trẻ mở rộng chuyển nhanh núm vú vào miệng trẻ, giúp trẻ ngậm sâu tới tậnquàng vú Mút vú có hiệu quả là mút chậm, sâu, có khoảng nghỉ

1 Biểu hiện ngậm bắt vú tốt

Miệng trẻ há rộng, cằm chạm vào núm vú và bầu vú Môi dới trẻ đa ra ngoài Phầnquàng vú còn lại ngoài miệng trẻ nhìn thấy đợc phía trên nhiều hơn phía dới Trẻ mútchậm má phính đầy, cảm giác nghe ừng ực

- Khi bú trẻ có thể thiu thiu ngủ Cần đánh thức trẻ dậy bằng cách “nói chuyện” vớitrẻ, xoa hay búng nhẹ vào bàn chân, kích thích cho trẻ tiếp tục bú

- Bú hết bầu vú bên này mới chuyển sang bầu vú bên kia Nếu khi ấy bầu vú cha hếtsữa thì nên vắt hết sữa ra để tuyến sữa rỗng sẽ kích thích tiết sữa nhiều hơn

- Không dứt vú khi trẻ cha muốn thôi bú, khi bú no trẻ sẽ tự nhả vú, không cằn nhằn,quấy khóc

- Không nên đặt trẻ nằm ngay sau khi bú no, mà nên bế vác trẻ trên vai, xoa vỗ nhẹvào lng cho hơi trong dạ dày thoát ra, tránh bị nôn trớ

- Cho bú theo nhu cầu, không hạn chế số lần bú Mỗi ngày, với trẻ đủ tháng cần đợccho bú cứ 2 – 3 giờ một lần, 8 –1 lần trong 24 giờ, bú cả ban đêm Trẻ phải đi tiểu 8–10 lần/ ngày nếu nh trẻ đợc bú đủ Với trẻ đẻ non, số lần bú cần nhiều hơn Nêu trẻ

bú đủ sữa thì cân nặng hàng tháng của bé tăng đều và đi tiểu bình thờng Nếu mộttháng trẻ chỉ tăng dới 500gr hoặc có hiện tợng tiểu tiện ít, thì phải nghĩ tới tình trạngcha cho trẻ bú đủ sữa

- Trờng hợp bà mẹ thực sự thiếu sữa, không đủ cho con bú no thì phải cho ăn thêm sữabột nhng cũng chỉ cho ăn sau khi trẻ đã bú mẹ Tránh việc cho bú mẹ và ăn sữa bộtluân phiên nhau nh nhiều bà mẹ vẫn làm vì nh thế càng làm bà mẹ thiếu sữa hơn

- Có thể cho con bú đến 24 tháng (ít nhất cũng 12 tháng)

2 Những điều cần quan sát khi bà mẹ cho trẻ bú

- Quan sát t thế của ngời mẹ, những động tác giao tiếp không lời của bè mẹ với trẻ,mức độ tập trung chú ý của ngời mẹ Có thể dùng gối để đỡ cánh tay cho bà mẹ hoặctrẻ Giúp bà mẹ sửa lại t thế nếu cần thiết

- Quan sát t thế của trẻ Trẻ và mẹ phải co t thế bụng ấp bụng Tay dới của trẻ, nếukhông bị quấn tã để ôm vòng lấy lng mẹ Trẻ không thể bú đợc nếu nh phải ngoái đầukhi bú vì t thế này trẻ khó ngậm đợc quầng vú mẹ Đầu của trẻ phải đợc nằm trongvòng cách tay của bà mẹ và đợc cách tay bà mẹ đa vào sát vú

- Quan sát vị trí bàn tay của bà mẹ đặt tren vú và đảm bảo rằng bàn tay bà mẹ khôngcản trở việc ngậm vú của trẻ

- Quan sát vị trí môi của trẻ trên quầng vú Thông thờng môi của trẻ phải nằm dớinúm vú khoảng 2,5 – 3,8 cm

- Quan sát môi dới của trẻ Nếu môi dới bị cuộn lại thì trẻ không mút đợc Các môicủa trẻ phải đợc mở rộng bao xung quanh quầng vú

- Quan sát phần vú tiếp xúc với trẻ và sự giúp đỡ của bà mẹ để trẻ tiếp tục bú tốt

- Quan sát đáp ứng của trẻ khi kích thích môi dới Trẻ cần phải mở rộng miệng để cóthể ngậm đợc cả núm vú và quầng vú

- Quan sát cử động của cơ cắn khi trẻ bú và nghe tiếng nuốt sữa của trẻ

- Quan sát mức độ thoải mái của bà mẹ và đẩm bảo rằng bà mẹ khômg bị đau vú

3 Hậu quả của sự ngậm bắt vú kém

- Mẹ: Núm vú có thể bị đau, nứt, sữa đợc lấy ra không tốt, ứ đọng lại dẫn đến cơngtức, tạo sữa kém, mẹ bị ít sữa

- Trẻ: ko hài lòng, muốn bú nhiều hơn hoặc chống lại và từ chối mút vú, tăng cân ít

V Hớng dẫn cách giữ gìn và bảo vệ nguồn sữa mẹ

1 Giữ gìn và bảo vệ nguồn sữa mẹ

- Cho con bú đúng cách, sự duy trì tiết sữa nhờ vào phản xạ mút và phản xạ rỗng củanang tuyến

- Bà mẹ cần đợc ăn no, nhiều bữa, đủ các chất dinh dỡng, uống nhiều nớc mỗi ngày(khoảng 2- 3 lít, mùa hè ra mồ hôi nhiều phải uống nhiều hơn).

- Đảm bảo nghỉ ngơi đầy đủ, ngủ 8 giờ một ngày hoặc hơn, th giãn khi cho con bú

- Cuộc sống gia đình hòa thuận, hạnh phúc, không phải lo lắng buồn phiền

- Không ăn uống các chất và thuốc có ảnh hởng đến tiết sữa, nếu cần dùng thuốc thìphải hỏi ý kiến bác sĩ, không nên tự động dùng thuốc vì có thể nguy hại cho con và cóthể làm cạn sữa

- Nếu vú bị cơng đau cũng vẫn cần cho con bú Nếu đau quá, không thể cho con bú

đ-ợc thì vắt sữa ra cốc, chén đã luộc kỹ và dùng thìa đổ cho trẻ uống

2 Theo dõi trẻ bú mẹ

- Đánh giá khả năng bú mẹ của trẻ trong vòng 24 – 28 giờ sau đẻ tại bệnh viện trớckhi cho xuất viện

- Theo dõi trẻ 4 – 2 giờ sau khi trẻ xuất viện (đến khám hoặc qua điện thoại):

+ Kiểm tra cân nặng của trẻ

+ Đánh giá toàn trạng của trẻ

+ hỏi bà mẹ xem trẻ co ngậm và bú tốt không

+ Hỏi xem bà mẹ có bị đau hoặc rát núm vú không

+ hỏi xem bà mẹ có nhận đợc sự hỗ trợ của gia đình không

- Theo dõi tiếp khi trẻ đợc 5 – 7 ngày tuổi

+ Đánh giá tình trạng vàng da, thiếu nớc và sự bài tiết phù hợp theo tuổi

+ Đánh giá tình trạng sức khỏe của bà ẹm, ví dụ: đánh giá tình trạng mệt mỏi, stress,trầm cảm sau đẻ, đau rát núm vú và tình trạng phù nề

VI T vấn cho con bú trong một số trờng hợp đặc biệt

+ Sữa mẹ là thức ăn tôt nhất cho trẻ

+ Bú mẹ càng quan trọng hơn đối với những trẻ nhẹ cân

+ Có thể phải mất nhiều thời gian để trẻ sinh nhẹ cân có thể bú mẹ: Lúc đầu trẻ thờngnhanh mệt và mút kém, một lần mút ngắn, thời gian nghỉ dài, thờng thiu thiu ngủ khibú

- Bà mẹ cần giữ trẻ tiếp xúc với vú lâu hơn, để cho trẻ có thời gian nghỉ lâu hơn giữacác lần mút, bú chậm và lâu hơn Nói cho bà mẹ yên tâm rằng khả năng bú mẹ của trẻngày một tốt hơn khi trẻ lớn dần lên

- Cần phải cho trẻ bú thờng xuyên:

+Đối với trẻ có cân nặng từ 1,25 đến 2,5kg: cho bú ít nhất 8 lần/24 giờ (3 giờ mộtlần)

+ Đối với trẻ nặng dới 1,25kg : cho bú 12 lần/24 giờ (2 giờ một lần)

- Nếu trẻ bú kém và không nhận đủ lợng sữa cần thiết:

+ Khuyến khích bà mẹ vắt sữa cho trẻ bú

+ Phải đảm bảo rằng bà mẹ luôn cố gắng cho trẻ bú trớc khi vắt sữa Chỉ vắt sữa kghitrẻ không thể bú đợc

+ Nếu cần thiết để sữa xuống tốt, ngời mẹ có thể bóp để cho ra một lợng sữa nhỏ trớckhi cho trẻ bú

+ Đánh giá sự phát triển của trẻ để đảm bảo rằng trẻ đang đợc bú đủ lợng sữa

Nếu trẻ chậm tăng cân (15g/kg cân nặng/ 1 ngày trong 3 ngày): để bà mẹ vắt sữa rahai cái cốc Cho trẻ uống cốc sữa thứ hai trớc, nđố là cốc sữa chứa nhiều chất béo Sau

đó, nếu trẻ còn tiếp tục uống đợc thì cho trẻ uống cốc sữa thứ nhất

2 Trẻ sinh đôi

- Giúp bà mẹ an tâm là với hai bầu vú, bà mẹ co thể nuôi cả hai con

- Có thể cho cả hai be bú cùng một lúc hoặc một bé bú trớc, một bé bú sau

- Nêu cả hai trẻ cùng bú:

+ Đặt một gối bên dới để đỡ tay bà mẹ (t thế ngồi)

+ Đặt mỗi trẻ một bên dới một cánh tay

- Nếu một trẻ yếu hơn, cần lu ý cho trẻ này bú đủ, có thể văt giúp sữa khi trẻ bú

- Động viên bà mẹ kiên trì Trẻ sinh dôi thờng là non tháng, thấp cân, cần nhiều thời

gian mới thích nghi với việc bú mẹ

- Giáo dục bà mẹ và gia đình về nhu cầu ăn uống trong trờng hợp sinh đôi

- Mỗi lần cho bú thay đổi bên vú cho trẻ

- Nếu cần thiết, có thể vắt sữa cho trẻ uống

VII Những trờng hợp không nên nuôi con bằng sữa mẹ

Chỉ t vấn không nên nuôi con bằng sữa mẹ trong những trờng hợp sau:

- Mẹ bị nhiễm HIA/AIDS

- Các bà mẹ bị suy tim mất bù, lao phổi nặng, bệnh gan đang tiến triển Các bà mẹ

đang phải điều trị các thuốc chống ung th, thuốc điều trị động kinh, tâm thần

VIII Một số tình trạng của vú có thể gặp khi nuôi con bằng sữa mẹ

1 Tụt núm vú

Đây là một tình trạng khi gặp phải các bà mẹ thờng lúng túng, núm vú bị tụt sâu vàotrong khiến trẻ khó bú, thờng khóc vì không mút đợc sữa Cần khuyên bà mẹ tiếp tụccho con bú, giúp đứa trẻ bằng cáhc vắt ít sữa và kéo núm vú ra trớc khi cho trẻ bú Saumột số lần bú, sức mút của trẻ sẽ kéo đợc núm vú ra ngoài Trờng hợp khó khăn có thểnhờ thêm sự giúp đỡ của ống hút sữa áp lực âm, và sự giúp đỡ của ngời chồng

2 Đau rát ở núm vú

Núm vú rất nhạy cảm do đợc chi phối bởi mạng lới thần kinh cảm giác phông phú.Khi trẻ mút vú, tạo ra một lực kéo lớn và trong một thời gian dài lên núm vú làm chonúm vú bị đau, hiện tợng đau tăng dần trong 3-4 ngày đầu, sau đó dần dần quen Trong nhiều trờng hợp bị nhầm là nứt đầu vú Nguy cơ của trờng hợp này là ngời mẹ

sợ mỗi khi cho con bú, có thể dẫn tới cơng tức vú và sự chế tiết sữa kém đi

Cần thiết hút sữa ra Nếu sữa không đợc hút ra, viêm vú có thể nặng lên rồi hình thành

áp xe, sự tạo sữa cũng bị giảm đi Cho bú là cáhc tốt nhất để hút sữa ra Nếu trẻ búkhông đợc, giúp đỡ bà mẹ vắt sữa bằng tay hoặc sử dụng bơm hút sữa, chờm ấm

Chú ý: trớc khi cho trẻ bú cần đắp gạc ấm vào vú, xoa bóp vú nhẹ nhàng Còn sau bữa

bú, cần đắp gạc lạnh lên vú để làm giảm sự phù nề

4 Ít sữa

Ít sữa nguyên phát hay không có hiện tợng xuống sữa: rất hiếm gặp nguyên nhân ờng do có tổn thơng vùng dới đồi, tuyến yên Không nên nhầm với những trờng hợp ítsữa do cho con bú chậm hay không muốn cho con bú

th-Ít sữa thứ phát sau khi đã xuống sữa bình thờng: gặp nhiều hơn, nó liên quan tới sựmệt mỏi của ngời mẹ, sự xúc động mạnh… ít sữa thứ phát thờng không kéo dài nếungời mẹ đợc nghỉ ngơi tốt, uống nhiều hơn nớc hoa quả và sữa, cần cho con bú nhiềuhơn và vắt hết sữa sau khi bú để kích thích tạo sữa

5 Nứt đầu vú

5.1.Triệu chứng

Hay xảy ra trong 2 tuần đầu, khoảng 25% số phụ nữ cho con bú bị nứt đầu vú Yừu tốthuận lợi là trẻ bú kéo dài, mặc áo lót bằng chất liệu nilon Biểu hiện lâm sàng là đầu

vú có những vết nứt và vết rạn nhỏ trên bề mặt, đau đầu vú khi cho trẻ bú, nặng hơn

có thể thấy có những vết loét ở đầu núm vú hay ở chân núm vú Toàn bộ núm vú đỏrực, chảy máu mỗi khi cho trẻ bú Tình trạng này thờng gặp khi trẻ ngậm vú không

đúng do đó cần phải quan sát cách bà mẹ cho trẻ ăn và hớng dẫn cách cho trẻ ngậm

lanolin lên núm vú sau mỗi lần cho bú

6 Nhiễm nấm (ta do nấm)

Đây là nguyên nhân thờng gây đau núm vú trong giai đoạn đầu mới cho trẻ bú, thờng

đợc phat hiện với bệnh cảnh: đau và nứt núm vú

6.1 Chẩn đoán

Kiểm tra màng nhầy niêm mạc miệng của trẻ ở vùng bị đỏ và đờng viên giữa các ban.Xét nghiệm sẽ phát hiện đợc nấm

6.2 Điều trị

Có thể điều trị cho trẻ bằng dung dịch treo nystatin: 1ml bôi vào từng bên của miệng

4 lần/ ngày trong 1 tuần Dung dịch treo nystatin có thẻ dùng để bôi núm vú của bà

mẹ sau mỗi lần cho bú trong vòng 14 ngày hoặc dài hơn

Khuyến khích bà mẹ cho bú cả 2 bên cho dù vẫn bị đau bởi vì với cách này sẽ giúpphục hồi nhanh hơn

7 Tắc ống dẫn sữa và viêm vú

7.1 Nguyên nhân

- Nguyên nhân chính của tắc ống dẫn sữa và viêm vú là sự lu thông kém của toàn bộhoặc một phần vú, có thể do các bữa bú không thờng xuyên, trẻ bú không hiệu quả dongậm bắt vú kém, sức ép do quần áo chật, lu thông kém ở phần thấp của bầu vú do đ-ờng lu thông phải đi lên

- Chấn thơng

- Nứt vú tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ xâm nhập vào mô vú

- Tắc ống dẫn sữa: sờ có u cục mềm, đôi khi có đỏ vùng da trên u cục Ngời phụ nữkhông thấy sốt và cảm giác còn khỏe

- Viêm mô vú: khi ứ đọng sữa co thể gây viêm mô vú (không nhiễm trùng), khi vú bụnhiễm khuẩn gọi là viêm vú nhiễm trùng: Bà mẹ bị sốt cao, ở vú có các nhân cứng và

đau, nách có hạch ấn đau Vắt sữa lên một miếng bông quan sát thấy có những mảnhnhỏ vàng nhạt, chứng tỏ có mủ trong sữa (dấu hiệu Budin)

- Cho bà mẹ nghỉ ngơi hoàn toàn

- Cần tiếp tục cho trẻ bú mẹ trong khi điều trị tắc ống dẫn sữa hoặc viêm vú Nếu cónhiễm trùng thì đứa trẻ vẫn an toàn bởi đặc tính kháng khuẩn của sữa mẹ Tiếp tụccho trẻ bú sẽ làm bà mẹ hồi phục nhanh hơn khi có tình trạng đau, tắc hoặc viêm vú

- Điều trị kháng sinh (nh fluclorxacillin hoặc erythromycine, ampicilline thờng không

có hiệu quả) phối hợp với các thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt (paracetamol)

+ Tại nhiều nớc, định nghĩa/tiêu chuẩn thai chết cũng không thống nhất Tuỳthuộc vào trình độ phát triển của nền y học, khả năng kiểm soát các biến chứng…,khái niệm thai chết trong tử cung có thể khác biệt về tuổi thai Ơ Mỹ, giữa các tiểubang cũng không thống nhất, phần lớn quy định thai chết lu chỉ bao gồm tuổi thaichết > 20 tuần Môt số tiểu bang quy định tuổi thai chết là 22 hoặc 24 tuần

Một số nớc quy định thai chết lu kể từ tuần tuổi > 28 Thai chết dới các tuần tuổinày, đợc xếp vào nhóm sẩy thai

2- Tần xuất

- Tại Mỹ - 1988 tỉ lệ thai chết lu > 20 tuần tuổi, khoảng 0,75% tổng số đẻ và gặp

ở ngời da mầu ( 1,1% ) nhiều hơn ngời da trắng ( 0,6% )

- Tại Việt nam với thai chết lu > 28 tuần: ĐH Y Dợc tp HCM (1996) thấy tỉ lệkhoảng 1% Thống kê của BV Phụ Sản Hải phòng ( 2005 ) khoảng 0,82% tổng số đẻ

II Nguyên nhân:

Có rất nhiều nguyên nhân gây thai chết lu, có nguyên nhân rất khó khắc phục và

có nhiều trờng hợp không rõ nguyên nhân

+ Nguyên nhân từ phía mẹ:

- Tăng huyết áp do thai nghén hoặc mạn tính ( chiếm 30% ) từ thể nhẹ đến thểnặng đều có thể gây ra thai chết lu Tỉ lệ thai chết lu càng cao khi tình trạng tănghuyết áp với thai nghén càng nặng và không đợc điều trị hay điều trị không đúng.Tình trạng bệnh tăng huyết áp, giảm tuần hoàn vùng tử cung rau kéo dài… dẫn tới thaisuy dinh dỡng và chết

- Mẹ bị các bệnh nhiễm trùng – ký sinh trùng cấp tính hoặc mạn tính nh: viêmphổi, viêm thận, lao phổi,…sốt rét ( đặc biệt là sốt rét ác tính làm cho thai chết gần nh100% ), nhiễm vi khuẩn ( giang mai ) nhiễm virus ( viêm gan, quai bị, cúm, sởi )trong các trờng hợp nặng thai có thể chết vì: Tác động trực tiếp của nguyên nhân gâybệnh lên thai, lên bánh rau hoặc do thai rất kém chịu đựng với tình trạng sốt của ngời

mẹ Khả năng thải nhiệt của thai rất kém Hệ thống điều nhiệt của thai cha hoạt động

- Mẹ bị bệnh nội khoa mạn tính: suy gan, thiếu máu, bệnh tim,

- Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp trạng, đái tháo đờng, thiểunăng hay cờng năng thợng thận

- Mẹ bị nhiễm độc cấp, mạn tính Mẹ bị chiếu tia xạ, đặc biệt là trong thời gian

đầu khi mới có thai

- Mẹ mắc bệnh tự miễn

- Tử cung: tử cung dị dạng cũng là một nguyên nhân gây thai chết lu, có thểgặp ở tất cả các kiểu dị dạng của TC TC nhi tính, TC kém phát triển làm cho thai bịnuôi dỡng kém, có thể bị chết lu

- Mẹ bị chấn thơng nặng

- Mẹ sử dụng một số thuốc hoặc dợc phẩm không đúng chỉ định khi mang thai,

đặc biệt tình trạng nghiện ma tuý, rrợu, thuốc lá …

- Mẹ quá trẻ hoặc lớn tuổi: tỉ lệ thai chết tăng cao ở những ngời mẹ > 40 tuổi,nguy cơ thai chết lu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ

- Dinh dỡng kém, cờng độ lao động vất vả, đời sống khó khăn

+ Nguyên nhân từ phía thai

- Rối loạn nhiễm sắc thể: là nguyên nhân chủ yếu của thai < 3 tháng bị chết Cóthể do di truyền từ bố mẹ, có thể là do đột biến trong quá trình tạo noãn, tạo tinhtrùng, thụ tinh và phát triển của phôi Tỉ lệ rối loạn nhiễm sắc thể tăng lên rõ ràngtheo tuổi của mẹ, đặc biệt là ở các bà mẹ > 40 tuổi

- Thai dị dang: não úng thuỷ, vô sọ, phù thai rau