TÀI LIỆU ÔN THI TỐT NGHIỆP MÔN NGOẠI

3.2Sờ: Đau chói nơi gẫy Sờ thấy đầu xương góy gồ dưới da Mỏm châm quay lên cao hơn vị trí bình thườngbinh thuờng thấp hơn mỏm trõm tru 1cm có thể ngang bằng hoặc cao hơn mỏm châm trụ

GẪY POUTEAU- COLLES: chẩn đo an, điều trị

I / Đại cương:

- là loại gẫy ngang ở đầu dưới xương quay, trên khớp chừng 3cm và ở ngoài khớp, do ngã chống tay cổ tay duỗi tối đa Đầu dưới di lệch theo 3 hướng: Ra sau, ra ngoài và lên trên Là loại gẫy phổ biến nhất ở chi trên, chiếm khoảng 20% gẫy đầu dưới xương quay Nói chung điều trị dễ, tiên lượng tốt

1/ Toàn thân: Không thay đổi

2/ Cơ năng: Đau vùng gẫy, cơ năng giảm ít nên dễ nhầm với chấn thương cổ tay

3/ Thực thể:

3.1 Nhìn:

- Thẳng: Bờ ngoài cẳng tay và bàn tay biến dạng hình lưỡi lê do đầu dưới xương quay và bàn tay xương ngoài

trục b n tay lệch sang ngún 4,5

- Nghiêng: Đầu dưới xương quay di lệch ra sau, gồ lên, mặt sau cẳng tay

có hình bậc thang, biến dạng hình lưng đĩa (dấu hiệu Velpeau)

- Tay như ngắn lại

3.2Sờ:

Đau chói nơi gẫy

Sờ thấy đầu xương góy gồ dưới da

Mỏm châm quay lên cao hơn vị trí bình thường(binh thuờng thấp hơn mỏm trõm tru 1cm) có thể ngang bằng hoặc cao hơn mỏm châm trụ ( dấu hiện Laugier)

Cử động bất thường: Khó làm, không có tiếng lạo xạo xương v

4/ XQ: Chú ý tìm xem có gẫy thấu khớp không?

- Thẳng: Đầu dưới xương quay ra ngoài và lên trên

- Nghiêng: Đầu dưới xương quya ra sau và lên trên

III/ Xử trí:

Điều trị chỉnh hình: Kéo nắn bó bột

* Phương pháp vô cảm: Gây mê hoặc gây tê đám rối hoặc gây tê vùng

* Tư thế BN: BN ngồi tay trên bàn khuỷu gấp 900

* Tiến hành:

-1 người phụ giữ 1/3 dưới cánh tay kéo vuông góc với cánh tay hoặc buộc dây kéo cố định vào tường

- 1 người phụ dùng tay nắm lấy ngón cái cuả BN kéo thẳng trục xương quay, tay kia người phụ nắm lấy các ngón 2,3, 4 kéo nghiêng về phía trụ -Người nắn chính dùng ngón cái bàn tay phải của mình ấn mạnh vào đầu dưới xương quay BN từ trên xuống, ấn về phía gan tay và về phía trụ

* Bất động sau nắn:

- Bó bột trên khuỷu: Cánh cẳng tay để 3 tuần Nếu sưng nề rạch dọc bột 7-

10 ngày sau khi hết sưng thì bó bột tròn Sau đó bó bột cẳng bàn tay ở tư thế sửa chữa tối đa

- Sau nắng bó bột chụp XQ để kiểm tra và gác cao bàn tay, tập vận động ngón tay sớm

- Thời gian để bột: ít di lệch để 4-5 tuần

− VTSN giờ thứ mấy Gọn sạch hay nham nhở

− Có nước não tủy hay não phôi ra không

− Diễn biến tri giác

− Vết rách da đầu: xác định vị trí, kính thước, VT gọn sắc, dập nát, mất da

− VT còn chảy máu hoặc đã cầm

− Qua VT có nước não tủy hay tổ chức não lòi ra Nếu là dịch NT thì dịch lẫn máu, chảy liên tục, không đông, loang như vết dầu trên gạc

o Dấu hiệu TK:

− Tri giác:

+ Khám và TD theo thang điểm Glasgow(như CTSN) + BN thường tỉnh, nếu có kèm theo máu tụ, dập não nhiều, sốc => BN có RLTG

+ Tổng 15đ, thấp nhất 3đ + TD nếu G giảm ≥ 2đ là có chèn ép não

Chú ý: với VTSN mà lỗ vào nhỏ thì cần đc TD cả tình trạng tri giác như CTSN kín

b VTSN muộn (24-48h): Thường biểu hiện VMN hoặc áp xe não

§ Toàn thân: biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc, thể trạng suy kiệt

§ Tại chỗ:

o Có dịch đục, mủ chảy qua vết thương

o Nấm não lòi ra ngoài biểu hiện: 1 khối mềm, có tổ chức não hoại tử và dị vật, lộ qua VT, được phủ bởi lớp giả mạc vàng xám

§ Dấu hiệu TK:

o Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow BN tỉnh hay không phụ thuộc tổn thương lớn hay nhỏ, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc sẽ gây phù não và làm cho tri giác xấu đi

o Dấu hiệu TKKT:

− Xuất hiện từ đầu (dập não)

− Hoặc từ từ do chèn ép não (máu tụ)

− Sốt cao, cứng gáy, Kernig (+)

− Chọc dò nước não tủy thấy albumin tăng, BC tăng (đa nhân trung tính) nuôi cấy có thể thấy vi trùng gây bệnh

§ Dấu hiệu tăng ALNS

o Do phù não trên BN có nhiễm trùng (ít khi do chèn ép vì máu tụ)

o Ba dấu hiệu kinh điển: đau đầu, nôn vọt, phù gai thị

o Nếu có biểu hiện nhiễm trùng, phải nghĩ đến áp xe não

§ Các cơ quan khác: tổn thương kèm theo: CT ngực, bụng, gãy chi, CS(như CTSN)

2 CẬN LÂM SÀNG

§ XQ sọ thường:

− Tư thế thẳng và nghiêng, tiếp tuyến

− Phát hiện dị vật: xương vụn, mảnh kim khí

− Lún xương, đường vỡ xương, diện vỡ

3

− Nghi ngờ áp xe não

− Nghi ngờ máu tụ trong sọ

o Hình ảnh:

− Lún xương, xương, dị vật trong tổ chức não

− Ổ áp xe: kích thước, vị trí, số lượng

− Khối máu tụ: phù não, dập não

− Biểu hiện NT: BC tăng, ĐNTT tăng, VSS tăng

− Biểu hiện mất máu: HC giảm, Hb giảm, Hct giảm

− Sinh hóa máu: CT gan, thận, đường máu, ĐGĐ => giúp hồi sức

Tóm Lại: Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS và CLS kể trên

§ VT hội lưu Herophile: ở ụ chẩm ngoài, rất nặng

§ VTSN qua xoang hơi (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm)

§ VTSN do hỏa khí (VT chột, VT xuyên)

§ VT sọ: rách da đầu, vỡ lúm xương nhưng chưa rách màng cứng

§ VTSN do trâu húc, bò đá: thương tổn não trong sọ rộng không tương xứng với VT bên ngoài, nguy cơ NT cao

o Đảm bảo thông khí: thông đường hô hấp, chỗ yên tĩnh và thoáng, hô hấp hỗ trợ

o Cạo trọc đầu hoặc tối thiểu quanh VT

4

o Kháng sinh liều cao (đường TM), SAT

o Chống sốc nếu có

o Tổ chức vận chuyển sớm tới nơi mổ đúng quy cách

§ Những việc không nên làm:

o Không thăm khám VT bằng dụng cụ

o Không lấy tổ chức não, cũng như ko cố nhét vào hộp sọ

o Không dùng thuốc sát khuẩn và kháng sinh lên vết thương

o Không lấy dị vật

o Ko băng VT quá chặt

o Ko dùng thuốc an thần vì ức chế TT hô hấp

§ Tổ chức vận chuyển về tuyến chuyên khoa khi:

− Đảm bảo BN không còn trong tình trạng sốc

− Nếu có các tổn thương phối hợp đe dọa tính mạng cần xử lý tại chỗ

− Chuyển BN phải đảm bảo thông khí tốt (nếu G ≥ 9, đặt ống nội khí quản hoặc

o Gây mê, tê

o Rạch da hình chữ S, cắt lọc da đầu tiết kiệm

o Gặm rộng xương tới màng não lành, cầm máu xương bằng sáp ong

o Màng não: cắt lọc màng não tiết kiệm

o Hút hoặc bơm rửa tổ chức não dập, lấy hết máu cục và dị vật trong não

o Nếu là dị vật kim loại nhỏ, khó tìm thì không nhất thiết phải lấy bỏ

o Cầm máu kỹ vỏ não bằng dao điện, clip bạc, nước oxy già

o Đóng kín màng cứng nếu điều kiện cho phép, trong mọi trường hợp phải khâu treo màng cứng

o Đóng da đầu: nếu để hở màng cứng, nhất thiết phải khâu da đầu 2 lớp: cân Galea bằng chỉ không tiêu và da đầu

o DL dưới da 48h

§ Sau mổ:

o Theo dõi SM:

− Tri giác theo thang điểm Glasgow

− Các dấu hiệu TK khu trú

4 Ổn định huyết học: truyền dịch, máu

5

+ TD dựa vào các kết quả xét nghiệm

6 Các thuốc chống phù não: dùng trong 48h đầu: Manitol, liều 1-1,5 kg/24h hoặc các thuốc lợi tiểu lasix

o Kháng sinh: sử dụng kháng sinh phối hợp

o Nuôi dưỡng: Sau mổ, đặt ống thông dạ dày và nuôi dưỡng qua ống thông đó

o Săn sóc đề phòng biến chứng do nằm lâu: loét do tì đè, NK hệ thống hô hấp, TN

§ Phục hồi chức năng sau mổ:

o Vận động

o Ngôn ngữ

o Các chức năng khác

b VTSN đến muộn: không mổ ngay

§ Hồi sức, điều trị nội cho đến khi tình trạng BN ổn định

− Đảm bảo hô hấp, tuần hoàn

− Đảm bảo thăng bằng kiềm toan

− Lợi tiểu, Manitol

− Kháng sinh, SAT

§ Sau đó mổ như VTSN đến sớm

c Xử trí các thương tổn:

o Khâu da đầu

o VT sọ: chẩn đoán và xử trí như VTSN đến sớm Chỉ can thiệp hết phần xương sọ

kể cả dị vật mà không can thiệp tới não Nếu mất xương rộng (đường kính > 2cm, khâu treo màng cứng vào cân sọ), có thể tạo hình sọ khuyết 1 thì hay can thiệp về sau

o VT xoang TM dọc trên: vá bằng 1 miếng cơ thái dương giã nát đắp vào

o VT do hỏa khí: mổ khi TG giảm dần, có dấu hiệu TKKT, bị nhiễm trùng, xử trí lỗ vào quan trọng hơn

o VT xoang hơi trán: dễ gây nhiễm trùng não

− Nạo sạch hoặc đốt niêm mạc xoang

− Cầm máu thành xoang bằng sáp ong

− Vá màng cứng

− Có thể lấp đáy xoang bằng 1 vạt cơ rồi khâu VT

o VT qua hố mắt: nếu nhãn cầu hỏng => khoét bỏ

IV BIẾN CHỨNG - DI CHỨNG

1 Biến chứng

− Viêm màng não: ngày thứ 3-5 sau mổ

− Viêm xương sọ: mảnh xương chết, dò mủ qua vết mổ

− Apxe não: xuất hiện muộn (3-6 tháng), biểu hiện tăng ALNS

1

CHYÊN ĐỀ: Gẫy 2 Xương Cẳng Tay

CÂU 1: Chẩn Đoán Và Điều Trị Gẫy 2X.Cẳng Tay

I Đại cương:

§ ĐN: gẫy thân 2 xương cẳng tay là gẫy ở đoạn thân xương có màng liên cốt bám nghĩa là vào khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu ( xương quay) và trên nếp gấp cổ tay 5cm

§ Ở đây ko đề cập đến các gẫy đặc biệt như: Monteggia, Galeazzi

§ Sấp ngửa là động tác quan trọng và duy nhất của 2 xương cẳng tay ( bình thường: 80-90 độ)

§ Trục sấp ngửa là đường nối trung tâm chỏm quay, tới mỏm trâm trụ Xương quay cong xoay quanh xương trụ thẳng

§ Gẫy hay gặp ở trẻ em ( gấp 5-10 lần người lớn)

§ Muốn sấp ngửa tốt cần điều kiện:

o Màng liên cốt phải rộng

o Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1cm

o Độ cong của xương quay tốt

§ Đây là loại gẫy xấu, có nhiều biến chứng Gẫy càng thấp kết quả chỉnh hình càng tốt, gẫy càng cao kq càng xấu

II Chẩn Đoán:

1.LÂM SÀNG:

1.1 Trường hợp điển hình: gẫy 2 xương cẳng tay di lệch nhiều

Cơ năng: sau sang chấn

− Đau chói vùng cẳng tay

− Mất cơ năng vùng cẳng tay ( ko sấp ngửa được)

− Tư thế: tay lành đỡ tay đau

o Biến dạng rõ, đặc biệt nếu gẫy cao trên chỗ bám của cơ sấp tròn thì gấp góc rõ

o Cả cẳng tay như 1 ống tròn, bầm tím, lan rộng tới khuỷu

o Trường hợp gẫy xương hở: thấy có vết thương qua đó lộ xương hoặc chảy dịch tuỷ xương

− Sờ:

o Đầu xương gẫy nổi gồ dưới da

o Ấn: đau chói tại ổ gẫy

o Có thể thấy cử động bất thường, tiếng lạo xạo xương: tránh làm

Chú ý: Kiểm tra mạch và TK vùng cổ- bàn tay để xem có BC mạch, TK hay HC chèn ép khoang

đi kèm ko

Khám phát hiện các thương tổn phối hợp

1.2 Trường hợp ko điển hình: gãy cành tươi ở trẻ em, gẫy ít di lệch ở người lớn

− Triệu chứng LS nghèo nàn

− Sau tai nạn, tại vùng gẫy đau chói, giảm đau nhanh khi bất động tốt

− Sưng nề, dấu hiệu bầm tím muộn

2

− Giảm cơ năng cẳng tay ( chứ ko mất)

− Gõ dồn theo trục của chi, đau tăng lên

o Gẫy đơn giản, phức tạp

o Gẫy ngang, gẫy chéo, hay xoắn

o Gẫy 1 hay 2 xương

§ Gẫy xương nặng, mất phần mềm rộng, đầu xương gẫy thòi ra ngoài

§ Gẫy xương mà nước tủy xương chảy ra ngoài qua vết thương phần mềm

§ Sau khi cắt lọc vết thương, ổ gẫy thông ra bên ngoài

§ Gẫy xương hở đến muộn: mủ chảy qua VT, lộ đầu xương

2 Tổn thương mạch, TK:

§ Mạch:

o Mạch quay, trụ: yếu hoặc ko bắt được

o Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi: chi lạnh, tê bì,

§ TK: ít gặp trong gẫy 2 xương cẳng tay

3 Hội chứng chèn ép khoang:

§ Cẳng tay căng cứng, tròn như cái ống

§ Tăng cảm giác ngoài da

§ Ngón tay: nề, tím, lạnh

§ Liệt vận động, mất cảm giác ngón tay

§ Mạch quay, trụ khó bắt hoặc ko bắt được

§ Đo P khoang > 30 mmHg

4 RL dinh dưỡng: xuất hiện các nốt phỏng nước

5 HC Volkmann: Co rút khối cơ cẳng tay trước, gây co rút các gân gấp bàn tay

6 Can lệch, chậm liền, khớp giả

IV Điều Trị:

1 Nguyên tắc:

§ Phục hồi giải phẫu

§ Phục hồi chức năng: sấp ngửa

§ Nắn nhẹ nhàng theo trục của chi

§ Bó bột: cánh - cẳng - bàn tay rạch dọc, khuỷu để gấp 90 độ Bột để 6-8 tuần ( trẻ em), 10-12 tuần ( người lớn)

3.2 Gẫy di lệch: Chỉ định: chỉ áp dụng với gẫy 1/3 dưới cẳng tay

§ Vô cảm:

− Trẻ em nên gây mê

− Ngừơi lớn: gây tê tại chỗ hoặc gây tê đám rối

§ Tư thế: bn nằm ngửa, cánh tay dạng 90 độ, khuỷu gấp 90 độ

§ Nắn:

− Đặt băng vải ở 1/3 dưới cánh tay, kéo ngược lên đầu

− Chèn 1 miếng ván rộng giữa 2 băng vải cho khỏi ép tay

− Người phụ: 1 tay nắm ngón cái kéo thẳng trục xương quay 1 tay nắm các ngón còn lại kéo về phía trụ Kéo liên tục và tăng dần khoảng 10 phút

− Khi bột đang khô thì ép nhẹ lên 2 đũa tre để mở rộng màng liên cốt

− Bó bột tròn cẳng tay bàn tay rạch dọc để 10-12 tuần

§ Chú ý:

− Xq: xương quay gẫy thấp cần để cẳng tay sấp

− Trẻ em: gẫy cao để cẳng tay ngửa

§ Theo dõi: tránh biến chứng của bột: chi căng, đau, mạch yếu, giảm vận động do bột quá chặt

4 Phẫu thuật:

Nguyên tắc mổ KHX: KH 2 xương 1lúc Xương nào vững KH trước Nếu cả 2 cùng vững thì

KH xương quay trước

4.1 Chỉ định:

§ Người lớn gẫy 2 xương cao di lệch ( 1/3 trên và giữa)

§ Gẫy 2 nơi trên 1 xương

§ Khe hở rộng ( chèn phần mềm)

§ Gẫy riêng xương quay di lệch ( khó nắn), gẫy riêng xương trụ ( khó liền)

§ Gẫy có biến chứng: gẫy hở, chèn ép khoang

§ Điều trị bảo tồn: ko kết quả

4.2 Các phương pháp phẫu thuật:

4.2.1 Đóng đinh nội tuỷ:

§ Chỉ định:

o Gẫy xương nhiều tầng

o Tổ chức phần mềm dập nát và mất nhiều

o Can vững, khi lấy đinh ko sợ gãy lại

§ Nhược điểm: KHX ko vững → phải bó bột tăng cường thêm 3 tuần

§ Kĩ thuật:

o Đóng đinh nội tuỷ dưới MHQTS: hạn chế NT, chóng liền xương

o Đóng đinh hở: NK cao, chậm liền

§ Các loại đinh hay dùng:

o Đinh Rush: chắc, vững nhưng ống tuỷ phải đủ rộng

o Đinh Kirschner: tròn nhỏ, dễ xoay → bó bột tăng cường thêm 8-10 tuần

o Đinh 3 cánh Sage: chắc, ko xoay nhưng ống tuỷ phải đủ rộng

o Đinh có chốt ngang: KQ tốt, liền xương 100% sau 3tháng

4.2.2 Nẹp vít:

§ Chỉ định:

o Gãy xương có mảnh to

o Gãy 2 xương ở 1/3 trên ở ng lớn

o Gãy 1 xương quay hoặc trụ

o Gãy 2/3 dưới, nắn chỉnh thất bại

o Ống tủy hẹp

§ Đường mổ:

o Đường vào xương trụ: là đường phía sau, dọc theo mào trụ

o Đường vào xương quay:

− Đường Thomson: đường nối từ chỏm quay tới mỏm trâm quay

− Đường Henry: từ rãnh nhị đầu ngoài → mỏm trâm quay, dọc bờ ngoài cơ cánh tay quay

§ Hiện nay thì dùng là nẹp vít A.O, loại có ép ( DCP)

o Đặt nẹp ngoài màng xương: xương liến tốt nhưng dập nát nhiều phần mềm

o Đặt nẹp dưới màng xương:ít tổn thương phần mềm nhưng chậm liền xươg

5

Với mảnh rời to: cố định bằng 1-2 vít hoặc đặt mảnh rời dưới nẹp rồi bắt vít

§ Ghép xương tự thân khi:

o 1 mảnh rời to quá 1/3 thân xương

o Gãy có 2-3 mảnh rời làm khuyết xương

o Ổ gãy cũ, chậm liền

§ Tháo nẹp: sau 24 tháng

Chú ý: trong gãy 2xương cẳng tay, xương nào vững hơn thì cố định trước nếu ko cố định

xương quay trước

4.2.3 Hiện nay: đóng đinh kín có chốt dưới MHQTS hay dùng Khắc phục được nhược

điểm của các phương pháp trên

V Điều trị biến chứng:

1 Gẫy hở:

− Độ I, II: đến sớm: kết hợp xương ngay

− Độ III, đến muộn: cố định ngoài bằng khung Hoffmann hoặc bột cánh cẳng bàn tay

2 HC chèn ép khoang:

− Nếu LS rõ, do P khoang > 30 mmHg: mở cân giải phóng

− Nếu LS ko rõ, P khoang < 30 mmHg nhưng nghi ngờ cần theo dõi: treo tay cao, thuốc giảm đau, giảm phù nề

3 Rl dinh dưỡng: treo tay cao, KS và chống phù nề

4 HC Wolkmann: bó bột duỗi ngón từng giai đoạn

5 Can lệch, khớp giả, viêm xương:

− Can lệch: phá can, sửa trục, kết hợp xương

− Chậm liền, khớp giả: kết hợp xương, ghép xương xốp tự thân

− Viêm xương: nạo viêm, lấy hết xương chết, KS toàn thân

CÂU 2: Mô Tả BC Của Gẫy Thân 2 Xương Cẳng tay

I Đại Cương:

§ ĐN: gẫy thân 2 xương cẳng tay là gẫy ở đoạn thân xương có màng liên cốt bám chặt nghĩa

là vào khoảng 2cm dưới mấu nhị đầu ( xương quay) và trên nếp gấp cổ tay 5cm

§ Ở đây ko đề cập đến các gẫy đặc biệt như: Monteggia, Galeazzi

§ Sấp ngửa là động tác quan trọng và duy nhất của 2 x.cẳng tay ( bình thường: 80-90 độ)

§ Trục sấp ngửa là đường nối trung tâm chỏm quay, tới mỏm trâm trụ Xương quay cong xoay quanh xương trụ thẳng

§ Gẫy hay gặp ở trẻ em ( gấp 5-10 lần người lớn)

§ Muốn sấp ngửa tốt cần đk:

o Màng liên cốt phải rộng

o Mỏm trâm quay thấp hơn mỏm trâm trụ 1cm

o Độ cong của xương quay tốt

§ Đây là loại gẫy xấu, có nhiều biến chứng Gẫy càng thấp kết quả chỉnh hình càng tốt, gẫy càng cao kq càng xấu

II Các BC:

1.Gẫy xương hở:

ĐN: là loại gẫy xương mà ổ gẫy thông với môi trường bên ngoài qua VT phần mềm

6

1.1 LS: Phát hiện gẫy xương hở trong hoàn cảnh:

§ Gẫy xương hở nặng, mất phần mềm lớn, đầu xương gẫy thòi ra ngoài

§ Gẫy xương mà có nước tuỷ xương chảy qua VT phần mềm

§ Sau khi cắt lọc VT thấy ổ gẫy thông với VT

§ GXH đến muộn: chảy mủ qua VT, có thể lộ đầu xương viêm

1.2 CLS:

§ Xq:

o Phim thẳng, nghiêng

o Chẩn đoán gẫy xương, mức độ tổn thương xương, di lệch xương,

§ Đo dao động mạch khi nghi ngờ tổn thương mạch

1.3 Chẩn đoán độ gẫy theo Gustilo:

§ Độ 1:

o Gẫy hở mà VT phần mềm nhỏ dưới 1cm, gọn, sạch

o Thường do cơ chế CT gián tíêp Chỉ định điều trị như gẫy kín

§ Độ 2: VT phần mềm 1-10 cm, xung quanh VT gọn, sạch

§ Độ 3: Tổn thương phần mềm nặng, gẫy xương phức tạp

o Độ 3a: Dập nát phần mềm rộng nhưng xương còn được che phủ 1 cách thích hợp

o Độ 3b: Mất phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài Sau khi cắt lọc VT phải chuyển vạt da-

cân hoặc vat cơ để che xương, nếu ko xương sẽ chết

o Độ 3c: Ngoài tổn thương như 3b, kèm theo tổn thương mạch và thần kinh: nhẹ thì đụng

dập, nặng thì mất đoạn Tỉ lệ cứu được chi là rất thấp

1.4 Chẩn đoán thương tổn phối hợp như: CTSN, CTLN,

2.1 LS: sau chấn thương thấy

§ Cả cẳng tay căng cứng, tròn như 1 cái ống

§ Tăng cảm giác đau ngoài da, nhất là khi vận động thụ động các ngón tay

§ Các ngón tay nề to, tím, lạnh hơn bt

§ Liệt vận động, mất cảm giác các ngón tay

§ Mạch quay và trụ khó bắt, nặng hơn là ko bắt được ( gđ muộn)

2.2 CLS:

7

2.2.1 Đo áp lực khoang: ( Pk) bằng phương pháp Whitesdes

§ Dụng cụ: vòi 3 chạc, ống tiêm 20ml, 2 ống nhựa, 1 kim cỡ 18, áp kế thuỷ ngân, chai huyết thanh mặn đẳng trương

§ Pk < 30mmHg mà ngi ngờ => cho vào viện TD

§ Khi Pk > 30 mmHg: rạch cân, giải phóng khoang

2.2.2 Đo dao động mạch bằng siêu âm Doppler:

§ Lưu thông máu phía hạ lưu giảm hoặc gián đoạn

§ Doppler màu quét 3 chiều: đo áp lực dòng chảy chính xác hơn

2.2.3 Chụp Xq:

§ Thường để chẩn đoán gẫy xương

§ Chụp mạch có thuốc cản quang:xác định chính xác tổn thương mạch

§ CT: xác định mức độ hoại tử cơ trong khoang

2.2.4 XN:

§ CTM: để biết mức độ mất máu

§ SHM: Ure, creatinin, CPK: xác định chức năng gan thận

§ XN: yếu tố đông máu: loại trừ HC CEK do bệnh về máu

2.3 Chẩn đoán PB: với Rl dinh dưỡng

− Bắp chân cũng sưng nề nhưng ko tăng cảm giác dau ngoài da

2.4.1 Theo dõi HC chèn ép khoang:

§ Khi nghi ngờ → cho bn vào viện theo dõi

§ Bất động nẹp tạm thời

§ Treo tay cao

§ Giảm đau, chống phù nề ( α chymotrypsin tiêm bắp)

§ Sau 6h mà ko tiến triển thêm, Pk < 30 mmHg, cẳng tay mềm, ngón tay cử động bt → điều trị bảo tồn

2.4.2 Rạch cân, giải phóng khoang:

§ Chỉ định:

o LS rõ

o Pk > 30mmHg

§ Đường rạch cân:

o Đường rạch cân phía trước ( gan tay): đường zich zắc, theo trục chi, hướng về ống cổ tay

o Đường rạch phía sau ( mu tay): đường hình vòng từ mỏm khuỷu hướng về trâm quay

§ Khi rạch cần tránh các TM nông, bó mạch thần kinh

§ Giải phóng mạch, thần kinh khỏi chèn ép

§ Sau mổ:

o Chăm sóc VT, KS toàn thân

§ Nếu ổ gẫy đã được KHX và bị NK

o Mở rộng VT phần mềm, ko lấy bỏ phương tiện cố định

9

§ Chỉ mổ PHCN khi hết NK và VT khô ( > 6 tháng)

4 Tổn thương mạch máu:

§ LS:

o Mạch quay, trụ yếu hoặc ko bắt được

o Dấu hiệu thíêu máu ngoại vi:chi lạnh, tê bì, giảm cảm giác và vđ

§ CLS:

o SA Doppler: lưu thông máu hạ lưu giảm hoặc gián đoạn

o Chụp mạch: xác định chính xác tổn thương

§ Xử trí:

o Khâu nối nếu có đk, tổn thương gọn

o Ghép mạch khi: tổn thương đập nát 1 đoạn mạch, khâu lại quá căng → bục hoặc ko khâu lại được

o Thắt mạch: nếu ko đủ đk khâu nối và với đk là đảm bảo vòng nối bàng hệ nuôi dưỡng được chi

5 Tổn thương TK:

§ Hiếm gặp trong gẫy 2 xương cẳng tay

§ Xử trí: khâu bao và bó sợi TK

6 Rối loạn dinh dưỡng:

§ LS: Nổi nốt phỏng nước ở da, có thể gây loét, nhiễm khuẩn

o Co rút khối cơ cẳng tay trước, gây co rút các gân gấp bàn tay

o Đây là 1 thể di chứng của HC khoang cẳng tay

§ Điều trị:

o Phát hiện sớm: bó bột duỗi ngón từng giai đoạn Kết hợp gỉam đau, giảm phù nề

o Điều trị HC Wolkmann muộn: rất khó khăn, đòi hỏi chuyên khoa sâu

8 Can lệch, khớp giả, viêm xương:

Các biến chứng này ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng cẳng- bàn tay và phải điều trị bằng

phẫu thuật

§ Can lệch: phá can, sửa trục, kết hợp xương

§ Chậm liền, khớp giả: kết hợp xương và ghép xương xốp tự thân ( xương chậu)

§ Viêm xương: nạo viêm, lấy xương chết, KS toàn thân

9 Dính quay trụ:

§ Híêm gặp, sau mổ nẹp vít, do thương tổn đụng dập cũ

§ Can thiệp khi có ảnh hưởng đến cơ năng cẳng tay, đục xương sửa trục, cho sấp cẳng tay

10

1

Chuyên đề K dạ dày

1.TB chỉ định của các phương pháp phẫu thuật K dạ dày

2 TB chẩn đoán xác định và nguyên tắc phẫu thuật K dạ dày

Câu 1: Chẩn Đoán XĐ và Nguyên Tắc Phẫu Thuật K Dạ Dày

I Đại Cương:

§ Là tổn thương ác tính của dạ dày tính từ tâm vị đến môn vị

§ Là loại K hay gặp trong K đường tiêu hoá, và luôn chíêm tỉ lệ cao nhất trong các loại K

§ Thường gặp ở người lớn tuổi và nam nhiều hơn nữ

§ Bệnh thường có tính chất gia đình và liên quan đến 1 số yếu tố như: Nitrosamin, Nitrat trong thực phẩm, H Pylori,

§ Carcinoma chiếm 90% trong đó chủ ýêu là Adenocarcinome, sarcome chiếm 10%

§ Thường khối u tiến tiển thầm lặng, khi được phát hiện thì thường ở gđ muộn nên tiên lượng

§ Người có yếu tố nguy cơ cao ( tuổi > 40, TS gia đình, )

§ Đau tức trên rốn kéo dài:

− Đau nhẹ, đôi khi chỉ ậm ạch, đầy tức

− Đau ko có tính chất chu kì, ko liên quan bữa ăn,

§ Đầy bụng, khó tiêu: cảm giác đầy tức sau khi ăn, ậm ạch

§ Chán ăn: ko thèm ăn, ko muốn ăn như trước

§ Gầy sút cân

§ Buồn nôn, ợ, ăn vào cảm giác đau nhiều hơn

§ Một số ít có b/h đầu tiên như: nôn máu

Cần chú ý những bn có hc loét dạ dày- tá tràng mà gần đây xuất hiện các dấu hiệu trên,

đặc biệt

tính chất đau ko còn theo chu kì nữa

− Là phương tiện chẩn đoán quyết định nhất

− Nội soi giúp xác định: vị trí, tính chất, mức độ tổn thương, từ đó làm sinh thíêt gửi GPB

o Thể lồi ( typ 1): hay còn gọi là dạng polypoid

− Tổn thương chỉ hơi lồi trên bề mặt, vài nốt nhỏ, màu đỏ sần sùi, ranh giới tương đối rõ

− Bơm xanh methylen hay đỏ Congo sẽ rõ hơn

o Thể bề mặt ( typ 2): còn gọi là tổn thương Saperficicel

− Phát hiện qua sự biến đổi màu sắc của tổn thương

− Cần sinh thiết nhiều mảnh, ở nhiều vị trí khác nhau

o Thể loét ( typ 3) hay còn gọi là: Malignart ulcer

− Tổn thương là những ở loét nông, bờ ko đều, hơi lồi cao

− Niêm mạc mất, có khi sần sùi

Chú ý:

- Điều cơ bản nhất khi nội soi là phải sinh thíêt gửi GPB

- Sinh thiết nhiều mảnh, nhiều vùng, nhiều lần nhằm xác định chắc chắn là K Nhất

là EGC

nếu nghi ngờ thì dùng phương pháp sinh thiết mảng ( Trype biopsie)

§ SA và CT: chủ yếu dùng gđ AGC để phát hiện di căn tạng

§ XN tế bào học:

− Lấy dịch dạ dày quay li tâm tìm TB K

− Nội soi quét chổi trên bề mặt dạ dày tìm TB K

§ Sinh hóa: CEA (carcino-embryonic-antigen): tăng trong K dạ dày và K đưòng tiêu

hoá

2 K gđ tiến triển:

Các biểu hiện ls đầy đủ và rõ rệt hơn

2.1 LS:

3

Cơ năng:

§ Đau tức trên rốn:

− Đau kéo dài, ngày càng tăng

− Ko có tính chất chu kì, ko có từng cơn dữ dội

− Đau suốt ngày, tăng sau khi ăn

§ Buồn nôn hoặc nôn: đặc biệt u gây hẹp môn vị

§ Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu

§ Nuốt nghẹn khi K ở tâm vị

Toàn thân:

§ Gầy sút nhanh trong thời gian ngắn

§ Mệt mỏi, ăn kém → thể trạng suy kiệt

§ Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt

§ Da vàng rơm, vàng mai múi

§ Sốt ngây ngấy: 37,5-38 độ C, kéo dài

Thực thể:

§ U bụng:

− Có ranh giới rõ hay như 1 mảng cứng ko rõ ranh giới, ko đau

− Nếu u chưa thâm nhiễm thì di động dễ dàng

− Ấn đau tức hoặc ko đau

− Di căn xa:gan to,hạch Troisier, u BT ở nữ(u Krukenberg)

− D/h của BC: hẹp môn vị, chảy máu tiêu hoá trên, thủng

2.2 CLS:

§ Chụp XQ dạ dày- tá tràng cản quang hoặc đối quang kép:

o Thể u sùi:

− Hình khuyết đặc trưng

− Thành dạ dày lồi và lòng đậm nét, nham nhở

− Nếu ở giữa có ổ loét → ổ đọng thuốc

− Có thể thấy hình cắt cụt gây chít hẹp hoàn toàn

o Thể loét:

− Ổ đọng thuốc lớn, bờ nham nhở, cứng,các nếp niêm mạc hội tụ

− Nếu ổ loét lớn, ở giữa có khối u lồi vào trong -> h/a thấu kính

o Thể thâm nhiễm:

− Đặc trưng là 1 đoạn bờ cong cứng thường xuyên

− Thâm nhiễm có thể 1 phần dạ dày nhưng cũng có thể toàn bộ

4

− Dạ dày co rút, teo nhỏ, thuôn dài thành hình ống cứng(Linite Plastique)

− Có thể là hình khuyết hoặc hình cao nguyên, hình chít hẹp, cắt cụt

− Tổn thương ở ống MV: hình bánh đường

Nếu có bc HMV thấy dạ dày giãn to Nếu u ở tâm vị sẽ thấy ứ đọng ở thực quản

§ Nội Soi: có giá trị chẩn đoán quyết định nhất Xác đinh: vị trí, mức độ tổn thương

Làm sinh thiết gửi GPB, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

− Ổ loét thường nằm ở BCN, mặt trước hoặc mặt sau dạ dày

− Đáy nông, nham nhở, có đám sần sùi, bờ lồi lõm ko đều, gồ cao, xung quanh niêm mạc mất nếp, đôi khi có đám trợt nông rải rác

o Thể thâm nhiễm:

− Thường nằm ở vùng hang môn vị hay toàn bộ dạ dày

− Lòng dạ dày chít hẹp, trên bề mặt là đám loét chợt nông rải rác

− Có từng đám tổ chức hoại tử với giả mạc trắng bám thành từng mảng

− Sinh thiết khó lấy được tổ chức

Chú ý:

− Tất cả các trường hợp, nội soi phải xác định ranh giới tổn thương, mức độ thâm nhiễm, tình trạng môn vị tá tràng

− Sinh thiết gửi GPB

§ SÂ nôi soi: xác định mức độ thâm nhiễm

§ SÂ: kiểm tra các tạng để tìm di căn: gan, tuỵ, buồng trứng,

§ CT; MRI: xác định vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn tạng xung quanh

§ XN TB học: chải TB qua nội soi hoặc dịch dạ dày li tâm

§ XN hoá sinh:

− CEA, CA 199: tăng cao trong K dạ dày, K đường tiêu hoá

− Theo dõi sự tiến triển, KQ điều trị và K tái phát

§ CTM: thíêu máu

3 K dạ dày giai đoạn có bc:

§ Các bc: HMV, chảy máu, thủng Thường có triệu chứng điển hình cho từng thể

§ Cả 3 bc đều phải mổ cấp cứu

§ Chẩn đoán xác định: dựa vào TS, LS và sinh thiết qua nội soi hoặc trong quá trình

5

- Viêm dạ dày mạn - Thoát vị hoành

- Polyp dạ dày

2 Khi sờ thấy u:

- Phân biệt với u lành dạ dày: u cơ trơn, u thần kinh

- U gan, u đại tràng, u tuỵ

- Với nữ, khi thấy u BT phải xác định có phải u

IV Chẩn Đoán GD:

Theo TNM

T ( tumer):

− T1: giới hạn ở niêm mạc

− T2: xâm lấn qua niêm mạc, dưới niêm mạc và cả lớp cơ

− T3: thanh mạc và ra ngoài thanh mạc

− T4: toàn bộ các lớp dạ dày và tạng xung quanh

N ( lympho node):

− N0: ko có hạch di căn

− N1: Di căn những hạch cạnh khối u đầu tiên

− N2: di căn những hạch cạnh khối u và hạch ở xa theo 2 bờ cong dạ dày

§ Phẫu thuật là bắt buộc với K dạ dày

§ K dạ dày ko phải xử lý cấp cứu ( trừ khi có bc), do đó cần cân nhắc, chọn giải pháp điều trị tối ưu

§ Phẫu thuật cố gắng loại bỏ tối đa tổ chức K

§ Hoá trị liệu và MD hỗ trợ sau mổ

2 Chỉ định:

§ EGC: phẫu thuật triệt căn, càng sớm càng tốt

§ AGC:

− Gđ đầu: phẫu thuật triệt căn hoặc tạm thời tuỳ trường hợp

− Gđ cuối: ko có chỉ định phẫu thuật

§ Biến chứng: thủng, chảy máu, HMV: phẫu thuật triệt để hay tạm thời tùy thương tổn

6

§ K dạ dày có di căn gan, BT, ĐT nhưng toàn thân bn vẫn tốt → có thể phẫu thuật tạm

thời hoặc triệt căn

3 Phương pháp phẫu thuật:

3.1 Phẫu thuật triệt để:

Nguyên tắc:

§ Cắt rộng rãi khối u: lấy hết tổ chức u, vượt quá tổ chức lành phía trên ít nhất 5cm

Ở dưới có thể lấy hết môn vị

− Xét nghiệm GPB nhanh ở diện cắt Nếu nghi ngờ, có thể cắt thêm lên trên

− Cắt rộng rãi sang các tổ chức khác: đuôi tuỵ, ĐT ngang, gan, túi mật

§ Lấy toàn bộ tổ chức hạch của dạ dày

o Có 3 phẫu thuật nạo vét hạch là R1, R2, R3

− Thường R1 nạo vét nhóm hạch từ 1-6

− R2 gồm: R1 + nhóm từ 7-11

− R3 gồm: R2 + nhóm từ 12-16

o Thông thường R2, R3 thường được làm hơn vì phần lớn đến ở gđ muộn

o Phẫu thuật cuốn chiếu của Nhật Bản dễ dàng lấy hết tổ chứa hạch

§ Lập lại lưu thông ruột

− Sau đó lập lại lưu thông tiêu hoá như: Billroth 1 ( Pean) nếu là EGC hoặc

Billroth 2 ( Polya, Finsterer)

§ Cắt dạ dày bán phần cực trên:

o Chỉ định: K tâm vị, chưa lan lên cao hay xấm lấn xung quanh

o KT:

− Cắt 1/3 dưới thực quản + cực trên dạ dày

− Nối phần dạ dày còn lại với thực quản

→ Hiện nay ít dùng

§ Sau mổ: nên mở thông hỗng tràng cho ăn sớm

§ Ưu điểm: giữ được 1 phần dạ dày, tỉ lệ chết và bc sau mổ thấp hơn cắt toàn bộ

§ Nhược điểm: tính triệt để thấp

b Cắt dạ dày toàn bộ:

§ Chỉ định:

o Cắt dạ dày theo yêu cầu:

− Khi tổn thương lan rộng, từ thân vị lên tâm vị

− Tổn thương thâm nhiễm cứng toàn bộ dạ dày

o Cắt dạ dày toàn bộ theo nguyên tắc

§ KT:

o Cắt toàn bộ dạ dày, MNL, cặp cắt cuống mạch sát gốc

7

o Lập lại lưu thông ruột, đảm bảo nuôi dưỡng

§ Ưu điểm: tính triệt để cao

Từ đó có 3 loại phẫu thuật nạo vét là R1, R2, R3

3.2 Phẫu thuật tạm thời:

§ Chỉ định: gđ muộn, có các bc: hẹp MV, chảy máu, tắc ruột, Khả năng phẫu thuật

triệt để ko thể thực hiện được

§ Các KT:

o Cắt dạ dày kèm theo nạo vét hạch ko triệt để hoặc ko nạo vét hạch

o Nối vị tràng, giải quyết bc tắc ruột

o Mở thông dạ dày: mục đích nuôi dưỡng khi K tâm vị gây tắc phía trên,ko có khả năng cắt bỏ được

o Mở thông hỗng tràng: biện pháp cúoi cùng, khi ko làm gì được thêm

Những PT này chỉ nhằm giải quýêt bc, ko có khả năng kéo dài sự sống cho bn

3.3 Điều trị K dạ dày có bc:

§ 3 biến chứng: HMV, chảy máu, thủng

§ Điều trị triệt để hay tạm thời giải quýêt bc tuỳ từng trường hợp

4 Các phương pháp điều trị khác:

4.1 Hoá chất( Chimiotherapy)

§ Kết hợp với phẫu thuật, có tác dụng: giảm đau, chậm phát triển khối u

§ Đa hoá trị liệu:

o FAMTX: 5Fuluoro- uracile + Adriamycine + Methotrexat

o EAP: Etopside + Adriamicine + Cisplastine

8

o 5FU + acid Folimiques + Cisplastine

o FUFA: 5FU + acid Folic

4.2 Quang tuyến ( radio therapy):

§ Ít tác dụng

§ Phối hợp với phẫu thuật và hoá trị

4.3 Hormon ( hay MD trị liệu)

§ Dùng KN đơn

§ ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày Trong 30ngày Sau đó 2 tuần/lần x 2ống/lần

CÂU 2: Chẩn Đoán Và Điều Trị K Dạ Dày GĐ Muộn

( xem thêm câu 1)

CÂU 3: Trình Bày Chỉ Định Của Các PP PT K Dạ Dày

( xem phần điều trị câu 1)

CÂU 4: Trình Bày Chẩn Đoán Và ĐT K Dạ Dày Có BC

§ Chẩn đoán: xem bài HMV, chảy máu và thủng dạ dày do loét lồng thêm phần K

§ Điều trị: giải quyết bc ( như trong bc của lóet dạ dày- tá tràng) + điều trị nguyên

nhân là K ( như bài K dạ dày)

CÂU 5: Trình Bày Phân Loại Và Chỉ Định PT K dạ dày

I Đại Cương: ( như câu 1)

II Phân Loại K Dạ Dày:

3.1 K dạ dày gđ đầu ( EGC)

§ Tổn thương chỉ khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc Có hay ko có di căn hạch

§ Tương ứng với phân loại ở Pháp là: Superficial ( K bề mặt): có 10-15% xâm lấn hạch

§ Tiên lượng tốt, 95% sống > 5 năm sau mổ

Trong mỗi loại chia ra làm: K biệt hoá và K ko bịêt hoá

4 Theo sự tiến triển: Theo TNM

T ( tumer):

− T1: giới hạn ở niêm mạc

− T2: xâm lấn qua niêm mạc, dưới niêm mạc và cả lớp cơ

− T3: thanh mạc và ra ngoài thanh mạc

− T4: toàn bộ các lớp dạ dày và tạng xung quanh

N ( lympho node):

− N0: ko có hạch di căn

− N1: Di căn những hạch cạnh khối u đầu tiên

− N2: di căn những hạch cạnh khối u và hạch ở xa theo 2 bờ cong dạ dày

1

CHUYÊN ĐỀ: Gãy Cổ Xương Đùi

CÂU 1: Chẩn đoán và xử trí

I Đại cương:

1 Định nghĩa: là loại gãy nằm giữa chỏm và khối mấu động

- Gãy dưới chỏm và xuyên cổ: hoàn toàn nằm trong bao khớp

- Gãy: cổ- mấu chuyển ( gãy nền cổ): 1phần nằm ngoài bao khớp

- Điểm yếu của cổ xương đùi nằm giữa 2 hệ xương: hệ vòm ỏ ngoài và hệ quạt ở

trong, nơi có cung Adam

- Mạch máu nuôi rất nghèo nàn ( 3nguồn)

o Đm dây chằng tròn: rất nhỏ, nuôi 1/4 chỏm Một số người lai ko có ĐM này, người già hay bị xơ vữa

o ĐM mũ: từ ĐM đùi sâu, từ bao khớp tới nuôi chỏm

o ĐM thân xương đùi- nền cổ, lên nuôi

4.2 Độ chếch của đường gãy: ( Theo Pawels)

Dựa vào góc α: góc tạo bởi diện gãy và mặt phẳng nằm ngang

- P1: α < 300: trọng lực còn ép nhiều vào diện gãy, tiên lượng tốt

- P2: 30 ≤ α ≤ 700: 1phần trọng lực rơi ra ngoài diện gãy, tiên lượng dè dặt

- P3: α > 700: đường gãy gần như đứng dọc, rất khó liền

4.3 Loại gãy: dựa vào sự di lệch của ổ gãy ( theo Garden): dựa vào Xq:

- G1: gãy 1phần cổ- gãy cài nhau Các bè xương phía dưới cổ còn nguyên

- G2: gãy hoàn toàn, ko di lệch

- G3: di lệch nhiều, nhưng diện gãy còn dính nhau

- G4: chỏm ko còn dính vào cổ, chỏm quay tự do

4.4 Theo góc cổ- thân:

- Gãy cài nhau: ít gặp ( gãy dạng)

- Gãy rời nhau: gặp chủ yếu ( gãy khép)

§ Ko thay đổi hoặc thay đổi rất ít

§ Chú ý bệnh lý toàn thân người già: ĐTĐ, Loãng xương

Thực thể:

§ Chi ko biến dạng

§ Phù nề nhẹ gốc đùi

§ Ấn đau nhẹ vùng tam giác Scarpa

§ Gõ vào MCL, gõ dồn gót chân → bn đau chói

1.2 CLS:

Xq: rất quan trọng:

§ Chụp phim thẳng và nghiêng

§ Thấy:

- 1 vết đậm ở cổ xương đùi, vùng cài nhau

- Thay đổi cấu trúc bt của bè xương (ở hệ quạt)

XN khác: giúp điều trị: Xq tim phổi, đường máu,

2 gãy khép (70%): góc β < 1100

2.1 LS:

Cơ năng:

§ Có thể gặp sau 1 gãy cài ko được chẩn đoán và điều trị

§ BN rất đau sau tai nạn

§ Mất cơ năng hoàn toàn của khớp háng

Toàn thân:

§ Ít thay đổi

§ Bệnh lý toàn thân người già: ĐTĐ, tăng HA, loãng xương,

Thực thể:

§ Sưng nề vùng tam giác Scarpa

§ Ấn vùng tam giác Scarpa rất đau

§ Bíên dạng chi dưới điển hình

o Chi ngắn, đùi khép

o Cẳng bàn chân xoay đổ ra ngoài, nhưng ko đổ sát mặt giường vì có bao khớp giữ ( khác gãy thân xương đùi: đổ sát mặt giường)

o Tràn dịch khớp gối muộn

o Ko bao giờ có dấu hiệu bầm tím

o Gõ nhẹ MCL: đau chói vùng bẹn, gõ dồn gót chân: đau chói gốc đùi

3

o Đo:

- Tam giác Bryant: bé hơn bên lành

- MCL lên cao so với đường Netaton- Roser

- Độ dài từ gai chậu trước trên đến mắt cá trong: nhỏ hơn bên lành

2.2 CLS:

Xq:

§ Tư thế:

- Thường chụp phim thẳng: kéo nhẹ chân, xoay trong 200

- Phim nghiêng đùi gấp 900 và dạng

§ Tổn thương:

- Góc cổ- thân thay đổi ( bt là 1300)

- Vòng cung cơ bịt bị gián đoạn

- 2 mấu chuyển xương đùi bị che lấp

§ Phân độ tổn thương theo Pauwell và Garden

CT: đánh giá mức độ loãng xương

MRI: tổn thương xương và phần mềm xung quanh

III Đìêu trị:

1.Mục đích:

§ Cứu sống bn khỏi các BC toàn thân cả trước và sau phẫu thuật

§ Phục hồi chức năng vận động sớm

§ PT thay khớp nhân tạo là tốt nhất để điều trị gãy cổ xương đùi đến muộn, đặc biệt khi

đã có BC: tiêu chỏm, khớp giả, thoái hoá khớp

2 Sơ cứu:

§ Bất động

§ Giảm đau ( khi đã loại trừ tổn thương phối hợp khác)

3 Điều trị gãy dạng ( gãy cài)

- Cho giảm đau + Thuốc Calci

- Tuần 1-2: co duỗi chân nhẹ nhàng, tránh động tác nhấc gót

- Tuần 3: tập tích cực hơn

- Tuần 4: tập đi, leo cầu thang

- Cần theo dõi và chụp kiểm tra sau mỗi tuần

- Bíên chứng có thể gặp:

+ Bật chỗ cài → gãy di lệch + Hoại tử vô khuẩn

3.2 Mổ cố định bên trong:

§ Đóng chùm đinh nhỏ dưới MHQTS

o Phương pháp vận động sớm của Lucas – Championiere

o Cho thuốc giảm đau

- Dựng bn ngồi dậy sớm để tránh BC toàn thân

Hiện nay ít làm vì có nhiều BC và bn khó chịu

o Kéo liên tục: hiện ít làm

o Xuyên 1 chùm đinh vào cổ xương đùi dưới MHQTS

4.2 Mổ: càng sớm càng tốt, tránh hoại tử vô khuẩn

§ Chỉ định:

o Gãy di lệch

o Gãy có biến chứng ở cổ xương đùi

§ Kết hợp xương: với người trẻ

o Đinh nẹp 1 khối: Clou- Plaque, Lam- plaque

- Người già > 60 tuổi có khả năng sống > 5năm

- Gãy sát chỏm, tiêu chỏm, khớp giả

- Gãy cổ xương đùi có thoái hoá khớp: thay toàn bộ khớp

- Gãy cổ xương đùi tới muộn ( > 3 tuần)

- BN cần ra viện, vận động sớm

- Dùng lâu, ổ cối bị mòn, chỏm lồi vào khung chậu

- Người lao động → chỏm hỏng nhanh

- Cốt hoá bất thường cạnh khớp

- Có thể chỏm bị hỏng: chụp Xq: vùng sáng quanh kim loại

o Các loại chỏm: Moore, Charlay, Muller

§ Sau mổ:

- Dạng đùi, chèn gối giữa 2 chân

- Sau 2 ngày tập cho ngồi dậy

- Sau 1 tuần: tập đi với nạng nách

Chuyên đề: Sỏi OMC Và Bíên Chứng Cấp Tính

I ĐẠI CƯƠNG:

§ ĐN: Sỏi OMC bao gồm sỏi tính từ dưới hợp lưu 2 ống gan tới bóng Valter, ko kể đến túi mật

và ống túi mật

§ Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành và tăng dần theo tuổi

§ Nguyên nhân tạo sỏi: dó ứ trệ và NK đường mật, đặc bịêt là vai trò của giun đũa

§ Đặc điểm của sỏi ở nước ta:

− Thành phần chủ yếu là muối mật và sắc tố mật

− Sỏi màu vàng đen, hình bầu dục, mềm, dễ mủn

− Sỏi hình thành tại chỗ hay từ trên gan hoặc túi mật rơi xuống

− Sỏi OMC đơn thuần ít gặp, thường phối hợp với sỏi trong gan ( 70%)

§ Sót sỏi sau mổ và sỏi tái phát ở nước ta còn rất cao

§ chuyển hóa bilirubin : hồng cầu già bị phá hủy giải phong Hem.dưới tác dụng của Hemoxigenase chuyển thành biliverdin.biliverdin gắn với alb chuyển tới gan được liên hợp với glutamat thành Bil liên hợp bài tiết qua dịch mật xuống ruột, do tác dụng của VK ruôt Bil liên hợp đc chuyển thành urobilinogen và stercobilinogen thải qua phân dưới dạng stercobili

và urobili 1 phần urobilinogen và stercobilinogen đc hấp thu theo Tm cửa về gan(chu trình gan ruột) đào thải qua thận ra nước tiểu dưới dạng urobilin

II CHẨN ĐOÁN:

1 LÂM SÀNG : trong các đợt cấp có thể thấy các biểu hiện sau

1.1 Cơ năng:

§ Tam chứng Charcot : xuất hiện theo trình tự và tái diễn nhiều lần

− Đau bụng: là dh đầu tiên

ο Đau vùng gan, đau kiểu giun chui OM

ο Thường xuất hiện sau khi ăn, đau đột ngột, dữ dội HSP, đau xuyên ra sau lưng, lên vai P

ο Có khi đau thượng vị ( dễ nhầm với đau do loét dạ dày- tá tràng)

ο Trong cơn đau, nếu bn ăn hay uống đau sẽ tăng thêm

ο Kèm theo đau, bn thường có nôn, nôn ra thức ăn, có khi ra giun đũa

− Sốt: xuất hiện sau các cơn đau vài giờ ( 6-12h)

ο Sốt cao, kèm sốt rét run và vã mồ hôi

ο Sau đó nhiệt độ trở lại bt hoặc hơi tăng

ο NK càng nặng sốt càng cao → NK huyết

− Vàng da và niêm mạc: rõ ràng hoặc kín đáo

Các tr/ch trên xuất hiện trong 5-7 ngày rồi người bệnh trở lại bt hoặc tiến triển nặng hơn

§ HC nhiễm trùng: sốt 38-39 độ C, hơi thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn

§ HC hoàng đảm: da, niêm mạc vàng

§ Xuất huýêt: ở dưới da, chảy máu cam do RL đông máu do suy gan, do NK

§ Nhịp tim chậm, đôi khi loạn nhịp, ngoại tâm thu

=> Khi nhịp nhanh, kèm sốt => nghĩ tới bc nhiễm khuẩn

§ Dấu hiệu của suy thận: đái ít, vô niệu trong tắc mật nặng

1.3 Thực thể:

§ Da và niêm mạc vàng: tùy mức độ tắc mật nhiều hay ít

− Vàng da nhẹ: chỉ thấy được ở củng mạc mắt, da gan bàn tay, bàn chân

− Vàng da rõ: dễ nhận thấy ở toàn thân

§ Gan to:

− To đều cả 2 thùy Từ mấp mé bờ sườn cho đến 6-7cm dưới bờ sườn

− Mật độ mềm, mặt nhẵn, bờ tù

− Rung gan, ấn kẽ sườn đau, nếu có abces đường mật

− Giai đoạn sau tiến triển thành xơ gan mật: gan teo, mật độ chắc, bờ sắc

− Nếu abces gan đường mật: bề mặt gan lổn nhổn

§ Túi mật to: là dấu hiệu rất quan trọng

− TM có thể rất rõ, nhìn thấy di động theo nhịp thở

− Khi TM chỉ hơi to, khám cẩn thận sẽ thấy 1 khối tròn ở HSP, sờ nắn bùng nhùng, mềm, đặc biệt là rất đau

− TH viêm lâu ngày → TM teo nhỏ Làm nghiệm pháp Murphy sẽ (+)

( ko làm nghiệm pháp Murphy khi túi mật to)

§ Khi sỏi mật gây xơ gan thì có thể thấy: THBH, cổ trướng, lách to

§ Ngoài ra trong cơn đau có thể thấy:

− Bilirubin toàn phần trong máu tăng cao, chủ ýêu là bil trực tíêp

− Phosphatase kìêm trong máu tăng cao

− Có sắc tố mật và múôi mật trong nước tiểu

§ Nếu trong đợt tắc mật nặng, có thể thấy dấu hiệu của

− Suy thận: ure, creatinin máu tăng cao

− RL chức năng gan về đông máu: tỉ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu kéo dài Ở

gđ nặng có thể thấy các dấu hiệu của DIC ( CIDV)

2.2 Chẩn đoán hình ảnh:

§ Chụp gan xa:

− Bóng gan to

− Bóng túi mật to

− Có thể thấy sỏi túi mật, sỏi OMC nếu cản quang

§ Siêu âm gan mật:

− Dấu hiệu trực tíêp: là sỏi OMC (đậm âm kèm bóng cản)

− Dấu hiệu gián tiếp:

ο Đường mật trong và ngoài gan giãn

ο Túi mật to

− Gan to, nhu mô ko đều

− Phát hiện các tổn thương phối hợp: sỏi trong gan, sỏi túi mật, giun đường mật

− SÂ trong lúc mổ để phát hiện và kiểm tra xem đã lấy hết sỏi chưa

− Có thể ko phát hiện được sỏi OMC do sỏi nhỏ kẹt ở phần thấp hoặc do tá tràng giãn hơi

§ Chụp mật- tụy ngược dòng qua nội soi đường tiêu hoá ( CPRE)

− Thấy đường mật giãn và sỏi trong đường mật ( vị trí, số lượng sỏi)

− CPRE ngoài chẩn đoán xác định còn chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác như

u đầu tuỵ, u bóng valter, và có tác dụng điều trị: lấy sỏi OMC, lấy giun lên đường mật

§ Chụp mật qua da:

− Có giá trị cao, có thể chọc dưới hướng dẫn của SÂ

− Nhưng ít dùng vì nguy cơ bc cao

§ Chụp CT:

− Thấy rõ hình ảnh gan mật: giãn đường mật, túi mật to, sỏi mật,

− Đặc biệt ưu điểm phát hiện được sỏi ở phần thấp OMC đặc biệt là vùng Oddi

§ MRI: ko những thăm dò sỏi mật, tình trạng đường mật mà còn thăm dò: u gan, u đường mât,

§ Các phương pháp chẩn đoán trong mổ:

− Chụp đường mật trong mổ:

ο Giúp chẩn đoán xác định, bíêt được vị trí, số lượng sỏi

ο Giúp phẫu thuật viên biết được sỏi sót và tình trạng đường mật → thái độ xử trí

− SÂ trong mổ: phát hiện sỏi sót

− Nội soi đường mật:

ο Chẩn đoán chính xác nguyên nhân

ο Lấy hết sỏi và làm tan sỏi trong đường mật

§ LS:

− Cơ năng: tam chứng Charcot

− Thực thể: vàng da, gan to, TM to trong đợt cấp

§ Thiếu máu do tan máu từng đợt:

− Bệnh tự miễn, tiến triển từng đợt

− Ko đau vùng gan

− Gan, túi mật ko to

− Nghiệm pháp Coombs trực tiếp, gián tiếp (+)

§ Viêm gan virus:

− Đau toàn thân, đặc biệt đau các bắp cơ

− Da, niêm mạc vàng, gan ko to

− MD huỳnh quang: tìm xoắn khuẩn

4.2 Với các bệnh lý tắc mật khác:

§ Giun chui OM:

− Tư thế đau đặc biệt

− Ko vàng da và niêm mạc

− CTM: BC ái toan tăng cao

− SÂ: thấy hình ảnh giun

− Triệu chứng LS giống u đầu tuỵ

− Nội soi dạ dày- tá tràng: thấy u lồi, sùi vào lòng dạ dày- tá tràng ỏ vị trí bóng Valter

− Khi đã chẩn đoán là sỏi OMC nên mổ lấy sỏi sớm

− Đảm bảo lưu thông đường mật

− Chống NK

− Hồi sức trước, trong và sau mổ

− CĐ mổ cc khi: có BC cảu sỏi OMC

2.1 Lấy sỏi bằng CPRE:

§ Sau khi chụp mật- tuỵ ngược dòng và mở cơ thắt qua nội soi

§ Chỉ định:

− Sỏi nhỏ ( khoảng 1cm)

− Ko có sỏi trong gan phối hợp ( chỉ có ở OMC )

− Người có nhiều bệnh phối hợp

Phương pháp này ko làm được khi đã cắt dạ dày

§ Kĩ thuật: mở cơ thắt Oddi, qua chỗ mổ đưa vào đường mật ống thông lấy sỏi Dormia hay Forgarty kéo sỏi xuống tá tràng

2.2 Mở OMC lấy sỏi, DL Kehr: là phương pháp kinh điển

§ Đường mổ: có thể đi theo 1 trong các đường sau: dưới sườn P, trắng giữa trên rốn, bờ ngoài

cơ thẳng to bên P

§ Nhược điểm: người bệnh phải chịu phẫu thuật nặng nề Có thể phải mổ lại nhiều lần do sót

sỏi hoặc ko lấy được hết do sỏi kết hợp trong gan

§ Để hạn chế sót sỏi sau mổ nên chụp đường mật, nội soi đường mật, SÂ gan mật trong lúc mổ

§ Mở OMC lý tưởng khi: ( ko cần DL Kerh )

− Đường mật tương đối sạch, sỏi đường mật ngoài gan

− Đảm bảo lấy hết sỏi

b) Những thủ thuật kết hợp với mổ OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr

− Dẫn lưu Volcker ( dẫn lưu OMC qua tá tràng)

ο Nếu chít hẹp cơ Oddi, thì qua tá tràng và nơi mở cơ thắt đưa vào OMC dẫn lưu, sau

đó khâu OMC và tá tràng lại

ο Ít làm vì gây rò, hẹp tá tràng sau mổ

− Mở cơ Oddi qua tá tràng

− Nối đường mật với đường tiêu hoá

(1) Nối trực tiếp: nối đường mật ( OMC, túi mật, đường mật trong gan) với tá tràng:

♦ Ưu điểm: tiến hành nhanh thuận tiện

♦ Nhược điểm:

+ Viêm đường mật ngược dòng sau mổ

+ Khó thực hiện khi tá tràng viêm dính

(2 ) Gián tiếp: nối đường mật ( TM, OMC, đường mật trong gan) với hỗng tràng trên 1 quai ruột

biệt lập kiểu Omega hay Rouxen Y ( tạo van hoặc ko)

♦ Ưu điểm:

+ Hạn chế viêm đường mật ngược dòng

+ Nối được mọi vị trí của đường mật

♦ Nhược điểm: Kĩ thuật khó và có những RL do mật ko qua tá tràng

Để khắc phục 2 kiểu nối trên: tíên hành nối đường mật với tá tràng trên 2 quai ruột biệt lập Kiểu Rouxen Y có mở quai Y ra ngoài cũng được áp dụng để lấy sỏi trong gan

− Khi có sỏi trong gan phối hợp và sỏi đã găm chặt vào đường mật

− Sỏi ở những vị trí ko thể lấy được qua đường mật

− Sau đó có thể đặt dẫn lưu OMC qua nhu mô gan

− Nhược điểm: dễ gây chảy máu và rò mật sau mổ

§ Cắt gan:

− Nhiều sỏi hoặc nhiều ổ mủ khu trú ( nhất là gan T)

− Chảy máu đường mật mà khu trú được vị trí chảy máu ở phân thùy nào c) Chăm sóc sau mổ

− KS toàn thân 7-10 ngày

− Bơm rửa đg mật qua Kerh hàng ngày

− Chụp đg mật KT qua Kerh sau 7-10 ngày

− Rút DL khi ko còn sỏi trên LS và phim chụp Kerh

− TD phát hiện BC sau mổ

2.3 Mở thông túi mật:

Chỉ định:

− BN quá già và có bệnh phối hợp

− Phẫu thuật viên ko có khả năng giải quyết triệt để

2.4 Lấy sỏi OMC qua mổ nội soi:

− Sau cắt túi mật qua nội soi, nong ống cổ TM hoặc mở dọc OMC theo ống TM

− Rồi đưa vào OMC ông thông: Dormia lấy sỏi, đặt dẫn lưu Kehr

Chỉ định: sỏi nhỏ, kíp mổ thành thạo

2.5 Tán sỏi bằng sóng: như trong sỏi TN

2.6 Tán sỏi bằng thuỷ điện lực:

− Nội soi đường mật qua đường hầm Kehr hay xuyên gan

− Làn tan sỏi khi để đầu dò phát sóng điện vào sỏi

Câu 2: BC Của Sỏi OMC

A ĐẠI CƯƠNG:

− Sỏi OM là sỏi nằm trong đường mật tính từ chỗ hợp lưu của 2 ống gan cho tới bóng Valter ( ko

kể đến TM và ống TM)

− Thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành và tăng dần theo theo tuổi

− Nguyên nhân tạo sỏi thường do ứ trệ và NK đường mật, đặc biệt là vai trò của giun đũa

− Sỏi có thể hình thành tại chỗ hoặc từ trên gan xuống Sỏi OMC thường kèm theo sỏi trong gan

− Hậu quả:

+ Cản trở lưu thông mật từ gan xuống tá tràng → tắc mật

+ Ứ đọng mật → NK → viêm, abces đường mật, VPM mật,

− Diễn bíên của sỏi OMC theo 2 cách: khỏi tạm thời hoặc diễn biến cấp tính gây biến chứng

− Các bn của sỏi OMC cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời để tránh hậu quả nghiêm trọng

− BN có TS có tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da tái đi tái lại nhiều lần

− Nay đau dữ dội vùng gan:

+ Đau xuyên ra sau lưng, lan lên vai

+ Đau ko giảm đi như lần trước mà ngày càng nặng hơn, bệnh ko có xu hướng thoái triển như những lần trước

− Buồn nôn hay nôn

− Bí trung đại tiện

1.2 Toàn thân:

− HCNT ko rõ trong những giờ đầu Nếu muộn → VPM mật thì có HCNT

− Tình trạng tắc mật: da và niêm mạc trong những giờ đầu có thể chưa vàng

− OMC giãn, đường mật trong và ngoài gan giãn

− Hình ảnh của sỏi OMC

− Túi mật căng to, thành dày

− Dịch ở dưới gan, Morisson trong những giờ đầu, sau đó có nhiều dịch khắp bụng

− Quai ruột giãn

2.2 XQ:

− Bóng gan to, bóng TM to

− Ổ bụng mờ, các quai ruột giãn

2.3 XN Máu:

− Tắc mật: Bil tăng, phosphatase kiềm tăng

− HCNK: BC tăng, tăng tỉ lệ ĐNTT, máu lắng tăng

− Suy thận: ure, creatinin tăng

− Suy gan: RLĐM

2.4 XN nước tiểu: có muối mật, sắc tố mật

3 Xử trí:

§ Ng.tắc: mổ cấp cứu để giải phóng đường mật nếu tình trạng bn và trình độ của PTV cho phép

§ Hồi sức trước, trong và sau mổ:

− Bồi phụ nước, điện giải

− Làm Bilan trước mổ

− KS toàn thân

§ Phẫu thuật:

− Gây mê NKQ, giãn cơ,

− Mở bụng: đường trắng giữa trên rốn

− Mở OMC lấy sỏi, bơm rửa đường mật, đặt DL Kehr

− Hoặc DL đường mật đơn thuần ( mở thông TM ) nếu tình trạng bn quá nặng ko cho phép tiếp tục PT

− Lau sạch ổ bụng