Đối chiếu kết quả khảo sát siêu âm TIM 2d,3d THực QUảN và thành ngực với kết quả CHụP cắt lớp VI TíNHở BệNH NHÂN hở BA lá

Nghiên cứu này nhằm mục đích đưa ra một cái nhìn tổng quan về đánhgiá siêu âm tim của van ba lá trong bệnh lý hở van ba lá, sử dụng các thông số có sẵn để phân loại mức độ của hở van ba

-*** -NGUYỄN THỊ THU THỦY

§èi chiÕu kÕt qu¶ kh¶o s¸t siªu ©m TIM 2D,3D THùc QU¶N vµ thµnh ngùc VíI kÕt qu¶ CHôP C¾T LíP VI TÝNH ë BÖNH NH¢N Hë BA L¸

Chuyên ngành : Tim mạch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Nguyễn Thị Thu Hoài

2 PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

SAT : Siêu âm tim

SATQTQ : Siêu âm tim qua thực quảnSATTN : Siêu âm tim thành ngực

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ VAN BA LÁ 3

1.1.1 Cấu tạo của van ba lá liên quan đến siêu âm tim 3

1.1.2 Bệnh lý liên quan đến van ba lá 4

1.2 SIÊU ÂM TIM 3D 6

1.2.1 Nguyên lý siêu âm tim 3D 6

1.2.2 Kỹ thuật tái dựng hình ảnh 3D 8

1.2.3 Siêu âm 3D thời gian thực 9

1.2.4 Các dạng biểu diễn của SAT 3D 10

1.2.5 Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến hình ảnh 3D 11

1.3 SIÊU ÂM TIM ĐÁNH GIÁ VAN BA LÁ 12

1.3.1 Đánh giá van ba lá trên siêu âm tim qua thành ngực 12

1.3.2 Đánh giá van ba lá trên siêu âm tim qua thực quản 16

1.3.3 Đánh giá mức độ hở van ba lá 17

1.4 SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TÂM THẤT PHẢI 20

1.4.1 Lượng giá tâm thất phải 20

1.4.2 Cửa sổ Doppler và hình ảnh cơ bản 21

1.4.3 Chức năng tâm thu thất phải 23

1.5 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ĐÁNH GIÁ VAN BA LÁ 27

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM TIM 3D Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 31

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

2.5 MẪU NGHIÊN CỨU 32

2.6 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 32

2.7 KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN 33

2.7.1 Quy trình làm siêu âm Doppler tim 34

2.8 SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ 49

2.9 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 49

2.10 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 50

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51

3.1 ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA NHÓM NNGHIÊN CỨU 51

3.2 CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM TIM CƠ BẢN 52

3.2.1.Các chỉ số của tim phải 52

3.2.2 Các chỉ số của van ba lá 52

3.2.3 Diện tích van ba lá: so sánh giữa siêu âm tim và chụp cắt lớp vi tính 53

3.3 CÁC MỐI TƯƠNG QUA VỀ KÍCH THƯỚC VÒNG VAN VÀ DIỆN TÍCH VAN BA LÁ TRÊN SIÊU ÂM TIM VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH53 3.3.1 Mối tương quan giữa kích thước vòng van ba lá giữa siêu âm tim qua thực quản và chụp cắt lớp vi tính 53

3.3.2 Mối tương quan giữa kích thước vòng van ba lá giữa siêu âm tim qua thành ngục và chụp cắt lớp vi tính 53

3.3.3 Mối tương quan giữa kích thước vòng van ba lá giữa siêu âm tim qua thực quản và siêu âm tim qua thành ngực 53

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Lượng giá độ nặng của hở van ba lá theo Hội siêu âm tim Châu

Âu 2012 17

Bảng 2.1 Quy trình siêu âm 3D real-time thăm dò toàn diện 46

Bảng 2.2 Mức độ tương quan 49

Bảng 3.1 Đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu 51

Bảng 3.2 Các chỉ số của tim phải 52

Bảng 3.3 Các thông số van ba lá đo trên CT, SATQTQ, SATTN 52

Hình 1.1 Siêu âm tim qua thực quản 3D của dây dụng cụ qua van ba lá 5

Hình 1.2 Ảnh 3D của hở van ba lá có dây điện cực của thiết bị khử rung tim 5 Hình 1.3 Hình ảnh mô tả siêu âm tim 3D 9

Hình 1.4 Ba dạng thể hiện hình ảnh siêu âm tim 3D: 11

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm tim 3D van ba lá 13

Hình 1.6 Cấu trúc bình thường của van ba lá 28

Hình 2.1 Máy siêu âm Philip EPIQ 7 35

Hình 2.2 Hình ảnh siêu âm TM cắt ngang thất trái 36

Hình 2.3 Hình ảnh siêu âm tim TM: cắt ngang ĐMC và NT 37

Hình 2.4 Mặt cắt cạnh ức trái trên siêu âm tim 2D 38

Hình 2.5 Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang qua gốc các mạch máu lớn 38

Hình 2.6 Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang van hai lá 39

Hình 2.7 Hình ảnh siêu âm mặt cắt ngang cột cơ 39

Hình 2.8 Hình ảnh siêu âm các mặt cắt từ mỏm tim 40

Hình 2.9 Hình ảnh siêu âm mặt cắt hai buồng 40

Hình 2.10 Đo phân số tống máu thất trái bằng phương pháp Simpson 41

Hình 2.11 Hình ảnh siêu âm Doppler xung dòng chảy van hai lá 42

Hình 2.12 Hình ảnh siêu âm Doppler xung dòng chảy tĩnh mạch phổi 42

Hình 2.13 Cách thực hiện ghi hình các van tim 43

Hình 2.14 Siêu âm tim 3D real-time 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Van ba lá trước kia chưa được sự quan tâm thích đáng của các bác sỹ vàbệnh nhân, các nhà khoa học còn gọi là van bị “bỏ quên” hay van bị “lãngquên” Những năm gần đây đánh giá van ba lá ngày càng nhiều lên, thu hútđược sự chú ý và quan tâm của các đồng nghiệp Các vấn đề được quan tâmhiện nay là đánh giá chức năng, cấu trúc van ba lá từ đó đánh giá tiên lượngcủa bệnh nhân, việc cải thiện sự hiểu biết về giải phẫu cũng như chức năngcủa van ba lá đã dẫn đến sự tiến bộ của các kỹ thuật trong việc phẫu thuật sửa,thay van ba lá trong bệnh hở van ba lá Hở van ba lá được phân loại là do tổnthương nguyên phát tại van hoặc do hở van ba lá cơ năng, và phần lớn hở van

cơ năng không ảnh hưởng đến chức năng van tim Ngược lại là tình trạng hởvan bá nhiều, có nhiều nguyên nhân dẫn đến van ba lá hở mức độ nặng từ

đó dẫn đến một loạt các triệu chứng về tim mạch

Trước đây người ta tin rằng hở van ba lá cơ năng xuất phát từ các bệnhbên tim trái, và tình trạng này sẽ được giải quyết sau khi điều chỉnh các bệnh

lý cơ bản, ngày nay điều này đã được chứng minh là không đúng, nhiều bệnhnhân vẫn tiếp tục có giãn vòng van ba lá sau mổ thay van hai lá hay vanđộng mạch chủ Một điều gây tranh cãi hiện nay là tình trạng hở van ba lá

có được chú ý hay chẩn đoán chính xác trước mổ cùng các van khác nhưhai lá hay van động mạch chủ không? Nếu có thì sẽ đánh giá van ba lá nhưthế nào để có thể đưa ra phương pháp điều trị hợp lý

Mặc dù có nhiều cách để ghi hình và đánh giá chức năng van ba lá,nhưng hiện nay siêu âm tim 3D, có dựng hình van tim đã cho thấy đây là một

kỹ thuật tiên tiến để đánh giá van 3 lá Mọi bệnh nhân trước khi phẫu thuậtđều được đánh giá kỹ lưỡng về cấu trúc và chức năng của van ba lá bằng siêu

âm tim 2D, 3D Sự xuất hiện của hở van ba lá có thể bị ảnh hưởng của các

yếu tố huyết động, và cũng cần thiết phải đánh giá van ba lá trong trạng tháinghỉ của bệnh nhân Một điều cần thiết là phải xác định trước phẫu thuật xem

có cần sửa hay thay van ba lá hay không, dựa trên các hình ảnh chất lượng tốtcủa siêu âm tim 3D, cũng như đánh giá các yếu tố liên quan đến bệnh nhân vàcuộc mổ Siêu âm tim 3D còn đánh giá được chính xác mức độ nặng nhẹ của

hở van ba lá, việc nên hay không nên can thiệp vào van ba lá trong cuộc mổsửa chữa hoặc thay thế các cấu trúc bên tim trái

Nghiên cứu này nhằm mục đích đưa ra một cái nhìn tổng quan về đánhgiá siêu âm tim của van ba lá trong bệnh lý hở van ba lá, sử dụng các thông số

có sẵn để phân loại mức độ của hở van ba lá và các thông số có thể được sửdụng để hỗ trợ bác sĩ phẫu thuật xem xét can thiệp

Với mục đích đánh giá chính xác mức độ hở, cấu trúc van ba lá giúpphẫu thuật viên quyết định can thiệp vào van ba lá hay không, chúng tôi tiên

hành nghiên cứu “Đối chiếu kết quả khảo sát siêu âm tim 2D, 3D qua thực

quản và thành ngực với kết quả chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân hở van

ba lá” với hai mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát cấu trúc van ba lá và mức độ hở ba lá trên siêu âm tim 2D, 3D qua thực quản và thành ngực.

2 Đối chiếu kết quả khảo sát siêu âm tim 2D, 3D qua thực quản và thành ngực với kết quả chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân hở van ba lá.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LÝ VAN BA LÁ

1.1.1 Cấu tạo của van ba lá liên quan đến siêu âm tim

Bộ máy van ba lá tương tự như cấu tạo của các van nhĩ thất khác baogồm một vòng van, ba lá van, và bộ máy dây chằng và cột cơ Vòng van ba lágồm một vòng sợi mà từ đó các lá van được gắn vào Diện tích vòng van ba lábình thường đo được từ 8 đến 12 cm2 và lớn hơn khoảng 20% so với vòngvan hai lá Tương tự như van hai lá, vòng van của van ba lá có hình yên ngựakhông phẳng, với các điểm cao và thấp Đánh giá siêu âm ba chiều của vòngvan ba lá đã chứng minh rằng vòng van ba lá có hình dạng lưỡng đỉnh (hìnhyên ngựa) với các điểm cao hơn (quay về phía nhĩ phải) dọc theo các khíacạnh trước và sau của vòng van ba lá, còn các vùng ở dưới (quay về phía thấtphải) dọc theo các khía vùng giữa và vùng bên của vòng van Có rất ít mô sợigóp phần vào vòng van ba lá, dẫn đến di động nhiều trong chu chuyển tim và

dễ bị giãn [103]

Van ba lá, đúng như tên gọi của nó, có ba lá van, được gọi là lá trước, lávách và lá sau Lá trước van ba lá có diện tích lá lớn nhất và được gắn dọctheo bề mặt trước (thành tự do) của vòng van ba lá Lá vách nhỏ khá cố địnhvới vách ngăn bên dưới, sự giãn nở được cho là xảy ra chủ yếu ở kích thướcvách ngăn-bên Sự giãn nở này dẫn đến một vòng van hình tròn và phẳng hơn,góp phần vào cơ chế sinh lý bệnh của hở van ba lá cơ năng [28]

Về mặt phôi học, các lá vách và lá sau phát sinh từ cùng một chồi đệmnội tâm, nhưng một dạng khe hở phân chia thành các lá vách và lá sau Lá van

ba lá cũng mỏng hơn và trong, mờ hơn van hai lá

1.1.2 Bệnh lý liên quan đến van ba lá

Van ba lá có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều tình trạng, tuy nhiên phổ biếnnhất, và do đó có liên quan nhất đến siêu âm tim là tình trạng hở van ba lá

1.1.2.1 Hở ba lá

Các hướng dẫn gần đây nhất của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ phân loại

cơ chế hở của van ba lá theo nguyên nhân: do cơ chế nguyên phát hoặc do cơchế chức năng

Hở van ba lá do nguyên nhân nguyên phát liên quan đến khuyết điểmcủa chính các lá van Điều này bao gồm bệnh thấp khớp, bệnh myxomatous

và carcinoid Bệnh Ebstein's, viêm nội tâm mạc, chấn thương và những tìnhtrạng do người thầy thuốc gây nên bao gồm thay đổi lá van ba lá do máy tạonhịp tim [27] là quá trình có thể gây nên hở van ba lá nguyên phát

Cho đến nay, cơ chế chức năng của hở van ba lá là cơ chế bệnh lý phổbiến nhất chiếm 75% trường hợp hở van ba lá Nguyên nhân bao gồm bệnhtim bên trái (rối loạn chức năng hoặc bệnh van tim) dẫn đến tăng áp phổi, cácnguyên nhân khác gây tăng áp phổi và bất kỳ bệnh lý nào của thất phải (bệnh cơtim, thiếu máu cục bộ thất phải, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi, giãn nhĩ phảigây rung nhĩ) Nguyên nhân phổ biến nhất của hở van ba lá chức năng gặp phảitrong phẫu thuật tim là do bệnh van và rối loạn chức năng tim trái

Hở mức độ nhẹ (từ rất nhẹ đến nhẹ) của van ba lá phổ biến với tỷ lệ dân

số lên tới 65-75% và thậm chí có thể được gọi là hở van ba lá sinh lý Siêu âmtim của hở van ba lá như vậy cho thấy các lá van bình thường, không có sựgiãn của thất phải và một luồng phụt ngược trung tâm được định vị vào mộtvùng nhỏ tiếp giáp với van có thểnhỏ không tồn tại trong suốt tâm thu [26]

+ Hở van ba lá do thầy thuốc gây nên

Sự phổ biến ngày càng tăng của các thiết bị được đặt xuyên qua van ba

lá, chẳng hạn như máy tạo nhịp tim hoặc máy khử rung tim có thể dẫn đến

một mức độ hở van ba lá do thầy thuốc Các biến chứng liên quan như viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể dẫn đến phá hủy các lá van đáng kể và hở ba

lá nghiêm trọng hơn Rất hiếm khi, các biến chứng liên quan đến các thiết bịnày có thể dẫn đến hẹp ba lá

Hình 1.1 Siêu âm tim qua thực quản 3D của dây dụng cụ qua van ba lá

Hình 1.2 Ảnh 3D của hở van ba lá có dây điện cực của thiết bị khử rung tim

+ Sự hở van ba lá do dẫn truyền cơ tim

Tạo nhịp thất phải không đồng bộ có thể làm sớm xuất hiện hở van ba lá,với cách giải quyết tiếp theo là ngừng tạo nhịp tim [29] Chỉ định này nênđược xem xét khi hở van ba lá xuất hiện mới hoặc xấu đi được quan sát sauCPB vì tạo nhịp có thể đóng góp gây ra tình trạng này

1.1.2.2 Hẹp ba lá

Vì van ba lá lớn nhất trong các van tim, hẹp van ba lá đáng kể là ítgặp Nguyên nhân bao gồm bệnh thấp tim và carcinoid, viêm nội tâm mạc, tắcnghẽn do khối u hoặc hiếm khi là do dị tật bẩm sinh [19]

1.1.2.3 Bệnh bẩm sinh

Một số bệnh tim bẩm sinh (congenital heart disease-CHD) có thể dẫnđến rối loạn chức năng của van ba lá Chúng bao gồm bệnh Ebstein, hẹp lỗvan ba lá và các bất thường nhĩ thất khác

Bệnh Ebstein có thể dẫn đến hở van ba lá đáng kể Những phát hiện quantrọng là một lá trước lớn và sự dịch chỗ bám của van ba lá vào thất phải gây

ra tình trạng nhĩ hoá thất phải và làm giảm thể tích thất phải còn lại [31] Hẹp

lỗ van ba lá là một bất thường tim bẩm sinh hiếm gặp dẫn đến không có van

ba lá Tình trạng này thường xảy ra với hạ huyết áp của thất phải, thông liênthất và thông liên nhĩ [34]

1.2 SIÊU ÂM TIM 3D

1.2.1 Nguyên lý siêu âm tim 3D

Nguyên lý siêu âm tim 3D là tái tạo hình ảnh dựa trên các hình ảnh 2Dthành phần Siêu âm 3D hoạt động dựa vào việc thu nhập các dữ kiện thể tíchtrên tập hợp các hình ảnh trong không gian của nhiều mặt cắt Hình ảnhDoppler màu cũng được lồng vào hình ảnh giải phẫu 3D

Siêu âm 3D thời gian thực (real-time): cùng một lúc, đầu dò thunhận được các dữ liệu 3 chiều, với hình ảnh tim đang co bóp, từ bất kỳgóc quét nào

Từ lần đầu tiên sử dụng SAT 3D năm 1974 bởi Dekker và cộng sự[100], sử dụng đầu dò được gắn vào cánh tay cơ học, nhiều phương pháp đãđược áp dụng để thực hiện việc này, nhưng đáng chú ý nhất là máy định vị âmthanh và từ tính Những cải tiến về các phương pháp này đã dẫn đến hình ảnhđược gọi là 'rảnh tay', cho phép chuyển động tự do của đầu dò tại một hoặcnhiều cửa sổ âm thanh và kết quả cho ta hình ảnh ba chiều

Có thể thực hiện siêu âm 3D qua thành ngực cũng như qua thực quản ở

cả người lớn lẫn trẻ em Nhờ siêu âm 3D ta có thể thăm khám chi tiết cấu trúcgiải phẫu của tim, đánh giá các van tim ở cả trục dọc, trục ngang cũng như từ

cả mặt trên, mặt dưới van, và các góc độ khác nhau Có thể phát hiện bấtthường hình dáng, chức năng tim do các bệnh khác nhau như bệnh tăng huyết

áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ Đặc biệt khi thực hiện siêu âm tim 3D và cảnquang là một thăm dò có giá trị cho phép đánh giá khuếch tán cơ tim, sâu hơnnữa ta có thể tính được bằng đơn vị gam và tỷ lệ phần trăm thực sự của cơ timthất trái thiếu máu cục bộ Loại siêu âm này có triển vọng và đặc biệt có íchtrong phẫu thuật tim vì nó giúp phẫu thuật viên đặt kế hoạch trước khi mổ dosiêu âm tim 3D cho thấy cấu trúc thực, chi tiết về hình thái của từng thànhphần tim bị bệnh

Kỹ thuật siêu âm tim 3D có độ chính xác cao trong việc đánh giá chứcnăng thất trái nhất là nhờ đầu dò thế hệ loại ma trận quét ảnh hình tháp thay vìcắt từng nhát cắt mỏng Như vậy sẽ tính được thể tích tâm thu và tâm trương củathất theo chế độ thực với thời gian (vì trước đây phải chờ thời gian dựng hình)

Kỹ thuật này này lợi điểm là không xâm nhập và khác với các kỹ thuật khác làkhông cần phải giả định hình dáng cấu trúc thất Người ta cũng đã chứng minh làsiêu âm tim 3D dùng để đánh giá chức năng thất trái và thất phải có độ chính xáccao hơn khi so sánh với hình ảnh cộng hưởng từ Cách tính thể tích buồng tim,khối lượng cơ tim, chức năng tim đã được hợp thức hóa

1.2.2 Kỹ thuật tái dựng hình ảnh 3D

Đây là tiếp cận đầu tiên với hình ảnh siêu âm 3D, dựa trên nguyên lý làhình ảnh 3D có thể tái dựng lại từ hàng loạt các hình ảnh 2D Trong phươngpháp tái dựng này, hàng loạt hình ảnh 2D được thu nhận bằng cách cho đầu

dò quay tự động hoặc được xoay bằng tay với những thời khoảng và những gócnhất định để giúp ta ghi lại một loạt các hình ảnh siêu âm 2D nối tiếp nhau.Với phương pháp quay tự động, đầu dò đựợc gắn với một hệ thống định

vị, hệ thống này sẽ làm đầu dò định kỳ quay một góc nhất định và như vậy ta

sẽ thu được một loạt các hình ảnh 2D Phương pháp này có nhiều hạn chế khithực hành do kích thước của hệ thống định vị làm cho việc quay đầu dò cókhó khăn, đòi hỏi vị trí tiếp xúc hệ thống định vị với đầu dò phải sạch, trongtrường hợp sử dụng hệ thống định vị điện từ thì kết quả sẽ bị tương tác trườngđiện từ với các vật liệu bằng kim loại tại giường bệnh nhân gần đầu dò

Trong phương pháp quay cơ học thì hàng loạt các hình ảnh sẽ thu đượcbằng cách cho đầu dò quay một vòng với các góc cố định, giống như ta quaycánh quạt

Chất lượng của hình ảnh 3D tái tạo từ 2D phụ thuộc vào nhiều yếu tốgồm chất lượng của từng hình ảnh 2D, số lượng (đậm độ) các hình ảnh 2D sửdụng để tái tạo, khả năng hạn chế di chuyển của đầu dò, tương hợp của điệntâm đồ và hô hấp Thông thường càng nhiều hình ảnh 2D (khoảng cách các látcắt càng nhỏ) hình ảnh 3D càng đẹp Tuy nhiên càng tăng số lượng hình thìcàng kéo dài thời gian và điều này dẫn đến nguy cơ gây ra các nhiễu do sự dichuyển đầu dò Như vậy số lượng hình ảnh tối ưu phụ thuộc vào cấu trúc tamuốn thăm dò và độ phân giải mà ta mong muốn Ví dụ, 4 - 6 hình ảnh đủ để

tái tạo thất trái, trong khi đó thường cần nhiều hình ảnh hơn để tái tạo cấu trúcphức tạp hơn hoặc các cấu trúc di chuyển nhanh như van hai lá, van ĐMC.Sau khi có được tập dữ liệu hình ảnh 2D, hình ảnh 3D được tái tạo lạisau đó (offline) bởi phần mềm tái tạo trên máy vi tính Cấu trúc tim có thểđược dựng lại bằng tay hoặc bán tự động để thành hình 3D (hình 1.3).

.

Hình 1.3 Hình ảnh mô tả siêu âm tim 3D

1.2.3 Siêu âm 3D thời gian thực (Real Time Three Dimension - RT3D)

Siêu âm 3D sử dụng đầu dò với nhiều phần tử phát tia siêu âm sắp xếpliên kết với nhau thành hình dạng kiểu mạng lưới (grid fashion) Thiết bị đầu

dò đầu tiên kiểu này được sáng chế bởi Von Ramm và cộng sự, sử dụng đầu dò

ma trận dạng nan hoa (sparse-array matrix), phát tia với tần số 2,5MHz hoặc3,5 MHz Đầu dò này bao gồm 256 phần tử phát tia (ultrasound elements)không đồng bộ và tạo ra tập dữ liệu thể tích hình kim tự tháp có góc quét 600 x

600 với chỉ một nhịp tim Tuy nhiên độ phân giải và chất lượng hình ảnh củathế hệ đầu dò đầu tiên này thấp và không bằng hình ảnh 2D chuẩn; tần suấtphát sóng (Frame rates) thấp, thể tích khối kim tự tháp có góc quét hẹp (600)

nên không đủ để thăm dò một cấu trúc lớn như thất trái Hơn nữa hình ảnh thuđược không cung cấp hình ảnh thể tích trong thời gian thực (online) Điều này

đã hạn chế sử dụng hệ thống thăm dò 3D này trên lâm sàng

Hệ thống SA3D thời gian thực hiện nay sử dụng đầu dò ma trận (matrixayray) với một số lượng lớn các phần tử phát tia siêu âm, thông thường là >

3000 phần tử siêu âm, nhiều hơn rất nhiều so với 256 phần tử trong đầu dòsparse – array Nó cho phép cung cấp hình ảnh với độ phân giải cao và đãnhanh chóng trở thành kỹ thuật 3D hàng đầu trong thực hành lâm sàng vànghiên cứu Gần đây, đầu dò 3D còn có những tiến bộ mới như đầu dò nhỏhơn, độ nhậy cao hơn, cải thiện hệ hài hoà Những tiến bộ này giúp cải thiệnchất lượng đối với cả các thang sáng tối (gray- scale) và độ tương phản củahình ảnh (contrast)

1.2.4 Các dạng biểu diễn của SAT 3D

SAT 3D thông thường có 3 hình thức biểu diễn: hình ảnh theo thời gianthực (real time) - góc quét hẹp (narrow-angle), hình ảnh phóng đại tập trungvào một phần nhỏ (Zoom) và hình ảnh góc quét rộng (Wide angle) Kiểu Realtime cho ta hình ảnh khối kim tự tháp với góc quét 600 x 300 (hình 1.5-A);Kiểu zoom cho ta hình ảnh nhỏ, hình tháp phóng đại với góc quét nhỏ 300 x

300 và có độ phân giải cao (hình 1.5- B) Kiểu góc quét rộng cung cấp chochúng ta hình ảnh khối hình kim tự tháp với góc quét lớn 900 x 900, nó chophép quan sát toàn bộ hình khối lớn của quả tim – full volume (hình 1.5- C)

Để thu được hình ảnh Full volume, hình ảnh siêu âm cần được ghi đồng bộvới ĐTĐ do khối dữ liệu hình ảnh này là sự kết hợp hình ảnh ghi lại của 4khối kim tự tháp nhỏ thu đựoc từ 4 nhịp tim liên tiếp Để hạn chế nhiễu khi táitạo, các hình ảnh siêu âm nên được ghi khi nhịn thở (nếu được) Mặc dù modeFull volume cho ta hình ảnh lớn nhưng chúng ta lại bị trả giá bởi độ phân giảithấp hơn so với hình ảnh góc quét hẹp

Hình 1.4 Ba dạng thể hiện hình ảnh siêu âm tim 3D:

A: Góc quét hẹp – Narrow volume

B: Hình ảnh Zoom với vùng quan sát hẹp hơn, độ phân giải tốt hơn

C: Góc quét rộng –Full Volume.

Khi chúng ta có được hình ảnh 3D, khối hình này phải được cắt lát(Sliced hoặc Cropped), loại bỏ một phần cấu trúc và giúp ta quan sát các cấutrúc tim ở bên trong khối kim tự tháp đã thu được (hình 1.5) Về kỹ thuật cóthể cho phép chúng ta cắt ra rất nhiều lát, nhưng các phương pháp hiện naychỉ cho phép chúng ta cùng lúc xem được 2-3 chiều hình ảnh hoặc 2-3 lát cắtcùng lúc Mỗi một chiều hình ảnh chúng ta có thể tuỳ ý cắt ra nhiều lát ở các

vị trí khác nhau và song song với nhau của cấu trúc tim Một phương pháp cắtkhác là cắt đi một lát cắt của một mặt phẳng để xem xét phần cấu trúc tim cònlại mà ta quan tâm

1.2.5 Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến hình ảnh 3D

Trong siêu âm 3D các yếu tố liên quan đến chất lượng hình ảnh cũng nhưtrong 2D Phần lớn các hình ảnh nhiễu có liên quan đến hô hấp hoặc hình ảnhđiện tâm đồ hoặc chế độ gain chưa phù hợp Đặt chế độ gain tối ưu trước khi

ghi nhận hình ảnh là rất quan trọng để có hình ảnh chẩn đoán chính xác Đặtchế độ gain thấp có thể loại trừ nhiễu (artifact) của một số cấu trúc mà saunày chúng ta sẽ không thể quan sát được trong quá trình phân tích tiếp sau đó.Ngược lại, nếu để gain cao quá thì sẽ che khuất mất một số cấu trúc mà ta sẽkhông thể quan sát được sau này Do đó nên sử dụng time - gain Điều nàycho phép gain tổng thể (overrall - gain) được đặt ở mức giá trị giữa Thủ phápnày giúp chúng ta có thể linh hoạt tối đa khi đặt lại các chế độ cho các quátrình sau đó.

Dữ liệu 3D sẽ không ổn định trong các trường hợp có rối loạn nhịp hoặc

có khó thở Các hình ảnh nhiễu sẽ bị loại bằng nhiều cách Ví dụ như ta cắtcác lát song song với hình ảnh tham chiếu, thì có thể thấy các lát này bìnhthưòng, trong khi đó với các lát cắt vuông góc với mặt phẳng tham chiếu ta cóthể thấy hình ảnh bị nhiễu

Nén dữ liệu là kỹ thuật toán học cho phép tệp (file) hình ảnh ban đầugiảm xuống do đó giảm yêu cầu bộ lưu trữ dữ liệu Một hình ảnh RT3D đơnchiếm bộ nhớ là 64 x 64 x 512 bytes (xấp xỉ 2MB) và khoảng > 50MB cho 1hình ảnh quay trong 01 giây Khi sử dụng kỹ thuật nén dưói dạng số thì bộnhớ giảm xuống chỉ còn từ 1/3 đến 1/20 ban đầu

1.3 SIÊU ÂM TIM ĐÁNH GIÁ VAN BA LÁ

1.3.1 Đánh giá van ba lá trên siêu âm tim qua thành ngực (TTE)

Đánh giá van ba lá được thực hiện phổ biến nhất là với hình ảnh siêu âmqua thành ngực (TTE) Những lợi ích của phương thức này bao gồm: khôngxâm lấn, có thể được lặp lại một cách dễ dàng và thoải mái và ít rủi ro chobệnh nhân

Hình ảnh siêu âm tim hai chiều của van ba lá yêu cầu tái cấu trúc từnhiều mặt phẳng Hình ảnh siêu âm tim thành ngực ba chiều của van ba lá cho

phép hiển thị tất cả các bờ, mép của van ba lá từ chế độ thu nhận hình ảnhtoàn thể hoặc thăm khám tập trung vào một phần van ba lá cụ thể bằng cách

sử dụng chế độ thu nhận hình ảnh hẹp hơn với độ phân giải cao hơn[105].Hình ảnh siêu âm tim thành ngực ba chiều có thể bị giới hạn bởi độ phân giảitheo thời gian tương đối thấp so với siêu âm tim 2D

Siêu âm qua thành ngực sử dụng bốn cửa sổ hình ảnh chính: cạnh ức,dưới sườn, từ mỏm và trên hõm ức.Trong số này, các cửa sổ chính để hiển thịvan ba lá là mặt cắt trục dài cạnh ức, bốn buồng từ mỏm và dưới sườn, tuynhiên không có cửa sổ nào trong số này có thể thấy hình ảnh của tất cả các lávan ba lá [26] Hướng dẫn AHA / ACC hiện tại xác định độ giãn vòng vantrong không gian hình ba chiều, trong đó sửa chữa van ba lá nên được cânnhắc khi giãn vòng van lớn hơn 40 mm hoặc lớn hơn 21 mm / m2 dựa trêncách đo vòng van trên mặt cắt 4 buồng ở siêu âm tim qua thành ngực [32]

Cả 4 cửa sổ này cũng được sử dụng để chụp ảnh 3D trên siêu âm timthành ngực, có thể hiển thị đồng thời cả ba lá van của van ba lá [33] 3D siêu âmtim thành ngực cung cấp chế độ xem chi tiết về cấu trúc van ba lá ở phần lớnbệnh nhân, tuy nhiên, nó vẫn phụ thuộc vào hình ảnh 2D đầy đủ và rõ nét [34]

Định hướng và cách trình bày

Với siêu âm tim 3D, có thể hiển thị van theo cách không sử dụng siêu

âm tim 2D tiêu chuẩn Đó là chế độ xem trực tiếp bề mặt van ba lá được hiểnthị từ góc nhìn nhĩ phải hoặc thất phải (Hình 1.6)

A B C

Hình 1.5 Hình ảnh siêu âm tim 3D van ba lá

A: Nhìn từ mặt nhĩ phải

B: Nhìn từ mặt thất phải

Với vị trí lá vách van ba lá luôn được đặt thấp nhất

C: hình ảnh Doppler dòng hở của van ba lá

Khi hiển thị mặt bề mặt VBL, lá vách phải được đặt ở vị trí 6 giờ, khôngphân biệt góc nhìn Những cửa sổ nhìn trực tiếp vào bề mặt van như vậy đặcbiệt hữu ích trong chẩn đoàn bệnh của lá van như sa van, thủng lá van, hoặc

có sùi van, cũng như xác định vị trí nguồn gốc của dòng phụt ngược, hoặc đodiện tích van ba lá để đánh giá những trường hợp có hẹp van ba lá nặng.Ngoài các chế độ xem tiêu chuẩn, mặt phẳng cắt qua van ba lá có thể đượcđiều chỉnh để hiển thị một phần cụ thể của van ba lá

Phương pháp phân tích

Phương pháp cắt có thể được thực hiện theo cách chuẩn hóa để tạo ra cáckhung nhìn tương tự để hiển thị Các bộ dữ liệu SAT3D tiêu chuẩn để cắt vàophải được lấy từ các cửa sổ cạnh ức và bốn buồng từ mỏm Một bộ dữ liệuSAT3D dưới sườn cũng có thể được lấy nhưng sẽ phụ thuộc vào chất lượnghình ảnh của cửa sổ dưới sườn Chế độ xem đầy đủ phải được tối ưu hóa đểnhìn rõ van ba lá và tâm thất phải Khi các cấu trúc tim được hiển thị bằngmặt phẳng cắt, màn hình hiển thị hình ảnh có thể được tối ưu hóa bằng cách

sử dụng các cài đặt gain, thu nhỏ và phóng to

Cửa sổ cạnh ức trái

Van BL ở mặt cắt thể hiện phần buồng nhận thất phải nên được tối ưuhóa để thu thập dữ liệu toàn khối 3D Mặt phẳng cắt nên cắt vào dữ liệu đượcđịnh hướng để hiển thị các lá trước và sau của VBL Trong hầu hết các cửasổ,mặt cắt này cũng sẽ hiển thị lỗ của xoang vành và van Eustachian (nếu có)

Nên lấy mặt cắt khác về VBL ở phần đường ra thất phải và van động mạchchủ ở trục ngắn.

Mặt cắt từ mỏm

Mặt phẳng cắt nên cắt qua VBL ở mặt cắt 4 buồng nhìn từ ta có thể nhìđược các lá trước và lá vách cùng với dây chằng và cột cơ Sau đó, mặt phẳngcắt xén nên được định hướng dọc theo mặt phẳng sagittal để hình dung các lávan sau và lá trước của VBL Cuối cùng, mặt phẳng cắt này phải được xoaytheo chiều kim đồng hồ bao gồm cả van động mạch chủ Sự điều chỉnh này sẽcho phép hình dung lá vách và lá trước của VBL

Mặt cắt ngang

Mặt phẳng cắt nên cắt vào tập trung vào VBL được nhìn từ phía nhĩphải Một quan điểm tương tự có thể được cắt xén từ tâm thất phải để hìnhdung các cột cơ của thất phải và các dây chằng của VBL

Giá trị và ứng dụng lâm sàng

Siêu âm tim ba chiều của VBL đã cung cấp cái nhìn sâu sắc về giải phẫuVBL bình thường và bất thường [105] Trong một nghiên cứu trên 29 bệnhnhân có phổ bệnh lý bất thường ở VBL, siêu âm tim 3D cung cấp giá trị chẩnđoán cao hơn so với siêu âm tim 2D liên quan đến nguyên nhân và vị trí củacác điểm lá van bất thường[106] Siêu âm tim ba chiều đã chứng minh vòngVBL có hình dạng lưỡng yên hoặc hình yên ngựa với các điểm cao (vượt trội)khác biệt được định hướng trước và các điểm sau và thấp (thấp hơn) đượcđịnh hướng về mặt phẳng ngang[102] Hình dạng lưỡng yên tương tự nhưvòng van hai lá Với sự phát triển của hở van ba lá, vòng van trở nên phẳnghơn và có hình tròn hơn, mở rộng chủ yếu dọc theo phía trước[102]

Trong các nghiên cứu mô tả, siêu âm tim 3D đã cung cấp những hiểubiết sâu sắc về hở va ba lá ở bệnh nhân tăng huyết áp phổi và bệnh tim bẩmsinh Trong một nghiên cứu trên 87 bệnh nhân sử dụng máy tạo nhịp tim, máyphá rung tự động, SAT3D đã xác định được điện cực đi qua VBL và làm xuất

hiện hay nặng thêm tình trạng hở va ba lá[127]

1.3.2 Đánh giá van ba lá trên siêu âm tim qua thực quản (TEE)

Mặc dù hầu hết bệnh nhân bị bệnh van tim chuẩn bị phẫu thuật tim đã cóSATTN trước phẫu thuật, việc thực hiện SATQTQ toàn diện vẫn rất quantrọng Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng có thể phát hiện thêm các tổn thươngphối hợp trên SATQTQ và hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật và ra quyết địnhphẫu thuật

Vị trí thuận lợi của đầu dò SATQTQ, cho phép chụp ảnh độ phân giảicao hơn so với SATTN với sự phân định cấu trúc giải phẫu được cải thiện

Sau khi chèn, đầu dò TEE có bốn vị trí đầu dò tiêu chuẩn và các mặtphẳng hình ảnh liên quan, trong thực quản và dạ dày:

 Thực quản trên (UE): mặt phẳng hình ảnh này được sử dụng để chụpảnh động mạch chủ lên và các mạch lớn liên quan bao gồm các tĩnh mạch phổi;

 Thực quản giữa (ME): Mặt cắt này cung cấp tầm nhìn tốt nhất về

4 buồng tim Phần lớn các hình ảnh siêu âm thu được trong mặt phẳng này

 Mặt cắt dạ dày (TG): sâu hơn mặt phẳng VHL, trong dạ dày Đây là

vị trí có thể quan sát được các mặt cắt ngang qua TT và TP;

 Mặt cắt dạ dày sâu TG: sâu hơn so với mặt cắt dạ dày Mặt cắt nàyđược sử dụng chủ yếu để căn chỉnh lấy van động mạch chủ đo chênh áp quavan ĐMC bằng SA Doppler

Mặc dù thường được coi là một phương pháp không xâm lấn, nhưngSATQTQ đi kèm với những rủi ro riêng Có một số chống chỉ định tuyệt đối

và tương đối đối với việc sử dụngSATQTQ Tỷ lệ biến chứng chung củaSATQTQ và sử dụng trong phẫu thuật là 0,2%.

1.3.3 Đánh giá mức độ hở van ba lá

Siêu âm màu phát hiện rất dễ dàng hở van ba lá Hở thường thấy rõ ởmặt cắt 4 buồng mỏm và dưới ức, mặt cắt nang cạnh ức ở mức các gốc độngmạch Kích thước, hình dạng và hướng của dòng chảy hở cũng khác nhau tùytừng trường hợp Siêu âm màu cũng phát hiện ở người bình thường có hở van

ba lá sinh lý với mức dộ hở nhẹ biểu hiện bằng diện tích dòng chảy hở nhỏ

Có thể thấy hở ba lá nặng khi quan sát tĩnh mạch chủ dưới thấy dòng chảy hở

đi ngược lên cả tĩnh mạch gan

Thông qua dòng chảy hở van ba lá có thể tính áp lực thất phải tâm thu tức

là áp lực động mạch phổi tâm thu nếu không có tắc nghẽn đường ra thất phải[2]

Bảng 1.1 Lượng giá độ nặng của hở van ba lá theo Hội siêu âm tim

Châu Âu 2012

Hình thái van ba lá Có thể bình

thường hoặckhông

Có thể bìnhthường hoặckhông

Hình thái khôngbình thường/ sa lávan/ khuyết lơn ở

vị trí tiếp xúc hai lávan

Dòng hở Nhỏ, trung tâm Trung bình Rất lớn ở trung tâm

hoặc lệch tâmhướng về phíathành

Siêu âm Doppler liên

tục

Mờ nhạt/hìnhparabol

Đậm/hìnhparabol

Đậm/hình tam giácvới dốc gần thẳngđứng(tốc độ đỉnhđạt nhanh) Trườnghợp hở nặng tốc độkhông quá 2m/s

Có dòng chảy haichiều

Dòng chảy qua VBL Bình thường Bình thường Tốc độ sóng E cao,

thường từ 1m/s trởlên

- Dùng PISA để lượng giá độ nặng có thể khó hơn hở van hai lá VC vàPISA chính xác hơn thông số diện tích dòng chảy hở để lượng giá mức độ hở

Cả VC và PISA cũng xác định chính xác hơn độ nặng hở ba lá trong hở trungtâm so với hở lệch tâm Có khoảng 20-30% hở VBL nặng bị đánh giá sai khidựa vào diện tích dòng hở hoặc PISA Đặt Nyquist 15-40 cm/s và các bướctương tự như hở hai lá để tính EROA Khi EROA ≥ 40 mm2 và thể tích hở ≥45ml là hở nặng (EAE 2010)

- Doppler liên tục: vận tốc hở không tương quan với thể tích hở Hở nặng

có vận tốc dòng chảy thấp (<2m/s) nhất là khi gần ngang bằng áp lực giữa nhĩ

và thất phải Ngược lại hở nhẹ có thể có vận tốc rất cao, nhất là khi có tăng áplực động mạch phổi Hình dạng phổ Doppler trong hở nặng là phổ đặc có hìnhtam giác, đỉnh sớm trong khi hở nhẹ có phổ thưa hình parabol, đỉnh muộn Hởnặng van ba lá với áp lực thất phải bình thường cho hình ảnh sóng ngượcdòng và xuôi dòng soi gương nhau Vận tốc đỉnh hở VBL cho phép ước lượng

áp lực động mạch phổi ngoại trừ khi hở VBL quá nặng

- Doppler xung: với cổng lấy mẫu đặt tại mặt nhĩ của van tại chỗ hở sẽthu được phổ Doppler gập phổ giúp chẩn đoán xác định có hở VBL Tuynhiên thực tế có lẽ hiện nay không sử dụng với mục đích chẩn đoán có hở ba

lá vì Doppler màu giúp chẩn đoán nhanh hơn Với dòng chảy xuôi dòng, sóng

E tăng biên độ trong hở nặng (>1m/s) Có thể thấy sóng S dòng chảy tĩnhmạch gan đảo ngược là dấu đặc hiệu cho hở nặng VBL với độ nhạy 80%.Dòng chảy này cũng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như rung nhĩ, chu kỳ hôhấp, độ giãn nở và sức chứa của TP hay NP, tiền gánh

Siêu âm Doppler màu 3D hở va ba lá

Có rất ít dữ liệu về đánh giá Doppler màu 3D của hở van ba lá Một bàibáo gần đây của Velayudhan và cộng sự [128] đã chứng minh tính hiệu quảtrong việc sử dụng vena contracta của dòng màu trào ngược trong hở van ba

lá Hình 1.7 cho thấy một ví dụ về việc sử dụng siêu âm tim 3D màu đểhướng dẫn các phép đo vena Contracta Khái niệm đo 3D được hướng dẫncủa khu vực vena Contracta để định lượng dòng hở van ba lá có lợi thế hơn sovới đánh giá Doppler màu 2D, vì nó không yêu cầu các dữ hiện hình học hoặcphụ thuộc vào luồng phụt ngược để định lượng Tuy nhiên, độ phân giải theothời gian của Doppler màu 3D là thấp hơn siêu âm 2D, và kỹ thuật đo venacontracta có những hạn chế ở từng bệnh nhân cụ thể Việc đánh giá hở van ba

lá bằng siêu âm tim 3D sẽ tăng độ chính xác nếu được làm bởi nhân viên cónhiều kinh nghiệm hoặc sử dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến Có bằng chúng ủng

hộ việc nên thường xuyên đánh giá hở van ba lá bằng siêu âm tim 3D thànhngực hoặc qua thực quản

1.4 SIÊU ÂM ĐÁNH GIÁ TÂM THẤT PHẢI

Tâm thất phải đóng vai trò quan trọng trong tử suất và bệnh suất timmạch Đánh giá kích thước và chức năng thất phải khá phức tạp, do đặc điểmgiải phẫu hình lưỡi liềm đặc biệt Sự tập trung quá mức vào tâm thất trái, cũngnhư kết quả khác biệt giữa những kỹ thuật thăm dò khác nhau, càng làm chovấn đề siêu âm thất phải gặp nhiều khó khăn và thiếu sự đồng thuận Gần đây,Hội siêu âm tim Hoa Kỳ phối hợp với Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu vàHội siêu âm tim Canada, đã công bố khuyến cáo chuẩn hóa các phương pháp

đo kích thước và chức năng thất phải ở người lớn

1.4.1 Lượng giá tâm thất phải

Tất cả các nghiên cứu lâm sàng cần đánh giá chức năng thất phải mộtcách toàn diện Trên siêu âm, tâm thất phải nên được khảo sát ở nhiều mặt cắt,đánh giá bằng cả các thông số định tính và định lượng, bao gồm đường kính thấtphải và nhĩ phải, các chỉ số phản ánh chức năng tâm thu thất phải: phân suất diệntích thất phải FAV, vận tốc vòng van ba lá trong thì tâm thu (S’), vận động vòngvan ba lá trong thì tâm thu (TAPSE), chỉ số chức năng co bóp thất phải (RIMP).Ngoài ra cần đánh giá thêm áp lực tâm thu thất phải, thông qua phổ Doppler vậntốc dòng hở ba lá và ước tính áp lực nhĩ phải dựa vào kích thước và sự thay đổitheo hô hấp của tĩnh mạch chủ dưới Trên siêu âm tim 3D, bổ sung những chỉ sốkhác như thể tích và phân số tống máu thất phải []

1.4.2 Cửa sổ Doppler và hình ảnh cơ bản

Những mặt cắt cơ bản để đánh giá kích thước thất phải, chức năng tâmthu và tâm trương thất phải, áp lực thất phải tâm thu bao gồm: Mặt cắt 4buồng từ mỏm tim, mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải, và mặt mặt cắt 4buồng sửa đổi, mặt cắt trục dọc và trục ngắn cạnh ức, mặt cắt buồng nhận thấtphải cạnh ức, mặt cắt dưới bờ sườn [] Trong hầu hết trường hợp, mặt cắt địnhkhu vào thất phải có ưu điểm hơn mặt cắt 4 buồng từ mỏm vì quan sát đượctoàn bộ thành tự do của thất phải Vì vậy nên sử dụng các mặt cắt tập trungvào thất phải, để đo đạc các giá trị của thất phải.

1.4.2.1 Đo kích thước thất phải

Việc lượng hóa kích thước thất phải là cần thiết giúp làm giảm sai số doước lượng bằng mắt và giữa các người làm khác nhau Đo đạc kích thước thấtphải bằng siêu âm tim hai bình diện gặp một số khó khăn do thất phải có hìnhdạng đặc biệt, không có các mốc giải phẫu cụ thể được sử dụng để đo đạc.Phương pháp đo vẫn đang được sử dụng mặt cắt 4 buồng từ mỏm có nhiều sai

số khi đo kích thước thất phải và diện tích thất phải khi thay đổi vị trí đầu dò

và xoay đầu dò Mặt cắt đánh giá tốt nhất kích thước thất phải là mặt cắt 4buồng tập trung vào thất phải, đầu dò có thể đặt ở phía bên hoặc về sát xương

ức Điều chỉnh đầu dò để mỏm thất trái ở chính giữa của diện quạt của mặt cắt

và bộc lộ kích thước lớn nhất của vùng đáy thất phải Trường hợp khó quansát thành tự do thất phải do kích thước lớn hoặc do che khuất bởi xương ức sẽảnh hưởng tới sự chính xác của việc đo kích thước thất phải Các dữ liệu gần đây

đề xuất sử dụng chỉ số kích thước thất phải theo diện tích da cơ thể, tuy nhiên đa

số các nghiên cứu này lại không sử dụng mặt cắt tập trung vào thất phải vàthường sử dụng giá trị diện tích thất phải hơn là kích thước thất phải Nhìnchung, được coi là giãn thất phải khi kích thước thất phải vùng đáy > 41mm và

kích thước thất phải vùng giữa > 35mm ở mặt cắt tập trung vào thất phải.

1.4.2.2 Đo thể tích thất phải

Siêu âm tim 3 chiều cho phép đánh giá thể tích thất phải mà không bịảnh hưởng bởi các hạn chế của phương pháp đo truyền thống trên siêu âm 2bình diện mặc dù có những khó khăn về mặt kỹ thuật, đặc biệt những bệnhnhân có hình ảnh không rõ nét hoặc thất phải giãn quá lớn, phương pháp siêu

âm 3 chiều vẫn ước tính được khá chính xác thể tích cuối tâm thu và cuối tâmtrương thất phải, trên cơ sở đó tính ra phân suất tống máu thất phải

Việc sử dụng siêu âm tim 3 chiều vào đánh giá thất phải được khuyếncáo bởi Hội hình ảnh tim mạch Châu Âu và Hội siêu âm tim Hoa Kỳ Khiđánh giá thể tích thất phải, điều quan trọng là phải lựa chọn được nhát cắtđánh giá thể tích thất phải tối đa và tối thiểu ở cuối tâm trương và cuối tâmthu Vùng bè cơ và dải điều hòa được tính vào trong buồng thất phải Khi viềnthể tích thất phải trên các nhát cắt động, cần di chuyển theo sự dịch chuyểncủa nội mạc cũng như vòng van ba lá trong chu chuyển tim

Khi đánh giá bằng siêu âm tim 3D, nữ giới có chỉ số thể tích thất phảithấp hơn và phân suất tống máu cao hơn [] Thể tích thất phải giảm dần khituổi bệnh nhân tăng thêm Ước tính cứ tăng thêm 10 tuổi thì thể tích thất phảicuối tâm thu giảm 5ml, thể tích thất phải cuối tâm trương giảm 3ml Đồngthời phân suất tống máu cũng tăng khoảng 1% sau mỗi 10 năm

Như vậy kích thước thất phải cần được đánh giá thường quy bằng siêu

âm tim 2D sử dụng nhiều cửa sổ mặt cắt khác nhau, để đưa ra các số liệu cả

về định tính và định lượng Trên siêu âm tim 3D, việc đánh giá thể tích thấtphải có vai trò quan trọng trong lâm sàng, nên áp dụng đánh giá thể tíchthất phải bằng phương pháp siêu âm tim 3D

Theo các số liệu đã xuất bản hiện tại, giá trị tham chiếu giới hạn trên củathể tích thất phải cuối tâm trương ở nam giới là 87ml/m2; ở nữ giới là 74 ml/m2;thể tích thất phải cuối tâm thu ở nam giới là 44 ml/m2 và ở nữ giới là 36 ml/m2

1.4.3 Chức năng tâm thu thất phải

Chức năng tâm thu thất phải được đánh giá sử dụng nhiều thông số khácnhau bao gồm RIMP (chỉ số chức năng co bóp thất phải), TAPSE, 2D FAC(phân suất thay đổi diện tích thất phải trên siêu âm 2D); 3D EF (phân số tốngmáu thất phải trên 3D); S’; sức căng cơ thất phải theo chiều dọc và tốc độthay đổi sức căng cơ theo chiều dọc đo bằng Doppler mô (TDI) và siêu âmđánh dấu mô cơ tim (2D STE) Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh ứng dụng

và giá trị lâm sàng của các chỉ số RIMP, TAPSE, 2D FAC và S’ vòng van ba

lá cũng như sức căng cơ thất phải theo chiều dọc đo bằng phương phápđánh dấu mô Phân suất tống máu thất phải đo trên siêu âm tim 3D (RV EF)

tỏ ra có giá trị tin cậy và có thể lặp lại nếu được đo đạc đúng

1.4.3.1 RIMP

RIMP là chỉ số đánh giá khả năng hoạt động của toàn bộ thất phải Cácthông số về thời gian co đồng thể tích, thời gian giãn đồng thể tích, thời giantống máu nên được đo trong cùng chu chuyển tim sử dụng Doppler xung hoặcDoppler mô qua vòng van ba lá vị trí thành bên Khi sử dụng Doppler xung, điềuquan trọng là lựa chọn hai chu chuyển tim có khoảng RR tương tự nhau Hạn

chế này không ảnh hưởng tới đo RIMP theo phương pháp Doppler mô Giá trịRIMP có thể thấp một cách giả tạo trong trạng thái có tăng áp lực nhĩ phải dolàm giảm thời gian giãn đồng thể tích RIMP > 0.43 đo bằng Doppler xung hoặc

> 0.54 đo bằng Doppler mô được coi là có suy chức năng thất phải

1.4.3.2 TAPSE

Chỉ số TAPSE dễ đo đạc và phản ánh chức năng co bóp thất phải theochiều dọc Chỉ số này được đo trên siêu âm M mode, con trỏ đặt thẳng gócvới hướng qua vòng van ba lá tại vị trí thành bên ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm.Mặc dù chỉ số này chủ yếu phản ánh chức năng tâm thu thất phải theo chiềudọc, nhưng nó đã được chứng minh có mối tương quan với các thông số đánhgiá chức năng tâm thu thất phải toàn bộ như đánh giá phân suất tống máu thấtphải bằng phương pháp đánh dấu phóng xạ, đánh giá phân suất diện tích thấtphải trên siêu âm 2D hoặc phân suất thể tích thất phải trên 2D (2D EF) Vìđây là phép đo khá phụ thuộc vào vị trí đặt đầu dò, chỉ số TAPSE có thể ướclượng quá mức hoặc dưới mức chức năng tâm thu thất phải Mặc dù có biếnthiên về giá trị TAPSE theo giới và chỉ số diện tích da cơ thể, khi giá trịTAPSE < 17mm có giá trị gợi ý suy chức năng tâm thu thất phải

1.4.3.3 2D FAC (Phân suất diện tích thất phải trên 2D)

Phân suất diện tích thất phải là chỉ số dùng để ước lượng chức năng tâmthu thất phải Khi đo đạc thông số này cần đảm bảo lấy được toàn bộ thất phảivào khuôn hình bao gồm cả vùng mỏm và vùng thành tự do, trong thì tâm thu

và thì tâm trương Khi viền diện tích thất phải, buồng thất phải bao gồm cảphần cơ bè Phân suất diện tích thất phải (FAC) < 35% được coi là có suychức năng tâm thu thất phải

1.4.3.4 Vận tốc tâm thu tại vòng van ba lá vị trí thành bên tính theo siêu

âm Doppler mô (S’)

Vận tốc S’ được đo đạc khá dễ dàng, độ tin cậy cao và có thể thực hiệnlặp lại nhiều lần Giá trị này có tương quan khá tốt với các phương pháp khácđánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất phải Trong khi đo, cần phải đặt vùngđáy thất phải và vòng van thẳng góc với hướng của siêu âm Doppler để vậntốc không bị ước tính dưới mức Tương tự với chỉ số TAPSE, vận tốc sóng S’khi đo có thể bị ảnh hưởng bởi chuyển động của quả tim Vận tốc sóng S’ ,9,5 cm/s đo ở thành tự do được coi là có suy chức năng tâm thu thất phải

1.4.3.5 Siêu âm đánh giá sức căng và tốc độ căng cơ tim.

Sức căng cơ tim và tốc độ căng cơ tim là các thông số có giá trị để ướctính chức năng tâm thu thất phải toàn bộ và theo vùng Sức căng cơ tim theochiều dọc được đánh giá bằng phần trăm co ngắn thành tự do thất phải theochiều từ đáy tim đến mỏm tim, còn tốc độ căng cơ tim theo chiều dọc là tốc

độ thay đổi sự co ngắn này Giá trị sức căng cơ tim thất phải theo chiều dọc ít

bị gây nhiễu bởi sự vận động của quả tim, nhưng lại phụ thuộc vào tình trạngquá tải thất phải cũng như kích thước và hình dáng thất phải Sức căng cơ timthất phải theo chiều dọc được đo ở mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải

Ưu điểm của đánh giá sức căng theo phương pháp siêu âm tim đánh dấu mô(STE) so với doppler mô cơ tim (TDI) là không bị phụ thuộc vào góc đặt đầu

dò Đánh giá sức căng thất phải bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô bịảnh hưởng bởi chất lượng hình ảnh, sự truyền âm và các yếu tố nhiễu khác.Khi vị trí đặt các điểm ở vùng đáy quá thấp (ví dụ ở mặt nhĩ của vòng van balá) có thể làm giá trị sức căng tại vùng đáy bị thấp giả tạo Độ rộng của vùngcần đánh giá (ROI) cũng chỉ giới hạn ở bề dày cơ tim, loại bỏ thành phầnmàng tim Điều này tương đối khó hơn khi đánh giá thất phải vì thành tự dothất phải tương đối mỏng

Khi đánh giá sức căng toàn bộ (GLS) thất phải theo chiều dọc, hiện tạivẫn phải mượn phép đo và phần mềm đánh giá thất trái sau đó áp dụng chothất phải Thuật ngữ sức căng toàn bộ thất phải theo chiều dọc được đánh giádựa trên sức căng trung bình của thành tự do thất phải hoặc thành tự do thấtphải và vách liên thất Trong một số báo cáo gần đây chỉ ra sức căng toàn bộthất phải chỉ đánh giá dựa trên thành tự do thất phải có giá trị tiên lượng trongmột số bệnh như: suy tim, nhồi máu cơ tim cấp,tăng áp lực động mạch phổi

và bệnh amyloidosis, đồng thời dự đoán suy thất phải sau khi đặt dụng cụ hỗtrợ thất trái Giá trị sức căng toàn bộ thành tự do thất phải >-20% (tức là <20% giá trị tuyệt đối) được coi là bất thường

1.4.3.6 Đánh giá phân suất tống máu thất phải bằng siêu âm 3D.

Siêu âm ba chiều đánh giá phân suất tống máu thất phải là phép đánh giátổng thể chức năng tâm thu thất phải Mặc dù phân số tống máu thất phải vềbản chất không phản ánh trực tiếp chức năng co bóp thất phải nhưng nó chophép đánh giá mối tương tác giữa khả năng co bóp thất phải và khả năng chịutải thể tích thất phải Giá trị phân suất tống máu thất phải có giá trị trên lâmsàng ở những trường hợp sau mổ tim (không có sự chuyển động đáng kể củavách liên thất) trong khi các chỉ số đánh giá chức năng thất phải theo chiềudọc như TAPSE và vận tốc sóng S’ thường giảm và không phản ánh đượcchính xác chức năng thất phải Siêu âm tim ba chiều ngày càng có giá trị khi

so sánh với phương pháp cộng hưởng từ tim Trong siêu âm tim ba chiều,phương pháp đánh giá thể tích bằng bán tự động phát hiện ra viền nội mạcđược khuyến cáo sử dụng để đánh giá phân suất tống máu thất phải trên siêu

âm tim ba chiều

Điểm hạn chế của siêu âm tim ba chiều trong đánh giá phân suất tốngmáu thất phải bao gồm: sự phụ thuộc vào điều kiện tải, ảnh hưởng của vậnđộng vách liên thất, cửa sổ quan sát hình ảnh không đạt chất lượng hoặc nhịp

tim không đều Phân suất tống máu thất phải < 45% được coi là giảm chứcnăng tâm thu thất phải, tuy nhiên một số nơi chọn các giá trị tham chiếu theogiới và lứa tuổi.

1.5 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ĐÁNH GIÁ VAN BA LÁ

Chụp cắt lớp vi tính cũng có giá trị trong việc đánh giá van ba lá, đặcbiệt là cung cấp thông tin hình thái là do độ phân giải không gian và thời giantốt và khả năng tái tạo đa dãy với độ phân giải cao Xác định khối lượng vàtác động của nó lên van có thể được đánh giá bằng CT Hình ảnh động chứcnăng cũng có thể được thực hiện bằng cách sử dụng phương pháp điện tâm đồhồi cứu, mặc dù ở liều bức xạ cao hơn Giao thức quét phải được tối ưu hóa

để đảm bảo độ mờ tương phản đầy đủ xung quanh van và giảm thiểu cácnhiễu ảnh

Tiêm tĩnh mạch 50 - 70 ml chất cản quang, sau đó là hỗn hợp theo tỷ lệ50/50 chất cản quang và nước muối, được sử dụng để làm giảm các ảnh nhiễu từtĩnh mạch chủ trên (superior vena cava - SVC) Một lựa chọn thay thế là sử dụngtiêm hai đường, với tiêm đồng thời chi trên và dưới Tuy nhiên, CT có liên quanđến bức xạ và việc sử dụng các chất cản quang có khả năng gây độc thận

Trên siêu CT một van ba lá bình thường được xem như một cấu trúcmỏng như tờ giấy (hình 1.7) Van không phẳng do đó các lá vách, trước vàsau không được nhìn thấy trong cùng một mặt phẳng.Van có hình bầu dục do

sự gắn xiên của lá vách vào vách liên thất Lá vách được gắn vào vách liênthất, và phân chia vách liên nhĩ thất thành các phần vách liên thất và vách liênnhĩ Vòng van ba lá bình thường đo 30-35 mm ở người lớn, tức là 21 mm /m2 Trong thì tâm thu, có sự giảm kích thước vòng van lên đến 19% chu vi và30% về diện tích [7] So với vòng van hai lá, vòng ba lá lớn hơn 20% và nằm

ở vị trí cao hơn [4]

Hình 1.6 Cấu trúc bình thường của van ba lá

a: Hình ảnh 4 buồng, có thể thấy các lá trước và lá vách

b: Hình ảnh 2 buồng, có thể thấy lá vách và lá sau

c: Hình ảnh trục ngắn: có thể thấy tất cả 3 lá van của van ba lá

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Bệnh nhân thực hiện chụp CT theo một phác

đồ ba lá chuyên dụng bằng hệ thống máy 320 - detector (Toshiba AquilionONE; Toshiba Medical Systems, Otawara, Nhật Bản) Trong quá trình bệnhnhân sẽ được nín thở ở thì hít vào, việc thu nhận tín hiệu sẽ được thực hiện

Dữ liệu được thu thập với độ chính xác từ 240 đến 360 "0,5 mm và thời gianxoay của giàn là 350 ms Đối với quét ba lá chuyên dụng, tiêm tĩnh mạch chấtcản quang không iod (iodixanol) được thực hiện bằng theo phác đồ ba phanhư sau: hỗn hợp 60% nước muối / 40% chất cản quang với tốc độ 4 ml/giây,tiếp theo là hỗn hợp 25% nước muối / 75%chất cản quang với tốc độ 4ml/giây và cuối cùng là 20 ml nước muối bình thường ở tốc độ 4 mL/giây

(tổng thể tích chất cản quang 61 mL) Theo dõi quá trình tieemcungf với pháthiện tăng đỉnh tự động với vùng chú ý trong tâm thất phải được sử dụng đểkích hoạt quá trình quét Việc thu thập dữ liệu được bắt đầu trên cơ sở ngưỡng

180 đơn vị Hounsfield Dữ liệu 3D được thiết lập từ quá trình quét tăng cườngchất cản quang được xây dựng lại với mức tăng 5% trong suốt chu kỳ tim với

độ dày lát 0,5 mm

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM TIM 3D Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI

Trên thế giới và tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về siêu âm tim 3D

Từ lần đầu tiên sử dụng siêu âm tim 3D vào năm 1974 bởi Dekker và cộng

sự, sử dụng đầu dò gắn vào cánh tay cơ khí, nhiều phương pháp đã được ápdụng để thực hiện điều này, đáng chú ý nhất là máy định vị âm thanh và từtính Những cải tiến về các phương pháp này đã dẫn đến hình ảnh được gọi là'tự do', cho phép chuyển động tự do của đầu dò tại một hoặc nhiều cửa sổ âmthanh và dẫn đến hình ảnh khung dây ba chiều Trong các tâm thất trái đốixứng, phình động mạch và thậm chí chức năng của thất trái đơn độc, các táitạo này đã dẫn đến các phép đo chính xác về thể tích, khối lượng thất trái vàphân số tống máu, cũng như một sự hiểu biết mới về sự dịch chuyển hìnhdạng và các lá van của bộ máy van hai lá, sau đó thay đổi cách thức của vanhai lá van prolapse được chẩn đoán Tuy nhiên, những phương pháp ban đầunày đòi hỏi phải có nhịp tim và hô hấp và rất phức tạp với việc thu thập và táicấu trúc ngoại tuyến tốn nhiều thời gian và công sức, ngoài việc dễ bị tạo hình

và chịu chất lượng hình ảnh kém

Goris B.R năm 2007 đã chứng minh hiệu quả của siêu âm tim 3D trongđánh giá chức năng van ba lá ở bệnh nhi sau phẫu thuật đóng lỗ thông liên thất

Năm 2017, Utsunomiya H và cộng sự đã nghiên cứu dùng siêu âm tim 3D

để dự đoán và đánh giá tình trạng hở van ba lá sau phẫu thuật sửa vòngVBL[106] kết quả là SAT3D có thể dự đoàn mức độ hở van ba lá tồn dư sauphẫu thuật với độ nhạy là: 85,7%, và độ đặc hiệu là: 71%

Gần đây nhất, năm 2018, Valentina V và cộng sự đã công bố một nghiêncứu đánh giá hiệu quả của siêu âm tim 3D và phương pháp đo lường vòng van

ba lá, cho kết quả là: sự cần thiết của phương pháp luận tôn trọng cấu trúchình học 3D của vòng van ba lá, bao gồm cả tính không phẳng của nó, khôngthể đánh giá chính xác từ hình ảnh 2D và không được tính đến bằng cácphương pháp đo 3D khác nhau[4]

Tại Việt Nam, đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về siêu âm tim 3D, như

sử dụng siêu âm tim 3D để đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhânnhồi máu cơ tim [108], hay đánh giá bệnh tình trạng van hai lá trước và saumổ[6] Nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá về bệnh lý van ba lá hay

cụ thể là hở VBL, từ đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đưa ra cácthông số siêu âm van ba lá trên siêu âm tim 3D và tính ứng dụng của SAT3Dtrên những bệnh nhân có bệnh lý hở VBL nặng phục vụ cho công tác chẩnđoán, tiên lượng trước mổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 08 năm 2019 đến ngày 31 tháng 06năm 2020

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08 năm 2019 đến tháng 08 năm 2020

Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 40 bệnh nhân được chẩn đoán có hở van tim ba

lá mức độ nhiều, có kèm hoặc không các tổn thương van tim khác tại ViệnTim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai từ 08/ 2019 đến 06/2020

Đối tượng loại trừ:

 Bệnh nhân có suy chức năng thận, mức lọc cầu thận ≤ 60 ml/phút

 Bệnh nhân có hình ảnh siêu âm không rõ để đánh giá van 3 lá

 Bệnh nhân có các bệnh lý dạ dày, thực quản làm cản trở quá trình đưađầu dò siêu âm tim qua thực quản (co thắt TQ, khối u TQ, thủng hoặcrách TQ, túi thừa TQ)

 Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu cắt ngang có phân tích so sánh các chỉ số siêu âm tim 2D, 3D đánhgiá van ba lá với chụp cắt lớp vi tính van ba lá

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân được chẩn đoán hở VBL nặng (theo ESA)

Hỏi bệnh, làm bệnh án mẫu

Siêu âm tim thành ngực 2D, 3D

Siêu âm tim qua thực quản 2D, 3D

Chụp cắt lớp vi tính ĐMV, VBL 2.5 MẪU NGHIÊN CỨU

Chúng tôi lấy 40 bệnh nhân được chẩn đoán có hở van ba lá mức độnhiều trên siêu âm tim 2D qua thành ngực, nhập viện Tim mạch Quốc giaViệt Nam từ tháng 08 năm 2019 đến 31 tháng 06 năm 2020 Không phân biệttuổi, giới, thời gian mắc bệnh

2.6 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

- Tuổi

- Giới

- Chiều cao