phương pháp siêu âm tim qua đường thực quản

Đại cơng Siêu âm tim qua đờng thực quản SÂTQTQ là phơng pháp thăm dò các cấu trúc của tim và một số mạch máu lớn trong trung thất, với đầu dò siêu âm SÂ đợc gắn vào ống nội soi mềm, rồi

Phơng pháp siêu âm tim qua đờng thực quản

Phạm Thị Hồng Thi

1 Đại cơng

Siêu âm tim qua đờng thực quản (SÂTQTQ) là phơng pháp thăm

dò các cấu trúc của tim và một số mạch máu lớn trong trung thất, với

đầu dò siêu âm (SÂ) đợc gắn vào ống nội soi mềm, rồi xông đặc biệt này đợc đa vào trong lòng thực quản- dạ dày

SÂTQTQ có lợi điểm lớn là do thực quản rất gần với tim và các mạch máu lớn ở trong trung thất, nên đầu dò siêu âm gần nh tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc này Hơn nữa , không có một cấu trúc nào (tổ chức mỡ, xơng, không khí….) ngăn cản chùm siêu âm (SÂ), xen vào giữa đầu dò và quả tim; đầu dò chỉ cách thành sau tim bởi thành trớc thực quản.Vì vậy, SÂTQTQ cho hình ảnh chất lợng cao, mặt khác SÂTQTQ với rất nhiều mặt cắt cơ bản và đầu dò đa bình diện có thể xoay từ 0o đến 180o, uốn theo bốn hớng : trái-phải, trớc-sau nên có thể cho phép thấy đợc gần hết cấu trúc của tim và các mạch máu lớn trong trung thất, trong khi đó có nhiều cấu trúc tim mà siêu âm tim qua thành ngực không thăm dò tới đợc

Kỹ thuật thăm dò này đợc tiến hành một cách đơn giản nhng đòi hỏi ngời thầy thuốc thực hành phải tuân thủ chặt chẽ một số nguyên tắc, nhằm hạn chế tới mức thấp nhất tai biến, những tai biến này do

động tác đa đầu dò vào thực quản-dạ dày và việc xoay đầu dò trong lòng thực quản-dạ dày gây nên

Về lịch sử phát triển của phơng pháp thăm dò SÂTQTQ: Trên thế giới, SÂTQTQ đợc thực hiện và báo cáo lần đầu tiên bởi Side và Gosling vào năm 1971 Năm 1976, Frazin và cộng sự đã dùng đầu dò

có tần số 3,5 MHz cho hình ảnh TM của nhĩ trái (NT), động mạch chủ (ĐMC), các lá van ĐMC, và van hai lá(VHL) Một năm sau, Hýsanaga và cộng sự đã cải tiến đầu dò trên thành đầu dò 2D Vào năm 1980 Matsumôtô sử dụng kỹ thuật này để đánh giá chức năng thất trái trong khi phẫu thuật và đánh giá thiếu maú cục bộ cơ tim khi gắng sức Cũng vào năm 1980, Dimagno đã thăm dò tim và các cấu trúc nằm sâu trong ổ bụng bằng một đầu dò có tần số 10MHz Năm

1981 Hanrath và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu đầu dò Doppler xung tần số cao và Doppler liên tục.Vào năm 1989, Omoto và cộng sự cho

ra đời đầu dò SÂ hai bình diện và các đầu dò giành cho trẻ em Từ đó

đến nay, kỹ thuật này liên tục phát triển với các đầu dò có kích thớc nhỏ và đa bình diện rất hữu ích cho việc thăm dò SÂ tim và các mạch máu lớn

ở Việt Nam : SÂTQTQ lần đầu tiên đợc thực hiện tại Viện tim TP

Hồ Chí Minh vào cuối năm 1996, tại Viện tim mạch Việt Nam và tại Quân y viện 108 năm 1997 Phơng pháp này ngày càng tỏ ra hữu ích trong chẩn đoán nội khoa tim mạch; kiểm tra trong- sau mổ tim; trong hồi sức tim mạch và trong thông tim…

2 Chỉ định và chống chỉ định

2.1 Chỉ định

2.1.1 Các chỉ định chính thức

- Các bệnh van tim và van nhân tạo: Hẹp hai lá(HHL) (đánh giá mức độ hẹp, tình trạng van và tổ chức dới van), hở hai lá(HoHL) (đánh giá mức độ hở và cơ chế gây hở), van nhân tạo (VNT) (tình trạng hở van, huyết khối, hoạt động của van…), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) (tình trạng sùi, áp-xe, thủng van….)

- Bệnh lý ĐMC ngực: tách thành ĐMC, phình ĐMC, xơ vữa

ĐMC,…

- Huyết khối trong các buồng tim : huyết khối NT, tiểu nhĩ trái(TNT), huyết khối trong động mạch phổi (ĐMP), trong tĩnh mạch phổi …

- Các khối u trong tim : u tiên phát và thứ phát

- Bệnh lý vách liên nhĩ (VLN): Phình VLN, thông liên nhĩ (TLN)…

- Bệnh tim bẩm sinh: Tĩnh mạch phổi (TMP) đổ lạc chỗ, hẹp van ĐMP, tứ chứng Fallot…

- Đánh giá chức năng thất trái

- Theo dõi trong khi mổ: sửa VHL, thay van, sửa bệnh cơ tim tắc nghẽn…

- Trong chăm sóc tăng cờng và trong thông tim: biến chứng cấp tính của nhồi máu cơ tim, shock không rõ nguyên nhân (sau mổ tim phổi nhân tạo), nong van hai lá bằng bóng qua da, bịt lỗ TLN và ống động mạch bằng dù…

2.1.2 Các chỉ định còn đang xem xét

- Các bệnh tim bẩm sinh ở trẻ nhỏ

- Thay tim

2.2 Chống chỉ định:

2.2.1.Chống chỉ định tuyệt đối:

- Các bệnh lý thực quản:

+ Nghẽn , hẹp thực quản

+ Giãn thực quản, túi thừa thực quản, khối u thực quản + Lỗ dò, rách, thủng thực quản

+ Tắc hoặc đau khi đa đầu dò vào thực quản

- Tia xạ trung thất

- Bệnh lý cột sống cổ, viêm khớp dạng thấp, gù vẹo cột sống…

2.2.2 Chống chỉ định tơng đối:

- Mới phẫu thuật thực quản

- Giãn tĩnh mạch thực quản

- Xuất huyết dạ dày

- Suy tim giai đoạn cuối

- Huyết động không ổn định

- Tăng huyết áp nặng không đìêu chỉnh đợc bằng thuốc

- Bệnh nhân mới ăn no

- Bệnh nhân không hợp tác, không muốn làm thăm dò SÂTQTQ

3 Giải phẫu thực quản và sinh lý của quá trình nuốt.

3.1 Giải phẫu thực quản

Thực quản là một ống cơ dài từ 23cm đến 28cm và đờng kính luôn thay đổi từ 5mm (lúc mới sinh ) đến 26mm (ngời trởng thành), nối liền vùng hạ họng với dạ dày Thực quản đợc bắt đầu ngang với bờ dới sụn nhẫn (đốt sống cổ 6) và tận cùng ở ngay dới cơ hoành (đốt sống ngực 1).Có 3 vị trí gây đè ép vào thực quản : ngang sụn nhẫn, ngang cung khí quản, phế quản gốc, nhĩ trái và thất trái Thực quản có 2 cơ vòng: 1 cơ vòng ngang sụn nhẫn và 1 cơ vòng thấp hơn (cách răng nanh 13-15cm), các cơ vòng thờng gây ra co bóp thực quản và chúng chỉ giãn

ra khi bệnh nhân nuốt (Xem hình 1)

Hình 1: Liên quan giữa thực quản và các cơ quan khác trong lồng ngực 3.2 Sinh lý của quá trình nuốt : Gồm có 3 thời kỳ chính diễn ra ở

miệng, hầu và thực quản

Kỳ miệng: lỡi co lại và ép đẩy thức ăn vào hạ họng

- Kỳ hạ họng:một phản xạ co cơ xảy ra đẩy thức ăn vào thực quản ( Thời kỳ này kéo dài < 1giây)

- Kỳ thực quản : cơ vòng phía trên giãn ra, đẩy thức ăn vào sâu trong thực quản Các co thắt nhu động sau đó của thực quản sẽ đa thức ăn vào dạ dày

4 Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ.

4.1 Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân đều phải là các đối tợng không

có chống chỉ định làm SÂTQTQ

Bệnh nhân nhịn đói 4- 6h trớc khi làm thủ thuật ( trừ trờng hợp tách thành ĐMC cấp ) và 1h sau khi làm thủ thuật ( tránh sặc thức

ăn )

Giải thích cho bệnh nhân về lợi ích của SÂTQTQ và các bớc tiến hành để bệnh nhân yên tâm và cùng hợp tác với thầy thuốc trong suốt quá trính làm siêu âm

Kiểm tra xem bệnh nhân có dị ứng với thuốc ( nhất là với lidocain) và các dịch truyền ?

Các bệnh nhân có tiền mê phải đợc theo dõi và có ngời đi kèm Riêng trong trờng hợp tiền mê theo đờng tĩnh mạch cần đợc theo dõi 4-6h tại bệnh viện

Tháo rời răng giả và kính

Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cao và hơi gặp về phía trớc Có thể thay đổi t thế bệnh nhân trong khi làm thăm dò để có đợc các mặt cắt cần thiết

Đặt một đờng truyền tĩnh mạch nếu bệnh nhân có: huyết động không ổn định, bệnh nhân kích thích cần phải tiền mê và bệnh nhân

có chỉ định làm siêu âm tim cản âm

Kháng sinh phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) cho những bệnh nhân có nguy cơ cao : tiền sử VNTMNK, van tim nhân tạo…

Gây tê họng cho bệnh nhân bằng cách xịt dung dịch lidocain 2% vào lỡi, thành sau họng, yêu cầu bệnh nhân không nuốt mà phải súc họng nhiều lần, chờ 4-5 phút để lidocain có tác dụng gây tê tại chổ mạnh nhất rồi mới tiến hành kỹ thuật (chú ý : nói cho bệnh nhân biết trớc là họ sẽ hơi khó nuốt vài giờ sau thủ thuật)

Tiền mê (không bắt buộc) : tiền mê bằng đờng tĩnh mạch hoặc đ-ờng uống để bệnh nhân chịu đựng tốt hơn và bệnh nhân sẽ quên không nhớ lại quá trình làm SÂ , đìêu này tốt cho những bệnh nhân phải làm SÂ nhiều lần (các trờng hợp VNTMNK , rối loạn chức năng hoạt động của van tim nhân tạo, huyết khối(HK) trong các buồng tim…)

Đặc điểm các thuốc tiền mê chính : liều thấp (0,01-0,05mg/kg), thời gian tác dụng ngắn (2 phút đến 1 giờ), làm cho bệnh nhân quên thủ thuật, giảm đau, gây tê, chống nôn…Thuốc thờng dùng trên lâm sàng là Midazolam(Hipnovel), Droperidol(Droleptal), Alpheltanil(Rapifen)

Có thể dùng chất liệt phó giao cảm (glycopyrrolate) để giảm tiết nớc bọt cho bệnh nhân có nhiều nớc bọt

Theo dõi bệnh nhân : ý thức , tình trạng tiết nớc bọt , nhịp thở , nhịp tim , huyết áp

4.2 Chuẩn bị dụng cụ

4.2.1 Đầu dò thực quản

Đầu dò một bình diện(monoplan) : chỉ cắt đợc một mặt phẳng ngang, hiện nay không dùng vì độ nhạy của chẩn đoán thấp

Đầu dò hai bình diện(diplan) : có thể cắt đợc cả trục dọc và trục ngang riêng biệt tại hai vị trí cách nhau vài mm hoặc cùng đồng thời

và tại một điểm

Đầu dò đa bình diện(multiplan) : có thể xoay từ 0-180o và uốn theo bốn hớng: trái-phải , trớc-sau Đầu dò này đợc sử dụng từ năm

1992 đến nay và tỏ rõ tính u việt cho phép chẩn đoán một cách chính xác nhất (Xem hình 2)

Hình 2: Đầu dò siêu âm đa bình diện

5 Tiến hành kỹ thuật và các mặt cắt cơ bản

5.1.Tiến hành kỹ thuật

5.1.1.Đa đầu dò vào thực quản với bệnh nhân tỉnh: Có hai cách đa

đầu dò vào thực quản(đầu dò gặp nhẹ về phía trớc khoảng 15o -20o và

đợc phủ một ít gel lidocain)

- Cách một : Đặt chốt hàm răng vào miệng bệnh nhân, yêu cầu

bệnh nhân cắn nhẹ vào chốt này và đa đầu dò qua chốt hàm răng, đẩy sonde đầu dò vào thực quản theo nhịp nuốt của bệnh nhân

- Cách hai : Chốt hàm răng đợc lồng vào sonde đầu dò trớc, ngón

trỏ hoặc cả ngón trỏ và ngón giữa đặt vào gốc lỡi bệnh nhân để dẫn h-ớng cho sonde đầu dò, khi đầu dò đến gốc lỡi thì yêu cầu bệnh nhân nuốt,đồng thời tay phải đẩy nhẹ đầu sonde vào thực quản Ngay khi

đầu dò đã ở trong thực quản, phải đặt cái chốt hàm răng vào miệng bệnh nhân rồi mới rút ngón tay trái ra khỏi miệng bệnh nhân và yêu cầu ngời y tá phụ giúp giữ chốt hàm răng (nói bệnh nhân cắn nhẹ vào chốt này)

Cách thứ hai có thể làm bệnh nhân dễ chịu hơn , nhng có nguy cơ

là bệnh nhân cắn vào tay ngời thầy thuốc hoặc cắn vào sonde đầu dò làm hỏng đầu dò

Khi đầu dò cách cung răng 25-30 cm, mà vẫn không thấy hình

ảnh hoặc chỉ thấy hình ảnh rất mờ thì phải xem đầu dò có đi lạc vào khí quản không (vì một số bệnh nhân không còn phản xạ ho : các bệnh nhân có tuổi hoặc các bệnh nhân đã đợc tiền mê)

5.1.2.Đa đầu dò vào thực quản ở bệnh nhân hôn mê: Với các bệnh

nhân đã đợc đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo, đa đầu dò vào thực quản dễ dàng hơn Kỹ thuật hơi khác một chút : Bệnh nhân nằm ngửa đầu để dọc theo thân ngời, hơi cúi một chút về phía trớc Nếu là nội khí quản đợc đặt theo đờng miệng thì sonde đầu dò đợc đặt trong miệng bệnh nhân về phiá bên phải, đầu dò sau khi qua thành sau họng thì vào tới thực quản một cách dễ dàng trong phần lớn các trờng hợp Nhng đôi khi không thể đa đợc đầu dò vào thực quản, cần phải xả bớt hơi của bóng giữ nội khí quản, tìm cách kéo thanh quản về phía trớc khi sonde đầu dò vào thực quản hoặc dùng đèn soi thanh quản, nếu vẫn thất bại cần nội soi trớc để phát hiện nguyên nhân gây tắc nghẽn Chú ý : một số bệnh nhân kiểu này thì sự kích thích của đầu sonde thực quản có thể gây phản xạ cắn mạnh, các thuốc an thần không thể làm mất phản xạ này mà phải dùng thuốc giãn cơ tác dụng ngắn nh: Vecuronium bromue (Norcuron) : ống 4mg , liều lợng 0,1mg / kg

Cuối cùng, cần rút bớt các sonde khác ra khi làm thủ thuật thăm khám này nh sonde dạ dày…

5.1.3 Trình tự thăm dò SÂTQTQ :

Khác với SÂTQTN, không có một trình tự máy móc khi làm S

ÂTQTQ Một số tác giả bắt đầu bằng các mặt cắt qua dạ dày rồi rút

đầu dò ra dần dần và kết thúc bằng các mặt cắt qua ĐMC ngực Nhợc

điểm của cách này là bệnh nhân cảm thấy khó chịu khi đầu dò ở

trong dạ dày và sự khó chịu này đôi khi làm cản trở quá trình làm SÂ Các tác giả khác thì phân tích cấu trúc tim tuần tự từ trên xuống dới nghĩa là từ các mặt cắt ở phần cao thực quản đến các mặt cắt qua dạ dày Một số trờng hợp phải thăm khám nhanh : với bệnh nhân bị suy hô hấp hoặc bệnh nhân có huyết động không ổn định thì ngời ta thăm

dò ngay cấu trúc nghi bệnh lý

Thông thờng thì bắt đầu thăm dò bằng các mặt cắt ngang sau đó

là các mặt cắt dọc

5.1.4 Qui ớc trình bày hình ảnh SÂ:

Ngời thăm dò quan sát quả tim và các mạch máu lớn trong lồng ngực từ trung thất sau

Các buồng tim trái theo qui ớc ở bên phải màn hình, các buồng tim phải ở bên trái màn hình

Các buồng tim trái đợc thấy rõ khi quay đầu sonde ngợc chiều kim đồng hồ, còn các buồng tim phải đợc thấy rõ khi quay đầu sonde xuôi theo chiều kim đồng hồ

Các cấu trúc phía sau đợc nhìn rõ ở trên cao hoặc về bên trái màn hình(mặt cắt dọc), các cấu trúc phía trớc đợc nhìn thấy rõ ở dới thấp hoặc về bên phải màn hình(các mặt cắt ngang)

5.2 Các mặt cắt cơ bản của SÂTQTQ:

5.2.1 Các mặt cắt qua dạ dày

5.2.1.1.Các mặt cắt qua dạ dày của tim trái: Đẩy sonde đầu dò

vào dạ dày (đầu dò lúc này ở vị trí cách cung răng khoảng 35-40

cm ), chếch đầu sonde về phía trớc ta đợc mặt cắt ngang qua giữa thất trái

Vị trí 0o : cắt ngang qua thất trái (TT) tơng ứng với mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái của SÂTQTN Tại vị trí này ngời ta đo đờng kính

TT, chức năng TT, và nhận xét vận động của thành TT đồng thời cũng nhìn thấy thành trớc bên của thất phải (TP) và vách liên thất (VLT) qua đó quan sát kích thớc TP và vận động của TP và VLT

Vị trí 40o -60o : khi đẩy đầu dò vào sâu vài cm sẽ cho ta hình ảnh vùng mỏm tim và một phần VLT Vị trí này giúp phát hiện các khối u và huyết khối

Vị trí 90o -100o : thấy hình ảnh cắt dọc TT, nhìn thấy rõ TT, NT , TNT và bộ máy VHL bao gồm: hai lá van, dây chằng, cột cơ Mặt cắt

này giúp ta đánh giá tình trạng của bộ máy VHL, tìm HK trong buồng tim , nhất là tìm HK trong TNT mà SÂTQTN rất hay bỏ sót do khó xác

định đợc TNT

Vị trí 120o -130o : khi xoay đầu dò theo chiều kim đồng hồ đồng thời gấp nhẹ đầu dò về phía trớc ta có mặt cắt ba buồng tim (tơng ứng mặt cắt ba buồng tim từ mỏm trên SÂQTN) cho thấy toàn bộ thất trái cắt dọc, buồng tống máu TT, bộ máy VHL, ĐMC lên, một phần TP Mặt cắt này cho ta đánh giá tổn thơng của bộ máy VHL, tìm HK trong NT và TT (Xem hình 3)

Hình 3: Mặt cắt qua dạ dầy tim trái

5.2.1.2 Các mặt cắt qua dạ dày của tim phải : khi xoay đầu dò

sang phải có thể quan sát đợc buồng TP và phổ Doppler qua van

ĐMC

- Vị trí 30o– 40o : cho thấy ba lá van của van ba lá (VBL), van

ĐMC, qua đó đo đợc chênh áp qua van ĐMC, đánh giá tình trạng van

ĐMC và VBL

- Vị trí 90o- 110o : cho thấy buồng nhận máu của TP

- Vị trí 110o- 120o : cho thấy tim phải gồm : thành sau thất phải , thành trớc thất phải, bộ máy VBL bao gồm : VBL, dây chằng , vùng cơ bè TP, nhĩ phải (NP) Mặt cắt này giúp ta đánh giá tình trạng VBL, kích thớc TP và NP, tìm HK trong buồng tim phải… (Xem hình 4)

Hình 4:Mặt cắt qua dạ dầy của tim phải

5.2.2 Các mặt cắt ở phần dới thực quản : kéo đầu dò đến tâm vị cách

cung răng khoảng 30 –35 cm

- Vị trí 0o : nhìn thấy lá trớc và lá vách của VBL, NP, TP …ở đây

ta cũng có thể đánh giá tình trạng VBL, kích thớc NP,TP, và phổ doppler qua VBL

- Vị trí 45o -55o : cho thấy phần thấp của VLN, buồng tim phải gồm: NP, TP, VBL …

- Vị trí 80o -90o : quan sát đợc các lá van của VBL, buồng tim phải, VLN và NT…

- Vị trí 120 o : quan sát đợc các lá van của VBL,TP, NP, tiểu NP ở

đây ta có thể tìm HK trong buồng tim phải đặc biệt là trong tiểu NP

mà SÂTQTN không thăm dò tới đợc (Xem hình 5)

Hình 5: Mặt cắt ở phần thấp của thực quản

5.2.3 Các mặt cắt ở phần giữa thực quản : kéo đầu dò cách cung

răng khoảng 30 cm

-Vị trí 0o -60o : cho ta mặt cắt bốn buồng tim tơng ứng với mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm của SÂTQTN Mặt cắt này cho thấy đợc buồng tim trái và buồng tim phải, VLT, một phần vách liên nhĩ (VLN) Đây là mặt cắt lý tởng để ta quan sát đợc phổ doppler qua VHL và VBL từ đó đo chênh áp qua hai van này, đồng thời cũng

đánh giá đợc tình trạng tổn thơng của van cũng nh tìm khối u hay HK…

- Vị trí 90o : cắt dọc qua TT, thấy NT ,TT , TNT , bộ máy VHL, thành sau và thành trớc TT Mặt cắt này cho phép đánh giá tổn thơng VHL, kích thớc buồng tim trái, tìm HK đặc biệt là HK trong TNT cũng nh đánh giá tình trạng vận động của thành tim trái …

- Vị trí 120o -150o : cho thấy buồng tống máu của thất trái hai lá van sigma ĐMC ,NT , TT , TP (Xem hình 6)

Hình 6: Các mặt cắt ở phần giữa thực quản