+ thời kì toàn phát: Tr/c rõ rệt, có thể chia làm 2 loại tr/c* triệu chứng do thiếu các tế bào máu bình thường hậu quả lấn át tủy - Thiếu máu thường nặng: da xanh, n/mạc nhợt, mạch nhanh
Trang 1Trường Đại Học Y Hải Phòng - Khóa K29(2007-2013)
TÀI LIỆU ÔN THI TỐT NGHIÊP MÔN NHI
Trang 2+ thời kì toàn phát: Tr/c rõ rệt, có thể chia làm 2 loại tr/c
* triệu chứng do thiếu các tế bào máu bình thường (hậu quả lấn át tủy)
- Thiếu máu thường nặng: da xanh, n/mạc nhợt, mạch nhanh, khó thở, tim TTT cơ năng
- Triệu chứng xuất huyết (do giảm tiểu cầu): xuất huyết đa hình thái đa lứa tuổi , vị trí dưới
da, niêm mạc, chảy máu cam, chân răng, lợi, chảy máu đường tiêu hóa, có khi chảy máu phổi, XHnão màng não
- N trùng: sốt, nhiễm khuẩn (viêm loét hoại tử họng) do bạch cầu trung tính giảm
* Triệu chứng do xâm lấn bạch cầu ở các bộ phận:
- Gan, lách, hạch to: thường có nhiều hạch to ở cổ, nách, bên ổ bụng, trung thất
- Xương khớp: + Đau xương , thường đau dọc các xương dài
+Đau khớp dễ nhấm thấp khớp cấp +U xương: có thể u ở xương sọ vùng hố mắt làm lồi mắt ( BCC thể tuỷ M4)
- Não màng não: nhức đầu, nôn, liệt TK sọ não
- Tinh hoàn có thể to, gặp bạch cầu cấp thể Lymphô
- Thâm nhiễm da, niêm mạc lợi: tạo nên các mảng thâm tím, quá sản lợi, chân răng
- Thâm nhiễm thận, có thể gây hội chứng thận hư
- Thâm nhiễm phổi, màng phổi tràn dịch mp, chèn ép trung thất
2 Xét nghiệm:
a Máu ngoại vi (CTM, huyết đồ)
- Hồng cầu giảm mạnh, hồng cầu lưới giảm, Hb giảm
- Bạch cầu: số lượng bình thường, tăng hoặc giảm nhưng đa nhân trung tính giảm nặng Cónhiều BC non ra máu ngoại vi, tuỳ theo thể bệnh bạch cầu non có thể nguyên bào lymphô(Lymphoblast), Nguyên tuỷ bào (myeloblast), Nguyên bào đơn nhân (monoblast) hay Nguyên hồngcầu (Erythroblast)
- Tiểu cầu giảm
b Tuỷ đồ là xét nghiệm phải làm, yêu cầu tuyệt đối ∆.
- Số lượng tế bào tuỷ thường tăng, có khi bình thường hoặc giảm
- Tăng sinh các nguyên bạch cầu (leucoblast)
- Lấn át 3 dòng tế bào tuỷ trung tính: dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm nặng,
có khi không thấy
=> Tuỷ đồ chủ yếu là bạch cầu non và 1 số ít loại già, không có loại trung gian nên tạo rakhoảng trống bạch cầu
Trang 3c.Cá xét nghiệm khác:
Tùy theo tr/c và biến chứng của bệnh có thể làm thêm:
- Nhuộm hoá học tế bào: giúp chẩn đoán các thể bạch cầu cấp, thường nhuộm PAS, peroxydase,
SUdan đen, Esterase
- XN về RL đông máu và cầm máu khi BN có XH đặc biệt thể BCC L3
- Cấy máu khi có biểu hiện NK nặng
- XN TB miễn dịch: Lympho B, T
- XN dịch não tủy khi có HC não - màng não
- Chụp phổi khi có bội nhiễm hoặc thâm nhiễm phổi
- Hạch đồ và lách đồ khi tủy đồ không giúp được cho chẩn đoán, mục đích tìm TB non
III Chẩn đoán bạch cầu cấp
1 Chẩn đoán xác định:
-Tuyến xã: chủ yếu dựa vào lâm sàng (miêu tả rõ mỗi triệu chứng)
- Triệu chứng giảm sản tuỷ:
+ Thiếu máu nặng, khó hồi phục
+ Xuất huyết giảm t/c: da, nội tạng
+ Nhiễm trùng: sốt kéo dài
+ Da: phì đại da, lợi
- Tuyến huyện, quận, thị xã: ngoài triệu chứng ls nói trên, cần dựa vào XN CTM thấy: HC giảm,
HC lưới giảm, Hb giảm, BC trung tính giảm nặng, có BC non ra máu ngoại vi
- Tuyến tỉnh, thành phố và TW: cần dựa thêm vào huyết đồ và tủy đồ:
+ Huyết đồ: HC giảm, HC lưới giảm, Hb giảm, BC trung tính giảm nặng, có BC non ra máu ngoạivi
+Tuỷ đồ (quyết định chuẩn đoán)
Số lượng tế bào có thể tăng, giảm hặc bình thường, đa số là quá sản
Tăng sinh tế bào non, có thể là lympho non, nguyên tuỷ bào, HC non tùy theo thể BCC
Có hiện tượng lấn át các dòng tuỷ bình thường (dòng HC, mẫu TC giảm)
2 Chuẩn đoán thể :
Để tiên lượng và chọn phác đồ điều trị thích hợp
Để chẩn đoán ở tuyến xã và tuyến huyện có thể dựa vào LS:
- Thể lympho : thường có gan, lách hạch to và nhiều, đau xương khớp, thâm nhiễm màngnão và tinh hoàn
- Thế tuỷ : U xương sọ, lồi mắt, thâm nhiễm ở da và lợi gặp nhiều ở thể này
Tuy nhiên, ở tuyến tỉnh,thành phố và TW: ngoài dựa vào LS, để chẩn đoán thể bệnh chủ yếu dựavào hình thái tế bào và hóa học tế bào:
- Thể lympho : peroxydase (-), PAS(+) hạt, Sudan(-)
Trang 4- Thể tuỷ: peroxydanse (+), PAS(+) lan toả, Sudan(+)
3 Chuẩn đoán phân biệt
- Bc kinh: ít gặp ở trẻ em, tuỷ đồ không có khoảng trống bạch cầu
- Suy tuỷ: gan, lách, hạch không to Máu không có bc non , máu ngoại vi giảm 3 dòng tế bào(HC, BC, TC) Tuỷ đồ : Nghèo tế bào, không có tăng sinh tế bào non
-Phản ứng tăng bạch cầu trong 1 số bệnh nhiễm khuẩn, tuỷ đồ bình thường
IV Tiên lượng
Dựa vào thể bệnh: Thể lymphô thường tốt hơn thể tuỷ Trong thể Lymphô: thể L1 tốt nhất Trongthể Tuỷ: thể M3,4,5,6 tiên lượng nặng hơn, thể M3 thường có đông máu trong mạch lan toả
Các yếu tố sau thường dùng để tiên lượng BCC thể Lympho (các yếu tố nguy cơ cao):
- Tuổi: < 2 hoặc >10 tuổi
- Biểu hiện LS: u trung thất, u xương, u tinh hoàn, thâm nhiễm TKTW
- Số lượng BC lúc ban đầu: > 50.000/ mm3
- Hóa học TB: peroxydase (+), esterase (+)
- Miễn dịc: thể T, hoặc B Lympho
BN nào có 1 trong các yếu tố trên thì xếp vào nhóm nguy cơ cao
BN nào không có các yếu tố trên thì xếp vào nhóm nguy cơ thấp
Từ đó chọn phác đồ điều trị thích hợp
NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM
Ngộ độc cấp là 1 cấp cứu thường gặp ở trẻ em
*Nguyên nhân dẫn đến ngộ độc cấp: do nhầm lẫn,không cố ý và tai nạn điều trị do người lớngây ra là chủ yếu.Cố tình uống thuốc để tự tử chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ
*Đường gây ngộ độc cấp :hay gặp nhất là qua đường tiêu hoá do ăn uống, đường hô hấp(dohít,sặc), đường da niêm mạc(do tiếp xúc)…
- Nhìn có màu: ngộ độc santonin nhìn màu vàng
- Hôn mê: ngộ độc thuốc ngủ,an thần
- Các vận động bất thường: rung cơ trong ngộ độc phốt pho hữu cơ,co giật trong ngộ độc INH
2.2.Dấu hiệu tổn thương các bộ phận:tuỳ loại chất độc mà có các dấu hiệu tổn thương các bộ
phận khác nhau
- Rối loạn tim mạch:trong ngộ độc Digitalis làm mạch chậm
Trang 5- Rối loạn hô hấp:trong ngộ độc phốt pho hữu cơ.
- Suy thận cấp:trong ngộ độc mật cá trắm,muối kim loại(Hg)
- Tổn thương bộ phận tiêu hoá:ngộ độc atropin gây khô miệng,ngộ độc phốt pho hữu cơ gâytiết nhiều đờm dãi
3.XẾT NGHIỆM:
3.1.Phân tích độc chất:
Trong trường hợp không xác định rõ chất độc hoặc trường hợp nghi bị đầu độc cần lấy vật phẩmcủa gia đình mang đến hoặc chất nôn,nước rửa dạ dày,phân,nước tiểu,máu…gửI đến trung tâmxác định độc chất để xác định
3.2.Các xét nghiệm khác:
Tuỳ loại ngộ độc và tình trạng bệnh nhân mà làm thêm các xét nghiệm để giúp cho chẩn đoán
và điều trị như:công thức máu, điện giải đồ,chức năng gạn thận,Xquang tim phổi,Xquangbụng,chức năng đông máu, astrup,nước tiểu(protêin,tế bào,huyết sắc tố niệu,myoglobin,urobilinogen…
4.CHẨN ĐOÁN:
Phải dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệm độc chất học
4.1 Ở tuyến xã và huyện: chủ yếu dựa và hỏi bệnh và khám lâm sàng.
*Hỏi: là khâu quan trọng nhất Cần chú ý hỏi xem:
- Trẻ đã ăn uống phải chất gì?
- Liều lượng thuốc hoặc số lượng thức ăn, chất độc mà trẻ ăn uống phải
- Trẻ bị từ bao giờ
- Các triệu chứng xuất hiện như thế nào
- Trẻ đã được điều trị gì trước khi đến viện
*Khám lâm sàng:cần chú ý tìm các triệu chứng dẫn đường và tìm dấu hiệu tổn thương các bộphận tim mạch,tiêu hoá,hô hấp,thận…
4.2 Ở tuyến tỉnh hoặc trung ương:
Ngoài dựa vào hỏi bệnh và khám lâm sàng có thể dựa vào phân tích độc chất nếu có điều kiện
5 ĐIỀU TRỊ:
Có 3 nguyên tắc Tuy nhiên tuỳ theo từng tuyến mà áp dụng các biện pháp cho phù hợp
5.1.Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể:
5.1.1.Gây nôn:có thể tiến hành ở tất cả các tuyến.Tuy nhiên,thường dùng cho tuyến cơ sở.
- Chỉ định:ngộ độc dưới 6h,bệnh nhân tỉnh không hôn mê,nơi không có phương tiện rửa dạdày
- Chống chỉ định:bệnh nhân quá nhỏ,dưới 5 tuổi,bệnh nhân đã hôn mê,ngộ độc axit và kiềmnặng(gây bỏng niêm mạc,thực quản)
- Phương pháp:
+ Cơ học:ngoáy họng bằng tampon(trẻ nằm sấp trên đùi thầy thuốc)có thể dùng ngón tay đểngoáy họng
+ Uống thuốc gây nôn:
siro Ipêca 7 - 10% : 2 - 3 thìa cà phê(10 - 15 ml)
dùng Apomorphin 0,01g trong 1ml,không dùng cho trẻ < 5 tuổi
Tiêm dưới da :5 - 6 tuổi 0,5 - 2mg; 6 - 10 tuổi 2 - 5 mg
Trang 6cần đề phòng nguy cơ trụy mạch hô hấp.
5.1.2.Rửa dạ dày:là phương pháp đơn giản,có hiệu lực,an toàn,có thể áp dụng cho các tuyến.
- Chỉ định:ngộ độc < 6h
- Chống chỉ định:bệnh nhân hôn mê,ngộ độc axit,kiềm nặng
- Phương pháp:
có thể dùng nước ấm,nước muối sinh lý hoặc thuốc tím 0,5%
nếu ngộ độc dầu xăng dùng vazelin để rửa
5.1.3.Nhuận tràng:
- Thường chỉ định sau rửa dạ dày hoặc khi trẻ uống chất độc > 6h
- Phương pháp:có thể dùng natrisulfat hoặc parafin.Liều lượng:
Natrisulfat : < 2 tuổi:5g; 2 - 5 tuổi :10g ; > 5 tuổi : 10 - 20g
Parafin 10 20ml/tuổi (hoặc 35 ml/kg)
5.1.4.Gây bài niệu:
- Chỉ định:
+ Chức năng thận bình thường
+ Chất độc đi qua đường thận(vd: bacbituric,fenylbutazon,nicotin)
- Phương pháp:có thể cho uống nhiều nước,hoặc tiêm truyền dung dịch glucoza và điệngiải(2000 3000 ml/m2/24h :tối đa 150ml/kg/24h )kết hợp với manitol 10% :10ml/kg hoặc lasix2mg/kg ngoài ra tuỳ theo chất độc mà có thể:
+ Kiềm hoá nước tiểu:ngộ độc bacbituric
+ Toan hoá nước tiểu:ngộ độc nicotin
5.1.5.Thay máu:chỉ có thể thực hiện ở tuyến tỉnh hoặc trung ương
Ít dùng mà thường kết hợp lọc máu ngoài thận,chỉ định khi ngộ độc chất gây tan máu,ngộđộc tế bào gan như ngộ độc axit salyxilic(<6h) và ngộ độc nấm(<3h)
5.1.6.Lọc máu ngoài cơ thể: ở tuyến tỉnh hoặc trung ương
Là phương pháp hiện đại có hiệu quả.Chỉ định:
- Chất độc có trọng lượng phân tử nhỏ qua được màng lọc
- Chất độc có một phần không gắn với protein dưới dạng tự do
Nói chung nên áp dụng cho ngộ độc barbituric và thuốc an thần,rượu,các nhóm kháng sinh vàmuối kim loại nặng
5.2.Giải độc:nghĩa là làm cho chất độc mất tác dụng độc(nhưng vẫn ở trong cơ thể)
5.2.1.Phương pháp không đặc hiệu:
- Hấp phụ bằng than hoạt:phương pháp này đơn giản,có hiệu quả,không gây độc có thể ápdụng rông rãi cho mọI loại ngộ độc
Tiến hành:rửa dạ dày bằng 10g than hoạt trong 1lít nước sau khi rửa xong bơm vào 10g thanhoạt + 50ml nước để đấy
- Hấp phụ băng sữa:tốt nhất là bằng sữa bò tươi:cho uống hoặc bú.Chống chỉ định:chất độc tantrong sữa: Didaken,clorua
- Hấp phụ bằng lòng trắng trứng:protein kết hợp với chất độc làm không chuyển hoá vào cơthể
- Trung hoà bằng hoá học.VD:ngộ độc axit thì dùng dung dịch kiềm(natribicacbonat:NaHCO3); ngộ độc kiềm thì dùng axit loãng(dấm,nước chanh)
5.2.2.Phương pháp đặc hiệu:
Trang 7Chất độc Chất giải độc-Atropin,Belladon -Prostigmin,pilocarpin
-Các muối kim loại -B.A.L(british anti lewiste)
5.3 Điều trị các rối loạn chức năng:
Là phương pháp không đặc hiệu,nhưng rất quan trọng bao gồm bồi phụ nước, điện giải,rốiloạn thăng bằng kiềm toan,các rối loạn hô hấp,tim mạch
Tất cả các trường hợp đều có thể truyền glucoza để bảo vệ chức năng gan và cho vitamin
7.4.Ngộ độc thuốc chuột Trung Quốc:
7.4.1 Đại cương :
Từ khi biên giới Việt - Trung mở cửa,cùng với nhiều hàng hoá khác,thuốc chuột TrungQuốc được nhập lậu vào nước ta.Nó được nhân dân ta ở cả thành thị và nông thôn sử dụng rấtphổ biến.Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu thử nghiệm nhưng cho đến nay chúng ta vẫn chưa biết
rõ bản chất của loại thuốc này
*Dạng thuốc:
- Loại viên trộn lẫn mồi độc trông giống như hạt gạo màu hồng hoặc trắng và thường đượcđóng thành gói nhỏ
- Loại nước màu hồng hoặc trắng để trộn lẫn vào thức ăn làm mồi cho chuột
- Ưu điểm của thuốc chuột Trung Quốc so với những thuốc chuột mà trước đây ở Việt Namhay dùng (như Fumarin, Wafarin,kẽm phosphit…)là thuốc không có mùi rõ rệt nên rất hấp dẫnđối với chuột.Khi chuột ăn phải chỉ sau vài phút bị nhiễm độc với triệu chứng co giật toàn thân
- Ngộ độc nhẹ:bệnh nhân nhức đầu ,chóng mặt,buồn nôn, đau bụng,tim đập nhanh
- Ngộ độc nặng:triệu chứng chủ yếu là co giật toàn thân,ngoài cơn giật trẻ thường vật vã kíchthích hoăc li bì hôn mê.Nếu co giật kéo dài có thể dẫn tới ngừng thở,ngừng tim.Một số trườnghợp có nôn mửa,rối loạn hô hấp,rối loạn tim mạch,sốc hoặc suy thận cấp do viêm ống thận cấp
Trang 8Xét nghiệm ở tuyến trên nếu có điều kiện: lấy nước tiểu,chất nôn,nước rửa dạ dày hoặc máu
để xác định chất độc Cần làm thêm các xét nghiệm máu: điện giải đồ, urê, crêatinin,
prothrombin, GOT,GPT… để đánh giá chức năng gan,thận và giúp cho điều trị
7.4.3.Xử trí:Cho đến nay chúng ta chưa có thuốc giải độc đặc hiệu.Do đó điều trị chủ yếu là:
*Loại trừ chất độc khỏi cơ thể:
- Gây nôn:có thể tiến hành gây nôn tại gia đình hoặc tuyến y tế cơ sở bằng cách cho ngón tay
và họng đứa trẻ để kích thích gây nôn;hoặc cho trẻ uống Ipêca 10% 2- 3 thìa cà phê
- Rửa dạ dày:chỉ định khi bệnh nhân tỉnh không hôn mê,có thể cho thuốc an thần để tránh trẻlên cơn giật sẽ bị sặc vào đường hô hấp.Dùng nước ấm hoặc dung dịch than hoạt(10g than hoạttrong 1llít nước).Rửa đến khi nước lấy ra trong thì thôi
- Tẩy ruột:thường phối hợp sau khi rửa dạ dày,dùng natrisulfat hoặc dầu parafin 3- 5ml/kgcân nặng cơ thể nếu có điều kiện
*Điều trị triệu chứng:
- Cắt cơn giật,sử dụng một trong các thuốc sau:
+ Seduxen 0,2- 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.Sau 30phút nếu không có kếtquả có thể nhắc lại lần hai
+ Pentotan 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm
+ Phenobacbitan 3- 5mg/kg tiêm bắp
+ Aminazin 2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm
- Sau khi đã ngừng cơn giật nên dùng Gacdenan 3- 5mg/kg uống để dự phòng cơn giật
- Chống suy hô hấp:cho thở oxy khi tím tái,nếu có cơn ngừng thở phải hô hấp nhân tạo
- Điều trị rối loạn nước và điện giải.Truyền dịch đảm bảo huyết động và lưu lượng nướctiểu,chống sốc do giảm thể tích
- Điều trị suy thận cấp nếu có
- Cho kháng sinh chống bội nhiễm khi cần thiết
7.4.4.Phòng bệnh:
Chưa có biện pháp phòng bệnh đặc hiệu.Biện pháp phòng bệnh chung là:
- Cần quản lý chặt chẽ việc buôn bán và sử dụng thuốc chuột Trung Quốc
- Cần nghiêm cứu để đặt mồi chống chuột ở dạng an toàn hơn
- Việc sử dụng thuốc chuột phải thận trọng và tuân thủ nghiêm ngặt các qui chế của ngành y tế
BỆNH CÒI XƯƠNG
I Đại Cương:
Trang 9- Còi xương là một thuật ngữ biểu hiện một tình trạng rối loạn chuyển hoá muối khoángcần thiết cho sự phát triển của xương Những biểu hiện sớm của bệnh được phát hiện trên phimchụp XQ đầu các xương dài Những bằng chứng của huỷ cốt ở thân xương, sau đó nếu bệnh tiếntriển các biểu hiện lâm sàng sẽ xuất hiện Biểu hiện của thiếu muối khoáng ở xương được gọi làchứng loãng xương
- Là bệnh loạn dưỡng xương có liên quan tới rối loạn chuyển hoá Canxi-Photpho do thiếuVitamin D, yếu tố cần thiết để có đủ Canxi ở xương
- Bệnh thường gặp ở trẻ 4 đến 18 tháng là tuổi mà hệ xương đang phát triển mạnh Bệnhkhông những chỉ làm cho trẻ chậm phát triển thể chất hoặc biến dạng xương mà còn ảnh hưởng đến
tỷ lệ mắc và tử vong của một số bệnh khác, nhất là bệnh hô hấp
- Ở nước ta hiện nay tỉ lệ mắc bệnh còi xương còn khá cao, theo thống kê của viện nhikhoa là 9.4% trẻ em dưới 3 tuổi
II Nguyên nhân:
1 Thiếu ánh nắng mặt trời:
- Do nhà ở trật hẹp tối tăm
- Do tập quán giữ trẻ trong nhà, không cho tiếp xúc với ánh nắng
- Mặc quá nhiều quần áo
- Thời tiết: Ở những nước nhiều sương mù hoặc ở vùng núi nhiều sương mù, gây cản trởviệc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời của trẻ em
- Các bệnh nhiễm khuẩn: Nhất là các bệnh nhiễm khuẩn ở hệ hô hấp và tiêu hóa
- Những trẻ bị rối loạn tiêu hóa kéo dài hoặc tắc mật bẩm sinh cũng dễ bị còi xương vìviệc hấp thu calci và Vitamin D bị cản trở
- Những trẻ bị mắc bệnh Cediac, ra mồ hôi dầu, chứng xơ hóa nang có thể mắc bệnh còixương vì hạn chế việc hấp thu calci và Vitamin D
- Màu da: Da màu thường gây cản trở tổng hợp tổng hợp Vitamin D nên dễ bị còi xương
- Liệu pháp điều trị động kinh băng Phenitoin hoặc Phenonbarbitan cũng có thể gây cảntrở việc chuyển hóa Vitamin D Glucocorticoid là chất đối kháng với Vitamin D trongviệc vân chuyển calci
IV Lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào thời kỳ của bệnh
1 Những biểu hiện ở hệ thần kinh: Thường là dấu hiệu sớm nhất.
Trang 10- Trẻ hay quấy khóc, ngủ phông yên giấc, hay giật mình, do tình trạng thần kinh bị kíchthích.
- Ra mồ hôi trán, ở gáy cả khi trời lạnh
- Trẻ thường bị rụng tóc ở gáy ( dấu hiệu chiếu liếm )
2 Dấu hiệu ở xương: Thường xuất hiện muộn hơn tùy theo tuổi mà biểu hiện ở các xương
khác nhau:
Xương sọ
- Những biểu hiện ở xương của bệnh còi xương có thể xác định được sau vài tháng thiếuVitamin D Những trẻ bú mẹ mà bà mẹ bị chứng loãng xương, những triệu chứng củabệnh còi xương có thể xuất hiện trong vòng 2 tháng
- Biểu hiện da đỏ ửng có thể thấy trong giai đoạn từ cuối năm thứ nhất và suốt năm thứ 2của cuộc sống Muộn hơn ở trẻ lớn, những biểu hiện của thiếu Vitamin D rất hiếm gặp
- Dấu hiệu Craniotabez ( mềm xương ): Ấn nhẹ đầu ngón tay vào giữa xương thấy lõmxuống, khi rút ngón ra xương trở lại như cũ như khi ta ấn tay vào quả bóng bàn ( dấuhiệu này không có giá trị ở trẻ dưới 3 tháng )
- Các đầu xương cổ tay có thể phì đại thành “ vòng cổ tay ”
- Trẻ lớn hơn có thể bị biến dạng các xương dài: “ chân vọng kiềng ”, “ chân chữ X ”
- Thường có thiếu máu nhược sắc
- Trường hợp còi xương nặng kèm thiếu máu, gan, lách to Xuất huyết dưới da gọi là hộichứng Von Tacksh Hayem Luzet
V Xét nghiệm
1 XQ xương
Dấu hiệu thường thấy là chậm cốt hóa
- Xương chi: Đầu xương bè ra, đường cốt hóa nham nhở, lõm xuống Thân xương: loãngxương, có thể gẫy xương
- Lồng ngực: Thấy hình nút chai tương ứng với chuỗi hạt sườn
Trang 11- Xương sọ: Chậm cót hóa, có thể xương hẹp lại.
- Xương sống: Có thể thấy đường viền đôi ở cột sống
2 Biến đổi sinh học
- Calci trong máu bình thường hoặc giảm
- Phospho máu giảm
- Phosphataza kiềm trong huyết thanh tăng
Bình thường phosphataza kiềm trong huyết thanh ở trẻ em là < 200UI/lít trường hợp trẻ bị còixương tăng trung binh > 5000 UI/lít Khi khỏi bệnh phosphataza kiềm trở về giới hạn bình thườngchậm Phosphataza kiềm có thể bình thương ở trẻ còi xương có protein hoặc kẽm thấp
- Calci niệu giảm
- Phospho niệu tăng ( do sức tái hấp thu phosphat của ống thận giảm )
- Ngoài ra: 25.OH.D3 và PTH giảm
- Acid amin niệu tăng, toan máu nhẹ
VI Điều trị.
1 Trường hợp không có giảm calci huyết.
- Cho Vitamin D 4000 UI/ngày trong 2 tháng, tổng liều 200.000 UI, phương pháp này chỉđịnh khi bố mẹ bệnh nhân thực hiện y lệnh một cách nghiêm túc
- Khi gia đình không chấp hành y lệnh nghiêm túc cần dùng một liều duy nhất Vitamin D:200.000 UI
- Cho trẻ ăn uống đầy đủ
- Cho trẻ tắm nắng hàng ngày
2 Trường hợp có hạ calci máu.
- Cho Calciclorua tĩnh mạch 1000 mg/m2 diện tích da
- Sau 48h cho Vitamin D
3 Hiệu quả của điều trị.
- Chỉ số sinh học: Phospho và calci máu trở về bình thường trong 1 đến 2 ngày
- Phosphataza kiềm trở về bình thường sau một vài tháng
- Tổ chức xương được calci hóa:
Dấu hiệu đầu tiên về XQ của khỏi bệnh xuất hiện sau 3 tuần đến 1 tháng dưới hình ảnhmột đường viền vôi hóa tách biệt ra bằng một vệt sáng
Hình dạng xương trở về bình thường trong 8 tháng có thể còn lại của biến dạng xươngphải phẫu thuật chỉnh hình
VIII Phòng bệnh.
1 Với mẹ:
- Phòng bệnh cần bắt đầu từ khi có thai, cho mẹ uống ở quý cuối cùng 1000 => 1.200 UIVitamin D/ngày hoặc một lần duy nhất: 100.000 UI => 200.000 UI từ tháng thứ 7 nếu
mẹ không có điều kiện tiếp xúc với ánh nắng mặt trời
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng nhất là những thức ăn có chứa Vitamin D
Trang 12- Phòng bệnh đặc biệt bằng Vitamin D: là biện pháp chắc chắn nhưng cần thận trọng + Liều khuyên dùng: 800 => 1.800 UI/ngày.
+ Trẻ thấp cân cần 1.500 => 1.600 UI/ngày kèm theo calci và phospho
+ Khi thực hiện cần chú ý đến hoàn cảnh gia đình
+ Những trẻ được chăm sóc y tế đều đặn và bà mẹ tuân theo một cách cẩn thận nhữnglời khuyên của thầy thuốc thì dùng Vitamin D hàng ngày cho đến 18 tháng
+ Từ 18 tháng trở đi dùng 200.000 UI trong mùa đông cho đến 5 tuổi
+ Với những trẻ chăm sóc y tê không đều đặn hoặc bố mẹ chấp hành y lệnh khôngnghiêm túc cần cho một liều Vitamin D liều cao phòng xa: 200.000 UI/6tháng/lần hoặc 5tháng/lần nếu trẻ ít ra nắng
+ Những trẻ ít được chăm sóc: 600.000 UI, chia làm 3 lần, bắt đầu cho từ khi sinh, nhưvậy có thể bảo vệ trẻ từ 6 tháng đến 1 năm
TIÊU CHẢY CẤP TRẺ EM
I Đại cương
ĐN:
Trang 13- Tiêu chảy cấp là ỉa ≥ 3lần trong 1ngày phân lỏng toé nước hoặc phân có máu đợt tiêu chảy kéo dài
< 14 ngày
- Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó
2 ngày phân trẻ bình thường.Nếu sau hai ngày trẻ bị tiêu chảy lại là trẻ bắt đầu đơt tiêu chảymới
-Các tác nhân gây bệnh TC thường gây bệnh bằng đường tiêu hoá (phân-miệng) như
Virus (Rotavirus, Norwalk virus, Adenovirus…)
Vi khuẩn (E.Coli, Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella không gây thương hàn, Vi khuẩn tả)
KST (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium)
II-Triệu chứng lâm sàng:
1-Triệu chứng tiêu hoá:
- Tiêu chảy:
Xảy ra đột ngột
Trẻ đi ngoài nhiều lần phân lỏng nước hoặc nhiều nước>3lần/ngày, thậm chí 10-15 lần /ngày Phân
có mùi chua, có thể có lầy nhầy, trường hợp lỵ phân có nước lẫn máu hoặc máu nhầy mũi
-Nôn: Có thể xuất hiện vài lần hay liên tục gây mất nước nhanh
-Biếng ăn:Có thể xuất hiện sớm hoăc sau khi trẻ bị tiêu chảy nhiều ngày Trẻ ăn rất ít hoặc khôngchịu ăn, chỉ đòi uống nước
2.Triệu chứng mất nước:
Đây là triệu chứnh rất quan trọng,vì khi trẻ bị tiêu chảy tử vong chủ yếu là do mất nước
Mất nước theo 3 mức độ (WHO):
Tr/chứng Độ A (<5%P) Độ B (5-10% P) Độ C (>10% P)
Toàn
trạng
Tốt,tỉnh táo Vật vã ,kích thích Li bì,mệt lả,hôn mê
Mất chậm(<2s)chun giãn
da giảm
Mất rất chậm>2s,độ chun giãn da rất giảmĐánh giá Bệnh nhi chưa có dấu hiệu
mất nước
Nếu có >2 dấu hiệu trong
đó có ít nhất một dấuhiệu* là mất nước
Nếu có >2 dấu hiệu trong
đó có ít nhất một dấu hiệu * là mất nước nặng
3.Các triệu chứng khác:
Ngoài 6 dấu hiệu trên,một số dấu hiệu khác xuất hiện khi có mất nước
- Thóp (trẻ <18 tháng):Khi có mất nước thóp trước trũng,rất trũng khi có mất nước nặng
- Chân tay lạnh ẩm, móng tay nhợt nhạt khi có mất nước nặng,và có thể có sốc do mất nướcbiểu hiện chân tay lạnh ,ẩm ,da nổi vân tím
- Tim mạch: Mất nước nặng có thể ảnh hưởng tới tim mạch,biểu hiện mạch nhanh nhỏ khó
Trang 14bắt,có thể có truỵ mạch.
- Hô hấp: Mất nước nặng gây rối loạn điên giải bệnh nhân có thể nhiễm toan ,thở nhanh sâu
- Cân nặng giảm: Tiêu chảy có mấtg nước trọng lượng cơ thể có thể giảm 5%-10%
Tiêu chảy mất nước nặng trọng lượng cơ thể giảm>10%
- Sốt: Có thể do mất nước hoặc do nhiễm khuẩn phối hợp, hoặc do sốt rét
- Co giật: Có thể do sốt cao hoặc do hạ đường huyết,do tăng hoặc giảm natri máu
- Chướng bụng: Có thể do hạ ion kali máu,hoặc do dùng thuốc cầm ỉa,đặc biệt là những thuốc
có opiat
- Hạ kali máu:Gây nhược cơ toàn thân,rối loạn nhịp tim,liệt ruột cơ năng gây chướng bụng
- Nhiễm toan:Thở nhanh sâu,nôn tăng lên ,môi đỏ
Xét nghiệm:Bicarbonat trong máu giảm <10mmol/l
PH máu đông mạch giảm<7,1
3-Cấy phân:Tìm vi khuẩn gây bệnh.
4-Điện giải đồ:Xét tình trạng rối loạn điện giải.
IV Chẩn đoán
1 Chẩn đoán tình trạng mất nước;
- Không mất nước: Trẻ tỉnh, mắt không trũng, uống bình thường, nếp véo da mất nhanh
- Có mất nước: Trẻ có 2 trong các dấu hiệu sau: Kích thích, vật vã mắt trũng, Khát uống háohức, nếp véo da mất chậm
- Mất nước nặng: Trẻ có 2 trong các dấu hiệu sau: Li bì, hôn mê Mắt rất trũng Uống kém hoặckhông thể uống được Nếp véo da mất rất chậm
2 Chẩn đoán loại mất nước
- Loại mất nước ưu trương: trẻ kích thích, vật vã niêm mạc khô, khát nhiều, nếp véo da mấtnhanh, sốt cao, nặng có thể có co giật, hoặc xuất huyết não, truỵ mạch
3 Chẩn đoán rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan
Giảm Kali: chướng bụng, giảm nhu động ruột, liệt ruột
Giảm trương lực cơ,cơ nhẽo yếu
Rối loạn nhịp tim: ĐTĐ có T dẹt, QT kéo dài, rối loạn nhịp
ĐGĐ: Kali < 3 mEq/l
Rối loạn thăng bằng kiềm toan: Trẻ thở nhanh và sâu, tăng thông khí, môi đỏ
pH maú giảm, kiềm dư thấp BE < 5
4 Chẩn đoán nguyên nhân tiêu chảy
Tiêu chảy do virus: Hay gặp về mùa đông, thời tiết lạnh.Ơ trẻ nhỏ <2 tuổi
Trang 15trẻ khởi đầu thường có nôn , sau ỉa phân lỏng toé nước, mùi tanh.
Phản ứng ELISA có thể xác định được virus gây bệnh
Tiêu chảy do vi khuẩn: Tiêu chảy xuất tiết phân lỏng toé nước
Cấy phân xác định vi khuẩn như tả, ETEC, Tụ cầu
Tiêu chảy xâm nhập phân thường có nhày máu, trẻ mót rặn,ỉa nhiều lần song khối lượng phânmỗi lần ít
Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu trong phân Cấy phân tìm vi khuẩn
CTM có bạch cầu tăng cao, CRP tăng
5 Chẩn đoán nhiểm khuẩn ngoài ruột: như viêm tai giữa cấp, viêm phổi, nhiểm khuẩn tiết niệu,viêm màng não mủ…
6 Chẩn đoán tình trạng SDD nặng: Kwashiorkor, Marasmus, thể phối hợp
V Điều trị
1 Bồi phụ nước và điện giải
1.1 Cho tiêu chảy cấp không mất nước theo 3 nguyên tắc:
- Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước
- Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng để phòng SDD
- Đưa trẻ tới khám lại nếu: ỉa nhiều lần, phân nhiều nước,nôn liên tục, khát,ăn uống kém, Sốt,phân có máu
* Lượng ORESOL cần dùng sau mỗi lần ỉa cho trẻ < 24 tháng là 50 – 100ml,
Cho trẻ 2 -10 tuổi là 100 – 200 ml, trẻ >10 tuổi uống theo nhu cầu
Cách cho uống ORESOL
Trẻ dưới 2 tuổi cho uống từng thìa cách nhau 1 – 2 phút
Trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm bằng cốc
Nếu trẻ nôn đợi 10 phút sau đó cho uống trở lại, uống chậm hơn
1.2.Cho trẻ tiêu chảy cấp có mất nước:
Lượng ORESOL cho uống trong 4 giờ là:
- Số lượng oresol(ml) = 75 x cân nặng của bệnh nhân
Nếu trẻ còn muốn uống hãy cho trẻ uống thêm
Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho trẻ bú
Nếu mi mắt trẻ nề ngưng cho trẻ uống oresol và cho trẻ uống nước đun sôi để nguội hoặc bú mẹnếu trẻ hết nề mi mắt tiếp tục cho trẻ uống oresol theo phác đồ A
Sau 4 giờ phải đánh lại các dấu hiệu mất nước để quyết định phác đồ điều trị tiếp theo phù hợpvới tình trạng mất nước
1.3 Cho trẻ mất nước nặng
Truyền ngay tĩnh mạch ngay dung dịch Ringer lactac với liều 100ml/kg được chia theo tuổi vàthời gian
Với trẻ < 12 tháng tuổi 30ml/kg/1giờ + 70ml/kg/5giờ
Với trẻ > 12 tháng tuổi 30ml/kg/30phút + 70ml/kg/2,5 giờ
Nếu trẻ uống được cho uống oresol 5ml/kg/1giờ
Sau thời gian bù dịch bằng đường tĩnh mạch cần đánh giá lại mức độ mất nước và chọn phác đồđiều trị tiếp theo cho phù hợp
Trong trường hợp tiêu chảy cấp có kèm theo rối loạn điện giải và thăng bằng toan kiềm cần phảiđiều chỉnh và điều trị phối hợp
2 Điều trị kháng sinh đúng chỉ định trong các trường hợp
- Lỵ trực khuẩn
Khi tiêu chảy phân máu do Shigella :
Ưu tiên: Ciprofloxacin (viên 500mg) 15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày (uống)
Thay thế Ceftriaxone (1g/lọ) 35-50mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày (tiêm)
- Lỵ míp -Metronidazol 30mg/kg/ngày chia 2lần ì 5 ngay
Trang 16- Đơn bào Giardia: Metronidazol 30mg/kg/ngày ì 5 -10 ngày
- Tả :
Lựa chọn 1: azythromycin 6-20mg/kg x 1 lần duy nhất x 5 ngày
Thuốc thay thế: erythromycin, trẻ em 40mg/kg x 3 ngày
- Khi cấy phân thấy vi khuẩn gây bệnh cần làm kháng sinh đồ và điều trị kháng sinh theo khángsinh đồ
3 Dinh dưỡng: Đối với trẻ bú mẹ cần phải tiếp tục cho trẻ bú mẹ
Đối với trẻ ăn sam cần duy trì chế độ ăn như bình thường nhưng nên chia nhỏ làm nhiều bữa,khuyến khích trẻ ăn nếu trẻ ăn được, cho uống thêm nước hoa quả như cam, chanh…
4 Không dùng thuốc chống nôn cầm ỉa do làm giảm chức năng chuyển hóa, hấp thu của ruột,đồng thời làm giảm quá trình đào thải tác nhân gây bệnh
- Các thuốc làm giảm, liệt nhu động ruột: dẫn xuât thuốc phiện, imodium…
- Thuốc theo cơ chế bao bọc niêm mạc ruột, hút nước: Kaolin, Pectin, Tanin, smecta…
5 Bổ sung kẽmnhằm tăng sức đề kháng, tăng tái tạo niêm mạc ruột
Trẻ < 6 tháng: 10mg/ngàyTrẻ > 6 tháng: 20 mg/ngàyThời gian: 10-14 ngày ( Nutrozin C: 10mg= 5ml)
- Nuôi con bằng sữa mẹ
- Ăn sam đúng và đủ dinh dưỡng
- Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh và ăn uống
- Rửa tay sạch bằng xà phòng sau khi đi ngoài và vệ sinh cho trẻ Trước khi chế biến thức ăn và cho trẻ ăn
- Sử dụng hố xí hợp vệ sinh
- Tiêm phòng đầy đủ theo chương trình TCMR, tiêm phòng tiêu chảy cấp do Rotavirus